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SALUD & ECONOMÍA
Año 01 - Mes OCTUBRE - Nº 04
Sistemas de Salud ComparadosChile
Daniel Maceira, Ph.D. en Economía, Investigador CEDES-CONICET.
Sagrado Corazón (011) 5238-7800 /7900 Bmé. Mitre 1955 - (C1039AAC) - C.A.B.A. - Argentina
ARTÍCULOS MÉDICOS
Gerencia Médica OSECAC
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SUMARIO
Sistemas de Salud ComparadosChile
El DatoLa Seguridad Social en Salud como pilar de la Cobertura en el Sistema de Salud Argentino.
El ConceptoGasto Financieramente Catastrófico por motivos de Salud.
Mirada LocalArgentina Cobertura, Riesgo y Prevención. El Rol del Estado en Salud.
SISTEMAS DE SALUD COMPARADOSCHILE
El modelo de salud chileno fue pionero en combinar esquemas de subsidio a la oferta, mediante la estructura pública tradicional de hospitales y centros de salud, con subsidios a la demanda, organizados a partir de seguros sociales y privados.
Como es habitual, el Ministerio de Salud es la autoridad sanitaria a cargo de la rectoría del sistema y la �jación de políticas. En su función, el Ministerio es apoyado por sus organismos dependientes, particularmente, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Superintendencia de Salud. Esta última controla a las entidades aseguradoras privadas (ISAPREs) y al FONASA, además de �scalizar a los prestadores de servicios de salud.
En tanto, el FONASA es un servicio público, descentralizado dentro del ámbito nacional, encargado de recaudar, administrar y distribuir el dinero estatal destinado a la salud. La novedad del FONASA es que separa las funciones tradicionales de rectoría, aseguramiento, gestión y prestación de servicios, normalmente en manos del Ministerio de Salud en su totalidad.
El argumento que sustenta esta división de tareas es que la regulación debe ser independiente de la estructura de gestión de recursos a �n de brindar más imparcialidad en el control del sistema. Esta motivación llevó a
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que la estructura FONASA fuera replicada con variantes en numerosas reformas posteriores de sistemas de salud en América Latina, entre las cuales se encuentran los casos de Colombia, Perú, República Dominicana y recientemente Uruguay.
La provisión en el subsector público es responsabilidad del Sistema Nacional de Servicios de Salud, mediante redes asistenciales propias, con crecientes niveles de delegación de tareas a nivel de regiones (paralelo de las provincias en Argentina), y �nanciado con aportes impositivos del Tesoro Nacional, tributos municipales y comunales. A diferencia del caso argentino, la autonomía de las Regiones es limitada, dependiendo presupuestariamente del poder central. Tanto el sistema de seguridad social FONASA, como las ISAPREs cuentan con una cotización obligatoria de la población trabajadora en relación de dependencia.
El esquema se completa con los pagos voluntarios a ISAPREs de los trabajadores independientes; los bonos y aranceles �jados por el sistema de seguros a los hospitales públicos y privados, y los aportes directos del Estado al FONASA por aquellos grupos de menores recursos y sin capacidad propia de contribución.
Los indigentes y no cotizantes forman parte del FONASA mediante una contribución del Estado. Ingresan en esta categoría los bene�ciarios de planes sociales tales como el Subsidio Único Familiar y los de pensiones de invalidez. Con la contribución previsional al FONASA se garantiza el piso común de atención (Modalidad de Atención Institucional, MAI), pudiendo optarse por la Modalidad de Libre Elección (MLE), previo pago de bonos escalonados por niveles de ingreso, incluso con acceso a establecimientos privados. Los indigentes no pueden trasladar el subsidio que reciben del Estado hacia un seguro privado, debiendo acceder a la atención MAI del FONASA.
Este esquema produce una marcada segmentación del sistema de salud por nivel de ingreso de los usuarios: bajos en el público, ingresos medios en la Seguridad Social y altos ingresos en el sector privado.
