SALUD MENTAL EN ATENCIÓN PRIMARIA

Curso de actualización en Atención Primaria y Medicina Familiar 26-27 set 2014. José Véliz Márquez

TEMAS A TRATAR

1.- Algunos aspectos de la salud mental en el Perú y en el mundo

2.- ¿Porqué salud mental en atención primaria?

3.- El ejemplo chileno

1.- Algunos aspectos de la salud mental en el Perú y en el mundo

¿QUÉ ES SALUD MENTAL?

OMS: estado de bienestar y capacidad para enfrentarse a dificultades usuales de la vida, trabajar productiva y fructíferamente y contribuir con su familia y comunidad* .

No excluye violencia, y desviaciones conductuales serias

OMS El contexto de la salud mental Conjunto de Guías para Servicios y Políticas de Salud Mental Edit Médicos EDIMSA . Ginebra OMS , 2005 (modificado)

Salud mental en el mundo. OMS 2011 *

Gasto promedio mundial < $2 per cápita/año. <$0.25 per cápita/año en países de bajo ingreso

Casi la mitad de países con 1 psiq. por c/200,000 67% de camas psiquiátricas en hospitales

mentales, gastan 63% del presupuesto.Pacientes severos sin tratamiento,35.5-50.3 % en

países ricos, 76,3- 85.4 % en pobres. Org. de usuarios existen en 83% en países ricos.

49% en pobres. Mejor resultado: psicofármacos + ayuda

psicosocial.OMS propone capacitar, en Dg. y trat., a médicos

generales, enfermeras y agentes de salud.

Mental Health Atlas 2011. World Health Organization

Salud mental y AP en América Latina (1)*

No reciben tratamiento: depresiones 59%, trastorno bipolar 64%, ansiedad 63%, psicosis 37% .

Más frecuentes en AP: depresión, ansiedad, consumo y abuso de sustancias. Gran impacto en familias y comunidad

1990 afecciones neuropsiquiátricas 8.8% AVAD en Am. Lat. y Caribe. En 2002: 22,2%. En 2005. 31.7%

• 1990 Declaración de Caracas: integrar asistencia psiquiátrica en atención primaria y sistemas locales de salud.

*Epidemiologia de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. Edit : Jorge J. Rodríguez, Robert Kjhon y Sergio Aguilar-Gaxiola. OPS. Washington , D . C. , OPS 2009. ISBN 978-92-75-31632-0

Salud Mental y AP en América Latina (2)

• 2005 Principios de Brasilia: «vínculos sólidos con servicios de atención primaria con alta capacidad resolutiva»

2008 OPS, Plan estratégico, objetivo 3: prevención y reducción de enfermedades no trasmisibles (crónicas, mentales, violencia, traumatismos),utilizando AP.

2009 La OPS/OMS. Estrategia y Plan de Acción: «prestación de servicios de salud mental centrados en la AP»

2010 OPS/OMS Conf. Regional de Sal. Ment. Panamá: Fortalecer atención comunitaria en salud y proteger DDHH

*Epidemiologia de los trastornos mentales en América Latina y el Caribe. Edit : Jorge J. Rodríguez, Robert Kjhon y Sergio Aguilar-Gaxiola. OPS. Washington , D . C. , OPS 2009. ISBN 978-92-75-31632-0

Estado de la salud mental en Perú*

Más del 80% de psiquiatras en Lima y Callao. 5 regiones del Perú sin psiquiatras.

Lima: acceso de pacientes a consulta 25%, sierra y selva c/u 14%, con pobre acceso a medicamentos

2004 aprueban Lineamientos para la Acción en �Salud Mental y Estrategia Sanitaria de Salud � �Mental y Cultura de Paz.�

2006. Plan Nacional de Sal. Ment. Propone Dirección Ejecutiva de Salud Mental. Aún no se ha implementado.

*Diversas publicaciones del Instituto de Salud Mental

VIOLENCIA 1999. Anicama. Estudio epidemiológico en

Lima 3590 hogares mujer: 35.4% violencia psicológica de pareja. 17.4% física. 36.2% maltrato infantil de padres.

2012 ENDES, 27 a 42% más violencia física o sexual del varón, con o sin uso de alcohol y/o drogas, contra mujeres de más edad y menos educación. En Apurímac y Cusco más del 50%.

A menos edad y más educación del esposo o compañero, más violencia de la mujer. El > % en Madre de Dios (6.1%), Ica y Tacna

5.5%; y < del 1% en La Libertad, Huancavelica,

Ayacucho y Cajamarca.

