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Rinconada
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUDREVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 26 Número 1 Enero – Marzo 2009
Director Editor GeneralZuño Burstein Alva César Cabezas Sánchez
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud
Editor Científco Editor Invitado Editor Adjunto Percy Mayta-Tristán Hugo Rengifo Cuéllar Fernando Osores Plenge Instituto Nacional de Salud Consejo Nacional de Salud Colegio Médico del Perú
Comité Editor
Pedro Álvarez Falconi Instituto Nacional de Salud
Elizabeth Anaya Ramirez Instituto Nacional de Salud
Rosario Belleza Zamora Instituto Nacional de Salud
Walter H. CuriosoUniversidad Peruana Cayetano Heredia
Jorge González Mendoza Instituto Nacional de Salud
Alfredo Guillén OneeglioUniversidad Nacional Federico Villareal
César Gutierrez VillafuerteUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Claudio F. Lanata Instituto de Investigación Nutricional
Silvia Mendocilla García Hospital Nacional Daniel A. Carrión
Lely Solari Zerpa Hospital Nacional Hipólito Unanue
Alonso Soto Tarazona Hospital Nacional Hipólito Unanue
Javier Vargas HerreraUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Consejo Consultivo
Jeanine Anderson RoosPontifcia Universidad Católica del Perú
Lima, Perú
Werner Apt BaruchUniversidad de Chile
Santiago, Chile
Javier Arias-Stella Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
Alessandro BartoloniUniversita’ di Firenze
Firenze, Italia
Germán Batistini More Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú
Jaime Bayona GarcíaSocios en Salud
Lima, Perú
Abraham G. Cáceres Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú
H. Héctor García Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas.
Lima, Perú
Patricia J. GarcíaUniversidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Uriel García Cáceres Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
Armando GonzálesUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Eduardo Gotuzzo HerenciaUniversidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Roger Guerra-GarcíaUniversidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Humberto Guerra AllisonUniversidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Luis Huicho OriundoUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
V. Alberto Laguna-TorresUnited States Naval Medical Research Center
Detachment. Lima, Perú.
Andrés G. LescanoUnited States Naval Medical Research Center
Detachment. Lima, Perú.
Alejandro Llanos-CuentasUniversidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Wilmer Marquiño QuezadaOrganización Panamericana de la Salud
San José, Costa Rica
J. Jaime Miranda London School of Hygiene and Tropical Medicine
London, United Kingdom
César Náquira Velarde Instituto Nacional de Salud
Lima, Perú
Jaime Pajuelo RamírezUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Bertha Pareja ParejaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Luis Suárez Ognio Ministerio de Salud
Lima, Perú
Armando Yarlequé ChocasUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Perú
Alfonso Zavaleta-MartinezUniversidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Coordinación AdministrativaJosé Villegas Ortega
Instituto Nacional de Salud
DistribuciónGraciela Rengifo García
Instituto Nacional de Salud
Asistente EditorialCarolina Tarqui Mamani
Instituto Nacional de Salud
Corrección de EstiloDaniel Cárdenas Rojas Instituto Nacional de Salud
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La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órganoocial de disión cientíca del Institto Nacional de Sald (INS), Lima, Perú; es na pblicación de periodicidadtrimestral tiene como objetivo la pblicación de la prodcción cientíca en el contexto biomédico social,especialmente los aportes prácticos con el n de contribir a mejorar la sitación de sald del país de la región,además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú en el extranjero, a n de promover el avance la aplicación de la investigación la experiencia cientíca en sald.
La Revista recibe contribciones inéditas como artíclos originales, de revisión, comnicaciones cortas, reportesde caso, galerías otográcas o cartas al editor, las cales son revisadas por expertos (pares) nacionales comoextranjeros qe han pblicado investigaciones similares previamente, estos opinan en orma anónima sobrela calidad validez de ss resltados, el número de revisores depende del tipo de artíclo, sólo se pblican
aqellos artíclos con comentarios avorables qe han reselto las observaciones enviadas. El tiempo derevisión demora en la maoría de los casos entre 2 a 6 meses según la celeridad de los revisores atores.
Los artíclos rmados no expresan necesariamente la opinión de la revista, siendo los atores responsables delos criterios qe emiten.
Todos los derechos qedan reservados por el Institto Nacional de Sald. Calqier pblicación, disión odistribción de la inormación presentada qeda atorizada siempre cando se cite la ente de origen.
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en:
LIPECS Literatra Perana en Ciencias de la Sald.LILACS Literatra Latinoamericana del Caribe en Ciencias de la Sald.LATINDEX Sistema Regional de Inormación en Línea para Revistas Cientícas de América Latina, El
Caribe, España Portgal.
SciELO Perú Scientic Electronic Librar Online.IMBIOMED Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas.RedALC Red de Revistas Cientìcas de America Latina el Caribe, España Portgal.HINARI Health Internet Network.Medic Latina Grpo EBSCOCopernics Index Copernics
Se distribe gratitamente por canje, además, está disponible a texto completo en:http://www.ins.gob.pe/rpmesp
© Copright 2009 INS-PERÚDepósito Legal 2000-2856
ISSN Versión impresa: 1726-4634
ISSN Versión electrónica: 1726-4642
Apoo Edición Cientíca: Edward Mezones-HolgínTradcción: Cinthia Agilar-Silva Apoo Secretarial: Janet Lna BalbiDiseño diagramación Segndo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplaresImpreso en PuNTO y GRAfA S.A.C. Agosto 2009
Dirección: Instituto Nacional de SaludCápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2122
Correo electrónico: [email protected]ágina web: www.ins.gob.pe/rpmesp
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 1-2.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 26 NÚMERO 1 ENERO – MARZO 2009
VOLUME 26 NUMBER 1 JANUARY – MARCH 2009
Editorial / Editorial
• La Revista Perana de Medicina Experimental Sald Pública en el año 2009.The Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica in the year 2009.Zño Brstein Alva ...................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ............ 3
• Política editorial ante la detección de na pblicación redndante.Editorial policy regarding the detection of a redundant publication.Perc Mata-Tristán, Walter H. Crioso ...................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....... 5
Artículos Originales / Original Papers
• Variables climáticas transmisión de malaria en Loreto, Perú: 1995-2007.Climate variability and malaria transmission in Loreto, Peru: 1995-2007.Cesar Ramal, Javier Vasqez, Jesús Magallanes, Christian Care . .................... ....................... ....................... ................. 9
• Intoxicación por plomo otros problemas de sald en niños de poblaciones aledañas a relaves mineros.Lead intoxication and other health problems in children population who live near mine mailing.Jonh Astete, Walter Cáceres, Maríia del Carmen Gastañaga, Martha Lcero, Iselle Sebastizagal, Tania Oblitas, Jessie Pari,
félix Rodrígez. ...............................................................................................................................................................................15
• Evalación de dos técnicas analíticas para la especiación de arsénico en agas sperciales del sr del Perú.Evaluation of two analytical techniques for speciation of arsenic in surface waters from Southern Peru.Manel Chávez. ...................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ................ 20
• Conocimiento sobre metodología edcativa para la capacitación de adltos del personal de sald del primernivel de atención, Perú 2004.
Knowledge of educational methodology for adults training of primary health care personnel, Peru 2005.Mercedes Ochoa-Alencastre, Cinthia Arnao-farán, Hernán Sanabria-Rojas ....................... ....................... ....................... . 27
• Estudio microbiológico y anatomopatológico de bronquiectasias sangrantes en piezas de resección pulmonar A microbiological and pahological study of bleeding brochiectasis in pulmonary resection piece. Alonzo uribe-Barreto, Eraín Montesinos, Vilma Béjar, Gstavo Cerillo, William Cornejo, Lis Rojas-Peña, Sergio Ricse,
Gido Chávez-Heredia, Monica León-uribe, Américo Peña-Oscvilca .................................................. ......................................... 35
Originales Breves / Brief Originals
• Riesgos de sald pública en el centro poblado minero artesanal La Rinconada (5200 msnm) en Pno, Perú.La Rinconada (5200m): public health risks in the artisanal mining village in Puno, Peru.Gilmar Gozeta, Ciria Trigos ..........................................................................................................................................................41
• Contaminación ecal en hortalizas qe se expenden en mercados de la cidad de Cajamarca, Perú.Fecal contamination in green vegetables that are sold in markets of Cajarmarca city, Peru.Marco Rivera-Jacinto, Cladia Rodrígez-ulloa, John López-Orbegos ............................. .......................................................... ...45
• Aproximación a la sitación de sald en tres comnidades Asháninkas bicadas en las cencas del río Tambo Ene, 2006. An approach to the health status of three Asháninka communities locate in Tambo and Ene rivers, 2006.Carolina Tarqi-Mamani, Javier Vargas-Herrera, Elisa Terreros-Martínez, Walter Torres ...................................................... ..........49
• Evidencia serológica de Ehrlichiosis hmana en Ancash, Perú.Serologic evidence of human Ehrlichiosis in Ancash, Peru.Elizabeth Anaa, Cecilia Morón, Karina Jaramillo, Leonardo Mendoza, Raúl Román. ......................................................... ...........54
• Trombicula autumnalis (isangos) en n jardín de niños de la selva perana.Trombicula autumnalis (isangos) in kindergarten children from Peruvian jungle.
María Beltrán, Carlos Valdivia, Raael Ramírez-Ponce, Maricela Chambergo ................................................................................ 58
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 1-2.
• Tiempo de espera s relación con la satisacción de los sarios de la armacia central de n hospital generalde Lima.Waiting time and its relation with the user`s satisfaction in the central pharmacy of a general hospital in Lima.Ericsson Gtiérrez, Will Ramos, Martha uribe, Alex G Ortega-Loaza, Christian Torres, Daniel Montesinos, Oscar León,
Carlos Galarza ....................................................... .......................................................... .......................................................... ...... 61
Simposio: Salud Ambiental (Parte 2) / Symposium: Environmental Health (Part 2)
• Conceptalización de la sald ambiental: Teoría práctica (parte 2).Environmental health conceptualization: theory and practice (part 2).Hgo Rengio Céllar ....................................................................................................................................................................... 66
• Calidad de los análisis de riesgo e insegridad de los transgénicos para la sald ambiental hmana.Quality of risk analysis and insecurity of transgenic to environmental and human human health.Rbens Onore Nodari ...................................................... .......................................................... ..................................................... 74
• Cambio climático sald en la región andina.Climate change and health in Andean region.Oscar feo, Elisa Solano, Lis Beingolea Marlin Aparicio, Mario Villagra, Maria José Prieto, Jairo García, Patricia Jiménez,
Óscar Betancort, Marcelo Agilar, Johannes Beckmann, María del Carmen Gastañaga, Alejandro Llanos-Centas, Ana Elisa
Osorio, Ral Silveti. .......................................................... .......................................................... ...................................................... 83
• Riesgo para la sald por radiaciones no ionizantes de las redes de telecomnicaciones en el Perú.Health risk to non-ionizing radiation by the telecommunications networks in Peru.Víctor M. Crz ...................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... .................. 93
• Riesgo para la sald por radiaciones no ionizantes de las redes de energía eléctrica en el Perú.Health risk to non-ionizing radiation by the electricity networks in Peru.Víctor M. Crz ..................................................................................................................................................................................104
• El caso de derrame de mercrio en Choropampa los daños a la sald en la población rral expesta.Choropampa case: Mercury spill and damage to health in rural exposed population.Marco Arana-Zegarra ........................................................ .......................................................... ..................................................... 113
Reporte de Caso /Case Report
• Hidatidosis msclar primaria: reporte de n caso.Primary muscular hidatidosis: a case report.Inés Natividad, Jan Carlos ferrno, Alcides García, Ciro Magiña, César Ramírez ................................................................... 119
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
• Dr. Alberto Cba Caparó (1915-2008).Dr. Alberto Cuba Caparó (1915-2008).Jan Takano Morón ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ....................... ...... 122
Cartas al Editor / Letters to editor
• Consideraciones sobre la edcación ambiental las escelas saldables.
Considerations about environmental education and healthy schools.Jaime Marcos ...................................................................................................................................................................................124
• Percepción sobre problemas ambientales en niversitarios de ciencias de la sald de Cajamarca.Perception about environmental problems in health sciences students from Cajamarca.Cladia Rodrígez-ulloa, Marco Rivera-Jacinto ......................................................... .......................................................... ...........126
• Eqinococosis atóctona en áreas no endémicas: n problema latente para la sald pública en el Perú. Autochthonous echinococcosis in non endemic areas: a latent public health problem in Peru.Jlio Maqera-Aara .......................................................................................................................................................................127
• Primera experiencia de telepatología robótica en el Perú.Robotic telepathology: first experience in Peru.Javier Arias-Stella Castillo, Jorge Valdés-Gómez, Tla yance-Chávez, Javier Arias-Stella ...................................................... ......129
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 3-4.
LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA EN EL AÑO 2009
[THE REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUDPUBLICA IN THE YEAR 2009]
Zño Brstein Alva *
El Institto Nacional de Sald (INS), brazo cientíco-técnico del Ministerio de Sald del Perú, tiene comoórgano ocial de inormación cientíca a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública(RPMESP), ca historia responsabilidades editoriales han sido reseñadas en números anteriores. Lamisión de la RPMESP es dindir la prodcción cientíca nacional dar a conocer las investigacionesqe se desarrollan en otras partes del mndo, cando sean de interés para nestro país; responsabilidadenmarcada en el cmplimiento de na política de Estado qe privilegia estimla la investigación cientíca s disión en todo lo reerente a la sald pública en el Perú.
Al iniciar el presente año (2009), la Dirección de la Revista qiere hacer pública s satisacción por ladecisión del actal Ministro de Sald, Dr. Óscar ugarte, del Jee del Institto Nacional de Sald, Dr. AníbalVelásqez, de segir apoando vigorosamente la pblicación de este órgano de disión cientíca, pestoqe se ha logrado n alto reconocido grado de excelencia editorial, evidenciado con el ingreso de nestraRevista a diversas e importantes bases de datos nacionales e internacionales.
Entre los múltiples objetivos del presente año se encentra el lograr qe la Revista sea indizada en bases dedatos más exigentes (PbMed otros), mediante n asegramiento de alta calidad obligada periodicidaden s edición, de esta manera, se podrá garantizar a los atores qe ss artíclos serán acreditados leídosa nivel mndial. Esta meta, dispesta por la actal Jeatra del INS, es n imperativo qe debe lograrse enel presente año , para tal eecto, contamos con el orecimiento de todos los recrsos necesarios.
Teniendo en cuenta los lineamientos de calidad de la Revista la política del Estado en la atención sobretemas de interés en sald, es qe se ha designado n tema de importancia en sald pública para cadauno de los números de la Revista se ha comprometido para tal n a n experto en cada materia como“Editor Invitado”, qien en coordinación con el Director el Editor Cientíco trabajará hasta lograr el objetivodeseado.
En este primer número se terminará con la segnda parte del tema “Sald Ambiental”, qe tiene comoEditor Invitado al Dr. Hgo Rengio. Para los próximos números se ha designado los sigientes temas asícomo los respectivos editores invitados, en orden secencial: “Asegramiento niversal en sald”, a cargodel Dr. Aníbal Velásqez; “Tberclosis”, con el Dr. Edardo Ticona “Política de medicamentos”, con el Dr.Pedro Álvarez. Se espera qe para cada tema se peda contar con n número adecado de manscritos en
la orma de artíclos originales, de revisión, reporte de casos o contribciones para el simposio especícodel tema, esta última sección está bajo la responsabilidad directa del Editor Invitado.
Para cmplir con el objetivo dispesto, la Jeatra del INS, tomando en centa la experiencia adqirida lasrecomendaciones del Comité Editor, ha reselto designar a los miembros del Comité Editor del INS para elperiodo 2009, qienes, de acerdo con la Resolción Jeatral N.º 031-2009-J OPE/INS, del 26 de enerode 2009, conorman la estrctra organizativa de la Revista Peruana de Medicina Experimental y SaludPublica, dichos miembros son los sigientes:
* Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Institto Nacional de Sald. Proesor Emérito,facltad de Medicina, universidad Nacional Maor de San Marcos. Académico de Número, Academia Nacional deMedicina. Lima, PerúCorreo electrónico: [email protected]
EDITORIAL
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Dr. César Cabezas Sánchez (Médico Inectólogo,Presidente de la Sociedad de Enermedades Inecciosas Tropicales ligado desde hace varios años al ComitéEditor de la Revista), Sbjee del INS, actará comoEditor General. Qien sscribe esta nota editorial, Dr.
Zño Brstein Alva, (Médico Dermatólogo, Tropicalista,Director fndador de la Folia Dermatológica Peruana,ex Director de la Revista Anales de la AcademiaNacional de Medicina, Asesor del INS) ha sido raticadocomo Director. El Dr. Perc Mata Tristán (Médico conamplia experiencia editorial Editor Cientíco de estaRevista desde hace tres años, ex Editor en Jee dela Revista Ciencia e Investigación Médica EstdiantilLatinoamericana) continará con s labor de Editor
Asociado (Editor Cientíco). El Dr. fernando Osores(Médico Inectólogo, Editor Ejectivo de la Revista ActaMédica Peruana del Colegio Médico del Perú) realizará la
labor de Editor Adjnto. Además, se ha designado comomiembros del Comité Editor de la Revista a proesionalesde reconocido nivel cientíco experiencia editorial:
Dr. Javier Vargas (Médico Epidemiólogo, exresponsable de la edición del Boletín del INS);Dr. Pedro Álvarez falconí (Médico farmacólogo,Editor de la Revista de Farmacología y Terapéutica,ex Editor del Boletín del INS, ex Proesor Principal de la universidad Nacional federico Villarreal[uNfV] ex Proesor Ttor de la Escela de Gradados dela universidad Nacional Maor de San Marcos [uNMSM]);
Q.f. Rosario Belleza Zamora (Qímica farmacética);Dr. Jorge González Mendoza (Médico Inectólogo,proesor de la universidad Perana Caetano Heredia[uPCH]); Blga. Elizabeth Anaa Ramírez (Bióloga,investigadora del INS); como miembros externosdel INS: Dr. Cladio Lanata de las Casas (Médico,investigador del Institto de Investigación Ntricional Proesor de la Escela de Medicina de la universidadPerana de Ciencias Aplicadas); Dr. Alredo GillénOneeglio (Médico Microbiólogo, Docente de la uNfV de la Clínica San Borja); Dr. Walter Crioso (Médico,
Proesor de la uPCH); Dr. César Gtiérrez Villaerte(Médico Epidemiólogo, Proesor de la uNMSM, editorde varias pblicaciones médico-cientícas ex editor delos Anales de la Academia Nacional de Medicina); Dra.Lel Solari Zerpa (Médica inectóloga e investigadora
del Hospital Nacional Hipólito unane) Dr. Alonso SotoTarazona (Médico internista con maestría en estadísticaaplicada e investigador del Hospital Nacional Hipólitounane) la Dra. Silvia Mendocilla García (Médicaepidemióloga de la DISA I Callao, con reconocidacapacidad de gestión y experiencia en publicacionesmédico-cientícas).
El apoyo administrativo está garantizado con ladesignación del Lic. José Villegas Ortega como DirectorGeneral de la Ocina General de Inormación Sistemasy responsable de la gestión de los recursos necesarios
para la pblicación distribción de la Revista; Lic. DanielCárdenas Rojas, Corrector de Estilo colaborador en ladistribución de la Revista, Mg. Carolina Tarqi Mamani,Secretaria Técnica del Comité Editor Asistenta Editorial Mg. Olinda Graciela Rengio García (Bibliotecóloga),Directora Ejectiva de la Ocina de Inormación Docmentación Cientíca del INS, como responsablede la distribución de la Revista.
Con este excelente altamente calicado eqipo detrabajo, tengo la absolta conanza qe drante esteaño podremos lograr lo comprometido, por tanto,
reitero nuestra invitación a los investigadores y a losproesionales e interesados en la sald pública perana,a enviar ss artíclos a las dierentes secciones denestra revista, ajstándose a las disposiciones reqerimientos establecidos, qedando la secciónde Cartas al Editor como na tribna abierta a loscomentarios contribciones inormativas pertinentes.
Con n cordial saldo a la espera de respesta denuestros gentiles lectores les hago llegar a todos mi mássincero deseo de bienestar para el presente año.
Burstein Z.Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 3-4.
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 5-8.
POLÍTICA EDITORIAL ANTE LA DETECCIÓN DE UNAPUBLICACIÓN REDUNDANTE
[EDITORIAL POLICY REGARDING THE DETECTION OF A REDUNDANT
PUBLICATION]
Perc Mata-Tristán1, Walter H. Crioso2
Pblicar o perecer ( publish or perish), es na rase sada con recencia en la comnidad cientíca, qedemarca la importancia de la pblicación para la evalación calicación de los investigadores. Sin embargo,es conocido qe se prodcen altas éticas en el aán de lograr na maor cantidad de pblicaciones enel currículum vítae (1). Las casas más comnes son por desconocimiento de la normatividad, por alta decapacitación en ética en pblicación o por políticas editoriales poco claras (2-4).
Estas altas han sido reportadas en la literatra internacional (5-7) , recientemente en revistas peranas,
donde se ha sscitado n creciente interés, maniestado por na maor comnicación, mediante cartas aleditor, entre lectores revistas noticando los posibles casos (8,9), implsado por n proceso de aprendizajeeditorial en la detección de casos (10) por el maor interés de las revistas de pblicar artíclos sobre eltema (4,11-13).
Cabe mencionar qe en la Revista Perana de Medicina Experimental Sald Pública (RPMESP), hemosdetectado qe n artíclo
(14) pblicado en nestra Revista en orma primaria, ha sido dplicado, al menos
ocho veces, en revistas nacionales e internacionales. Estos artíclos han sido generados a partir de nmismo proecto qe e nanciado por el Institto Nacional de Sald del Perú, en los cales la población,los métodos, los resltados las conclsiones son similares al artíclo pblicado en la RPMESP, pero conmodicaciones en los títlos como pede apreciarse en la Tabla 1.
¿QUÉ ES UNA PUBLICACIÓN REDUNDANTE?
Es na pblicación en la cal ha na sperposición importante de la hipótesis de estdio, metodología resltados de dos o más artíclos qe comparten al menos n ator en común, realizado con la mismapoblación –o con peqeñas variaciones– donde las dierencias en la inormación qe proporcionan ambosartíclos es poco relevante o nla (3,7,15).
Las pblicaciones redndantes peden ser divididas en tres tipos, anqe no existe consenso en la comnidadcientíca (16-21):
Publicación duplicada (duplicate, repetitive, dual, multiple, secondary ). Se presenta cuando se publicael mismo artíclo en na o más revistas, pede ser idéntico o con algnas modicaciones del original.
Publicación fragmentada (salami slicing, fragmented, disaggregation, shotgunning ). Se presenta
cando se ragmenta el análisis de los resltados o las poblaciones de estdio para generar más de nartíclo, de n estdio qe no debe ser dividido qe si lo es, la inormación brindada en cada na de sspartes es incompleta o no ha dierencias en el mensaje entre cada no de ellos.
Publicación inflada (inflation, meat extender ). Se presenta cuando a un estudio ya publicado se agregan otroscasos nevos a la población se genera n nevo artíclo, qe no tiene dierencias con el resltado anterior.
¿EN QUÉ CASOS ESTÁ PERMITIDO?
La pblicación dplicada (no inada, ni ragmentada) pede, en algnos casos, no ser na alta ética, sino másbien, na oportnidad qe permita conocer inormación relevante a na población qe no tenga acceso a ella.
1 Editor cientíco 2 miembro del Comité Editor de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Institto Nacional de
Sald. Lima, Perú. Correo electrónico: [email protected]
EDITORIAL
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 5-8.
El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas(ICMJE , por ss siglas en inglés) reere qe pede existiruna publicación duplicada autorizada cuando:
1. Los editores de ambas revistas han aprobado ladplicación del artíclo;
2. Respeto a la prioridad de la publicación primaria(mínimo na semana);
3. Adiencia dierente de la pblicación primaria;
4. Reprodcción idéntica o abreviada de la versiónprimaria;
5. En el pie de página de la versión secndaria, debeespecicarse qe ha sido previamente pblicado,
haciendo la cita completa de la publicaciónprimaria.
La RPMESP ha publicado algunas duplicacionesautorizadas (22,23) basada en los criterios antesmencionados, además, la solicitd de dplicacióne recibida como máximo dos meses lego de lapblicación original, qe era en otro idioma en narevista indizada qe no sea de acceso abierto (Open
Access). finalmente, siempre debía versar sobre temasde interés para la sald pública perana , en caso deser artíclos originales, la investigación tenía qe haber
sido realizada en el Perú.
INDICIOS DE ENCUBRIMIENTO
Si bien es conocido que muchos autores cometen estasaltas por desconocimiento (4,15), se menciona qe existenalgunos patrones dentro de la publicación redundanteque dan indicios de que los autores saben que estáncometiendo na inracción ética hacen algnasmodicaciones en los artíclos redndantes para qeno sean ácilmente identicados. Entre estas actitdesse puede destacar:
Alteración en la composición de los autores. ya seapor adición, sstracción o cambio de atores, o alteracióndel orden de aparición, de tal manera qe de la impresiónde qe es n eqipo de investigación distinto.
Modificación del título. Pede ser en peqeños detalleso en orma sstancial, la intención es qe aparentendierentes estdios.
Cambios en las secciones del artículo. Se hacenmodicaciones leves o sstanciales de la introdcción,materiales métodos, se agregan otros datos, gras otablas no incluidas en la publicación primaria –que quizásno lo permitieron– para qe simle n estdio distinto.
Modificación en la bibliografía. Por lo general, selenamentar o actalizar las reerencias.
Omisión de la referencia de la publicación primaria.
Tabla 1. Caracterización del caso de dplicación identicado en la RPMESP.
Revista Título* Fecha deenvío
Fecha depublicación **
Rev Peru Med Exp
Sald Pblica.2007; 24(4): 325-35.
Crva de reerencia perana del peso de nacimiento para la edad gestacional s
aplicación para la identicación de na neva población neonatal de alto riesgo.http://www.scielo.org.pe/pd/rins/v24n4/a02v24n4.pd
Octubre
2007† Jnio 2008
Rev Chil Obst Ginecol.2008; 73(2): 110-18.
Crva de crecimiento intraterino de recién nacidos peranos.http://www.scielo.cl/pd/rchog/v73n2/art07.pd
Noconsignado Jlio 2008
Diagnóstico (Perú).2008; 47(2): 74-79.
Crva nacional de distribción de peso al nacer según edad gestacional en el Perú.http://www.h-diagnostico.org.pe/revista/nmeros/2008/abr-jn/74-79.html
Noconsignado Jlio 2008
Ginecol Obstet Mex.2008; 76(8): 476-82
Crvas de crecimiento etal de niños peranos.http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/agosto2008/gineco476-82.pd
Marzo 2008 Agosto 2008
Ginecol Obstet Mex.2008; 76(9): 512-19.
Crecimiento etal del recién nacido perano según s sexo, región geográca, paridad talla materna.http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/septiembre2008/Ginecol-512-9.pd
Marzo 2008 Septiembre2008
Ginecol Obstet Mex.2008; 76(10): 597-603.
Identicación de na neva población neonatal de alto riesgo con la crva perana decrecimiento etal.http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/oct2008/GinecoObstet-597-603.pd
Marzo 2008 Octbre 2008
Rev Per Ginecol Obstet.2008; 54(1): 33-77.
Crecimiento etal en el recién nacido perano.http://sisbib.nmsm.ed.pe/BVRevistas/ginecologia/vol54_n1/pd/a08v54n1.pd
Diciembre2007
Noviembre2008
Rev Per Ginecol Obstet.2008; 54(1): 33-77.
Crecimiento etal según paridad, talla región natral maternas sexo del recién nacidoperano.http://sisbib.nmsm.ed.pe/BVRevistas/ginecologia/vol54_n1/pd/a09v54n1.pd
Diciembre2007
Noviembre2008
Rev Per Ginecol Obstet.2008; 54(1): 33-77.
Identicación de na neva población neonatal de riesgo, con crva de crecimiento etalperana.http://sisbib.nmsm.ed.pe/BVRevistas/ginecologia/vol54_n1/pd/a10v54n1.pd
Diciembre2007
Noviembre2008
* Todos los artíclos son pblicados por los mismos atores.** fecha en qe e encontrada disponible online† Con echa 07-Enero-08 se envió la comnicación de qe estaba aprobado para s pblicación, los atores rmaron na carta cediendo los derechosde ator cando presentaron el artíclo, comprometiéndose a no enviarlo a otra revista.
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CONSECUENCIAS DE LA PUBLICACIÓNREDUNDANTE
La publicación redundante tiene consecuencias dedierente índole dependiendo del pnto desde el cal
es evalada (Tabla 2) (4). Adicionalmente, los atoresque son descubiertos ya no cuentan con la mismacredibilidad (24,25), a qe no se tiene la segridad deqe los artíclos posteriores qe envíen a pblicar sonrealmente originales, dplicados o radlentos. Estdiosanteriores han demostrado qe dichos atores teníanproblemas similares en publicaciones previas (26).
¿QUÉ HACER FRENTE A UNA PUBLICACIÓNREDUNDANTE?
Depende de qién en qé momento se identica n
posible caso. El Comité de Ética en Pblicación (COPE ,por ss siglas en inglés) ha elaborado jogramas detrabajo para cada problema ético en pblicación, loscales son accesibles desde s página web: http://pblicationethics.org/, la Asociación Perana de EditoresCientícos (APECi) ha tradcido las versiones ocialesen español de estas gías las cales son descargablesen: http://www.reewebs.com/apeci/.
Ante un artículo no publicado. Son los editores o losrevisores qienes peden advertir esta sitación. El ComitéEditor debe evalar si es o no n caso de dplicación,
hacer la conslta al ator corresponsal, si la respestaobtenida no es satisactoria o no existe, se debe inormara s institción el artíclo debe ser rechazado.
Ante un artículo publicado. Por lo general son loslectores qienes dan aviso a través de na carta aleditor, la cal es pblicada jnto con el descargo de losautores –en caso exista– y la posición de la revista enrelación con esta sitación. Si es n caso comprobadode dplicación, las revistas peden retractarse de lapblicación del artíclo deben inormar a la comnidadcientíca del hecho en las páginas de la revista. Encaso estén indizadas en algna base de datos, debencomnicarlo, para qe el artíclo sea retirado de estabase o se coloqen los enlaces al artíclo dplicado al qe denncia la alta, como scede con MEDLINE.finalmente, se debe comnicar a la institción dedonde procede el autor para que tome las medidas queconsideren oportnas.
¿CUÁL ES LA LABOR DE LAS REVISTAS?
La relación entre las revistas -editores- atores es deconanza mta. Los editores creen en la honestidad bena e de los atores cando envían ss artíclos(27). Sin embargo, las revistas han desarrollado
algunas herramientas que permiten poner en sobreaviso a los atores sobre cál es la política editorialde la revista en relación con la ética en pblicación.
Así, dicha política debe aparecer en las normas paralos atores. Del mismo modo, existen las cartas de
compromiso qe deben rmar todos los atores dondedeclaran qe ss artíclos no han sido previamentepblicados, ni serán enviados a otras revistas, hastano tener una decisión de la revista a la que se sometióel artíclo (3).
Los comités editoriales docmentan, evalúan si es qeexiste la alta, comnican a ss lectores lo scedido.Las revistas no tienen una labor punitiva sobre loscasos de dplicación, esta nción le corresponde ala institución a la que pertenece el investigador quecometió la alta o a la qe nanció el estdio.
POLÍTICA EDITORIAL DE LA RPMESP
En líneas previas se ha mencionado las sitaciones en lasque era posible realizar una publicación duplicada en laRPMESP, lego de este caso (14), el Comité Editor evalólas condiciones del por qé aceptábamos na dplicaciónen nestra revista ésta era básicamente para permitir elconocimiento de investigaciones relevantes sobre el Perúqe no son de ácil acceso para la comnidad sanitariadel país. Es por ello qe en los próximos númerosse implementará una nueva sección denominada“Prodcción perana”, donde se resmirá los artíclos
publicados en otras revistas que sean relevantes para
Tabla 2. Consecencias de la pblicación redndante*
Consumo de recursos editoriales
Tiempo perdido de los editores y revisores en laevalación e identicación del artíclo
Espacio limitado de páginas pblicadas, impide lapblicación de artíclos realmente originalesPblicación de notas de “artíclo dplicado”, editoriales,notas de retractación y cartas al editor
Engaño a lectoresTiempo limitado de lectura
Estudio de algo presentado como original
fenómeno del dèjá vue
Aspectos legalesDerechos de pblicación cedidos a dierentes editoriales
Compromiso rmado incmplido de no haber sidopublicado o no publicarlo posteriormentePromoción académica radlenta en detrimento de otros
investigadores Alteración de la evidencia científica
Inormación repetida: alsa percepción de maorevidencia.Problemas de análisis en los metanálisis
* Adaptado de Alonso et al . (7)
Publicación redundante
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la sald pública, esta sección estará a cargo del ComitéEditor de la revista.
Por otro lado, cando se detecte n caso de dplicaciónse procederá según los jogramas del Committee of
Publication Ethics (14). Se comnicará a los lectores,revistas e instituciones implicadas cuando la publicaciónoriginal se realice en nuestra revista –como el presentecaso–. Sin embargo, si la pblicación primaria ese enotra revista, se procederá a emitir adicionalmente nanota de retractación el artíclo será retirado de lasbases de datos páginas web donde se pblican loscontenidos de la RPMESP.
Adicionalmente, cada artíclo qe es recibido para srevisión posible pblicación es revisado en dierentesbases de datos otras entes de inormación
existentes (por ejemplo: SciELO, LIPECS, MEDLINE, Google Scholar) en búsqeda de casos de plagio (10) ypblicación redndante. En las páginas nales de estenúmero se encuentran las normas para publicación deartíclos las cartas de atorización de pblicación dela RPMESP, para s lectra cmplimiento obligatoriode todo ator qe desee pblicar en nestras páginas.
Esperamos que estas recomendaciones sean de utilidadpara los lectores así lograr disminir los casos dedplicación en la literatra.
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VARIABILIDAD CLIMÁTICA Y TRANSMISIÓN DE MALARIAEN LORETO, PERÚ: 1995-2007
César Ramal 1,a,b , Javier Vásqez 1,2,b,c , Jesús Magallanes 1,2,b,d , Christiam Care 2,3,e
RESUMEN
Objetivos. Explorar la asociación entre las variables climáticas con la transmisión de malaria en Loreto, en n periodode 13 años. Materiales y métodos. Estdio ecológico realizado con los datos mensales promedio de temperatra (ºC),hmedad relativa (%), plviosidad (mm) nivel de río Amazonas (metros) con los casos de malaria conrmados porgota gresa registrados por la Dirección Regional de Sald Loreto, se só modelos de regresión lineal simple múltiple. Resultados. Encontramos correlación negativa signicativa entre temperatra casos de malaria para cinco años: 1997,1999, 2003, 2005 2006; nivel de río para catro: 1997, 1998, 2003 2005 hmedad para tres años: 1996, 2005, 2006.No se encontró asociación para ningún año con plviosidad. Los modelos de regresión múltiple eron signicativos entres años (1999, 2003 2006) con valores de r 2 entre 0,870 0,937. Conclusiones. Algnas variables climáticas pedenestar asociadas con la transmisión de malaria pero la importancia de cada na de ellas pede variar año a año. Losaños de presentación de El Niño o posteriores, son los años de maor correlación. Cando la temperatra promedio esmenor es probable qe los ciclos esporogónicos gonotrócos del vector se vean avorecidos, es en ese momento qe elpotencial de transmisión de la población vectorial se hace máxima, lo cal avorece la transmisión de malaria.
Palabras clave: Malaria; Cambio climático; Efectos del clima; Fenómeno de El Niño; Perú (fuente: DeCS BIREME).
CLIMATE VARIABILITY AND MALARIA TRANSMISSION IN LORETO,PERU: 1995-2007
ABSTRACT
Objectives. To explore the relationship between climatic variables with the transmission o malaria in Loreto, in a periodo 13 ears. Material and methods. Ecological std was condcted with data rom the monthl average temperatre (ºC), relative hmidit (%), precipitation (mm) and the level o the Amazon River (meters), with cases o malaria conrmedb thick smear recorded b the Dirección Regional de Sald de Loreto. In addition, it was sed simple linear regressionand mltiple linear regression models to determine relationship between these variables and malaria transmission.Results. We ond signicant negative correlation between temperatre and cases o malaria or ve ears: 1997, 1999,2003, 2005 and 2006; river level or or ears: 1997, 1998, 2003 and 2005; and hmidit or three ears: 1996, 2005,2006. No association was ond or an ears with rainall. The mltiple regression models were signicant in threeears (1999, 2003 and 2006) with R2 vales between 0.870 and 0.937. Conclusions. Some climate variables may beassociated with the transmission o malaria, bt the importance o each one ma var rom ear to ear. The ears o ElNiño or later ears are the best correlation. When the average temperatre is low, it’s probabl that the sporozoite cclevector and gametocte ccle vector are advantaged. It is at this time that the potential or transmission o the vectorpoplation is high, which avors the transmission o malaria.
Keys words: Malaria; Grenhouse effect; Climate effects; Climatic processes; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La malaria es na enermedad parasitaria casadapor esporozoarios del género Plasmodium. De lasespecies plasmodiales qe casan enermedad en elser humano tres existen en Loreto: vivax y falciparum (predominantemente) algnos casos de malariae (1,2).En la actualidad se reconoce la existencia de una quintaespecie plasmodial, P. knowlesi (3) qe también casainecciones hmanas.
La transmisión de nmerosas enermedades inecciosasestá relacionada con actores climáticos, a qe losagentes de inección ss organismos transmisores sonsensibles a la temperatra, aga, hmedad en general del selo en particlar, el viento, entre otras. El cambioclimático de los patrones meteorológicos aectarían elalcance (altitd latitd), intensidad la estación propiciade nmerosas enermedades inecciosas (4,5).
1 Hospital Regional de Iqitos. Iqitos, Perú.2 facltad de Medicina, universidad Nacional de la Amazonía Perana. Iqitos, Perú.3 Dirección Regional de Sald Loreto. Iqitos, Perú.a Médico inectólogo; b Magister en sald pública; c Médico gineco-obstetra; d Médico pediatra; e Médico epidemiólogo.
Recibido: 04-06-08 Aprobado: 15-10-08
ARTÍCULO ORIGINAL
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Los cambios climáticos inen en las condiciones devida, longevidad dinámica de los Anopheles adltos,repercutiendo de esta manera en la transmisión de lamalaria (5-7). Estdios sobre embriogénesis de especiesde Anopheles han mostrado que estos son susceptiblesa alteraciones de la temperatra, particlarmente enzonas deorestadas (8), en orma experimental seha evidenciado que la temperatura y humedad sonactores qe peden alterar la longevidad tasa de
ovogénesis del mosqito transmisor de la malaria (6-8)
.
Por otro lado, el Plasmodium sp. se desarrolla sólo desdelos 15 ºC (9,10), la temperatra mínima de desarrollo deP. falciparum es de 18 ºC de P. vivax es de 15 ºC (10).Se observa que ocurre un acortamiento del periodo deincbación extrínseca a temperatras entre 20º 27º (2);a los 20 ºC el P. falciparum demora 26 días en madrarmientras qe a 25 ºC le toma 13 días por encima de los30 ºC se redce a menos de na semana (10).
En el estdio de los actores climáticos qe avorecen eldesarrollo del vector y la transmisión del Plasmodium,se ha demostrado en altitudes inusuales la presenciade transmisión malárica a una temperatura ambientaladecuada para el vector (10,11), así, en el oeste de Kenase ha observado que pueden ocurrir brotes de malaria aaltitdes speriores de los 2000 msnm si la temperatraes sperior a 18 ºC las precipitaciones exceden los 15mm3/mes (10).
Por el cambio climático se calcla qe para 2100, elriesgo de adquirir malaria se habrá incrementado en26% en la población aricana (12). En zonas templadaslos mosqitos incrementarán en 100 veces s capacidad
de transmisión de malaria, se ha determinado mediante
modelos matemáticos que por el calentamiento sostenidode la atmósera, para ese año las regiones aectadas sedplicarán el número de casos se incrementaría encuatrocientas veces (13).
En el Perú ha zonas malarígenas en la costa norte enla selva, estdios previos han encontrado en Pira (costanorte), entre 1996 1997, qe la maor incidencia se daen mao tras las precipitaciones de abril, qe el maornúmero de casos se daba en áreas cercanas a entesde agua (14); así mismo, se observó qe despés delenómeno El Niño de 1997-1998 hbo na dispersiónde las áreas aectadas por P. falciparum (15).
En el año 1988 en Loreto, región de la selva orientalperana (figra 1), no se reportaban casos por P.falciparum; en 1991 se observó 140 casos, en 1997
amentaron a 121 268 casos conrmados, por tanto, lamalaria es un problema de salud pública en esta región(16)y el objetivo del estudio es explorar la relación de lasvariables climáticas con la transmisión de malaria endicha región.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio ecológico en el que se evaluó la asociaciónentre las variables climáticas y los casos de malariaen el departamento de Loreto. El clima, por estar cercade la línea ecatorial, es n clima tropical llvioso, conniveles de hmedad promedio de 84%; con temperatrapromedio anal de 28 °C, mínima de 17 a 20 ºC entre
jnio jlio na máxima de hasta 36 ºC en los mesesde diciembre a marzo. No obstante qe el clima es cálidoen estos meses se considera esta época del año comoinvierno. Las llvias sceden a lo largo de todo el año,pero son más intensas entre diciembre marzo.
La cidad capital es Iqitos (104 msnm), la altitd mínimaes de 70 msnm (Amelia), mientras qe la máxima de 220msnm (Balsaperto). La región de Loreto está cbierta deuna densa vegetación con colinas de poca elevación y
spercies ligeramente ondladas recorridas por diversosríos de la cenca del río Amazonas. Loreto es la regiónmás extensa del Perú (368 852 km2) anqe también nade los menos poblados.
Los datos de temperatura media mensual en gradoscentígrados, hmedad relativa en porcentajes deprecipitación plvial en mm e proporcionada por elServicio Nacional de Meteorología e Hidrología delPerú (SENAMHI), con datos generados a partir de laestación climatológica ordinaria San Roqe (latitd 03º45´01”, longitd 73º 15´01”, Altitd 126 msnm) bicado
en el distrito de San Jan, provincia de Manas, Loreto.
Loreto
Ucayali
Huallaga
Putumayo
Amazonas
Amazonas
carretera Iquitos Nauta Nanay
Napo
Marañón
Perú
Figura 1. Área de estudio
Ramal C et al.Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 9-14.
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El nivel promedio mensal del rio Amazonas, medidoen metros de prondidad, e proporcionado por laEmpresa Nacional de Pertos (Enapu Perú) a partirde la estación hidrométrica localizada en el distrito deIqitos, provincia de Manas, Loreto (Latitd: 03° 43’39”, longitd 73° 14’ 14, altitd 119 msnm).
Se incló todos los casos conrmados de malaria (por
gota gresa), en orma mensal desde 1995 al 2007 apartir de la inormación proporcionada por la DirecciónRegional de Sald de Loreto.
Se realizó regresiones lineales simples y múltiplesteniendo como variable resltado, los casos de malariamensal las variables climáticas en el mismo mes,también se evaló la relación de los casos de malaria enel mes posterior de las condiciones climáticas. Se só elpaqete estadístico SPSS 17.0, se consideró n p<0,05como signicativo.
RESULTADOS
La temperatra (Tabla 1) e la variable de mejor correlacióncon casos de malaria. Esta asociación es negativa consignicancia estadística para cinco de 13 años en estdio:1997 (r= -0,632; p=0,027), 1999 (r= -0,916, p<0,001;figra 2a), 2003 (r= -0,579; p<0,048), 2005 (r= -0,710;p=0,010), 2006 (r= -0,852; p<0,001; figra 2b).
Para nivel de río evidenciamos asociación para catrode los 13 años estdiados: 1997 (r= 0,632; p=0,028),1998 (r= 0,632, p=0,027), 2003 (r= 0,757; p=0,004;figra 3) 2005 (r= 0,573; p=0,051).
Respecto a hmedad, hallamos asociación en tres de
los 13 años: 1996 (r= 0,759; p=0,004; figra 4), 2005 (r=
0,747; p=0,005), 2006 (r= 0,757; p=0,039). La plviosidad
no correlaciona con la incidencia de malaria en el periodo
de estdio.
Clima y malaria
AñoPluviosidad Nivel del río Temperatura Humedad R múltiple
r p r p r p r p r 2 p
1995 -0,332 0,292 0,107 0,740 -0,335 0,288 0,381 0,222 0,662 0,3381996 0,104 0,748 0,225 0,483 -0,240 0,452 0,759 0,004 0,837 0,051
1997 0,058 0,859 0,632 0,028 -0,632 0,027 0,221 0,490 0,814 0,074
1998 0,361 0,250 0,632 0,027 -0,538 0,071 0,100 0,757 0,786 0,109
1999 0,028 0,931 0,438 0,154 -0,916 <0,001 0,604 0,037 0,937 0,003
2000 -0,427 0,166 -0,029 0,928 -0,388 0,213 -0,232 0,468 0,708 0,240
2001 -0,265 0,404 -0,245 0,443 0,019 0,953 -0,191 0,552 0,316 0,934
2002 -0,349 0,266 0,508 0,091 -0,556 0,060 -0,301 0,342 0,759 0,150
2003 0,322 0,307 0,757 0,004 -0,579 0,048 0,248 0,437 0,870 0,026
2004 -0,058 0,857 -0,299 0,346 -0,552 0,063 0,436 0,157 0,727 0,205
2005 0,239 0,454 0,573 0,051 -0,710 0,010 0,747 0,005 0,814 0,074
2006 -0,097 0,764 0,461 0,132 -0,852 <0,001 0,601 0,039 0,914 0,0072007 0,114 0,723 0,095 0,770 -0,505 0,094 0,053 0,870 0,792 0,101
r = coeciente de correlación de Pearson; p = signicancia.
Tabla 1. Relación entre plviosidad, nivel de río, temperatra hmedad con los casos mensales de malaria en Loreto,
1995-2007.
1500
3500
5500
7500
25,5 26,0 26,5 27,0 27,5
Temperatura ºC
C a s o s d e m a l a r i a
2000
3000
4000
5000
6000
7000
25,5 26,0 26,5 27,0 27,5 28,0 28,5
Temperatura ºC
C a s o s d e m a l a r i a
Figura 2. Temperatra número de casos mensales de malaria en Loreto. a) año 1999 (r= -0,916; p <0,001);
b) año 2006 (r= -0,852; p <0,001).
a b
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Respecto a la regresión múltiple encontramos valorescercanos a no en 12 de los 13 años en estdio, perosólo tres de ellos con signicancia estadística: 1999(r= 0,937; p=0,003), 2003 (r= 0,870; p=0,026) 2006(r= 0,914; p=0,007). La correlación múltiple con psignicativa se repite cada tres o catro años. Los añosde presentación del enómeno de El Niño (Mega niño1997-1998 2003-2004) o posteriores, es cando seobserva una mejor correlación entre variables climáticas transmisión de malaria (Tabla 1).
Se evaló también la regresión entre las variables inde-pendientes casos de malaria, considerando para estaúltima n retraso de n mes (o catro semanas). Sinembargo, no encontramos na mejor relación. La tempe-ratura presenta correlación negativa para seis de treceaños en estdio (1996, 1999, 2002, 2003, 2005, 2006);la hmedad con tres de los 13 años (1996, 2000, 2005).En el caso de plviosidad nivel de río no encontramosasociación. La regresión múltiple mestra signicanciaestadística para tres años (1999, 2003 2006).
DISCUSIÓN
Para cada variable individual encontramos quetemperatra es la qe tiene na maor asociación,siendo ésta na correlación negativa. Devi Jahari (17),en la India, encontraron correlación positiva alta entreincidencia parasitaria mensual y variables climáticas(temperatra, plviosidad hmedad). Coincidimos conRuiz et al . (18), qienes encentran qe la temperatra esel actor climático de maor relevancia en relación conla incidencia nal de malaria. De acerdo con ello, lasepidemias de malaria son posibles durante los periodosque siguen a los eventos calurosos originados por ElNiño (19,20). Los ciclos esporogónicos gonotrócos
muestran ser las variables entomológicas claves que
controlan la potencial transmisión de la poblaciónvectorial. Los resltados de la simlación mostraronque la estacionalidad de la densidad vectorial es unimportante actor hacia la comprensión de la transmisiónde la enermedad.
Boma en Madagascar (21), encontró qe la temperatramínima drante dos meses al comienzo de la estaciónde transmisión puede responder a la mayor parte dela variabilidad entre años (r 2 = 0,66). La relación entreENSO (El Niño Southern Oscillation) la temperatra(r= 0,79), ENSO malaria (r= 0,64), sgiere qepodría existir n riesgo incrementado de brote drantelos años post-Niño en las zonas altas de Madagascar.Resalta la importancia de identicar los parámetros másrelevantes drante los periodos críticos de transmisiónpara adar en los eserzos de previsión epidémica evalar el impacto potencial del calentamiento global.
Impoinvilet al . (22), docmentaron qe a temperatras de 12
42 ºC se redjo la viabilidad de los hevos de mosqitos;
la temperatra tiene n eecto importante drante las
primeras etapas del desarrollo embrionario, mientras qe
más adelante (en el desarrollo embrionario) no tiene n
eecto importante. Las temperatras extremas, tanto baja
como alta, aectan el desarrollo normal del embrión de
An. gambiae. Se determinó qe la temperatra óptima
para la incbación de hevos oscila entre 24 30 ºC, con
independencia del período de incbación.
De acerdo con la figra 2, colegimos qe a maortemperatra menor número de casos, a menortemperatra maor casística (correlación negativa). Para1997 los extremos de la temperatra promedio estvieroncercanos a 27 29 ºC; para 1999 25,5 27,5 ºC; para el2003 entre 25 28 ºC; para el año 2005 entre 27 29 ºC.Estos serían entonces los extremos de temperatra en
la cal los ciclos esporogónicos gonotrócos del vector
2500
3000
3500
4000
4500
5000
5500
6000
108 110 112 114 116 118
Nivel del río Amazonas (metros)
C a s o s d e
m a l a r i a
3500
5500
7500
9500
11500
13500
80 85 90 95
Hume dad %
C a s o s
d e m a l a r i a
Figura 3. Nivel del río Amazonas número de casos mensales
de malaria en Loreto. Año 2003 (r=0,757; p=0,004).
Figura 4. Humedad relativa y número de casos mensuales de
malaria en Loreto. Año 1996 (r=0,759; p=0,004).
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se ven avorecidos, siendo máximos hacia la menortemperatra promedio de cada año disminendohacia la maor temperatra promedio de cada año. Contemperatras promedio bajas, el potencial de transmisiónde la población vectorial se hace máximo, avoreciendo
la transmisión. Se evidencia, de otro lado, qe son losmeses de abril, mao, jnio jlio, los meses de maorcasística año a año qe coinciden con los menoresvalores de temperatra promedio.
No hallamos, para ningno de los 13 años en estdio,correlación entre plviosidad casos de malaria,sin embargo, la maor correlación entre plviosidade incidencia de malaria (r= 0,718; p<0,0001) laencontramos cando los datos eron analizadosretrasándolos n mes. Para Himeidan et al. en Sudán(23),la pluviosidad es la variable climática más importante
en relación con la transmisión de malaria, siendolas llvias intensas las qe inician las epidemias. Latemperatra, hmedad relativa aga de irrigaciónno eron actores importantes en s estdio. Por otrolado, Sáenz-Sáenz et al . en Venezela (24), encontraroncorrelación positiva estadísticamente signicativaentre malaria precipitación plvial temperatra. unclima inusitadamente caluroso o lluvioso puede ampliarlos lugares de reproducción o crear hábitats máspropicios que contribuyen al aumento del número y ladistribción geográca de los vectores. González et al .en na comnidad en la costa del Pacíco de Colombia,
donde la transmisión del paludismo es baja e inestabledrante n período de neve años hallaron correlaciónnegativa entre la precipitación y casos de paludismo (25).
