5. Diagnosis dari Gangguan dan Cedera Sistem Muskuloskeletal

Sebagai praktisi medis di masa depan, tanggung jawab pertama Anda adalah menentukan masalah atau penyakit (mendiagnosis) pada pasien Anda. Perhatian yang besar serta ketepatan dalam mendiagnosis agar Anda dapat menolong pasien Anda, karena tentu saja, mereka akan datang pada Anda untuk meminta pertolongan primer terhadap penyakitnya.Pemecahan masalah memiliki daya tarik tersendiri bagi kita semua, dan siapa yang tidak tertarik terhadap suatu misteri? Bidang medis selalu memiliki lahan untuk memecahkan misteri dan permasalahan lainnya, tidak hanya masalah diagnosis dan terapi, namun juga terkait banyak sekali penelitian di bidang medis. Memecahkan misteri pada bidang diagnosis merupakan pekerjaan detektif di bidang medis, dan untuk menjadikannya tepat akurat, Anda harus meniru detektif terhebat, Sherlock Holmes, yang selalu meminta : Data, berikan Aku data. (Gb.5.1). Dalam investigasi suatu misteri diagnosis, Anda, seperti halnya Sherlock Holmes, harus memiliki ketertarikan, rasa penasaran , penuh perhatian, kewaspadaan, ketaatan, ketanggapan, dan kemampuan yang baik Langkah pertama untuk menyembuhkan penyakit adalah mengetahui penyakit tersebut-pepatah Latin-untuk membuat suatu korelasi data, atau petunjuk, untuk membuat suatu deduksi maupun kesimpulan yang masuk akal dari hal tersebut. (Menjadi menarik karena pencipta tokoh Sherlock Holmes dan model dari tokoh detektif tersebut merupakan seorang pekerja di bidang medis. Sir Arthur Conan Doyle menciptakan tokoh detektif terbesar di dunia ini pada tahun 1880 bersama teman dekatnya, Joseph Bell, seorang dokter brilliant dari Edinburgh yang dikenal dengan kemampuan observasi dan deduksinya yang baik dalam mendiagnosis.METODE-METODE PENGUMPULAN DATA (PETUNJUK) INVESTIGASIKondisi muskuloskeletal tertentu, seperti tipikal clubfoot kongenital, sangat mudah untuk didiagnosis (seperti Holmes katakan : Sangat mudah, sahabatku Watson). Akan tetapi, kondisi lainseperti keganasan tulang pada stase awal, atau gejala seperti kelemahan progressif pada anggota tubuhmembutuhkan investigasi yang mendalam untuk dapat menegakkan diagnosis. Karena itu, tidak semua metode pengumpulan data atau petunjuk dapat untuk menegakkan diagnosis, namun Anda butuh persiapan untuk dapat memecahkan masalah yang ada pada pasien dan menegakkan diagnosisnya. Cara melakukan investigasi pada gangguan dan cedera sistem muskuloskeletal meliputi : 1) Anamnesa (gejala), 2) pemeriksaan fisik (tanda), 3) pencitraan (tanda pada pencitraan), dan 4) pemeriksaan laboratorium ( termasuk pemeriksaan cairan tubuh, atau biopsi dari jaringan yang bermasalah). Gejala memberikan data subjektif, sedangkan pemeriksaan fisik, pencitraan, dan hasil laboratorium memberikan data objective.

Gb.5.1. Seorang praktisi kesehatan , selayaknya Sherlock Holmes, mencari dan mengkorelasikan data yang ada untuk memecahkan misteri diagnosis.