El MINSA no reconoce los problemas* Modelo fragmentado, centralista, intramural, poca relación

comunitaria -Insuficiente cobertura, en servicios y medicamentos,

especial en discapacitantes. -Salud mental no prioritaria ni importante para el bienestar

y desarrollo del país. -Escaso presupuesto, no se conoce el gasto real en salud

mental. - Recursos humanos poco capacitados y desmotivados - Falta cultura de buen trato y respeto a los DDHH. - Planes, programas y servicios de SM desarticulados de

otros sectores o regiones - Discriminación, exclusión y estigma de personas, familias

y grupos de enfermos - Sociedad civil: escasa información, conocimiento y

actitudes para intervenir en SM * Colegio Médico del Perú: Propuesta de Reforma de la Salud Mental en el Perú. Acta méd. peruana v.29 n.1 Lima ene./mar. 2012

Financiamiento de los servicios de salud mental

GRÁFICO 1.1 GASTO EN SALUD PARA SALUD MENTAL

97%

3%Gastos ensalud

Gastos ensalud mental

El MINSA dirige hacia la salud mental aproximadamente 3% de sus gastos en atención de salud. Gran parte del 3% (98%) se

invierte en hospitales psiquiátricos

Unidades psiquiátricas en hospitales generales

Existe norma: 5% de camas de hospital exclusivas para pacientes psiquiátricos. Solo se utilizan al no poder trasladar al paciente a institución psiquiátrica.

En Lima, 21 hospitales nacionales tienen servicios de psiquiatría y pueden hospitalizar pacientes a cargo de psiquiatras. MINSA: 15, ESSALUD : 6

Tendencia a derivar pacientes psiquiátricos a instituciones especializadas.

2.- ¿Porqué salud mental en atención primaria?

Psiquiatría Comunitaria y AP en Perú*Década 1950: Núñez Butrón y los «Rijcharis» en Puno1964. Rotondo: Prog. educativo familiar y de Psiq. Comunitaria1971.- Castro de la Mata: Prog. Salud Comunitaria en el Instituto de Salud Mental HDHN1975 Núñez: Dg. precoz de trastornos emocionales y del aprendizaje en niños.1981 Bazán Vitarte: consultoría para médicos generales. Prog. Psiq. Comunitaria1982 Rojo: seguimiento de casosPsiquiatría Comunitaria parte de la Atención primaria*Psiquiatría Comunitaria y Atención Primaria en Salud Mental . E BAZÄN. En Manual de Psiquiatría .Cap

31

Salud mental en la atención primaria 3 de cada 10 establecimientos de APS tienen un

médico poseen protocolos de evaluación y tratamiento psiquiátrico y realizan, en promedio, por lo menos una referencia a un profesional de salud mental..

2 de cada 10 centros de APS sin médico tienen estos protocolos.

3 de cada 10 centros de APS sin médico realizan referencias a nivel más alto.

1 de cada 5 médicos de APS han interactuado con un profesional de salud mental por lo menos una vez durante el último año.

1de cada 5 centros de salud que brindan APS ha tenido interacción sobre salud mental con un médico complementario-alternativo-tradicional

Salud mental en la atención primaria

Definición de la APS«…la atención esencial de salud

basada en métodos prácticos, científicamente confiables y socialmente aceptables, así como tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias en la comunidad a través de su total participación y a un costo que la comunidad y el país puedan mantener el desarrollo social y económico de la comunidad"

Atención primaria de salud «renovada»R.M.464 MINSA 14 Junio 2011En el 2005, la Organización Panamericana

de la Salud (OPS) introduce el concepto de Atención Primara de Salud Renovada como ".. Ia transformación de los sistemas de salud, de modo que puedan hacer de la APS su fundamento.". Para tal propósito, se debe «reajustar los servicios de salud hacia la promoción y la prevención» que deben ser conseguidas por medio de la asignación de funciones apropiadas a cada nivel de gobierno

Razones para integrar salud mental en la AP*

Carga creciente de enfermedad mentalRelación psico-física siempre presenteMayoría de enfermos mentales sin

tratamientoMINSA proporciona psicotropos gratuitos A P facilita acceso a recibir tratamientoA P promueve respeto a DDHHAP es costo efectivaAP eficaz y eficienteAP utiliza esfuerzos comunitarios y

privados* Disponible en: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(07961238-0/fulltext (Modificado)

Principales estrategias de la AP*

1. Promover desarrollo socio económico de la comunidad

2. Transparentar conocimientos científico-técnicos a la comunidad

3. Participación de la comunidad para decidir, planear, programar, ejecutar, evaluar y controlar las actividades de salud

4. Incorporar tecnología y conocimientos tradicionales de eficacia comprobada

* OMS

Niveles en atención primaria

NIVEL PREPATOGÉNICO: Prevención primaria, promoción y

protección de la salud NIVEL PATOGÉNICO:

Prevención secundaria (Dg y tratamiento precoz);

Prevención terciaria (limitación de la discapacidad, rehabilitación)

InvestigaciónEn investigación, debe resaltarse la

labor tanto del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, que en sus Anales de Salud Mental ha puiblicado numerosos estudios epidemiológicos en el ámbito nacional

La Revista de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Hermilio Valdizán, que también publica investigaciones científicas y operativas en salud mental.