Docmentamos en nestro estdio correlación entretemperatra hmedad relativa con casos de malaria.Bi et al . en China (26), demostraron correlación entretemperatras mensales promedio máximas mínimas,dos mediciones de la humedad relativa promedio mensualy la cantidad mensual de precipitación e incidenciamensal de malaria. La temperatra mínima promediomensual y la pluviosidad total mensual se correlacionócon los casos atrasados n mes. Teklehaimanot et al .
en Árica del Este (27), encentran qe en distritos ríos,la lluvia se asoció con un incremento retrasado en loscasos de malaria, mientras qe la asociación en losdistritos calientes ocrría con retrasos relativamentemás cortos. En los distritos ríos la temperatra mínimase asoció con casos de malaria con n eecto retardado.En los distritos calientes el eecto de la temperatramínima no e signicativo en los retrasos mcho des contribción e relativamente inmediata.
Debemos señalar como limitante del presente trabajo qelos enómenos intervinientes en transmisión de malaria
son mucho más complejos que sólo la intervención de
variables climáticas. Participan también la geomorología,vegetación / ana, actores socioeconómicos (actividadesde la población, presencia de servicios básicos), calidadde las medidas de intervención, sostenimiento de lasactividades de control, etc (28,29).
Ha sido identicada la relación entre el enómenode El Niño Oscilación Sr epidemias de malaria, lainvestigación de este tema en América Latina, hastala echa, ha sido desarrollada casi exclsivamente enColombia (18,19,25) Venezela (24), tanto para malariacomo en otras enermedades metaxénicas como ebreamarilla (28), denge (30) y Leishmaniosis (31); por otrolado, en la costa norte del Perú se ha probado qe losmodelos estadísticos sados para relacionar las variablesclimáticas y la incidencia malárica tienen cocientes dedeterminación elevados como en nuestro estudio (32).
Docmentamos qe drante los años del enómenoEl Niño (1997-1998 2003-2004) posteriores, seobserva una mejor correlación entre variables climáticas casos de malaria. Cando los valores promediode temperatra son menores, es qe los ciclosesporogónicos gonotrócos del vector podrían verseavorecidos el potencial de transmisión de la poblaciónvectorial se llevaría a cabo, avoreciendo la transmisión(abril a jlio). La importancia de cada variable climáticaen relación con la transmisión de malaria puede variarcada año, no encontrando na periodicidad en canto
a s importancia. ftros estdios deberían relacionarestas variables climáticas otras jnto con índicesentomológicos y casos incidentes de malaria y otrasenermedades metaxénicas.
Fuentes de financiamientoDirección de Investigación, facltad de Medicina,universidad Nacional de la Amazonía Perana.
Conflictos de interesesLos atores declaran no tener conictos de intereses.
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Correspondencia: Dr. César Ramal Asayag Dirección: Brasil 535, Iquitos, Perú.Teléfono: (51) 965-615150 Correo electrónico: [email protected]
Ramal C et al.
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INTOXICACIÓN POR PLOMO Y OTROS PROBLEMAS DE SALUD ENNIÑOS DE POBLACIONES ALEDAÑAS A RELAVES MINEROS
Jonh Astete1,a, Walter Cáceres1,a, María del Carmen Gastañaga1,a, Martha Lcero1,b,
Iselle Sabastizagal1,b, Tania Oblitas1,c, Jessie Pari1,d, félix Rodrígez1,e
RESUMEN
Objetivos. Determinar los niveles de plomo otros problemas de sald en menores de 10 años residentes en lascomnidades de Qilacocha Champamarca, Pasco. Materiales y métodos. Estudio transversal realizado enseptiembre de 2005. Se incló a todos los niños de ambas comnidades altoandinas aledañas a relaves mineros.Se realizó medición de los niveles de plomo hemoglobina en sangre así como la evalación antropométrica deldesarrollo psicomotor. Resultados. La prevalencia de intoxicación por plomo (Pb>10 µg/dL) e de 84,7%, la media deplmbemia e 15,79 ± 4,85 µg/dL (rango: 6,17-34,53 µg/dL). La maoría (55,8%) de los niños de ambas comnidadesestaban con desntrición crónica, 23,0% tenían anemia, 5,9% tenían retardo mental. Los niños de Qilacocha teníann desarrollo psicomotor normal en 79,2% de los casos en Champamarca 85,4%. Conclusiones. Catro de cadacinco niños de estas comnidades tiene intoxicación plúmbica. Los relaves mineros son na ente de contaminaciónpor plomo para los niños qe viven en zonas aledañas, se deben realizar intervenciones en estas comnidades.
Palabras clave: Intoxicación por plomo; Desnutrición; Desarrollo infantil; Salud ambiental; Minería; Perú(fuente DeCSBIREME).
LEAD INTOXICATION AND OTHER HEALTH PROBLEMS IN CHILDRENPOPULATION WHO LIVE NEAR MINE TAILING
ABSTRACT
Objectives. Determine levels o lead and other health problems in children nder 10 ears living in commnitiesQilacocha and Champamarca, Pasco. Materials and methods: Cross-sectional std condcted in September 2005.We inclded all children rom both commnities living near mining waste. Standardized measrement o lead levels and
blood hemoglobin and the evalation o anthropometric and pschomotor development. Reslts: We did the measremento lead levels and blood hemoglobin and the evalation o anthropometric and pschomotor development. Reslts: Theprevalence o lead poisoning (Pb> 10 mg/dL) was 84.7%, the average plmbemia was 15.79 ± 4.85 mg/dL (range: 6.17-34.53 mg/dL) . The majorit (55.8%) o children o both commnities was chronicall malnorished, 23.0% had anemia,5.9% had mental retardation. Qilacocha and Champamarca children had a normal pschomotor growth in 79.2% and85.4%, respectivel. Conclusions. for ot o ve children o these commnities has lead intoxication. The mine tailingare a sorce o lead polltion on children living in srronding areas, interventions mst be made in these commnities.
Key words: Lead poisoning; Malnutrition; Child development; Environmental health; Mining; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El plomo es n metal tóxico qe se encentra en ormanatral, qe no pede ser degradado o disociado por sern elemento básico. La prodcción so del plomo enla industria y productos de consumo han expuesto a lapoblación a este metal, siendo el control de emisionesla mejor orma para minimizar la introdcción de plomoen el ambiente (1-3).
Las partíclas de plomo peden ser resspendidas porel viento la actividad hmana. Las partíclas < 10 µg, especialmente las <2,5 µg, peden crzar las deensas
del sistema respiratorio entrar en los plmones. Losestdios llevados a cabo en las cercanías de ndicionessugieren que la inhalación directa de plomo presente enel aire es la principal rta de absorción en adltos. Enlos niños la principal rta de exposición es la ingestiónde tierra y polvo contaminado con plomo (4,5).
1 Centro Nacional de Sald Ocpacional Protección del Ambiente para la Sald. Lima, Perú.a Médico; b Psicóloga; c Enermera; d Tecnóloga médica; e Qímico armaceútico.
Recibido: 04-04-07 Aprobado: 10-10-08
ARTÍCULO ORIGINALRev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 15-19.
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Se ha encontrado relación entre niveles de exposiciónm bajos, menores a 10 µg/dL, en neonatos niños(6), na disminción en la nción cognitiva qeincle retraso mental, baja estatra, disminciónde la adición, problemas de comportamiento del
desarrollo neuropsicológicos (7-10). En preescolares escolares pede presentarse descenso en el coecienteintelectual (11,12).
El Perú es n país eminentemente minero, es elcarto prodctor de plomo en el mndo, por lo qeestá expuesto a la contaminación ambiental producidapor la explotación minera ormal e inormal, así comoa los relaves productos de esta actividad (13). Se hanrealizado dierentes estdios en zonas mineras comoLa Oroya (14-16) o en lugares donde es depositado elplomo antes de s exportación como el Callao (11,12,17),
donde se ha encontrado altos niveles de plomo ensangre en la población qe vive en estas zonas. Nohemos encontrado estudios nacionales que evalúenla presencia de intoxicación por plomo en poblacionesaledañas a relaves mineros, anqe sí se ha estdiadola presencia de alteraciones dermatológicas (18,19).
Los relaves mineros son desechos, sbprodctos delos procesos mineros, salmente son na mezclade tierra, minerales, aga roca qe contienen altasconcentraciones de qímicos. En Qilacocha, Pascose empezaron las actividades mineras a partir de 1930
con la Cooper Corporation, depositando ss relaves enuna zona conocida en ese entonces como Pampa seca –ho depósito de relaves– qe estvo en ncionamientohasta 1994 con Centromin Perú. El objetivo del estdioes determinar los niveles de plomo en sangre y lapresencia de otros problemas de salud relacionadoscon la intoxicación por plomo en niños menores de 10años residentes en las comnidades de Qilacocha Champamarca de la cidad de Cerro de Pasco.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional transversal enseptiembre de 2005 en las localidades de Qilacocha Champamarca, del distrito de Simón Bolívar en eldepartamento Pasco. Estas localidades están bicadasentre 5 a 7 km al sroeste de la cidad de Pasco sobrelos 4200 msnm, donde existen depósitos de relavespolimetálicos y desmonte de mineral como pasivoambiental de la empresa minera Centromin Per,con alto contenido de pirita, erro, cobre, plomo, zinc,manganeso arsénico, lo cal prodce agas ácidas.Las casas son en s maoría constridas con tapia(62,1%), el aga de consmo se abastece de la red
pública colectiva en el 58% de hogares.
Se incló a todos los niños menores de 10 años conn tiempo de residencia maor a n año en ambaslocalidades, previo consentimiento de ss padres oapoderados. Para determinar el estado ntricional semidió el peso y talla siguiendo las recomendaciones
del Centro Nacional de Alimentación Ntrición (20),se só el indicador talla para la edad (T/E) por debajode dos desviaciones estándar (-2DE) para clasicarloscomo desnutridos crónicos (21). Para la evalación de losniveles de hemoglobina se só el método de colorimetríaen sangre capilar con el otómetro portátil HemoCe® elvalor obtenido se ajstó a la altra, se clasicó comoanemia cando el valor Hb e <11g/dL (22).
A todos los niños se les extrajo 5mL de sangre venosa paraevalar los niveles de plomo por qelación-extracciónpor absorción atómica sando el espectootómetro de
absorción atómica con ama modelo Perkin Elmer 560,se consideró como niño con intoxicación por plomo aaqellos qe tenían valores maores o igales a10 µg/dL (23). Adicionalmente, se tomó mestras deheces para el diagnóstico de enteroparásitos (24).
Para la evalación del desarrollo psicomotor, personalentrenado utilizó la escala de evaluación del desarrollopsicomotor para niños de 0 a 24 meses, para niñosde dos a cinco años se só el Tepsi (25). A los niñosmaores de tres años se aplicó el test de inteligenciade Stanord Binet (26).
Los datos eron ingresados a na base de Excell procesados con el paqete estadístico SPSS v.12.0, se calclaron las medias porcentajes segúncorrespondían, se só el chi2 la preba exacta defisher para evalar la asociación entre la presencia deintoxicación plúmbica las otras variables medidas, secalcló el OR con s intervalo de conanza al 95%. Seconsideró n p<0,05 como signicativo.
RESULTADOS
Se evaló 236 niños, 112 de Champamarca 124 deQilacocha, 45% eron varones, la edad promedio ede 4,5 años.
Tabla 1. Niveles de plomo en niños de 1 a 10 años dezonas aledañas a relaves mineros, Pasco 2005.
Nivel de plomo(µg/dL) Quiulacocha Champamarca Total
< 10 10,8 17,2 14,2
10,0 a 14,9 32,4 39,3 36,1
15,0 a 19,9 34,2 21,3 27,5
> 20 22,5 22,1 22,3
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Los valores de plomo en la población evalada eronde 15,79 ± 4,85 µg/dL, con n valor mínimo de 6,17µg/dL n máximo de 34,53 µg/dL. La prevalencia deintoxicación por plomo (Pb> 10 µg/dL) e en promediode 85,8%, de 89,2% en Qilacocha 82,8% enChampamarca (p=0,17).
En Qilacocha la parasitosis representa na prevalenciade 66.7%, en la cal predomina la parasitosis por Giardialambdia y Entoameba histolitica, en Champamarca laprevalencia e de 63,9% predominando la G. lambdia.uno de cada dos niños de Qilacocha tiene desntricióncrónica, mientras qe en Champamarca se observana prevalencia del 60,8% (Tabla 2). No se encontróasociación entre la intoxicación plúmbica y la presenciade desntrición crónica (OR: 1,86; IC95%: 0,88-3,92;p=0,09).
Los resultados de hemoglobina ajustados a nivel delmar mestran qe en Qilacocha 0,9% de niños tienenanemia grave, 4,5% anemia moderada, 11,7% anemialeve 82,9% no tienen anemia; en cambio Champamarcapresenta qe el 5,7% de niños tienen anemia moderada,23,0% tiene anemia leve 71,3% no presentan anemia(Tabla 3). No se encontró asociación entre la presenciade plmbemia anemia en esta población (OR: 1,78;IC95%: 0,65-4,86; p=0,25).
En la evalación del desarrollo psicomotor en niños de1 a 5 años, en Qilacocha 79,2% de los niños eronnormales 85,4% de Champamarca. La evalación de
coeciente intelectal realizada a los niños de 3 a 10años de Qilacocha mostró n 84,1% con coeciente
normal sólo el 9,8% con retardo mental ronterizo. EnChampamarca el 86,7% tiene coeciente normal 2%coeciente intelectal con retardo mental leve retardomental prondo (Tabla 4). Los niños con intoxicaciónplúmbica tvieron 2,77 (IC95%: 0,75-12,80; p=0,47)más riesgo de presentar algún grado de retardo mental.
DISCUSIÓN
Se demestra qe las poblaciones aledañas arelaves mineros, también presentan altos niveles decontaminación por plomo; sitación similar a lo observadoen otros lugares del mundo en zonas de relaves o conminas abandonadas (27-29), por lo qe no es recomendableque en estas zonas habiten poblaciones por los riesgospara la salud que ello implican y que las mineras realicenestrategias para evitar las consecuencias ambientalesde los productos de su actividad (30).
En La Oroa se encontró qe 25% de los neonatosa tienen valores de plomo speriores a 10 µg/dL (14),dierentes estdios realizados en niños, en niñosde 6 meses a 6 años se detectó qe 99,9% excedíaestos valores (15). En este estdio encontramos naprevalencia de 84,7% de intoxicación plúmbica segúnla clasicación recomendaciones del CDC, 22,0% deniños se encontraría en el III nivel (23), en los cales serecomienda retirar de la ente exposición evalaciónmédica evalar el tratamiento con qelantes.
Esto implica un gran riesgo para el desarrollo de estaspoblaciones, a qe mientras más peqeño es el niño,
Tabla 2. Niveles de plomo en µg/dL en niños de 1 a 10 años de edad según estado ntricional, Pasco 2005.
Nivel de plomo(µg/dL)
Quilacocha (n=124) Champamarca (n=112) Total (n=236)
Desnutrido Normal Obeso Desnutrido Normal Obeso Desnutrido Normal Obeso
< 10 6,3 3,6 0,9 5,8 5,7 5,7 6,1 4,7 3,3
10,0 a 14,9 13,5 6,3 12,6 26,2 9,0 4,1 19,9 7,7 8,4
15,0 a 19,9 20,7 8,1 5,4 12,4 5,7 3,2 16,6 6,9 4,3
> 20 9,9 4,5 8,1 16,4 5,7 0,0 13,2 5,1 4,1
Total 50,4 22,5 27,0 60,8 26,1 13,0 55,8 24,4 20,1
Tabla 3. Niveles de plomo en µg/dL en niños de 1 a 10 años de edad, por comnidad presencia de anemia ajstadaa nivel del mar, Pasco 2005.
Nivel de plomo(µg/dL)
Quiulacocha Champamarca Total
Anemia Normal Anemia Normal Anemia Normal
< 10 1,8 9,0 2,4 14,8 2,1 11,9
10,0 a 14,9 6,3 26,1 12,3 27,0 9,3 26,6
15,0 a 19,9 7,2 27,0 7,4 13,9 7,3 20,5
> 20 1,8 20,7 6,5 15,6 4,2 18,2
Total 17,1 82,9 28,6 71,3 23,0 77,2
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resulta más susceptible a la exposición del plomo (6). Anqe no se pdo demostrar na asociación con otrosproblemas de sald evalados (anemia, desntricióncrónica, desarrollo psicomotor retardo mental) debidoal peqeño número de casos qe no tenían intoxicaciónplúmbica, por lo qe el tamaño mestral no permitió revelarestas dierencias signicativas; sin embargo, es importantela relación hallada con retardo mental (OR: 2,77).
La alta recencia de desntrición crónica hace mássusceptibles a estas poblaciones de la intoxicaciónplúmbica (31) agrava an más los problemas qe podríanpresentarse en relación con el neurodesarrollo (32-34). Porlo que estas poblaciones requieren intervenciones quecombatan el problema ntricional alejarse de la entede contaminación.
ftros estdios deberían analizar las consecenciasde la desnutrición crónica más la intoxicación plúmbicasobre el neurodesarrollo comparando con poblacionessimilares a las estudiadas pero no expuestas a relavesmineros.
En conclsión, las poblaciones aledañas a relavesmineros presentan altos niveles de intoxicación plúmbicaen niños menores de 10 años, además de presentardesntrición crónica, anemia, parasitosis cierto retardoen el desarrollo psicomotor.
Fuente de financiamientoInstitto Nacional de Sald
Conflictos de interesesLos atores declaran no tener conictos de intereses.
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Tabla 4. Niveles de plomo en µg/dL en niños de 1 a 10 años de edad, por comnidad presencia de retardo mental,Pasco 2005.
Nivel deplomo
(µg/dL)
Quilacocha (n=124) Champamarca (n=112) Total (n=236)
RM-fronterizo Normal Superior
RM-fronterizo Normal Superior
RM-fronterizo Normal Superior
< 10 0,0 12,2 3,4 1,0 16,1 2,1 0,5 14,2 2,3
10,0 a 14,9 3,7 29,2 2,4 0,0 38,4 5,1 1,8 33,8 3,7
15,0 a 19,9 3,7 25,6 0,0 1,0 16,1 1,0 2,4 20,9 0,5
> 20 2,4 17,1 1,2 0,0 16,1 3,0 1,2 16,6 2,1
Total 9,8 84,1 6,0 2,0 86,7 86,7 5,9 85,5 8,6
Astete J et al.Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 15-19
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Correspondencia: Jonh Astete. Centro Nacional de SaludOcupacional y Protección del Ambiente para la Salud. Instituto
Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Las Amapolas350, Lince, Lima 14.Teléfono: (511) 221-8873Correo electrónico: [email protected] , [email protected]
Consulte las ediciones anteriores de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
en WWW.SCIELO.ORG.PE
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 20-26.
1 Magister en Qímica, Centro Nacional de Sald Ocpacional Protección del Ambiente para la Sald, Institto Nacional de Sald. Lima, Perú.
Recibido: 06-05-08 Aprobado: 24-09-08
EVALUACIÓN DE DOS TÉCNICAS ANALÍTICAS PARA LAESPECIACIÓN DE ARSÉNICO EN AGUAS SUPERFICIALES
DEL SUR DEL PERÚ
Manel Chávez1
RESUMEN
El arsénico es altamente tóxico, la exposición crónica a este elemento casa diversos daños en la sald de las personas,en el Perú se han reportado niveles elevados, sobre todo en ríos de la costa sr. Objetivo. Evalar dos técnicasanalíticas de especiación de las dos ormas de arsénico inorgánico en aga vial de Tacna, en el sr del Perú.Materiales y métodos. Se desarrolló n estdio comparativo entre la técnica de separación por resina de intercambioaniónico la cromatograía iónica para la especiación del arsénico (V) arsénico (III) en mestras de aga de catroríos de la vertiente del Pacíco en dos distritos de la región Tacna. La cantidad de arsénico total se determinó con elsistema de inección de jo asistido con absorción atómica. Resultados. Se obtuvo un buen grado de separaciónen ambos procedimientos, sin embargo, la técnica de resinas de intercambio aniónico tiene n límite de deteccióninerior qe la cromatograía iónica, 2,0 μg/L 32 μg/L, respectivamente. En catro de las seis mestras se obtvieronvalores speriores a los recomendados por la Agencia de Protección Ambiental de los Estados unidos, en ellas se
logró determinar las cantidades de arsénico (III) arsénico (V). Conclusiones. La técnica de separación por resina deintercambio aniónico tiene maor sensibilidad de detección de arsénico qe la cromatograía iónica permite n altogrado de especiación del arsénico inórganico en mestras de aga vial.
Palabras clave: Arsenicales; Cromatografía por intercambio iónico; Aguas superficiales; Contaminación de ríos; Salud
ambiental; Perú (fuente: DeCS BIREME).
EVALUATION OF TWO ANALYTICAL TECHNIQUES FOR SPECIATION OFARSENIC IN SURFACE WATERS FROM SOUTHERN PERU
ABSTRACT
It is widel known that arsenic is highl toxic to hmans, and the chronic exposre to this element prodces variosdamages to the health o people. In Per have been reported particlarl high levels in rivers o the soth coast. Objective.
Evalate two analtical techniqes o speciation o the two orms o inorganic arsenic in river water o Tacna, in sothernPer. Material and methods. Developed a comparative std o the techniqe o separation b anion-exchange resin andion chromatograph or the speciation o arsenic (V) and arsenic (III) in water samples rom or rivers o the Pacic slopein two districts o the region Tacna. The total amont o arsenic was determined with ow injection sstem with atomicabsorption attended. Results. We obtained a good degree o separation in both procedres, however, the techniqe oanionic exchange resins have a lower detection limit o ion chromatograph, 2.0 mg/L and 32 mg/L, respectivel. In oro the six samples were higher than those recommended b the Environmental Protection Agenc o the united States,and the scceeded in determining the amonts o arsenic (III) and arsenic (V). Conclusions. Both techniqes can beconsidered applicable or dierent tpes o water; nevertheless, the techniqe o separation b anion-exchange resin hashigher detection sensitivit than the techniqe o separation b arsenic ion chromatograph; and allows a high degree o
speciation o inorganic arsenic in samples o river water.
Key words: Arsenicals, Chromatography, ion exchange; Surface waters; River pollution; Environmental health; Peru.(Source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Dentro de los objetivos de desarrollo del milenio elaumento de la proporción de la población con accesosostenible a mejores entes de abastecimiento deaga se enmarca como prioritario, sstentado en larepercusión directa sobre la mejora de la salud global (1,2).Sin embargo, la contaminación por especies orgánicas
como bacterias y virus (3), elementos inórganicos,como los metales pesados es una grave amenaza parala humanidad (4).
En este contexto, el arsénico, si bien es n elementobico –vigésimo en la corteza terrestre, décimosegndo en el aga del mar décimo carto en elcuerpo humano– es uno de los contaminantes con más
ARTÍCULO ORIGINAL
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alta toxicidad (5), reconocido como cancerígeno por elInstitto Nacional de Ciencias de Sald Ambiental de losEstados Unidos y una de las prioridades de investigaciónde la Organización Mundial de la Salud (6,7).
Si bien este elemento a bajas concentraciones puede serprodcto de procesos natrales, como la meteorizaciónde minerales o la actividad biológica, la posibilidadde entes antropogénicas es cada vez maor,principalmente de la minería la agricltra (5,8,9).
En las personas, las ormas primarias de exposición alarsénico son por inhalación e ingesta de alimentos oaga, se ha demostrado en diversos grpos de edad en distintas áreas del mndo, qe este contacto crónico en algunos casos agudo esta asociado con el desarrollode cáncer de hígado, plmones, vejiga, piel, riñones,
útero, próstata, entre otros; asimismo, problemas desald a nivel cardiovasclar, dermatológico, plmonar,inmnológico, hepáticos, nerológicos, reprodctivo endocrinológicos, además, se ha asociado con partoprematro, abortos espontáneos, morbimortalidadneonatal e inantil (10-17), proponiéndose na relacióndosis dependiente (15,18).
La legislación peruana considera 100 µg de arsénicopor cada litro de aga, como el máximo nivel permisible(19), por s parte, la Agencia de Protección Ambiental delos Estados unidos (EPA) a partir de enero del 2006 ha
adoptado el nivel de 10 µg/L como nivel de contaminaciónmáximo para aguas de consumo humano (20); similar a laslees argentinas a la Comnidad Económica Eropea,por s parte, países como Chile, México, India, Taiwán China lo estiplan en 50 µg/L (9).
Las investigaciones desarrolladas en distintas latitudeshan reportado concentraciones de arsénico en agasqe varían desde los 100 µg/L hasta 2000 µg/L, siendo
la sitación de Bangladesh na de las más conocidas.No obstante, se estima qe en varios países deLatinoamérica entre los qe se inclen Perú, Argentina,Bolivia, Chile, El Salvador, México Nicaraga, sonalgo más de cuatro millones de personas que beben
en orma permanente aga con niveles de arsénicoqe van en detrimento de s sald, condición qe hatrascendido a ser un problema de salud pública (5,9,18,21-
25). En Perú se han encontrado niveles altos de arsénicoen agas sperciales, principalmente en las regionesde Moqega, Tacna Lima (9,26).
La especiación de arsénico en mestras de aga vial,incle tanto especies inorgánicas como orgánicas;sin embargo, las primeras son dominantes, sobretodo por la oxidación de slro (24,27), presentándosendamentalmente como arsénico (V) bajo la orma
de arseniato AsO4-3, como arsénico (III) bajo laorma de arsenito AsO
3-3; las cantidades de cada
especie dependen principalmente de las condicionesredox del aga, con los valores de pH de las agasnatrales. La especie arsenito se encentra en sestado netro, lo cal diclta s remoción la hacemás móvil, a qe al ser netro no se adsorbe en lamaoría de spercies minerales, como si lo hace elarseniato (9,28,29).
La toxicidad depende del estado de oxidación, laestrctra qímica, el estado ísico, el tamaño de las
partíclas, la tasa de eliminación, la solbilidad en elmedio biológico, la tasa de absorción en las céllas el estado preexistente en el paciente (5). La AcademiaNacional de Ciencias de los Estados unidos reporta qela toxicidad del As+3 es diez veces maor qe la del As+5 la dosis letal para adltos es de 1-4 mg As/kg (9,30). Deallí qe la especiación qímica de este elemento, sea dealta importancia, más an, al permitir na planicaciónmás eectiva de la remoción (27,31,32).
Tabla 1. Pntos de mestreo para la recolección de aga vial, Tacna.
Cod. Origen de lafuente Puntos de muestreo Localidad DistritoUbicación de toma de
muestraEste Norte
E1 Río Toqela Río Toqela, a 50 m agas abajo pesto deSald Toqela.
Toquela Pachia 19k0400399 8048707
E2 Río Arma Río Arma, a 50 m agas arriba, antes de laconencia con el río Toqela.
Toquela Pachia 19k0398824 8047538
E3 Río Toqela A 50 m agas debajo de conencia ríoToqela río Arma.
Toquela Pachia 19k0400346 807240
E4 Río Ancoma Río Ancoma, a 50 m. agas debajo de crcecarretera Toqela-Ancoma- Cordillera Barroso.
Ancoma Pachia 19k0400456 8055629
E5 Río Caplina Río Caplina, caseta de vigilancia, compertade desvío (canal Caplina).
Calientes Pachia 19k381140 8025260
E6 Río Caplina Río Caplina, a 50 m antes de la planta EPS
(canal Caplina).
Alto
Bolognesi
Pocollay 19k0369826 8009409
Técnicas para la especiación de arsénicoRev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 20-26.
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Son varias las técnicas qe se recomiendan para laespeciación de este metal, entre ellas, la espectroscopía deabsorción atómica electrotérmica (33), la espectroscopíade absorción atómica asistida por la generación dehidrros en orma manal en orma atomática (34); másespecícamente para el análisis de las dos ormas en
qe se presenta el arsénico inorgánico en el aga, se hadesarrollado la separación con resinas de intercambioaniónico (8,35), la cromatograía iónica (36-38), también seha estdiado métodos para separarlos de otros metalescomo el cobre (39).
Con el objetivo de conocer la técnica para especiaciónde arsénico de maor eectividad en nestro medio, secomparó la separación con resinas de intercambio iónico la cromatograía iónica, con el propósito de postlarsu posterior implementación en la evaluación de aguassperciales en nestro país, asimismo, se analizó las
concentraciones del metal en agas viales de la zonacostera más septentrional del Perú.
MATERIALES Y MÉTODOS
TIPO Y ÁREA DE ESTUDIO
Se desarrolló un estudio transversal comparativo entredos técnicas de especiación de arsénico inorgánicosobre mestras de aga de catro ríos en dos distritosde la región Tacna en el sr del Perú drante el año2007, donde se encentren los ríos con maores niveles
ColombiaEcuador
OcéanoPacífico
TACNA
Brasil
Bolivia
Chile
de arsénico de nestro país (figra 1). En la Tabla 1 sepresentan los lgares especícos donde se obtvo lasmestras de aga para eectar el estdio.
RECOLECCIÓN, PREPARACIÓN Y TRANSPORTEDE MUESTRAS
una porción de la mestra de aga e ltrada encampo con n ltro de 0,45 μm, colectándose 50 mLdel resltante, a ello se le agregó 500 μL de EDTA0,25M para evitar la oxidación del arsénico III por partedel hierro II, se hizo pasar 10 mL por la colmna conla resina, para posteriormente, depositarlo en tbosy transportarlo al laboratorio con las medidas dererigeración recomendadas (figra 2).
Figura 2. Esquema de recolección y preparación de lasmestras de aga para la especiación del arsénico, sposterior especiación por resina de intercambio aniónicoFigura 1. ubicación geográca de la región Tacna, Perú.
Qeda retenido elarsénico (V) como:
AsO4-3
10 mL para s separación porresina de intercambio iónico,
pH = 3,5
Agregar 0,5 mL de solción deEDTA (50 mL mestra)
filtrado con n papelde porosidad 0,45 μm
Colección de 50 mL de muestraAs (III) + As (V)
40 mLAs (III) + As (V)arsénico total
As (III)
RE S I NA
Tabla 2. Parámetros empleados para el análisis de
arsénico.
Sustrato Parámetro
Sistema de inyección de flujo
HCl 10% 7-10 mL/min
NaBH4 0,5% / NaOH 0,125% 4-7 mL/min
Carrier, argón 100 mL/min
Equipo de absorción atómica
Lámpara arsénico de descarga
Longitud de onda 193,7 nm
Slit Width 0,7
Backgrond correction No se só
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PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Análisis de arsénico total. Se usó un sistema deinección de jo acoplado a n eqipo de absorciónatómica (fIAS-AA), cos parámetros instrmentalessados se aprecian en la tabla 2.
Especiación de arsénico por resina de intercambio
aniónico. Esta técnica se basa en el intercambio iónicode los grpos acetato, presentes inicialmente en laresina por los grpos arseniato (AsO
4-3), intercambio
qe es eectivo a n determinado pH, donde solamentela especie arsénico (V) se encentra cargado comoiones arseniato (AsO
4-3), mientras qe el arsénico (III) se
mantiene netro como ácido arsenioso (H3 AsO
3) pasa
a través de la resina sin srir retención algna (8,35,40).
En esta investigación, se modicó la resina comercialen la orma clorro por el acetato a n de lograr nmaor intercambio, debido a qe el grpo acetato tienela propiedad de ormar n sistema buffer controlando
el pH en el cual se produce la separación de ambasespecies de arsénico (figra 3).
una vez qe el arsénico (V) e retenido en la resina,se analizó la muestra que logró atravesarla con elmismo método empleado en el análisis del arsénicototal (fIAS-AA), este resltado correspondería sólo ala concentración de arsénico (III); otra porción de lamuestra que no ha pasado por la resina se analizótambién por la técnica de fIAS-AA para arsénico total,al restar la concentración de arsénico (III) a este últimoresltado obtenemos el contenido de arsénico (V) en la
mestra (Tabla 3).
Para evalar la eciencia de la separación de lasespecies As(III) As(V) se só na solción controlqe contiene 100 µg/L de As(III) 100 µg/L As(V);
además de dos tipos de resinas comerciales: la resinadenominada “Dowex-2 x 50” la resina denominada“Intercambiador II” .
Especiación de arsénico por cromatografía iónica.La muestra con la mezcla de arsenito y arseniato soninectadas al eqipo de cromatograía iónica, legoson arrastradas a través de n sistema de capilares apresiones elevadas donde pasan por algunos procesoscomo la degasicación de la mestra, la netralizaciónde los iones hidronio (H
3O+) e hidroxilo (OH-), llegando
lego a na colmna cromatográca, la cal separa las
distintas especies iónicas, qe son localizadas por ndetector de conductividad de alta sensibilidad 36-38.
Se empleó n eqipo de cromatograía iónica DIONEX®, modelo IC–2000, inectándose por separadoestándares de As (III) As (V), bscando apreciar ladierencia de los espectros de ambas especies dearsénico.
RESULTADOS
ESPECIACIÓN POR RESINAS DE INTERCAMBIO
ANIÓNICO
La evalación de la eectividad en la separación de lasespecies de arsénico (III) arsénico (V), en las mestrasrealizadas con las resinas de intercambio aniónico, laresina “Dowex-2x50” logró n mejor grado de separaciónqe el “Intercambiador II”, con na eectividad del 94% 74%, respectivamente (Tabla 3).
ESPECIACIÓN CON CROMATOGRAFÍA IÓNICA
De las dos especies de arsénico qe eron inectadas
en el eqipo, el arsénico (V) dio n pico notorio a n
Figura 3. Procedimiento de preparación de la resina deintercambio aniónico.
Resina de intercambioaniónico (orma clorro)
Baño de NaOH, 1M,Enjuagar con agua
Repetir el proceso tres veces
Baño con ácido acético, 1 MEnjuagar con agua
Repetir el proceso tres veces
Empacar la resina ensuspensión en columnas de
0,8 x 4,0 cm
Conservar las colmnasen exceso de aga, 4 ºC,
hasta s so.
Tabla 3. Resinas probadas para la separación de lasespecies de arsénico III arsénico V.
Resinaempleada
Antes de pasarpor la columna 1
Luego depasar por la
columnaAs (III) As (V) As total As2
Dowex-2 x 50 100 100 200 94
Intercambiador II 100 100 200 74
1 Todas las concentraciones están dadas en μg/L.2 Corresponde al arsénico III, a qe el arsénico V se qeda
retenido en la resina.
Técnicas para la especiación de arsénicoRev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 20-26.
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tiempo de retención de 9,92 mintos (figra 4), sinembargo, el arsénico (III) no e encontrado. El pico
de la especie detectada está bastante separado de losotros aniones que comúnmente se encuentran en aguascomo clorro, nitrito, slato, bromro, nitrato, los calessalen a tiempos de retención menores.
A partir de las áreas de los picos del arseniato se hapodido constrir na crva de calibración, para ello seprepararon estándares de 0,05; 0,10; 0,50 2 mg/l de
As (V) en aga ltrapra (figra 5); de manera similara la técnica de especiación por resinas de intercambioaniónico, la cantidad de As (III) se obtiene al restar del
As total (obtenida por la técnica de fIAS-AA) lo obtenidode As (V) con esta técnica. Los límites de detección sepresentan en la Tabla 4.
NIVELES DE ARSÉNICO EN LOS PUNTOS DEMUESTREO
Al analizar las mestras obtenidas en los ríos estdiados,el arsénico total arsénico diselto en los catro primerospntos (E1- E4) son m cercanas; sin embargo, en losdos últimos (E5, E6) la cantidad de arsénico disminede 90,5 a 8,3 en E5 de 118 hasta ser no detectableen E6. En la Tabla 5 se observan estos resltados,
inclendo la especiación del arsénico (III) arsénico(V) en el arsénico diselto, tanto en valores absoltos dela concentración encontrada como en recencia relativaentre esas dos especies. Es importante mencionar qeen las mestras de los pntos E4 E6 no se ha podidorealizar la especiación debido a que la cantidad dearsénico diselto es mínima no se ha podido detectar(Tabla 5).
Asimismo, en esta tabla, se exhiben los valores de hierrototal, nótese qe en los tres primeros pntos de mestreola densidad de hierro es inerior a 1 mg/L, no obstante,las otras tres muestras presentan niveles superioresde hierro, sobre todo la mestra E4, esto sgeriríauna potencial relación inversa entre las cantidades dearsénico diselto de hierro.
y = 0,1101x – 0,0005
R2
= 0,9999
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50
Ar sen ia to (m g/ L)
Á r e a
d e
p i c o
( μ S * m
i n . )
Figura 5. Crva de calibración para el arseniato por la técnicade cromatograía iónica.
Figura 4. Cromatograma de na corrida de arseniato enpresencia de otros aniones.
Tabla 5. Resltados de los análisis de arsénico total s especiación.
Código Río As total *
µg/LAs disuelto **
µg/LAs (III) *
µg/LAs (V) *
µg/LAs (III) *
%As (V) *
%Fe
mg/L
E1 Río Toqela 19,9 21,4 3,7 17,7 17,4 82,6 0,13E2 Río Arma 22,5 23,5 3,9 19,6 16,5 83,5 0,12
E3 Río Toqela 24,0 22,7 2,6 20,1 11,5 88,5 0,33
E4 Río Ancoma < 2,0 < 2,0 < 2,0 < 2,0 0,0 0,0 90,84
E5 Río Caplina 90,5 8,3 < 2,0 8.3 0,0 100,0 16,44E6 Río Caplina 118,0 < 2.0 < 2,0 < 2,0 0,0 0,0 19,84
* Arsénico total sin ltración previa, con extracción ácida en caliente; método APHA 3030E, 2005.
** Arsénico diselto, se ha realizado con ltración previa en campo método APHA 3010A, 2005.
Tabla 4. Límites de detección hallados para laespeciación de arsénico con ambas técnicas.
Resinas deintercambio iónico
Cromatografíaiónica
Arsénico III 2,0 2,0
Arsénico V 2,0 32
1.00
1 - C l o r u r o -
3 , 7 8 0
2 - N i t r i t o - 4 , 1 7 0
3 - S u l f a t o - 4 , 7 1 7
4 - B r o m u r o - 5 , 3 9 3
5 - N i t r a t o - 5 , 9 9 7
6 - A r s e n a t o - 9 , 9 1 7
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
Chávez M Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 20-26.
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DISCUSIÓN
La especiación de arsénico con resinas de intercambioaniónico ha mostrado na separación eectiva en ambasespecies, no obstante, en este estdio se cambió
la resina de s orma inicial como clorro a s ormaacetato, este último le da propiedades amortigadoras ala spercie, avoreciendo n pH de separación óptimoentre 3 4 (8,36,40).
Mediante la técnica de cromatograía iónica, no selogró detectar el arsénico (III), esto se explicaría porqeen el equipo todas las soluciones se llevan a pH queoscila entre 7 7,5; ambiente donde el arsénico (III)se mantiene en s orma netra sin carga como ácidoarsenioso (H3AsO3), de modo qe no ha existidoretención algna en la colmna, no se generó señal en
el detector de condctividad , por ende, no se prodjopico en el espectro. Por otro lado, el arsénico (V) seencentra bajo s orma de arseniato (AsO4-3) debidoa su carácter trivalente es retenida más tiempo por lacolmna, avoreciéndose s separación de los otrosaniones que se encuentran comúnmente en las muestrasde aga –como clorro, slato nitrato– siendo nproceso sin intererencias, por lo qe pede ser aplicadapara la detección de esta especie (9,28,31,36,37).
El límite de detección es de alta signicación, antemenores valores existe una mayor sensibilidad para
la canticación de este metal pesado, en esteestdio el método de resinas de intercambio iónicotiene n menor límite de detección qe el métodode cromatograía iónica para el arsénico (V), esto seexplica por el so de fIAS-AA en la primera de ndetector de condctividad en la segnda, con límitesde detección de 2,0 μg/L 32 μg/L, respectivamente.Si bien, la cromatograía no deja de ser naalternativa válida cuando no se requiera determinarconcentraciones a nivel de trazas, s capacidad dedetección está por encima de los niveles consideradoscomo perjdiciales por la uSEPA por la ComnidadEuropea (1,9,20,32).
A pesar de qe al considerar la legislación peranasólo el pnto de mestra E6 en el río Caplina speraríaa los 100 μg/L permisibles, las concentraciones dearsénico total encontradas, a excepción de las mestrasrecolectadas en el río Ancoma, se encentran en nivelesno recomendados por otros estamentos internacionales(7,9,20). Asimismo, es en el río Caplina donde seevidencian grandes dierencias entre el arsénico total el arsénico diselto, lo qe apnta a qe el metal estaríasobre partíclas sspendidas qe se separarían en elmomento del ltrado.
A pesar del redcido número de mestras, se observana potencial relación entre la cantidad de arsénicodiselto de hierro, esto como prodcto de la propiedaddel hierro para enlazarse en el arsénico precipitarlo,inclsive algnos métodos de remoción se ndamentan
en esta propiedad (41-43).
A pesar de las limitaciones de este estdio, se encentranresltados valiosos, qe dan pie a investigacionesposteriores, no sólo en la evalación de los niveles dearsénico en agas viales de otras regiones mediante latécnica de intercambio aniónico, sino también, partiendode qe existe na racción de la población en riesgode consmo crónico del metal, se proponen pesqisasepidemiológicas qe inclan la recencia de consmohmano de esas agas, la determinación de arsénicoen sangre, cabello ñas de la población, así como, la
medición de otros eectos posibles.
AGRADECIMIENTOS
Al laboratorio de la Dirección General de Sald Ambiental al laboratorio de sección Qímica de la Ponticia universidadCatólica del Perú por las acilidades brindadas drante eldesarrollo del presente estdio, asimismo, agradecimiento ala biológa Jana Sosa Arias a la ingeniera Marisol Mendozaqienes laboran en la Dirección de Ejección en Sald
Ambiental de Tacna por el apoo las acilidades orecidas.
Fuente de FinanciamientoInstitto Nacional de Sald.
Conflicto de InteresesEl ator declara no tener conictos de intereses.
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Correspondencia: Mg. Quím. Manuel Chávez Ruiz.Dirección: Las Amapolas 350, Lince, Lima - Perú.Teléfono: (511) 617-6200 Anexo 7728 Correo electrónico: [email protected];
Chávez M Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 20-26.
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 27-34. ARTÍCULO ORIGINAL
CONOCIMIENTO SOBRE METODOLOGÍA EDUCATIVA PARA LACAPACITACIÓN DE ADULTOS DEL PERSONAL DE SALUD DEL
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, PERÚ 2005
Mercedes Ochoa-Alencastre1,a, Cinthia Arnao-farán 1,b, Hernán Sanabria-Rojas 1,2,c
RESUMEN
Objetivo. Evaluar el nivel de conocimiento que tiene el personal de salud del primer nivel de atención del Ministerio deSald del Perú sobre metodología edcativa para la capacitación de adltos. Materiales y métodos. Estudio transversalrealizado con na mestra probabilística de 650 trabajadores de sald de centros de sald de las 34 direccionesregionales de sald del país. Se só n cestionario estrctrado heteroaplicado qe abordó los ejes temáticos deplanicación, desarrollo evalación de las actividades edcativas dirigidas a adltos. Resultados. La mediana deconocimientos e de 12 sobre n pntaje máximo posible de 20 (12/20). En el área de planicación se obtvo namediana de 6/9, en desarrollo na mediana de 4/8 en evalación 2/3. La región Tacna presentó la maor pntaciónqe las demás regiones tanto a nivel global como por eje temático (mediana 16), la región Lima obtvo na mediana de
10. No se evidencia dierencias, entre los proesionales médicos no médicos (media=13,9), mas si hbo dierenciascon el personal técnico qe tvo en promedio pntaje desaprobatorio (media=9,4). El 32% de los encestados recibiócapacitación en el tema ellos obtvieron pntajes más altos qe aqellos qe no la recibieron. Las personas con másde diez años de servicio el personal nombrado presentan menores pntaciones a nivel global. Conclusión. El nivelde conocimiento sobre metodología edcativa para la capacitación de adltos en la población estdiada se encentrapor debajo de lo deseable. La región política, la condición laboral, el tiempo de servicio, el haber recibido capacitaciónen el área se asocian con las pntaciones de conocimientos sobre metodología edcativa en adltos en la poblaciónestdiada.
Palabras clave: Personal de salud; Atención primaria; Educación en salud; Educación del paciente como asunto;Promoción de la salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
KNOWLEDGE OF EDUCATIONAL METHODOLOGY FOR ADULTSTRAINING OF PRIMARY HEALTH CARE PERSONNEL, PERU 2005
ABSTRACT
Objective. Assess the level o knowledge that the sta o the rst health care level o the Pervian Ministr o Health onedcational methodolog or adlts training. Material and methods. Cross-sectional std condcted with a probabilitsample o 650 health workers rom health centers o the 34 regional health directorates in the contr. We sed astrctred qestionnaire addressed the themes o planning, development and evalation o edcational activities aimedat adlts. Results. The median knowledge was 12 on a possible maximm score o 20 (12/20). In the area o planningwas a median o 6 / 9, developed in a median o 4 / 8 and assessment 2 / 3. Both overall and b each topic, the Tacnaregion had the highest score, median 16. The Lima region received a median o 10. There weren’t evident dierencesamong medical proessionals and non-phsicians (mean = 13.9), bt i there were dierences with the technical stawhich had a low average score (mean = 9.4). 32% o respondents received training in the eld and the obtained higher
scores than those who did not receive. People with more than 10 ears o service and appointed sta have lower scoreson a global level. Conclusions. Level o knowledge o edcational methodolog or adlts training in the std poplationis below the target. Political regions, emploment stats, length o service, having received training in the area areassociated with scores o knowledge on adlt edcational methodolog in the std poplation.
Key words: Health personnel; Primary health care; Health education; Patient education as topic; Health promotion; Peru(source: MeSH NLM).
1 Centro Nacional de Alimentación Ntrición, Institto Nacional de Sald. Lima, Perú.2 facltad de Medicina, universidad Nacional Maor de San Marcos. Lima, Perú.a Psicóloga, Magíster en Psicología Edcativa doctorado en Ciencias de la Sald; b Ntricionista con maestría en epidemiología; c Médico inectólogo,
Magíster en Medicina.
Recibido: 20-10-08 Aprobado: 25-02-09
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INTRODUCCIÓN
En el ámbito de la atención primaria, la prestación deservicios se da a nivel individal, amiliar comnitario,sitación ertemente ligada al componente edcativo
desarrollado por el personal de sald, a la participaciónsocial a la inencia de la cltra (1,2).
La edcación para la sald, se convierte en no de lospilares de la sald pública, demostrándose qe van de lamano con el crecimiento en indicadores de salud de lospaíses (3). Asimismo, es conocido qe na pedagogía conherramientas adecadas a los pacientes, ss amiliaresy promotores de salud genera resultados más quetrascedentes en materia de adherencia al tratamiento,mejora de estilos de vida, prácticas preventivas, entreotras (1,4-11); no obstante, es no de los recrsos más
descuidados y menos valorados dentro del sector (3).
La Organización Panamericana de la Sald (OPS)reconoce que la capacitación del personal de salud eneducación comunitaria o educación para la salud es vitalpara el logro de cualquier objetivo trazado en atenciónprimaria. Sin embargo, la realidad revela la necesidadno reselta de políticas qe promevan la ormacióndel personal en educación para la salud mejorando lasestrategias ya planteadas (12-15). En el Perú, el Ministeriode Sald (MINSA) por medio del Programa de SaldBásica para Todos, pso en evidencia resltados
dispares en la medición de competencias del personalqe labora en los centros del primer nivel, con marcadasdeciencias inclsive en personal a cargo de los procesosde capacitación de los mismos trabajadores (16).
Muchas veces se asume erróneamente que el personalsabe cómo capacitar, admitiendo qe el alto conocimientoen un área o tema determinado se relaciona con unatransmisión disión eectiva; sin embargo, se ha vistoqe a pesar de tener ben nivel de conocimientos, altadestreza en habilidades clínicas procedimentales,existen serias deciencias de comnicación edcacióncon las personas atendidas (17,18); esto se sstenta enqe la acción de transerencia edcativa en el ámbitoocpacional está vinclada con el enoqe edcativo, lametodología las técnicas qe se emplean para instrir,entrenar y capacitar (19,20).
Es importante considerar qe, en el ámbito ocpacional,casi la totalidad de la labor educativa se desarrolla enpersonas adltas, ergo, es menester incorporar conceptosde la andragogía, disciplina rectora de la edcación deadltos, qe valora en este grpo de personas el ampliorango de características qe acompaña s procesode aprendizaje, vale decir, s individalidad ormada,
s madrez, independencia, bagaje de experiencias
previas, ss motivaciones internas la integración de loaprendido con las actividades del qehacer diario. Porlo tanto, se recomienda adoptar el modelo andragógicoen las capacitaciones del MINSA con n enoqe deeducación permanente que incide en el desarrollo de
competencias conceptales, técnicas aectivas qepotencien los conocimientos, habilidades mejoren lasactitudes del personal de salud para el desarrollo óptimode su labor diaria (7,20,21).
En nestro país, el MINSA ha venido desarrollandocapacitaciones en temas de salud pública con estrategiasmetodológicas diversas (22). Por s parte, el InstittoNacional de Sald (INS), a través del Centro Nacionalde Alimentación Ntrición (CENAN), en el marco delPlan Estratégico Edcativo Comnicacional 2003 - 2007(PIECAN 2003-2007), ha capacitado al personal de
sald técnico proesional, del primer nivel de atención,empleando metodologías edcativas de enoqeconstrctivista andragógico, orientado a promovercambios de comportamientos alimentarios para mejorarla calidad de vida de la población (23).
Sin embargo, no se centa con inormación ehacientesobre los conocimientos del personal de salud ejecutor delPIECAN en el aspecto metodológico, de allí la necesidadde contar con na reerencia nacional qe sea base para lapostulación de propuestas que busquen el mejoramientode ese aspecto. En este sentido, el presente estdio
evalúa el nivel de conocimiento del personal de salud delprimer nivel de atención del MINSA sobre la metodologíaedcativa para la capacitación de adltos.
MATERIALES Y MÉTODOS
POBLACIÓN DE ESTUDIO Se realizó un estudio descriptivo de corte transversaldesde agosto de 2004 a enero de 2005. La poblaciónaccesible de estdio estvo conormada por lostrabajadores de la salud que laboran en centrosde sald del primer nivel de atención de las 34direcciones regionales de sald (DIRESA) de las25 regiones políticas del Perú, donde es posibleencontrar na maor concentración de proesionalesde la sald personal técnico ca labor incleacciones educativas de promoción y prevención dela sald con la población.
Se incleron a los proesionales de la sald –médico/a,enermera/o, ntricionista, obstetriz obstetra– personal técnico con n mínimo de seis meses de
labor en los centros de sald del MINSA. Se excló,
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al personal ca labor ndamental era el manejoqirúrgico.
MUESTREO Y CÁLCULO DEL TAMAÑO MUESTRAL
Se eectó n mestreo probabilístico bietápico,la primera ase e la selección aleatoria simple delos centros de sald; la segnda e n mestreoestraticado de acerdo a la categorización comoproesionales médicos, proesionales no médicos personal técnico.
En el cálclo del tamaño mestral se consideró napoblación nita de 1 149 centros de sald de las 34DIRESA el personal de sald qe allí labora (14 397).Se usó el software estadístico Epiino v3.2, considerandona recencia de conocimiento adecado del 50%, n
nivel de conanza de 95%, n error de mestreo de 4% na tasa de rechazo de 12%, obteniéndose n mínimo650 personas, mestra dividida de modo proporcionalatendiendo a la distribción global de 2 742 médicos,4 220 proesionales no médicos 7 435 técnicos.
