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令 和 年 月 日
坂 戸 市 長 あ て申 請 人 住 所 :
氏 名 :
㊞
電 話 番 号 :
行 政 財 産 を 使 用 す る こ と に つ い て 許 可 を受 け た い の で 、 下 記 の と お り 申 請 し ま す 。
記
1 許 可 を 受 け よ う と す る 行 政 財 産
( 1 ) 名 称 坂 戸 駅 南 北 自 由 通 路 ( 2 ) 所 在 地 坂 戸 市 大 字 坂 戸 5 4 8- 1 ほ か ( 3 ) 分 類 土 地 ・ 建 物 ( 4 ) 数 量 1 5 ㎡ ( A ブ ー ス : B ブ ー ス ) ※ いずれ かを 〇 で 囲 う ( 裏 面 参 照 )
( 5) その他 コンセント使用( 有 : 無 )※ い ずれ かを 〇 で 囲 う
( 有 の 場 合 使 用 す る 電 気 機 器 を 記 入 す る 。 ⇒ )
2 使 用 目 的
の 販 売
持 ち 込 む 備 品 :
3 使 用 期 間
令 和 年 月 日 か ら 令 和 年 月 日 ま で
4 使 用 責 任 者 及 び 人 員( 1 ) 責 任 者 氏 名 :
緊 急 連 絡 先 :
( 2 ) 従 事 人 数 : 名
5 添 付 書 類
( 1 ) 使 用 箇 所 図 面 ( 裏 面 の と お り ) ( 2 ) そ の 他
別 紙 : 出 店 ブ ー ス 配 置 図
改札口
北口南口
A
B
3ⅿ5ⅿ
3ⅿ5ⅿ