Esta segmentación del sistema de salud de Chile también se veri�ca en el nivel de riesgo del bene�ciario. En 2006, FONASA tenía la cobertura del 76,9% de la población, presentando una mayor proporción de a�liadas mujeres y ancianos que el sistema privado. Ello ha disparado históricamente un debate sobre la presencia de selección de riesgo por parte de los seguros privados contra grupos poblacionales de mayor riesgo relativo, que aún sigue vigente.
El sistema de salud chileno busca garantizar la impar-cialidad en el control ,separando las funciones de rectoría, aseguramiento, gestión y prestación de servicios.
Los cotizantes pueden aportar al FONASA o a una ISAPREs. Los indigentes y no cotizantes forman parte del FONASA mediante una contribución del Estado.
En 2006, el Sistema de Seguridad Social, FONASA, cubría el 77% de la pobla-ción chilena.
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El seguro privado de las ISAPRE opera en base a aportes individuales. Las primas se cobran en función de la cobertura acordada con el asegurado, además de edad, sexo y otros factores de riesgo. Normalmente, las ISAPREs presentan planes poco atractivos para los individuos de mayor riesgo, permitiendo una selección adversa contra FONASA. Esto ha llevado a la existencia de un mecanismo de reaseguro implícito entre el FONASA y el sistema ISAPRE. En este esquema las ISAPRE actúan como aseguradoras más que como seguros de salud: los a�liados están cubiertos mientras puedan solventar sus gastos mediante las cotizaciones y los pagos de bolsillo. Cuando no cubren con tales requisitos pasan al sistema FONASA, con altos costos para sus a�liados, los cuales aportan a un esquema de solidaridad intrageneracional similar a una estructura de Obra Social en Argentina.
La segmentación por riesgos y nivel de ingresos existente en el sistema de salud chileno, han sido los factores principales de la disparidad del gasto por bene�ciario en ambos sistemas. El gasto en prestaciones de salud per cápita en ISAPRE es alrededor del doble del gasto en FONASA.
En el sistema de salud los prestadores contratados son las clínicas, hospitales y profesionales independientes que atienden tanto a los asegurados de las ISAPREs como a los cotizantes del sistema público de libre elección.
Las ISAPREs cobran una prima en función de la cobertura acordada y riesgo del bene�ciario, generando selección adversa de pacientes contra FONASA.
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No existen mecanismos de transferencia de recursos entre las ISAPREs y el FONASA. En el año 2005 (después de un acto fallido en la creación de un Fondo de compensación de riesgos entre FONASA y ISAPRE), se implementó un Fondo de Compensación Inter-Isapre, que permite la existencia de subsidios cruzados dentro del sistema privado y sólo para compensar la cobertura de enfermedades garantizadas por el GES.
Durante la última década, el sistema de salud chileno ha incorporado legislación orientada a formalizar un Régimen General de Garantías Explicitas en Salud (GES) que da protección �nanciera, oportunidad, y acceso en un conjunto de 66 (originalmente 25) patologías priorizadas de la salud, en un Plan Universal de Salud (ex AUGE: Acceso Universal de Garantías Explícitas). El plan opera brindando incentivos por cumplimiento.
Pese a que las reformas se orientaron a atenuar los efectos de la segmentación y desigualdad existentes, dichos fenómenos aún siguen vigentes. Dentro del FONASA sólo reciben recursos en prestaciones AUGE los que optan por la atención a través de proveedores públicos (consultorios de atención primaria, hospitales, etc.), produciendo asignación ine�ciente de recursos (saturación en proveedores públicos y capacidad ociosa en proveedores privados), insatisfacción de los usuarios, y falta de credibilidad a la modalidad de libre elección.
MODELO DE ASEGURAMIENTO SOCIAL
CHILE PUBLICO SEGURIDAD SOCIAL PRIVADO
PRES
TACI
ÓNFI
NANC
IAM
IENT
OAS
EGUR
AMIE
NTO
GEST
IÓN
ISAPRES
Hospitales y Centros de Salud
Pagos de bolsillo
Ministerio de Salud
PrestadoresPrivados
Impuestos Generales
Contribuciones empleados y empleadores
Secretarias Regionales
Ministeriales
FONASA
El Plan Universal de Salud (ex AUGE) brinda protec-ción �nanciera, oportuni-dad y acceso en un conjun-to de patologías prioriza-das.