INSTRUMENTO DE MEDICIÓN
Se elaboró un cuestionario estructurado autoadministradocon 20 ítems con na única respesta de cinco posibles.Se consideró tres dominios propios de la metodologíaedcativa para la capacitación de adltos: la planicación
(el por qé, qé, cómo, cándo dónde de la actividadedcativa); el desarrollo (la experiencia misma delproceso edcativo) la evalación (logro de los objetivosdrante al nal de la actividad edcativa).
El instrmento constrido e sometido a naevaluación por juicio de expertos en educación deadltos. Posteriormente, se realizó na preba pilotocon el personal de salud de las direcciones de saludde Lima, permitiendo la reormlación del instrmentoinicial, sobre todo en materia de redacción. Sinembargo, no se han empleado parámetros técnicos estadísticos más avanzados, como el análisis
actorial, sitación qe se constite en na denestras principales limitaciones.
Se adoptó el sistema de calicación vigesimal (0 a 20)similar al propugnado por el Ministerio de Educación delPerú (24), se consideró catro categorías: m beno,paras las pntaciones entre 17 20; beno, entre 14 16; reglar, entre 11 13; deciente, entre 0 10.
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
El personal encargado de la aplicación de las encuestas
e entrenado estandarizado previamente, asimismo,
actuó bajo la supervisión en campo y general del equipoinvestigador del CENAN-INS.
Se solicitó la atorización correspondiente en las DIRESAseleccionadas. Igalmente, se obtvo el consentimiento
inormado de cada na de las personas qe cmplía conlos criterios de selección del estdio.
Se asegró la calidad en las dierentes etapas delestudio de manera que los instrumentos estuviesencorrectamente llenados sin enmendadras, calicadossin errores y digitados de manera apropiada en labase de datos creada en el software Microsot Excel®. finalmente, se evaló la concordancia entre loscuestionarios escritos y lo registrado en la base dedatos.
ANÁLISIS DE DATOS
Se usó el software STATA ® versión 8.0 (STATA CorpLP TX).
Estadística descriptiva: en el caso de variablescategóricas se só la distribción de recenciasabsoltas relativas (porcentajes). Para las variablescuantitativas se empleó medidas de tendencia central de dispersión, media desviación estándar cando secomprobó distribción normal o en s deecto, mediana rango intercartílico.
Estadística inferencial: se trabajó con na signicanciadel 5%. Para analizar las dierencias de las pntacionesobtenidas entre dos grpos, se só la preba de t deStdent, previa conrmación de s distribción normalcon la preba de Shapiro Wilk de la homogeneidad devarianzas por la preba de Levene. Cando se evalólas dierencias entre tres o más grpos, se só el análisisde varianza de na vía, previa evalación con la prebade Barlet, en s deecto, se só la preba de KrskallWallis, cando se encontró dierencias signicativas seeectó n análisis posthoc de Bonerroni.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS GENERALES
La tercera parte de los participantes eron mjeres,algo más de la mitad tenía estdios speriores de niveltécnico. Existe na ligera proporción maor de personalnombrado rente al personal contratado. Cerca de lamitad de las personas encuestadas se encontraba enel carto decenio de la vida algo más de la vigésima
parte eran maores de cincenta años. Siete de cada
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diez entrevistados laboraba más de diez años en elMINSA (Tabla 1).
El 32% de los encestados indicó haber sido entrenado
en metodología edcativa para la capacitación deadltos. Todos los encestados rerieron haber realizadoactividades edcativas a proesionales, promotoresde sald población en general, siendo el 62,3% deellas, charlas, el 57,8%, consejerías el 19,4%, talleresedcativos.
Cabe señalar qe la tercera parte del personal evaladopertenece a la región Lima Callao, a las direccionesde sald de Lima Norte, Lima Sr, Lima Este LimaCidad.
NIVEL DE CONOCIMIENTOS
La puntuación general promedio alcanzado en elestdio e de 11,4 ± 4,64 na mediana de 12 de nmáximo posible de 20, en el dominio de planicaciónse obtvo na mediana de 6 na media 5,5 ± 2,16de 9, en desarrollo 4 4,1 ± 2,21 de 8 en evalación2 1,8 ± 1,04 de 3. Los resltados obtenidos dierensignicativamente del pntaje máximo posible (t deStdent, p<0,01).
El porcentaje de respuestas correctas en los aspectostemáticos de planicación, desarrollo evalación deactividades edcativas tienen en promedio 61, 51 60%
respectivamente.
Una proporción cercana a la mitad de los encuestadosmestra n nivel deciente de conocimientos, la qintaparte de estos presenta n nivel reglar, casi no de cadacinco tienen ben nivel el 15% tienen n desempeñom beno (figra 1).
En la Tabla 2 se mestra la distribción de pntacionespromedio globales y por dominios de acuerdo con lasregiones políticas del Perú, donde puede observarseqe Tacna presentó las más altas ciras, tanto a nivelglobal como en todos los ejes temáticos, mientras qeMadre de Dios obtvo los resltados globales más bajos.
CALIFICACIONES POR GRUPO OCUPACIONAL YOTRAS VARIABLES
En la Tabla 3 se presentan los pntajes promedioobtenidos a nivel global y por eje temático según lascaracterísticas generales de la población. Se observaqe sólo en el eje evalativo, los hombres tienen pntajesen promedio speriores a las mjeres, mientras qe anivel global y en los otros dos ejes no existe evidenciaestadística para armar qe existan dierencias.
Al examinar los pntajes de acerdo con la edad,
no se observa dierencias en canto a los pntajestotales de metodología en el rbro de evalación, sinembargo, lo adqirido en el área de planicación por laspersonas con más de 50 años de edad es en promediosignicativamente inerior qe aqellas menores de 40años, no obstante, en lo concerniente al eje desarrolloestá dierencia se dio sólo con las menores de 30 años.
Se observó dierencias en las calicaciones segúnla ocupación tanto a nivel global como en cada áreaespecíca explorada, haciendose más evidente alcomparar los resultados alcanzados por el personal
técnico rente al grpo de proesionales de la sald,
Tabla 1. Características generales del personal de salddel MINSA, participante del estdio. Perú 2005.
Característica n (%)
Sexo
Masculino 166 (25,5)
femenino 484 (74,5)Ocupación
Técnico 332 (51,1)
Médico 121 (18,9)
Enermera 113 (17,4)
Obstetriz 69 (10,7)
Ntricionista 12 (1,9)
Condición laboral
Nombrado 341 (52,6)
Contratado 309 (47,4)
Edad
Menor de 30 149 (23,0)
31 – 40 295 (45,5)
41 – 50 166 (25,7)
Maor de 50 38 (5,9)Tiempo laborando
< 1 año 34 (5,2)
1 a 2 años 51 (7,8)
3 a 5 años 116 (17,8)
6 a 10 años 194 (29,8)
> 10 años 255 (39,2)
Figura 1. Nivel de conocimiento del personal de sald delMINSA sobre metodología edcativa para la capacitación deadltos, Perú 2005.
Deficiente
42%
Regular 20%
Bueno23%
Muy bueno15%
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Tabla 2. Pntación global por eje temático sobre metodología edcativa para la capacitación de adltos, segúnregión, Perú 2005.
Región N Calificación Generalm(ri)
Planificación de AEm(ri)
Desarrollo de AEm(ri)
Evaluación de AEm(ri)
Puntuación máxima posible 20 9 8 3
Total 650 12(7) 6(3) 4(4) 2(2)
Tacna 15 16(5) 7(2) 6(2) 3(1)
Amazonas 11 15(7) 7(3) 6(2) 2(1)
Tumbes 5 15(2) 6(2) 6(1) 2(2)
Ancash 15 15(0) 7(2) 6(2) 2(2)
Areqipa 35 14(6) 6(2) 5(4) 2(2)
Loreto 12 13(6,5) 6(2,5) 6(3) 2(0,5)
Ucayali 8 13(4,5) 5,5(1,5) 5(1,5) 2,5(1)
Huánuco 12 13(4) 7(2) 4(1) 2,5(2)
Piura 52 13(9) 6(3) 5(3,5) 2(2)
La Libertad 24 12,5(8,5) 6(4) 4(4) 2(2)
Moquegua 17 12(9) 7(4) 5(3) 2(2)
Lambayeque 15 12(8) 6(4) 5(2) 2(2)Pasco 5 12(4) 6(1) 5(2) 2(1)
Huancavelica 15 12(9) 5(4) 5(2) 2(1)
Jnín 27 12(6) 6(3) 4(3) 2(1)
Cajamarca 30 12(6) 6(2) 4(4) 2(2)
Ica 12 11,5(8,5) 6(4) 3,5(3,5) 2(1)
Aprímac 22 11(6) 6(3) 4(4) 2(1)
San Martín 29 11(6) 5(3) 3(3) 2(1)
Csco 21 10(8) 5(4) 4(1) 2(2)
Puno 27 10(8) 6(3) 3(4) 2(2)
Lima 210 10(7) 5(4) 4(3) 2(2)
Aaccho 27 10(5) 5(3) 4(3) 2(1)
Madre de Dios 4 9(5,5) 5(1,5) 2,5(2) 0,5(2)
médico no médico. Por otro lado, los trabajadorescontratados tienen en promedio puntajes más altos quelos trabajadores nombrados en la puntuación global y enel eje de desarrollo.
Los encestados con más de diez años de servicio tienenpntajes, en promedio, signicativamente ineriores alos registrados en el personal de más de dos años menos de diez en el pntaje global en planicación,está dierencia se extiende también a personas qe
centan entre no a dos años de servicio; en tanto, qeen el área de evalación no se apreciaron dierencias. Las puntuaciones en el personal que recibió capacitaciónprevia es sperior qe en aqellos qe no la recibieron,a nivel global, como en las áreas de planicación desarrollo.
DISCUSIÓN
A pesar de las limitaciones en canto a la validación
del instrmento sado, el estdio nos permite tener n
primer acercamiento global acerca de los conocimientosrespecto a la metodología de la capacitación del adltopor parte del personal de atención primaria de Ministeriode Sald, qe son los directamente vinclados conel proceso. La evidencia de na pntación medianade 12 sobre n máximo de 20, corresponde a ndesempeño reglar lejano de lo óptimo, no sólo anivel global sino en los tres ejes temáticos evaluados:6 de 9 en planicación, 4 de 8 en desarrollo 2 de 3 enevalación.
Si bien hbo distribción en todas las regiones del país,e en Lima donde se centró el greso de la población,siendo casi la tercera parte de los encestados; a priorise esperaría qe debido al acceso a maores entesde inormación maor recencia de actividades deentrenamiento deberían de tener n maor dominioconceptal del tema, nestros resltados bican a lacapital en el antepenúltimo lugar con una mediana de10, por tanto n rendimiento deciente en promedio,sólo por encima de Madre de Dios Aaccho, zonasde extrema pobreza menor desarrollo del país.
Tacna centa con los más altos niveles de calicación,
AE: Actividad edcativa. m(ri): Mediana(rango intercartílico).
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recordemos la condición urbana de altas proporcionesen esta región de sald.
Las dierencias más signicativas a nivel global comoen las tres áreas, se presenta entre el personal técnico los proesionales de la sald médicos no médicos,mas no ha dierencias entre estos dos últimos. Laimportancia de este hallazgo estriba en el hecho qe, enmuchas comunidades el principal contacto en materia deedcación en sald qe tienen los pacientes, se da a travésdel personal técnico; además, más del 50% del personalen atención primaria está conormado por esta categoría.Lo obtenido nos mestra na gran debilidad en el sector,sitación qe reqeriría por n lado, la implementación den programa intensivo de ortalecimiento de capacidadesde este recrso hmano , por otro, de na política deincorporación de personal calicado.
Si bien encontramos dierencias estadísticamentesignicativas con pntaciones en promedio sperioresde las personas qe reciben capacitación rente a lasqe no, sería importante ver si la dierencia promediohallada tiene alguna repercusión en el global de
conocimientos. De ser así, se recomienda incidir
Factor Metodología Planificación Desarrollo Evaluación
x ± DE p x ± DE p x ± DE p x ± DE p
SexofemeninoMasculino
11,3 ± 4,711,9 ± 4,5
NS † 5,5 ± 2,25,5 ± 2,2
NS † 4,1 ± 2,24,3 ± 2,2
NS † 1,7 ± 1,02,0 ± 1,0
<0,01 †
Edad < de 30 años31 a 40 años41 a 50 años> de 50 años
11,8 ± 4,211,7 ± 4,711,0 ± 4,79,6 ± 5,1
NS **
5,6 ± 2,15,6+/2,15,3 ± 2,24,6 ± 2,2
0,02 *
4,4 ± 2,14,2 ± 2,33,9 ± 2,23,4 ± 2,3
0,03 *
1,7 ± 1,01,8 ± 1,11,8 ± 1,01,6 ± 1,2
NS *
OcupaciónMédicoProesional no médicoTécnico
13,9 ± 4,213,9 ± 3,89,1 ± 4,0
<0,01 *
6,4 ± 1,96,5 ± 1,84,6 ± 2,0
<0,01 *
5,2 ± 2,25,2 ± 2,03,2 ± 1,9
p<0,01 *
2,3 ± 1,02,1 ± 0,81,4 ± 1,0
p<0,01 *
Condición laboral NombradoContratado
11,1 ± 4,711,9 ± 4,6
0,03† 5,4 ± 2,25,6 ± 2,2
NS† 3,9 ± 2,24,5 ± 2,2
<0,01† 1,8 ± 1,11,8 ± 1,0
NS†
Tiempo laborandoMenor de 1 año1 a 2 años3 a 5 años6 a 10 añosMás de 10 años
11,9 ± 3,712,3 ± 3,912,3 ± 4,912,0 ± 4,510,4 ± 4,7
<0,01 *
5,6 ± 1,55,7 ± 2,35,8 ± 2,25,7 ± 2,25,1 ± 2,2
0,02 *
4,4 ± 2,04,5 ± 2,04,7 ± 2,34,4 ± 2,23,6 ± 2,2
<0,01 *
1,9 ± 0,92,1 ± 0,71,8 ± 1,11,8 ± 1,01,7 ± 1,1
NS *
Recibió capacitaciónSíNo
12,6 ± 4,310,9 ± 4,7
<0,01† 5,9 ± 2,05,3 ± 2,2
<0,01† 4,7 ± 2,13,9 ± 2,2
<0,01† 1,7 ± 1,11,9 ± 0,9
NS†
x ± DE=media ± desviación estándar. NS= no signicativo; * Análisis de varianza de na vía; ** Krskall wallis; † t de Stdent.
Tabla 3. Distribción de la pntación global por eje temático sobre metodología para la capacitación de adltos,de acerdo a las características generales de la población en estdio, Perú 2005.
en acciones permanentes de capacitación, a n dedisminir esta dierencia ortalecer o desarrollarcompetencias en el personal de salud para la laborpreventivo promocional.
Es particlar la distribción de calicaciones deconocimientos, pes mestra na distribcióncaracterizada por puntajes menores en las personas demenos de n año, para lego amentar en los de 2 a 10años disminir en los qe tienen menos de 10 añosde servicio. Estos resltados peden relacionarse, enprimera instancia, con n período de adaptación previo alprimer año de servicio , en segnda, al hecho de estarsirviendo largo tiempo a la institución con el consiguienteriesgo de presentar síndrome de burnout (25).
Los puntajes promedio del personal nombrado ycontratado presentan dierencias estadísticamentesignicativas, siendo speriores en los contratados tantoen el pntaje total como en el área de desarrollo, estopodría explicarse por el interés del personal contratadoen la actalización académica permanente, en búsqedade una probabilidad disminuida de despido que pudiera
presentarse.
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Pareciera qe algo no está ncionando bien en losprogramas de capacitación entrenamiento en el sector,por lo qe sería necesario promover n pensamientomás creativo para reconceptualizar las estrategiasde entrenamiento en el Perú. Este aspecto ha sido
planteado anteriormente con relación al desarrollo decapacidades para la promoción de la salud (5,10,22).
Los lineamientos de política sectorial 2002-20012 (26),así como los lineamientos de política nacional de losrecursos humanos han destacado la importancia deldesarrollo de competencias del personal de sald, comon actor decisivo en los resltados de s accionar enel sector. Esto incle, de na parte, la ormlaciónde perles ocpacionales por competencias comoestrategia ndamental para mejorar el desempeño delpersonal para el primer nivel de atención (22,27,28).
Por otro lado, spone también, la necesidad deortalecer el aprendizaje a existente, así como laimplementación de programas de capacitación sobreaquellos componentes temáticos que le permitanoptimizar s proceso de transerencia edcativa através de actividades inormativas, edcacionales,comnicacionales, entre otras. Lamentablemente, elproceso de ormación proesional a nivel de pregradouniversitario no incluye aspectos metodológicos en lacapacitación de adltos; siendo ésta na necesidad, enotros países a se desarrollan crsos al respecto (6,12,29).
El país reqiere de n contingente de proesionales técnicos de sald concientizados capacitados en eltema teórico y práctico de la capacitación de adultos ss aspectos metodológicos, así como en los temasde sald básica, alimentación ntrición por etapasde vida, de modo qe pedan realizar accionesedcativas eectivas ecientes con la poblaciónsobre comportamientos saldables, vinclados con eltema alimentario ntricional ss eectos avorablessobre la calidad de vida. La experiencia en algnasregiones puede servir de modelo como es el caso deSan Martín (30).
Debe tomarse en consideración qe la identicaciónde las necesidades de capacitación ormación,constiten el insmo necesario para el diseño den plan de capacitación del personal involcrado,por sí solo n diagnóstico no tiene mcho valor si nose logra transormar las necesidades encontradasen actividades educativas que cambien o mejoren laactitd, capacidad calidad de las personas, asimismo,que se incentive la participación comunitaria (2,28).
A pesar de las limitaciones, el estdio cmple la nción
de generar otras investigaciones de intervención con
dierentes alternativas de solción qe permitan a posteriori optar por las mejores decisiones basadosen evidencia cientíca más sólida. Además, qe losresponsables de las políticas de desarrollo de losrecrsos hmanos en sald en las distintas regiones,
encuentren un hilo conductor para lograr sus objetivosde capacitación no sólo en aspectos de salud yntrición, sino también en ese componente temáticoclave qe corresponde al manejo de metodologíasedcativas para la capacitación de adltos, también esimportante mejorar la sostenibilidad de las actividadesde capacitación en el manejo de metodologíasedcativas, deniendo el perl del personal de saldparticipante. Igalmente, consideramos qe en el sectordebe promoverse la participación de proesionalesde la edcación, psicología ciencias sociales, en elplaneamiento e implementación de estas estrategias.
AGRADECIMIENTOS
A todas aqellas personas qe han colaborado para llevaradelante esta investigación, en especial al Licenciadoen Ntrición Mirko Lázaro Serrano qien participó en larevisión del marco mestral, en el control de calidad delas encuestas aplicadas y aportando comentarios en lalectra e interpretación de los resltados del estdio.Igalmente, a los encestadores spervisores decampo por su compromiso y rigurosidad en el trabajo
realizado.
Fuente de FinanciamientoInstitto Nacional de Sald
Conflictos de InteresesLos atores declaran no tener conictos de intereses.
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1 Hospital Nacional Dos de Mao, Ministerio de Sald. Lima, Perú.2 facltad de Medicina Hmana, universidad Nacional Maor de San Marcos, Lima, Perú.3 facltad de Medicina Hmana, universidad Nacional José fastino Sánchez Carrión. Hacho, Perú.4 Institto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”. Lima, Perú.5 Hospital Nacional Gillermo Almenara Irigoen - EsSald. Lima, Perú.6 Sociedad Cientíca Hachana de Estdiantes de Medicina. Hacho, Perú.a Médico nemólogo; b Cirjano de tórax cardiovasclar; c Bióloga; d Médico patólogo clínico; e Médico residente de cirgía de tórax cardiovasclar; Médico residente de cirgía general; g Estdiante de medicina.
Recibido: 07-10-08 Aprobado: 28-01-09
ARTÍCULO ORIGINAL
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO Y ANATOMOPATOLÓGICO DEBRONQUIECTASIAS SANGRANTES EN PIEZAS
DE RESECCIÓN PULMONAR
Alonzo uribe-Barreto 1,2,3a, Eraín Montesinos 1,2,b, Vilma Béjar 2,4,c, Gstavo Cerrillo 1,d,William Cornejo 2,4c, Lis Rojas-Peña 1,b, Cesar Morín 1,2,a, Sergio Ricse 1,e, Gido Chávez-Heredia 1,e,
Mónica uribe-León 5, , Américo Peña-Oscvilca 3,6,g
RESUMEN
La hemoptisis periódica o recrrente en los pacientes con bronqiectasias sangrantes constiten n actor de altoriesgo de merte, asimismo, existe n alto desconocimiento de la comnidad médica acerca de la existencia de otrosagentes oportnistas, ajenos a la tberclosis plmonar, qe peden prodcirlas. Objetivos. Describir las característicasmicrobiológicas anatomopatológicas de na serie de pacientes con bronqiectasias sangrantes qe eron negativosa tberclosis, HIV neoplasias, en estdios preliminares. Materiales y métodos. Se desarrolló una evaluaciónmicrobiológica anatomopatológica en búsqeda de hongos, tberclosis, gérmenes comnes neoplasia plmonar, sobre24 piezas operatorias de pacientes con hemoptisis por bronqiectasias sangrantes con antecedente de tberclosisplmonar o de contacto con personas qe padecían esa enermedad. Resultados. El hongo Aspergillus e halladoen 20 de los 24 pacientes estdiados. No se reportó resltados positivos en los exámenes realizados para gérmenescomnes aerobios tberclosis. El estdio anatomopatológico, conrmó la presencia de micetoma Aspergillus. Eltejido cicatricial invadido está altamente vascularizado con predisposición a hemorragia y a un acto operatorio de tiempoprolongado. Conclusiones. El hongo Aspergillus es el principal único agente ineccioso presente en pacientes conbronqiectasia sangrante en esta serie.
Palabras clave: Bronquiectasias; Tuberculosis pulmonar, Aspergillus; Hemoptisis (fuente: DeCS BIREME).
A MICROBIOLOGICAL AND PATHOLOGICAL STUDY OF BLEEDINGBRONCHIECTASIS IN PULMONARY RESECTION PIECE
ABSTRACT
The recrrent hemoptsis in patients with bleeding bronchiectasis are a risk actor o death; bt also there is highignorance or the medical commnit abot the existence o other opportnistic agents, and not onl tberclosis, that canprodce them. Objectives. To describe the histopathological and microbiological characteristics o a series o bleedingpatients with bronchiectasis that were negative or tberclosis, HIV and cancer in preliminar stdies. Material andmethods. We developed a pathological and microbiological evalation in search o ngi, tberclosis, lng neoplasiaand common germs; in 24 srgical patients with hemoptsis o bleeding bronchiectasis with a histor o plmonartberclosis or contact with people that sering this disease. Results. The ngs Aspergills was ond in 20 o the 24patients stdied. No positive reslts were reported on tests carried ot or common aerobic bacteria and tberclosis. Thepathologic examination conrmed the presence o Aspergillus and mcetoma. The cicatricial tisse, that was invaded, ishighl vasclarized with a predisposition to bleeding and prolonged srger time. Conclusions. Aspergillus ngs is the
single biggest inectios agent present in patients with bleeding bronchiectasis in this series.Key words: Bronchiectasis; Tuberculosis, pulmonary; Aspergillus; Hemoptysis (source: MeSH NLM).
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INTRODUCCIÓN
La tberclosis (TB) continúa siendo n problema de saldpública de alta relevancia, sobre todo, en países de esca-sos recursos (1). Se estima qe analmente en toda Améri-
ca existen cerca de 220 mil casos nevos de tberclosis,asimismo, se registran alrededor de 50 mil allecimientosa casa de esta enermedad (2). El Perú tiene na alta en-demicidad, anqe los últimos eserzos mltisectorialeshan permitido qe salga del grpo de países qe la OMSconsidera responsable de la maor parte de casos de TBa nivel mundial (3). Sin embargo, la presentación de sece-las por la enermedad es alta en nestro país siendo lasbronqiectasias nas de las principales. Se sabe qe naalta proporción de pacientes con TB crada desarrollaránbronquiectasias (4-7) y más de la mitad de los pacientes conbronqiectasias tienen como antecedente TB (8).
Las bronquiectasias son una dilatación anormalpermanente de los bronqios de mediano peqeñotamaño como resltado de n círclo vicioso de inección de inamación crónicas qe se asocian con la progresión.
A este nivel es cardinal investigar la etiología a n de trazarna estrategia terapética (9,10). Cerca de no de cada dospacientes con bronquiectasias presentan hemoptisis (11,12) síntoma de alarma caracterizado por la expectoración desangre desde el tracto respiratorio (11,13).
Se estima qe analmente en el Perú ha 150 mil
casos con riesgo de presentar hemoptisis, prodcto debronqiectasias, esto representa la tercera parte de todoslos pacientes que han padecido de tuberculosis pulmonar(TB) en los últimos diez años (14-16). Es pertinente remarcar,que suele existir un alto grado de desconocimiento delos acltativos en Perú acerca de la existencia de otrosagentes distintos a la tberclosis plmonar qe podríandesarrollar cuadros de hemoptisis en pacientes conbronqiectasias antecedentes de TB.
La aspergillosis hace reerencia a todas las enermedadesproducidas por las distintas especies de hongos
Aspergillus, anqe está asociada primariamente conel sistema respiratorio denominándose aspergillosisplmonar, la cal tiene presentaciones clínicas de tipoalérgico, tmoral (micetoma/aspergiloma) en áreas decicatrización previa e invasiva en personas con un sistemainmunitario deprimido (17-19). La segnda de estas es laque mayor asociación ha mostrado con cuadros previosde TB, maniestándose clásicamente por tos prodctiva hemoptisis (20-22), menos de la décima parte de los casosse ven asociados con n cadro ebril, pérdida ponderal disnea sin las maniestaciones clásicas (23).
A pesar de qe es diícil considerar la presencia de
aspergillosis pulmonar en climas húmedos no tropicales
como Lima, nestras investigaciones desarrolladasdesde hace más de ocho años, consignan la presenciadel Aspergillus como el causante de la hemoptisis enel paciente con bronqiectasia sangrante, secela detberclosis, en la costa sierra del Perú (4,7,12). Además,
series obtenidas en hospitales peruanos sobre pacientescon tberclosis crada hemoptisis, han mostrado qeen la mitad de los casos se presenta aspergillosis (24).
Sin embargo, no se han desarrollado estdios seriados,de la pieza operatoria de resección pulmonar porbronqiectasia sangrante, para tener na mejoraproximación etiológica en estas lesiones, donde lahistopatología permite la exclsión de otros diagnósticoscomo neoplasias e inecciones no úngicas, asimismo,donde el cultivo permite el descarte de otros hongos comoel Fusarium o Scedosporium que tienen apariencias
similares (19). Esto es más relevante an si se consideraqe la broncobroscopía presenta serias limitacionespara el diagnóstico de aspergillosis plmonar, arrojandoen s maoría, resltados negativos (4,12).
Con el objetivo de determinar la etiología de lasbronquiectasias sangrantes tributarias de resecciónquirúrgica se desarrolló una investigación microbiológicay anatomopatológica en las piezas operatorias enpacientes con antecedente de tberclosis plmonar.
MATERIALES Y MÉTODOSPOBLACIÓN DE ESTUDIO
Se desarrolló n estdio de serie de casos, sobrelas piezas operatorias procedentes de pacientescon hemoptisis, diagnosticados de bronqiectasiassangrantes, con antecedente de TB plmonar ocontacto con pacientes con esa enermedad, qeeron intervenidos en el Servicio de Cirgía de Tórax Cardiovasclar del Hospital Nacional Dos de Mao delMinisterio de Sald drante los años 2005 2006.
Previo a la intervención qirúrgica, se practicó na ra-diograía convencional tomograía axial comptarizadade tórax, asimismo, broncobroscopía, examen directo cltivo de espto, a n de determinar la existencia deorigen neoplásico el nivel del sangrado. Los pacientescon diagnóstico de TB activa, cáncer serología positivapara HIV, eron exclidos del estdio.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Se realizaron en el Departamento de Anatomía Patoló-gica del nosocomio en el Institto de Medicina Tropical
Daniel Alcides Carrión de la universidad Nacional Maor
Uribe-Barreto A et al
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de San Marcos. Se seleccionó dos porciones de las zo-nas sospechosas, por indicación directa del nemólogo:na mestra e resspendida en ormalina al 10% parael estdio anatomopatológico, la otra, en sero sioló-gico para el análisis microbiológico en los laboratorios
de micología, bacteriología tberclosis.
Para el examen micológico se realizó exámenes directosmediante rotis con tinción Gram, Leishman Ziehl-Neelsen.Los especímenes tritrados de la mestra se sembraron endos placas de agar Saborad glcosado con antibiótico, dos placas de agar insión cerebro corazón (BHI) conantibiótico, incbándose a 26 37 ºC, respectivamente,todos los cltivos eron observados drante qince días.Se catalogaron como cultivos positivos a Aspergillus, cando se identicó crecimiento de colonias en tapetesobre todos los medios de cltivo tilizados, mediante
la técnica de Raper fennell (6). Se solicitó mestrasde biopsia o cepillado bronqial, únicamente cando seencontraban lesiones intraluminales sospechosas deaspergillosis, tal como se ha mostrado en experienciasprevias las muestras de lavado y cepillado obtenidasmediante broncobroscopía son poco sensibles (4,12).
En la pesquisa bacteriológica se usó medios de cultivoconvencionales, para el aislamiento de bacterias qeaectan vías respiratorias; por s parte, el diagnóstico detberclosis se eectó mediante estdio baciloscópico.
ANÁLISIS DE DATOS
En el caso de variables cualitativas se usó distribuciónde recencias absoltas. Para las variablescuantitativas se empleó como medidas de tendenciacentral de dispersión, media desviación estándar,respectivamente.
RESULTADOS
Se estdió las piezas operatorias de 24 personas, casedades oscilaron entre 10 a 55 años, con na media de
31,9 años ± 11,9; la distribción según grpos de edad,sexo ocpación, se presentan en la Tabla 1.
Sólo 20 pacientes presentaron antecedentes de TBplmonar demostrada, los otros catro tvieron contactocon amiliares cercanos con esta enermedad especíca,anqe no se descarta la presencia de TB atolimitada.
Respecto al tiempo operatorio de las intervencionesqirúrgicas realizadas (Tabla 2), el rango estvo comprendidoentre 4 a 10 horas, con n tiempo promedio de 6,14 horas ±1,21. El sangrado del lecho operatorio, e moderado en 18
casos; en los pacientes restantes e grave.
Tabla 1. Distribción de los pacientes según grpo deedad, sexo, procedencia ocpación.
Variable n
Edad< 20 años 421 a 30 años 731 a 40 años 741 a 50 años 4> 50 años 2
SexoMasculino 17femenino 7
Procedencia Lima 21 Provincias 3
OcupaciónComerciante 12Estudiante 7 Agricltor 3Proesional 2
Total 24 Drante el primer al tercer año previo al acto operatorio,20 pacientes han presentado hemoptisis periódica,mientras qe los catro restantes, la presentaron drantelos 6 a 11 años anteriores a la intervención qirúrgica.
Las lesiones encontradas en el estudio anatomopatológico(Tabla 3), estvieron constitidas por brosis plmonarlocal, con zonas de gránlos micóticos, mostrando ens espesor esporas e hias qe orman granlomas. Nose encontró ningna baciloscopía positiva. Los vasosen estas áreas de brosis, mostraron n amento decalibre con ss paredes engrosadas. El parénqimaplmonar, en algnas zonas, tenía na marcada brosiscon áreas de inarto con nódlos micóticos ormadopor nmerosas hias esporas agocitadas por losnemocitos.
El examen macroscópico ha permitido denir lascaracterísticas del micetoma, qe ajeno a ser na bolamicelial endrecida, tenía na apariencia ecaloide. Seobservó cavidades de 2 a 3 cm de diámetro, con hasta200 g de contenido ecaloide micelial, lo qe demestraqe s crecimiento también se realiza a tensión (figras
1 al 4), dando la impresión de na masa tmoral qeal corte de s spercie, permite escapar esta masaenclastrada adqiriendo s verdadera proporción.
Tabla 2. Tipos de acto operatorio.
Tipo de Acto Operatorio n
Lobectomía sperior derecha 13Lobectomía inerior izqierda 4
Lobectomía sperior izqierda 4
Nemonectomía Izqierda 2
Lobectomía Inerior derecha 1
Total 24
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Figura 2. Apertra de la cavidadconteniendo material micótico a
tensión.
Figura 3. Lesión cavitaria vacía bronqiectasias.
Figura 4. Gran cantidad de contenidomicótico ecaloide qe ocpaba na
cavidad de 2,5 cm de diámetro.
Tabla 3. Hallazgos anatomopatológicos.
Hallazgo anatomopatológico N
Engrosamiento pleral brosis plmonar local 23
fibrosis con gránlos micóticos correspondientes a Aspergillus, ormando granlomas, con esporas e hiasen su espesor
21
Arterias de maor diámetro de paredes engrosadas 13
Hemorragia parenquimal 9
Reacción inamatoria crónica granlomatosa, tipotuberculoide
4
Reacción inamatoria crónica 3
Hiperplasia linoidea 1
Figura 1. Pieza operatoria conteniendo el micetoma, se observala orma tmoral por la gran tensión en el tejido pericavitario.
Tabla 4. Hongos encontrados en el estdio micológico.
Resultado N
Presente 20 Aspergillus sp. 11
Aspergillus fumigatus 8
Aspergillus flavus 1
Negativo 4
Total 24
Asimismo, se ha demostrado la presencia de micetomasen 20 de los pacientes estdiados, conrmándose conlos resltados del estdio micológico, cos detalles semestran en la Tabla 4. La presencia de adherencias
m sangrantes qe hace largo el acto operatorio, hansido inormadas en todos los casos.
Los exámenes microbiológicos para gérmenes comnesaerobios, de BK directo en las piezas operatorias,resltaron negativos en todos los casos. Asimismo, seobtvo el mismo resltado en el cltivo de BK en lasocho piezas operatorias donde este e eectado.El hallazgo positivo de reacción inamatoria crónicagranlomatosa tipo tbercloide, con baciloscopíanegativa, se presentó en catro casos.
DISCUSIÓN
Cando na persona crada de TB presentaposteriormente hemoptisis, mchos de los médicossospechan na reactivación de la enermedad anteriore inician la búsqueda del bacilo tuberculoso contodos los métodos de diagnóstico, inclsive con labroncobroscopía, obteniendo resultados negativos, mchas veces, prescribiendo n tratamiento
antitbercloso empírico, cando el agente casal no esprecisamente el bacilo de Koch (4,7,12).
En nestro estdio, los hallazgos anatomopatológicosmuestran la presencia del hongo Aspergillus en 21de los 24 casos investigados (87,5%), por s parte, elestdio microbiológico da resltados positivos en 20 deellos (80%); asimismo, no se ha evidenciado presenciade gérmenes comnes de tberclosis de modoconcomitante. Se observa qe la casa predominante delsangrado de las bronqiectasias adqiridas, en nestro
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medio, es la presencia de Aspergillus. Sin embargo, elno realizar estudios para agentes menos comunes esna limitante en esta investigación.
Cereceda en Chile no encontró presencia de este hongo
en ningno de los 18 casos estdiados, merced a qese limitó al estudio microbiológico del esputo (8). EnLima, Casqero en s serie de 28 pacientes, reporta n43% en pacientes con similares características qe lanestra, pero el diagnóstico e por cltivo de esptoo broncoscopía en 20 casos (24). En n estdio previo,mediante broncobroscopía, se observó Aspergillusfumigatus, acompañado de gérmenes comnes comoKlebsiella y Pseudomona, pero debemos tener presenteqe el acceso de broncobroscopio es por vía oral,donde existen gérmenes qe son arrastrados hacia lavía aérea inerior, existiendo el riesgo de contaminación
del eqipo , por ende, de las mestras obtenidas. Laescasa presencia del hongo en el lavado bronquial ymás an en el espto, demestra s gran adherenciaa los tejidos cicatriciales prondos, a dierencia de laTB na enermedad qe tiende a la lceración a lanecrosis de los tejidos qe se encentra perectamenteaccesible a la broncobroscopía. Además, el cepilladobronquial llega hasta los bronquios de la cuarta y quintageneración, lo qe diclta el diagnóstico de estasinecciones úngica cas lesiones son maores en lostramos nales del árbol bronqial (4,7).
El ator principal, en anteriores oportnidades, ormlóla teoría de la escasa convivencia, entre el hongo Aspergillus la tberclosis activa, los resltados de esteestudio apoyan esta postulación (7). Esto es importante aqe en el hipotético caso de coexistir ambas entidades,el tratamiento armacológico conjnto sería altamentehepatotóxico (25). Venimos desarrollando estdios in vitro aún no pblicados, donde se está evidenciando qe lapresencia de Aspergillus inhibe el desarrollo del bacilode Koch, sitación qe de llegarse a demostrar ante laposibilidad de aislar la sstancia activa, abre na pertaal tratamiento de la mtidrogorresistencia especíca.
La hemoptisis ocurre en más de la mitad de los pacientescon bronquiectasias ( 8,9,11,12) y puede ser el primer yúnico síntoma, lo cal indica qe en asencia de tos expectoración peden existir bronqiectasias, sitacióncomún en algnas personas con secelas brosas detuberculosis en los lóbulos superiores ( 4). El sangrado seprodce porqe la inección micótica o el desarrollo de naspergiloma en la cavidad bronqiectásica o en la caverna,ocasionan erosión de la pared muy vascularizada ( 26).
El comportamiento del M. tuberculosis genera n ertedaño del parénqima plmonar –mcho más agresivo
que el neumococo que invade el acino y lo abandona
sin causar mucho deterioro– haciendo desde el inicioestallar el espacio de aire, con la sbsecente ormaciónde tejido cicatricial residal; esta destrcción de laarquitectura pulmonar por la tuberculosis en especialde los alvéolos acinos, con la consecente pérdida
de volmen ejercen tracción centríga sobre losbronqios deormándolos principalmente dilatándolos,ormándose las bronqiectasias perdiendo la estrctramcociliar qe es reemplazado por tejido brótico (12,17,27).El tejido cicatricial goza de una alta vascularizacióncon vasos anormales de diámetro aumentado y deparedes gruesas que conducen sangre de los circuitosde la plmonar como de la bronqial, denominadosclásicamente aneurismas de Rassmusen (4).
La inección por Aspergillus se presenta básicamente por Aspergillus fumigatus (85%), que por Aspergillus flavus
(5 a 10%), Aspergillus niger (2 a 3%) Aspergillus terreus(2 a 3%), anqe se desconoce s magnitd real, es máscomún en pacientes con el sistema inmune disminuidodada su condición de hongo ubicuo ( 17-19,27-29).
Este agente ineccioso centa entre los actores depatogenicidad el redcido tamaño de ss conidias qepermiten ser aspiradas, la capacidad de crecimiento atemperatra corporal hmana, la capacidad de adherenciaa los tejidos cicatriciales altamente vasclarizados,preerencia por los tejidos endoteliales la prodcciónde un gran número de productos extracelulares tóxicos
para las céllas de los mamíeros
(17,18,30,31)
.
En el caso de los pacientes con antecedente de tberclosis,sele aectarlos debido a las lesiones residales qe estostienen qe han perdido el sistema de deensa mcociliaren las regiones bronqiales cicatrizadas, como a sedescribió en párraos previos (4).
Nestra investigación sobre las piezas operatorias haexpuesto al Aspergillus como el agente causal de lahemoptisis nos viene develando características de scomportamiento in vivo, como la maor recencia depresentación de lesiones en el lóblo sperior derecho,
que pudiera relacionarse con la tendencia aumentadade la enermedad tberclosa previa, a localizarse enesa región. Asimismo, el área lesionada está altamentevasclarizada, correspondiendo a tejido cicatricialpredominante, qe presenta en zonas gránlos micóticos áreas de hemorragia parenqimal, es la razón de lapresencia de hemoptisis.
Nestro estdio abre la posibilidad de la existencia dena relación directa entre la presencia de hemoptisis, BKnegativo, bronqiectasias antecedente de tberclosiscon la aspergillosis plmonar, sitación qe serviría
como orientación de los médicos en atención primaria
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en otros centros hospitalarios, en na primera presncióndiagnóstica, evitando métodos de diagnostico poco útiles tratamientos inadecados, qe retrasan disminenla posibilidad de n tratamiento antimicótico prematro,que pudiese condicionar una notoria disminución del
sangrado en los casos de aspergillosis.
Considerando qe la hemoptisis posee na altaletalidad, se evitaría la merte de mchos pacientes deescasos recursos económicos –grupo social con mayorrecencia de TB plmonar– qienes tras sperar elcuadro presentan un riesgo elevado para el desarrollode hemoptisis periódica.
Por otro lado, rge implementar medidas de controlepidemiológico de este grave problema, merced a latasa elevada de pacientes curados de tuberculosis
qe posee el país con n alto riesgo de desarrollo debronqiectasias sangrantes.
Fuentes de financiamientouniversidad Nacional Maor de San Marcos.
Conflictos de interesesLos atores declaran no tener conictos de intereses.
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Correspondencia: Alfonzo Uribe Barreto.Dirección: Calle Curazao 146 Urb. Santa Patricia Et. 2 - LaMolina, Lima, Perú.Teléfono: (511) 348-9747
Correo electrónico: [email protected].
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RIESGOS DE SALUD PÚBLICA EN EL CENTRO POBLADO MINEROARTESANAL LA RINCONADA (5200 MSNM) EN PUNO, PERÚ
Gilmar Goyzueta1,2,a, Ciria Trigos1,2,b
RESUMEN
La Rinconada es n centro minero artesanal bicado a 5200 msnm bicado en Pno, Perú. En este lgar habitan35 000 personas, donde el 83,3% se dedican a la minería el resto a actividades comerciales para s desarrollo spervivencia en la zona. Para caracterizar los riesgos de sald pública de estas comnidades se só el enoqe desistemas; entrevistas a prondidad trabajo con grpos ocales en na población de 260 amilias. La población reereqe no centa con servicios básicos, el aga qe san proviene en s maoría (89%) del lago Cmni el resto deldeshielo del glacial Riticcho, en todos los casos sin condiciones de salbridad. Los servicios de desagüe no existen,apenas se registran 50 letrinas o pozos sépticos en todo el poblado. La prodcción de residos sólidos es de 0,54 Kg/día/habitante, sólo se recolecta el 10%, el resto es acmlado en todo el poblado. El hacinamiento se da en 78% delos casos, la maoría con viviendas de calamina de menos de 10 m 2. El centro de sald centa con ocho servidores,siendo insciente para la atención. La participación vigilancia cidadana no es preocpación de ss pobladores. Sereqieren intervenciones para evitar daños a la sald qe condicionan los riesgos encontrados.
Palabras clave: Minería; Altitud; Salud ambiental; Salud pública (fuente: DeCS BIREME).
LA RINCONADA: PUBLIC HEALTH RISKS IN THE ARTISANAL MININGVILLAGE IN PUNO, PERU
ABSTRACT
Rinconada is an artisanal mining village located at 5200 meters above sea level localized in Pno, sothern Per. In thisplace live abot 35 000 people, where 83.3% are engaged in mining and other commercial activities or their srvivaland development in the area. To characterize the pblic health risks o these commnities sed the sstems approach,in-depth interviews and ocs grops with a poplation o 260 amilies. The poplation sas that the don’t has basicservices, and the water that the se, comes mostl (89%) rom the Cmni lake and the rest rom thawing Riticchoglacial and in all cases withot sanitation. The don’t have drainage services there and onl there are 50 latrines or septictanks throghot the town. Solid waste prodction is 0.54 kg/da/capita, onl collects 10%, the rest is accmlated in
the whole village. Overcrowding occrs in 78% o cases, most homes are been o calamine less than 10 m2. The healthcenter has eight servers that are inscient to care. Participation and citizen oversight is not concern o its residents.Interventions are reqired to prevent damage to health that aects risk.
Key words: Mining; Altitude; Environmental health; Public health (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El Perú es n país minero por excelencia, en Pnoen particular es conocida su riqueza minera desde elmilenio pasado evidenciado por el desarrollo orebre delas cltras qe habitaron ss tierras. El centro poblado
La Rinconada, bicado a 5 200 msnm en la provinciade San Antonio de Ptina (Pno) es el centro pobladopermanente más alto del mundo (1) donde se dedican a laminería artesanal desde mediados del siglo anterior (2). Porotro lado es un caso emblemático no sólo por su altitud las dicltades para la vida qe ello implican (1,3); si noporqe estdios previos han señalado la variedad de
problemas ambientales, principalmente por la actividadartesanal, haciendo de este lgar n caso de estdioprioritario para la región (2,4).
La minería artesanal de oro en La Rinconada, es naactividad qe toma gran implso a partir de los años 80,
en n contexto de precios altos de este metal, alimentadapor procesos migratorios, generados por la recesióneconómica, la crisis de la agricltra la violencia política.La minería artesanal se ha convertido en n escenariodramático donde amilias, participan en el proceso deextracción de minerales, en na de las actividades qemayor riesgo conlleva para su desarrollo integral (5).
1 universidad Nacional del Altiplano. Pno, Perú.2 foroSald Pno. Pno, Perú.a Biólogo, Magíster en Ecología; b Bióloga.
Recibido: 26-12-08 Aprobado: 14-12-09
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Figura 1. Captación de aga de consmo hmano del lago Cmni, gente lavando ropa (izqierda). Servicio de alcantarilla
improvisado en la calle principal (derecha).
La minería artesanal en la Rinconada registra n periodode age al 2009, se meve na población de más de 35000 habitantes de los cales el 83,3% tiene actividaddirecta en procesos de extracción de oro, mientrasque el resto tiene actividad comercial en atención a la
población en s conjnto.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional para caracterizar losriesgos de salud pública de los pobladores que habitanen La Rinconada en el 2008. Se só el enoqe desistemas; entrevistas a prondidad trabajo con grposocales en na población de 260 amilias.
AUSENCIA DE AGUA POTABLE Y SERVICIOS DE
DESAGÜE
El 89% de la población de la mina la Rinconadaconsme aga proveniente del lago Cmni (figra 1),en las inmediaciones de la mina, la cal sin qe tengael tratamiento de potabilización es trasladada mediantecisternas tberías aéreas terrestres hasta los tanqesqe ncionan a modo de srtidores de aga para la venta ala población. El resto de la población se abastece del agaproveniente del deshielo de la zona denominada Riticcho.
Ambas entes presentan niveles de contaminación, porla alta de salbridad, el 80% de la población maniesta
malestares estomacales, ello se corrobora con datos delMinisterio de Sald qe de las 70 mertes registradas en el2002, 11 eron debidas a enermedades diarreicas.
En relación a servicios básicos, la Rinconada centa consolo diez servicios higiénicos de so público, llamados asía los silos rústicos que vierten sus desechos a socavonesmineros o hecos apertrados a baja prondidad debidoal macizo rocoso en que se encuentra el asentamientominero de la Rinconada. Cada servicio centa con
tres a ocho silos individales, haciendo n total deaproximadamente 60 silos, los cales son decientes einscientes para ss 35 000 habitantes. No contar con saneamiento básico mnicipal, obliga
a que toda la población de la Rinconada desde susviviendas y restaurantes elimine las aguas residuales enla vía pública, los qe discrren a través de canaletaspor todas las calles principales, generando oloresnaseabndos (figra 1) acreciente los riesgos desald pública, de contaminación extrema.
CONDICIONES DE LAS VIVIENDAS
Las condiciones de habitabilidad urbana en La Rinconadapara s categoría de n centro poblado es caótico, apesar de contar con una población estimada cercana
a los 35 mil habitantes a nales del 2008. Se registrahacinamiento tgrización en el 78% de los casos,88% de las amilias habitan en espacios de 4 a 10 m2,en viviendas rústicas de pared techo en calamina, conna sola habitación sada para dormir cocinar, sin lascondiciones mínimas de salbridad segridad.
Ha n incremento en el so de servicio eléctrico desdes instalación en el 2000, todavía se observa el sode generadores eléctricos, debido a qe sele habercortes intempestivos del servicio. La irreglaridad clandestinidad de instalaciones eléctricas como
cableado en calles, viviendas, molinetes, es común,de este modo aumenta el riesgo de incendios por laprecariedad y construcción de viviendas con materialesinamables como madera, como lo scedido con elincendio de 120 viviendas en el año 2008. RESIDUOS SÓLIDOS Y SALUD AMBIENTAL
La prodcción de residos sólidos es de 0,54 Kg/día/habitante, siendo la recolección mnicipal de 10%.
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Figura 2. Basra acmlada en torno al centro poblado (izqierda). Wawa wasi, rodeado de basrales, riesgo latente de enermedadespara niños (derecha).
La disposición de basras por las amilias se realiza acampo abierto, acmlándose en las inmediaciones de LaRinconada (figra 2), siendo na ente de prolieraciónde vectores, qe genera olores naseabndos, contamina aecta la calidad del selo, aga aire.
SERVICIOS DE SALUD
Al 2008 el único centro de sald centa con ochotrabajadores, siendo insciente para la atención,inddablemente, la categoría de n centro poblado con
qe se nomina al centro minero artesanal la Rinconada,no permiten una adecuada atención a las necesidadesqe reqiere na población de más de 35 000 habitantes.El 94% de los consltados reere no conocer napolítica de sald en la Rinconada, de echo nestrapercepción reejan el abandono del gobierno centralen sald ambiental, percibiéndose en varias ormas deexclsión.
PARTICIPACIÓN Y VIGILANCIA CIUDADANA
Ningno de los participantes del estdio estvo inmerso
en na política de participación vigilancia cidadana.Los recientes scesos de septiembre del 2008 con catromertos en na gresca en bares, qe ocasionó el incendioaccidental de 120 viviendas. Así como otros scesos,acaecidos en enero del 2008 con actos delincencialespromovidos a partir del movimiento y actividad mineraartesanal de La Rinconada; n asalto a dos ómnibsde la rta Sina Jliaca –qe prodjo la merte de cincopersonas además de despojar de todos sus bienes enoro plata a los pasajeros–; el asalto a cinco casas dereogeo compra de oro asesinato de dos personas,nos alerta una vez más sobre los riesgos a que se exponea la sociedad inmersa en la actividad minera de esta
localidad, la necesidad de atenar maores escaladasqe atenten contra la paz cidadana.
EL USO DE MERCURIO
Los riesgos de salud pública por contaminación ambientalalcanzan niveles críticos por el cambio en el proceso derecperación del oro, debido al incremento exponencialdel so de mercrio cianro, antes del año 2004 todoel proceso de separación del oro se realizaba utilizandoel qimbalete, en el cal se molía n balde de 35 kg en 8
horas con el so de 0,5 kg de mercrio. Ahora se tilizael molinete eléctrico (figra 3), con el cal se mele lamisma cantidad de material mineral con el uso de lamisma cantidad de mercrio en na hora, es decir nincremento de so de mercrio en ocho veces.
El so indiscriminado e ineciente del mercrio paraamalgamar el oro ocasiona que grandes cantidades deesta sustancia se pierdan y se viertan al medioambienteen orma líqida o se emanen ss gases libremente,siendo el principal problema de contaminación ambientalen la Rinconada.
DISCUSIÓN
Pese a tener una legislación que resguarda la calidad devida desde la Constitción Política, la Le de General deSald, así como políticas del Ministerio de Sald a nivelnacional y regional (6,7), se percibe qe las mismas nose cmplen en este lgar del país, lo qe evidencia laausencia del Estado que no asume con responsabilidadss obligaciones con medidas de promoción, prevencióne intervención en este centro poblado, principalmentecon programas tendientes a disminuir las condiciones
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de exposición a contaminantes como consecuencia dela actividad minera.