Resultados de capacitar un equipo sanitario en salud mental *3 médicos generales, 11 auxiliares, sin experiencia

laboral ni capacitación en salud mental. Taller de 21 días en posta sanitaria uando el «Manual de psiquiatría para trabajadores de atención primaria» que permite hacer diagnósticos presuntivos de ansiedad, depresión, psicosis alcoholismo y epilepsia

Coeficiente de correlación test-retest de Pearson, fue de 0.5; t de Student 2,04, p<0.05

Conclusión: el mayor puntaje en el retest fue producto de la capacitación.

* Hacia un nuevo modelo de atención en salud mental. Capacitación del equipo de salud de la Posta Médica de Lurín (Lima)

Rev. de la San. de la PNP V54, n° 1,Págs 64-71, 1993

Manual de salud mental para trabajadores de atención primaria*

21 Marzo 2014: se presentó el en Perú

AP fundamental para reducir falta de atención

Guías de intervención: depresión, psicosis, trastorno bipolar, epilepsia, trastornos del desarrollo y conductuales en niños y adolescentes, demencia, trastornos por uso de alcohol, trastornos por uso de drogas, suicidio y otros síntomas emocionales sin base física.

Relación de ayuda en violencia interpersonal, promover salud mental y prevenir trastorno psíquicos.

*OPS. OMS Manual de salud mental para trabajadores de atención primaria. Serie PALTEX N° 25

3.- El ejemplo de ChileEl ejemplo chileno

Atención primaria en Chile (1)*Chile inicia AP en 1968 con piloto de

psiquiatría comunitaria (Marconi).

1993 Plan Nacional de Salud Mental. APS prioritaria y grupos de psicólogo, trabajador social y matrona.

1998-1999: transformación psiquiatría institucional en comunitaria

* Salud mental en atención primaria en Chile: aprendizajes para Latinoamérica.Alberto Minoletti1, Graciela Rojas, Marcela Horvitz-Lennon. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7

Atención primaria en Chile (2)*

Segundo Plan: con otros sectores. Promovió curación, rehabilitación. Priorizó desarrollo de redes, asociación de usuarios y familiares, etc.

3 enfermedades priorizadas: depresión, esquizofrenia y abuso / dependencia de alcohol y drogas.

Hubo apoyo político y financiero para todo Chile, Garantías Explicitas en Salud (GES), público 72%, privado 16%.

2006 funcionó en los 520 centros del país, depresión al 80%, abuso dependencia al 50%. Esquizof. derivadas. *

* Salud mental en atención primaria en Chile: aprendizajes para Latinoamérica. Alberto Minoletti; Graciela RojasI Marcela Horvitz-Lennon. Cad. saúde colet. vol.20 no.4 Rio de Janeiro  2012

Atención primaria en Chile (3)*

ESTRATEGIAS ESPECIFICACIONES Priorizar > prevalencia y discapacidad Trastorno hipercinético /de la atención,

Víctimas violencia doméstica y dictadura , depresión, esquizofrenia, abuso -

dependencia de sustancias y demencia

Definir actividades AP y 2ria Definir tipo de prestaciones a entregar

Nivel de resolución en AP. AP como puerta de entrada única y capaz de resolver trastornos leves y moderados

(% de casos a resolver en cada nivel de atención)

Consultoría de salud mental Articulación equipos de AP y 2ria (visitas mensuales. Casos difíciles),

. Recursos necesarios para salud en AP Estimar demanda esperada, N°

de prestaciones , horas, personal y medicamentos requeridos

* Salud mental en atención primaria en Chile: aprendizajes para Latinoamérica. Alberto Minoletti1, Graciela Rojas, Marcela Horvitz-Lennon. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (4): 440-7

Evolución presupuesto público en hospitales vs. AP en Chile

Consultas de salud mental. Distintos profesionales en Chile

Consultas a médicos AP vs. psiquiatras Chile

Recomendaciones de la OMS*Posibilitar tratamiento dentro de la APPsicotropos disponibles y eficientesAsistencia y vigilancia dentro de la comunidadEducar y sensibilizar al ciudadanoInvolucrar a comunidad y familia en formular,

programar, decidir, controlar y evaluar programas

Reformas deben ser generales, a escala nacional

Desarrollar recursos humanosVincular AP con otros sectoresDesarrollar investigaciones científicas

* Reforma de la salud mental y Psiquiatría, Proyecto piloto de Huaycán. Rev de Psiq y Salud Mental. V XIIN| 2 , 2011