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Adicionalmente, la insistencia en aumentar la cantidad de garantías explícitas cubiertas por el sistema, con una red asistencial y sistemas de información todavía en proceso de maduración, ha generado fallas de control en las prestaciones ya existentes y el incumplimiento de las garantías, lo que condujo a largas listas de espera y a la pérdida de credibilidad del sistema de Garantías.
A continuación se presenta una serie de indicadores socio-económicos sanitarios para Argentina y Chile de acuerdo a la información más reciente provista por el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud.
Argentina ChilePBI per cápita (1) 15.501 14.520Población Total 40.764.561 19.269.525Densidad Poblacional 15 23% Población Rural 8 11% Población con acceso a agua 97 96Tasa de Alfabetización 97,7 98,6Médicos c/ diez mil habitantes 32,1 9,3Camas c/ mil habitantes 4 2,3Gasto Total en Salud per cápita (1) 1.287 1.199Gasto Total en Salud (% PBI) 8 8Gasto Público en Salud (% PBI) 4 4Gasto Público en Salud (% GTS) 55 48Gasto de Bolsillo en Salud (% GTS) 30 33Esperanza de Vida al Nacer 76 70Mortalidad al 5º año 14 9% Niños inmunizados contra sarampión 99 93
(1) Dólares PPP, valores constantes del 2005
Fuente: World Development Indicators (BM) y Observatorio Mundial de la Salud (OMS)
ESTRUCTURA
CONDUCTA
DESEMPEÑO
CONDICIONES BÁSICAS
Las condiciones básicas, representadas por los indicadores de Producto Bruto Interno (PBI) por habitante, población con acceso al agua y tasa de alfabetización, no di�eren marcadamente entre ambos países, aunque se destaca en Chile una mayor proporción de población rural y densidad poblacional.
Los indicadores de gasto total y gasto público en salud, -ambos como porcentaje del PBI-, son similares en sendos países. Sin embargo, el gobierno chileno destina una menor proporción de su presupuesto público a la salud (48% en relación al 55% en Argentina).
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De todos modos, la distribución de ese gasto re�eja la desigualdad de recursos existentes: 2,4% del PIB dedicado al sector salud cubre aproximadamente el 16,5% de la población con seguros privados; en tanto el 4,5% restante se dirige al 73,5% de los chilenos que usan el subsistema público, quedando un 10% de la población en manos de otros esquemas de cobertura. La brecha ISAPRES-FONASA marca una desigualdad de recursos a favor del sector de menor riesgo relativo, y una diferencia en el uso de recursos de aproximadamente 2 a 1 a favor de los grupos de mayor ingreso. En la medida que el 40% del gasto sanitario en Chile proviene de desembolsos directos de las familias, la probabilidad de experimentar gastos �nancieramente catastró�cos aumenta, siendo Chile el país de mayor riesgo relativo de las once naciones de América Latina incluidas en el estudio presentado en la siguiente sección de este newsletter.
Contrariamente, los indicadores de estructura, representados por médicos y camas cada diez mil habitantes, di�eren sustancialmente entre ambos países. Argentina duplica en relación a Chile el indicador de camas y triplica el de médicos por habitante.
En cuanto al desempeño en salud, medido por indicadores sanitarios, también son disímiles, aunque contrapuestos, mientras que en Argentina la esperanza de vida al nacer (76) supera en tres años a la de Chile, su indicador de mortalidad al quinto año (14 por mil) es menos satisfactorio que el chileno (9 por mil).
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De los aspectos positivos y negativos del diseño e implementación del sistema de salud de Chile podemos extraer algunas enseñanzas que pueden ser útiles para el sistema de salud argentino.
Se destacan tres aspectos positivos en el diseño del sistema de salud de Chile.