El mayor problema es de contaminación ambientalgenerado por la minería inormal por el so exageradoe inadecuado de mercurio para la extracción de oro (8),qe altera a la ora ana silvestre, así como cltivos ganadería, con los consigientes riesgos sobre la saldpública de más de 1 000 000 de habitantes (peranos bolivianos). Se estima qe se pierden cada año alrededorde 15 toneladas de mercrio líqido en la zona de Pno,al año 2009 el valor de perdida estaría en 120 toneladas,
acrecentando la contaminación ambiental y los riesgosde salud pública (9).
Debido a la deciente tecnología en la recperación deloro por reogeo lixiviación por cianro, más del 50%del mercurio usado se libera al aire y se precipita enlas zonas inmediatas entes de aga (10). Hrtadoet al . encontraron altos niveles de mercrio en sangreen todos los miembros de las amilias qe habitan enlas casas donde se quema la amalgama (11). Las entesde aga derivan en el río Ramis qe acarrea los relavesmineros al lago Titicaca, Gammons et al. evidenciaronla contaminación mercurial en peces que habitan en las
agas del Titicaca del río Ramis (12).
La actividad minera es uno de los más importantes medioscon que cuenta el Estado para el desarrollo económico ymejoramiento del bienestar social del país. Se reqiere eleqilibrio entre la actividad minera el medio ambiente, peroes más importante los principios de salud de la poblaciónhmana, por ello se reqieren diversas intervenciones enLa Rinconada para proteger la salud de los residentes delcentro poblado permanente más alto del mndo.
Fuentes de Financiamiento
foroSald Pno.
Figura 3. Tecnicación artesanal, so de molintes eléctricos, maor contaminación (izqierda). uso de cianro en minería inormal,sin control (derecha).
Conflictos de interesesNo declarados
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Correspondencia: Blgo. Gilmar Goyzueta CamachoDirección: Avenida Floral 159, Puno, Perú.Teléfono: (051) 951823040
Correo electrónico: [email protected]
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CONTAMINACIÓN FECAL EN HORTALIZAS QUE SE EXPENDENEN MERCADOS DE LA CIUDAD DE CAJAMARCA, PERÚ
Marco Rivera-Jacinto 1,a, Cladia Rodrígez-ulloa 1,a, John López-Orbegoso 1,a
RESUMEN
Se determinó el nivel de coliormes ecales la recencia de Escherichia coli en 85 mestras de hortalizas, obtenidas demanera aleatoria expendidas en los principales mercados de Cajamarca. El procesamiento, aislamiento e identicaciónbacteriana se realizó según la Food and Drug Administration (fDA). El 40% de mestras presentaron coliormes ecales,con elevado nmero más probable por gramo (NMP/g) e importante recencia de E. coli en perejil lechga. El análisisrevela n alto nivel de contaminación ecal, n estado sanitario inaceptable la necesidad de establecer medidas decontrol rente al riesgo qe esto representa para la sald.
Palabras clave: Higiene alimentaria; Escherichia coli; Coliformes; Vegetales; Hortalizas (fuente: DeCS BIREME).
FECAL CONTAMINATION IN GREEN VEGETABLES THAT ARE SOLD IN
MARKETS OF CAJAMARCA CITY, PERU
ABSTRACT
We determined the level o ecal coliorms and the reqenc o Escherichia coli in 85 samples o vegetables that weretaken rom randoml and were sold in the main markets o Cajamarca. Processing, isolation and bacterial identicationwas perormed according to the food and Drg Administration (fDA). 40% o samples presented ecal coliorms, witha high index per gram (MPN/g) o E. coli and a high reqenc o this in the parsle and lettce. The analsis reveals ahigh level o ecal contamination, an nacceptable state o health and need or control measres against the risk that thisposes to health.
Key words: Food hygiene; Escherichia coli; Coliforms; Vegetables; Greens (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El consumo de hortalizas es vital para la salud humanapuesto que poseen innumerables propiedadesalimenticias, son ente inagotable de vitaminas,minerales, bra energía (1); sin embargo, por sscaracterísticas ísicas de cltivo, algnos de estosproductos están expuestos a contaminación de tipobiológico qímico, sitación qe genera n riesgo parala sald hmana. uno de los actores más importantesde contaminación microbiana para los cultivos sonlas aguas de riego empleadas con altos recuentosmicrobianos, como vertederos de agas residales enqe se han convertido los ríos, hecho vericado en laperieria de Cajamarca (2-4).
La vigilancia del estado higiénico de agas alimentosse lleva a cabo mediante la detección de bacterias“indicadoras” de contaminación, organismos coliormes
de origen ecal como Escherichia coli, que normalmentesólo habitan el intestino hmano o animal, lo qe losconvierte en excelentes indicadores de la presenciade microorganismos entéricos patógenos comolos casantes del cólera, ebre tioidea, shigelosis,amebiasis y hepatitis (5); algnos de estos con capacidadde sobrevivir por largos períodos en las hortalizasrescas de sobrevivir a procesos de desinección eincluso de multiplicarse durante el almacenamiento (6).
Los patógenos bacterianos asociados con los alimentoshan sido muy bien descritos por la Food and Drug
Administration en el fDA/CfSAN Bad Bug Book (7).Un amplio número de estas bacterias se han vistoimplicadas en brotes de enermedades transmitidaspor alimentos asociados con el consmo de rtas hortalizas rescas (8). Algnos brotes de enermedadeshan sido atribuidos al tomate contaminado conSalmonella y cebolla contaminada con Shigella (9). El E.
1 Laboratorio de Microbiología Parasitología, Departamento de Ciencias Biológicas, facltad de Ciencias de la Sald, universidad Nacionalde Cajamarca. Cajamarca, Perú.
a Biólogo microbiólogo.
Recibido: 03-11-08 Aprobado: 10-12-08
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Rivera-Jacinto M et al
coli enterohemorrágico O:157 H:7 ha sido detectado enespinacas (10), cebollas otras verdras, también en elagua de consumo y de riego (11).
Anqe no se dispone de datos bacteriológicos relativos
a la polción de agas de riego en nestro medio, loscltivos de hortalizas en Cajamarca maniestan nriesgo de sald pública como origen de ineccionesalimentarias por su contaminación con aguas queevidentemente no cumplen con las normas sanitariasestablecidas por organismos internacionales (2); por talmotivo, se planteó determinar el nivel de coliormes deorigen ecal establecer la recencia de Escherichia coli en hortalizas expendidas en los principales mercadosde esta cidad.
EL ESTUDIO
MUESTRAS
Las hortalizas muestreadas correspondieron a los cincotipos más cultivados en los alrededores de la ciudad deCajamarca: cebolla, rabanito, clantro, lechga perejil.Se recolectó 85 mestras (17 por tipo) de 200 gramos, qeno evidenciaran lavado, adqiridas de manera aleatoria enlos pestos de venta de los mercados con maor aenciade público: Mercado San Sebastián, Mercado Central Mercado Modelo del distrito de Cajamarca, drante los
meses de noviembre diciembre de 2007.
Las mestras eron colectadas etiqetadas en bolsasde polietileno de primer uso y conservadas en cadenade río para s traslado al Laboratorio de Microbiología Parasitología de la facltad de Ciencias de la Saldde la universidad Nacional de Cajamarca, dondeeron procesadas analizadas de acerdo con elmanal de bacteriología analítica de la Food and Drug
Administration (fDA) (7).
INVESTIGACIÓN DE COLIFORMES TOTALES YFECALES
Se colocó 30 g de cada mestra en rascos de vidrioestériles, para remover por lavado las bacteriascontenidas con caldo peptonado estéril, constitendola mestra de trabajo. Se inocló 1 mL de la mestra,diluida en una serie de tubos con caldo de cultivo conlactosa (preba presntiva), los cales se incbarona 37 ºC por 24 a 48 horas. Aqellos qe presentarontrbidez con prodcción de gas eron resembrados enn medio conrmativo selectivo (bilis verde brillante). Elnúmero de tubos positivos en la prueba presuntiva seinterpoló en tablas para leer el índice de número más
probable (NMP)/g.
PRUEBA CONFIRMATORIA PARA COLIFORMESFECALES Y E. COLI
De cada tbo positivo de la preba presntiva, setransrió na asada de sspensión a tbos con caldo E.
coli (EC), lego se incbaron por 24 a 48 h a 45,5 ºCen baño María para examinar la prodcción de gas calclar el NMP para coliormes ecales. Para conrmarla presencia de E. coli de cada tbo de EC positivo,se transrió na asada a placa de agar eosina azl demetileno (EMB) qe se incbó por 18 a 24 h a 35 ºC. Lascolonias bacterianas sospechosas se conrmaron porcoloración Gram prebas bioqímicas.
ANÁLISIS DE DATOS
Para el análisis estadístico del presente estdio, los datos
obtenidos eron ingresados al programa estadístico SPSSv.12. Se realizaron los cálclos de recencias absoltas relativas, mediante la preba de chi-cadrado se evalóla dierencia de porcentajes de positividad a E. coli entrelas dierentes hortalizas, considerando como signicativon p <0,05.
1
10
100
1000
10000
100000
Cebolla Rabanito Culantro Lechuga Perejil
L o g N M P / g
Figura 1. Comparación de los valores promedio de coliormestotales en hortalizas que se expenden en los principalesmercados de Cajamarca.
Figura 2. Comparación de los valores promedio de coliormesecales en hortalizas qe se expenden en los principales
mercados de Cajamarca.
1
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Cebolla Rabanito Culantro Lechuga Perejil
L o g N
M P / g
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HALLAZGOS
La totalidad de las muestras presentaron bacteriascoliormes con NMP promedio por gramo m por encima
de 103 estadísticamente m parecidos en catro delas hortalizas, a excepción del rabanito (figra 1). Enmás del 40% de las hortalizas analizadas se determinóla presencia de coliormes ecales, siendo el perejil la lechga los qe presentan los índices más altos decontaminación con NMP maores a 1000 por gramo,cada no representa el 36,8% del total de positivos; sinconsiderar el valor promedio, sólo el rabanito presentóíndices signicativamente menores a 1000 NMP/g(figra 2). La presencia de E. coli se detectó en másdel 24% del total de mestras analizadas, la maorrecencia se halló sobre el perejil, la lechga el
rabanito (Tabla 1).
DISCUSIÓN
El valle de Cajamarca posee na gran extensiónde cltivos de hortalizas, mchas de las cales seconsumen crudas y que son regadas con agua deríos a los qe se vierten aga residal no tratada;estos cultivos son vendidos en los mercados locales yconsumidos por la población urbana y rural de la ciudad de las comnidades locales, inclendo aqellas qese encentran cerca de los ríos (3,4). La intención de estetrabajo es llamar la atención sobre la importancia delhallazgo de microorganismos de origen ecal, indicadoresde la presencia de potenciales patógenos intestinales,bacterianos parasitarios qe peden aectar la saldde la población.
El estdio revela recentos maores a 105 coliormestotales por gramo en perejil clantro (figra 1); peroel mal estado higiénico sanitario de las hortalizasestaría dado por altos recentos de coliormes ecales la recencia de E. coli , qe las convierte en entede propagación de diarrea de origen bacteriano, tal
como lo han reportado muchos investigadores (6-11). El
perejil la lechga serían los prodctos más riesgososcon promedios de coliormes ecales m por encima de4x104 5x103 NMP/g respectivamente (figra 2) conlas más altas recencias para E. coli (Tabla 1), mientrasqe la norma técnica sanitaria perana establece qe el
límite máximo por gramo es de 103 en hortalizas rescas(12). Sin embargo, debe qedar claro qe la alta de E.coli no garantiza la asencia de patógenos, a qe otrosmicroorganismos, como L. monocytogenes y Salmonella peden estar presentes en estas hortalizas, an enrecentos de cero para coliormes ecales (8).
La contaminación de hortalizas también e demostradaen ensaladas recientemente preparadas (5,13) pudiendoser consecuencia de la irrigación con agua contaminadacon heces humanas o animales (1,3,4), so de abonosorgánicos como estiércol (14), omisión o desconocimiento
de las condiciones sanitarias básicas de maniplación,así como por la deciente calidad sanitaria del aga paralavar las verdras lego de la cosecha, qe en casosextremos sería la misma tilizada en el riego. Al respecto,las normas internacionales de salud recomiendan que elagua residual para riego de hortalizas debe tener menosde 103 coliormes ecales por 100 mL de aga (2), índicesqe evidentemente no se cmplen.
Algnas investigaciones hechas en hortalizas, revelanimportante contaminación ecal demestran laprobable transmisión de patógenos (1,5,15) por aquellas
tilizadas en la preparación de alimentos; sin embargo,los promedios de NMP/g de coliormes ecales indicadosestán m por debajo del hallado por nosotros, exceptopor un estudio en ensaladas crudas donde se halló unNMP ecal maor a 105 por gramo (16), demostrando elimportante papel de las verduras crudas en la incidenciade inecciones gastrointestinales en la prevalencia deenermedades trasmitidas por alimentos.
Un estudio importante de resaltar determinó la calidadmicrobiológica de vegetales sembrados en suelostratados con ertilizantes (14), demostrando qe elestiércol bovino como ertilizante pede amentar
los niveles de contaminación por coliormes totales ecales, inclsive por E. coli . En consecencia, el altonúmero de coliormes detectados en las hortalizaspede estar relacionado con el aga de riego, con lasheces del ganado o con el estiércol empleado en losselos de cltivo.
Debemos precisar qe anqe el estdio sólo abarcótres establecimientos de la cidad de Cajamarca,los resltados dan na idea del nivel higiénico de lashortalizas que se expenden en estos mercados ysgieren la posibilidad de qe éste se repita en otros
establecimientos.El manejo sanitario de estos vegetales
Tabla 1. Distribción de recencias de mestras positivasa Escherichia coli en hortalizas que se expenden en losprincipales mercados de Cajamarca.
Hortalizas Total demuestras
Muestras positivas
n (%)
Cebolla 17 2 (11,8)
Rabanito 17 4 (23,5)
Clantro 17 2 (11,8)
Lechuga 17 5 (29,4)
Perejil 17 8 (47,1)
Total 85 21 (24,7)
X2 = 23,32 p= <0,01
Contaminación fecal en hortalizas de CajamarcaRev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 45-48.
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mejorará conorme se adqiera conciencia del origen dela contaminación por microorganismos patógenos y sedeterminen medidas de prevención y control para reducireste riesgo, estableciendo sistemas de vigilancia qeveriqen la inocidad de las hortalizas, especialmente
las que se consumen crudas y la de las aguas que sirvenpara s riego.
En conclsión, existen altos recentos de coliormesecales Escherichia coli en hortalizas que se expendenen tres de los principales mercados de la ciudad deCajamarca son de maor importancia los hallados enperejil y lechuga que están por encima de los valoresmáximos aceptables, lo qe representa n riesgo parala sald pública señala la necesidad de realizar ncontrol sanitario estricto y constante sobre las hortalizasqe consme nestra población.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo recibió el apoo nanciero del Decanato dela facltad de Ciencias de la Sald de la universidadNacional de Cajamarca representado por la Dra. SaraPalacios Sánchez, por lo qe los atores deseanexpresar s agradecimiento.
Fuentes de financiamientoDecanato de la facltad de Ciencias de la Sald de launiversidad Nacional de Cajamarca, según Resolción de
Decanato N.º 020-2008-f-C-SL del 26 de ebrero de 2008.
Conflictos de interesesLos atores declaran no tener conictos de intereses.
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Correspondencia: M.Sc. Mblgo. Marco A. Rivera Jacinto.Dirección: Avenida Atahualpa N.º 1050. Ciudad Universitaria.Edificio 1D. Of. 105, Cajamarca, Perú.Teléfono: (51-076) 363263 anexo 193.Correo electrónico: [email protected]
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APROXIMACIÓN A LA SITUACIÓN DE SALUD DE TRESCOMUNIDADES ASHÁNINKAS DE LOS RÍOS TAMBO Y ENE, 2006
Carolina Tarqi-Mamani 1,2,a, Javier Vargas-Herrera 1,2,b, Elisa Terreros-Martínez 3,c, Walter Torres 3,b
RESUMEN
En mao de 2006 se realizó n estdio transversal en tres comnidades Asháninkas bicadas en las cencas de losríos Tambo Ene, para describir s sitación de sald. Se denió la sitación sald sobre la base de cinco indicadores:prevalencia de la desntrición inantil, enermedades diarreicas agdas (EDA), inecciones respiratorias agdas (IRA),mortalidad materna mortalidad inantil. Se interrogó a los padres o madres de amilia acerca de denciones enmenores de 1 año, denciones maternas, casos de EDA e IRA. Se evaló el estado ntricional mediante la medicióndel peso la talla en niños de 0 a 6 años se observó el estado de protección vacnal en los carnés de vacnación.Se realizó 53 entrevistas a los padres se evaló a 83 niños en las comnidades de Samaniato, Tziqireni Maapo.No se reportó mertes maternas ni inantiles. La desntrición global alcanzó 43,3% ctúa entre 53 a 57% entre los12 los 47 meses amenta a 58,8% despés de los 48 meses. La desntrición crónica alcanzó al 78,3% de niñosevalados. Los padres reportaron qe 53,1% de los niños presentaron n episodio de EDA 57% de IRA. 98,9% de losniños maores de n año estvieron protegidos. Los resltados encontrados permiten na aproximación a la sitaciónde sald en las comnidades Asháninkas, lo cal debe avorecer el diseño de programas de intervención ocalizados oacciones de ada ntricional dirigidas a los niños de dicha comnidad.
Palabras clave: Servicios de salud indígena, Diagnóstico de la situación de salud; Desnutrición; Perú (fuente: DeCS BIREME).
AN APPROACH TO THE HEALTH STATUS OF THREE ASHANINKASCOMMUNITIES LOCATED IN TAMBO AND ENE RIVERS, 2006
ABSTRACT
In Ma 2006 a cross-sectional std was condcted in three Ashaninka commnities located in Ene and Tambo rivers,to describe their health stats. Health stats was dened based on ve indicators: prevalence o child malntrition,
acte diarrheal diseases (ADD), acte respirator inections (ARI), maternal mortalit and inant mortalit. Parents wereinterviewed abot deaths in children nder 1 ear, maternal deaths, cases o ADD and ARI. We evalated the ntritionalstats b measring weight and height in children aged 0 to 6 ears and noted the stats o protection in vaccineimmnization cards. Was condcted 53 interviews with parents and 83 children were evalated in the commnities oSamaniato, Tziqireni and Maapo. There wasn’t an maternal death and there wasn’t an children death. The globalmalntrition reached 43.3% and ranges rom 53 to 57% between 12 and 47 months and increased to 58.8% ater 48months. Chronic malntrition reached 78.3% o children assessed. Parents reported that 53.1% o children had anepisode o EDA and 57% o IRA. 98.9% o children older than one ear were protected. These reslts allow an approachto the health sitation in Ashaninka commnities, which shold acilitate the design o intervention programs or activitiestargeted ntritional spport or children o this commnit.
Key words: Health Services, indigenous, Diagnosis of health situation; Malnutrition; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los Asháninkas constiten el peblo indígena másnmeroso de la Amazonía perana. De acerdo conlos datos del último censo del año 2007, existen 88 703
Asháninkas, qe constiten el 26,6% del total de lapoblación indígena censada (1). S sitación de sald
se caracteriza por elevadas tasas de mortalidadmaterna e inantil, desntrición crónica inantil, elevadaprevalencia de enermedades diarreicas agdas,inecciones respiratorias agdas parasitosis entre losniños por na elevada prevalencia de enermedadesinecciosas, accidentes o violencia entre los varonesadultos (1-3).
1 Departamento de Medicina Preventiva Sald Pública, facltad de Medicina, universidad Nacional Maor de San Marcos, Lima Perú.2 Ocina General de Inormación Sistemas, Institto Nacional de Sald. Lima, Perú.3 Centro Amazónico de Antropología Aplicación Práctica (CAAAP). Lima, Perú.a Obstetriz epidemióloga; b Médico epidemiólogo; c Enermera.
Recibido: 14-01-09 Aprobado: 11-02-09
ORIGINAL BREVE
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Algnos determinantes de s sitación de sald sonla elevada ecndidad, el deciente saneamientoambiental, la poca accesibilidad geográca, económica cltral; así como la débil presencia del Estado enla zona. El periodo de reprodcción en las mjeres se
inicia a edades m tempranas, experimentando naelevada tasa de ecndidad qe alcanza s maor nivelentre las mjeres de 20 a 34 años, hechos qe son elpreludio de una alta mortalidad materna (2). En tantoqe los servicios de aga potable, desagüe lz, enlas viviendas son decientes o inexistentes en 90% delas poblaciones , en mchos casos, las amilias vivenhacinadas o dermen a la intemperie, toda esta realidadtiene a la pobreza como causa subyacente (3).
El paradigma de sald indígena amazónica se sstentaen un equilibrio existente entre el ser humano y su
entorno natural (4), al romperse dicho eqilibrio aparece laenermedad. Los Asháninkas perciben a la enermedadcomo n sceso mágico religioso, por tal razón, consideranqe aqellos qe logren “crar” la enermedad tendríanciertos “poderes” para ver “el daño”. En este sentido, elsistema de sald tal como está estrctrado ncionando,es considerado extraño diícil de entender.
Existen pocos estudios que abordan la salud de lospeblos indígenas en el Perú en particlar, la de lascomnidades Asháninkas, por lo qe nos propsimosdescribir la prevalencia de la desntrición inantil otros
aspectos de s sitación de sald materna inantil,con el propósito de contribir a brindar inormación debase para intervenir ecazmente en la mejora de sscondiciones de vida de sald, basada en la adecacióncltral de los servicios de sald.
EL ESTUDIO
Se realizó n estdio observacional, descriptivo transversal en tres comnidades Asháninkas asentadas enlos ríos Ene (Samaniato Tziqireni) Tambo (Maapo),a través de dos ingresos a la zona en los meses de abril
mao de 2006. Se entrevistó a n total de 53 amilias(a no o a los dos padres de amilia), qe correspondeal 45,7% del total de las amilias residentes en las trescomnidades se evaló a 83 niños de 0 a 6 años.
Las amilias eron renidas en el local comnal o enla casa del promotor de sald. Previo permiso del Jeede la comnidad despés de na breve explicaciónen español en lenga Asháninka, de las actividadesa realizar, se entrevistó a los pobladores. Para larecolección de los datos se tilizó na cha elaboradapor el eqipo de investigación. Se recogió los sigientes
datos: denciones en menores de n año drante el
año 2005; denciones por casa del embarazo partoo perperio drante el año 2005; niños con protecciónvacnal; casos de enermedad diarreica agda (EDA) einección respiratoria agda (IRA) en el momento de laentrevista o en las últimas dos semanas. Adicionalmente,
se evaluó el estado nutricional mediante la medición delpeso la talla en niños de 0 a 6 años.
Los casos de EDA e IRA se identicaron de acerdo condeniciones estandarizadas por la Organización Mndialde Sald (OMS) / Organización Panamericana de Sald(OPS). Para la medición del peso, se tilizó na balanzade palanca pediátrica para los niños menores de dosaños na balanza redonda de resorte tipo reloj para losniños de dos a seis años. Para la medición de la longitd oestatra se tilizó n inantómetro para los niños menoresde dos años se bscó na pared o colmna plana, lisa
qe estviera sobre na spercie plana en donde se jóla cinta métrica para medir a los niños qe tenían entre 2a 6 años. En todos los casos, se sigió los procedimientosestablecidos en gía antropométrica elaborada por elCentro Nacional de Alimentación Ntrición (CENAN) (5).
Los índices peso para la edad talla para la edad eroncalclados en el programa ANTHRO 1.02 (CDC / WHO),basándose en la aproximación del promedio de dichosíndices en la población de reerencia. Se consideró comodécit de peso para la edad como décit de talla parala edad, cando se observó -2 desviaciones estándar
(-2 pntos Z) por debajo del promedio en la poblaciónde reerencia.
Se calculó el promedio y la desviación estándarde los datos nméricos (edad, peso, talla, pntajeZ), la recencia relativa absolta de los datoscategóricos (comnidad, sexo, grpos de edad,datos sobre vacnación, etc.); se constró tablasde contingencia buscando asociación entre lasvariables reeridas al estado de sald variablesreeridas a características de la población. Se tilizóla preba T de Stdent para vericar la dierenciaentre dos promedios la preba de Chi cadrado para
proporciones. Así mismo, se empleó el Odds Ratiopara medir la erza de asociación entre las variablesprincipales. Para los cálclos estadísticos se empleón nivel de signicancia de 5% (α < 0,05).
HALLAZGOS
Se realizó 53 entrevistas se evaló 83 niños de 0 a 6años. Ningno de los entrevistados rerió haber conocidoen s amilia o en s comnidad, mjeres en edad értilqe haan allecido por casas relacionadas con elembarazo, el parto o el perperio drante el año 2005. Así
mismo, ningno reportó el allecimiento de n niño antes
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de cmplir n año de vida, en ss amilias, ni conoció den evento similar en la comnidad, drante el año 2005.
De los 83 niños estdiados, 48 eron mjeres 35varones. Treinta tres residían en la cenca del río Ene
(24 en Samaniato 9 en Tziqireni), 50 en la cencadel río Tambo, todos residentes en la comnidad deMaapo. Los menores de n año conorman el 9,6% dela población estdiada los niños de 24 a 35 mesesconorman el 13,2%; mientras qe los otros grpos deedades constiten de 20 a 30%.
Salvo en el grpo de menores de n año, se observó npredominio de la población emenina en todos los grposde edades. El rango de edades se encontró entre 0,9 73 meses, con n promedio de 32,1 ± 17,8 meses.
El décit de peso para la edad alcanzó 43,3%. En la cencadel Ene, la desntrición global e de 30,3% (37,5% enSamaniato 11,1% en Tziqireni), mientras qe en lacenca del Tambo e 52% (p=0,12). Los niños qe vivenen Maapo (río Tambo) tvieron 2,5 veces más riesgo depresentar décit de peso para la edad (p=0,059) qe losniños qe viven en Samaniato o Tziqireni (figra 1).
El grpo menor de n año no mestra décit de peso parala edad. El décit de peso para la edad se encentra enel rango de 53 a 57%, entre los niños de 12 47 meses se incrementa a 58,8% en maores de 48 meses.
El promedio del pntaje Z del índice talla/edad seencontró en -2,742 con na desviación estándar de1,456. El promedio en el Ene e -2,698 en el Tambo-2,771, no se encontró dierencias estadísticamentesignicativas (p = 0,823). El décit de talla para la edad(valor del pntaje Z menor qe -2,00) alcanzó 78,3% enconjnto en ambas cencas. En el río Ene el décit detalla para la edad e 78,8% (Samaniato75%, Tziqireni88,9%), mientras qe en el Tambo e 78% (figra 1).
El décit de talla para la edad alcanza el 25% en el primeraño de vida. Es de 84,6% en el segndo año de vida está entre 64 a 88,2% en el resto de los grpos de edad.Existe na asociación estadísticamente signicativaentre el décit de talla para la edad tener más de 12
meses de edad (p=0,001).
En orma general, la proporción de niños con desntriciónglobal e maor en mjeres (47,9%) qe en varones(37,1%), pero la dierencia no e estadísticamentesignicativa. Sin embargo, el retardo en el crecimientoe similar entre varones (80%) mjeres (77,1%).
El 53,1% de los padres de los niños estdiados reportaronn episodio de EDA en las últimas dos semanas. Laprevalencia de EDA e maor en la cenca del ríoTambo (Maapo), 65,1%, qe en el río Ene (Samaniato
Tziqireni), 34,9%, sin embargo, estas dierencias noeron estadísticamente signicativas.
El 57% de los padres de los niños estdiados reportaronn episodio de IRA en las últimas dos semanas. El 84,2%correspondieron a la cenca del río Tambo (Maapo)mientras qe sólo el 15,5% a la cenca del río Ene.Es decir, los niños residentes en Maapo tvieron 7,4veces más probabilidades de presentar un episodio deIRA reportados por los padres, qe los niños residentesen Samaniato o Tziqireni (p<0,001).
El 29,4% de los padres entrevistados tenían mostrabanel carné de crecimiento desarrollo de ss hijos (51,4%en el Ene 14% en el Tambo); sin embargo, al parecertodos los niños de 0 a 6 años realmente lo poseen, porqela proesora del Centro de Edcación Inicial de Maapo,posee los carnés de los niños qe asisten a la escela.Todos los padres inormaron qe los niños estabanvacnados. La proporción de niños protegidos (maoresde 1 año, vacnados con SPR), alcanza al 98,9% (90,1%en Samaniato, 100% en Tziqireni 100% en Maapo).
DISCUSIÓN
En las comnidades Asháninkas estdiadas no se pro-djo mertes maternas ni mertes en menores de 1 añodrante el 2005 las cobertras de vacnación en niñosmenores de 1 año son elevadas; pero la desntricióninantil, así como las EDA las IRA reportadas por lospadres, tienen na elevada prevalencia.
La asencia de mertes maternas e inantiles en lascomnidades Asháninkas visitadas, contrasta conresultados de un estudio realizado en comunidadesindígenas Shipibas en donde se encontró 89 mertes
maternas de n total de 351 encestadas. El mismo
Figura 1. Décit de talla de peso para la edad según
comnidades Asháninka, 2006.
Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 49-53. Situación de salud en comunidades Asháninkas
88,9
78,0
37,5
11,1
75,0
52,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Samaniato Tziquereni Mayapo
(%)
Déficit de talla para la edad Déficit de peso para la edad
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estdio mostró qe las mjeres Shipibas (71%) allecenen maor porcentaje qe las no Shipibas (29%) (6).Es probable que la ausencia de muertes maternas seexpliqe por el peqeño número de mjeres en edadértil existente en las comnidades visitadas, pero,
también es posible qe exista omisión de inormaciónpor ocltamiento o alta de canticación de las mertesmaternas e inantiles al no ser consideradas importantesentre los comneros Asháninkas. Por otra parte,también es posible qe la asencia de mertes en niñosmenores de 1 año se relacione con las elevadas tasasde inmnización qe se vericó.
La prevalencia de la desnutrición crónica en estascomnidades e tres veces maor qe la nacionalreportada en el 2004 (26,7%) maor qe las zonas rralesde Hancavelica (53,2%) (7). Asimismo, e maor qe en
otros peblos indígenas, como los Awajn (agarna) e33,4% (8), o entre los Tarahmaras, el peblo indígena másnmeroso de México, donde llegó a 57,1% (9).
No se encontró niños con décit de peso para la edadentre los menores de 1 año, sin embargo, el 25% deeste grpo de edad a presenta décit de talla para laedad. En el grpo de 12 a 24 meses, el retardo en elcrecimiento se eleva dramáticamente a 84,6% oscilaen el rango de 64 a 88,2% en el resto de los grpos deedad. La aparición el agravamiento de la desntricióndespés del primer año de vida, reeja el eecto protector
de la lactancia materna, pero, al mismo tiempo la altade alternativas para la alimentación complementaria yla alta de disponibilidad de alimentos adecados encantidad calidad. Anqe en la zona se cltiva plátano,ca, camote, dale dale, sachapapa, maní, maíz, réjol,etc., na bena parte de estos prodctos se destinaal comercio local y solo ocasionalmente se consumepescado algnas especies animales.
Los hábitos alimentarios inadecados son otro actor qeestaría asociado con la elevada prevalencia del retardoen el crecimiento. Según reportes de los proesionales delCentro Amazónico de Antropología Aplicación Práctica
(CAAAP) (3), el hábito de consmo del masato (bebidade ca ermentada) está bastante arraigada entre los
Asháninkas, el masato es consmido no solo por losadltos, sino también por los niños de la comnidad,situación que puede contribuir al mantenimiento de laelevada prevalencia de la desntrición inantil.
Los niños qe residían en na comnidad del río Tambotvieron 2,5 veces más riesgo de presentar décit depeso para la edad qe qienes residían en comnidadesdel río Ene; sin embargo, mostraron similares tasas deretardo en el crecimiento. La dierencia en el décit de
peso, obedeció, al parecer, a na sitación emergente de
escasez de alimentos debida a n incendio orestal en elrío Tambo qe el CAAAP estaba atendiendo en la zona,en cambio, las elevadas tasas de retardo en el crecimientoen todas las comunidades evidencia determinantesestrctrales, tales como el insciente saneamiento
ambiental, el hacinamiento, la marginación social geográca, el desconocimiento de prácticas básicas dehigiene de conservación de alimentos, desconocimientode preparaciones con los alimentos disponibles en la zona,etc., así como problemas de prodcción de alimentospara cubrir las necesidades de la población (10).
Las tasas de EDA e IRA se encontraron elevadas, éstaúltima especialmente en Maapo del río Tambo. Anqes medición se dicltó debido a la imprecisión de losinormantes por las barreras idiomáticas conceptales,es claro qe éstos, son percibidos por los padres de los
niños como problemas m recentes en las comnidades Asháninkas. Se pede armar qe por lo menos en elcaso de EDA, no es menor de 40%. En general, se aceptaqe estas son enermedades prevalentes de la inancia, lo son también en las comnidades indígenas. Entre lascomnidades Achar, según lo reportado por la DirecciónGeneral de Epidemiología del Ministerio de Sald (DGE-MINSA), el 44% de las consltas externas realizadastienen como casa enermedades respiratorias (bronqitis rinoaringitis); por otra parte, en el grpo preescolar (1a 4 años) se observa qe 13% de todas las consltasexternas corresponden a las enermedades respiratorias,
principalmente bronquitis
(11)
.
un dato qe llamó la atención e la disminción de lamortalidad inantil qe pede estar relacionada conla elevada cobertura de la vacunación en las trescomnidades qe incló la evalación. La cobertrade vacnación alcanzó el 98,8% se evidenció, en lamaoría de los casos, mediante la presentación del carnéde vacnación. La gran maoría de los niños de estascomnidades Asháninkas estdiadas están protegidosde contraer ormas graves de tberclosis, diteria,tos erina, tétanos, hepatitis B, nemonía o meningitispor Haemophlilus influenzae b, sarampión, paperas
rbéola. Este es n hecho destacable es prodcto de laconcientización de la población, de los agentes locales desald de la actividad del CAAAP los establecimientosde sald locales. Pese a la elevada prevalencia de la IRAreportada por los padres, al parecer no se prodcen casosde nemonía grave mortal, esto podría explicarse, enparte, por la inmnización contra Haemophlilus influenzae b, principal bacteria casante de nemonía meningitisen niños de 0 a 36 meses de edad (12).
Entre las principales limitaciones del estdio, se destacaqe solo se estdió tres comnidades Asháninkas
no se realizó n mestreo probabilístico entre las
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comnidades qe existen en las cencas de los ríos Ene Tambo; no se tilizó pesas gradadas para calibrarlas balanzas tilizadas tampoco tallímetros para lamedición de la estatra de los niños de 2 a 6 años;nalmente existió imprecisión en el reporte de los padres
acerca de los episodios de EDA e IRA. Esto obedeció ala poca accesibilidad geográca, la presencia de grposvinclados con el terrorismo narcotráco qe aúnpersisten en la zona, a las dicltades logísticas qeplantea el desplazamiento por el río con n eqipo deantropometría más completo a las barreras idiomáticas conceptales reeridas al concepto de EDA o IRA.
Ante estas limitaciones ha qe considerar qe lascomnidades Asháninka ribereñas de las cencas de losríos Tambo Ene son homogéneas en canto a tamañopoblacional organización , por lo tanto, es probable
que las condiciones encontradas sean similares o peoresen comnidades menos accesibles. Con respecto a lasmediciones antropométricas, de existir n sesgo debidoa la calibración del instrmento, qe aecte la precisiónde las mediciones, éste aectaría por igal a cada sjetoporque se utilizaron los mismos instrumentos en todos lossjetos, por otra parte, la prevalencia de la desntricióncrónica encontrada es similar a la reportada por la Red deSald de Satipo, 74% (3) para zonas rrales de la provincia,lo que es un indicio de que las tasas encontradas sonválidas. Con relación a la precisión del reporte de EDAo IRA, en todo caso, debe ser interpretado como la
percepción de los padres acerca de na enermedadcon síntomas signos sgerentes de EDA e IRA en nmomento cercano al de la entrevista.
Nestros resltados permiten dar na idea de lasitación de sald de las comnidades Asháninkas. Estoes particularmente importante para sensibilizar a losdecisores de políticas en los niveles regional nacional,en el diseño de programas de intervenciones ocalizadaso acciones de ada ntricional dirigidas a los niños
Asháninka. Creemos qe las poblaciones indígenasson particlarmente vlnerables, marginados de losservicios más elementales, con m pocas posibilidades
de insertarse en los modelos de desarrollo occidentalesy con un constante dilema entre incorporarse al mundoglobalizado o quedar al margen del proceso y manteners identidad. S heterogeneidad cltral demográcaplantea n reto al trabajo del MINSA, dado qe se basa enla aplicación de programas únicos o modelos de atenciónniversales. Esta diversidad obliga a considerar a cadapeblo indígena en s dimensión particlar, de tal ormaque sea posible establecer un acercamiento y un diálogocon cada niverso sociocltral especíco, por lo qe sonnecesarias investigaciones que promuevan el desarrollode estrategias de atención desde una perspectiva no sólo
local sino cltralmente especíca (9,11,13).
Fuente de financiamientoEste estdio e nanciado por el Centro Amazónico de Antropología Aplicación Práctica (CAAAP).
Conflicto de interesesETM WT trabajan en el CAAP, CTM JVH eron contratadospor el CAAAP para realizar la evalación del trabajo del CAAAPen estas comnidades Asháninkas.
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Correspondencia: Dr. Javier Vargas Herrera.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 617-6200 anexo: 2122.
Correo electrónico: [email protected]
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EVIDENCIA SEROLÓGICA DE EHRLICHIOSIS HUMANAEN ANCASH, PERÚ
Elizabeth Anaa 1,a, Cecilia Morón 1,b , Karina Jaramillo 2,a, Leonardo Mendoza 3,a, Raúl Román 1,c
RESUMEN
Se desarrolló estandarizó na preba de inmnoorescencia indirecta para detección de IgG e IgTotal para eldiagnóstico de Ehrlichiosis hmana. Se tilizó como antígeno, a céllas DH82 inectadas con Ehrlichia chaffeensis cepa Sapulpa, se consideró na dilción de 1/64 como positivo. Se evaló 130 seros de pacientes ebriles negativospara Rickettsiosis enermedad de Carrión procedentes de Ancash, qe ingresaron al Institto Nacional de Sald entrelos años 2004 a 2006. Se encontró qe 12 (9,2%) seros eron positivos a Ehrlichiosis. Teniendo en centa qe esna enermedad emergente con el desarrollo de esta preba, es recomendable iniciar estdios epidemiológicos devigilancia de la Ehrlichiosis en el Perú.
Palabras clave: Ehrlichia; Técnica de inmunofluorescencia indirecta; Seroprevalencia; Perú (fuente: DeCS BIREME).
SEROLOGICAL EVIDENCE OF HUMAN EHRLICHIOSIS IN ANCASH, PERU
ABSTRACT
We developed and standardized an indirect immnoorescence test or detection o IgG and IgTotal or diagnosinghman Ehrlichiosis. It was sed as antigen to DH82 inected cells with Ehrlichia chaeensis Saplpa strain; it wasconsidered a diltion o 1/64 as positive. We evalated sera rom 130 ebrile patients negative or Rickettsiosis andCarrion disease rom Ancash, who entered at Institto Nacional de Sald (Lima, Per) between 2004 and 2006. Weond that 12 (9.2%) sera were positive or Ehrlichiosis. Given that Ehrlichiosis is an emerging disease and with thedevelopment o this test, it shold start monitoring and epidemiological stdies o Ehrlichiosis in Per.
Key words: Ehrlichia; Fluorescent antibody techinque, indirect; Seroprevalence; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La Ehrlichiosis es n nombre genérico para designar alas inecciones casadas por bacterias intracellaresobligadas de la amilia Anaplasmataceae, entre losqe destacan seis especies qe casan ineccionesen hmanos, la Ehrlichia chaffeensis agenteresponsable de la Ehrlichiosis monocítica hmana(EMH), el Anaplasma phagoytophilum causante de laanaplasmosis granlocítica hmana (AGH), así mismo,se ha detectado pacientes inectados con E. ewingii,E. canis, E. equi y Neorickettsia sennetsu (1,2). Estas
inecciones peden ser atales si es qe no son tratadasoportna adecadamente.
Estos organismos son transmitidos por garrapatasde la amilia Ixodidae, en varias regiones del mndo.
Hay evidencias serológicas de Ehrlichiosis humana en Argentina (3), Brasil (4), Chile (5) Venezela (6) , hastala actalidad, no se han incriminado qé especies degarrapatas son los vectores de la Ehrlichiosis en estospaíses. A la echa, no hemos encontrado reportessobre casos hmanos en Perú, anqe sí ha casos deEhrlichiosis canina en Lima (7-9).
La Ehrlichiosis se presenta como n cadro ebrilinespecíco, qe sele acompañarse de cealea mialgias, el exantema está presente en menos de lamitad de pacientes adltos, pero es más común enniños. Ocasionalmente, peden presentar meningitis,
nemonitis, insciencia renal e ictericia (10,11). Estecadro clínico tan variado e inespecíco, así comola rareza de los casos, hace qe sea considerado enel diagnóstico dierencial de pacientes ebriles conantecedentes de exposición o picadra por garrapatas.
1 Laboratorio de Metaxénicas Bacterianas, Centro Nacional de Sald Pública, Institto Nacional de Sald. Lima, Perú.2 Laboratorio Reerencial Regional, Dirección Regional de Sald Ancash. Haraz, Perú.3 Laboratorio de Entomología, Centro Nacional de Sald Pública, Institto Nacional de Sald. Lima, Perú.4 Laboratorio de Anatomopatología, Centro Nacional de Sald Pública, Institto Nacional de Sald. Lima, Perú.a Biólogo; b Médico patóloga; c Técnico de laboratorio.
Recibido: 10-01-08 Aprobado: 12-03-08
ORIGINAL BREVE
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El contacto con sangre de animales inectados, el empleode hemoderivados (transsiones) la transmisiónperinatal son vías excepcionales de adqisición de laenermedad. La maor incidencia de estas ineccionesse prodce en los meses en los qe las dierentes
especies de garrapatas implicadas en la transmisión deestas bacterias están más activas (primavera-verano principio de otoño) (12). Se debe recordar qe losvectores peden transmitir otras enermedades comola enermedad de Lme, encealitis centroeropea olas babesiosis, por lo qe se pede dar el caso de qecoexista más de na enermedad en el paciente picadopor garrapatas observarse maniestaciones clínicas demás de una de ellas (13,14).
En el Perú, debido a la asencia de reportes deEhrlichiosis hmana, no se tiene disponibles prebas
diagnósticas especícas, por lo qe el Laboratoriode Metaxénicas Bacterianas del Institto Nacionalde Sald (INS) ha desarrollado dos prebas deinmnoorescencia indirecta para detectar el IgTotal eIgG con el apoo de la University Texas Medical Branch,para luego evaluar la seroprevalencia de Ehrlichiosisen seros de pacientes con sospecha de Rickettsiosisprovenientes de Ancash.
EL ESTUDIO
Se desarrolló dos prebas diagnósticas de IfI con IgTotale IgG para el diagnóstico de Ehrlichiosis a partir de lacepa reerencial de Ehrlichia chaffeensis cepa Sapulpa del Laboratorio Reerencial de la uTMB (UniversityTexas Medical Branch).
PRODUCCIÓN DE ANTÍGENO DE E. chaffeensis
Se tilizó cltivos cellares DH82 incbados a 34 °C(incbadora, Memmert) en rascos de 75 cm2 paracltivo cellar (falcon) con na monocapa ormadaen 80% enriqecida con medio EMEM (medio mínimoesencial con sales de Earles, GIBCO) 10% de sero
bovino etal (SBf), al qe se añadió na sspensión delantígeno criopreservado de Ehrlichia chaffeensis diluido1:15 en buffer scrosa-osato-gltamato estéril, seincbó a 34 °C por na hora, agitando savemente cada15 min, lego se agregó medio EMEM con 5% de SBfsin antibiótico, se incbó a 34 °C por 15-20 días (15).
Se examinó el cultivo con ayuda de un microscopiode lz invertida (Carl Zeiss) hasta observar el eectocitopático (ECP) en 90 a 100%, se desprendió las céllasinectadas con n barredor de céllas (cell scrappers), se centrigó por 10 min a 5000 rpm, se recperó el
pellet , se resspendió en PBS centrigó, repitiendo
el proceso dos veces más (15). Se observó qe el ECPóptimo se prodce entre el día 12 al 15 (15,16), donde seencentra inección en 80% de céllas.
finalmente el pellet se diló en PBS 1X se realizó
el conteo de céllas en microscopio de lz invertida(400x) con Cámara de Nebaer, la concentración deantígeno apropiada e de 1,5 x 107 céllas/mL, conla qe se impregnó en las láminas IfI. Se dejó secara temperatra ambiente dentro de la cabina de jolaminar. Posteriormente se jó con acetona ría segardó a -20 °C.
CONJUGADOS Y SUEROS
Para la preba IfI se só el conjgado Anti-human IgTotal e IgG (cadena completa) elaborado en cabra,
ligado a isotiocianato de oresceína (SIGMA), sepreparó las diluciones del conjugado con buffer PBS azul de Evans (15); la dilción óptima del conjgado paraIgTotal e 1:100 para IgG e 1:40.
Para la titlación de los seros, se saron serospositivos y negativos proporcionados por el LaboratorioReerencial de la uTMB. Se diló los seros controlesde 1:64 a 1:256 con PBS al 3% de leche descremada.Las dilciones se dispensaron 10 μL a cada pocillo. Seincbaron por 30 min a 37 °C se lavaron por tres veces(3). A partir de títlo 1:64 los seros son considerados
reactivos para Ehrlichiosis.
PRUEBAS DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTAIgG E IgTOTAL
Se descongeló las láminas 30 min antes de realizarla preba. Se diló el sero del paciente en berdilente de mestra (PBS + leche descremada al 3%), se agregó 10 µL del sero dilido a cada círclo de lalámina lego se incbó en cámara húmeda a 37 °Cpor 30 min. Segidamente se retiró las láminas de lacámara húmeda se lavó tres veces con PBS pH 7,2por diez mintos cada vez, se dejó secar a temperatra
ambiente o por cinco mintos a 37 °C; na vez seco seagregó 10 μL del conjgado por cada círclo de la lámina se incbó por 30 min en cámara húmeda a 37°C. Sevolvió a repetir el proceso de lavado y secado descritoanteriormente para el suero y se procedió al montajepara observar al microscopio de inmnoorescenciacon objetivo 40x (Leica DMLS).
SEROPREVALENCIA DE EHRLICHIOSIS
Se realizó un estudio transversal con los suerosde pacientes con sospecha clínica de Rickettsiosis
(paciente con ebre, cealea intensa mialgias, con
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o sin exantema) procedentes de los establecimientosde sald de Ancash qe eron remitidos al InstittoNacional de Sald (Lima, Perú) drante los años 2004al 2006. A todos los casos se les descartó la presenciade Rickettsiosis con anticerpos IgTotal (IgM+IgG+IgA)
e IgG contra al antígeno rickettsial con la preba deinmnoorescencia indirecta (IfI) (18); así como deenermedad de Carrión con gota gresa cltivo (19).
HALLAZGOS
Las prebas IfI IgG e IgTotal desarrolladas en el INS,identicaron como positivos todos los seros positivosproporcionados por el Laboratorio Reerencial de lauTMB como negativos a todos los qe eran negativos(n=4). Se evaló la concordancia entre las prebasIfI IgG e IgTotal, encontrando n Kappa de 0,91
(p<0,001).
Con estas prebas, se evaló 130 seros depacientes ebriles de Ancash enviados para descartede Rickettsiosis, encontrando 12 positivos, lo qe dana seroprevalencia de 9,2% (12/130) de Ehrlichiosishmana.
DISCUSIÓN
Se logró desarrollar na preba IfI a nivel local, para
el diagnóstico de Ehrlichiosis, s estandarización eadaptada a las condiciones de laboratorio relacionadascon el tipo de línea cellar, medio de cltivo cellar,temperatra de incbación, buffer de mestra, agentebloqeador conjgado. La línea cellar de eleccióne DH82, por ser na línea más sensible, el medio decltivo cellar es EMEM con sales de Earle´s con 5%de sero bovino etal (15). Trabajar con n antígeno deE. chaffeensis es una ventaja debido a que hay másprobabilidad de inección en menor tiempo (3,10). Conrelación al buffer dilente de mestra, se empleó lechedescremada deshidratada en lugar de suero albúminabovina obteniendo benos resltados con n menor costo.
Si bien no se evaló la sensibilidad de las prebas IfIdesarrolladas en el INS, para determinar los pntos decorte de las diluciones se usó cuatro sueros positivos negativos, evalados en la University Texas MedicalBranch; en la evalación posterior se encontró qe lasprebas IfI locales tvieron los mismos resltados.ftros estdios deben determinar la sensibilidad especicidad de esta preba en comparación con elPCR otras técnicas diagnósticas.
Este reporte evidencia serológicamente la presencia
de Ehrlichiosis hmana en Ancash, hallazgo relevante
considerando qe la sintomatología de esta enermedadpede ser similar a otras inecciones endémicas comola enermedad de Carrión, Rickettsiosis, leptospirosis,entre otras.
En la investigación de pacientes ebriles en el Perú, enel mejor de los casos, se ha llegado a n diagnósticoetiológico del 65% de los casos (20), por lo qe tener napreba diagnóstica útil para la Ehrlichiosis hmana,así como el conocimiento de s presencia en el país,contribuirá a una mejor vigilancia de los pacientesebriles.
Se debe realizar estdios qe evalúen la epidemiologíade la Ehrlichiosis hmana en el Perú, particlarmentecando se conoce qe existen casos en perros, conreportes de prevalencia de Ehrlichiosis canina de 16%
en algunos distritos de Lima (7).
Fuente de financiamiento
Institto Nacional de Sald, Lima, Perú. Código delproecto OGITT: 2-01-05-02-054.
Conflictos de intereses
Los atores no declaran conictos de intereses.
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Correspondencia: Blga. Elizabeth Anaya, Centro Nacional deSalud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Teléfono: (511) 617 6200 anexo 2134Correo electrónico: [email protected]; [email protected]
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 58-60
1 Centro Nacional de Sald Pública, Institto Nacional de Sald. Lima, Perú.2 Hospital Gillermo Almenara Irigoen, EsSald. Lima, Perú.3 Centro Edcativo Inicial Machpich. San Martín, Perú.a Bióloga; b Enermero; c Médico patólogo; d Proesora.
TROMBICULA AUTUMNALIS (ISANGOS) EN UN JARDÍN DE NIÑOS DELA SELVA PERUANA
María Beltrán1,a, Carlos Valdivia 2,b, Raael Ponce-Ramírez 2,c, Maricela Chambergo 3,d
RESUMEN
Los isangos (Trombicula autumnalis) son conocidos poplarmente en la selva perana pero no se ha docmentados recencia. Se realizó n estdio transversal en n caserío de Lamas, región San Martín, se evaló a 18 menoresde cinco años los cales todos tenían lesiones prodcidas por isangos, estos ejemplares eron remitidos al InstittoNacional de Sald los cales eron identicados como T. autumnalis. Se evaló también a escolares población adltade esa localidad encontrando qe 56/70 niños 85/130 adltos tenían lesiones compatibles por inestación con T.autumnalis. Las zonas más aectadas eron las piernas, ingle nalgas.
Palabras clave: Trombiculidae; Ácaros; Insectos vectores; Preescolar; Perú (source: DeCS BIREME).
