La terapia electroconvulsiva (TEC) es todavía actualmente un tratamiento válido para ciertos trastornos

mentales, tras poco más de 50 años de uso clínico, y prácticamente el mismo tiempo de controversias.

Historia

El electroshock fue la primera terapia eficaz en el tratamiento de algunas enfermedades psiquiátricas. El

origen se remonta a partir de la hipótesis del psiquiatra Ladislau Joseph von Meduna, quién postulaba

que la esquizofrenia y la epilepsia eran entidades antagónicas, refería que si los ataques epileptiformes

generaban mejorías en los esquizofrénicos ¿por qué no inducirlos artificialmente?, para tal fin usaba

alcanfor para inducir convulsiones. Von Meduna utilizó el alcanfor con éxito por primera vez en 1927, en

un paciente esquizofrénico con estupor catatónico, desde hacía cuatro años, posteriormente sustituyó el

alcanfor por el pentilentetrazol (Cardiazol), debido a que el aceite de alcanfor aplicado en forma

intramuscular generaba intenso malestar y tenía un inicio de acción muy largo

El éxito de Von Meduna llevó a Ugo Cerletti y su discípulo Bini a buscar un estímulo epileptógenico

menos penoso para el paciente, de esta manera se realizó el primer TEC en humanos, tras estudios

preliminares en perros, en abril de 1938 1,. Cerletti comenzó a usar en su clínica neuropsiquiátrica de

Génova TEC para aliviar la depresión severa2. Desde entonces hasta el descubrimiento del primer

antipsicótico (clorpromacina, 1952) y el primer antidepresivo (imipramina, 1957), la TEC fue

prácticamente la única terapia eficaz utilizada en psiquiatría.

En el Perú, Honorio Delgado señalaba que casi todos los melancólicos comenzaban a mejorar de sus

penosísimos sufrimientos después de pocas sesiones, con notoria reducción de la fase en la mayoría de

ellos, en la manía los resultados eran menos halagadores, aunque se lograba interrumpir la agitación

violenta con algunas sesiones repetidas. En el caso de histeria el tratamiento de los casos agudos era el

aislamiento del paciente, lo mismo que la TEC o la electronarcosis. En hipocondría señalaba que la TEC

era el tratamiento principal.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción general de la TEC sigue siendo desconocido, aunque se piensa que está

relacionado con sus efectos sobre varios neurotransmisores (incremento sináptico de noradrenalina,

serotonina, GABA y b-endorfinas

Consideraciones previas

La TEC, si bien es relativamente no complicada, se clasifica como un procedimiento quirúrgico5. El

tratamiento debe realizarse en un local especialmente asignado a ese destino, donde el paciente recibe

el tratamiento y es controlado durante el período de recuperación. En ese local deberán estar

disponibles los equipos para realizar la ECT y para monitorear los parámetros vitales y la respuesta del

paciente: los aparatos modernos de ECT permiten el registro simultáneo del electroencefalograma (EEG)

y del electrocardiograma (ECG). La observación del EEG y ECG durante la ECT facilita la evaluación de la

calidad de la respuesta convulsiva y el reconocimiento precoz de alteraciones cardíacas que pueden

anunciar eventuales complicaciones. Además, debe contarse con oxímetro de pulso para un monitoreo

continuo y no invasivo de la oxigenación arterial4.

Son necesarios todos los insumos para asegurar la adecuada ventilación del paciente: fuente de oxígeno,

circuito de ventilación, cánulas orofaríngeas, dispositivos de intubación orotraqueal y aspirador. La

intubación debe evitarse a menos que esté específicamente indicada. También se recomienda contar con

monitores adicionales de ECG y desfibrilador.

El psiquiatra establecerá el número y la frecuencia de los tratamientos, sabiendo que una serie promedio

comprende 10 sesiones las que son indicadas tres veces por semana en días alternos. Hay estudios que

con un régimen de dos sesiones por semana alcanzan el mismo grado de mejoría clínica final con menos

efectos cognitivos adversos, aunque con menor velocidad de respuesta. En contraste, algunas veces son

necesarias aplicaciones diarias: cuando se necesita un rápido comienzo de la respuesta, como en la

manía severa, el alto riesgo suicida, la catatonía y la inanición severa.