En primer lugar, la separación de funciones regulatorias de las de aseguramiento y gestión de recursos, que permite una mayor e�cacia de la estructura de control. Este aspecto, si bien puede replicarse en el caso argentino al interior del subsistema de obras sociales nacionales, cuenta con limitaciones institucionales en la estructura pública, con marcada autonomía entre provincias.
En segundo lugar, y debido a esta misma división de funciones, el modelo chileno logra formalizar los vínculos entre el Estado �nanciador (FONASA) y el Estado prestador de servicios (hospitales y centros de salud), marcando una trayectoria hacia el pago por desempeño, aunque manteniendo la estructura de subsidio a la oferta pública.
En tercer lugar, el modelo chileno muestra los bene�cios de un esquema plani�cado de salud pública, con capacidad de identi�car intervenciones prioritarias y desarrollar acciones puntuales que orienten recursos en el cumplimiento de compromisos públicos de salud.
No obstante, la organización del caso chileno permite aprender sobre la necesidad de identi�car desde el inicio de una reforma la trayectoria de probables acciones y reacciones estratégicas de los principales actores participantes, a �n de identi�car fuentes de con�icto.
• En el caso particular del modelo analizado, la tajante fragmentación generada por la presencia de las ISAPREs provoca un drenaje de fondos hacia instituciones sin interés en contribuir a modalidades de aseguramiento con subsidios equitativos. A pesar de los esfuerzos posteriores, la brecha de equidad sigue siendo parte de la estructura del modelo.
• Aunado a lo anterior, el modelo muestra la necesidad de solidarizar el �nanciamiento. La búsqueda iniciada en el año 2005 para la creación de un Fondo solidario entre FONASA e ISAPRE puede generar avances en esa dirección.
ENSEÑANZAS PARA EL CASO ARGENTINO
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• Finalmente, el caso chileno refleja la necesidad de prestar especial interés en los incentivos que orientan a �nanciadores, gestionadores y trabajadores de la salud. Las referencias consultadas re�eren a la existencia de tensiones generadas entre directivos y trabajadores de la salud durante el proceso de reforma y en los años recientes, lo que plantea desafíos respecto a la gobernabilidad institucional del modelo.
EL DATOLa Seguridad Social en Salud como pilar de la Cobertura en el Sistema de Salud Argentino
Más allá de todo cuestionamiento sobre la equidad y la e�ciencia del Sistema de Salud Argentino existen dos pilares clave en los cuales se sostiene la estructura de cobertura del modelo nacional. El primero de ellos es el conjunto de prestadores públicos de todo el país que permiten -aunque con severas restricciones en algunos casos-, atender a aproximadamente un tercio de los argentinos, particularmente aquellos con mayores riesgos sanitarios y epidemiológicos, y menores recursos relativos. El segundo pilar del sistema sanitario es la amplia estructura de seguros sociales, que cubren entre todos a un 60% de la población del país, asegurando el �nanciamiento mediante contribuciones obligatorias de trabajadores y empleadores. Tal amplitud es poco frecuente, tanto en la región latinoamericana como en el grupo de naciones de ingresos medios y medios-altos.
El mercado laboral, de este modo, se inserta en la estructura del sistema de salud argentino, contagiando su lógica. Períodos de mayor crecimiento económico y con políticas de empleo decente más arraigadas llevan a mayor cobertura de las instituciones de la seguridad social. Esta mayor cobertura facilita el desarrollo de estructuras contractuales ventajosas entre �nanciadores y prestadores, aumenta las oportunidades de incorporar nuevos procedimientos y tecnologías, y apuntala movimientos hacia una mayor calidad en la atención. Por el contrario, períodos de recesión y de políticas de empleo �exibles reduce la cobertura sanitaria e impacta negativamente en la calidad de atención y la inversión social en salud.
Nada resulta más claro en el vínculo entre crecimiento económico e inversión en salud que el análisis del empleo formal y su “derrame” sobre la estructura y capacidad de atención de la seguridad social en salud.
Dos son los pilares en los cuales se sostiene la estructura de cobertura en salud del modelo argenti-no: la presencia de presta-dores público en todo el país y la amplia estructura de seguros sociales.