TROMBICULA AUTUMNALIS (ISANGOS) IN CHILDREN
OF KINDERGARTEN IN PERUVIAN JUNGLEABSTRACT
Isangos (Trombicula autumnalis) are poplarl known in the Pervian jngle has not been docmented their reqenc.We perormed a cross-sectional std in a village o Lamas, San Martín region, 18 children nder ve ears wereevalated who all had injries de isangos, these specimens were sent to the National Institte o Health (Lima, Per)which were identied as T. autumnalis. It also assessed school stdents and adlt poplation o this village ond that56/70 children and 85/130 adlts had lesions compatible with inestation b T. autumnalis. The zones most aected werethe legs, groin and bttocks.
Key words: Trombiculidae; Mites; Insect vectors; Child, preschool; Peru (fuente: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Existen artrópodos de importancia importancia médicaqe peden prodcir inestaciones ctáneas como es elcaso del Sarcoptes scabiei , así como lesiones dérmicaspor picadura como el caso de pulgas y garrapatas (1),ha ácaros qe peden generar sensibilización alérgicay desencadenar crisis asmáticas (2), o peden servectores de algnas enermedades como Rickettsiosis,enermedad de Lme, Erlichiosis, entre otros (1,3).
La trombiculiasis es producida por los ácaros Trombiculasp tiene na distribción mndial, se conocen
gran cantidad de especies pero son pocas las queconstituyen molestias para el hombre siendo una de lasmás conocidas la Trombicula autumnalis (Neotrombiculaautumnalis o Trombicula irritans) (4). Son conocidos condierentes nombres como isangos, vinchca, bicho rojo,ácaro rojo, ácaro de la cosecha, acaro de matorral,coloraditas, halzagates, aradores o chivaconas (5,6).
Los T. autumnalis son artrópodos diminutos que causan
inestaciones en animales ocasionalmente en elhombre, particlarmente en aqellas personas qe salende paseo o por deporte al campo, o por las cosechas,qe las adqiere en zonas de bosqe o aledañas dondehay maleza y pasto donde generalmente habitan (7,8).
En zonas rurales de la selva del Perú y otras zonas deLatinoamérica como en Venezela, existen consltasocasionales por inestación o prrito por isangos (6,9); sinembargo, es poca la inormación qe existe disponibleal respecto. Por ello, el objetivo de esta comnicación esinormar sobre qe tan recente pede ser la presencia
de trombicliasis en zonas de la selva perana.
EL ESTUDIO
Se realizó n estdio transversal en el caserío deMach Picch, distrito Santa Rosa, provincia de Lamas,
Recibido: 30-04-08 Aprobado: 10-02-09
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 58-60. Infestación por Trombicula atumnales
región San Martín, zona de clima húmedo tropical con
abndante vegetación bicado a 840 msnm. Tiene napoblación de 220 habitantes distribidos en 45 viviendas,la principal actividad económica es la agricultura yganadería de consmo.
Los primeros días de diciembre de 2007, se evidenció endos niños de tres años del centro edcativo inicial CEI074 la presencia de lesiones por rascado en mslos testíclos, motivo por el cal se obtvieron mestras porraspado de la piel aectada conservados en solciónsalina para ser remitidos al Institto Nacional de Sald(Lima, Perú) para s identicación. Lego de la evalaciónmicroscópica se observaron hevos, larvas ormas
adltas de ácaros con características morológicascompatibles con Trombicula autumnalis (figras 1-5).
Posteriormente se evaló a todos los niños (18) del CEI074, encontrando qe todos tenían lesiones compatiblescon “isangos” (nombre con el cal es conocida por lapoblación), las áreas más aectadas eron piernas,nalgas e ingles, en algnos casos se encontró lesionesen párpados testíclos. Los síntomas principales eroneritema, escoriación escozor. Se pdo presenciarcomo algnas amilias saban ego para disminir lamolestia por los acaros en ss hijos.
Figura 1. Vista ventral de T. autum-nalis adlto, rodeada por céllas delhésped. 450x
figura 4. Huevo larvado de
T.auntumnalis “de 160 µm.
figura 2. Huevo en eclosión de T .autum-nalis mostrando el capítlo de color rojo.450x
Figura 5. Larvas de T. autumnalis. 30 x
Figura 3. T. autumnalis, conocido tambiéncomo “bicho rojo”. 450x
Figura. 6. Se aprecia el estilostoma (echa)
de T. autumnalis, el cual se desarrolla durantes alimentación.
Se evaló adicionalmente a los niños de 6 a 14 años
de la escela primaria CE 0667, de 70 niños evalados56 (80%) tenían lesiones de isangos, así como a 130adltos residentes, de los cales 85(65%) tenían clínicacompatible con inección por T. autumnalis.
DISCUSIÓN
Demostramos qe la trombicliasis no es tan inrecente qe pede aectar comnidades enteras de la selva,debido a que sus actividades diarias los mantienenen contacto recente con el hábitat de este ácaro. Latrombicliasis no sólo es importante por la aección
dermatólogica qe casa, sino también porqe se havinculado a T. autumnalis como vector de bacteriasresponsables de la enermedad de Lme (Borreliaburgdorferi ) (10) de Erlichiosis (Ehrlichia phagocytophila)(11) enermedades qe recién se vienen encontrandopor serología en el Perú (12), otras trombíclas sonreconocidos vectores de la Orentia tsutsugasumushi qe prodce el tis de las malezas (13).
La inestación se prodce por las larvas de T.autumnalis que se adhieren a la piel de los animales yocasionalmente al hombre, para sccionar lina tejidos
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degradados a través del hipostoma, la piel qe la rodease endrece ormando n tbo denominado estilostoma(figra 6) qe se extiende hasta la dermis del hésped.En la ectoscopía se aprecian pntos rojos en la piel. Sonácilmente retirados con las ñas, despés de nos días
se dejan caer al suelo para continuar su ciclo evolutivoen adltos qe son saprotos. S ciclo biológico ocrreentre 50 a 70 días, las hembras prodcen de 300 a 400hevos por año, de 15 a 20 hevos por día viven másde n año (7,14).
El prrito pede ser intenso momentos despés de lainestación, permaneciendo este aún por algnos díasmás despés de haberse desprendido el ácaro. Pedecausar lesiones papulares eritematosas con prurigoqe se transorman en heridas por el rascado intenso peden inectarse. El tratamiento recomendado es
la eliminación del parásito en orma manal, algnosrecomiendan el so de lindano tópico, ha otrostratamientos como ivermectina trascutanea y otrospediculicidas pero son recomendados para el manejoveterinario. El so de antihistamínicos es de tilidadpara controlar el prurito (4,6,15).
Existe limitada inormación sobre T. autumnalis, qe al noreconocerse s importancia médica existe n sbregistrode s presencia, nestra observación brinda evidenciasde qe pede ser m recente en ciertos lgaresdel país, se reqieren tros estdios para conocer si
estos vectores albergan algún tipo de bacteria patógenacomo se ha encontrado en otros lugares del mundo einvestigar la presencia de Ehrlichiosis o borreliosis enzonas donde es conocida la inestación por isangos.
Fuentes de financiamiento Atonanciado.
Conflictos de interesesLos atores declaran no tener conictos de intereses.
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Correspondencia: Blga. María Beltrán FabiánDirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.Teléfono: (511) 6176200 anexo 2137
Correo electrónico: [email protected]
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TIEMPO DE ESPERA Y SU RELACIÓN CON LA SATISFACCIÓN DELOS USUARIOS EN LA FARMACIA CENTRAL DE UN HOSPITAL
GENERAL DE LIMA*
Ericson Gutierrez 1,a, Will Ramos 1,a, Martha uribe 1,a, Alex G. Ortega-Loaza 2,b, ChristianTorres 3,a, Daniel Montesinos 4,a, Oscar León 5,c, Carlos Galarza 1,d
RESUMEN
Para determinar la inencia del tiempo de espera sobre la satisacción del sario en la armacia central del HospitalNacional Dos de Mao (HNDM), se realizó n estdio transversal donde se registró los tiempos de espera por cadasbproceso de atención (actración, pago en caja entrega de medicamentos) mediante la observación directa de lossarios. Se evaló el nivel de satisacción del sario según na escala Likert. Se incló 150 sarios, 59% eronmjeres, la edad promedio e de 41,4±12,6 años. El promedio de tiempo total de espera e de 37,1±14,7 mintos.El tiempo de espera e signicativamente maor en el sbproceso de actración (p<0,001); asimismo el tiempo qelos sarios tardaron en hacer colas e maor qe el tiempo eectivo (30,1±14.0 rente a 6,3±4,4; p<0,001). El 17,3%de los sarios de la armacia central del HNDM mostraron algún grado de satisacción. El tiempo de espera menor a20 mintos e n predictor de satisacción del sario (OR: 4,6 [1,1-18,3]; p<0,05) independientemente de los otros
actores. En conclsión, el t iempo de espera prolongado principalmente en el sbproceso de actración, condiciona nbajo nivel de satisacción del sario en la armacia central del HNDM.
Palabras clave: Servicio de farmacia en hospital; Indicadores de la calidad de la atención en salud; Satisfacción del paciente, Perú (fuente: DeCS BIREME).
WAITING TIME AND ITS RELATION WITH THE USER’S SATISFACTION INTHE CENTRAL PHARMACY OF A GENERAL HOSPITAL IN LIMA
ABSTRACT
To determine the inence o waiting time on cstomer´s satisaction in the central pharmac o the Hospital NacionalDos de Mao (HNDM), we condcted a cross-sectional std which recorded the times o each sb process o care
(billing, pament in cash and deliver o drgs) throgh direct observation o sers. We evalated the level o ser’ssatisaction sing a Likert scale. We inclded 150 sers, 59% were women, and its average age was 41.4 ± 12.6 ears.The average total waiting time was 37.1 ± 14.7 mintes. The waiting time was signicantl higher in the sb billingprocess (p <0.001) and also the time that sers took long qees was higher than the actal time (30.1 ± 14.0 verss 6.3± 4.4; p <0.001). 17.3% o the sers o the central pharmac o HNDM showed some degree o satisaction. The waitingtime that it is less than 20 mintes was a predictor o ser satisaction (OR: 4.6 [1.1-18.3], p <0.05) regardless o otheractors. In conclsion, we can sa that the long waiting time principall in the sb billing process, determines a low levelo ser satisaction in the central pharmac o HNDM.
Key words: Pharmacy service, hospital; Quality indicators, health care; Patient satisfaction; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El tiempo de espera en el ámbito de la armacia hospitalaria,ha sido denido como la cantidad de tiempo desde qe elusuario ingresa hasta que recibe su medicamento (1).
Se ha tratado de determinar cal sería el tiempo deespera aceptable por un paciente antes de ser atendidoen n servicio de sald, de esta manera Howat et al .
encontraron n promedio de 16,1 ± 7,9 mintos, otrosestdios demestran qe este no debería de excederlos 30 mintos (2).
La satisacción del sario es n componente integral dela calidad de atención en los servicios de salud (3). un altonivel de satisacción promeve condctas positivas talescomo conormidad continidad con los proveedores desalud (4); de esta manera, la evalación de la satisacción
1 Institto de Investigaciones Clínicas, universidad Nacional Maor de San Marcos. Lima, Perú.2 Department o Internal Medicine, Virginia Commonwealth universit. Richmond, VA, uSA.3 Pesto de Sald yanas, Micro-Red Hacchis, DISA Hari. Ancash, Perú.4 Clínicas Limatambo. San Jan de Lrigancho, Lima, Perú.5 facltad de Medicina, universidad Nacional Maor de San Marcos. Lima, Perú.a Médico Cirjano; b Residente de Medicina Interna; c Estdiante de Medicina; d Médico Dermatólogo, Doctor en Medicina.* Trabajo ganador de la “X premiación de trabajos de investigación en sald (2008)” del Hospital Nacional Dos de Mao, en el área de calidad en sald.
Recibido: 05-06-08 Aprobado: 16-07-08
ORIGINAL BREVE
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del usuario puede ayudar a la mejora continua de lacalidad de atención (5).
Estudios realizados en centros de salud demuestran queante un menor tiempo de espera aumenta la percepción
de satisacción por parte de los pacientes (6); esto tambiénse aplica a los usuarios que acuden a los servicios dearmacia (7). Por el contrario n excesivo tiempo de espera otros problemas como la alta de la prescripción de smedicamento disminuyen esta percepción y en muchasocasiones ellos preeren acdir a armacias particlares (8).
El Hospital Nacional Dos de Mao (HNDM) es nainstitución que recibe a una gran cantidad de pacientesde dierentes estratos socioeconómicos procedencias,principalmente personas de escasos recrsos. Al serviciode armacia acde la gran maoría de los pacientes
atendidos por consltorio externo hospitalización, esallí donde observamos constantemente la presenciade largas colas así como gran insatisacción por partede los sarios por el prolongado tiempo de espera. Elobjetivo principal de este trabajo e determinar estetiempo de espera s relación con la satisacción delos sarios qe acden a la en la armacia central delHNDM drante el mes de jnio de 2006.
EL ESTUDIO
Estdio observacional de corte transversal, realizado en lafarmacia Central del HNDM, en Lima, Perú. La poblacióntotal que acude en promedio cada mes a este servicioestá constitida por 10 810 personas (promedio calcladoen base a la inormación de los seis meses previos). Sesó la órmla para estimar proporciones en poblacionesnitas, considerando na prevalencia de satisacción delservicio de armacia de 0,50, n nivel de conanza de95% n error de 10%, reqiriéndose n tamaño mestralmínimo de 100 personas.
Se incló a los sarios maores de edad (>18 años)qe clminaron el proceso de compra, se excló a los
sarios trabajadores de sald, a los qe se retirabanantes de conclir el proceso, los qe realizaban nacompra pero obviaban algna parte del proceso,sarios del Segro Integral de Sald/SIS (debido a qeellos no realizan todos los procesos de atención) losqe se negaron a participar en el estdio.
En la armacia central del HNDM, el proceso de ventaconsta de tres sbprocesos: actración, pago en caja entrega de medicamentos, cada no de estos consta dedos ases qe denimos como tiempo en cola (tiempoque demora el paciente desde que inicia la cola hasta
qe es atendido) tiempo eectivo (tiempo qe tarda en
ser atendido). Se registró los tiempos de espera por cadasubproceso de atención mediante la observación directade los sarios, tilizando na cha de recolección dedatos.
Además, al nalizar la compra se realizó na encesta se evaló el nivel de satisacción global del sariosegún na escala Likert, con pntaciones qe eron 1:insatisacciónsevera (m insatisecho), 2: insatisacciónleve-moderada (insatisecho), 3: satisacción (satisecho) 4: satisacción amplia (m satisecho), se considerócomo satisechos a las pntaciones 3 4. La encestase realizó en tres días dierentes de la primera semanadel mes de jnio del año 2006. La participación en elestdio e volntaria, previo consentimiento verbal.
Se creó una base de datos utilizando el programa SSPS
versión 15.0. Se realizó estadística nivariada basadaen el cálclo de recencias, porcentajes, medidas detendencia central dispersión; lego se realizó estadísticabivariada usando la prueba chi cuadrado para variablescategóricas, la preba t de Stdent para mestrasrelacionadas la preba de Krskal-Wallis para variablesnméricas. Las variables qe resltaron estadísticamentesignicativas eron ingresadas en n modelo de regresiónlogística mltinomial. Los cálclos eron realizados conn intervalo de conanza del 95 %.
CARACTERISTICAS GENERALES DE LOSUSUARIOS
Se incló 150 sarios, 59% de la población eronmjeres, la edad promedio e de 41,4 ± 12,6 años 45% de la población estvo en el rango de edad de 36-52 años (Tabla 1).
TIEMPOS DE ESPERA
El promedio del tiempo total de espera e de 37,1 ±14,7 mintos, el maor tiempo de espera se aprecióen la cola de actración, mientras qe el menor e el
Tabla 1. Distribción de los pacientes según sexo edad (años)
en la farmacia Central del HNDM.
EdadVarón Mujer Total
n (%) n (%) n (%)
18-35 24 (16,0) 29 (19,3) 53 (35,3)
36-52 24 (16,0) 43 (28,7) 67 (44,7)
53-68 14 (9,3) 16 (10,7) 30 (20,0)
Total 62 (41,3) 88 (58,7) 150 (100)
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tiempo eectivo en caja. (Tabla 2). Los tiempos de esperaeron comparados en cada sbproceso observándoseqe el tiempo de espera e signicativamente maoren el sbproceso de actración (p<0,001); asimismo,el tiempo qe los sarios tardaron en hacer colas esignicativamente maor qe el tiempo eectivo (30,1± 14,0 vs. 6,3 ± 4,4; p<0,001), como se aprecia en lasgras 1 2.
SATISFACCIÓN DEL USUARIO Y PREDICTORES DESATISFACCIÓN
El 17,3% (IC95%: 11,2-23,5) de los sarios de laarmacia central del HNDM mostraron algún grado desatisacción. Se encontró asociación entre la satisacciónde los sarios con la variable tiempo de espera (p<0,001) hora de llegada de los sarios (p<0,001); asimismo, nose encontró asociación entre la satisacción con el sexo,ni con el rango de edad del sario.
Figura 1. Tiempo de espera según proceso de atención en laarmacia central del HNDM.
Figura 2: Tiempos de espera comparando el tiempo en cola ytiempo eectivo en la armacia central del HNDM.
Tabla 2. Tiempos de espera (promedios) según procesode atención en farmacia Central del HNDM.
Tiempos de espera
(minutos)Media Tiempo
mínimoTiempomáximo
Tiempo en cola de actración 19,0 ± 10,4 <1 45
Tiempo eectivo de actración 2,1 ± 1,8 <1 17
Tiempo en cola de caja 8,4 ± 8,8 <1 38
Tiempo eectivo en caja 1,8 ± 2,6 <1 31
Tiempo en cola de entrega 3,3 ± 3,8 <1 17
Tiempo eectivo de entrega 2,5 ± 3,2 <1 34
Tiempo total en cola 30,1 ± 14,0 6 71
Tiempo total eectivo 6,3 ± 4,4 1 37
Tiempo total 37,1 ± 14,7 9 82
Tiempo efectivoTiempo en colas
80
60
40
20
0
Tiempo
total
Tiempo
total entrega
Tiempo
total caja
Tiempo total
facturacion
100
80
60
40
20
0
Se sometió a regresión logística mltinomial a lasvariables signicativas en el análisis bivariado,encontrándose como predictores de satisacción delsario al tiempo de espera menor a 20 mintos (p<0,05;OR: 4.586, IC95%: 1,2-18,3) la hora de llegada antesde las 10 a.m. (p<0,05; OR: 4,9, IC95%: 1,2-20,9). Losresltados del análisis estadístico se mestran en laTabla 3.
Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 61-65. Tiempo de espera y satisfacción de los usuarios
Tabla 3. Variables relacionadas con la satisacción del
sario en la armacia central del HNDM en el análisismltivariado*.
VariableUsuarios
satisfechos OR IC 95% Valor pn (%)
Tiempo de espera
0-20 min 10 (38,5) 4,6 1,2 - 18,3 0,031
21-40 min 10 (38,5) 1,0 0,3 -3,4 0,974
> 41 min 6 (23,0) 1 - -
Hora de llegada
08-10 a.m. 19 (73,1) 4,9 1,2 - 20,9 0,03110-12 a.m. 3 (11,5) 1 - -
12-02 p.m. 4 (15,4) 1,5 0,3 - 7,8 0,601
Grupo de edad
18-35 años 7 (26,9) 1 - -
36-52 años 12 (46,2) 1,5 0,5 - 4,7 0.492
53-68 años 7 (26,9) 1,3 0,4 - 4,9 0.646
Sexo
Masculino 9 (34,6) 1 - -
femenino 17 (65,4) 1,3 0,5 - 3,6 0,555
(*) Obtenido mediante regresión logística mltinomial (p<0,001).
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DISCUSIÓN
El tiempo de espera de los pacientes que acuden a laarmacia central del HNDM es prolongado (37,1 ± 14,7min.) en comparación a los registrados por estdios
realizados en otros países; por ejemplo, en Inglaterrase encontró n promedio de tiempo de espera de 19min (9) en Nigeria 17 min (10), además, la maoría deltiempo de espera se pierde haciendo largas colas,las cales evidencian el mal ncionamiento de nproceso de atención y pueden deteriorar las relacionesinterpersonales entre los sarios de la armacia elpersonal que los atiende (11). En el análisis individalde cada subproceso se aprecia que el mayor tiempode espera está en la actración. En este sbprocesoapreciamos problemas tales como que algunosusuarios sólo acuden para conocer el precio de su
medicamento. Otros, lego de hacer na larga cola,al nal no encentran s prescripción. Todo esto haceqe el tiempo de espera se prolonge , de acerdo connestros resltados, aqí estaría el principal problemade todo el proceso.
El segundo subproceso es el pago en caja dondetambién observamos la ormación de colas. Éste ocpael segndo lgar de tiempo de espera. Aqí, no de losproblemas es diversidad de pagos, es decir, el sariono sólo debe esperar a los qe llegaron antes qe él,sino también a sarios de otros servicios como los qe
realizan pagos para exámenes axiliares. Todo estohace qe el tiempo de espera se prolonge.
El último subproceso de atención es la entrega demedicinas. Aqí podemos apreciar qe el tiempo deespera es el más corto. Esto se debería a qe mientras lossarios pierden tiempo en las colas de actración caja,los qe llegan al último proceso, lo hacen con intervalosde tiempo scientes para qe no se ormen colas.
En lo qe respecta a la satisacción apreciamos qesólo 17,3% de sarios se encentra satisecho, estosresultados son más bajos que los presentados en otrascidades del Perú como Iqitos donde se encontró nporcentaje de satisacción global de 41,6%(12), esto sedebería en parte a qe en el HNDM existe na maordemanda de pacientes, lo qe amenta los tiempos deespera. Donabedian ormla tres componentes de lacalidad de atención; el componente técnico, interpersonal de conort (13), en nestro estdio el problema radicaprincipalmente en el componente técnico. De acerdocon los resultados el tiempo de espera prolongado es larazón de la gran insatisacción de los sarios. Además,esto nos e maniestado directamente por los sariosen el momento de realizar las encestas. El poco
porcentaje de pacientes qe se maniestaron satisechos
rerieron qe esto se debió principalmente al ben tratoqe recibieron (componente interpersonal).
Estudios en otras latitudes han demostrado queintervenciones en el proceso de atención de armacia,
como por ejemplo la presencia de proesionales qerevisen las recetas y corrijan los posibles errores deprescripción, antes de pasar al proceso de venta,disminuye los tiempos de espera y aumenta la percepciónde satisacción por parte de los sarios (14).
Este estudio demuestra que el tiempo de espera enla armacia del HNDM es prolongado, además, lasatisacción del sario esta m relacionado coneste actor, encontrándose qe los sarios qeesperan menos de 20 mintos tienen 4,6 veces maorprobabilidad de estar satisechos con la atención
recibida en comparación con los que tuvieron un tiempode espera maor. En lo qe respecta a la relación entrela satisacción del sario la hora de llegada antesde las 10 a.m., esto se debería a qe en ese horariohay una menor cantidad de usuarios lo que acorta lostiempos de espera.
El presente trabajo muestra exactamente los tiempos deespera para cada subproceso dando a conocer donde seencentran los principales problemas. Estos resltadospueden servir a las autoridades competentes para plantearintervenciones, además de ser pnto de partida para tros
trabajos de investigación que quieran medir el impacto delas estrategias para la mejora continua de la calidad deatención en el servicio de armacia central del HNDM.
AGRADECIMIENTOS
Al Doctor Edardo Zarate por s asesoría, a la DoctoraMaria fe Malaspina por s asesoría acilidades brindadas,al Doctor yamil Hamán por la revisión crítica del artíclo a la Licenciada Zola Moreno por el apoo logístico para laejección del estdio.
Fuentes de financiamientoEste trabajo e nanciado parcialmente por el Institto deInvestigaciones Clínicas de la universidad Nacional Maor deSan Marcos.
Conflictos de interesesLos atores declaran no tener conictos de intereses.
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Correspondencia: Ericson Leonardo Gutierrez Ingunza.Dirección: Parque Historia de la Medicina Peruana” S/N, Lima01. Perú.Teléfono: (51-1) 328-4748; Fax: (51-1) 328-5087 Correo electrónico: [email protected]
Consulte las ediciones anteriores de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
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CONCEPTUALIZACIÓN DE LA SALUD AMBIENTAL:TEORÍA Y PRÁCTICA (PARTE 2)
Hgo Rengio Céllar * RESUMEN
En esta segnda parte se revisa la sitación de la práctica de la sald ambiental en el Perú se proponen líneas políticasde acción tendientes a revertir los grandes problemas encontrados en este campo. Se explora cal debería ser elperl del proesional qe se desenvelve en la sald ambiental. Se revisa cales serían los retos a arontar en la saldambiental, así como algnos indicadores a tener en centa para la evalación de la sald ambiental los campos qereqieren de investigación.
Palabras clave: Salud ambiental; Salud pública; Ambiente; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ENVIRONMENTAL HEALTH CONCEPTUALIZATION:THEORY AND PRACTICE (PART 2)
ABSTRACT
This second part reviews the state o the practice o environmental health in Per and it proposes polic lines o actionaimed at reversing the major problems in this eld. Scanning shold be the proessional prole that is developed inenvironmental health. We review which shold be the challenges in environmental health, as well as, some pointers toconsider or assessing the environmental health and elds that reqire research.
Key words: Environmental health; Public health; Environment; Peru (source: MeSH NLM).
En el primer artíclo abordamos los aspectos teóricosy conceptuales de la salud ambiental (1), esta segndaparte abordamos la temática inherente a la práctica de lasald ambiental, brindando n panorama de la sitaciónde la sald ambiental dentro del ámbito nacional, qenos permite introdcimos en los aspectos políticos qeson los que deben comandar la gestión de la saludambiental.
Se expone algnas de las políticas propestas paraaspectos críticos; paso importante es denir el perl delproesional líder del eqipo de los miembros de éste,que deben reunir condiciones adecuadas a la magnitudde s labor. Las competencias reqeridas van más alláde lo exigido normalmente al cltor de na especialidad,aborda ormación conocimientos hmanísticos,sociológicos, sobre todo de contacto, comprensión
* Médico inmnoalergólogo, planicador politólogo en sald. Comité Nacional de Sald Ambiental, Consejo Nacional de Sald, Representante de laSociedad Civil, foroSald. Sociedad Perana de Sald Ambiental. Lima, Perú.
Recibido: 04-02-09 Aprobado: 11-02-09
Continamos con la segnda parte del simposio sobre sald ambiental, en la qe tenemos n gran número de artíclossobre el tema de por si vasto qe las limitaciones de espacio no nos permite tratar con la amplitd debida. Empezamoscon la segnda parte reerida a la práctica de la conceptalización de la sald ambiental. un tema controvertido de granimportancia debate para el tro de la cadena alimentaria como es el de los transgénicos organismos genéticamentemodicados (OGM), es tratado por el Dr. Rbens Nodari de la universidad federal de Santa Catarina de Brasil. El im-pacto del cambio climático en la sald de la región andina, es abordado por el eqipo del Dr. Oscar feo, secretario delOrganismo Andino de Sald, qe complementa abnda lo tratado por el Pro. Calvo en la primera parte del Simposio.Dos artíclos sobre los riesgos a la sald qe peden provocar los campos electromagnéticos provenientes tanto de lastelecomnicaciones como de las redes de energía eléctrica son de la atoría del Ing. Victor Crz integrante del ICNIRP(International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection), temas de gran actalidad también controversialescomo el de los OGM en qe ha qe tener en centa el principio de precación. finalmente, el Mg. Marco Arana noshace n aporte sobre los daños a la sald casados por la exposición a mercrio en la localidad de Choropampa, asntode gran notoriedad controversia hasta la actalidad.
Deseamos qe la lectra de esta segnda parte sea de gran interés aportes para uds.
Hgo Rengio Céllar.(Editor invitado)
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
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personal comnitaria de respeto por el “otro”.Terminamos con na vista al tro de la sald ambiental,señalando algnos desaíos retos de la ciencia, pilar dela sald para el siglo XXI como lo declaró a comienzos delmilenio la Organización Mndial de la Sald (OMS) (2).
PROBLEMAS ENCONTRADOS EN LAAPROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
INSTITUCIONALIDAD Y CIUDADANÍA
Existe en el país na gran introversión sectorial, aqe a lo largo de s existencia, los responsables de losservicios de sald han actado de na manera cerrada,con mínima comnicación con ss proveedores ancon ss sarios. No han podido o no han deseado
mostrar los benecios externalidades qe s bendesempeño trae al desarrollo económico social de smnicipalidad en particlar del país.
No se ha contado con maores políticas en materiade sald ambiental sino únicamente con reerenciasaisladas no desarrolladas en las políticas de sald delos últimos tiempos (3).
El considerar la obligatoriedad constitucional que tienetodo ciudadano de contar con los servicios básicos(aga desagüe) pareciera qe es sciente argmentocomo para no entrar a competir por los recrsos, con
los otros sectores del desarrollo, demostrando eciencia benecios. En síntesis, no ha existido n mercadeode los servicios, a qe por tener n erte componentesocial, la dedcción lógica de la gestión es qe éstadebería ser eciente para garantizar na cobertraniversal eqitativa de los servicios.
Debe ormlarse na neva política qe tenga comoobjetivo central mejorar y ampliar coberturas y calidad deservicio, bajo n esqema institcional, administrativo nanciero sano.
En nestro país las políticas de sald responden a nenoqe sectorizado parcelado del desarrollo, qe porn lado separa las políticas económicas de las sociales qe por otro lado, bajo el perverso principio de lasbsidiariedad del Estado, restringe estas últimas alalivio de la pobreza. Como consecencia de ello, en elPerú es m marcada la compartimentación del Estado,especialmente desde inicios de la década de 1990. Enel Perú existe una diversidad de leyes de proteccióndel ambiente qe generalmente no se cmplen. Allector interesado remitimos a una reciente publicación(4) en la qe Aldana orece na scinta comentada
revisión de los principales compromisos y convenios
internacionales relativos a la sald al ambiente; asícomo una relación de los dispositivos legales normativosconteniendo políticas públicas en el ámbito nacionalrelacionados igalmente con sald ambiente, qe hansido rmados pero no cabalmente cmplidos, como
sucede con los tres postulados acordados en la reuniónde los ministros de sald de ambiente de las Américasen Mar del Plata en jnio de 2005: a) gestión integradade recrsos hídricos residos sólidos; b) manejosegro de sstancias qímicas; c) sald ambiental delos niños niñas (5).
El marco normativo actual del sector salud no prioriza lasald ambiental, ésta es incorporada como n aspectode promoción de la salud o como una resultante de losdeterminantes sociales de la sald. La escasa canti-dad de recursos destinados al sector salud (7), así como
la poca importancia de la salud ambiental en los linea-mientos de políticas del sector, limitan sistemáticamenteel cmplimiento de los acerdos internacionales.
El Estado ha mostrado una marcada debilidad en larectoría ambiental en la protección de los derechoscidadanos, con la nalidad de omentar el ”libremercado” e implsar la “modernización” del Estado. Laspolíticas de sectores dierentes al sector sald tienenuna alta incidencia en la situación de la salud ambientalde nestro país, sin qe se tome noción de esta relaciónni de s importancia.
En el sector sald, esta política trajo como consecenciael desorden en los servicios de salud público y privado en la alta de control de los actores de riesgosambientales ocpacionales. Es más, la políticaeconómica de priorizar al inversionista, especialmenteal extranjero, además de la rma de acerdos delibre comercio, agrava la sitación, traendo comoconsecuencia la relajación de los controles tantomedioambientales, ocpacionales de prevención,dando como consecencia la depredación de recrsos,impunidad en atentados ambientales para la salud porempresas e indstrias, amento de la contaminación
por elevación de los límites máximos permitidos depoltos, inecacia o inexistencia de controles, amentode vulnerabilidades sociales en los alrededores de loscentros de prodcción, etc.
El Ministerio de Sald (MINSA) al haber primerosionado lego desaparecido el Institto Nacional deProtección del Medio Ambiente para la Sald (INAPMAS),perdió la oportunidad de ser el órgano rector en salud ambiente la Dirección General de Sald Ambiental(DIGESA) qe lo sbsmió, solo mantvo algnasnciones normativas. Así, el MINSA no ejerció el
necesario liderazgo intersectorial en la sald ambiental,
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Rengifo H
al ir perdiendo progresivamente su capacidad de aplicarsanciones.
Otra pérdida qe esperamos sea resarcida en algúnmomento, es la desmembración del área de saneamiento
de s natral entorno, se limita la capacidad de losgobiernos locales para establecer el acondicionamientoterritorial de los espacios rbanos rrales. La maorparte de las nciones sociales ejercidas por el Ministeriode la Mjer (MINDES) están dentro del campo de la saldambiental pero no se relacionan con las del sector sald.
Esta sitación se agdiza, al establecerse lasEstrategias Sanitarias Nacionales, en agosto de 2004,se desconoce la importancia y prioridad de la saludambiental en la creación de entornos saludables paratoda la población por último, minsvalida lleva al casi
proceso de desaparición de la DIGESA, al trasladar lasmás importantes de ss nciones ( ss ncionarios) alnovísimo Ministerio del Ambiente de reciente creación,el cual carece de prioridad y recursos en el conjuntodel Estado, amentando el número de sectores pobres de poco peso político como Agricltra, Edcación(casi desaparecido), Sald, MINDES (cas ncionestambién deben regresar a Sald) por último dentrode las tres prioridades de la actual gestión ministerialsectorial no se encentran reerencias a este aspecto.En el Plan de Sald actalmente en vigencia, seconsideran secundariamente algunos aspectos de salud
ambiental, especialmente reeridos a saneamiento algunos determinantes pero sin guardar unicidad nivinclación con el resto de acciones reparativas qe síocpan n espacio preponderante.
De ahí la necesidad de n Acerdo Nacional por laSald el Desarrollo Sostenible. Este acerdo debenecesariamente convertir en política general de Estado,la reivindicación priorización de la sald ambiental,elevándola a la categoría de viceministerio remarcandola nción normativa, scalizadora de la DIGESA ortaleciendo la descentralización de la gestión sanitariay la articulación del sector salud en los sistemas
locales de gestión ambiental y con los demás sectoresproductivos
Esta necesidad debería ser el soporte para qe se cmplala meta de la 10.° Política de Estado qe estiplaba qeal 2006, 60% de los proectos programas de inversióntengan evaluación de impacto ambiental incluyendo
orzosamente n estdio de impacto en la Sald Ambiental. Igalmente, para lograr qe se cmpla la 13.°Política de Estado qe señala qe al 2010 se disminaen 10% la tasa de mortalidad por inecciones respiratorias diarreicas agdas en niños qe se destine no menos
de 8,2% del Prespesto General de la República a lasentidades del Sistema Nacional de Sald (7).
Igalmente, consideramos necesario qe los elementosa tomar en centa por el Acerdo Nacional por la Sald el Desarrollo contengan n claro apoo a la gestióndel riesgo y a la atención de emergencias y desastrespara reducir el impacto de los eventos adversos en lasalud de la población y asimismo un claro respeto alos aspectos de salud ambiental cuando se trata deproblemas ligados con la prodcción el desarrollo.
POLÍTICA Y SALUD AMBIENTAL
La palabra política proviene del término griego: polis quesignica cidad, con lo cal la política inicialmente estvoligada al concepto del gobierno de la cidad. De losdiversos conceptos de políticas, tomamos la acepción qeseñala qe: “Las políticas constiten n sistema o seriede interacciones abstraídas de la totalidad de la condctasocial (conjnto de lineamientos, objetivos, estrategias,metas, programas e instrmentos de carácter público)qe tiene como propósito denir orientar el accionar de
las entidades de los gobiernos nacional, regional local; del sector privado de la sociedad civil” (8) y en el casonestro reerido al ámbito extendido de la sald ambiental.Es de remarcar qe en la Le 28611, Le General del
Ambiente (9), en s artíclo 8.º recoge esta denición más an en lteriores dispositivos, expresamente exponela idea de qe existe na política de sald ambiental, dela cual los entes respectivos del sector salud ni siquierase dan por enterados. Debemos remarcar también qela rase “lineamientos de política” sada recentementecomo sinónimo no es más qe eso: n marco o líneasdentro de las cales deben discrrir o ormlarse laspolíticas (a).
POLÍTICA GENERAL DE SALUD AMBIENTAL
Dentro de las condiciones primordiales para el desarrolloadecuado de la salud ambiental creemos pertinenteproponer n objetivo-meta qe contenga na:
(a) Según Hogwood y Gunn (8), las políticas pueden formularse con los siguientes propósitos: 1) Política como autorización formal: legislación; 2) políticacomo programa: instrumento a través del cual los gobiernos pretenden lograr sus grandes objetivos, p.e. “Programa de educación en salud”; 3) Políticacomo resultado específico; 4)Política como impacto: se pretende medir la política en términos de sus efectos generales, ya sea para la salud de la
población o para el desarrollo de la sociedad.
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Esto permitirá sentar la importancia de la Salud Ambiental, dado qe las decisiones serán tomadas almás alto nivel político sectorial con compromiso enlos aspectos de su competencia en los ámbitos de losdemás sectores, reorzando el concepto de ser la únicaatoridad sanitaria ambiental con ámbito transectorial,debiendo crearse el Viceministerio de Sald Ambientalconjntamente con el Viceministerio de Prestación deServicios de Atención de Sald. El primero encabezaríael Sistema de Sald Ambiental Nacional de carácternormativo ncional vinclante con otros sectores eincorporaría todas las actividades de promoción protección de la sald.
Se han diseñado los lineamientos de política en materiade sald ambiental propestos por el Comité Nacionalde Sald Ambiental del Consejo Nacional de Sald delMINSA aprobados por este, estando en vías de serocializados por resolción ministerial, los qe deberían
regir la ormlación de políticas para el accionar delsector sald en lo qe compete a la sald ambiental.
LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE SALUD AMBIENTAL PARA EL SECTOR SALUD OFICIAL
A. Prevenir y reducir los riesgos de salud relacionadoscon el ambiente;
B. Implementar n sistema de vigilancia vigilanciaambiental a nivel nacional;
C. fortalecer los sistemas locales, regionales nacionales de inormación sobre sald ambiente,para s apropiado intercambio la tilización;
D. Promover la investigación ambiental sobre unabase cientíca técnica para alcanzar las metas desald del desarrollo sostenible;
E. Capacitar concientizar los recrsos hmanosactales en actividades relacionadas con la sald,el medio ambiente el desarrollo sostenible.
un estdio reciente, destinado a la ormlación de
propestas de política en los campos prioritarios de
acción de la salud ambiental (4) propone algnas políticasconcordantes con los lineamientos anteriormente citadosde las cuales extraemos las más resaltantes para losaspectos críticos de la sitación de la sald ambientalen el país:
1. Política en agua y saneamiento. Implementar lapolítica pública del Estado perano sobre el derechohmano al aga segra a saneamiento básico,ampliando en 10%, en n plazo de cinco años, lacobertura existente de abastecimiento de aguapotable alcantarillado. El aga es con el aire, node los elementos vitales críticos de s provisiónadecada, depende la solción de otros problemasde sald ambiental.
2. Política propuesta para la gestión del recurso
hídrico. Incorporar en la planicación del desarrollonacional de las regiones el enoqe de manejo la intangibilidad de cencas hidrográcas,brindando especial protección al cuidado de lacalidad del aga para so poblacional. Corroboralo antedicho.
3. Política para la contaminación del aire. Disminción
de los niveles de contaminación aérea interior exterior a límites máximos permitidos qegaranticen na adecada calidad de vida, para lapoblación rbana rral. Se debe considerar losdierentes tipos de contaminación del aire, sean,biológicas (pólenes, bacterias, hongos, virs,etc.) o inorgánicas (partíclas en sspensión,minerales, aerosoles, gases, etc.) como tambiénlas radiaciones sean las no ionizantes como las detelecomnicaciones o microondas, las lmínicas las sonoras como el ruido en sus diversas variantes qizás en n tro las radiaciones ionizantes.
4. Política para el manejo de sustancias químicastóxicas. El Estado prioriza la inormación educación de las poblaciones vulnerables sobre lospeligros de la exposición a determinadas sustancias
qímicas tóxicas. Promeve la disminción delso de sstancias qímicas altamente tóxicaspara el ser hmano, en actividades tales como laminería, hidrocarbros la agricltra intensiva elreemplazo por sstittos más inocos. Incle losplagicidas pesticidas.
5. Política de evaluación del impacto en la salud. Garantizar la protección de la salud mediante laincorporación de la evaluación del impacto en la saludcomo parte de los procedimientos de aprobación delos estudios de impacto ambiental y otros estudios
ambientales. Asimismo, se adoptan las medidas
Elevación de la Salud Ambiental a la categoríade Política General del Estado conjuntamentecon la Política Educativa y ligadas ambas ínti-mamente a la Política Económica de DesarrolloSostenible y a la Doctrina de Defensa Nacionalcon el Ministerio de Salud como autoridad tran-sectorial en aspectos de salud y ambiente.
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necesarias para evaluar el impacto sanitario de lospasivos ambientales. (Caso Tamboraqe en qe seobvia el componente de sald).
6. Política de educación y salud ambiental. Promover
la educación en salud ambiental como instrumentopara el cambio de actitudes de los diversos actoresqe inciden en la calidad del ambiente.
7. Políticas institucionales del sector. fortalecimientodel papel de la Atoridad de Sald, otorgando igalimportancia a la salud ambiental que a la prestación delos servicios de sald, con las acltades necesariaspara el ejercicio eectivo de ss nciones. Apoar ladescentralización de la gestión de la sald ambiental.Dotar de los recrsos necesarios a la atoridad desald para la redcción de los riesgos daños a la
sald originados en el ambiente, especialmente enlos niños grpos vlnerables.
PERFIL DEL PROFESIONALDE SALUD AMBIENTAL
Esta ciencia llamada sald ambiental, qe por lo qehemos visto cubre casi todos los campos del quehacerhumano y socioeconómico (1), reqiere personalproesional preparado especialmente con n nevoenoqe amplio en relación a lo qe se entiende como
sald así como a la política.
Para enrentar los enormes retos de esta disciplinaproponemos que el personal que se dedique a estecampo tiene qe tener n perl especial, para evitar qela poca adecuación impida la correcta resolución de losproblemas encontrados, así como tener la posibilidadde sinergizar y apoyar a los diversos sectores de laeconomía en el logro del desarrollo sostenible.
El proesional, sea o no médico, qe asma estasresponsabilidades, debe poseer na preparación pococomún que una a los conocimientos generales de su
accionar con otros campos aparentemente alejados des qehacer como la mlticltralidad, los conocimientoantropológicos sociológicos, además de etnohistóricossin descidar los ísicos, qímicos biológicos, peroprincipalmente una capacidad de visión, análisis ysíntesis poco convencional, heterodoxa y sobre todocon un gran sentido común y una especial autocrítica desus limitaciones.
No es necesario o imprescindible ser n experto en todosestos temas (casi imposible) ni tan sólo en algno de ellos(a qe llevaría a n sesgo particlar), sino debe tener la
lucidez y la agudeza para comprender la lógica de los
hechos, poder discriminar los aciertos (o errores) de ssasesores y a la vez aplicar soluciones de otros camposadaptándolas validándolas, visionando al tro conelevada prospectiva, considerando el bienestar general no las motivaciones de los grpos de interés.
Debe estar dotado de la capacidad de eectarasociaciones rápidas tilizando técnicas procedimientospropios de algnas disciplinas, adaptándolas al manejo estdio de sitaciones distintas a ellas. Igalmentedebe poseer na calidad de liderazgo no conictivosin dejar de tener la capacidad de trabajar en eqipo,debiendo poseer la condición de transmisión clara yconcisa de ideas en na orma ácilmente accesible porel resto de los miembros del eqipo. La competenciaorganizativa debe estar acorde con su disposición adelegar responsabilidades a las personas adecadas.
Es básico tener na ormación especial en políticas planicación de sald, pes el diseño de planes,estrategias y la supervisión y control del cumplimientode estos es parte importante de s accionar diario.
El personal que se asigne a esta repartición debeestar especialmente motivado para esorzarse encmplir nciones con n enoqe no convencional,dado lo novedoso de la especialidad. La preparaciónen epidemiología, sald pública, biología, psicologíaorganizacional, antropología cltral, enermería, servicio
social, medicina tradicional terapias complementarias,sald ocpacional sobre todo na gran base hmanísticaademás de la cientíca, es bien acogida.
MARCO ESTRATÉGICO DEL EQUIPO DESALUD AMBIENTAL
Debe en primer lgar concientizarse sensibilizarsea los integrantes del eqipo de sald, en especial a losmédicos a los proesiones de las ciencias de la sald,tratar de imbuirlos de la importancia de la salud ambiental del lgar qe ocpa, ampliando s visión individalistade la enermedad, sin desmerecer ningna de lasespecialidades, a qe todas conen en el propósitoprincipal de contribuir a la salud integral de la persona ydel ambiente qe lo rodea, inclendo a otros seres vivos.
Sobre todo hacer comprender a los integrantes del equipode la sald, qe la sald ambiental no es exclsivamenteel aspecto de saneamiento o sanitario, o solo de laprovisión de aga disposición de excretas, ni tan solode la contaminación ambiental con la importancia quetiene, sino qe es tan amplio tan vasto qe abarcaaspectos tales del comportamiento y conducta humana
y natural que aparentemente están poco relacionados
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pero qe son parte de la sald, tales como la violencia, lapobreza, el hacinamiento tgrización, la desntrición,las buenas o malas prácticas de manejo de los recursosnaturales e incluso hasta aspectos como el correctoembalaje o etiquetado de productos comerciales sean
alimenticios o de comodidad doméstica, pasando poraspectos de ergonomía segridad en las laboresocpacionales.
Igalmente, debe emprenderse n activo lobbying sobrelas atoridades decisores políticos a n de hacerlescomprender tanto la importancia, como la necesariainclusión de la salud ambiental en la consideración detodos los aspectos del Estado, a qe sin sald no hadesarrollo posible, mas an sin sald ambiental.
La comunidad debe igualmente someterse a continuas
campañas de edcación para la sald ambiental,concientizando, socializando, monitoreando eintrospeccionando permanentemente los cambios dehábitos nocivos y la adopción de hábitos saludables yacciones de mejora de calidad de vida.
Por otro lado, encontramos qe se nos presentan nevosdesaíos en sald ambiental especialmente rgentes,relacionados con la intersectorialidad, cambio de valores,tecnología apropiada, responsabilidad social, inversióna largo plazo entorno saldable. La consideración deestos aspectos permitirá resolver tanto los numerosos
conictos socioambientales, como eliminar los posiblescontaminantes causantes de morbilidad y mortalidad
RETOS DE INVESTIGACIÓN
Aparecen también nevos retos en la investigaciónpara buscar intervenciones que limiten o reviertanlos deterioros ambientales s eecto sobre la saldhmana. Anotamos algnos de ellos:
¿Cáles son los principales riesgos ambientales s natraleza, a los qe se encentran expestos losperanos?
¿Cáles son las políticas establecidas en los últimostiempos en términos de sald ambiental?
¿Cáles son las políticas públicas, qe no siendonecesariamente en materia de sald ambiental, tienenimpacto sobre ella?
¿Qé se pede aprender de las principales experienciasde implementación de políticas en materia de saldambiental?
Los cambios climáticos, cómo aectan a la dispersiónde los vectores de enermedades metaxénicas comoel denge, la malaria, la ebre amarilla, la enermedad
de Chagas o enermedad de Carrión la aparición de
casos atóctonos en zonas no endémicas, se debeestdiar s hábitat, cambios en la inestación doméstica actores qe controlan la propagación de Aedesaegypti , Anopheles sp., Lutzomyia sp triatominos.
El amento de la radiación ltravioleta en 2% por cada1% de pérdida de la capa de ozono, ¿Cál es s impactosobre la piel, el ojo el sistema inmnitario?
Contaminación atmosérica. No ha sido dilcidada labase siopatológica de la acción deletérea del materialparticlado (PM, por ss siglas en inglés) en neropatías,ni el porqé de la acción sinérgica con SO2. La razóndel período de latencia de tres días para establecer laasociación de mortalidad general y el aumento mantenidode 10g/m3 de partíclas totales en sspensión o PMde 1 a 5 μm. La “adsorción” en la spercie de las
partíclas respirables, es n enómeno qe necesitamaor investigación, a qe es el mecanismo de ingresoal torrente circlatorio de metales pesados.
Contaminación intradomiciliaria. La disión de loscontaminantes en las dierentes habitaciones aislamiento de áreas donde se emiten (cocina). Investigarcombstibles caseros, especialmente la leña, en cantoal tipo de contaminantes que emite y su relación con eltipo de cocina.
Eectos nocivos de los biocombstibles. Es necesario
precisar los eectos en la sald qe tiene el etanol derivados de la combustión del gas natural y otrosenergéticos en desarrollo. El gas licado natral ss posibles contaminantes, por ser el combstible mássado en vías de expansión.
Riesgos reproductivos por causa de solventesusados por trabajadores en industrias que los usanpermanentemente como ábricas de pegamentos pintras. Estdiar los eectos crónicos biológicosy psicológicos de solventes cuando se usan comonarcóticos (aspiración de pegamentos).
Estdio de los eectos de los organismos genéticamentemodicados, sobre la sald hmana ambiental. Estaralerta sobre los eectos deletéreos de las nevastecnologías, como el so de los nanomateriales elcontrol del vertimiento de ss procesadoras.
INDICADORES O MARCADORES DE SALUDAMBIENTAL
Un concepto muy usado en salud ambiental es el decontaminación, qe denimos como “...la presencia
de sstancias extrañas en concentraciones períodos
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capaces de aectar adversamente la sald hmana ambiental inclendo animales plantas, casandoperjicios económicos, deteriorando el medio ambiente las prodcciones cltrales en s más amplio sentido.
Aecta la sald de las personas, animales, daña la
vegetación, enscia deteriora los materiales, aecta elclima, redce la visibilidad la radiación solar, perjdicalos procesos de prodcción en general diclta eldisrte de la vida de las cosas” (10).
Se tiene necesidad de contar con inormación conable,veraz, rápida adecada para tomar las decisiones deprevención de los riesgos. Para tal n, se ha comenzadoa desarrollar “indicadores de sald ambiental” qetransmiten data procesada en inormación qe pedeser de varios tipos, algnos basados en medicionesestadísticas, vigilancia, marcadores biológicos,
exámenes clínicos, trastornos nosológicos, cantíade exposición, etc. Estas medidas tienen n valoragregado qe los transorma en inormación entendiblepara la toma de decisiones. S importancia calidadson relevantes en la gestión de la salud ambiental yson necesarias para poder canticar el impacto delos peligros qe estén aectando a la sald ambiental.Se les dene como “… na expresión del enlace entreel ambiente y la salud dirigido a un tema especial depolítica o de interés administrativo qe se presenta enna orma qe acilita la interpretación para n toma dedecisiones eciente” (11).
La construcción de un conjunto central de indicadoresde sald ambiental es m diícil sería de mchatilidad en na visión conjnta. Se está dedicandoeserzos a tratar de constrirlo, pero se tropieza conla dicltad de especicidad de los indicadores. Existedesde 1993, comisiones de la uE dedicadas a elaborarindicadores de sald ambiente, Corvalán Kjellstrom(12) Briggs (13) son los que más han analizado elproblema. Ordoñez (14) también pblica na lista de 64determinantes de la sald ambiental agrpados en 20categorías.
La Organización Mundial de la Salud considera unalista de Indicadores de sald ambiental (13), sobre lossiguientes temas
• Contexto socio económico;
• Contaminación del aire;
• Vivienda;
• Aga potable segra;
• Enermedades por vectores;
• Gestión de residos sólidos;
• Sstancias tóxicas peligrosas;
• Segridad de los alimentos;
• Radiación;
• Riesgos no ocpacionales;
• Riesgos ocpacionales.