Keterangan Pasien ( Riwayat Klinis)Dalam masa dengan kecanggihan teknologi untuk menegakkan diagnosis, keakuratan dalam menggali riwayat klinis dari pasien masih tetap menjadi hal utama dalam menegakkan diagnosis dibandingkan dengan pemeriksaan fisik, pencitraan, dan pemeriksaan laboratorium.Sebagai mahasiswa kedokteran, Anda akan mendapatkan banyak kesempatan untuk dapat menggali riwayat klinis pasien baik di bangsal ataupun pasien rawat jalan di rumah sakit pendidikan Anda. Anda harus bijak dalam membangun kebiasaan menggali riwayat klinis pasien selama masa latihan, agar kelak Anda menjadi praktisi kesehatan yang handal.Untuk mendapat keterangan klinis yang lengkap dan akurat, Anda harus menjadi pendengar yang baik dan harus bertanya dengan tepat. Lebih jauh lagi, Anda harus memiliki sikap yang baik pada pasien, seperti tulus, memperlakukan mereka dengan selayaknya, belas kasih, memahami, sabar, dan bijaksana. Ingatlah, bahwa bagi beberapa orang, berkonsultasi dengan praktisi kesehatan dapat memberikan kecemasan. Tanpa memperhatikan usia dan status pendidikan, pasien tetap mengerti bagaimana Anda bersikap kepadanya, dan kecemasan mereka akan berkurang atau bahkan bertambah tergantung Anda memperlakukan mereka.Kemampuan dalam menggali riwayat klinis memiliki peran penting dalam aspek komunikasi dengan pasien dan keluarga mereka. Goldbloom, orang yang memberikan deskripsi tentang riwayat klinis sebagai interview merupakan teknologi paling mutakhir dalam bidang diagnosis memberikan saran agar interview sebaiknya dilakukan dalam keadaan duduk daripada berdiri, sering melakukan kontak mata, memberikan waktu yang cukup untuk mendengarkan dan memberikan pertanyaan pada pasien, dan saling berbicara satu sama lain. Bahwasanya persepsi publik tentang profesi kesehatan adalah mereka sering kali mengeluh terkait praktisi kesehatan yang terlalu sibuk untuk mendengarkan atau berbicara dengan mereka.Dalam dekade belakangan ini, migrasi global meningkatkan keragaman etnik terutama di kota-kota besar. Fenomena ini membuat banyak jasa penerjemah dalam rumah sakit atau terdapat sukarelawan yang membantu agar komunikasi yang terjadi antara praktisi kesehatan dengan pasien dapat lancar, tidak terkendala bahasa.Dalam keadaan tertentu (bayi, retardasi mental, hilang kesadaran), pasien tidak bisa untuk memberi tahu Anda tentang riwayat klinis mereka, disinilah Anda diharuskan untuk mencari tahunya dengan bertanya pada keluarga, teman, atau saksi mata yang ada. Di era sekarang ini, informasi kesehatan dapat tersedia dimanapun, di tv, radio, koran, dan sebagainya, Anda harus lebih cerdas dari pasien Anda. Mungkin saja informasi di media tersebut benar, namun dapat saja salah. Media dapat membohongi pasien Anda, namun tidak bagi Anda.Data Penting pada Riwayat PasienData PendahuluanNama, jenis kelamin, tanggal dan usia sekarang, pekerjaan, dan tanggung jawab keluarga pasien adalah data awal yang harus diperoleh.Keluhan yang Dirasakan Sekarang atau Keluhan UtamaKeluhan utama adalah gejala utama, atau kumpulan dari gejala-gejala yang membuat pasien datang meminta pertolongan. Pertanyaan Anda sebaiknya bukan Anda sakit apa? karena pertanyaan semacam ini jelas akan menimbulkan reaksi pada pasien, baik itu diam atau berekspresi : Itulah mengapa aku datang berobat padamu! pertanyaan yang baik adalah, Apa yang Anda rasakan atau hal apa yang menggangu pada diri Anda sehingga Anda tampak kurang baik/sehat? Mendengarkan keluhan utama pasien Anda dalam bahasa mereka, Anda harus memberikan pertanyaan lebih jauh lagi terkait : onset, tipe onset (medadak atau bertahap), keparahan, kekonstanan (konstan atau hilang timbul), progresi,aktivitas yang dapat memacu atau meredakan keluhan tersebut, keterkaitan terhadap cedera atau kejadian lain, dan gejala lain yang terkait.Gejala atau Keluhan Muskuloskeletal yang Sering TimbulDibawah ini merupakan gejala yang sering dikeluhkan pasien sehingga datang ke dokter:1. Nyeri. Sejauh ini, nyeri merupakan keluhan yang penting. Anda harus memperhatikan onset, lokasinya, karakternya (tumpul, tajam, terasa terbakar), keparahan, durasi, faktor yang mempengaruhi nyeri berkurang atau bertambah, dan kondisi nyeri disaat malam ataupun siang. Terdapat perbedaan antara satu orang dengan orang lain dalam mempresentasikan nyeri, tergantung dari ambang batas dan toleransinya terhadap nyeri. Sebagian besar nyeri kambuh saat terjadi gerakan intermitten, dan membaik ketika diistirahatkan; hal ini menandakan selama pergerakan terjadi peningkatan tekanan secara tiba-tiba pada jaringan lunak yang sensitif, seperti periosteum ( pergerakan pada titik fraktur) atau pada kapsul sendi dan ligament (pergerakan pada sendi). Pergerakan yang menimbulkan nyeri, merangsang terjadinya spasme otot, dimana hal tersebut juga menyebabkan nyeri, sehingga menyebabkan bertambahnya rasa nyeri tersebut. Nyeri yang terus-menerus timbul pada suatu daerah meski tidak digerakkan menunjukkan adanya peningkatan tekanan pada suatu ruang mati, seperti