El mercado laboral se inserta en la estructura del sistema de salud conta-giando su lógica, períodos de crecimiento y genera-ción de empleo llevan a mayor cobertura.
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La historia argentina reciente permite ofrecer dos fotografías contrastantes de este fenómeno.
Durante los noventa el país fue testigo de un proceso de crecimiento económico basado en un tipo de cambio �jo y la liberación de los mercados argentinos al exterior. El proceso, más allá de su impacto directo sobre el nivel de endeudamiento de la economía, produjo la destrucción de puestos de trabajo, acompañada con una política de �exibilización laboral que esperaba alcanzar niveles de precios más competitivos para la producción del país. El efecto sobre la cobertura de la seguridad social fue determinante. El análisis de la información censal de 1991 y 2001 nos brinda un re�ejo de esa coyuntura, cuyo resumen se presenta en la �gura siguiente.
En la grá�ca de arriba la variación de cobertura formal entre ambos años, medida para cada provincia en términos de los porcentajes del año 1991. De este modo, y con la excepción de Tierra del Fuego, la cobertura de Obras Sociales Nacionales y Provinciales, PAMI y Prepagas cayó sistemáticamente a lo largo del país entre los años 1991 y 2001. Las provincias más afectadas han sido aquellas ubicadas en el Noreste y Noroeste de la Argentina, con una caída superior al 25% en Chaco y Corrientes, y por encima del 20% en Salta, San Luis, San Juan, Formosa y Tucumán.
La destrucción de puestos de trabajo y la �exibiliza-ción laboral de los `90, tuvo efectos determinan-tes sobre la cobertura de la seguridad social.
En el período 1991-2001, con excepción de Tierra del Fuego, cayó la cobertura formal en las provincias argentinas. Las más afecta-das fueron las del Noroeste y Nordeste con caídas superiores al 25%.
Variación Porcentual de Cobertura OSN + Prepagas 1991 - 2001
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La población que quedó sin cobertura debió refugiarse mayoritariamente en los hospitales públicos y los centros de atención primaria como primera fuente de atención, dependientes de los Ministerios y Secretarías Provinciales de Salud.
Desafortunadamente, la inversión pro-cíclica del subsistema público hizo que los recursos disponibles en sus instalaciones dependientes no se incrementaran, e incluso cayera en términos reales. De este modo, el aumento de las necesidades canalizadas en prestadores estatales más la caída de los recursos disponibles en el subsector llevó a una reducción en la calidad prestacional capaz de ser ofrecida. Así, un riesgo �nanciero en un subsistema “contagia” a otro, atentando contra la cobertura y la calidad de la atención.
Este proceso encontró su signo opuesto luego del 2002. Desde entonces, los niveles de crecimiento económico experimentados escalaron la capacidad de cobertura del modelo de cobertura formal en salud y sus instituciones vinculadas.
En este caso, y recurriendo a la información suministrada por la Superintendencia de Servicios de Salud, es posible dar seguimiento al aumento de cobertura entre 1997 y 2009. Entre estos dos años, la inclusión de nuevos bene�ciarios a la seguridad social nacional se incrementó un 44,2%. Este valor resulta mayor si se compara el año en el que �naliza la crisis (2002) con el último período registrado (2009). Entre ambos, el aumento es de aproximadamente un 82%, con diferenciales de conducta entre las instituciones sindicales y las de Personal de Dirección.
Claramente, una estructura organizada bajo el �nanciamiento por impuestos al empleo formal facilita la sustentabilidad �nanciera del modelo a la vez que estrictamente vincula al sistema de salud a los vaivenes en el mercado laboral. Aprovechar los períodos de crecimiento para diseñar una estrategia de cobertura de mediano plazo constituye un desafío para reducir los riesgos de gestión y prestación de servicios.
Luego del 2002, los niveles de crecimiento experimen-tados en el país tuvieron su efecto en el aumento de la cobertura formal en salud.