Existen, sin embargo, algnos “eventos centinelas ensald ocpacional” qe se peden adoptar para la lcha,p.ej., contra contaminantes atmoséricos. Algnos deellos son: aparición de enermedades, invalidez o merteinnecesaria en el ámbito laboral. Enermedades sgerentesson la silico-tberclosis, Brcelosis, tétanos, hepatitis A,leptospirosis, cáncer nasoaríngeo, mesotelioma, cánceróseo, lecemia agda, anemia aplásica, encealitis tóxica,ataxia, cataratas, tinnits, insciencia renal e inertilidadmasclina.
Aspecto preerencial debe otorgarse al estdio de lasdisrpciones endocrinas debida a sstancias qímicastóxicas y otros contaminantes ambientales (15,16), aún pococonocidas por la comnidad médica qe conllevan aerrores de diagnóstico tratamiento. En el Perú se hanido ormlando los estándares de calidad ambiental(ECA) para aire, aga, selo, rido radiaciones noionizantes algnos de los límites máximos permisiblescorrespondientes (17). Se acaba de aprobar la primerarevisión de los ECA-aire, para el cal se determinaronlos valores para diez contaminantes principales y estáen conslta para los compestos orgánicos volátiles. Elimpacto a la sald de los principales contaminantes aéreosse pede encontrar en el estdio de Rengio Vílchez (18).
CONSIDERACIONES FINALES
Existe se ha denido el concepto el campo deacción de la sald ambiental, considerándola comona ciencia de ámbito transversal en íntima relacióncon la prodctividad el desarrollo, mltidisciplinariay multisectorial (1). Se ha encontrado qe la maorparte de los problemas de sald, ocasionados poractores ambientales, son originados por las accioneshmanas indiscriminadas sobre los ecosistemas,
jnto con prondas desigaldades sociales entrepaíses, así como en los diversos grpos socialesintranacionales.
Se ha individualizado a la salud ambiental como unaciencia sistemática más qe na megadisciplina,constituyendo una natural evolución de la salud públicaampliando s horizonte, adoptando nevos paradigmas asmiendo la complejidad de ss interrelaciones.Se han tratado de puntualizar algunos conceptos deso corriente, como son los de peligro riesgo sadosindistintamente cando se reeren a algo dierente.
una clasicación tentativa en trece grandes campos deatención o de acción de la salud ambiental nos lleva de
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velta a la complejidad la vastedad de s ámbito. Enestos campos se ha incorporado algunos aspectos antesconsiderados como determinantes y ahora deben serconsiderados como integrantes o componentes, comolos actores sociales, económicos o mlticltrales.
Se ha observado que existe a nivel gubernamental ysobre todo sectorial, tanto por parte de los mismos qepractican la Sald Ambiental como por la Alta Direccióndel Ministerio, n absolto desinterés por este campo,evidenciado por absoluta ausencia de mención en losplanes anteriores, las estrategias, los prespestos hasta la aceptación de desmembración del organismobase del sector. Salvo el último plan de sald en qe seincluye acciones propias dentro de los determinantes dela salud sin mencionarla directamente sino dentro de lasactividades de promoción.
No existen políticas expresas de sald ambiental dentrode la legislación sectorial, siendo paradójico qe otrosector (el ambiental) se reera de bena e en algno dess dispositivos legales a na política de sald ambientaldel sector sald inexistente.
Se ha tratado de proponer n Acerdo Nacional en Sald Ambiental descentralización con reorzamiento de laatoridad sanitaria en materia ambiental. Asimismo, sehan propesto se adopte na política general de Estadoen sald ambiental, conscientes de la gran importancia
qe reviste en todas las áreas de la economía nacionalen especial de las prodctivas.
Por último, hemos tratado de denir n perl proesional,tanto de los líderes como de los integrantes del eqipomltidisciplinario de sald ambiental, remarcando lagran importancia qe adqiere la disión, transparenciae independencia en las acciones que se lleven a caboen deensa de la comnidad del medio ambiente.
Conflictos de interesesEl ator declara no tener conictos de intereses.
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Correspondencia: Dr. Hugo Rengifo Cuellar Teléfono: (511) 264-0852.Correo electrónico: [email protected]
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CALIDAD DE LOS ANÁLISIS DE RIESGO E INSEGURIDAD DE LOSTRANSGÉNICOS PARA LA SALUD AMBIENTAL Y HUMANA
Rbens Onore Nodari 1
RESUMEN
Las plantas transgénicas, en general, cargan genes de resistencia a antibióticos secencias qe avorecenla transerencia de genes la inestabilidad. Además es imprevisible el sitio de inserción del transgene, los eectoscolaterales los eectos a los organismos no blancos o en la cadena alimentaria. Tampoco es posible controlar laexpresión de los transgenes insertados o la diseminación de los transgenes. Estas características reqieren estdios debase cientíca para la toma de decisión. Los proponentes de la tecnología preeren tilizar el criterio de eqivalenciasbstancial, qe no tiene base cientíca como será argmentado en este artíclo, pero qe está siendo aceptado porlas agencias regladoras. Los pocos estdios presentados por los interesados, en general son de calidad m baja por eso, diícilmente serían pblicados en revistas de prestigio. Ejemplos de estos estdios son aqí disctidos como elbajo número de repeticiones la corta dración de los ensaos. Así, la sociedad no t iene conocimiento de lo qe pasadrante la ase de análisis aprobación de transgénicos para so comercial. Estdios de investigadores independientesa indican daños a sald hmana al medio ambiente. Parte de estos estdios son presentados disctidos en este
artíclo. finalmente, rente a la alta de evalaciones de riesgo de base cientíca, se sgiere el empleo del principioprecatorio.
Palabras clave: Plantas modificadas genéticamente; Contaminación biológica; Seguridad alimentaria; Biodiversidad(fuente: DeCS BIREME).
QUALITY OF RISK ANALYSIS AND INSECURITY OF TRANSGENIC TOENVIRONMENTAL AND HUMAN HEALTH
ABSTRACT
In general, transgenic plants carr genes o antibiotic resistance and seqences that promote the transer o genesand instabilit. It is also npredictable the site o insertion o transgenes, the side eects and the eects to non-targetorganism or animals in the ood chain. Nor it is possible to control the expression o the transgenes that are inserted orthe spread o them. These eatres reqire scientic stdies or decision making. Proponents o the technolog preerto se the criterion o sbstantial eqivalence, which doesn’t have scientic basis and will be arged in this article, btbeing accepted b reglator agencies. In general, the ew stdies sbmitted b applicants are ver low qalit andthereore the woldn’t be pblished in prestigios jornals. Examples o these stdies are discssed here as the lownmber o repetitions and the short dration o trials. Thereore, societ is not known o what happens dring the reviewand approval o transgenics or commercial se. Now, there are stdies b independent researchers indicate damageto hman health and the environment. Part o these stdies are presented and discssed in this article. finall, in theabsence o risk assessments on scientic basis, we sggest the se o the precationar principle.
Key words: Plants, genetically modified; Biological contamination; Biohazard releases; Food security; Biodiversity (source; MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Mchos cientícos periodistas dicen qe entre elmejoramiento genético clásico a través de selección crzamientos la transgénesis, no ha dierencias, qelas dos estrategias en el ondo son igales. Sin embargola realidad indica qe ello no es así; en el primer caso,
a través de la ormación de gametos recombinaciónde genes, ha na sstitción de parte de la cadena de
ADN de n individo, por otra parte, de la cadena deotro individo de la misma especie. Existe entonces nasstitción de n segmento de ADN, qe pede conteneralelos de no o más genes. En resmen, es na mezclade selección articial con selección natral, donde actúanlas erzas evoltivas.
1 Agrónomo, PhD, Proesor titlar del Programa de Pós-gradação em Recrsos Genéticos Vegetais, universidad federal de Santa Catarina,florianópolis, Brasil. [email protected]
Recibido: 10-11-08 Aprobado: 28-01-09
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 74-82. Análisis de riesgo e inseguridad de los transgénicos
En cambio, la transgénesis opera dierente, para ello esnecesario cortar distintas moléclas de ADN en n pnto,pegar con otras e insertar este conjunto de secuenciasde ADN en n organismo, esperar qe esta qiméricagenética se integre en el genoma del organismo objetivo.
En este caso, la transerencia de ADN se procesa sin elcrzamiento sexal. Entonces no se trata de sstitciónde alelos, sino la de adición de ADN, en la maoría de lasveces, exógeno (1).
La tecnología de ADN recombinante o ingenieríagenética posibilita al ser hmano la acltad dereprogramar la vida de calqier organismo. El avancecientíco tecnológico ha posibilitado romper la barreraentre especies, de tal serte qe nevos organismosestán siendo creados a partir de la mezcla de ADN dedierentes especies (2). Se trata de algo sin precedentes
en la historia de la hmanidad, qe es revolcionariapor natraleza. Además, tal como se pede veren la actalidad, el poder de la tecnología del ADNrecombinante amenta al asociarse con la clonación,cuestión que es objeto de intensos debates (3).
Por no ser un proceso natural de recombinación de ADN por s gran poder de riesgos aún desconocidos,mchos países reglamentan todas las actividades conlos trangénicos (4). utilizaremos en adelante transgénicocomo sinónimo de organismo genéticamente modicado(OGM).
Este articlo trata de temas asociados con los riesgos,tales como la calidad de los estdios hechos, los criteriosrequeridos por las agencias reguladoras y los principalesriesgos previstos los daños a provocados. Por lotanto, trataremos de biosegridad no de biotecnología.Por bioseguridad se entiende el conjunto de accionesorientadas a la prevención, minimización o eliminación delos riesgos inherentes a las actividades de investigación,prodcción, enseñanza, desarrollo tecnológico prestación de servicios, donde los riesgos de estospeden comprometer la sald hmana, de los animales,de las plantas y del medio ambiente (5). Según la fAO (6),
biosegridad se reere a las medidas destinadas a evitarlos riesgos para la salud y la seguridad humana y para laconservación del medio ambiente derivados del uso deorganismos inecciosos o genéticamente modicados eninvestigación en las prácticas comerciales.
En este articlo el énasis será en las plantastransgénicas, en particlar aqellas destinadas a laalimentación hmana. Así, se hace n análisis conceptalde la biosegridad de la eqivalencia sbstancial;evaluación de riesgo de acuerdo con los preceptoscientícos la tilización del principio de precación;
calidad de las evaluaciones de riesgo presentadas por
las empresas interesadas los daños a comprobadosde los transgénicos.
EL CAMBIO DE BIORRIESGO POR
BIOSEGURIDAD
No e sorpresa la gran perplejidad reacción dela población mundial causada por el poder de laingeniería genética los OGM, la cal rompe la barrerainterespecies. Por eso, los propios investigadoresrápidamente tomaron las precauciones necesarias paraevitar el escape de las moléclas recombinantes de loslaboratorios. En 1975 se convocó a na conerencia,en la cidad de Asilomar, Caliornia (EuA), donde sediscutió los procedimientos para la manipulación segura para la contención ísica biológica de las moléclas
vectores o los mismos organismos intervenidos (7).
Las principal preocpación se dirigía hacia el personalde laboratorio el posible escape de estas moléclas organismos, además de los riesgos, más especícamentebiorriesgos (biohazards) qe podrían generar, anqeen la declaración nal maniestan qe era imposiblehacer previsiones de los posibles eectos.
En la segnda conerencia de Asilomar, realizada 25años despés (8), en la cal participaron varios cientícosqe también estaban en la primera, el escenario
e dierente. Las principales constataciones de losparticipantes eron qe había n avance m grandeen los derechos de patente o propiedad intelectal;gran interés por la comercialización rápida; omisión deresltados de eectos adversos; alta de precación venta de acciones en las bolsas de valores. Sin embargo,todas estas constataciones tienen implicancias éticas,la realización de investigaciones de orma no éticaestaba ertemente asociada con el desarrollo de lostransgénicos. Entre otros, el hecho de levantar recrsosen bolsas de valores, obliga a na empresa a presentarsiempre resltados positivos. Como esto no siempre esposible, no se descarta la posibilidad de conictos de
interés en el desarrollo de investigaciones o prodctos.
En este período, 1975 al 2000, se desarrollaron losprincipales mecanismos qe acilitaron la rápidacomercialización de las plantas transgénicas sin ladebida y necesaria evaluación de riesgo y el respeto alos derechos de los agricltores de los consmidores.Esto e na respesta a las inversiones de la indstriapara desarrollar prodctos comerciales.
El primer mecanismo e sstitir biorriesgo por biose-gridad. En canto el signicado de la palabra biorries-
go expresa la posibilidad del prodcto (transgénico) de
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casar daños, provocando preocpaciones en los con-smidores; la palabra biosegridad denota na alsasegridad, en caso qe los estdios de evalación deriesgo no sean hechos. Así, en los años 70 e inicio de losaños 80 se hablaba con cidados de los biorriesgos. Aho-
ra, se habla de prodctos biosegros, rente al hecho deqe jamás e probada cientícamente la inexistencia deriesgos de por lo menos na única planta transgénica.
EQUIVALENCIA SUBSTANCIAL EN VEZ DEEVALUACIÓN DE RIESGOS
El criterio equivalencia substancial se basa en lacomposición de proteínas, carbohidratos, grasas, ceniza,aminoácidos, entre otros. Si el organismo transgénicoobtenido por la ingeniería genética mestra ser eqivalente
en composición a s contraparte no genéticamentemodicada (GM), entonces este transgénico pedeser considerado tan segro como los convencionales.Cando algún parámetro es discrepante, los proponentesde la tecnología tilizan valores de otras variedadesconvencionales de la misma especie para concluir que lavariedad transgénica es sbstancialmente eqivalente aotras variedades de la misma especie.
En 1993, por sgerencia de los proponentes de latecnología –indstria los investigadores interesados–,la Organización para la Cooperación Económica
Desarrollo (OEDC, por ss siglas en inglés), anticipándosea la comercialización y desarrollo de los alimentostransgénicos, introdjo el concepto de eqivalenciasbstancial, principio posteriormente asmido por laOrganización Mndial de la Sald (OMS) la fAO (9).
La equivalencia substancial absuelve a los proponentesde la tecnología, de realizar prebas toxicológicas ntricionales en animales, necesarias para establecersi el eecto biológico de los cltivos transgénicos essubstancialmente equivalente al de sus contrapartesno GM. Esto condce a la presnción de qe losalimentos GM serían aceptados por los consmidores
como similares a ss contrapartes no modicadasgenéticamente. Estaba, así, creada la vía planteadapor los proponentes de la tecnología, qe posibilitóla rápida aprobación de los transgénicos en Estadosunidos, despés en Canadá Argentina, sin necesidadde realizar la evalación de los riesgos.
La eqivalencia sbstancial ha sido objeto de críticas,pes la alta de criterios más rigrosos pede serútil a la indstria, mas es inaceptable del pnto devista del consumidor y de la salud pública (10-13). Otrosinvestigadores lo consideran como un criterio que
brinda las excusas necesarias para no implementar
los adecados estdios de largo plazo, en particlarlos toxicológicos en seres humanos y animales y losimpactos en organismos no blancos.
Desde el pnto de vista cientíco, el transgene insertado
en una planta contiene elementos bastante distintos de losencontrados en la planta original, qe permiten la creaciónde nevos prodctos génicos qe peden desencadenareectos no previstos colaterales (pleiotrópicos)sbstanciales para qe sean considerados despreciables.
Así, la evalación de riesgo del transgénico implica nanálisis del impacto ambiental, análisis de segridadpara la sald hmana también los posibles riesgostoxicológicos. Este análisis incle estdios relacionadoscon la estabilidad genética, alteraciones genómicas,toxicidad alergenicidad, prodctos de la expresióngénica, digestibilidad metabolismo, biodisponibilidad de
ntrientes microntrientes, toxicidad agda crónica,ormlación ensao de alimentos para animales,posibles impactos a organismos no blanco, necesidad deinormación para el consmidor, entre otros.
Esa insciencia de datos generada por el so de laequivalencia substancial indica no sólo la presencia deincertidmbres, sino también qe la toma de decisióndebe estar basada en la evalación de riesgo, comodetermina el anexo III del Protocolo de Cartagena sobreBiosegridad (PCB) (14). Esta condición de incertidmbrereqiere la aplicación del principio precatorio, principio
planteado en el preámblo del Convenio sobre laDiversidad Biológica (CDB), aprobado en jnio de 1992 también presente en PCB. Al respecto se señala qe,“cando exista na amenaza de redcción o pérdidasustancial de la diversidad biológica no debe alegarsela alta de prebas cientícas ineqívocas como razónpara aplazar las medidas encaminadas a evitar o reduciral mínimo esa amenaza” (15).
Sin embargo, las agencias regladoras de varios países(Estados unidos, Canadá, Argentina, Brasil) no hanadoptado el principio precatorio, ni el mínimo reqeridode evalación de riesgo con base cientíca. Al contrario,
utilizando la equivalencia substancial concluyen quelos transgénicos no orecen riesgos o qe son inocos.Como ejemplo, en el parecer conclsivo de la ComisiónTécnica Nacional de Biosegridad de Brasil (CTNBio)sobre la soa resistente al gliosato, llamada soa RRconsta “...que no hay evidencias de riesgo ambiental ode riesgos a la sald hmana o animal” (16).
Estas decisiones generaron críticas. Según el inormedel National Research Council de los Estados Unidos (17),la expresión “no ha evidencia”, comúnmente tilizadapor las atoridades cientícos, no debería ser tilizada
en el análisis de bioseguridad de productos para la
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alimentación, porqe es ambiga. La misma crítica ahabía sido hecha anteriormente por Traavik (18), candoarmó qe “la asencia de evidencia nnca se pedeusar como evidencia de la ausencia” . La ambigüedadde las decisiones solo avorece a los proponentes de la
tecnología, pes no se sabe si la asencia de evidenciases consecuencia de exhaustivos estudios o porque lospocos estdios no revelaran eecto adverso algno.
LOS RIESGOS PREVISTOS
RIESGOS A LA SALUD HUMANA
La maoría de las plantas transgénicas en cltivocontiene no o más genes de resistencia a antibióticos.Varios estdios conrman qe tanto la recombinación
como la transerencia horizontal entre bacteriasaceleran la diseminación de estos genes a losorganismos patógenos a la especie humana (19-21). Elriesgo, entonces, es qe las bacterias patógenas sevolvieran resistentes a dichos antibióticos disminuyendolas posibilidades de controlar las enermedades (22). Porlo anterior, la unión Eropea prohibió el so de estosgenes en prodctos comerciales a partir de 2008 enlos trabajos de investigación a partir del año 2004 (23,24).
La alta de estdios la poca amiliaridad con los prodctosde la ingeniería genética llevó a qe la British Medical
Association
(25)
haya sugerido la prohibición de los genes deresistencia a antibióticos, la moratoria de las plantacionescomerciales la mejoría en la vigilancia sanitaria.
Un segundo tipo de riesgo se relaciona con las reaccionesadversas a los alimentos derivados de OGM, las calespeden ser clasicadas en dos grpos, alergénicose intolerantes. Los alimentos alergénicos casanhipersensibilidad alérgica, mientras qe el segndogrpo corresponde a las alteraciones siológicas, comoreacciones metabólicas anormales o idiosincrásicas ytoxicidad.
Existe una serie de otros riesgos a la salud humana quedeben ser analizados con los protocolos adecados.Más an, la respesta inmnogénica a dierentesproteínas de transgenes, no son conocidas. Para laBritish Medical Association, el principal riesgo a lasald hmana son los eectos desconocidos, debido aausencia de estudios (25).
RIESGOS AL MEDIO AMBIENTE
Cinco años antes del cltivo de la primera plantatransgénica qe e el tomate longa vida, Tiedge otros
cientícos (26) de varias universidades americanas listaron
los siguientes riesgos ambientales: creación de nuevasplagas plantas invasoras, amento de las plagas aexistentes por medio de la precombinación genética entrela planta transgénica otras especies logenéticamenterelacionadas, prodcción de sbstancias qe son o podrían
ser tóxicas a organismos no blancos, eecto disrptivo encomunidades bióticas y el desperdicio de valiosos recursosgenéticos, segido de contaminación de especies nativascon características originadas de parientes distantes o deespecies no relacionadas eectos adversos en procesosde los ecosistemas, origen de sbstancias secndariastóxicas despés de la degradación incompleta de qímicospeligrosos, eecto adverso en los procesos ecológicos desaprovechamiento de recrsos biológicos de alto valor.
Posteriormente otros riesgos también eran adicionadosa esta lista. En particlar es relevante destacar aqellos
sugeridos por Ellstrand (27). Desde el pnto de vistaecológico, Ellstrand (27) mencionó que los posiblesriesgos de las plantas transgénicas más disctidosson la hibridación de variedad cultivada para parientessilvestres, con repercsión de amento del poderinvasor, evolción de la resistencia de las plagas a lastoxinas de insecticidas introdcidas en plantas, o qeva a exigir nevos métodos de control, el impacto enespecies no blanco presentes en los ecosistemas.
Todavía no ha consenso entre los cientícos expertos,sobre los posibles eectos evoltivos de los transgenes,
por na razón m simple: no ha estdios scientesen este tema. Sin embargo, ha n sinnúmero de eectosqe sí son visibles inclso a cidadanos no expertos.Uno de ellos es el movimiento de los transgenes a susparientes silvestres que aumenta su riesgo de extinciónpor causa de la hibridación o competencia con estosorganismos. La diseminación de n genotipo a veces sesobrepone a los tipos locales tanto por desplazamientocomo por hibridación, amentando así la probabilidad deextinción, inclso de poblaciones raras. La racción delos híbridos prodcidos por poblaciones raras pede sertan alta qe la población sea genéticamente absorbidapor la variedad transgénica. A este enómeno, Ellstrand(27) le llama de asimilación genética. El ator constatóqe los híbridos peden srir por casa del redcidovalor adaptativo (fitness), de las especies silvestresraras qe peden ser incapaces de mantenerse.
Para n abordaje holístico de los riesgos e impactos, serecomienda consltar a Traavik Ching (28). Es importantemencionar la alta de precisión de la tecnología, pesno es posible controlar el número de transgenes y elsitio de la inserción, ni tampoco los eectos colaterales mcho menos la expresión génica la diseminación delos transgenes. Esto ha pasado prácticamente en todas
las variedades transgénicas.
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LOS IMPACTOS Y DAÑOS YA CONSTATADOS
DAÑOS A LA SALUD HUMANA
No se encontró estdios en hmanos, pblicados en
la literatra cientíca; así, los principales ejemplos seobtuvieron de investigadores independientes quetrabajaron con animales, excepto el caso del maíztransgénico StarLink.
En el año 2000, en los Estados unidos en otros países,se identicó prodctos alimenticios qe conteníanderivados de la variedad de maíz Bt StarLink liberadasolamente para consmo animal, debido a s potencialalergénico. un Comité de Cientícos (SAP) qe actócomo parte de la Federal Insecticide, Fungicide, andRodenticide Act (fIfRA), renidos por la Environmental
Protection Agency (EPA, EuA) lego de analizar 34casos, concló qe entre 7 a 14 personas maniestaronreacciones alérgicas probablemente casadas porel consmo de derivados de este maíz Bt (28,29). Estemaíz tiene el gen Cr9c, ca toxina es potencialmentealergénica al hombre.
También en canto a los genes qe prodcen toxinas(Cr) provenientes de la bacteria Bacillus thuringensis (Bt) transeridos para el maíz, Sagstad et al . (31) encontraron qe salmones alimentados con maíz MON810 presentaron na gran proporción de granlocitos,
amento somático de los monocitos, con na menorproporción de linocitos; cambios en las actividades delas proteínas de estrés cambios en las poblaciones delecocitos asociados con la respesta inmne.
Desde el pnto de vista cientíco, las toxinas del Bt (qe están presentes en el maíz resistente a insectos),son inmnogénicas en ratas (32), es decir, qe casanreacciones de sensibilidad en ellas. ¿Qé scederá conlas poblaciones qe consmen mcho maíz para salimentación?
Arpad Psztai constató qe las ratas alimentadas conpapas transgénicas presentaban cerebros, hígados testíclos menos desarrollados qe el grpo de ratascontrol. Además, el estdio revelo na prolieracióne hiperirritabilidad del sistema inmunológico de lamucosa del estómago de ratas alimentadas con papastransgénicas (33). Despés de na entrevista en la redBBC, donde dijo qe no comería esta papa transgénica,Psztai e dimitido de s empleo como investigador delInstitto Rowett.
Las principales consecuencias de la introducción de la soyatransgénica RR en Brasil son el amento del consmo de
herbicidas, o reqiere el so de otros herbicidas además
del gliosato amento de residos de gliosato en lasoa RR cosechada (por encima del mbral de 10ppm).Los eectos indirectos del amento del so de herbicidasa base de gliosato, a partir del cltivo de la soa RR,no peden ser desdeñados. Estdios realizados indican
asociación con el desarrollo de cáncer (34,35), distrbiosreprodctivos en mamíeros (36,37), eecto desreglador delsistema endocrino (38) o disrpción endocrina.
Adicionalmente, estdios realizados con ratasalimentadas con soja RR (39) en Italia, demostraron, porejemplo, la ormación de micronúcleos, núcleos conorma irreglar también n número m alto de porosncleares, qe sgieren na alta tasa metabólica. Lapublicación de este hallazgo le costó el empleo a estainvestigadora.
DAÑOS AL MEDIO AMBIENTE
Hasta ahora, la contaminación genética es el principalimpacto de los cltivos transgénicos. El registro de losincidentes con transgénicos entre 1997 2006 son:contaminaciones genéticas (107); cltivos ilegales (24) eectos colaterales agrícolas negativos (8). En totalson 142 casos ocrridos en 44 países, n promediode 14,2 al año, siendo 35% con maíz (http://www.gmcontaminationregister.org).
Dos de estas contaminaciones con maíz merecen
destacarse. En el año 2001, David Qist e Ignacio Chapela(40) publicaron sus resultados sobre la contaminación devariedades criollas de maíz con maíz transgénico, enel sr de México. A pesar de las ertes críticas sobrela metodología e interpretaciones, el artíclo tvo naamplia disión en los medios de comnicación. Estehecho ha sido posteriormente conrmado medianteestudios realizados de manera independiente porotras organizaciones e institciones. Analizando másprondamente la metodología de los estdios, n grpode cientícos (41) concló qe los transgénicos pedenestar presentes en las razas de maíz de la región deSierra Járez de Oaxaca en recencias de ~1-4%,
además, es posible qe estén presentes en 90% delárea sembrado con maíz criollo qe se encentra en laszonas no montañosas de Oaxaca.
En Perú, Gtierrez-Rosatti et al. (42) analizaron 25 mestrasprocedentes del valle de Barranca al norte de Lima, dondedetectaron la presencia de los eventos transgénicos: NK603,maíz Rondp Read, resistente al herbicida gliosato elBt11, resistente al gsano barrenador del maíz (Ostrinianubilalis) tolerante al herbicida gliosinato de amonio.
Estos dos casos son emblemáticos, porqe ni México ni
Perú han atorizado el cltivo de maíz transgénico; sin
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embargo, atorizaron la importación de estos. Es posible,entonces qe parte de estos granos transgénicos haansido tilizados como semillas por los agricltores. Estees no de los impactos perversos de la tecnología.
Las principales consecuencias de la introducción de lasoa transgénica RR en Brasil son la pérdida de prezade las semillas, por la contaminación; amento delconsmo de herbicidas a base de gliosato redcciónde apenas 1/7 de otros herbicidas comparativamenteal amento del gliosato en Rio Grande do Sl, Brasil- período de 2000 al 2004; aparición de plantasespontáneas resistentes como Euphorbia heterophyllaL. (43) (Conysia spp) entre otras (más inormaciones enwww.weedscience.org), o qe reqieren el so de otrosherbicidas además del gliosato; los mismos eectoseron observados en Argentina (44). Adicionalmente,el maor so de gliosato pede casar mortalidad aanbios otros organismos acáticos (45,46).
Investigadores independientes han constatado diversoseectos ecológicos del maíz Bt , en particlar sobre loscomponentes de la biodiversidad (47,48). El primer estdiohecho en 1999, por Lose et al . (49) reveló que los gusanosde las mariposas monarcas tenían na tasa de mortalidadsignicativamente maor cando eran alimentadascon polen de maíz Bt comparativamente a los demásalimentados con polen de maíz no transgénico. Masrecientemente Rosi-Marshall et al . (50) comprobaron que latasa de crecimiento de Lepidostoma liba, n organismo qe
vive en aga, alimentado con hojas de maíz Bt (MON810,gene Cr1Ab) e prácticamente la mitad comparado con elgrpo alimentado con maíz no-Bt. En este mismo estdio,los investigadores independientes vericaron qe la tasade mortalidad de Helicopsyche borealis alimentado conpolen de maíz Bt también era signicativamente maor.Estos eectos dañinos en los organismos no blanco pedenalterar la dinámica de poblaciones, cas consecencias,todavía, no han sido estdiadas.
DAÑOS A LOS AGRICULTORES
Los impactos más importantes a los agricltores brasileños,
con la introdcción de la soa transgénica, eron dañoseconómicos y sociales a los productores de soya orgánica(Revista Carta Capital, p.22-29, 18/07/2007); amentode los costos de producción de soya convencional ydisminción de la investigación pública.
En China, sin el so del regio, las plagas secndariasen el algodón Bollgard se volvieron importantes el costode los insecticidas aumentó a tal punto que la rentabilidadde las tecnologías convencional o transgénica seeqipararon cinco años despés de s implementación(51). El amento del so de los agrotóxicos en los cltivostransgénicos e consecencia de la alteración del
estatus de algunas plagas que eran secundarias ypasaran a ser primarias predominantes.
Para los peqeños agricltores, en particlar aqellosqe viven en centros de origen o de diversidad genética,
como el caso de los peranos, la contaminacióngenética casa la redcción de la ente de nevosalelos o combinaciones de genes tanto para la selecciónpracticada por los agricltores en ss ncas como paralos programas de tomejoramiento genético (27). No sepede olvidar qe eron campesinos qienes por mediode selección domesticaron las plantas y animales queho son la base de nestra alimentación. Si se saca deellos la diversidad genética, estarán condenados a nocontinar contribendo con la segridad alimentaria.La pregnta es: ¿Qién tiene este derecho perverso deperjdicar a los qe no san de esta tecnología?
LA CALIDAD DE LOS ESTUDIOS PRESENTADOSPOR LOS PROPONENTES DE LA TECNOLOGÍA
Prácticamente en todas las peticiones de aprobacióncomerciales, los datos presentados son de calidadcientíca inaceptable. En este artíclo serán disctidosnos ejemplos.
En el caso de la soa transgénica RR, las prebasrealizadas por la empresa interesada no eron scientespara discriminar las posibles variaciones en las 16
proteínas alergénicas qe ocrren en la soa. Padgette etal . (52) al comparar los perles proteicos de las variedadesde soa transgénicas no transgénicas encontraron, invitro, n amento de 26,7% en la cantidad del inhibidor detripsina, considerado alergénico. Ningna explicación epresentada, ni tampoco los impactos qe el consmo desoa RR podría casar en la sald hmana.
El segundo ejemplo es relacionado al evento del algodóntransgénico, evento 531 (algodón Bollgard). Los datospresentados por Monsanto sobre la toxicidad oral agudade la proteína de Bacillus thuringiensis var. Krstaki HD
– 73 (Cr1Ac) en ratón albino (53) adjuntado en el proceso
de aprobación comercial, concle qe “ en los análisishistopatológicos eron observados qistes en ovarios,plmones con manchas rojo-oscro, negras púrpras,plera irreglar, amento del útero”, entre otros. Sinembargo, en ningún caso hbo examen histopatológicomicroscópico”. Los atores de este estdio tambiéninormaron qe hbo mchas pérdidas de órganosen la necropsia, especialmente de vesícla biliar depititarias (CTNBio, Proceso nº: 01200.001471/2003-01) (54). Intrigantemente, no hbo ningna jsticaciónpara la pérdida de órganos o tal vez, porqe los análisispertinentes en este caso no eron hechos. Sin embargo,
el pedido se aprobó por maoría.
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Ningún estdio con organismos no blanco ha sidorealizado en ecosistemas brasileños asimismo, pormaoría, la CTNBio aprobó el maíz transgénico T 25 (CTNBio, Proceso N.º: 01200.005154/1998-36) (55).
La baja calidad cientíca también pede serejemplicada con el maíz MON 810 (CTNBio, ProcesoNº: 01200.002995/1999-54) (56). La dración de losensaos con organismos no blancos eran de siete(ensao con Chrysopa carnea) hasta 28 (ensao conlombrices) días, dependiendo de la especie, por lo tanto,de corta dración. En varios de ellos, eron tilizadossolamente dos repeticiones (p.e. ensao con Hippodamiaconvergens). Esta estrategia estadística prácticamenteimpide qe los resltados sean conclsivos. Tambiéneste pedido de so comercial se aprobó por maoría.
Cientícos del CRIIGEN (Committee for IndependentResearch and Geneticv Engineering , de la universitdadde Caen, francia), analizaron los datos obtenidos enlos ensayos de alimentación sometidos por Monsantopara aprobación del MON863 en la unión Eropea.Ellos encontraron qe tras el consmo de maíz MON863había “señales de toxicidad” en hígado riñones en losanimales evalados. Los análisis de la sangre, orina,hígado riñones mostraban señales de disrpción delas nciones de estos dos órganos. Además, las ratasmostraban peqeñas pero signicativas variacionesen el desarrollo en ambos sexos, resltando en na
disminción de peso de 3,3% para machos amento de3,7% para hembras (57). Tanto para Monsanto como para laEuropean Food Safety Authority (EfSA) estas variacioneseron consideradas no relevantes. Las casas de estasdierencias nnca eron investigadas. Por esta razónSeralini et al . (57) sugirieron nuevas investigaciones en lashormonas sexales para conocer lo qe está pasando.Como lectra complementaria se recomienda consltarTraavik Heinemann (58) qe señalan las cestiones aantigas pero omitidas en las investigaciones.
CONCLUSIÓN
Lo anteriormente señalado pone de maniesto lanecesidad de qe las liberaciones de plantas transgénicaspara el cltivo comercial, deben ser precedidas porestdios ntricionales toxicológicos de larga dración.
Así mismo, ha necesidad de estdios de impacto en elmedio ambiente, en particlar en el ambiente donde seintenta cltivar estos transgénicos.
La evaluación de los riesgos asociados a la saludhumana y ambiental debe tener como base el empleode procedimientos qe deben inclir la identicación
de los peligros, la estimación de ss magnitdes las
recencias de ocrrencia, así como también las opcionesa los transgénicos. Como los riesgos asociados con navariedad transgénica dependen de las interaccionescomplejas resltantes de la modicación genética, dela ontogenia de los organismos involucrados y de las
propiedades del ecosistema en el cual el OGM seráliberado (26,59,60) la evaluación de los riesgos debe seraplicada en na escala amplia.
El desconocimiento sobre los eectos los riesgos en lasalud humana y en el medio ambiente de los productosde las nevas tecnologías, son aún m grandes. Esto sedebe a la alta de investigación sobre los riesgos a la altade control sobre la expresión de la constrcción génica(o nevo individo transgénico), sobre el movimientodel transgene (o gen qe ha sido transerido) a otrasvariedades o especies. Así, las normas adecadas de
biosegridad, como los análisis de riesgo de prodctosbiotecnológicos, mecanismos e instrmentos devigilancia rastreabilidad, son absoltamente necesariaspara asegrar qe no habrá daños a la sald hmana nieectos dañinos al medio ambiente (3).
El cltivo de plantas transgénicas provoca preocpacionespúblicas cientícas relacionadas con las potencialesconsecencias del escape del transgene (qe son lassecencias de ADN insertadas en los organismos pormétodos biotecnológicos) ss eectos asociadosen ecosistemas natrales manejados. Este escape
es en realidad la migración del transgene de un OGMpara n organismo no genéticamente modicado. Estasmezclas pueden ocurrir por procesos normales comola polinización cruzada entre variedades de la mismaespecie; si n cltivo GM poliniza na variedad no GM,la semilla de esta contiene el transgene de la primera ,por lo tanto, el ADN transgénico. De ocrrir esto, no estaasegurada la coexistencia sin contaminación o polucióngenética. Además de la contaminación genética devariedades criollas convencionales, los transgénicospueden cruzarse con los parientes silvestres generandohíbridos értiles, cas consecencias de erosióngenética no están, todavía, cientícamente bien
estdiadas. Con el creciente número diversidad deorganismos transgénicos, el potencial de consecenciasindeseadas también amenta los cientícos vislmbranescenarios indeseables.
Así también, los problemas qe deben resolverse enel contexto de la coexistencia se reeren tanto a losaspectos económicos, sociales cltrales del jo génicoentre cultivos GM y no GM y a las medidas adecuadaspara evitar dicha mezcla cuanto a las amenazas a labiodiversidad. Son mchos los posibles eectos adversosprevistos, tan pocos los estdios de riesgo en los trópicos
ningún segimiento establecido, por lo tanto existen
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condiciones claras de gran incertidmbre cientíca, qereqieren el so del principio precatorio.
Conflictos de interesesEl ator declara no tener conictos de intereses.
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g Psicólogo.* Documento basado en: Organismo Andino de Salud-Convenio Hipólito Unanue. La salud de la tierra: la salud de todos. Lima: ORAS-CONHU; 2008.
Recibido: 05-01-09 Aprobado: 12-02-09
CAMBIO CLIMÁTICO Y SALUD EN LA REGIÓN ANDINA*
Oscar feo 1,a, Elisa Solano 1,b, Lis Beingolea 1,c, Mariln Aparicio 2,c, Mario Villagra 3,a,María José Prieto 4,d, Jairo García 5,e, Patricia Jiménez 6,a, Óscar Betancort 7,a,Marcelo Agilar 8,a, Johannes Beckmann 9,a, María del Carmen Gastañaga 10,a;
Alejandro Llanos - Centas 11, , Ana Elisa Osorio 12,a, Ral Silveti 13,g
RESUMEN
Se presentan de manera resmida las casas ndamentales qe contriben al calentamiento global na serie deevidencias de la realidad qe nos aecta: amenta la temperatra de la tierra, se derriten los glaciares, sbe el nivel delos océanos se incrementa la recencia e intensidad de los eventos meteorológicos; todo ello como prodcto de laacmlación insitada de gases de eecto invernadero, provenientes de la actividad hmana. Se plantea las implicacionesqe, de orma directa o indirecta, el cambio climático tiene para la sald, en particlar para los países andinos: trastornosvinclados con la disponibilidad calidad del aga los alimentos, aecciones respiratorias, inecciones de transmisiónvectorial, cáncer enermedades crónico degenerativas, cadros asociados con desastres climáticos temperatrasextremas. finalmente, se revisa las propestas crsos de acción.
Palabras clave: Salud ambiental; Cambio climático; Efectos del clima; Ecosistema andino (fuente: DeCS BIREME).
CLIMATE CHANGE AND HEALTH IN THE ANDEAN REGION
ABSTRACT
We present a short smmar o the root cases that contribte to global warming and a host o evidence o the realit thataects s; sch as: raising the temperatre o the earth, melting glaciers, rising ocean level, increases the reqenc andintensit o weather events, all as a reslt o the nsal accmlation o greenhose gases, as prodct o hman activit.There are implications that directl or indirectl, the climate change has to health in particlar or Andean contries; schas: disorders linked to the availabilit and qalit o water and ood, respirator disease, vector-borne inections, cancerand pathologies chronic degenerative tables associated with climatic disasters and extreme temperatres. finall wereview proposals and corses o action.
Key words: Environmental health; Grenhouse effect; Climate effects; Andean ecosystem (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Hasta hace nos 50 años, el calentamiento globalera preocupación sólo de un grupo reducido deinvestigadores. Actalmente, ante las rotndasevidencias disponibles, el tema del cambio climáticose ha colocado en amplios espacios de discusión ydecisión en todos los niveles (1). En s tercer inorme
de evalación (2001), el Grpo Intergbernamentalde Expertos sobre el Cambio Climático (IPCC:Intergovernmental Panel on Climate Change) declaró:Hay nuevas y contundentes pruebas científicas de que lamayor parte del calentamiento observado en los últimoscincuenta años es atribuible a las actividades humanas (2). En el 2007, esta institción recibió el Premio Nóbelde la Paz por ss investigaciones sobre el tema.
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
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Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 83-93. Feo O et al.
Figura 1. Evolución de la temperatura global media durante elperiodo 1880-2005 proección al 2100.
fente: Goddard Institute for Space Studies, NASA GoddardSpace Flight Center, Earth Sciences Directorate, “GlobalTemperature Anomalies in .01 C”
El cambio climático es n enómeno qe aecta la vidaen toda s dimensión; en el caso particlar de los sereshmanos, el calentamiento global es probablementeel desaío maor a enrentar en la presente era. Paratodas las especies vegetales y animales que habitan el
planeta, el único recrso posible es la adaptación a lasnevas condiciones.
Es el hombre qien tiene la doble nción de actarsobre las casas qe agravarían esta sitación sobrelas consecuencias que ya se están presentando (3).Es por ello qe a lo largo de este docmento, desdela modesta visión de un grupo de expertos del sectorsald, revisaremos de n lado, qé actividades hmanasinen en el calentamiento global cómo pdieranmitigarse; de otro lado, qé eectos sobre la sald lavida de las personas está teniendo y tendrá el cambio
climático en la región andina, qé debemos hacer.
EVIDENCIAS Y CAUSAS DEL CAMBIOCLIMÁTICO
LA TEMPERATURA DE LA TIERRA AUMENTA
Drante el siglo XX, la temperatra media de la spercieterrestre amentó 0,6 ºC aproximadamente, nas dosterceras partes de este calentamiento se han producidodesde 1975. Los climatólogos prevén qe el calentamientoprosegirá a lo largo del siglo XXI, jnto con cambios en la
pluviosidad y la variabilidad climática (2,3).
Las emisiones de gases generados por la actividadhmana están cambiando el clima del planeta,prodciendo n calentamiento global. Estamosincrementando la concentración atmosérica de gasesqe atrapan la energía el calor del sol, lo qe amplicael “eecto invernadero” natral qe hace habitable laTierra. De estos gases de eecto invernadero (GEI)el de mayor concentración es el dióxido de carbono(CO2) procedente, ndamentalmente, del consmo decombstibles ósiles (carbón, petróleo gas) la tala
qema de bosqes.
Los países desarrollados acmlaron por más de 100años, altas emisiones de esos gases como resltado des indstrialización. Esto trajo aparejado na gestión sinprecedentes de los residos sólidos líqidos qe seprodcen de manera incontrolable, para satisacer losnevos modelos de “bienestar” de estas sociedades.Tanto abastecer como desechar los productosqe conorman los actales patrones de consmo(consmismo), implica actividades con alto gasto deenergía con gran generación de materias imposibles
de degradar devolverse a la Tierra.
Hasta el 2100 la temperatra global media estáproectada a amentar entre 1,4 5,8 ºC en relacióncon los niveles de 1990, según el IPCC (figra 1).
SE DESHIELAN LOS POLOS Y LOS GLACIARES
El ritmo de ndición de los glaciares en las montañasdel mndo amentó 1,6 veces del 2000 al 2005 encomparación con 1990, tres veces en relación con 1980(4). Este enómeno prodcido por el calentamiento global,derivado de la actividad hmana, añade, a s vez, otroseectos nocivos como el amento de los niveles del mar,la carencia de aga dlce la generación de más CO2.
A partir de estos, también la cascada de consecenciasse prolonga (5).
El derretimiento de los glaciares, qe se localizan entodo el mndo, inclso en los trópicos, podría añadir,este siglo, entre 0,1 0,25 metros a los niveles delmar; anqe esto pede no parecer mcho, ha qeconsiderar qe 100 millones de personas viven a n
metro del nivel de mar. Las grandes cantidades dehielo reclidas en Groenlandia la Antártida tendrían elpotencial de provocar grandes aumentos en el nivel delmar, tanto como n metro si se derriten completamente.
Actalmente, las sábanas de hielo de Groenlandiacontriben con 28% las de la Antártida con 12% deltotal derretimiento de hielo qe amenta el nivel del mar.
Anqe los glaciares más importantes en términos decambios del nivel de los mares están en Alaska, Canadá,Rsia Escandinavia, ha cientos de miles de glaciarespeqeños en todo el mndo co derretimiento traegraves desabastecimientos de aga dlce. El 99% de
los glaciares tropicales se concentra en los Andes(6)
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Figura 2. Nevado Qelcaa, Perú. 1980 (izqierda) 2002(derecha)
El Qelccaa (figra 2), maor nevado tropical del mndobicado en el sdeste de Perú, está perdiendo cerca de60 metros por año, comparado con los seis metros qeperdía por año hace catro décadas. Entre 1995 2005,la capa de hielo del Pastorri se ha redcido en casi 40%.
El país tiene más de 70% de los glaciares tropicales delmndo ellos alimentan los ríos qe proveen aga alas cidades barrios marginales de la costa desérticadel Perú. El aga no sólo sirve para la agricltra paragenerar electricidad (70% de la energía eléctrica de Perúes generada por plantas hidroeléctricas); los glaciares soncruciales en una nación donde más de dos terceras partesde ss 28 millones de habitantes viven en áreas qe tienensolamente 1,8 % de la provisión de aga del país (7).
El Chacaltaa boliviano tiene más de 18 000 años, peroha perdido 80% de s área en los últimos 20 años. Ho
constite n símbolo de lo qe está ocrriendo a lospeqeños glaciares andinos. Pero el aga qe abasteceLa Paz la cidad vecina de El Alto, en donde vivencasi dos millones de personas, proviene de la cordilleraTni Condoriri, llamada así por s parecido a n cóndorencorvado listo para abalanzarse; na reserva bajoesta cordillera provee casi 80% del aga potable paraEl Alto gran parte de La Paz. El comportamiento deesta masa de hielo qe se derrite, anncia qe desdeel 2009 habrá más demanda de aga qe la disponibleen las reservas.
El estado Mérida es el paraje trístico por excelencia deVenezela la región qe posee las cmbres más altasdel país, conocidas como las Cinco Ágilas Blancas por elimaginario poplar. El pico Bolívar, con 4980 metros sobreel nivel del mar, es el más elevado, segido del Hmboldt,La Concha, el Bonpland el Espejo. De éstos, sólo losdos primeros conservan aún, m disminido, algo des penacho nevado. Todavía viven los lgareños qeadmiraron las cinco ágilas verdaderamente blancas. Enlos últimos 30 años el derretimiento ha sido desolador.
El Volcán Nevado de Riz, nos de los más emblemáticos
de Colombia, ha ido en retroceso, ha perdido 45% de s
área glaciar podría desaparecer en seis años, así como
otras montañas del Parqe de los Nevados, qe alberga
tres nevados: Tolima, Santa Isabel (se le pronostica no
más de 20 años de vida) Qindío. También se ha visto
aectado el Nevado del Hila, las sierras nevadas de
Santa Marta (tenía 19 km2 de nieve ho sólo tiene 7,5
km2) el Coc.
El Parqe Nacional Torres del Paine, majestosaatracción natral en el sr de Chile, combina montañas,lagos glaciares, alberga al imponente glaciar Gre qeha experimentado n dramático retroceso de ss hielos,
cediendo la distancia de dos kilómetros en diez años.
Los glaciares de Ecador: Caambe, Chimborazo,Cotopaxi, Altar, Antisana, Sanga, Ilinizas, entre otros,dan origen a los ríos Napo, Pastaza, Agarico, Santiago,Morona Machinaza; de esas montañas ecatorianase el aga qe permite la creación del río Amazonas ada a sostener la vida en esa región. Varias montañasen Ecador han perdido a ss glaciares: Imbabra,Cotacachi, Pichincha, por sólo citar algnas sseectos a se han dejado sentir a través de cambiosde temperatura en las ciudades de las provincias deImbabra Pichincha. El volcán Cotopaxi tiene la ormade n cono na altra de 5897 msnm, ha perdido 31%
de s capa de hielo en los últimos 30 años.
Como cierre de este círclo vicioso de scesosencadenados, si la tendencia al calentamiento prosige,el deshielo provocará que se emitan miles de millonesde toneladas de carbono a la atmósera qe estabanalmacenadas en los pantanos helados, acelerando a svez el calentamiento global. Este tampoco es n hechoabstracto, está ocrriendo a; en Siberia occidental, nárea del permafrost (capa de hielo permanentementecongelada) qe atravesaba n millón de kilómetroscadrados –el tamaño de francia de Alemania jntas–ha comenzado recientemente a derretirse por primeravez desde qe se ormó, hace 11 000 años, drante elnal de la última edad de hielo. Este permafrost cubre elmaor pantano congelado de trba del mndo.
SUBE EL NIVEL DE LOS OCÉANOS Y MARES
En el último siglo el nivel del mar se ha elevado a una mediade 1-2 cm/década se prevé n amento del nivel mediodel mar de 28 a 43 cm para el año 2100. Ha dos actoresqe contribirán con este amento del nivel del mar. Elprimero es qe a pesar de qe los océanos tienen na
gran capacidad para almacenar calor, si la temperatra
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CambioClimático
Alteración deEcosistemas
Impacto sobrela Salud
• Amenta la temperatraglobal
• Se derriten los glaciares• Sube el nivel de mares yocéanos
• Se incrementa la recenciae intensidad de eventosmeteorológicos
• Olas de calor río• Deterioro de la disponibilidad
calidad del agua• Desastres natrales: hracanes,incendios, inndaciones, seqías
• Escasez y contaminación dealimentos
• Enrarecimiento del aire• Cambio en el comportamiento de
vectores
• Desplazamientos hmanos• Colapso de los servicios de
salud
• Deshidratación• Aecciones cardiovasclares
• Desntrición cadros carenciales• Emergencia y reemergencia deenermedades inecciosas detransmisión vectorial
• Diarreas enermedades transmitidaspor alimentos y agua
• Enermedades respiratorias: IRA,asma, alergias.
• Cadros dermatológicos• Cáncer enermedades
degenerativas• Compromiso de la sald mental
global amenta, los océanos absorberán ese calor seampliarán. A esto se le conoce como expansión térmicae incrementa el nivel del mar. Segndo, las temperatrasascendentes harán que se derritan el hielo y los camposhelados, en consecencia amentará la cantidad de
aga de los océanos. El retroceso de los glaciares a haamentado el nivel del mar nos 0,5 milímetros al añoentre 1961 2003, nos 0,8 milímetros al año en laúltima década (8).
un incremento acelerado en el nivel del mar inndaríalas tierras bajas pantanos de la costa, amentaría latasa de erosión de la línea costera, originaría mchasmás inndaciones costeras, atentaría en contra deedicaciones en la costa amentaría la salinidad delos ríos acíeros.
SE INCREMENTA LA FRECUENCIA E INTENSIDADDE LOS FENÓMENOS METEOROLÓGICOS
Los problemas del calentamiento global no sólo semaniestan en el amento de la temperatra del aire,en el deshielo de los glaciares y en el ascenso del niveldel mar. También se maniestan en na diversidad deenómenos meteorológicos qe van desde el amentode las corrientes eólicas (de aire), la alteración de lospatrones del tiempo con seqías e inndaciones enmchas zonas, hasta la aparición de “El Niño” cadavez con maor intensidad en los países de la costa delPacíco (9).
El aumento de las temperaturas agrava los incendiosorestales agdiza la seqía. Tormentas, inndaciones,avalanchas, olas de río de calor han provocado miles
de víctimas en todo el mndo en los últimos años(10). Drante la década de 1980, se reportó qe másde 700 000 personas mrieron como consecenciadirecta de condiciones climáticas severas, inclendoinndaciones seqías. Los años 90 demostraron ser
an más catastrócos. Entre los dierentes tipos decatástroes natrales, las inndaciones, las tormentastropicales, las seqías los terremotos son los másdestrctivos, segidos de los desprendimientos detierras los hracanes. Varios millones de personashan srido la pérdida de ss hogares, padecidoenermedades como consecencia del desastre, gravescarencias económicas tragedias personales. El riesgo de inndación por desbordamiento de ríosamenta en la maoría de las regiones tropicales.En las zonas costeras el riesgo de inndaciones,
la erosión pérdida de zonas húmedas amentarásstancialmente con repercsiones para la indstria,el trismo, la agricltra los hábitats costeros. EnCentroamérica, el hracán Mitch destró gran partede la inraestrctra de Hondras devastó extensasáreas de Nicaraga, Gatemala, Belice El Salvador.En Asia, graves inndaciones aectaron a Nepal, India,China, Vietnam, Camboa Bangladesh. Los impactossiguen latentes en muchas zonas y han comprometidogravemente el desarrollo de la población qe allí vive,generando grandes desplazamientos y haciendo quelos sistemas de sald colapsen.
