BAB I

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN

Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu mendapatkan

penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan

mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan

menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok

tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.

Cedera epala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama

pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjad akibat kecelakaan.

B. KLASIFIKASI

Berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cedera :

1. Mekanisme ; berdasarkan adanya penetrasi duramater

a. Trauma tumpul ; - kecepatan tinggi ( tabrakan otomobil )

- kecepatan rendah ( jatuh/dipukul )

b. Trauma tembus ; luka tembus dan cidera tembus lainnya.

2. Keparahan cedera

a. Ringan ; GCS 14 – 15

b. Sedang ; GCS 9 - 13

c. Berat; GCS 3 – 8

3. Morfologi

a. Fraktur tengkorak

- Kranium : garis / lintang,

depresi / non depresi, terbuka / tertutup.

- Basis kranii : dengan / tanpa kebocoran

cairan serebrospinal, dengan / tanpa kelumpuhan N VII.

b. Lesi intrakranial

- Fokal : epidural, sub dural, intra serebral.

- Difus : komosio ringan, komosio klasik,

cedera aksonal difus.

C. TANDA DAN GEJALA

Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :

1. Gangguan kesadaran

2. Konvulsi

3. Abnormalitas pupil

4. Defisit neurologis

5. Disfungsi sensorik – motorik

6. Kejang

7. Sakit kepala

8. Hipovolemik Syok.

9. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara

dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat

10. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal

11. respon pupil negatif.

D. PATOFISIOLOGI

Trauma kepala

Cedera jaringan otak

Rusaknya sawar darah otak Vasodilatasi dan edema otak

Peningkatan TIK

Penurunan aliran darah otak

Peningkatan P CO2, PH Iskemi jaringan otak, Hipoksia

Sel mati

Edema otak barangkali merupakan penyebab yang paling lazim dari

peningkatan intrakranial dan memiliki daya penyebab antara lain peningkatan

cairan intra sel, hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemi

serebral, meningitis dan cedera.

Tekanan intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur

setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 – 48 jam untuk

mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O)

mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi yang timbul

merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan

pada pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardi dan pernafasan menjadi

lebih lambat.

Tekanan darah sistemik akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya

TIK, walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri

dan sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak. Pada umumnya

kejadian ini didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan daraaaah arteri.

Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak

sawar darah otak (SDO) disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga

timbul edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan

akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran

darah otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan

PCO2) dan kerusakan SDO lebih lanjut.

Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema

bertambah secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi.

E. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik dari adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak

dan bervariasi serta dapat tidak jelas.

1. Perubahan tingkat kesadaran (paling sensitive diantara tanda

peningkatan TIK)

2. Trias klasik :

Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah

Papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus

aptikus

Muntah, seringkali proyektil.

3. Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan

pernafasan menandakan dekompensasi otak dan kematian yang mengancam

4. Hipertermia

5. perubahan motorik dan sensorik

6. Perubahan bicara

7. Kejang

F. PENATALAKSANAAN

Pedoman resusitasi dan penilaian awal

1. Menilai jalan nafas

Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu, pertahan

kan tulang servikal segaris dengan badan, pasang gudel bila dapat

ditoleransi. Jika cedera mengganggu jalan nafas, maka pasien harus

diintuasi.

2. Menilai pernafasan

Tentukan apakah pasien bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri

O2 melalui masker oksigen. Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat

seperti pneumotoraks, hemopneumotoraks.

3. Menilai sirkulasi

Otak yang rusak tidak mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan

dengan menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra

abdomen atau dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan

darah. Ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum,

kreatinin, elektrolit, glukosa, AGD. Berikan larutan koloid, sedangkan

larutan kristaloid (dektrose atau dektrose dalam saline) menimbulkan

eksaserbasi edema serebri pasca cedera kepala.

4. Obati kejang

Kejng konvulsiv dapat terjad setelah cedera kepala dan harus diobati.