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EL CONCEPTOGasto Financieramente Catastrófico por motivos de Salud
Cobertura universal y protección �nanciera son dos conceptos complementarios al momento de diseñar o evaluar un sistema de salud. El primero de ellos “habla” de la garantía de derechos, y de cómo ellos son o no homogéneos entre individuos o grupos de individuos. El segundo permite evaluar cuán e�ciente es la asignación de recursos, cuán sustentable es el sistema, y cómo funcionan los mecanismos de transferencias planeadas de recursos ya sea entre sanos y enfermos, como entre ricos y pobres.
A �n de medir y comparar la capacidad de los distintos arreglos institucionales en salud para brindar cobertura y protección �nanciera a los hogares, se han desarrollado indicadores que dan cuenta de tales fenómenos, facilitando comparaciones en el tiempo y entre sistemas de salud disímiles.
La de�nición de Contribución Financiera (HFC), introducido por Xu et al (2003), representa la carga �nanciera soportada por las familias atribuida a pagos en el sistema de salud. La misma se traduce en una tasa que vincula los aportes al sistema a través de impuestos generales, contribuciones al sistema de seguridad social (en el caso argentino, las obras sociales), seguros privados, y pagos de bolsillo, con su capacidad de pago. Esta Capacidad de Pago se de�ne para una familia como su ingreso efectivo (el consumo de las familias) menos el gasto en subsistencia (línea de pobreza).
La de�nición de esta medida de Contribución Financiera en Salud de las familias da lugar a los indicadores de gasto catastró�co y empobrecedor.
Las mediciones de gasto catastró�co y empobrecedor normalmente presentan algunas limitaciones.
¿Cuándo un gasto de bolsillo en salud se consi-dera catastrófico?
Cuando el porcentaje que el mismo representa sobre la capacidad de pago es mayor a cierto umbral (x% del ingreso disponible). El indicador de Gasto Catastró�co pretende medir la severidad con que los gastos de bolsillo en
Los indicadores de gasto empobrecedor y catastró�-co permiten medir y comparar la capacidad de los distintos sistemas de salud para garantizar la cobertura universal y protección �nanciera de su población bene�ciaria.
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salud impactan sobre la economía de las familias luego de realizar los pagos necesarios para la subsistencia. En la literatura no hay consenso acerca de la proporción que debe representar ese gasto para ser considerado catastró�co, Xu et al (2003) utilizan el umbral de 40%, siendo el 10% aquel identi�cado por Van Doorslaer et al (2005).
¿Cuándo un gasto de bolsillo en salud se considera empobrecedor?
Cuando conduce a un hogar no pobre a quedar por debajo de la línea de pobreza. Los indicadores de Gasto Empobrecedor permiten evaluar el impacto del gasto en salud sobre las �nanzas del hogar en el corto plazo.
En ocasiones, las fuentes de información no incluyen gastos indirectos de transporte, o pérdidas de ingreso debido a una enfermedad, subestimando las consecuencias en el gasto de bolsillo. Como la capacidad de las familias para desarrollar estrategias de cobertura ante una enfermedad depende de su capacidad �nanciera y su inserción en el mercado laboral, el Estado interviene de diferentes modos. Tal intervención puede tomar la forma de �nanciamiento y/o prestación de servicios, como también desde la regulación.
Dado el contexto económico, demográ�co y epidemiológico de la población, los participantes del sistema de salud que conforman la estructura del sistema (pacientes, médicos, �nanciadores, Estado) de�nen su comportamiento y establecen interacciones que llevan a los resultados sectoriales (Maceira, 2010). Tales resultados incluyen, entre otros, la tasa de mortalidad infantil, los niveles de acceso por subsistema y sector social entre otros, como también los indicadores evaluados previamente.
A partir de la información suministrada por las encuestas de hogares de doce países, se calculó la probabilidad que tiene un hogar de padecer un gasto de bolsillo catastró�co por motivos de salud.
La medición de gasto catastró�co y empobrece-dor presenta limitaciones relacionadas con la di�cul-tad de medir los gastos indirectos asociados con la enfermedad.
Más de un cuarto del total de las consultas realizadas por los mayores de 18 años corresponde al quintil más rico de la población (quinto quintil).
