Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Nusret AÇIKGÖZ**, Dr. Hasan Kutsi KABUL**GATA Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye

**İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Malatya, Türkiye

24 yaşında erkek hasta klinikte çarpıntı yakınması ve yüzey EKG’de preeksitasyon patterni nedeniyle kateter ablasyon için laboratuvara alındı. Sağ posteroseptal manifest aksesuar bulunup ablate edildikten sonra programlı atriyal stimülasyon esnasında sol dal bloğu morfolojisi gözlendi. Tanınız nedir?

ANAHTAR KELİMELERSol dal bloğu, Mahaim aksesuar yolları

ÖZET

Twenty four-year-old male was admitted with complaints of palpitation and preexcitation documented on surface ECG and taken to the laboratory for catheter ablation. After successful ablation of the right posteroseptal manifest accessory pathway, programmed atrial stimulation showed left bundle branch block morphology. What is your diagnosis?

KEYWORDSLeft bundle branch block, Mahaim fiber

ABSTRACT

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Sedat KÖSEGATA Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

A Case With Left Bundle Branch Block Following Ablation of Right Posteroseptal Accessory

Pathway Ablation

Sağ Posteroseptal Yerleşimli Manifest Aksesuar Yol Ablasyonu Sonrası Gelişen

Sol Dal Bloğu

146 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi

CİLT 7, SAYI 3, Ekim 2009

Giriş 24 yaşında erkek hasta beş yıldır olan çar-

pıntı yakınması nedeniyle kliniğimize başvur-du. Öyküsünden çarpıntısının ayda 3-4 kez ol-duğu, bir saat kadar devam ettiği ve çarpıntı sı-rasında bir kez bayılması olduğu öğrenildi. Çar-pıntı nedeniyle ilaç kullanmayan hastanın öz-geçmiş ve soygeçmişinde özellik yoktu. Has-tanın fizik muayenesi normaldi. Hastanın ru-tin biyokimyasal tetkiklerinde, tiroid panelinde ve ekokardiyografisinde herhangi bir anormal-lik saptanmadı.

Sinüs ritmindeyken çekilen EKG’sinde sağ posteroseptal yerleşim düşündüren manifest aksesuar yola ait özellikler mevcuttu (Şekil 1).

Bu bulgularla hasta kateter ablasyon için la-boratuara alındı. Sağ femoral venden triküspid anülüsüne ilerletilen kateterle sağ posteroseptal yerleşimli manifest aksesuar yol saptandı. Uy-

gun indüksiyon ve haritalama yöntemleri uygu-lanarak bu aksesuar yol başarıyla ablate edildi (Şekil 2).

Ablasyon sonrası beklenilerek işlemin başa-rısının test edilmesi amacıyla programlı atriyal ve ventriküler stimülasyon yapıldı. Atriyum-dan yapılan pacing ile sol dal bloğu morfoloji-sinde bir ritim ortaya çıktı (Şekil 3). Ablasyon sonrası atrial pacing ile ortaya çıkan sol dal blo-ğu morfolojisindeki bu ritim için tanınız nedir?

Tanınız Nedir?Klinikte manifest aksesuar yol ablasyonun-

dan sonra ortaya sol dal bloğunun ayırıcı tanı-sında yeni bir manifest aksesuar yol veya aber-ran iletili supraventriküler atımlar düşünülmesi gereken durumlardır.

Atriyal uyarı ile sol dal bloğu morfolojisin-deki ritmin HV intervalinin negatif olduğunun

ŞEKİL 1

Şekil 1. Sinüs ritminde yüzey EKG’de sağ posteroseptal yerleşimli manifest aksesuar yol.

147Sağ Posteroseptal Yerleşimli Manifest Aksesuar Yol Ablasyonu Sonrası Gelişen Sol Dal Bloğu

CİLT 7, SAYI 3, Ekim 2009

ŞEKİL 2

Ablasyon esnasında sağ posteroseptal yerleşimli manifest aksesuar yolun ortadan kaybolması.

ŞEKİL 3

Ablasyon sonrası atriyal uyarı ile EKG’de sol dal bloğu örneği.

148 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi

CİLT 7, SAYI 3, Ekim 2009

izlenmesi üzerine aberran iletili supraventrikü-ler atım olasılığı dışlanmış oldu. Sol dal bloğu morfolojisindeki bu ritim atriyal stimülasyon ile sadece anterograd olarak indüklendi. Ayrı-ca kısalan atriyal ekstrastimuluslar ile stimulus-delta intervallerinin giderek uzadığı gösterildi. Bu bulgular dekremental iletili Mahaim tipi at-riyofasiküler aksesuar iletiyi düşündüren bul-gulardı. Triküspid anulusunden yapılan harita-lama ile Mahaim potansiyellerinin varlığı kay-dedildi (Şekil 4). Bu bulgularla hastada Maha-im tipinde ikinci bir aksesuar yol bulunduğu so-nucuna ulaşıldı.