Previo al inicio del tratamiento se debe llevar a cabo pruebas de laboratorio de rutina (hemograma

completo, electrolitos séricos, examen de orina), electrocardiograma y examen físico para descartar

condiciones físicas que contraindiquen la TEC.

El paciente debe encontrarse en ayunas (no haber comido o bebido nada mínimo 6 horas antes del

procedimiento) y se debe obtener un registro previo de las funciones vitales. En caso de los pacientes

diabéticos se podría tomar un examen de glucosa capilar previo a cada sesión. Antes de la anestesia (2-3

minutos) se premedica con Atropina, 0.4-1.0 mg I.V para la reducción de secreciones y la prevención de

bradiarritmias de origen vagal.

Los agentes anestésicos de elección son aquellos de acción ultra breve: metohexital5, tiopental,

propofol, éste último es buen anestésico para procedimientos de breve duración: provoca menos

cambios hemodinámicos y menos náuseas y vómitos que el tiopental, pero es un potente

anticonvulsivante y por esa razón podría disminuir la eficacia antidepresiva de la ECT.

Como relajante muscular el agente preferido es la succinilcolina, un análogo de la acetilcolina que se fija

el receptor nicotínico estimulándolo. Induce una despolarización persistente de la membrana plasmática

que imposibilita que la llegada de un nuevo impulso nervioso genere un potencial de acción muscular. En

pacientes que no metabolizan rápidamente la succinilcolina por tener un déficit congénito o adquirido

de seudocolinesterasa, puede usarse un agente no despolarizante como el atracunio o el rocuronium.

Procedimiento

Los equipos actuales de ECT generan un estímulo de corriente continua, configurado por un tren de

pulsos breves (0.5 a 0.7 mseg) de onda rectangular, con frecuencias entre 90 a 249 Hz y duración total de

1 a 5 seg. La impedancia total ha de ser menor de 3000 Ohmns. Estas medidas pueden variar ligeramente

según el aparato utilizado. Estos aparatos permiten inducir una respuesta convulsiva eficaz con una dosis

eléctrica sensiblemente inferior a la liberada por los aparatos que generan estímulos de onda

sinusoidal1, 4.

Hay diferentes métodos para definir la dosis necesaria para cada paciente. El método de titulación

consiste en iniciar el tratamiento con una dosis eléctrica muy baja e ir incrementando hasta conseguir

una convulsión adecuada, ésta es determinada por medio de la lectura del EEG que se registra en el

equipo de TEC. A partir de este punto, la dosis se mantiene o se incrementa gradualmente, siempre

usando el criterio del trazado electroencefalográfico como guía3. Lo más aconsejable es no utilizar un

esquema rígido, sino adaptarlo a la situación de cada paciente. A un paciente depresivo ambulatorio que

mantiene aunque sea parcialmente sus actividades se le podrá comenzar tratamiento unilateral

ajustando la dosis de estímulo de acuerdo con su umbral convulsivo; en el otro extremo, a un paciente

internado por excitación maníaca conviene iniciarle el tratamiento con una dosis robusta aplicada en

forma bilateral.

Otro método usa una formula de acuerdo a la edad del paciente. Se inicia el tratamiento con la mitad de

la edad del paciente, por ejemplo si un paciente tiene 60 años, la TEC se inicia a una dosis de 30% de la

descarga máxima que pueda producir el equipo y luego se va incrementando la dosis conforme avanza el

tratamiento. Otra posibilidad es iniciar con ¾ de la edad del paciente.

Las dos técnicas principales son la aplicación bilateral y la unilateral en el hemisferio no dominante. En

general se acepta que la aplicación unilateral produce menos efectos secundarios, si bien también puede

resultar menos eficaz.

Durante la administración del estímulo (1 a 3 segundos en la práctica habitual) hay que cuidar que el

paciente no se dañe la dentadura ni la lengua como consecuencia de la brusca contracción de los

músculos mandibulares que se produce en respuesta al estímulo. Se puede colocar un protector blando

(de paño o gasa) aunque si no hay lesiones dentales suele ser suficiente con mantener manualmente la

mandíbula cerrada hasta el fin de la convulsión. Como ya se mencionó se debe observar la presencia y

duración de la actividad ictal motora y EEG; la ausencia de respuesta o la presencia de una respuesta

incompleta o breve (menor a 15 segundos) pueden hacer necesaria la reestimulación con una dosis

eléctrica mayor.