» En los quintiles económicamente más rezagados predominan las consultas preventivas asociadas con control del parto y post-parto. Mientras tanto en el 20% más rico de la población estas consultas corresponden en su mayoría a controles generales sin sentirse enfermo, indicando la mayor capacidad de conductas preventivas en aquellos con mayor capacidad de pago.
» La atención preventiva del adulto sano aumenta con el ingreso, y no existen incentivos determinantes para que los pobres inviertan en su capital físico.
La Figura a continuación compara la cobertura total en salud y el sesgo preventivo por quintil de ingreso. La misma esta divida en cuatro cuadrantes a partir de las medias nacionales de cobertura (61%) y consultas preventivas (26%).
El cuadrante número (4) corresponde a la situación menos deseada de las cuatro posibles (baja cobertura y baja prevención) y, el primer cuadrante (1) a la mejor de ellas, donde se registran altos niveles de cobertura y alta proporción de consultas preventivas respecto de las curativas.
Considerando a la categoría “los chequeos generales sin sentirse enfermo” como representativos de consultas preventivas, se determina que el 20% más pobre de la población se ubica en el cuarto cuadrante muy por debajo tanto de la media nacional de cobertura como del promedio de consultas preventivas.
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Media de Consultas
Preventivas 26%
Media Nacional de Cobertura en Salud 61%
Cuadrante 2: Alta Prevención + Alta
Cobertura Segundo Quintil
Cuadrante 1: Alta Prevención + Baja
Cobertura Quinto Quintil
Cuadrante 4: Baja Prevención + Baja
Cobertura Primer Quintil
Cuadrante 3: Baja Prevención + Alta
Cobertura Tercer y Cuarto Quintil
Más de 25% de las consul-tas efectuadas por mayores de 18 años con un profe-sional de la salud corres-ponden al quintil más rico de la población. La aten-ción preventiva aumenta con el ingreso.
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El grá�co muestra en orden creciente de países la probabilidad de que un gasto de bolsillo por motivos de salud supere el 30% del ingreso del hogar, una vez descontados los gastos en alimentos.
La prevalencia de sufrir un gasto catastró�co varía considerablemente entre países. Costa Rica y Chile ocupan los extremos en términos de la protección �nanciera que brindan sus respectivos sistemas de salud a sus habitantes. Argentina ocupa una posición intermedia, donde la probabilidad de que un hogar sufra un gasto catastró�co por motivos de salud es del 8,4.
MIRADA LOCALArgentina Cobertura, Riesgo y Prevención. El Rol del Estado en Salud
El sistema de salud argentino se �nancia a partir de los aportes de tres subsectores: el público, el de la seguridad social y el privado.
La falta de articulación e integración entre y al interior de los subsistemas impide la conformación de un “sistema formal” de salud, atentando contra el uso e�ciente de los recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en acceso.
Dentro de este contexto, la cobertura formal en salud de la población argentina supera el 65%, de los cuales el 56% corresponde a seguros sociales y un 10% a prepagas. En tanto, un 30% de los argentinos cuenta con el sistema público como único mecanismo de aseguramiento.
Fuente: Muiser, J. y Vargas, J.F. (2009)
Probabilidad de un gasto catastrófico por motivos de salud
0 2 4 6 8 10 12 14 16
ChileGuatemalaNicaragua
Rep. DominicanaArgentinaEcuador
PerúBolivia
ColombiaMéxicoBrasil
Costa Rica
Probabilidad
La probabilidad de que un hogar argentino incurra en gastos catastró�cos por motivos de salud es de 8,4; superior a países como Brasil, Bolivia y Perú, aunque menor que Chile y Nicaragua.
La cobertura formal de la población argentina supera el 65%, de los cuales el 56% corresponde a seguros sociales y un 10% a prepagas
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Estos valores di�eren dentro de grupos de ingreso: un 30% de los individuos del primer quintil (Q1, el 20% más pobre) cuentan con cobertura de obra social, en tanto este porcentaje se duplica en los tres quintiles de mayor ingreso. La cobertura de las prepagas (seguros privados) también aumenta con el ingreso, aunque en una proporción sensiblemente mayor: mientras que en el Q1 sólo 3,5% abona una cobertura de este tipo, la proporción asciende al 23,2% en el Q5.