Triküspit anülüsde sağ lateral lokal bölgede Mahaim potansiyellerinin izlendiği bölgeye 90 saniye süreyle ısı kontrolünde 50 Watt 70ºC RF enerjisi uygulandı ve bu ikinci aksesuar yolun da iletiminin ortadan kalktığı gözlendi. İşlem

sonrasında yüzey EKG tamamen normale dön-dü ve yapılan programlı atriyal ve ventriküler stimulasyon ile herhangi bir taşikardi indüklen-medi (Şekil 5).

Tartışmaİlk defa 1937 yılında Mahaim ve arkadaşları

(1) tarafından tanımlanan bu hastalık antegrad dekremental ileti özelliği gösterir. Bu hastalar-da görülen taşikardi antidromik atriyoventrikü-ler reentrant taşikardidir. Taşikardinin anterog-rad kolunu atriyofasiküler aksesuar yol retrog-rad kolunu ise AV düğüm oluşturur. Tüm akse-suar yolların %3’ünden az kısmını teşkil eder-ler (2). İleti özelliklerinden dolayı kateter ablas-yon uygulamaları diğer aksesuar yollara göre oldukça farklıdır. Ablasyon başarısını gösteren bir çok kriter olmakla birlikte triküspit anülüs-

ŞEKİL 4

İntrakardiyak kayıtlardaki Mahaim potansiyelleri

149Sağ Posteroseptal Yerleşimli Manifest Aksesuar Yol Ablasyonu Sonrası Gelişen Sol Dal Bloğu

CİLT 7, SAYI 3, Ekim 2009

te Mahaim potansiyellerinin olduğu yerin ab-lasyonu büyük olasılıkla aksesuar yol iletimini ortadan kaldırır (3). Bizim olgumuzda da Ma-haim potansiyellerinin bulunduğu yere RF ve-rilmesi ile aksesuar yol başarılı şekilde ortadan kaldırılmıştır.

Literatürde de bizim olgumuzda olduğu gibi Mahaim ile birliktelik gösteren atriyoventrikü-ler aksesuar yol varlığı bildirilmiştir (4-6). Bu

birlikteliğin tüm Wolf-Parkinson-White send-romluların yaklaşık % 5’i olduğu literatürlerde bildirilmiştir (4).

Sonuç olarak, kolay görünen sağ postero-septal yerleşimli aksesuar yol ablasyonu şeklin-de başlayan, ancak ablasyon sonrasında atriyal stimülasyon ile Mahaim yolunun ortaya çıkma-sıyla ilginçleşen bu olguyu sizlerle paylaşmak istedik.

ŞEKİL 5

Mahaim ablasyonu sonrası sinüs ritmindeki EKG

150 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi

CİLT 7, SAYI 3, Ekim 2009

KAYNAKLAR

1. Mahaim I, Benatt A. Nouvelles recherches sur les con-nections superieures de la branche du faisceau de His-Tawara avec cloison interventricuilare. Cardiologia 1937; 1:61-76.

2 . Murdock C, Leitch JW, Klein GJ, Guiraudon GM, Yee R, Teo WS. Epicardial mapping in patiens with nodoven-tricular accesory pathway. Am J Cardiol 1991;68:208-14.

3. McClelland JH, Wang X, Beckman KJ, et al. Radiofrequency catheter ablation of right atriofascicular (Mahaim) accessory pathways guided by accessory path-way activation potentials. Circulation 1994; 89:2655-2666.

4. Abbott JA, Scheinman MM, Morady F, et al. Coexistent Mahaim and Kent accessory connections: diagnostic and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol 1987;10:364-372.

5. Hluchy J, Wieczorek M, Tekiyeh M, et al. Radiofrequency catheter ablation of a right atriofascicular (Mahaim) and two atrioventricular (Kent) accessory pathways in a single session. Clin Cardiol 1996;19:751-754.

6. Chen JY, Chang KC, Lin YC, Lee H, Hung JS, Chou HT. Radiofrequency ablation of a right atriofascicular Mahaim fiber and two contralateral left free-wall acces-sory pathways. Jpn Heart J 1999;40:481-487.