El calentamiento global del planeta tiene un impactosignicativo sobre el medio ambiente sobre todas lasespecies, la vida está en jego. La OMS ha conclidoque el cambio climático que viene ocurriendo desde
Figura 3. Consecencias del cambio climático sobre la sald el ambiente.
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mediados de los años 70 hasta el 2006 ha casadomás de 150 000 mertes 5 millones de años de vidaajstados por discapacidad (AVAD) (11).
Los pobres y los menos privilegiados son los más
vulnerables a las consecuencias negativas del cambioclimático. Los peblos los ecosistemas deberánadaptarse a los tros regímenes climáticos. Lainraestrctra ísica de los servicios de sald seráaectada, en particlar, por el amento del nivel del mar por la presencia de eventos climáticos extremos. Lasactividades económicas, los asentamientos hmanos la sald del hombre, srirán eectos directos eindirectos. Se estima qe n gran porcentaje de lasenermedades transmisibles se verán incrementadaspor el cambio climático (12,13).
ENFERMEDADES HÍDRICAS
Los recrsos hídricos se verán aectados en la medidaen que los patrones de precipitación y evaporacióncambien en todo el mndo; al redcirse las reservasde aga dlce, los recrsos hídricos sanitarios setornan críticos, casando la menor disponibilidadde aga potable. También empeora la ecienciade los sistemas de desagüe, provocando maoresconcentraciones de desechos contaminantes ypatógenos en las reservas de aga sin tratar. La propia
escasez de aga pede orzar a las personas a tilizarrecrsos de aga dlce de menor calidad, a mendocontaminadas. Todos estos actores podrían resltaren un aumento de la incidencia de diarreas y otrostrastornos gastrointestinales.
El calentamiento de los mares también podría inir enla disión de enermedades. Los estdios qe tilizansensores remotos han demostrado una correlación entrelos casos de cólera la temperatra de la spercie delmar en la Bahía de Bengal en la India (14), por sólo citarn ejemplo.
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
El deterioro de la calidad y disponibilidad de losalimentos, conjntamente con la crisis del aga(15), se relaciona con: desntrición enermedadescarenciales, enermedades transmitidas por alimentos(ETA) a sea por intoxicaciones (ejemplos de toxinas:Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Escherichiacoli, Staphilococus aureus, Clostridium botulinum,Shigella sp, Listeria monocytogenes, Campylobacter
jejuni ) o por inecciones como hepatitis A, cólera,
salmonelosis otras.
El aumento de la producción de patógenos acuáticosy biotoxinas pueden poner en riesgo la seguridad delos rtos del mar. También el calentamiento de lasagas pede omentar la aparición de grandes masasde algas tóxicas.
En el caso de la enermedad de Chagas, descritabásicamente como de transmisión vectorial, en los últimosaños se han descrito varios brotes prodcidos por laingestión de alimentos contaminados por el parásito (16).
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
La contaminación del aire y sus condiciones detemperatra hmedad repercten en enermedadescomo alergias, asma, cadros bronqiales cáncer
del aparato respiratorio. Los cambios indcidos porel clima en la ormación persistencia de polen,esporas ciertos contaminantes, actúan tambiéncomo determinantes del comportamiento de estasaecciones (17).
una recencia maor del tiempo cálido o calroso,las inversiones térmicas (enómeno meteorológicoqe pede demorar la dispersión de contaminantes),y los incendios pueden empeorar la calidad del aireen mchas cidades, provocando enermedadesrespiratorias (18).
INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VECTORES
Las altas temperatras alteran la distribción geográcade las especies qe transmiten enermedades (19,20). Enn mndo más cálido, los mosqitos, las garrapatasy los roedores expanden su presencia a latitudes yaltitdes speriores, cambiando los patrones detransmisión y distribución estacional de muchasenermedades (21).
Ha evidencias de na asociación entre El Niño
(qe calienta las agas del sdoeste del Pacíco)y las epidemias de malaria y dengue (22-25), otrasenermedades metaxénicas como Leishmaniosis (26),enermedad de Carrión (27), entre otras. Se calcla qepara el 2100, el riesgo de adqirir malaria se habráincrementado en 26% en la población mndial qeen zonas templadas, los mosqitos incrementarán en100 veces s capacidad de transmisión (28).
El incremento de temperatura sobre el mosquitotransmisor de la malaria prodce los sigientes eectos:eleva s tasa de reprodcción, amenta s longevidad,
dismine el período de madración del Plasmodium
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dentro del intestino del mosqito (lo sal es qe entre16 ºC a 20 °C se torne inectante en 26 días, pero a 25ºC se acorta a 13 días por encima de 30 °C se redce amenos de na semana), altera s distribción geográca(la temperatra mínima para el desarrollo de P. vivax
es 15 °C para P. falciparum es 18 °C, en lgares contemperatras ineriores no ha transmisión) (29).
La deorestación se sma a los riesgos; en la Amazoníaperuana el mosquito Aedes darlingi pica 200 vecesmás en lgares deorestados con más del 80% dedeorestación, qe en lgares con menos del 30% dedeorestación (30). El amento de temperatra ha permitidoqe los vectores se adapten a zonas con maor altitd,encontrándose casos de malaria en alturas mayores a2000 msnm (31,32).
Entre las enermedades inecciosas transmitidaspor vectores cuya incidencia se ha incrementadonotablemente en menos de n siglo, tenemos:
• Parasitarias: malaria, Chagas, Leishmaniosis,ciclosporidiosis.
• Virales: denge, ebre amarilla, encealitis virales,ebres hemorrágicas virales, Hantavirosis.
• Otras inecciones: leptospirosis, Borreliosis,rickettsiosis, babesiosis, anaplasmosis, Ehrlichiosis,Tlaremia, enermedad de Carrión.
El calentamiento global está cambiando las relacionesentre los depredadores ss poblaciones blanco,determinando la prolieración de patógenos epidemias e incrementando la vulnerabilidad de laspoblaciones.
CÁNCER Y ENFERMEDADES CRÓNICODEGENERATIVAS
Los contaminantes ambientales, las radiaciones solaresintensas que atraviesan la cada vez más delgada capade ozono atmosérica, los prodctos qímicos empleadosen la prodcción de alimentos, la mala calidad del aga,son actores citados como inentes en el incrementoregistrado en las últimas décadas de las enermedadesdermatológicas, distintos tipos de cáncer aeccionescrónico degenerativas (33-35).
EVENTOS DE SALUD ASOCIADOS CON DESASTRESNATURALES Y TEMPERATURAS EXTREMAS
Los desastres naturales producen colapso de losservicios de salud y tienen un alto costo social (36). Las
inndaciones, las tormentas o hracanes, los incendios
las seqías peden casar mertes accidentes,hambre, desplazamiento de poblaciones con precariascondiciones de alojamiento (el hacinamiento es actor decontagio de enermedades como la tberclosis), brotesepidémicos desórdenes psicológicos individales
colectivos.
Las olas de calor río se asocian con cadrosde deshidratación, hipotermia aeccionescardiovasculares (38-40). Es previsible qe lasenermedades mertes por estas casas amenten,especialmente entre los más viejos y la poblaciónpobre de las ciudades (40,41). Si bien se pronostican amento maor en el estrés de calor para lascidades de las latitdes medias altas, los inviernosmás atemperados en los climas templados podríanprobablemente redcir las mertes por río en algnos
países, anqe en el 2007 decenas de personas enLos Andes, especialmente niños, allecieron por elfriaje de mediados de año (42).
ACCIÓN SOBRE LAS CAUSAS: MITIGACIÓN
Podemos, con segridad, considerar qe el cambioclimático constite n macrodeterminante de la vida.La orma en qe nacen viven las personas determinala orma en qe enerman meren.
La asociación sald - ambiente prespone narealidad compleja qe exige n enoqe integrador delos aspectos bioísicos, socioeconómicos político-culturales implicados (43). El primer paso para sstentarlas políticas ha de ser el conocimiento reconocimientodel problema. Este conocimiento debe recogerse constrirse bajo n modelo de investigación-acción qe permita transormar la realidad en tantose aprende de ella. y ha de ser n conocimiento sinestrecheces, alimentado de la transdisciplinariedad, laintersectorialidad la participación social, el cambioclimático es problema de todos.
Hay dos principios claves por considerar: el principiode prevención nos llama a adelantarnos a los eectosque probablemente ocurrirán bajo condiciones nocontroladas de riesgo. Actar sobre las casas esprevenir, es minimizar esos riesgos. El segndo principioes el de precación, qe nos orienta a basar nestrasrespuestas en aquello sobre lo cual existen sospechasndadas, si bien aún las evidencias no eren scienteso conclentes. Para el cambio climático todas esasacciones preventivas sustentadas en los argumentosexistentes, orman parte de lo qe se denominaestrategia de mitigación, van dirigidas a disminir la
prodcción de gases de eecto invernadero.
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¿QUÉ HACER DESDE EL SECTOR SALUD PARAQUE LAS ACTIVIDADES HUMANAS QUE AGRAVANEL CALENTAMIENTO GLOBAL SE REDUZCAN?
Desde los altos niveles de dirección en sald:
• Apoar la creación de na entidad nacional decambio climático con participación intersectorial,donde esté representado el sector sald;
• Institcionalizar el trabajo en la línea Cambio Climáticoy Salud (CC-S) en las estrategias regionales del ORAS-CONHu, crear la Comisión Técnica Sbregional deCC-S con los pntos ocales de los países. Además,crear o reactivar a nivel nacional un grupo de expertosen el tema del cambio climático;
• Promover y apoyar el cambio del actual modelo dedesarrollo. Colocarse como bandera social en la
promoción de n nevo modelo de vida en armoníacon la natraleza, por la sald la vida;
• Ejercer presión para el cumplimiento del Protocolode Koto Bali. Preparar na declaración delos ministros de sald andinos ante los paísesdesarrollados como reclamo del cumplimiento dess compromisos. Presentar na posición de bloqe,na coalición regional rente al cambio climático enla Asamblea Mndial de la Sald;
• Ser protagonista de la prevención de los eectosdel cambio climático, alertando a todos los sectoressobre la vulnerabilidad de las poblaciones y las
consecencias de las emergencias climáticas.Incidir en todos los niveles de decisión política:internacional, regional, nacional, local;
• Generar nuevas evidencias sobre el impacto delcambio climático sobre la salud y realizar estudiosde línea de base para poder comparar el antes despés, a n de tomar decisiones pertinentes promover el debate del tema entre otros sectores dela sociedad;
• Inclir dentro de todas las políticas de sald elcriterio de cambio climático;
• Incorporar la variable cambio climático en lavigilancia epidemiológica;
• Comenzar a hacer, desde el presente, las laboresqe estén al alcance de cada no en s radio deacción, tanto para preservar el medio ambientecomo para dindir la problemática los modos deenrentarla;
• Invertir en sald ambiental;
• Relacionar la ciencia, la política la acción,incorporando el criterio de consecuencias para elmedio ambiente ante cada intervención sanitaria quese implemente;
• Establecer mecanismos de reciclaje de materiales y
de sstitción de eqipos tecnología por aqellosde menor consmo energético garantizando laecacia de los servicios;
• Priorizar en los programas de sald desarrollo,el papel del actor hmano el rescate de valores enseñanzas ancestrales, como elementos clavepara prodcir n cambio en la orma en qe laspoblaciones se relacionan con la Tierra;
• Promover el cambio de actitud de los trabajadoresdel sector salud hacia la preservación del medioambiente;
• Incorporar la gestión de riesgo como eje transversala todas las intervenciones de sald;
• Reedcar al adlto remodelar la inormación qe elniño recibe para ormarlo en n modelo de relaciónarmónica con la natraleza;
• fomentar divlgar las solciones creativas a losproblemas sociales a través de respestas qeavorezcan la protección del medio ambiente.
ACCIÓN SOBRE LAS CONSECUENCIAS:ADAPTACIÓN
Toda vez qe los eectos del calentamiento global ahan empezado a sentirse con mayor o menor intensidaden todas las regiones del mundo y se pronostica quese incrementen en recencia e intensidad, es necesariopreparar la respuesta para recuperarnos del mejor modoposible. Esto, en materia de cambio climático, signicarealizar n conjnto de acciones qe conorman lallamada estrategia de adaptación.
¿QUÉ HACER DESDE EL SECTOR SALUD PARAREDUCIR EL IMPACTO DE LOS DAÑOS QUEOCASIONA EL CALENTAMIENTO GLOBAL?
Desde los altos niveles de dirección en sald:
Identicar la vlnerabilidad nacional regional hacerlacorresponder con un levantamiento de las necesidades
de adaptación a los eventos climáticos;• Diseñar herramientas metodológicas para la modelación
de respestas de adaptación al cambio climático;
• Mejorar las capacidades sanitarias materiales y derecrsos hmanos para el enrentamiento de sitacionesde sald asociadas con el cambio climático;
• Organizar y educar a la población para responder anteemergencias desastres;
• Integrar la lcha contra la pobreza la desigaldad a lalcha por detener las casas del calentamiento global;
• Implementar ortalecer los sistemas de vigilancia
epidemiológica haciendo segimiento a enermedades
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trazadoras relacionadas con el cambio climático,contando con registro de datos de morbilidad ymortalidad;
• Inclir en los crríclos la enseñanza de la saldambiental;
• Diseñar políticas estrategias de adaptación restaración con participación de la comnidad;
• Involcrar a las comnidades en todas las acciones,contando con los medios de comunicación paratransmitir inormación valiosa sobre el cambioclimático;
• Procurar alianzas con todas las organizacionescomprometidas con el cidado del planeta la deensadel derecho a la vida saldable sin exclsión.
LA VOZ DE LOS PUEBLOS ORIGINARIOS
La estrecha interrelación de los pueblos originarioscon la natraleza, les permite conocer con gran detallelos cambios a los qe está sometida la Tierra. Estasobservaciones –aún no sistematizadas– puedenser de gran valor para la comunidad internacional alcomplementar el trabajo cientíco realizado hasta elmomento. Inclso peden aportar nevos aspectos qeno estén siendo considerados en el actal debate en tornoal cambio climático (44).
El Organismo Andino de Sald priorizará la búsqedade espacios que permitan a los pueblos originarios latransmisión de s pensamiento, ss observaciones ss propestas a la comnidad internacional. La ideaes provocar n diálogo de saberes, el encuentro de doscltras dierentes, de dos vertientes que pueden y debencomplementarse: la del saber tradicional originario denuestros pueblos y la del conocimiento occidental quecaracteriza a las ciencias dominantes.
un ejemplo, en Bolivia, el Ministerio de Desarrollo Rralha recibido comnicaciones de regiones indígenasreeridas al desarrollo de bioindicadores ancestrales, loscuales –sin ser excluyentes de los indicadores globalesqe establece la comnidad cientíca– serían de granimportancia para los sistemas de alerta temprana. Losbioindicadores se caracterizan por ser maniestacionesexternas del entorno qe son ácilmente identicadas apropiadas por comunidades vulnerables para recibir entiempo real entender la inormación de los sistemas dealerta temprana de la comnidad cientíca.
Los campesinos e indígenas de las zonas alto andinasidentican signos externos del entorno ante la ocrrenciade n cambio súbito en la natraleza, lo qe pdiésemos
denominar “predictores del cambio climático”. Estos
predictores están sustentados en la cosmovisión delniverso. El poblador andino da valor signicados alcomportamiento de las plantas, los animales, el cielo, latierra –entre otros– con los qe establece n diálogo, demodo qe en él se desarrolla n conocimiento predictivo de
los cambios súbitos de clima. Esta epistemología andinapermite planicar la labor agrícola pecaria, el manejode pisos ecológicos periodos de rotación de cltivos. Espor esta razón qe en Bolivia se propicia el contacto conlos pueblos originarios que han sistematizado y validadobioindicadores, se promeve el encentro de ambossaberes para construir un corpus que permita predecircon maor exactitd los cambios climáticos.
También merece destacarse la decisión del gobiernoecatoriano, qe en n eserzo de asegrar losderechos de los peblos indígenas la conservación de
la biodiversidad y de contribuir a la reducción de gasescon eecto invernadero, propone abstenerse de sacarel petróleo del sbselo de la Reserva de la Bioserayasní. Esta reserva incle el Parqe Nacional yasní la Reserva Étnica Haorani es no de los regiosdel pleistoceno que permitieron el repoblamiento dela cenca amazónica. Ss recrsos hidrocarbríerospeden ser ponderados en términos de toneladaseqivalentes de carbono , por consigiente, representann atractivo económico incalclable.
En enero de 1999 se declaró como área intangible lazona sr del Parqe Nacional yasní ecatoriano paraproteger a las comnidades Tagaeri Taromenane, enaislamiento volntario, qe son permanente presionadaspor intereses madereros petroleros.
Son mchos los vacíos qe plagan nestro conocimientocientíco sobre las relaciones ecológicas entre lasespecies, cántas de ellas se estarán extingiendo porlas operaciones petroleras, la constrcción de carreteras,la extracción de madera y todo lo que supone una brutalragmentación de esos ecosistemas.
Escchemos la voz de la Tierra, en el eco de los qe
viven pegados a ella, respetándola amándola. Lospeblos originarios nos enseñan a gardar el eqilibriocon la pachamama y nos han legado una nueva visión:la del vivir bien, en contraposición con el vivir mejor.Hagamos un tiempo en la vorágine cotidiana y unespacio en el corazón, para recibir estos mensajes aprender la dierencia.
REFLEXION FINAL Y CONCLUSIONES
Si nos quedamos en la contemplación general del
problema corremos el riesgo de dejar escapar una
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oportnidad de reexión qe pede movilizar solcionesde ondo. Mchos medios de comnicación se encargande minimizar la magnitd del cambio climático. ¿Porqé? ¿Qiénes son los deños de los medios decomnicación? Los mismos qe venden deenden
n modelo de consmo insostenible donde “tener” “acaparar” son las razones qe centan.
Cando se observan las ciras de consmo diario debarriles de petróleo, no debiera pregntarse, ¿dóndese gasta más?, ¿dónde se gasta menos? Sólo la cidadde Neva york gasta más energía qe todo el continentearicano.
¿Adónde van a parar los desechos de la basratecnológica y plástica que se tira en el mundo cadasegndo? ¿Es la casa Tierra lo scientemente
grande como para almacenar ese desperdicioimposible de degradar? un inorme del PNuMA armaque la basura electrónica es el desecho que más haaumentado entre los desperdicios de las ciudades delmundo desarrollado (45). La redcción en los costos deremplazar comptadores, teléonos móviles otrosaparatos electrónicos, la velocidad con la cal latecnología se velve obsoleta, hacen qe cada vezhaa más cosas para eliminar.
En años anteriores, la solción para mchos de lospaíses indstrializados e enviar gran parte de dichos
residos a países asiáticos como China e India, dondeexisten áreas de procesamiento especializadas. Noobstante, la incineración, desensamblaje eliminaciónsin control en estos sitios han causado problemassanitarios ambientales, aectando directamenteal personal involcrado en el proceso. Así, lasregulaciones en estas naciones se han vuelto cadavez más estrictas, por lo qe ahora la basra terminaen Árica, en lgares como Kena. y no se trata deeqipos de segnda mano pero de bena calidad, loqe podría ser interpretado como n comercio positivopara el desarrollo de estas regiones, sino qe hasta75 % de estos artíclos, qe inclen televisores,
monitores teléonos, es inservible.
Llamará la atención que no se mencionen las accionesqe comúnmente se plantean como solción para renarla emisión de gases de eecto invernadero. Por spestoqe estamos de acerdo con la pertinencia de divlgar,promover aplicar estas medidas. Ser consecentessignica comenzar a asmir esos compromisos en lavida cotidiana en el plano personal, con la amilia, conlos amigos, en el colectivo de trabajo, en el barrio. Perolo qe no qeremos es conormarnos colocando la gransolción al problema en manos de las personas, como si
la suma de los granitos individuales tuviera la inmensa y
total responsabilidad de hacer la dierencia entre el ho el mañana.
La raíz del calentamiento global está en el modelo deconsumo desmedido e injusto impuesto por los grandes
grpos de poder económico qe dominan el mndo, porlas trasnacionales por los intereses de las minorías,qienes diícilmente estén dispestos a ceder nada delo qe conorma s sentido del bienestar, pero esta laborde denncia, persasión movilización de concienciaha qe hacerla. Ese ha de ser el objetivo maor sobreel qe debemos incidir, otra cosa sería ponernos navenda en los ojos evadir el problema real.
Entender la dinámica del cambio climático, ss casas consecencias, no debe convertirse en razón para ladesesperanza sino en motor para la lcha.
Para conclir, las acciones de mitigación adaptaciónque se proponen ante el calentamiento global puedenresumirse en seis compromisos centrales:
1. Asmir como n imperativo político ético la propestade cambiar el actal modelo de desarrollo, generadorde ineqidades pobreza, casa ndamental delcalentamiento global, por n nevo modelo dedesarrollo más hmano, jsto sostenible;
2. Hacer de la lcha contra el calentamiento global, partedel compromiso por deender la vida la sald como
derecho hmano social ndamental de todos loshabitantes del planeta;
3. Incorporar a todos, mltisectorial transdisciplinariamente, en las acciones por ladeensa de la sald la vida, desde los espaciosinternacionales, regionales, nacionales, locales eindividales;
4. Vinclar ciencia - política - acción. Prodcirconocimientos y convertirlos en insumos para eldiseño de políticas. Implementar sistemas de vigilanciausando indicadores sanitarios que sean trazadoresdel cambio climático, sistemas de investigación
sobre perles de morbi mortalidad asociadas con esteproblema, a n de aportar bases cientícas técnicaspara la toma de decisiones;
5. Asmir integralmente las estrategias para la mitigación la adaptación a los cambios climáticos. Prepararlos sistemas de sald. Ejercer presión de caráctergeopolítico para qe los compromisos internacionalesdenidos por las Naciones unidas sean cmplidos,como el Protocolo de Koto, el Convenio Marco sobreCambio Climático la Cmbre de Bali;
6. Retomar la sabidría de los peblos originarios sobre larelación del hombre con la natraleza como reerente
para relaciones más armónicas con el medio ambiente.
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Conflictos de interesesLos atores declaran no tener conictos de intereses.
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Correspondencia: Dr. Oscar Feo Isturiz. Organismo Andinode Salud –Convenio Hipólito Unanue.Dirección: Av. Paseo de la Republica N.º 3832, San Isidro,Lima, Perú.Teléfono: (511) 221 0074Correo electrónico: [email protected]
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RIESGO PARA LA SALUD POR RADIACIONES NO IONIZANTESDE LAS REDES DE TELECOMUNICACIONES EN EL PERÚ
Víctor M. Crz 1
RESUMEN
Se revisa los dierentes estdios sobre los posibles eectos de las redes de telecomnicaciones sobre la sald, en dichosestdios reeren qe los posibles eectos en la sald se deben al eecto térmico de las radiaciones no ionizantes qeprodcen incrementos de temperatra corporal maores a 1 ºC. Por otro lado, se revisó los estdios de evalación dela exposición a las radiaciones no ionizantes de las redes de telecomnicaciones realizadas en el Perú entre el 2000al 2006 qe inclen la medición de más de 500 lgares. Los niveles promedio más altos de exposición en el Perúson prodcidos por los servicios de radio fM están en el orden de 29% de los límites recomendados, mientas losprodcidos por de las estaciones bases de teleonía móvil son de 1,5% a nivel poblacional. Los niveles más altos deexposición se dan por los teléonos móviles anqe sigen estando dentro de los límites permisivos. La evalación deriesgo de las radiaciones no ionizantes de las redes de telecomunicaciones en el Perú demuestra que el riesgo para lasald de las estaciones jas es no signicativo, pero en el caso de las estaciones portátiles (cellares) el riesgo es maor s importancia dependerá de los resltados de las investigaciones internacionales qe están en crso.
Palabras clave: Salud ambiental; Radiación no ionizante; Red de telecomunicaciones, Teléfono celular; Perú (fuente:
DeCS BIREME).
HEALTH RISK TO NON-IONIZING RADIATION BY THETELECOMMUNICATIONS NETWORKS IN PERU
ABSTRACT
We review the varios stdies on the potential impact o telecommnications networks on health, these stdies relate to thepossible health eects de to thermal eect o non-ionizing radiation prodced greater increases in bod temperatre at 1ºC. frthermore, the stdies were reviewed or assessment o exposre to non-ionizing radiation o telecommnicationsnetworks in Per rom 2000 to 2006 that inclde the measrement o more than 500 locations. The highest average levelso exposre in Per are prodced b the fM radio and are in the order o 29% o the recommended limits, while those
prodced b the mobile base stations are at 1.5% poplation. The highest levels o exposre are given b mobile phonesbt still within the permissible limits. The risk assessment o non-ionizing radiation o telecommnications networks inPer shows that the health risk o the xed stations is not signicant, bt in the case o stations (cell) the risk is higherand its importance depend on the reslts o international investigations that are ongoing.
Key words: Environmental health; Radiation, nonionizing; Telecommunications network; Cellular phone; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En los últimos años los servicios de telecomnicacionesen el Perú en general, han experimentado n grancrecimiento, pero es la teleonía móvil la qe haexperimentado el maor crecimiento. De acerdo conel Organismo Spervisor de la Inversión Privada en
Telecomnicaciones (OSIPTEL), en septiembre de 2008la tasa de penetración de las comunicaciones móvilesen el Perú alcanzaba el 70,2% con aproximadamente20 millones de sarios (1), sobrepasando largamentea los sarios de la teleonía ja. El crecimiento de lastelecomnicaciones con la teleonía móvil las redesinalámbricas a la cabeza es inexorable, constiténdoseen la práctica en el único medio para dar servicio teleónicoa las zonas rbano-marginales ciertas zonas rrales.
Paralelo a este vigoroso crecimiento algunos sectoresde la población han desarrollado una seria preocupaciónpor los posibles eectos de las radiaciones no ionizantesde los servicios de telecomunicaciones en general y dela teleonía móvil en particlar.
Este artíclo bsca determinar de manera calitativa el nivel
de riesgo debido a las estaciones de telecomnicaciones.Para ello, por n lado se explora la toxicidad de lasradiaciones no ionizantes basados en los resultados dede las revisiones más importantes desarrolladas conrespecto a los eectos en la sald, especialmente las qehan sido desarrollados dentro del marco propuesto porel Proecto Internacional Campos Electromagnéticosde la Organización Mndial de la Sald. Por otro lado,se evalúa los niveles de exposición a las radiaciones no
1 Ingeniero de Telecomnicaciones, Institto Nacional de Investigación Capacitación de Telecomnicaciones. universidad Nacional de Ingeniería.Lima, Perú.
Recibido: 26-12-08 Aprobado: 25-02-09
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
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ionizantes de las estaciones transmisoras de los serviciosde telecomnicaciones, inclendo estaciones jas (p. ej.estaciones bases de teleonía móvil) portátiles (p. ej.teléonos móviles) en el Perú.
IDENTIFICACIÓN DE LOS EFECTOS BIOLÓGI-COS Y EN LA SALUD
Para la evalación de los eectos en la sald se harealizado una revisión de los principales documentospublicados por organizaciones internacionales talescomo el Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) (2), la International Commission on Non-IonizingRadiation Protection (ICNIRP) (3), la International Agencyfor Research on Cancer (IARC) la OrganizaciónMndial de la Sald (OMS) (4). También se revisó losdocumentos nacionales más importantes realizados por
la Australian Radiation Protection and Nuclear Safety Agency (6), la Dirección General de la Sald de francia(7), la Comisión Alemana para Protección Radiológica(SSK) (7), la Comisión Eropea (8), el Consejo de Saldde Holanda (9,10), el Grpo de Expertos Independientesen Teléonos Móviles (IEGMP) (11), el Consejo Nacionalde Protección Radiológica (NRPB) (12-15) del Reino unido,la Real Sociedad de Canadá (16). finalmente se revisóinormación sobre los resltados pblicados del estdioInterphone (17-24).
Los estdios de eectos biológicos en la sald debido aexposición a los campos electromagnéticos se iniciaronen la década de 1950 actalmente la base de datosdel Proecto Internacional Campos Electromagnéticosde la Organización Mndial de la Sald (OMS) tienemás de 3200 estdios para radiorecencia inclendoaproximadamente 1100 estdios sobre teleonía móvil(4). La evalación de eectos biológicos en la sald enel Perú se basó en los docmentos mencionados.
LAS FUENTES PRINCIPALES Y LOS NIVELES DEEXPOSICIÓN
La exposición externa a radiaciones no ionizantes de lasestaciones de telecomnicaciones, se mide en términosdel campo eléctrico (V/m), campo magnético (A/m o
Teslas) densidad de potencia (W/m2), qe para camposde radiorecencia para regiones de campo lejano estáncompletamente relacionados. La exposición interna paralas radiorecencias se mide en términos de la tasa deabsorción especíca (SAR) (W/kg). La relación entre elcampo la tasa de absorción especíca no es directa se calcla mediante modelamiento matemático.
Las entes principales básicamente toman dos ormas:La radiación de las estaciones fijas que provocanexposición de cuerpo entero, qe generalmenteprovocan niveles de exposición relativamente peqeños.En el caso de las estaciones base, las radiaciones
no ionizantes normalmente están muy por debajo de
los límites permisibles generalmente la exposiciónes involntaria. Los máximos valores de exposiciónproducidos en ambientes poblacionales para estacionesbases de teleonía móvil son del orden de 5 V/m (1,5%de los límites ICNIRP poblacionales).
La radiación de estaciones portátiles, qe tiene comoelementos más importantes a los teléonos móviles, qeprovocan una exposición básicamente localizada en lacabeza aunque con el uso de dispositivos de manoslibres la exposición principal podría darse en otraszonas del cerpo. Para distancias menores qe 1 cmpede ser cientos de V/m (12). De acerdo con cálclosrealizados, los valores máximos del campo entre 2 3cm de la cabeza eron de 400 V/m (424,4 W/m2) paran teléono móvil de 2W a 900 MHz 200 V/m para 1Wa 1800 MHz (106,1 W/m2) (6,11) y la parte de potenciaabsorbida por la cabeza es aproximadamente del 40%
de la potencia emitida(6)
.
En canto a la exposición interna, se ha encontradopara volntarios hmanos expestos a SAR de 4 W/kg por 15 a 20 mintos qe el promedio de incrementode temperatra e de 0,2 a 0,5 ºC lo qe escompletamente aceptable para gente sana. Asimismoen recientes estdios con modelos de teléonos móvilesse pudo encontrar que para potencias promediotemporal de 0,25 W en la banda de 900 MHz el SARera aproximadamente 1,6 W/kg predecía n máximoincremento de temperatra del cerebro de 0,1 ºC (6,11,12),pero dependerá también de la orma del tejido. En elcaso de tejidos en orma de pelícla se ha evaladoniveles de SAR de hasta 2,28 W/kg el incremento dela temperatra llegó a 0,25 ºC. Pero en experimentosrealizados para personas que realizan una llamada de30 mintos se encontró qe la asencia de propagacióndel calor por convección debido a la sola presencia delteléono casa n incremento de temperatra (0,9 ºC)que es mayor que el incremento de temperatura por elSAR (0,1 ºC) (12).
La población expuesta esta constituida por un granporcentaje de la población inclendo etos, bebes,niños, jóvenes, adltos ancianos
EFECTOS BIOLÓGICOS Y EN LA SALUD
De los estdios realizados se ha demostrado qe loseectos en la sald se dan como consecencia deleecto térmico de las radiaciones no ionizantes qese prodcen cando la tasa de absorción especica(SAR) es maor a 4W/ kg prodciendo n incrementode temperatra maor a 1 ºC. El indicador más sensibleqe pede ser denido como eecto nocivo para la salddrante la exposición a campos electromagnéticoses el comportamiento que puede ser alterado muchoantes que aparezcan lesiones anatómicas debido a
exposiciones ertes (2,3,6,11-15).
Redes de telecomunicaciones y riesgos de salud
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EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO
De los estdios de eectos en seres hmanos sobre lanción cognitiva memoria, electroencealogramas,distrbios del seño potenciales relacionados con
eventos, dolor de cabeza atiga, hipersensibilidad,eectos en la presión sangínea el ritmo cardiaco,se observa qe la evidencia de eectos adversospara exposición de bajo nivel es no convincente einconsistente (2,3,6,11-15). Los estdios del Programade Investigación Alemán sobre TelecomnicacionesMóviles han racasado en conrmar reportes previosde impactos relevantes a la salud sobre la calidad delseño, la aectación de las habilidades cognitivas, ocambios en el EEG como resultado de los campos deteléonos móviles (7).
Membrana celular. Varios estdios han demostrado
qe la exposición a radiorecencias pede aectarel transporte de los iones de calcio, sodio potasio através de la membrana cellar, pero es extremadamenteprobable qe sea n eecto térmico. Ha evidencia deqe los campos de radiorecencia peden aectar lasproteínas de las membranas cambiar el movimiento deiones a través de dichas membranas, algnos de estoseectos solamente peden ocrrir para temperatrasmuy por debajo de la temperatura normal del cuerpo ocon intensidades de campo que causan calentamientosignicativo. En el caso de los teléonos móviles haalgnas evidencias qe sgieren cierta inencia sobrelos canales de iones otras proteínas de la membranade neronas en el cerebro bajo condiciones normales, local pede casar cambios stiles en la nción cellar,pero se desconoce la signicancia de tales eectos parala salud humana (6,11-15).
Flujo de calcio. Anqe el peso de la evidencia sgiereqe ha eectos en la liberación de calcio del tejido cerebralpara niveles no térmicos los resltados son contradictorios algnos investigadores sgieren qe esos eectosse deben a los campos modlantes de recenciasextremadamente bajas (ELf) de alrededor de 16 Hz. Losestdios con teléonos móviles de tecnología GSM señalanqe no ha clara indicación de qe haan eectos sobre losniveles o la señalización del calcio en los linocitos (6,11,16).
Excitabilidad neuronal. Hay una buena evidencia que laexposición a campos de radiorecencia de alta intensidad,sciente para casar n incremento signicativo enla temperatra del tejido, redce la excitabilidad de lasneuronas (6,11-15); mientras qe la exposición a campos deradiorecencia de baja intensidad no prodce eectos enla excitabilidad neronal.
Sistemas neurotransmisores. La maoría de los estdiossobre sistemas neurotransmisores se han realizadopara niveles de exposición térmica, encontrándose qelas respuestas son de tipo termorregulatorio u otras
respuestas al cambio de temperatura (6,11-15).
Electroencefalograma (EEG). Los estudios de EEG enanimales generalmente no han empleado condicionesqe son directamente relevantes a la tecnología deteléonos móviles los resltados han sido mezclados(6,11); pero algnos experimentos en animales han
prodcido eectos en la actividad del cerebro a nivelesno térmicos de radiorecencia. En el caso de estdiosen seres humanos hay resultados que sugieren que laexposición agda a campos de los teléonos móviles aniveles ineriores de los valores límites recomendadosmodican ciertas nciones cerebrales prodcen eectosde amplitd sciente para modicar el comportamiento(6,11). Los experimentos realizados sobre EEG en sereshmanos drante el seño han reportado cambios qese encuentran dentro del rango de variación normaldiario o entre individuos (7,9,10).
Percepción auditiva. La percepción auditiva de campos
plsantes de radiorecencia intensos pede darlgar a respestas comportamentales. Este enómenono ha sido explorado usando condiciones que seandirectamente relevantes a la tecnología móvil, pero esimprobable que ocurran a las intensidades pico de loscampos plsantes asociados con los teléonos móviles(6,11). Por debajo de las restricciones básicas la actividadde las neuronas en el sistema aural de roedores no esaectada por los campos de teléonos móviles (7).
Tiempos de reacción, memoria, rendimiento en tareasaprendidas. El incremento de temperatra de 1 ºC omás, ciertamente condce a cambios en el rendimientode tareas bien aprendidas y otros comportamientossimples. El aprendizaje, la memoria de roedores lareducción del rendimiento de tareas aprendidas enprimates ratas peden ser aectados para n SARde cerpo entero de 2,5 a 8 W/kg, en el origen de ncalentamiento de 1 ºC. No ha evidencia experimentalconsistente que la exposición a campos de bajo nivelaecte el aprendizaje la memoria en animales (2,3,6,11-15).
Se ha observado eectos de corto plazo en los tiemposde reacción, la memoria la atención en seres hmanos(6,11-15). Basados en los datos presentes la ocrrenciade problemas de sald sobre la memoria, tiempos dereacción atención asociados con los teléonos móviles
es improbable y es virtualmente imposible que los bajosniveles en la vecindad de estaciones base den lugar acambios en las nciones cognitivas (4,6,11-15).
Barrera hematoencefálica (BHE). Los resultados dediversas investigaciones han mostrado que se requierecampos de radiorecencia de alta intensidad para alterarla permeabilidad de la BHE (16), La evidencia disponiblede n eecto de la exposición de radiorecencia sobrela BHE es inconsistente contradictoria (6,9,11-15). Lasinvestigaciones realizadas han racasado en soportarn eecto repetitivo para exposición de bajo nivel no esevidente ningna relación exposición-respesta o dosis-
respuesta (2,11-16).
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Melatonina. Hay algunos estudios que sugieren quela exposición a campos de teléonos móviles maor a25 mintos por día pede ser asociado con na bajaen el nivel de melatonina (16), pero ha pocos estdiosrealizados que en conjunto no sugieren que los campos
de radiorecencia aecten la nción de la glándlapineal o la secreción de melatonina (3,6,7,9,11-15).
Efectos en los ojos. Los eectos adversos en el ojo(p. ej. cataratas) para la exposición a la radiorecenciasolamente se han asociado con incrementos detemperatra signicativos. Las intensidades de loscampos plsantes de radiorecencia tilizadas en losestudios sobre los ojos estuvieron muy por encimadel SAR el SA proveniente del so de los actalesteléonos móviles. No ha evidencia de eectos oclaressignicativos (inclendo cáncer) para valores debajode 4W/kg (2, 6,11-15). Todos los eectos observados caeron
dentro del rango siológico normal(7)
.
Efectos en el sueño. Los resultados de varios estudiosseñalan qe la exposición a intensidades de camposrelativamente altas de los teléonos móviles pedeaectar la actividad del cerebro drante el ciclo del seño,pero no hay razón para suponer que ello implique unpeligro a la salud (7,11-15).
EFECTOS CANCERÍGENOS
Algnos estdios experimentales han sgerido qe laradiación de radiorecencia de alto nivel en algnos aniveles sbtérmicos pede iniciar la ormación de tmores,incrementar los eectos de conocidos cancerígenos opromover el crecimiento de tmores transplantados. Seha planteado la hipótesis de que la exposición recurrentea la radiación de teléonos móviles podría llevar a laexpresión crónica de las proteínas de choqe térmico(HSP) en el tejido cerebral de los sarios eso a svez inducir o promover cáncer (16), pero el balance de laevidencia nos muestra que ni los experimentos in vitro nilos experimentos in vivo indican que la exposición agudao crónica a campos de radiorecencia incrementan lasrecencias de mtación o aberración cromosómicacuando las temperaturas son mantenidas dentro de loslímites siológicos. Esto sgiere qe es improbable qe
la exposición a campos de radiorecencia actúe comoun iniciador de tumores (6,11-16).
Ornitina Decarboxilasa (ODC). Hay estudios quedemestran qe no ha eectos por exposición agdaa niveles térmicos sobre la actividad de la ODC qe esn péptido co incremento de actividad es indicador decáncer (6,11-16). Los campos plsantes de radiorecenciamodlados de los teléonos móviles peden casar nligero incremento en los niveles y actividad de la enzimaODC para exposición crónica a niveles no térmicos. Enel peor de los casos estos resltados podrían sgerirn eecto promotor pero no iniciador; sin embargo, es
poco probable. También es improbable qe tales eectos
actúen sinergísticamente con otros agentes ambientalesy contribuyan a la promoción de tumores (2, 3,6,11-16).
Expresión de los genes. Anqe actalmente ha napeqeña evidencia qe la radiación de los teléonos
móviles casa na respesta de estrés en céllas demamíeros. Los estdios de expresión de dierentesgenes involucrados en la respuesta celular a tratamientoscon qímicos otros estreses son largamente negativosanqe ha estdios qe dan indicación de la inenciano térmica sobre la expresión del gen (6,11-15).
Crecimiento, sobrevivencia o proliferación celular.En términos generales, los experimentos sobresíntesis de ADN no demestran cambios convincentes,coherentes con la prolieración cellar bajo condicionessemejantes a las emisiones de teléonos móviles (2,6,11-
15). Varios estdios dan resltados contradictorios o no
conrmados(2)
. Se necesita n maor estdio sobrelos eectos de los campos de radiorecencia sobre lasíntesis de del ácido ncleico (6,11).
Genotoxicidad. El balance de evidencia sugiere que atemperatras normales (consistentes con exposicionesdebajo de los límites recomendados), los campos de lasestaciones base de teleonía móvil no indcen mtaciónde céllas somáticas reprodctoras (6,11-15).
Se ha observado rptras de ADN en animales e invitro (6,8,11-15) para líneas cellares sensibles a camposmodlados en la banda de 800 MHz. Mchos estdios degenotoxicidad basados en la evaluación de aberracionescromosómicas e intercambio de cromátides hermanashan allado en prodcir evidencia clara qe la radiaciónde radiorecencia es genotóxica a niveles no térmicos(2,6,11-16). Los resltados más consistentes vienen de laobservación de la ormación de micronúcleos, pero noson simples de interpretar y sus implicancias sobre lasalud son inciertas (2,6,11-15).
EFECTOS EN LOS SISTEMAS HEMATOPOYÉTICO EINMUNE
Los niveles térmicos de la exposición a radiorecenciatienen eectos en el sistema hematológico e inmnológico(2,6,11) dando lugar a respuestas estimulatorias einhibitorias en componentes del sistema inmnológico.Se ha observado la reducción de los niveles circulantesde linocitos, niveles incrementados de netrólos alteración de las céllas asesinas natrales dela nción macróaga también se ha reportado nincremento de la respuesta de anticuerpos primarios delinocitos B. Sin embargo, estos eectos (p. ej. cambios enla actividad respesta de los linocitos) generalmenteeron transitorios, retornando a ss niveles normalescando ceso la exposición a la radiorecencia (6,11).
No se han reportado eectos consistentes de la
exposición de radiorecencia de bajo nivel en las
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céllas ormadoras de sangre en las céllas desangre circlantes (cambios en el número de céllas dela medla ósea, linocitos o eritrocitos, o en la cantidadde hematocritos, en los parámetros hematológicosy del suero (2,6,11,16). Solamente en n estdio se ha
observado disminución de la duración de la vida parana exposición de na hora diaria a niveles térmicosde 7 W/kg
EFECTOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Se ha observado a niveles térmicos, cambioscardiovasculares con el incremento de la carga de calorcomo el incremento del ritmo cardiaco o la respuestacardiaca jnto con la redcción de eectos de ciertasdrogas, tales como los barbitúricos ca acción pedeser alterada por los cambios circulatorios (6,11).
Los estdios en animales no jstican ningnapreocpación acerca de la inencia de la radiaciónde radiorecencia a los niveles asociados con losteléonos móviles en el corazón o la circlación. Losestdios en seres hmanos no señalan ningún motivode preocpación por los eectos de los teléonos móvilessobre el corazón o la circulación (5,6,11-15). No se hareportado eectos de la radiorecencia de baja potenciasobre el sistema cardiovascular ni sobre la regulaciónde la presión sangínea (16).
EFECTOS EN LA IMPLANTACIÓN DEL EMBRIÓN,EL DESARROLLO DEL FETO, MALFORMACIÓN,CAMBIOS POSNATALES Y FERTILIDAD
Para exposiciones a campos electromagnéticos qeprodcen más de 1 ºC de incremento, peden ocrrireectos adversos como retardo del crecimiento del eto,malormación en el desarrollo cambios posnatalesen el comportamiento con eectos más graves atemperaturas maternales mayores (2,3,6,11). La maoría dedatos en animales indican que es improbable que seanaectados la implantación del embrión el desarrollo eleto por exposiciones qe incrementen la temperatradel cerpo en menos de 1 ºC (2,3,6,11). No ha evidenciaconvincente en estdios con roedores, qe la exposicióna campos de radiorecencia a los niveles asociados
con la teleonía móvil planteen n riesgo para el eto o laertilidad masclina (6,11-15).
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE EFECTOSGENERALES EN LA SALUD
El balance de la evidencia de los estudios epidemiológicosocupacionales no indica que la radiación deradiorecencia ponga en riesgo de cáncer a las personas(25,26). Si embargo, debido a ciertos deectos en el diseño a s alta de casística respecto de la teleonía móvil nose puede concluir que la ausencia de hallazgos positivosconsistentes signiqe qe no ha n riesgo importante
asociado con la teleonía móvil.
El Estudio Interphone. Es un proyecto multinacionalqe incle 13 países: Astralia, Canadá, Dinamarca,finlandia, francia, Alemania, Israel, Italia, Japón, NevaZelanda, Norega, Secia el Reino unido qe se llevoa cabo usando un protocolo básico común (17).
El objetivo principal es evaluar si la exposición deradiorecencia de los teléonos móviles está asociadacon el riesgo de cáncer. un objetivo secndario esinvestigar la relación entre estas enermedades algnos actores de riesgo potenciales ambientales endógenos. También son estdiadas interacciones genes- ambiente para la tmoración cerebral como parte dela colaboración con el Institto Nacional del Cáncer delos EE.uu. en estdios de cáncer cerebral. El protocolodel Estudio Interphone describe los procedimientos aser segidos por todos los países participantes (17); sinembargo, los estdios nacionales individales peden
tener características especícas o n alcance maorqe el estdio internacional. Se ha realizado estdiosseparados para nerinoma acústico (1100 casos), glioma(2600 casos), meningioma (2300 casos) tmores de laglándla parótida (400 casos) ss respectivos controles,siendo de lejos, el más grande estdio epidemiológico deeste tipo de tmores hasta la echa.
Actalmente algnos de los países participantes hanpublicado análisis nacionales de la relación entre elso de teléonos móviles el riesgo especíco a n tipode tumor (18-23). En la maoría de estdios, los riesgosrelacionados con la presencia de cáncer y haber sidoalgna vez n sario reglar de teléonos móvilesestvieron por debajo de 1,0 o con intervalos deconanza qe inclían la nidad.
A pesar de lo mencionado, los datos conjntos de lospaíses nórdicos parte de los datos del Reino unido,dieron n riesgo signicativamente incrementado paraglioma y neurinoma acústico (24) despés de 10 años deso reglar de teléono móvil.
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DEEXPOSICIÓN PRODUCIDOS POR LASESTACIONES TRANSMISORAS FIJAS
PROCEDIMIENTO DE MEDICIÓN
Desde el año 2001 hasta la actalidad, se ha realizadovarias y diversas evaluaciones de las radiaciones noionizantes de los servicios de telecomunicaciones en elPerú. Entre los años 2001 2002 se realizó el primerdiagnóstico nacional de las radiaciones no ionizantesde los servicios de telecomunicaciones en la banda derecencias de 50 MHz a 2 GHz, inclendo los serviciosde radio fM, televisión, troncalizado, teleonía móvil el servicio de comnicaciones personales (PCS) en laciudad de Lima y otras seis ciudades en el interior del
país(Czco, Hancao, Ica, Iqitos, Pcallpa Trjillo),
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con n total de 174 lgares de medición. En el año 2005 sedesarrolló na evalación especíca para 40 estacionesbase de teleonía móvil en la cidad de Lima.
En estas evaluaciones se usó antenas tipo dipolo
ajstable (25 - 520 MHz), periódica logarítmica (200- 1000 MHz) bocina (1 - 18 GHz), analizadores deespectros (9 kHz - 3 GHz), analizadores de camposelectromagnéticos (300 kHz - 40 GHz) con dos sensores:no para 3 kHz a 3 GHz otro para 300 kHz a 40 GHz,comptadores personales, GPS, cámaras otográcasdigitales, brújlas, altímetros odómetros.
De acerdo con las recomendaciones de la InternationalTelecommunications Union (27), se realizó dos tipos demedición:
• Mediciones de banda ancha que están basadas
en la utilización de analizadores de camposelectromagnéticos controlados por comptadoresportátiles;
• Mediciones de banda angosta que están basadasen el so de dos analizadores de espectros tambiéncontrolados por comptadores portátiles, enconjnción con catro antenas dierentes de acerdocon el rango de recencia por evalar.
Tomando en cuenta los acimuts de los arreglos deantenas para cada sector de las estaciones base, seescogieron pntos de medición localizados a 2, 10, 20,50 100 m de la base de la antena en la dirección del haz
principal del arreglo de antenas, siempre qe los lgaresde medición a esas distancias eran accesibles.
Las mediciones realizadas con el analizador deespectros, eron tomadas a na altra de 2 m sobreel piso (promedio temporal). Dependiendo del valormedido se pueden realizar mediciones a lo largo de unalínea vertical con tres pntos de medición localizados a1,1 m, 1,5 m 1,7 m sobre la spercie de reerencia(promedio espacial). Para evitar intererencias o erroresen la medición del campo, el operador se mantvo a nadistancia mínima de 2,5 m del sensor.
una vez nalizadas las mediciones de banda anchacorrespondientes a na estación transmisora, se escogióun punto por cada sector para realizar mediciones de bandaangosta con el analizador de espectros, en los lgaresdonde se encontró los valores más representativos de lamedición con analizador de campos electromagnéticos.Las mediciones realizadas con los analizadores deespectros tienen tres características básicas:
(a) Las mediciones de intensidad de campo eléctrico serealizan para cada banda de recencia de los principalesservicios de telecomnicaciones;
(b) Las mediciones se realizan para tres polarizaciones
(x, , z) a 2 m de altra sobre el piso;
(c) El tiempo de promediación es seis mintos en cadapolarización.
una vez qe e localizado el pnto de medición parael analizador de campo electromagnético, se conectó
la sonda de campo eléctrico a la nidad principal qeautomáticamente inicio la calibración y las pruebasde vericación. Lego se llevó a cabo mediciones delcampo eléctrico total a las distancias a establecidas,expresadas en porcentaje de las recomendacionesICNIRP 98 en V/ m. Los valores eron almacenadosen na base de datos en la comptadora portátil.
Asimismo, se registró las coordenadas geográcas,altitd, echa hora, el diagrama con detalles de loslgares expestos (gráco vistas de los lgares),otos del sitio de medición del proceso. Despés denalizar las mediciones con el analizador de campos
electromagnéticos se escogió los lgares para lasmediciones con el analizador de espectros.
EXPOSICIÓN POBLACIONAL POR ESTACIONESBASE
Mediciones de banda ancha. En el diagnósticogeneral eron evalados los principales servicios detelecomnicaciones : TV VHf (54-216 MHz), fM (88-108 MHz), TV uHf (470-805 MHz), troncalizado (851-869 MHz), teleonía móvil (869-891 MHz) (880-890MHz) servicios de comnicaciones personales (1930-1945 MHz). De na mestra total de 174 lgares de
medición, solo neve (5,2%) bicados en el cerro MorroSolar tenían valores por encima de los limites máximosde exposición poblacional (ICNIRP) (28).
De las mediciones especícas de estaciones base semostró qe la exposición más alta e 1,5 % de loslímites ICNIRP para el público en general.