Las diferencias mencionadas provocan efectos nocivos sobre la estructura del sistema y condicionan las estrategias de atención, disparando sistemas de ricos y sistemas de pobres. Coexisten entonces espacios con riesgos de sobre-utilización (inducción de demanda) en el primer caso, con necesidades sanitarias no satisfechas en el segundo.
Lo anterior posiblemente sea más evidente cuando se analiza la estructura de atención por subsistema y por tipo de servicio (preventivos, curativos, etc.). El gra�co a continuación muestra los resultados obtenidos a partir del análisis de la información proporcionada por la Encuesta Nacional de Utilización y Gasto de los Hogares en Servicios de Salud años 2003-2005, se observa que:
Cobertura en salud de los argentinos
59%
10%
31%
Seguridad Social Prepagas Sistema Público
Consultas preventivas por quintil de ingreso
1%
3%
3%
1%
4%
9%
24%
13%
10%
14%
3%15%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
NS/NR
V
IV
III
II
I
Qui
ntile
s de
ingr
eso
% sobre el total de consultasControl de embarazo y post-parto Control General
La cobertura en salud varía según el nivel de ingreso. El 30% de los individuos más pobres tiene cobertu-ra contra un 60% de los individuos más ricos.
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En el segundo cuadrante se ubica el 2do. Quintil de ingreso, siendo ésta una zona por encima del promedio nacional de prevención pero que registra bajos niveles de atención. Seguidamente los 3er y 4to quintiles se agrupan en el tercer cuadrante, mientras que el 20% más rico de la población se posiciona en el primero, registrando tanto altos niveles de cobertura como de atención preventiva, muy por encima de los promedios nacionales.
Más allá de la presencia de demanda inducida, tradicional en grupos sociales con mayor capacidad de gasto, la información sugiere un alineamiento de la cobertura formal con una trazadora de calidad de atención. Un modelo de cobertura universal con inclusión social debería avanzar en ambas dimensiones.
La multiplicidad de instituciones participantes de la red de seguridad social argentina abre interrogantes sobre la decisión de cada una de ellas para invertir en medicina preventiva como parte de su estrategia de cobertura, que debe ser analizada en detalle. La información provista por las encuestas de hogares no ofrece resultados concluyentes sobre el particular, impidiendo indagar sobre modelos de atención en el ciclo de vida, con impacto signi�cativo sobre la e�ciencia en el uso de los recursos y la equidad en el acceso entre grupos de ingresos y tramos de edad.
Bibliografía consultada:
- Bachelet, VC. (2011) “Inequality in health – OECD statistics for Chile”. Medwave 2011 Sep;11(09):e5128 doi: 10.5867/medwave.2011.09.5128 - Banco Mundial – World Development Indicators- Bitrán y Asociados – Ministerio de Salud, (2004):”Métodos de pago para el Plan AUGE y para las demás atenciones �nanciadas por el sistema público de salud en Chile”, Santiago de Chile.- Bitrán, R. Muñóz, C. (2000):”Focalización en la Salud: Conceptos y análisis de experiencias”, USAID. - Castro, C. E. (2012): “Salud y seguridad social: un breve comparativo de cinco países de América Latina”. Publicado en: http://library.fes.de/pdf-�les/bueros/kolumbien/09229.pdf- Cid C. (2011) “Financiamiento agregado de la Salud en Chile: año 2008”. Cuad Méd Soc (Chile) 2011, 51 (3):143-150.- Chernichovsky, D; Bolotin, A. y De Leeuw, D. (2003):“A Fuzzy Logic Approach Toward Solving the Analytic Enigma of Health System Financing”. The European Journal of Health Economics, Vol. 4, Nº 3. pp.158 – 175, 2003.- Drago, M. (2006):”La reforma al sistema de salud chileno desde la
El quintil más pobre se ubica en el cuadrante menos satisfactorio: niveles bajos de cobertura en salud y prevención en relación a la media nacio-nal.
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