Sadržaj prezentacije

Sadržaj prezentacijeSadržaj prezentacije

IskustvoIskustvo (istorijski aspekt) (istorijski aspekt) u razvoju postupka u razvoju postupka prijavljivanja događajaprijavljivanja događaja

Regulatorni okviriRegulatorni okviri Potreba za razvijanjem sistema za prijavljivanje Potreba za razvijanjem sistema za prijavljivanje

događaja/prednosti razvijenog sistemadogađaja/prednosti razvijenog sistema Sistem upravljanja bezbednošćuSistem upravljanja bezbednošću//sigurnošću (safety) – sigurnošću (safety) –

Priručnik o upravljanju bezbednošću/sigurnošću i Priručnik o upravljanju bezbednošću/sigurnošću i prateća dokumentacijaprateća dokumentacija

Postupak prijavljivanja događaja u SMATSA dooPostupak prijavljivanja događaja u SMATSA doo Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i

arhiviranja podataka u SMATSA dooarhiviranja podataka u SMATSA doo Unapređivanje sistema prijavljivanja događajaUnapređivanje sistema prijavljivanja događaja

IskustvoIskustvo – istorijski aspekt – istorijski aspekt

Naredba o izveštavanju o događajima Naredba o izveštavanju o događajima (nastala sedamdesetih godina) u (nastala sedamdesetih godina) u potpunosti je „pokrivala“/obrađivala sve potpunosti je „pokrivala“/obrađivala sve aspekte neophodne za jedan kvalitetan i aspekte neophodne za jedan kvalitetan i efikasan sistem prijavljivanja događaja.efikasan sistem prijavljivanja događaja.

Regulatorni okviriRegulatorni okviri

Zakon o vazdušnom saobraćaju (države Zakon o vazdušnom saobraćaju (države Crne Gore i Republike Srbije)Crne Gore i Republike Srbije)

Evropske regulative (ESARR2, 2003/42, Evropske regulative (ESARR2, 2003/42, 1330/2007, 1321/2007, …)1330/2007, 1321/2007, …)

Pravilnik o načinu obavještavanja, Pravilnik o načinu obavještavanja, ispitivanja, analiziranja i postupanja sa ispitivanja, analiziranja i postupanja sa podacima o ugrožavanju sigurnosti, podacima o ugrožavanju sigurnosti, nesrećama i ozbiljnim nezgodama nesrećama i ozbiljnim nezgodama vazduhoplovavazduhoplova

Pravilnik o prijavljivanju događaja u Pravilnik o prijavljivanju događaja u civilnom vazduhoplovstvucivilnom vazduhoplovstvu

Regulatorni okviri Regulatorni okviri

Definisana je obaveza uspostavljanja Definisana je obaveza uspostavljanja sistema obaveštavanja/prijavljivanja sistema obaveštavanja/prijavljivanja događajadogađaja

Definicije i lista događaja koji se prijavljujuDefinicije i lista događaja koji se prijavljuju Način prijavljivanja (forma prijave, rok za Način prijavljivanja (forma prijave, rok za

prijavu, …)prijavu, …) Svrha prijavljivanja događajaSvrha prijavljivanja događaja

Dobro razvijen sistem za prijavljivanje Dobro razvijen sistem za prijavljivanje događaja + adekvatdogađaja + adekvataan regulatorni okvir + n regulatorni okvir + motivisanje zaposlenih = veliki broj motivisanje zaposlenih = veliki broj prijavljenih događaja (problema, prijavljenih događaja (problema, nedostataka, …)nedostataka, …)

BROJ PRIJAVLJENIH DOGAĐAJA NIJE BROJ PRIJAVLJENIH DOGAĐAJA NIJE POKAZATELJ BEZBEDNOSTI/SIGURNOSTI POKAZATELJ BEZBEDNOSTI/SIGURNOSTI

JEDNOG SISTEMAJEDNOG SISTEMA

Potreba za razvojem sistema Potreba za razvojem sistema za prijavljivanje događajaza prijavljivanje događaja

Veći broj prijava vodi:Veći broj prijava vodi:• boljoj i lakšoj identifikaciji problema i boljoj i lakšoj identifikaciji problema i

nedostataka (potencijalnih opasnosti) nedostataka (potencijalnih opasnosti) • definisanju i preduzimanju određenih definisanju i preduzimanju određenih

korektivnih i preventivnih korektivnih i preventivnih mera za mera za eliminisanje ili svođenje na prihvatljiv nivo eliminisanje ili svođenje na prihvatljiv nivo identifikovanih opasnosti, sa krajnjim ciljem identifikovanih opasnosti, sa krajnjim ciljem sprečavanja neželjenog događaja i sprečavanja neželjenog događaja i unapređenja bezbednosti/sigurnosti unapređenja bezbednosti/sigurnosti vazdušnog saobraćaja i sistema organizacijevazdušnog saobraćaja i sistema organizacije


Jedan događaj uvek predstavlja Jedan događaj uvek predstavlja kombinaciju više „manjih“ i „većih“ kombinaciju više „manjih“ i „većih“ propusta, nedostataka, grešaka, …propusta, nedostataka, grešaka, …


SMS - Sistem upravljanja SMS - Sistem upravljanja bezbednošćbezbednošćuu/sigurnošću/sigurnošću