yang terjadi pada peningkatan jumlah eksudat purulen didalam tulang (osteomyeitis) atau didalam kavitas sendi (artritis sepsis) dan juga pada neoplasma tulang. Adanya penekanan pada saraf atau akar saraf, akan menyebabkan nyeri yang menjalar pada area sensori dari saraf atau akar saraf tersebut; contoh paling sering adalah sciatica, nyeri dijalarkan kebawah melalui nervus sciatica akibat tekanan yang timbul karena adanya protusi dari diskus intervertebralis pada akar saraf. Ingat juga bahwa fenomena nyeri menjalar ini dapat dicontohkan pada nyeri yang terjadi pada tungkai kaki (nyeri yang dijalarkan ke tungkai kaki) berasal dari lesi yang ada pada panggul disebabkan karena pola yang ada pada nervus obturator. Lesi neurologi dapat membuat perubahan sensasi pada kulit, termasuk peningkatan rasa nyeri (hiperestesia), penurunan rasa nyeri (hipoestesia), atau perasaan yang ganjil, seperti tertusuk paku atau jarum (parestesi).2. Penurunan fungsi. Penurunan kemampuan anggota tubuh juga dapat merupakan keluhan utama yang sering timbul pada pasien muskuloskeletal. Pasien dapat merasakan penurunan kemampuan (disabilitas) disebabkan karena kelemahan otot atau kelelahan, ketidakstabilan sendi, atau adanya kekakuan sendi.3. Penampilan fisik. Keluhan utama pasien dapat saja berupa penampilan fisiknya seperti deformitas. Deformitas yang terjadi dapat berupa bengkoknya anggota tubuh (deformitas angulatori), pemuntiran anggota tubuh (deformitas torsional atau rotasional), anggota tubuh menjadi kurus (atrofi), kaki menjadi pendek (panjang kaki berbeda), atau bengkoknya tulang belakang (skoliosis). Pasien tersebut akan menunjukkan cara berjalan yang tidak normal/pincang. Deformitas atau cara berjalan yang abnormal lebih mengarah kepada tanda fisik daripada gejala, namun hal tersebut tetap dapat menjadi keluhan utama pasien. Anda harus dapat memastikan kapan masalah tersebut layak mendapat perhatian, karakter masalahnya, perjalanan klinisnya ( semakin membaik,memburuk, atau tidak berubah), dan dampak yang diakibatkan akibat diasbilitas tersebut. Seperti layaknya nyeri, pasien memiliki tingkat toleransi terhadap deformitas yang dideritanya. Deformitas yang terjadi dapat menjadi hal yang dapat diterima bagi beberapa pasien, namun dapat menjadi masalah yang besar bagi beberapa pasien lainnya.Keterangan Riwayat Penyakit Dahulu yang RelevanSangatlah penting untuk menggali riwayat penyakit yang pernah diderita, cedera yang pernah dialami, dan pengobatan yang pernah didapatkan, termasuk vaksinasi dan operasi yang pernah dijalani. Pasien mungkin saja menyangkut-pautkan penyakit yang dideritanya sekarang dengan penyakit, cedera atau pengobatan yang pernah diterimanya dahulu, yang pada faktanya hal tersebut hanyalah sebagai penarik perhatian pasien terkait penyakitnya dan kondisi yang tidak diketahui sebelumnya.Pertanyaan FungsionalPasien dengan gangguan muskuloskeletal dapat saja memiliki keterkaitan gangguan dengan sistem lain, dan inilah funginya menanyakan pertanyaan fungsional terkait seluruh sistem. Beberapa kondisi tertentu seperti penyakit jantung, diabetes, penyakit ginjal, kondisi respirasi dan kondisi psikogenik sangat penting untuk ditanyakan. Seperti yang Sir William Osler katakan, Penting untuk menanyakan bukan hanya penyakit yang diderita pasien, namun juga bagaimana pasien bisa menderita penyakit tersebut. Meskipun begitu, Anda sebaiknya mencari secara teliti dahulu penyebab organik pada pasien tersebut, meskipun pada akhirnya penyebab yang timbul merupakan gejala neurotik, hal tersebut dilakukan agar Anda tidak menarik kesimpulan yang salah.Riwayat Sosial, Ekonomi serta PekerjaanSejak mendapat masalah ortopedi serta penanganannya yang memerlukan waktu yang panjang, Anda harus memahami kondisi sosial, ekonomi, dan riwayat pekerjaan pasien agar Anda dapat merencanakan program pengobatan terbaik bagi pasien Anda.Riwayat KeluargaKarena beberapa kondisi muskuloskeletal (baik kongenital maupun didapat) menunjukkan keterkaitan dengan riwayat keluarga (dalam generasi yang sama maupun berbeda), menjadi penting untuk mencari data terkait riwayat keluarga pada pasien Anda.Pemeriksaan FisikLebih dari 50% diagnosis dapat ditegakkan oleh riwayat klinis dan lebih dari 75% dapat ditegakkan dengan riwayat klinis serta pemeriksaan fisik yang baik. Karena itulah, kombinasi dua hal tersebut masih menjadi cara menegakkan diagnosis terbaik. Pentingnya riwayat klinis dan pemeriksaan fisik, strategi moderntermasuk didalamnya study epidemiologi dan biostatistikdiaplikasikan secara ilmu pengetahuan untuk membantu menegakkan diagnosis berdasarkan gejala dan tanda-tanda fisik yang ada.Pemeriksaan fisik dimulai sejak Anda melihat pasien Anda. Nilailah keadaan pasienbentuk tubuh (habitus), raut wajah (facies), cara berjalan (gait) yang tampak padanya, atau dalam posisi duduk atau berbaring saat Anda mendatanginya (body language)mungkin dapat memberikan Anda informasi sebelum Anda bertanya Bagaimana kondisimu? Mata Anda yang tajam