Niños y adolescentes

No existen estudios a este respecto. La TEC produce un

síndrome cerebral agudo, al que son altamente sensibles estas

poblaciones en desarrollo.

Senil

Si bien la depresión en poblaciones seniles responde de forma espectacular a la TEC, la asociación a otras

patologías y a la polimedicación pueden condicionar su utilización.

Embarazo

Su utilización se recomienda para evitar el riesgo teratogénico por psicofármacos. En el último trimestre

se recomienda la realización de ecografía, dinamometría y gasometría a la paciente.

Síndrome orgánico cerebral

Es un término general que describe la disminución de la función mental debido a una enfermedad, distinta

a un padecimiento psiquiátrico. A menudo, se utiliza (aunque incorrectamente) como sinónimo

de demencia.

Causas

A continuación aparece la lista de los trastornos asociados con el síndrome orgánico cerebral:

Lesión cerebral causada por traumatismo:

Sangrado en el cerebro (hemorragia intracerebral)

Sangrado en el espacio alrededor del cerebro (hemorragia subaracnoidea)

Coágulo de sangre dentro del cráneo que causa presión (hematoma subdural)

Conmoción cerebral

Afecciones respiratorias

Bajo oxígeno en el cuerpo (hipoxia)

Altos niveles de dióxido de carbono en el cuerpo (hipercapnia)

Trastornos cardiovasculares:

Demencia debida a múltiples accidentes cerebrovasculares (demencia por multinfarto)

Infecciones cardíacas (endocarditis, miocarditis)

Accidente cerebrovascular

Accidente isquémico transitorio (AIT)

Trastornos degenerativos:

Mal de Alzheimer (también llamado demencia senil de tipo Alzheimer)

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob

Enfermedad difusa por cuerpos de Lewy

Enfermedad de Huntington

Esclerosis múltiple

Hidrocefalia normotensiva

Mal de Parkinson

Enfermedad de Pick

Demencia de origen metabólico:

Enfermedad renal

Enfermedad hepática

Enfermedad de la tiroides (hipertiroidismo o hipotiroidismo)

Deficiencia de vitaminas (B1, B12 o folato)

Afecciones relacionadas con el consumo de alcohol o drogas:

Estado de abstinencia de alcohol

Intoxicación por drogas o consumo de alcohol

Síndrome de Wernicke-Korsakoff (un efecto a largo plazo del consumo excesivo de alcohol y

ladesnutrición)

Suspensión del consumo de drogas (especialmente hipnóticos sedantes y corticosteroides)

Infecciones

Cualquier infección de aparición súbita (aguda) o prolongada (crónica)

Intoxicación de la sangre (septicemia)

Inflamación del cerebro (encefalitis)

Meningitis (inflamación del revestimiento del cerebro y de la médula espinal)

Infecciones priónicas como la enfermedad de las vacas locas

Sífilis en etapa tardía

Las complicaciones del cáncer también pueden llevar al síndrome orgánico cerebral.

Otras afecciones que pueden enmascarar el síndrome orgánico cerebral son:

Depresión

Neurosis

Psicosis

Síntomas

Los síntomas pueden diferir con base en la enfermedad. En general, los síndromes orgánicos cerebrales

causan:

Agitación

Confusión

Pérdidas de la función cerebral a largo plazo (demencia)

Pérdidas graves de la función cerebral a corto plazo (delirio)

Pruebas y exámenes

Los exámenes dependen del trastorno, pero pueden abarcar:

Exámenes de sangre

Electroencefalografía (EEG)

Tomografía computarizada de la cabeza

Resonancia magnética de la cabeza

Punción lumbar (punción raquídea)

Tratamiento

El tratamiento depende del trastorno. Muchos de los trastornos se tratan principalmente con rehabilitación

y terapia complementaria para ayudarle a la persona en áreas en las cuales se ha perdido la función

cerebral.

Se pueden necesitar medicamentos para reducir comportamientos agresivos que pueden ocurrir con

algunas de las afecciones.

Expectativas (pronóstico)

Algunos trastornos son de corta duración y se pueden tratar, pero muchos son prolongados o empeoran

con el tiempo.

Posibles complicaciones

Las personas que padecen este síndrome con frecuencia pierden la capacidad para interactuar con los

demás o de valerse por sí mismos.