5. Menilai tingkat keparahan

a. Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko ringan)

Skor GCS 14 – 15

Tidak ada kehilangan kesadaran

Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan pusing

Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.

Tidak ada criteria cedera sedang – berat.

b. Cedera kepala Sedang (kelompok resiko sedang)

Skor GCS 9 – 13

Konkusi

Muntah

Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanium,

otorea)

Kejang

c. Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat)

Skor GCS 3 – 8 (koma)

Penurunan kesadaran secara progresif

Tanda neurologis fokal

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan :

1. Riwayat trauma

Sebab trauma

Adanya kelainan neurologik

awal ; kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik dan gangguan

bicara

Derajat ketidak-sadaran ,

amnesia

Nyeri kepala, mual dan

muntah

2. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital

Tingkat kesadaran cedera luar

yang terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan hidung, mulut, telinga,

dan hematoperiorbital

Tanda-tanda neurologis

fokal ; ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik.

Reflek tendon

Sistem sensorik perlu

diperiksa, jika pasien sadar.

3. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium rutin

Foto kepala AP lateral

Foto servikal

CT Scan / MRI kepala

Arteriografi bila perlu.

Tabel GCS

Buka Mata (E) Respon Motorik (M) Respon verbal (V)

4 = Spontan

3 = dengan perintah

2 = dengan rangsang

nyeri

1 : Tidak ada respon

membuka mata

6 = mengikuti perintah

5 = melokalisir perintah

4 = menghindari nyeri

3 = fleksi abnormal

2 = ekstensi abnormal

1 = tidak ada gerakan

5 = orientasi baik, sesuai

4 = disorientasi tempat

dan waktu

3 = bicara kacau,

mengerang

1 = tidak ada suara

BAB II

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

A. PENGKAJIAN

Pengkajian multi-sistem untuk cedera kepala :

KEADAAN SPESIFIK SISTEM PENGKAJIAN DATA

1. Sistem integumen

Imobilisasi sekunder

terhadap cedera dan penurunan

kesadaran

Intubasi menyebabkan iritasi

membran mukosa

2. Sistem muskuloskeletal

Immobilitas

Deserebrasi/dekortikasi

menyebabkan sulit untuk positioning

3. Sistem Gastrointestinal

Pemberian kortikosteroid

resiko perdarahan Gastrointestinal.

Injury ileus paralitik

Konstipasi dapat terjadi

karena bed rest,NPO status, restriksi

cairan dan opioid untuk mengontrol

nyeri

Inkontinensia tingkat

kesadaran/penurunan status mental

Kaji

integritas kulit

Kaji

ROM

Kaji

kemungkinan adanya

deformitas

Kaji

suara abdomen dan distensi

abdomen.

Monitor

ing penurunan Hb

4. Sistem perkemihan

Restriksi cairan atau diuretic

perubahan urine out put

Inkontinensia urine akibat

penurunan kesadaran

5. Sistem metabolic

Klien mendapat cairan IV

dalam beberapa hasil sampai dengan

Gastrointestinal dapat digunakan

Konsultasi nutrisi dalam 24 –

48 jam pertama untuk TPN

6. system Syaraf

CKB tidak sadar dan

penurunan fungsi neurologis

Seluruh funsi tubuh di

support

Kontrol TIK

7. Sistem Respirasi

Obstruksi komplit/partial

mengurangi suplai oksigen otak

Pola nafas yang terganggu

hipoksia

Gangguan sistemik dari CKB

hipoksemia

Cedera kepala

menurunnya pusat respirasi dibatang

otak.

8. Sistem Kardiovaskuler

Klien dapat mengalami

disritmia, tachicardi atau bradicardi

Klien dapat mengalami

Catat

intake-out put

Kaji

keseimbangan cairan dan

elektrolit

Catat

BB

Hemato

krit

Nilai

elektrolit

Kaji

tanda neurologis

Kaji

tanda peningkatan TIK

Monitor

kadar konvulsan dalam darah

Kaji

fungsi respirasi : suara nafas,

pola nafas, RR

Kaji

nilai AGD

Rontge

hipotensi / hipertensi

Karena tidak sadar dan

imobil resiko trombosis vena

dalam.