(seperti milik Sherlock Holmes) akan mencari semua petunjuk, dan seiring dengan Anda menggali riwayat klinis dan melakukan pemeriksaan fisik, Anda akan dapat mendapatkan banyak hal terkait keadaan pasien (dan pasien juga akan mendapatkan banyak hal terkait Anda juga). Sikap Anda terhadap pasien akan terefleksikan dalam cara Anda melakukan pemeriksaan fisik. Rasa belas kasih dalam bersikap akan memberikan respek yang baik dari pasien. Untuk memeriksa fisik pasien yang berlawanan jenis, Anda sebaiknya melibatkan orang ketiga, baik itu perawat atau pekerja medis lainnya pada ruangan pemeriksaan, pasien tidak hanya akan merasa nyaman namun orang ketiga dapat pula menjadi saksi. Anda sebaiknya berusaha untuk melakukan pemeriksaan fisik se-gentle mungkin agar tidak menyebabkan rasa nyeri yang tidak perluBerdasarkan pemeriksaan Anda terkait penglihatan, sentuhan dan pendengaran, Anda memerlukan alat-alat untuk melakukan pemeriksaan fisik. Alat-alat dalam pemeriksaan sistem muskuloskeletal cukup sedeerhana (Gb.5.2). Urutan pemeriksaan fisik