SMATSA doo ima implementiran SMS u skladu SMATSA doo ima implementiran SMS u skladu sa regulatornim zahtevima države Crne Gore i sa regulatornim zahtevima države Crne Gore i Republike SrbijeRepublike Srbije

SMS odobren od strane države Crne Gore i SMS odobren od strane države Crne Gore i Republike SrbijeRepublike Srbije

Priručnik o upravljanju bezbednošću/sigurnošćuPriručnik o upravljanju bezbednošću/sigurnošću• Referentna dokumenta Referentna dokumenta (Uputstvo o izveštavanju (Uputstvo o izveštavanju

o događajima, Uputstvo za korišćenje audio i video o događajima, Uputstvo za korišćenje audio i video zapisa i Uputstvo za analizu događaja i predloga za zapisa i Uputstvo za analizu događaja i predloga za unapređenje bezbednosti)unapređenje bezbednosti)

Postupak prijavljivanja Postupak prijavljivanja dogadjaja u SMATSA doodogadjaja u SMATSA doo

Uputstvo o izveštavanju o dUputstvo o izveštavanju o doogađajimagađajima

• Šta? Ko? Kad? Kome? Kako?Šta? Ko? Kad? Kome? Kako?• Prijavljivanje/izveštavanje tokom i van Prijavljivanje/izveštavanje tokom i van

administrativnog radnog vremenaadministrativnog radnog vremena• Prikupljanje podataka o odgađajuPrikupljanje podataka o odgađaju

Uputstvo o izveštavanju o događajima Uputstvo o izveštavanju o događajima (lista podataka koji se zahtevaju)(lista podataka koji se zahtevaju)

Uputstvo za korišćenje audio i video zapisaUputstvo za korišćenje audio i video zapisa Uputstvo za analizu događaja i predloga za Uputstvo za analizu događaja i predloga za

unapređenje bezbednostiunapređenje bezbednosti

Postupak prikupljanja, analiziranja, Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podatakarazmene i arhiviranja podataka

Svrha analize događaja nije isticanje Svrha analize događaja nije isticanje bilo čije krivice ili kažnjavanje, već bilo čije krivice ili kažnjavanje, već analiziranje postupaka svih učesnika u analiziranje postupaka svih učesnika u događaju u cilju identifikovanja događaju u cilju identifikovanja grešaka, propusta i nedostataka koji su grešaka, propusta i nedostataka koji su prethodili i/ili doprineli događaju u cilju prethodili i/ili doprineli događaju u cilju preduzimanja mera za eliminisanje ili preduzimanja mera za eliminisanje ili ublažavanje istih kako bi se sprečilo ublažavanje istih kako bi se sprečilo ponavljanje istih ili sličnih događaja sa ponavljanje istih ili sličnih događaja sa mogućim težim posledicamamogućim težim posledicama


Standardna forma analize događajaStandardna forma analize događaja Upotreba određenih alata (RAT i TOKAI)Upotreba određenih alata (RAT i TOKAI) Nema ličnih imena u analizama događajaNema ličnih imena u analizama događaja Mogućnost davanja predloga i sugestija za Mogućnost davanja predloga i sugestija za

unapređenje sistema i unapređenje sistema i bezbednosti/sigurnosti vazdušnog bezbednosti/sigurnosti vazdušnog saobraćajasaobraćaja


Razmena informacija o događaju sa svim Razmena informacija o događaju sa svim zainteresovanim (ACV, DCV, JAT, strane zainteresovanim (ACV, DCV, JAT, strane avio kompanije, aerodromska preduzeća, avio kompanije, aerodromska preduzeća, pravosudni organi, pčelari, tragovi na pravosudni organi, pčelari, tragovi na nebu, …)nebu, …)

U okviru SMATSA doo analize događaja se U okviru SMATSA doo analize događaja se dostavljaju svim TKL/AKL bez obzira gde se dostavljaju svim TKL/AKL bez obzira gde se događaj odigraodogađaj odigrao

Arhiviranje podataka (TOKAI i interno Arhiviranje podataka (TOKAI i interno razvijenrazvijenii postup postupcici) )


Dalji koraciDalji koraci Motivisanje zaposlenih da prijavljuju sve Motivisanje zaposlenih da prijavljuju sve

događaje i da slobodno daju predloge za događaje i da slobodno daju predloge za unapređenje bezbednosti/sigurnostiunapređenje bezbednosti/sigurnosti• Definisanje prihvatljivog i neprihvatljivog ponašanjaDefinisanje prihvatljivog i neprihvatljivog ponašanja

Nezavisna stručna tela koja će se baviti Nezavisna stručna tela koja će se baviti ispitivanjem događaja ispitivanjem događaja ((ICAO doc 9859: 3.3.3 Many States delegate responsibility for the investigation of accidents and serious incidents (pursuant to Annex 13) to their CAAs. However, this practice raises a potential conflict of interest whereby the investigators may be required to report on shortcomings in the State’s safety oversight performance (perhaps even their own performance as regulators). Increasingly, States are creating specialist investigative agencies that are independent of the regulatory authorities.)

PITANJAPITANJA ? ?

HVALA NA PAŽNJIHVALA NA PAŽNJI

Documents

Sadržaj prezentacije