Klien mengalami penurunan

ADH

Dapat terjadi kondisi spesifik

: DM, SIADH, ketidak-seimbangan

elektrolit, hiperglikemi nonketotik

hiperosmolar.

9. Respon Emosional dan Psikologis

CKB tidak sadar

Kleuarga butuh support

untuk melalui krisis.

n foto

Kultur

sputum

Saturasi

O2

Kaji

tanda vital

Monitor

cardiac disritmia

Kaji

trombosis vena dalam dikaki

EKG

Elektrol

it

Pembek

uan darah

Kadar

gula

Kadar

aceton

Osmola

litas

Kumpul

kan informasi tentang

keluarga dan kaji peran klien

dalam keluarga sebelum

terjadi CKB.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga kerusakan

neurmuskuler

2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler

3. ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake

tidak adekuat.

4. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

6. Defisit volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

pengukuran

7. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.

8. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus

menerus.

9. Kerusakan integritas jaringan (mukosa, kulit, kornea) berhubungan

dengan pergesekan secara mekanik.

Masalah Kolaborasi

1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

PK : Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Perawat akan mengatasi dan meminimalkan komplikasi cedera kepala.

1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK a. Pantau status neurologis teratur

dengan skala koma Glasgowb. Kaji perubahan tanda vital ;

1) Nadi : frekuensi lambat sampai 60 atau kurang atau frekuensi meningkat sampai 100 atau lebih.

2) Ketidakteraturan pernafasan : frekuensi melambat dengan pemanjangan periode apnea

3) Peningkatan TD atau pelebaran tekanan nadi..

c. Kaji respon pupil1) Periksa pupil dengan senter

untuk mengevaluasi ukuran, konfigurasi dan reaksi terhadap cahaya. Bandingkan kesamaan dan perbedan kedua pupil.

2) Evaluasi pergerakan mata untuk menentukan apakah berkonjugasi (bergerak bersamaan). Atau pergerakan mata abnormal.

3) Evaluasi kemampuan mata adduksi dan abduksi

d. Perhatikan hal berikut: :muntah

1. Pemantauan TIK merupakan indikator dari perfusi jaringan serebrala. Td

k ada respon berarti kerusakan otak

b. Perubahan tanda vital merupakan peningkatan TIK

c. Perubahan pada pupil menurunkan tekanan pada saraf optik

d. Akibat tahanan pada medula merangsang pusat muntah otak, merupakan peningkatan TIK

2. Kepala yang miring pada salah satu sisi akan menekan vena jugularis, sehingga menghambat aliran darah dan meningkatkan TIK

3. Hal-hal tersebut dapat meningkatkan TIK

sakit kepala (konstan, peningkatan intensitas, makin parah dengan gerakan atau mengedan)., perubahan yang jelas (contoh: Letargi, gelisah ,nafas kuat, gerakan yang tidak bertujuan, dan perubahan fungsi mental).

2. Tinggikan kepala tempat tidur 15 – 30 jika tidak ada kontra indikasi. Hindari perubahan posisi yang ketat.

3. Hindari hal-hal berikuta. Massage carotisb. Fleksi leher/rotasi > 45’c. Rangsangan anal dengan jarid. Menahan nafase. Mengedan (valsava manuver),

fleksi ekstrem panggul dan lutut.4. Konsul dokter untuk mendapatkan

pelunak feses (jika perlu)5. Pertahankan lingkungan tenang,

sunyi dan redup, rencanakan aktivitas untuk menurunkan gangguan.