Gb.5.2. Alat-alat dalam pemeriksaan fisik sistem muskuloskeletal : stetoskop (1), lampu senter saku (2), skin marker (3), jarum dan kapas (4), penggaris/meteran (5), palu reflex (6), dan goniometer (untuk menghitung sudut) (7)

meliputi : 1) melihat (inspeksi); 2) merasakan/menyentuh (palpasi); 3) menggerakkan (menilai gerakan sendi) baik pasif maupun aktif; 4) mendengarkan (auskultasi) pada sendi dan pembuluh darah; 5) pemeriksaan fisik khusus untuk menegakkan atau menyingkirkan tanda fisik spesifik; dan 6) pemeriksaan neurologis

Melihat (Inspeksi)Pasien harus terlihat jelas, akan tidak ada tanda yang terlewatkan. Meski demikian, melepaskan pakaian dalam tidaklah perlu dilakukan pada pasien anak remaja, remaja, dan orang dewasa. Pasien akan senang jika privasi mereka tidak terganggu selama proses pemeriksaan. Konfirmasi penemuan awal Anda terkait habitus dan facies pasien. Observasi kulit pasien (kemerahan, sianosis, pigmentasi) (Gb.5.3), carilah adanya atrofi, hypertropi, dan skar terkait luka sebelumnya atau bekas operasi. Carilah adanya deformitas (Gb.5.4), bengkak (Gb.5.5), atau adanya suatu benjolan (Gb.5.6). Ukurlah jika ada pemendekan anggota tubuh (Gb.5.7) atau atrofi (Gb.5.8), selalu bandingkan antara bagian abnormal dengan bagian yang normal. Jika pasien mampu untuk berjalan, mintalah pasien untuk melakukannya, berjalan maju dan mundur, minimal 20kaki, karena menilai cara berjalan pasien akan memberikan banyak informasi penting. Banyak dari tanda fisik abnormal akan tampak pada inspeksi dan akan dijelaskan serta digambarkan pada bab-bab berikutnya.Gb.5.3. Kiri. Terdapat bagian kulit berwarna coklat muda (cafe au lait spots) pada anak ini terdiagnosa neurofibromatosis (Von Recklinghausens disease)Gb. 5.4. Kanan. Terdapat deformitas cubitus varus pada lengan kiri pasien terkait kondisi pasien yang mengalami fraktur supraconylar pada humerus dan mengalami penyembuhan dengan angulasi varus.

Gb.5.5. Kiri. Terdapat edema pada tungkai kiri pasien diakibatkan edema kronik sekunder karena sumbatan pada pembuluh darah dan limfatik.Gb.5.6. Kanan. Benjolan pada lutut kanan wanita ini merupakan tonjolan tulang disebabkan karena lesi jinak tulang, osteochondroma (osteocartilaginous exostosis), timbul dari bagian atas tibiaMeraba (Palpasi) Semua pasien menghargai seorang praktisi medis yang memiliki "kehangatan hati", mereka juga menghargai orang yang memiliki tangan yang hangat dan lebih jauh lagi, tangan hangat lebih sedikit menimbulkan kejang otot daripada mereka yang dingin dan lembap. Dengan palpasi Anda akan memperoleh data tentang suhu kulit, denyut nadi, nyeri, sifat pembengkakan (indurasi atau edema "pitting"), karakteristik benjolan atau massa (konsistensi, fluktuasinya, ukuran, hubungan dengan struktur yang berdekatan), curah otot, dan hubungan abnormal tulang pada sendinya (dislokasi). Dengan kombinasi gerakan sendi dan palpasi, Anda juga akan mendeteksi krepitus sendi serta sifat otot tersebut.