6. Kolaborasia. Batasi pemberian cairan sesuai

indikasib. Beri tambahan O2 sesuai

indikasic. Pantau AGDd. Beri obat sesuai indikasi ;

Diuretik, Steroid, Antikonvulsan, Klorpromasin, Analgetik,

4. Laksatif untuk menurunkan pasien mengejan (mengejan dapat meningkatkan TIK)

5. Untuk mengurangi stimulus pada pasien, meminimalkan rangsangan dan menurunkan TIK

6. a. Un

tuk mencegah udem cerebrib. Me

ningkatkan perfusi jaringan otak

c. Untuk mengetahui kadar O2 dalam darah

d. Untuk menurunkan udem cerebri

Sedatif, AntipiretikPola nafas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler.

Definisi;Status dimana pola nafa klien (inhalasi atau ekshalasi) tidak adekuat dalam pengisian atau pengosongan paru

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. x 24 jamKlien dapat mencapai:1. Status respirasi :

Ventilasi pergerakan udara kedalam dan keluar paru

2. Status tanda vital : RR, TD dalam rentang yang diharapkan

Kriteria :1. Kedalaman inspirasi

dan kemudahan bernafas

2. Ekspansi dada simetris

3. Suara nafas tambahan tidak ada

4. Nafas pendek tidak ada

1. Airway managementa. Awasi factor penyebabb. Awasi penggunaan otot

tambahan pernafasanc. Awasi tanda-tanda vital dan

suara nafas tambahand. Posisikan semifowler

dengan kepala lebih tinggi

2. Terapi oksigena. Kolaborasi pemberian

oksigenb. Pelihara oksigen aliran

rendahc. Laporkan perubahan

sensori, suara pernafasan, pola pernafasan, nilai AGD.

d. Informasikan pada pasien dan keluarga tehnik relaksasi untuk meningkatkan pola pernafasan.

3. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, suara nafas tambahan

4. Catat kemempuan klien untuk melindungi jalan nafas sendiri atau perlunya dilakukan suction.

5. Pantau AGD, X-ray ulang, beri O2 dan lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

1.a. Mengetahui penyebab

untuk penanganan selanjutnya

b. Penggunaan otot pernafasan tambahan mengindikasikan pola nafas yang tidak efektif

c. Untuk mengetahui adanya perubahan polapernafasan

d. Posisi yang tepat untuk pemasukan dan pengeluaran oksigen

2. Untuk membantu pemenuhan kebutuhan oksigen

3. Frekuensi dan irama pernafasan yang cepat dan tidak teratur dapat disebabkan posisi yang tidak tepat atau kurangnya pemenuhan kebutuhan oksigen

4. Untuk emastikan / menjaga kebersihan jalan nafas

5. untuk mencegah komplikasi selanjutnya

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskuler

Definisi:Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas

Batasan karakteristik:- Dyspnea- Penurunan suara nafas- Kelainan suara nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……x 24 jam klien dapat mencapai Status respirasi :Jalan nafas pasien dengan kriteria1. Menunjukkan

batuk efektif dan suara nafas bersih

2. Bebas sianosis dan dyspnea

3. Setiap saat jalan nafas paten

1. Airway management :a. Buka jalan nafas dengan tehnik

Jaw Thrust sejauh memungkinkan

b. Posisikan klien pada posisi yang memungkinkan ventilasi maksimal

c. Lakukan suction dan anjurkan batuk untuk mengeluarkan secret

d. Ajarkan tehnik nafas dalam, lambat dan batuk efektif.

e. berikan bronkodilator bila dibutuhkan.

f. Monitor status oksigenasi dan respirasi.

2. Airway suctioning :a. Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioningb. Auskultasi suara nafas sebelum

dan sesudah suctioning.c. Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioningd. Minta klien nafas dalam sebelum

suction dilakukan.

1.a. Un

tuk mempermudah fungsi pernafasa

b. Membebaskan jalan nafas dari sekret

c. Untuk membantu mengeluarkan sekret

d. Merilekskan otot halus, menurunkan kongesti lokal, menurunkan spaqsme jalan nafas, mengi dan produksi mikus.

e. Kelembaban menurunka kekentalan sekret, mempermudah pengeluaran dan dapat membantu menurunkan/ mencegah pembentukan mukosa tebal pada bronkus.

f. Membuat dasar untuk pengawasan kemajuan/kemunduran proses penyakit dan komplikasi

2.a. Menghindari kesalahan dalam

memberikan tindakan.b. mengevaluasi keberhasilan

suctionc. Memberikan pengetahuan

untuk meningkatkan partisipasi.d. Menghindari kekurangan

oksigen saat suction dilakukan

Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler

Definisi :Keterbatasan dalam kebebasn untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas

Batasan karakteristik:- Keterbatasan

dalam melakukan motorik kasar

- Keterbatasan ROM

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …kemampuan mobilitas optimal

Kriteria:1. Rom meningkat2. Kekuatan otot

meningkat3. Postur seimbang4. Dapat berpindah

1. Exercize therapy-joint mobility ;a. Pastikan keterbatasan sendi dan

efek dalam fungsib. Jelaskan pada klien dan keluarga

tentang “joint excercize”c. Lakukan ROM exercized. Lindungi klien dari trauma

selama exercizee. Bantu klien dalam posisi badan

optimal untuk pergerakan sendi aktif / pasif

2. Posisioning :a. Elevasikan kepala tempat tidur

jika memungkinkanb. sokong bagian-bagian tubuh

yang memerlukan c. pasang foot-board pada tempat

tidurd. gunakan tehnik log roll untuk

merubah posisi.

1.a. Mengidentifikasi

kemungkinan kerusakan secara fungsional mempengaruhi intervensi

b. Agar keluarga dapat mengerti tentang manfaat intervensi yang dilakukan

c. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi dan menurunkan terjadinya vena stasis

d. Mencegah komplikasi yang dapat terjadi

e. Proses penyambuhan sering menyertai trauma kepala dan pemulihan secara fisik penting dalam program pemulihan

2.a. Me

ningkatkan

sirkulasi/pertukaran O2b. Pe

nggunaan bantal, alas tidur dapat membantu mencegah terjadinya rotasi abnormal pada bokong

c. Menghindari foot-drop

d. Menghindari valsava manuver dan perubahan yang mendadak

Nyeri akut b.d agen injuri fisik: kerusakan jaringan

Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual maupun potensial kerusakan jaringan, atau menggambarkan adanya kerusakan: serangan mendadak, intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……X24 jam klien dapat mengontrol nyeri dengan kriteria:1. Nyeri

berkurang (penurunan skala nyeri)

2. Klien tidak mengeluh nyeri

3. Tanda-tanda vital normal, stabil

1. Manajemen nyeri :a. Gunakan skala nyeri untuk

mengidentifikasi intensitas nyeri.b. Bersama klien, mengidentifikasi

posisi dan hal-hal yang dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan kenyamanan

c. Identifikasi pengalaman klien dalam mengurangi nyeri yang serupa dengan saat ini

d. Ajarkan tehnik mengurangi nyeri secara non farmakologis ; tehnik distraksi, Guided imagery

2. Medication administrationa. Berikan analgetik sesuai dengan

1. a. Membantu evaluasi

derajat ketidaknyamanan dan keefektifan analgesik atau menyatakan adanya komplikasi

b. Perhatian perawat dapat mempengaruhi keinginan klien untuk melaporkan nyeri dan penggunaan analgesik.

c. Intensitas nyeri dan ketidaknyamanan dapat dikaji dan didokomentasikan dari laporan terbaru klien akan nyerinya.Untuk

dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan

Batasan karakterisrik:- Laporan secara

verbbal atau non verbal

- Gangguan tidur- Tingkah laku

distraksi- Tingkah laku

ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, irritabel, nafas panjang)

program terapi, monitor tanda-tanda efek samping pemberian analgetik.

b. Bantu pasien dalam meminum obat.

c. Berikan obat menggunakan tehnik dan rute yang benar.

menambahkan data dalam merencanakan pengobatan nyeri, untuk mengetahui riwayat pengobatan.

d. Membantu klien untuk istirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian.