Menggerakkan (Penilaian Gerakan Sendi) Gerakan aktif bersama oleh pasien harus dinilai pertama; mungkin dibatasi oleh rasa sakit dan terkait kejang otot, kelemahan otot, ruptur otot atau tendon, kekakuan sendi atau kontraktur sendi, atau blok tulang. Gerakan sendi pasif pasien yang dilakukan oleh Anda, pemeriksa, harus dilakukan dan dinilai dengan lembut; mungkin menurun untuk salah satu alasan yang telah disebutkan (kecuali kelemahan otot dan ruptur otot atau tendon) (Gb. 5.9) atau dapat ditingkatkan sebagai ketidakstabilan sendi yang disebabkan oleh kapsul longgar atau ligamen sobek (Gb. 5.10). Rentang normal gerak sendi, baik aktif dan pasif, harus dicatat. Keadaan klinis persatuan penyembuhan fraktur di ekstremitas dapat dinilai dengan mendeteksi ada tidaknya gerakan pasif dan nyeri di tempat fraktur ketika angulatory lokal, atau torsi, dan adanya gaya diterapkan pada ekstremitas yang terlibat.

Mendengarkan (Auskultasi) Suara yang timbul dari tulang (fraktur krepitus), sendi (krepitus sendi), atau gerakan otot (tendon gerakan) kadang-kadang dapat terdengar oleh Anda dan pasien. Namun, seringkali memakai stetoskop akan lebih informatif untuk mendengarkan gerakan sendi untuk penilaian yang lebih akurat terhadap kualitas dan lokasi dari suara tersebut(Gbr. 5.11). Stetoskop juga bernilai dalam mendeteksi murmur dari fistula arteriovenosa perifer.

Gb 5.7. A. Pemendekan. Tampak kaki kiri lebih pendek dari kaki kanan. Hal ini terjadi karena terjadi kontraktur adduksi dari sendi pinggul dan terjadi kemiringan pada pelvis (titik hitam merupakan anterior superior spine). B. Tampak jelas sekali pemendekan pada tungkai kiri. Pasien berdiri dengan jari kakinya di sisi tungkai yang pendek. C. Gambar ini menunjukkan pengukuran panjang tungkai bawah dari anterior superior spine sampai melleolus medial. Tungkai bawah diukur dari umbilikus sampai malleolus medial, dengan tungkai bawah sejajar dengan tubuh.

Tes Fisik khususTanda-tanda fisik yang penting tertentu akan terlewatkan selama pemeriksaan fisik kecuali tes fisik khusus dilakukan. Sendi pinggul, yang struktur dan fungsinya sangat kompleks, lebih sulit untuk diperiksa secara akurat daripada sendi lainnya; Oleh karena itu, tidak mengherankan bahwa tiga tes khusus ini telah dikembangkan untuk menunjukkan tanda-tanda khusus di pinggul. Dua tanda khusus yang sering dan digunakan dalam diagnosis terkini :- Deformitas sendi pinggul --- tes Thomas (Gbr. 5.12)- Abduksi pinggul yang tidak efektif -- Tes Trendelenburg (Gbr. 5.13)Tanda-tanda spesifik lain muncul dalam satu kondisi saja dan akan dibahas pada bab-bab berikutnya :- Ketidakstabilan (dislocatability) pada pinggul bayi yang baru lahir --- Barlow test dan Ortolani test (Lihat Bab 8).- Iritasi dari nervus sciaticus --- Laseque test (Lihat Bab 11)- Robekan dari meniscus medial lutut --- McMurray test (Lihat bab 17)