2. a. Untuk

menghilangkan nyeri meningkatkan kenyamanan dan meningkatkan istirahat

b. Meningkatkan partisipasi klien

c. Mencegah terjadinya kesalahan dalam memberikan terapi.

Risiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan

Definisi:Status dimana kondisi kulit individu beresiko untuk mengalami

Setelah dilakukan tindakan keperaawatan selama….x 24 jam kerusakan integritas kulit tidak terjadi

Kriteria Hasil :1.Menunjukkan kondisi

kulit yang intak

11. Pressure management :a. Monitor kulit dari dari area

kemerahan. a. Monitor mobilitas dan aktifitas

klienb. Monitor daerah yang mengalami

penekananc. Perubahan posisi tiap 2 jam untuk

menghindari penekanan terus-

1. Meminimalkan tekanan pada bagian tubuh

2. Mencegah terjadinya luka akibat penekanan pada klien yang beresiko tinggi mengalaminya.

kerusakan.

Batasan karakteristik: -

2. Tidak terjadi kerusakan pada kulit

menerus jika memungkinkan2. Pressure ulcer prevention:a. Inspeksi kulit pada bagian bony

prominenceb. Jaga agar linen tetap keringc. Gunakan pelembab bila kulit

kering

Resiko infeksi b.d prosedur infasif, imunosupresif

Definisi :Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Batasan karakteristik : -

Selama dilakukan tindakan keperawatan status infeksi tidak terjadiKriteria hasil :1.2.3.

infeksi lokal atau sitemik

1. Infection Controla. Lakukan teknik isolasi bila perlub. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakanc. Berikan higiene yang baikd. ajarkan pengunjung dan keluarga

cara mencuci tangan yang benare. tingkatkan nutrisi, cairan dan

istirahatf. Gunakan baju khusus

2. Infection Protectiona. Monitor tanda vital tiap 6 jamb. Monitor tanda infeksi lokal dan

sistemikc. Amati faktor yang

menuingkatkan infeksi3. Environmental managementa. Jaga kebersihan ruangan

dan tempat tidurb. Batasi pengunjung,

hindarkan klien dari kontak dengan penderita infeksius

1. Meminimalkan resiko terjadinya infeksi

2. Tanda-tanda infeksi dapat terdeteksi seawal mungkin

3. Unruk mencegah dan meminimalkan infeksi pad daerah luka

4. Lingkungan yang bersih dapat meminimalkan terjadinya infeksi

5. Meningkatkan pengetahuan dan meningkatkan partisipasi

4. Health Educationa. Jelaskan pada keluarga

tentang tanda infeksib. Jelaskan pada keluarga

tentang kondisi anak yang memungkinkan resiko terjadi infeksi

5. Medication Administrationa. Kolaborasi pemberian

antibiotik bila perluPantau efek terapi tersebut

Sindrom defisit self care b.d. kelemahan

Definisi:Gangguan kemampuan melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri

Batasan karakteristik:- ketidakmampuan untuk membersihkan badan atau bagian badan,

Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama ……. Klien dapat melakukan self care: activities daily living (ADLs) dengan criteria hasil :4.

dan menunjukkan kulit yang bersih.

5.kemampuan perawatan diri yamg mandiri

1. Self care assistance (mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting)d. Monitor kemempuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.e. Monitor kebutuhan klien untuk

alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

f. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

g. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

h. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

i. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika

1.a. me

mbantu dalam mengantisipasi / merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

b. mengidentifikasi kebutuhan yang diperlukan klien

c. Membantu klien dalam pemenuhan kebutuhan klien

d. Melakukan untuk diri sendiri akan meningkatkan harga diri. Kegagalan dapat menyebabkan putus asa dan depresi.

e. Meningkatkan kerjasama perkembangan kemandirian

pasien tidak mampu untuk melakukannya.

j. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

klienf. Me

ningkatkan kemandirian dan harga diri klien.

g. Meningkatkan kemampuan dan kemandirian klien.Memberi bantuan sesuai dengan tingkat ketergantungan