En n sondeo de estaciones base en la cidad de Lima,se encontró qe el nivel más alto en las cercanías delas estaciones bases e 2,9% para mediciones enbanda ancha; sin embargo, ese nivel era la combinaciónde varias señales de dierentes servicios en el cal elmaor aporte era de señales de radio fM. En la figra1 se pede observar la variación típica de camposelectromagnéticos en las cercanías de estaciones basehasta distancias de 20 m (figra 1a) a distanciasrelativamente más grandes (figra 1b) (29).
Mediciones de banda angosta. Para cada punto demedición se realizó mediciones de banda angosta quepermitieron determinar cual es el aporte a la exposiciónde los dierentes servicios, para el diagnóstico general lafigra 2 presenta los cocientes de exposición para losdierentes servicios (28), para la evalación de estacionesbase la figra 3 mestra la contribción de los dierentes
servicios en la vecindad de las estaciones (29).
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EXPOSICIÓN RESIDENCIAL
La maoría de evalaciones de la exposición realizadas enel Perú, en términos generales, han sido para exposiciónpoblacional en exteriores; sin embargo, se tiene algnas
mediciones dentro de viviendas con antenas distribuidasen las paredes de apartamentos o debajo de antenassobre peqeñas torres bicadas en el techo. De acerdocon las mediciones realizadas por el INICTEL-uNI (30) los valores encontrados en el interior de las residenciasvarían ertemente cando se desplaza o cando semeve alrededor de la antena de medición. Estasvariaciones son debido a las reexiones en los mros,en los pisos y los techos o sobre todo objeto próximo ala antena de recepción del medidor, siendo las relacionesde la potencia máxima a la mínima del orden de 20 dB entre pntos a distancias de algnos centímetros.
De acerdo con lo mencionado a la hora de la mediciónes necesario realizar desplazamientos para ubicarla señal máxima por otro lado se debe hacer lapromediación espacial. Los valores máximos debidos alos servicios de teleonía móvil encontrados van de 0,001a 0,002 % de los límites de exposición ICNIRP para elpúblico en general, qe son valores mcho menoresque los observados para la exposición promedio enexteriores (31). Estos valores tan peqeños se debena la directividad de la antena y a la atenuación de laonda electromagnética debido al techo las paredes deladrillo concreto.
860,94
44,75
97,54
0,02 0,03 0,02 0,00 0,011,03
846,61
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20Distancia (m)
C o c i e n t e d e E x p o s i c i ó n P o b l a c i o n a l
0,25
0,15
0,05 0,05
0,20
0,50
0,65
0,15
0,35
0,15
0,10
0,15
0,05
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Distancia (m)
C o c i e n t e d e E x p o s i c i ó n P o b l a c i o n a l
Figura 1. Variación típica del cociente de la exposición del público en general ICNIRP para distancias menores (a) (b) maores qe 20 m.
Figura 2. Promedio del cociente de exposición para el público
en general por servicio.
Figura 3. Contribción promedio del cociente de exposiciónpara el público en general por servicio en las cercanías de es-
taciones bases en la ciudad de Lima
a b
1,62
28,76
1,65 1,290,03 0,03 0,008
0
5
10
15
20
25
30
35
TV (2-6)
(54-88)
FM
(88-108)
TV (7-13)
(174-216)
TV (14-69)
(470-805)
Trunking
(850-869)
Celular
(870-894)
PCS
(1930-1950)
l
l
MHz
1,497
3,589
0,5000,198
0,3710,084 0,056
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
TV VHF(54-216)
FM(88-108)
TV UHF(407-805)
Nextel(651-869)
Telefónica(850-891)
C móviles(880-890)
Claro(1930-1945)
C o c i e n t e d e E x p o s i c i ó n P o b l a c i o n a l ( %
)
MHz
EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
De acerdo con las mediciones realizadas por elINICTEL-uNI, se encontró qe en las cercanías de lasantenas de teleonía móvil, hasta n metro, los niveles
son maores qe los límites de exposición del públicoen general en todos los puntos y en algunos puntos sonmaores qe el límite de exposición ocpacional (29).
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DE EXPOSICIÓNPRODUCIDOS POR ESTACIONES PORTÁTILES(TELÉFONOS MÓVILES)
Los teléonos móviles conorman el grpo más importantede estaciones portátiles, es por ello qe la evalación deestaciones portátiles se ha limitado a la evaluación deteléonos móviles.
Utilizando el listado de equipos homologados delMinisterio de Transportes Comnicaciones, se denióla lista teléonos móviles tilizados en el Perú qetotalizan 367 haciendo so de inormación de páginasweb internacionales como http://www.sarvales.com http://www.mmai.org, entre otras se consigió losvalores de la tasa de absorción especíca (SAR) de losteléonos móviles tilizados en el Perú se cálclo elcociente de exposición para n total de 205 teléonosmóviles.
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que muestran un incremento de riesgo para usuariosreglares de teléonos móviles por más de 10 años(24); sin embargo, los estdios pblicados a la echa noseñalan na asociación exposición-respesta (18-23,25,26).Por lo que será necesario esperar los resultados del
proyecto Interphone o algunos otros estudios en eltro.
CARACTERIZACIÓN DEL RIESGO
Varias organizaciones internacionales como el casode ICNIRP e IEEE han propesto límites basados enlos eectos agdos relacionados al eecto térmico.Las recomendaciones ICNIRP actales para camposelectromagnéticos de teleonía móvil son del orden delos 40 V/m (4,2 W/m2) para las banda de 800 900MHz 57 V/m (8,6 W/m2) para las bandas de 1800 1900 MHz para exposición del público en general. Paratrabajadores los límites recomendados son de 88 V/m(20,5 W/m2) para las bandas de 800 900 MHz de132 V/m (46,3 W/m2) para las bandas de 1800 1900MHz. En el caso de IEEE los valores para exposiciónpoblacional prácticamente son los mismos, mientraspara exposición laboral los niveles ICNIRP son másrestrictivos.
Tal como se ha mostrado en la evaluación de loseectos biológicos en la sald de las radiaciones delas telecomnicaciones de la teleonía móvil, no haeecto establecido para niveles no térmicos (valoresde SAR < 4W/kg), por otro lado, de los resltados dela evaluación de los niveles de exposición en el caso
de la maoría de estaciones transmisoras de radio TV, se demestra qe en promedio, los niveles estánpor debajo de los límites máximos de exposición enel caso de las estaciones base los niveles máximos deexposición encontrados son muy bajos indicando quedicha exposición esta muy por debajo de los nivelestérmicos, por lo qe calitativamente se podría decir qeel nivel de riesgo es no signicativo.
En el caso de los teléonos móviles, los niveles deexposición encontrados en la evaluación son muchomaores qe los prodcidos por estaciones base, anqesin sobrepasar los límites máximos de exposición, lo
qe por n lado podría implicar inclsive la existenciade eectos a nivel sbtérmico por otro lado si bien elpeso de la evidencia cientíca no señala la existencia deeectos no térmicos, algnos estdios epidemiológicosseñalan ciertos incrementos de riesgo qe deberán sermateria de maor investigación, indicando qe en estecaso el nivel de riesgo es maor.
CONCLUSIONES
Esta primera evaluación de riesgo de salud para lasradiaciones no ionizantes proveniente de los servicios
de telecomnicaciones en el Perú, conrma los
Del análisis realizado, los niveles de exposición máximosprovocados por los teléonos móviles son mcho maoresqe los de las estaciones base; sin embargo, todos los
teléonos móviles atorizados para ser tilizados enel Perú cmplen con los límites máximos permisiblespara el SAR especicado por ICNIRP. Es convenienteresaltar que los cocientes de exposición listados sonlos máximos obtenibles del eqipo; sin embargo, paraestablecer un enlace muchas veces solo es necesariona m peqeña parte del máximo pes el teléonomóvil esta diseñado para trabajar con la potencia mínimanecesaria para alcanzar la red móvil (33).
EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN EXPOSICIÓN – RESPUESTA
NIVELES UMBRAL
La evaluación de la exposición respuesta puede ser unarelación continua con la exposición y para otros casospede existir n mbral. Para la determinación de estosumbrales puede haber un grado de imprecisión en ladeterminación de estos mbrales, reejado parcialmenteen los actores de segridad qe son considerados paraderivar los límites de exposición.
Se ha identicado el mbral de la tasa de absorciónespecíca (SAR) para eectos agdos sobre la salddebido a la exposición a campos electromagnéticos
como son los eectos de tipo comportamental, así comootros eectos qe se peden prodcir cando ocrrenincrementos de la temperatra corporal maores a 1°C, inclendo en los casos campos m intensos conlesiones en los tejidos. Estos mbrales son aplicables ala radiación de la teleonía móvil.
MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
La orma más común de caracterizar la relaciónexposición-respesta en epidemiología es mediantela razón de proporciones por unidad de exposición oa través de categorías de exposición. En el caso de
estaciones portátiles, a la echa ha algnos estdios
Tabla 1. Los diez teléonos móviles con SAR más altoen el Perú.
Marca Modelo SAR Cociente deExposición (%)
Motorola C332T 1,58 79,0
Motorola C333 1,58 79,0Motorola C331 1,51 75,5
Ericsson T28z 1,49 74,5
Kocera SE44 1,49 74,5
Sony T206 1,48 74,0
Motorola T182c 1,47 73,5
Samsung SCH- A655 1,47 73,5
Adiovox CDM-9100 1,46 73,5Motorola I305e 1,46 73,0
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resultados de la evaluación realizada para los serviciosde teleonía móvil (32). En canto a la evalación dela toxicidad de las radiaciones no ionizantes de losservicios de telecomnicaciones, los eectos en la saldestablecidos por las investigaciones realizadas tienen
lgar para niveles térmicos, es decir para na tasa deabsorción especíca maor a 4 W/kg.
Los valores de la evaluación de la exposiciónpoblacional realizados en Perú son coherentes con losvalores de exposición medidos en Astralia, Bélgicae Inglaterra (33-36). En el caso de la exposición eninteriores, la evalación perana da valores parecidosa los valores evalados en Bélgica (34,35). Los valoresobtenidos para exposición ocpacional también soncoherentes con los valores medidos en Bélgica eInglaterra (34-36).
La evalación de los campos electromagnéticosde los servicios de telecomunicaciones en el Perúdemuestra que el nivel de riesgo de salud debido a laexposición poblacional es no signicativo. El nivel deriesgo por exposición ocupacional puede tener valoressignicativos, debido a qe la exposición ocpacionalde las estaciones base de teleonía móvil pedesperar el límite máximo de exposición ocpacionalen las cercanías de las antenas. Extrapolando estosresltados para las estaciones de radiodisión qemanejan potencias mcho maores qe la teleoníamóvil, la exposición ocpacional para la radiodisiónnormalmente será mayor que la exposición provocadapor estaciones base en la maoría de casosdeberían evalarse como exposición poblacionalpor que se trata de trabajadores que no han recibidoentrenamiento.
El nivel de riesgo producido por estaciones portátiles(teléonos móviles) de telecomnicaciones es mchomaor qe el de las estaciones jas, pes las estacionesportátiles producen niveles de exposición mayores a losprodcidos por las estaciones jas pdiendo llegar casi a80%. En general, en el Perú en el caso de las estacionesportátiles, ha cmplimiento de los límites máximos deexposición internacionales pero para evalar en ormamás aproximada el riesgo es necesario esperar los
resultados de los estudios que están en curso como elestudio Interpone.
Se recomienda mantener actualizada la evaluación deriesgo tomado en centa el crecimiento de redes, lasnevas tecnologías emergentes de telecomnicacionesy los resultados de la evaluación de salud realizada enel ámbito internacional.
Conflictos de intereses
El ator declara no tener conicto de intereses.
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Consulte las ediciones anteriores de la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
en WWW.SCIELO.ORG.PE
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RIESGO PARA LA SALUD POR RADIACIONES NO IONIZANTESDE LAS REDES DE ENERGÍA ELÉCTRICA EN EL PERÚ
Víctor M. Crz 1
RESUMEN
Se revisa las pblicaciones internacionales nacionales más importantes, especialmente aqellas qe han sidocondcidas en el marco del Proecto Internacional Campos Electromagnéticos de la Organización Mndial de la Sald,para conocer los eectos biológicos en la sald de los campos de energía eléctrica. Por otro lado, la exposición anivel poblacional, residencial ocpacional se revisó a través de las principales evalaciones peranas de los servicios sistemas de energía eléctrica llevadas a cabo en el ámbito nacional desde el 2002 al 2008 a través de mestrasrepresentativas qe inclen la medición de más de 1400 pntos. La evalación de la exposición mestra qe los nivelespromedio más altos de exposición en el Perú son prodcidos por las líneas de alta tensión de 220 kV; sin embargo, parala maoría de los casos (98%) se encentran por debajo de los límites recomendados. La evalación de riesgo de lasradiaciones no ionizantes de las redes de energía eléctrica en el Perú demestra qe el riesgo para la sald de las redesde energía eléctrica es no signicativo.
Palabras clave: Salud ambiental; Radiación no ionizante; Energía eléctrica, Perú (fuente: DeCS BIREME).
HEALTH RISK TO NON-IONIZING RADIATION BY THE ELECTRICITYNETWORKS IN PERU
ABSTRACT
We review most important national and international pblication, speciall those which has been condcted within theramework o the International Electromagnetic field Project o the World Health Organization, or known the biologicaland health eects o the electric energ elds. The level o poplation, residential and occpational exposre wererevised in principal Pervian evalation o electricit services and sstem realized since 2002 to 2008 with representativesamples which inclded more than 1400 locations measrement. Exposre evalation showed that the highest exposrelevels in Per came rom 220 kV high voltage power lines, However, in most cases (98%) are below the recommendedlimits. The risk assessment o non-ionizing radiation rom electric power network in Per shows that the health risk is notsignicant.
Key words: Environmental health; Radiation, nonionizing; Electricity; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, las redes de energía eléctrica en elPerú han expandido grandemente s cobertra. En elperiodo 1995-2007 la potencia instalada ha crecido de 4492 a 7 059 MW, la prodcción de energía eléctrica seha incrementado de 16 680 a 29 857 GWh los clienteshan amentado de 2 491 835 a 4 354 906 personas(1). El crecimiento de las redes de energía eléctrica es
necesario y representa uno de los indicadores másimportantes del progreso de las naciones.
Paralelamente a este vigoroso crecimiento, algnossectores de la población han desarrollado una seriapreocpación por los posibles eectos de las radiacionesno ionizantes de las redes de energía eléctrica.
Este artíclo bsca determinar de manera cantitativa elnivel de riesgo debido a las redes de energía eléctrica.Para ello, por n lado se evalúa la toxicidad de lasradiaciones no ionizantes basados en los resultados delas revisiones más importantes con respecto a los eectosen la sald, especialmente las qe han sido desarrolladasdentro del marco propuesto por el Proecto Internacional
Campos Electromagnéticos de la Organización Mundialde la Sald. Por otro lado, se evalúa los niveles deexposición a las radiaciones no ionizantes producidaspor las distintas instalaciones de las redes de energíaeléctrica, inclendo las centrales de generacióneléctrica, las líneas de transmisión, las sbestaciones detransormación las líneas de distribción.
1 Ingeniero de Telecomnicaciones, Institto Nacional de Investigación Capacitación de Telecomnicaciones, universidad Nacional de Ingeniería.Lima, Perú.
Recibido: 20-02-09 Aprobado: 27-03-09
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTALRev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 104-112.
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IDENTIFICACIÓN DE LOS EFECTOSBIOLÓGICOS Y EN LA SALUD
Para la evalación de los eectos en la sald, se harealizado una revisión de los principales documentos
publicados por organizaciones internacionales talescomo el Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) (2), la International Commission on Non-IonizingRadiation Protection (ICNIRP) (3-5), la International Agencyfor Research on Cancer (IARC) (6) y la OrganizaciónMndial de la Sald (OMS) (7). También se revisó losdocumentos nacionales más importantes realizados porinstitciones de Alemania (8), Astralia (9), Canadá (10,11),la Comisión Eropea (12), Estados unidos (13), francia (14),Holanda (15) y Reino Unido (16-18).
Los estdios de eectos biológicos en la sald por
exposición a los campos electromagnéticos se iniciaronen la década de 1950 actalmente la base de datos delProecto Internacional Campos Electromagnéticos de laOrganización Mndial de la Sald (OMS) tiene n total de247 estdios para recencias extremadamente bajas, delos cales 154 son para recencias de redes de energíaeléctrica (4). La evalación de eectos biológicos en lasald en el Perú se basó en los docmentos mencionados.En los estudios revisados se ha demostrado que loseectos en la sald se dan como consecencia de loscampos corrientes eléctricas indcidos (2-19).
La exposición a los campos eléctricos en recenciade red genera na carga eléctrica spercial qe a svez generará campos eléctricos corrientes indcidasen el cerpo hmano. Por s parte, los camposmagnéticos penetran en el cerpo hmano generandotambién campos corrientes indcidos, los cales sonresponsables de respestas biológicas denidas, qe vandesde la percepción hasta las molestias, las cales estánen nción de la intensidad del campo, las condicionesambientales y la sensibilidad individual (3,5,7,9,14).
un campo eléctrico no pertrbado de 10 kV/m indce den-sidades de corrientes de 4 mA/m2 cuando se promedia enla región de la cabeza o tronco; sin embargo, las densi-dades de corriente pico en las mismas regiones puedenexceder los 4 mA/m2, dependiendo del tamaño, postra orientación de la persona en el campo eléctrico (9).
De acerdo con la constitción de la OMS, la sald es nestado de completo bienestar ísico, mental social nomeramente la asencia de aecciones o enermedades.En concordancia con este concepto ampliado de salud seconsiderara n eecto adverso sobre la sald calqiereecto biológico qe condzca a enermedades o qe sibien intrínsecamente no sea patológico pero qe aecte
el bienestar ísico, mental social de las personas.
Efectos agudos. Los campos eléctricos magnéticos deextremada baja recencia (ELf, por ss siglas en inglés)peden aectar el sistema nervioso de las personasexpestas a ellos, resltando en consecencias adversaspara la salud tales como estimulación nerviosa para
exposiciones de m alto nivel. La exposición en nivelesmás bajos induce cambios en la excitabilidad neuronalen el sistema nervioso central qe podrían aectar lamemoria, cognición otras nciones cerebrales, lapresencia de estos eectos agdos sobre el sistemanervioso orman la base de las recomendacionesinternacionales.
Sin embargo, es improbable qe estos eectos ocrranpara los bajos niveles de exposición en los ambientesdel público en general en la maoría de ambientesocpacionales. La exposición a campos eléctricos de
ELf indce na carga eléctrica spercial qe pedellevar a eectos perceptibles pero no peligrosos,inclendo microchoqes eléctricos
Efectos crónicos. La evidencia cientíca sgiere qe laexposición diaria crónica de baja intensidad a camposmagnéticos ELf, plantea n posible riesgo para lasald. El posible riesgo para la sald proveniente delos campos magnéticos de ELf de baja intensidad estábasado en estudios epidemiológicos que demuestranun patrón consistente de incremento del riesgo delecemia en niños. La incertidmbre en la evalación
del peligro incluye el papel del control del sesgo deselección la clasicación eqivocada de la exposición. Adicionalmente, todas las evidencias de laboratorio las evidencias sobre los mecanismos de enermedadhan racasado en demostrar na relación entre el campomagnético ELf de bajo nivel cambios en la nciónbiológica o el estado de enermedad. Por lo tanto, enel balance, la evidencia no es lo scientemente ertepara ser considerada causal y por lo que los camposmagnéticos de ELf permanecen clasicados comoposibles carcinogénicos
También se han investigado posibles asociaciones
de otra enermedades con la exposición a camposmagnéticos de ELf, entre las qe se encentran otrostipos de cáncer de niños adltos, depresión, sicidio,disnción reprodctiva, desordenes del desarrollo,modicaciones inmnológicas, enermedadesnerológicas del corazón. Sin embargo, lasevidencias cientícas de na conexión entre laexposición a los campos de ELf calqiera de estasenermedades es más débil qe para la lecemiade niños en algnos caso como la enermedadescardiovasculares o cáncer de mama la evidencia essciente para armar qe los campos magnéticos no
casan dichas enermedades.
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NEUROCOMPORTAMIENTO
El mbral de percepción directa para el campo eléctricoexterno es de 2- 20 kV/m (3,7,9), para molestias es de 15-20 kV/m para descargas dolorosas es de 5 kV/m. El
mbral de campo eléctrico interno para estimlacióndirecta de los nervios es de algnos V/m, de acerdocon los modelos teóricos 6,15 V/m para bras nerviosasde 20 µm 12,3 V/m para bras nerviosas de 10 µm(2) para estimlación de la retina (aparición de electro magneto osenos) es de 10-100 mV/m, con nadensidad de corriente de 10 mA/m2 a 20 Hz en el idoextracelular de la retina (2,3,7). En el rango de densidadde corriente de 10-100 mA/m2, se ha reportado eectosen los tejidos en las nciones cognitivas.
Para la excitación del tejido cardiaco el campo eléctrico
es del orden de 12 V/m para prodcir brilaciónventriclar el campo debe ser del orden de 600 V/m;pero en el caso de excitación repetida el campo puedecaer a valores del orden de 24 V/m (2). Los camposmagnéticos qe indcen densidades de corrientemaores a 1A/m2 pueden producir excitación neuralpdiéndose generar eectos biológicos irreversiblescomo la brilación ventriclar, extrasístoles cardiacas,tétanos msclar alla de la respiración (3,5,7).
Es probable qe las personas qe sren epilepsiao tengan predisposición, sean más ssceptibles a los
campos eléctricos de ELf indcidos en el sistemanervioso central (SNC). Además, la sensibilidad delSNC al estímlo eléctrico está asociada probablementecon n historial amiliar de convlsiones el so deantidepresivos tricíclicos, agentes nerolépticos otrosármacos qe redcen el mbral de convlsión (7).
En general, la evidencia de otros eectosnerocomportamentales en estdios con volntarios,tales como los eectos en la actividad eléctrica delcerebro, la cognición, el seño, la hipersensibilidad el hmor, son menos claras. Ha algnos indicios qeparecen indicar la existencia de eectos dependientes
del campo sobre el tiempo de reacción y sobre laprecisión redcida en la realización de algnas ncionescognitivas, qe están respaldados por los resltados deestdios sobre la actividad eléctrica general del cerebro.
Algnas personas arman qe son hipersensibles alos campos electromagnéticos (CEM) en general; sinembargo, los resltados obtenidos en estdios dobleciego de provocación parecen indicar qe los síntomasnoticados no gardan relación con la exposicióna dichos campos. Las evidencias qe la exposicióna campos eléctricos magnéticos de ELf provocasíntomas depresivos o el sicidio son inconsistentes
no concluyentes (5,7).
SISTEMA NEUROENDOCRINO
Se ha reportado alteraciones neroendocrinas (p. ej.spresión de la síntesis de melatonina noctrna) enrespesta a campos eléctricos indcidos menores a
10 mV/m correspondiente a densidades de corrientesindcidas de aproximadamente 2 mA/m2 o menos.
Sin embargo, los estdios en volntarios, los estdiosepidemiológicos residenciales y ocupacionales y losestudios in vitro no mestran qe los niveles séricoscirclantes de melatonina liberada por la epísis,niveles noctrnos, de otras hiposiarias seanaectados por la exposición a campos eléctricos magnéticos ELf (3,5,7,13,14,18).
TRASTORNOS NEURODEGENERATIVOS
Los estudios realizados no muestran evidencias deasociación entre la exposición a campos de recenciasde red la enermedad de Parkinson o la esclerosismúltiple. En el caso de la enermedad de Alzheimerla evidencia es m débil e inadecada (7,17). Para laesclerosis lateral amiotroca (ELA) ha estdios qemuestran que la evidencia es substancialmente mayoren el caso de trabajadores eléctricos (17); pero entérminos generales se considera qe la evidencia esinadecuada (3,5,7,14).
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
Los estudios experimentales de exposición tanto decorta como de larga dración indican qe, si bien elchoqe eléctrico representa n peligro evidente para lasald, las prebas no respaldan qe se prodzcan otroseectos cardiovasclares peligrosos asociados con loscampos de ELf a los niveles de exposición ambiental ocupacional comúnmente encontrados (3,5,7,13).
REPRODUCCIÓN Y DESARROLLO
En conjnto, los estdios epidemiológicos no han
demostrado que haya una asociación entre resultadosadversos en la reproducción humana con la exposiciónmaterna o paterna a campos de ELf. Ha algnasevidencias de un aumento del riesgo de aborto asociadocon la exposición materna a campos magnéticos, peroson inscientes.
Se han evalado exposiciones a campos eléctricos deELf de hasta 150 kV/m campos magnéticos de ELfde hasta 20 mT en varias especies de mamíeros nomostrando ningún eecto adverso en el desarrollo. Enconjnto, las prebas de eectos en el desarrollo la
reprodcción son inscientes (3,5,7).
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INMUNOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA
De manera global las evidencias de los eectos de loscampos eléctricos o magnéticos de ELf en los sistemasinmnológico hematológico se consideran inscientes.
Las poblaciones cellares los marcadores ncionalesdel sistema hematopoético en mchos casos noeron aectados por la exposición a los campos ELf en el caso de las céllas asesinas (NK) se prodjon amento o disminción de la población despés dela exposición mientras qe para las céllas blancas losresultados de la exposición no produjeron ningún cambioo se vericó na disminción, es decir los resltados soninconsistentes (3,5,7,9).
CÁNCER
La clasicación de la IARC para los campos magnéticosde ELf es como “posiblemente carcinogénicos paralos seres hmanos” (6) permanece vigente a la echaa qe los estdios posteriores al 2001 no han podidodemostrar la relación casa-eecto (5,6,7,11,13,14).
Respecto al cáncer de mama en mjeres adltas,asociado con la exposición a campos magnéticos de ELf,los estudios en conjunto son negativos (3,5,7). La evidenciaglobal de na asociación entre los campos magnéticosde ELf el cáncer cerebral la lecemia en adltoses insciente (3,5,7,16). Para otras enermedades todoslos demás tipos de cáncer, las prebas permaneceninscientes (3,5,7,13).
En la actualidad no hay ningún modelo animal adecuadopara la orma más recente de lecemia inantil, lalecemia linoblástica agda ni para ningún tipo decáncer, inclendo tmores hematopoéticos, de mama,cerebrales y de piel (2). En conjnto no ha ningnapreba qe la exposición a campos magnéticos de ELfprovoqe por sí sola la aparición de tmores. La evidenciaqe la exposición a campos magnéticos de ELf pedepotenciar el desarrollo de tumores en combinación concarcinógenos es inadecada (insciente) (16).
En general, los estdios de los eectos de la exposiciónde céllas a campos de ELf no han mostrado ningnainducción de genotoxicidad para campos por debajo de50 mT, con la notable excepción de la evidencia obtenidaen estdios recientes en los qe se han descrito dañosen el ADN con campos de na intensidad de apenas 35µT; sin embargo, estos estdios todavía están siendoevalados la comprensión de estos hallazgos todavíaes incompleta (16). Los estdios sobre prolieración cellar,apoptosis, señalización del calcio transormaciónmaligna, han dado resltados inconsistentes o no
concluyentes(3,5,7,16).
EVALUACIÓN DE LOS NIVELES DEEXPOSICIÓN PRODUCIDOS POR LAS REDESDE ENERGÍA ELÉCTRICA
EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN
Distribución geográfica y cantidad de lugares demedición. Desde el año 2002 hasta la actalidad,se ha realizado varias y diversas evaluaciones de lasradiaciones no ionizantes de los servicios y sistemas deenergía eléctrica en el Perú a cargo del Institto Nacionalde Investigación Capacitación de Telecomnicaciones(INICTEL) (20-23). Entre los años 2002 2003 se realizóel diagnóstico nacional preliminar de las radiaciones noionizantes de las redes de energía eléctrica, qe inclíalas principales instalaciones: centrales de generación,sbestaciones de transormación, líneas de transmisión
líneas de distribción con n total de 333 pntos demedición, de los cales 251 eron para exposiciónpoblacional 82 eron para exposición laboral. En elaño 2003 se realizó na evalación de 779 pntos enla cidad de Lima entre el año 2004 2005 se realizómediciones en n total de 241 pntos en el interior delpaís, por encargo del Organismo Spervisor de laInversión en Energía (OSINERG). Paralelamente a estosgrandes diagnósticos se ha venido realizando por encargomediciones para dierentes entidades empresas lascales han sido incorporadas a esta evalación.
Las mediciones se llevaron a cabo a la altra de 1 msobre el selo. Pede haberse realizado medicionesa otras altras cando se consideraba necesario. Elequipamiento básico utilizado estuvo compuesto pordos analizadores de campos electromagnéticos consondas isotrópicas para campo eléctrico magnéticoqe trabajan en la banda de recencia de 5 Hz a 32 kHz,con ltros pasabanda rechaza banda sintonizables;así como comptadoras personales, GPS, cámaraotográca digital, brújlas, altímetros odómetros.
Para evitar intererencias o errores en la medición decampo eléctrico, el operador mantvo na distancia
mínima de 2,5 m del sensor. Drante la mediciónde campo magnético, el operador podía estar cercade la sonda porqe los campos magnéticos no sonpertrbados por el material biológico hmano. Para laslíneas de energía eléctrica, tomando como reerenciael centro de la línea a evalar, se realizaron al menosdos mediciones del centro de la línea hacia los costados(perl lateral). El protocolo de medición tilizado estábasado en el Protocolo IEEE 644 (19).
Procedimiento de medición. Una vez que se ubicóel lgar de medición, se conectó el campo magnético
a la unidad principal y comenzó automáticamente la
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calibración las prebas de vericación, Lego se llevóa cabo las mediciones rms de la densidad de jo (B)para 60 Hz (en μT), el campo magnético presente enel rango de 5 Hz a 32 kHz (% de las RecomendacionesICNIRP para exposición del público en general), tomando
nota de los valores máximos. Despés de nalizar las mediciones de campo magnéticose conectó la sonda de campo eléctrico se repitieronlos pasos previamente mencionados. Lego se realizólas mediciones de campo eléctrico en 60 Hz (en kV/m) para la banda de recencia de 5 Hz a 32 kHz (% de lasRecomendaciones ICNIRP para exposición del públicoen general).
Drante las mediciones de campo eléctrico magnéticose recolectó la sigiente inormación adicional:
(a) Coordenadas geográcas, altitd, echa hora;
(b) Distancias horizontales desde la proección de lalínea a los lgares de medición;
(c) Altras de las líneas;
(d) Diagramas con detalles de los lgares expestos(bosqejo vistas de los lgares), sando nodómetro;
(e) fotos del sitio de medición del proceso;() Otra inormación importante.
EXPOSICIÓN POBLACIONAL
Se realizó mediciones en 1429 pntos de medición, 1284para exposición del público en general 145 exposiciónocpacional. Los límites ICNIRP solamente eronsobrepasados para el campo eléctrico en 22 (1,7%)lugares de exposición del público en general cercanosa líneas de 220 kV n (0,7%) lgar de de exposiciónocupacional (20-23). En la Tabla 1 se mestra los cocientespara exposición del público en general en nción delvoltaje de la línea.
Cerca de las líneas de alto voltaje de 220 kV el campo
eléctrico máximo encontrado es de 13,42 kV, qe spera
el límite ICNIRP de campo eléctrico para exposiciónpoblacional en 322,6%, pero estos valores correspondenal 1,7% de la mestra qe básicamente consistió enzonas de alto riesgo eléctrico, para el caso de las líneasde 10 kV, las qe maoritariamente están cerca de los
hogares, ningna medición spera el limites de campoeléctrico. El máximo del campo magnético es de 8,81 µT(10,6 % de los limites ICNIRP poblacionales) es decir nose speran los limites ICNIRP.
Extrapolando estos datos, podemos decir qe mchomenos del 1,7% de la población perana estaríaexpesta a campos eléctricos qe speran los limitesICNIRP 0% de la población perana estaría expestaa valores de campos magnéticos qe speran los limitesICNIRP.
En las figras 1 2 se mestra las crvas qerepresenta la variación del campo eléctrico en nciónde la distancia a las líneas de transmisión de 220kV 60 kV. En ella se aprecia qe los campos eléctricos magnéticos decrecen rápidamente con la distancia ala línea qe s alcance dependerá básicamente delvoltaje de la línea.
EXPOSICIÓN RESIDENCIAL
La maoría de evalaciones de la exposición realizadasen el Perú, en términos generales, han sido paraexposición poblacional en exteriores; sin embargo, se
tiene algunas mediciones realizadas en el interior de
Figura 1. Variación del (a) campo eléctrico del (b) campo eléctrico para líneas de 220 kV
C a m p o e l é c t r i c o
Campo eléctrico (kV/m)
Distancia (m)
10.00
1.00
0.10
0.01
0 6 12 18 24 30 60 120
C a m p o M a g n é t i c o
Campo Magnético (uT)
Distancia (m)
10.00
1.00
0.10
0 6 12 18 24 30 60 120
Tabla 1. Valores máximos de los campos los cocientesde exposición para el público en general de acuerdo alas recomendaciones ICNIRP
VoltajeMáximo campo eléctrico Máximo campo magnéticokV/m Límites ICNIRP µT Limites ICNIRP
10 kV 0,15 3,6 % 6,41 7,7 %
33 kV 0,80 19,2 % 1,62 1,9 %
60 kV 3,57 85,6 % 5,14 6,2 %
138 Kv 0,80 19,2 % 2,06 2,5 %
220 kV 13,42 322,6 % 8,81 10,6 %
a b
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viviendas como en el caso de Iqitos Pcallpa. Deacerdo con las mediciones realizadas, si se trabajacon na línea denida, el campo eléctrico en interioresgeneralmente es menor qe el campo en exteriores; sinembargo, el campo magnético no se atenúa maormente,pero también existe na erte dependencia en la
distancia a la línea (20,22).
De acerdo con los pocos valores medidos paraexposición residencial en el Perú, se pede extrapolarqe se cmple con los limites ICNIRP. Por otro lado,tomando en cuenta la medición poblacional y dado quelos campos magnéticos generalmente no sren maoratenuación cuando entran al interior de una vivienda yasumiendo que el valor medido de la exposición debidoa las líneas es relativamente constante en el tiempo, esposible qe los niños expestos a valores promedio decampo magnético maores a 0,4 µT sean más qe el
promedio recomendado por OMS qe es de 0,5 a 7%(7). En concordancia a las mediciones realizadas, en elPerú para las líneas de 220 kV los campos magnéticosmaores a 0,4 µT peden encontrarse a distancias entre80 a 120 m del centro de la línea, para líneas de 60 kVa distancias entre 15 a 20 m
EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
Líneas de transmisión y distribución. De acerdo conlas mediciones realizadas por el INICTEL, se encontró
qe debajo de las líneas de 220 kV, en algnos casos,se spera los límites máximos permisibles de campoeléctrico (21).
Subestaciones. Las subestaciones raramente producencampos eléctricos signicativos era de ss perímetros.
En el caso de sbestaciones de distribción nalesmontadas sobre el suelo se debe a que todas las busbars otros eqipos están contenidos en gabinetes metálicos,sobre pilares o dentro de edicaciones, los cales tienenla capacidad de blindar de los campos eléctricos. Lassubestaciones de más alto voltaje no están rigurosamenteencerradas dentro de gabinetes metálicos perousualmente están rodeadas de una cerca de seguridadqe también van a ncionar como n blindaje. En laTabla 2 se mestra los valores de los campos medidosen las cercanías a sbestaciones eléctricas (20).
Centrales. Se evaluó las principales centraleshidroeléctricas térmicas en el Perú. En la Tabla 3 semuestra los valores medidos y la evaluación de acuerdocon los limites ICNIRP ocpacionales (20,22), cerca decentrales eléctricas.
Como se aprecia, en la maoría de los casos se cmplecon los límites máximos de exposición ocpacional ICNIRPpara el campo eléctrico en la totalidad de casos para elcampo magnético. En general, canto más alta la potenciade la estación más altos los niveles de los campos.
Figura 2. Variación del (a) campo eléctrico del (b) campo eléctrico para líneas de 60 kV.
C a m p o E l é c t r i c o
0 7 14 21 34 5 0 100
Campo Electrico (Kv/m)
Distancia (m)
1.0000
0.1000
0.0100
0.0010
C a m p o M a g n é t i c o
0 7 14 21 34 50 100
Campo Magnético (uT)
Distancia (m)
1.0000
0.1000
0.0100
0.0010
a b
Tabla 2. Valores de campos eléctricos magnéticos 60 Hz medidos en las cercanías de sbestaciones de transormación en el Perú
Característica de subestación Lugar Campo eléctrico (kV/m) Campo magnético (µT)
Sbestación elevadora de 13,8/220 kVCentral HidroeléctricaSAM – Hancavelica
0,940 a 1,955 1,575 a 5,266
Sbestación de 10/60 kV (14-15 MVA) Iqitos Pcallpa0,594 a 2,035 (lado de AT)0,056 a 1,637 (lado de MT)
1,312 a 2,964 (lado de AT)1,181 a 28,040 (lado de MT)
Sbestación de 33/10/0,405 kVSbestación Campo Armiño – Hancavelica
1,436 3,333
Sbestación de 10/22,9 kV (3-4 MVA) Iqitos Cajamarca0,006 a 0,028 (lado de AT)0,255 (lado de MT)
0,077 a 0,340 (lado de AT)0,117 (lado de MT)
Sbestación aérea monoposte de 10/0,38 kV Jnto a INICTEL - Lima 0,014 0,199
Sbestación aérea biposte de 10/0,38 kV Pcallpa, Cajamarca,Chimbote Trjillo
0,005 - 0,013 0,238 - 0,698
AT: alta tensión; MT: media tensión.
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La exposición ocupacional producida por las redesde energía eléctrica predominantemente es en lasrecencias de red ss armónicos. La exposición acampos electromagnéticos en el lgar de trabajo enel Perú va hasta n máximo de 9 kV para el campo
eléctrico, lo qe indce campos eléctricos en el cerpodel trabajador, llevando a n incremento de la ocrrenciade corrientes de contacto microchoqes eléctricos. En elcaso de trabajadores qe labores con líneas de 220 kV encaliente, estarán sjetos a campos maores a los límitesICNIRP ocpacionales. Para los campos magnéticos,el máximo valor medido en ambientes ocupacionaleses 382 µT qe está relacionado con la presencia decondctores transportando altas corrientes. Es decir,para la exposición ocpacional se spera los límitesICNIRP de campo eléctrico , en el caso de los camposmagnéticos, si bien no se spera los límites ICNIRP, losvalores de exposición pueden ser mucho mayores quelos encontrados para exposición poblacional.
EVALUACIÓN DE LA RELACIÓN EXPOSICIÓN –RESPUESTA NIVELES UMBRALES
Para la exposición agda a los campos de ELf se haidenticado mbrales dependientes de la recencia para eectos sobre tejidos eléctricamente excitables,especialmente en el caso del sistema nervioso central.
Estos eectos resltan de los campos eléctricos
corrientes que son inducidos en el cuerpo debido a laexposición a campos eléctricos magnéticos. El ICNIRP(3) identicó mbrales de densidades de corriente de100 mA/m2 para cambios agdos en las nciones delsistema nervioso central (SNC), cerebro espina dorsal,
localizados en la cabeza y recomendó restriccionesbásicas sobre la densidad de corriente inducida en estostejidos de 10 mA/ m2 para trabajadores 2 mA/ m2 paramiembros del público en general. una consideracióngeneral del tejido neural sugiere que estas restriccionesdeberían ser constantes entre 4 Hz 1 kHz, sbiendopara recencias por encima por debajo.
Recientemente el IEEE (2) identicó n mbral deintensidad de campo eléctrico indcido de 53 mV/ma 20 Hz para cambios en la nción cerebral en 50%de adltos saldables. Los eectos tomados en centainclen la indcción de osenos otros eectos sobre
las interacciones sinápticas. El IEEE recomiendarestricciones básicas sobre los campos eléctricosindcidos en el cerebro de 17,7 mV/m en ambientes“controlados” de 5,9 mV/m para miembros del públicoen general. Los mbrales para osenos se alzan porencima de 20 Hz , por lo tanto, las restricciones básicasrecomendadas por IEEE sigen na le proporcional a larecencia hasta 760 Hz, por encima de esta recencialas restricciones están basadas en la estimulaciónnerviosa periérica hasta 100 kHz (2). El eecto neto esqe las recomendaciones ICNIRP (3) son más restrictivasqe los estándares IEEE (2) para recencias de red
(50/60 Hz) por encima. El principal actor responsable
Tabla 3. Valores de los campos eléctricos magnéticos medidos cerca de centrales de generación eléctrica en el Perú.
Central hidroeléctricaEnergía eléctrica (kV/m) (µT)
5 Hz- 32 kHz 60 Hz % del LOP 5 Hz- 32 kHz 60 Hz % del LOP
Central Electro-Oriente –Iquitos (33,4 MW/10,2 kV)
Máximo 2,035 2,035 24,518 41,140 37,280 8,876Promedio 0,806 0,803 9,673 15,450 8,882 2,115
Central Electro-Ucayali –Pucallpa (25,4 MW Kw /10 kV )
Máximo 3,259 3,145 39,060 13,620 12,920 3,411
Promedio 0,491 0,759 9,347 5,057 4,945 1,450
Central Restitución (210 MW/ 13,8 kV)
Máximo 0,277 0,241 2,902 382,000 345,400 82,238
Promedio 0,238 0,184 0,220 39,640 36,090 8,590
Central Santiago Antunez de Mayolo (798 MW/13,8 kV)
Máximo 9,003 8,928 107,566 162,300 166,500 39,643
Promedio 1,234 1,223 14,7460 16,750 16,840 4,010
Central Santa Rosa (281,3 MW/
Promedio 0,402 0,438
LOP: Límite ocpacional permitido según ICNIRP.
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de esta dierencia es la recencia de corte (20 Hz paraIEEE 1 kHz para ICNIRP), a la cal los mbrales dela intensidad de campo eléctrico de la densidad decorrientes indcidas comienzan a crecer.
No han sido identicados mbrales para eectoscrónicos.
MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
La manera más común de caracterizar la relaciónexposición-respesta en epidemiología es mediantela estimación del riesgo relativo y de las razonesde disparidad por nidad de exposición o través decategorías de exposición. La maoría de estdiosepidemiológicos han sado este último método.
En resmen, dos recientes análisis conjntos de los
estdios de campos magnéticos de ELf lecemia enniños han presentado análisis dosis-respesta (8,16). Estosanálisis han sido conducidos sobre la base de datos decategorías de exposición exposición contina. Todosestos análisis muestran que el incremento de riesgose hace detectable alrededor de 0,3-0,4 µT. Para losniveles de exposición por encima de estos valores, losdatos al presente no permiten un mayor análisis debidoal peqeño número de casos en la categoría de altaexposición.
CONCLUSIONES
Esta primera evaluación de riesgo de salud para lasradiaciones no ionizantes proveniente de los servicios deenergía eléctrica se enmarca conrma los resltados dela evaluación realizada a nivel mundial por la OMS (7). Encuanto a la evaluación de la toxicidad de las radiacionesno ionizantes de los servicios de energía eléctrica, loseectos en la sald establecidos por las investigacionesrealizadas tienen lugar para intensidades de camposindcidos internos maores a 53 mV/m o densidades decorrientes indcidas maores qe 100 mA/m2 .
Los valores de la evaluación de la exposición poblacionalrealizados en Perú son tales, qe solo en el caso deviviendas edicadas debajo de las líneas de servidmbrese podrían sperar los límites de exposición ICNIRPpoblacionales. Los valores encontrados son coherentescon los valores de exposición medidos en Astralia Bélgica (24,25).
La evalación de los campos electromagnéticos de losservicios de energía eléctrica en el Perú demestraque el nivel de riesgo de salud debido a la exposiciónpoblacional es no signicativo. Sin embargo, es
necesario hacer una evaluación residencial detallada con
mediciones spot de largo plazo así como medicionespersonales que nos den una idea más completa de laexposición.
El nivel de riesgo por exposición ocupacional puede
tener valores signicativos dentro de las instalacionesde centrales de generación y subestaciones detransormación eléctrica, en las cercanías de las cales,en algnos casos, se pede sperar los límites deexposición ocpacionales. Asimismo, los trabajadoresqe laboren con líneas de 220 kV en caliente estaránsjetos a campos qe speran los límites ICNIRPpoblacionales. Para el caso de los campos magnéticoslos niveles en algunos casos pueden estar cerca a loslímites ocpacionales ICNIRP. En términos generales serecomienda la evaluación de la exposición ocupacionalcaso por caso.
Se recomienda mantener actualizada la evaluación deriesgo tomado en cuenta el crecimiento de las redesinstaladas y los resultados de la evaluación de saludrealizada en el ámbito internacional.
Conflictos de interesesEl ator declara no tener conictos de intereses.
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Correspondencia: Ing. Víctor M. Cruz.Dirección: Av. San Luis 1771, Lima 41, Perú.Correo electrónico: [email protected]
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EL CASO DEL DERRAME DE MERCURIO EN CHOROPAMPA Y LOSDAÑOS A LA SALUD EN LA POBLACIÓN RURAL EXPUESTA
Marco Arana-Zegarra 1
RESUMEN
El año 2000, n derrame de mercrio metálico qe se evaporó en el ambiente, aectó la sald de más de mil campesinos,qienes, ocho años despés, sigen sriendo las consecencias en s sald. La minería moderna no garantizaadecados mecanismos de manejo, control mitigación del impacto ambiental la atoridad pública no otorga elderecho a la sald de poblaciones de los entornos mineros las cales, desde el pnto de vista del derecho a la saldambiental, debieran ser consideradas como sitios potencialmente peligrosos para la sald.
Palabras clave: Contaminación ambiental; Intoxicación por mercurio; Minería; Desastres causados por el hombre; Perú(fuente: DeCS BIREME).
CHOROPAMPA CASE: MERCURY SPILL AND DAMAGE TO HEALTH INRURAL EXPOSED POPULATION
ABSTRACT
In 2000, a spill o metallic mercr is evaporated into the atmosphere, and it aected the health o over a thosandpeasants, who, eight ears later, still are sering the conseqences on their health. Modern mining does not garanteean adeqate management, control and mitigation o environmental impacts and pblic athorit does not grant the rightto health o poplations in environments which miners rom the point o view o the right to environmental health sholdbe sites considered hazardos to health.
Key words: Environmental pollution; Mercurio poisoning; Mining; Disasters; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Desde inicios de la década de 1990, el Perú experimenta nacelerado proceso de inversiones en actividades minerasmodernas de gran escala. La tecnología de pnta en laminería implica el so de grandes cantidades de insmosqímicos como cianro, gas cloro, nitrato de amonio combustibles que permiten extraer el oro microscópicode los Andes. Sin embargo, los problemas ambientalesde la minería no sólo están asociados con las sstanciasqímicas los drenajes ácidos de minas (DAM), sinotambién a la conormación mineralógica de los acimientosqe no sólo son ricos en oro sino también en mercrio,el cal es na sstancia altamente tóxica, como lo señala
la evalación realizada por el Programa de las Nacionesunidas para el Medio Ambiente (PNuMA): Tiene diversosefectos adversos, importantes y documentados, sobre lasalud humana y el medio ambiente de todo el mundo (1).
En Cajamarca, sitada en los Andes del norte de Perú, se
bica la Minera yanacocha, la mina de oro más grande de
América Latina. El día viernes 2 de jnio del año 2000,
n camión de transporte prodjo el derrame de 151 kg
de mercrio metálico; más de n millar de campesinos campesinas qe no conocían los eectos tóxicos delmercrio eron aectados por este accidente (2,3). Diversosestudios especializados consideran que el mercurio es elelemento no radiactivo de mayor toxicidad y que producegran cantidad de complicaciones a la salud humana (4-6).
Hasta el año 2004 no existía en Perú na le qe reglarael transporte de sstancias tóxicas, por lo qe el trasladode sustancias como el mercurio estaba únicamentesjeto a la atorreglación de las empresas, tal es elcaso de la Minera yanacocha SRL s transportistaRANSA, qienes no adoptaron ningna medida de
seguridad(a). La consecencia e n accidente qeprovocó la contaminación con vapor de mercrio, demás de n millar de personas, la maoría niños niñas(7,8). Lego de más de ocho años, la población sigesriendo las secelas de lo qe se considera el maordesastre mndial con mercrio metálico. A inicios del año2008, debido a la comprobación qe hiciera la DirecciónGeneral de Sald Ambiental (DIGESA) del Ministerio de
1 Teólogo. Máster en Sociología. Diplomado en Aga Saneamiento. Diplomado en Gerencia Social. Miembro del Consejo Directivo de la Red Mqi ex Director de la ONG Grpo de formación e Intervención para el Desarrollo Sostenible. Cajamarca, Perú.
Recibido: 03-11-08 Aprobado: 25-03-09
SIMPOSIO: SALUD AMBIENTAL
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Sald (MINSA), de la presencia de mercrio en mchasde las viviendas en Choropampa (9), na comisión delCongreso de la República abrió na investigación parasancionar a los responsables y exigir que las autoridadestomen medidas de protección de la salud (10). Mientras
tanto, la población sige estando expesta a los gravespeligros del vapor de mercrio. La versión ocial de laempresa minera es qe el incidente está “sperado” (11).
EL MERCURIO Y LA SALUD
El año 2005, el PNuMA pblicó n extenso docmentodenominado Evaluación Mundial Sobre el Mercurio en elcal se llamaba la atención de los gobiernos, las indstriasy la sociedad civil sobre los peligros del mercurio parala salud (1). El docmento comienza constatando elincremento considerable de los niveles de mercurio
en el medio ambiente y advierte sobre los Diversosefectos adversos, importantes y documentados, sobrela salud humana y el medio ambiente de todo el mundo.El mercurio y sus compuestos son sumamente tóxicos,especialmente para el sistema nervioso en desarrollo. Elnivel de toxicidad en seres humanos y otros organismosvaría según la forma química, la cantidad, la vía deexposición y la vulnerabilidad de la persona expuesta.uno de los problemas más diíciles de manejarambientalmente es el hecho de que Por tratarse de unelemento, no se puede descomponer ni degradar ensustancias inofensivas. Durante su ciclo, el mercurio
puede cambiar de estado y especie, pero su forma más
simple es el mercurio elemental, de suyo nocivo para losseres humanos y el medio ambiente. Una vez liberadoa partir de los minerales, o depósitos de combustiblesfósiles y minerales yacentes en la corteza terrestre,y emitido a la biosfera, el mercurio puede tener unagran movilidad y circular entre la superficie terrestre yla atmósfera. Los suelos superficiales de la tierra, lasaguas y los sedimentos de fondo se consideran los
principales depósitos biosféricos de mercurio (1).
Diversos estdios (12-15) señalan qe la vía principal deexposición al mercurio elemental es por inhalación dess vapores. Cerca del 80% de los vapores inhaladosson absorbidos por los tejidos plmonares. Este vaportambién penetra con acilidad la barrera de sangre delcerebro s nerotoxicidad está bien docmentada.La absorción intestinal de mercrio elemental es baja.
El mercurio elemental puede oxidarse en los tejidoscorporales a la orma divalente inorgánica.
La totalidad de la población aectada por el derrame demercrio en Choropampa e por inhalación del vapor de
mercurio (17), a qe las condiciones climáticas el trasla-do del mercrio a las viviendas qe hicieron ndamental-mente los niños permitieron qe la cálida temperatra dellgar vaporizara el mercrio en la atmósera (b). Estdiosdisponibles (18) señalan qe el mercrio se evapora de lasgotas a n valor de 5,8 μg/hora/cm3, pdiendo satrar elaire con cierta rapidez y superar la concentración mediapermisible de 0,025 mg/m3, recomendada para la exposi-ción ocupacional por la American Conference of Govern-mental Industrial Hygiene ( ACGIH).
La absorción de vapor de mercurio por los campesinosles prodjo diversos síntomas tales como sabor metálico
en la boca, problemas respiratorios, sarpllido, asícomo temblores, labilidad emocional, insomnio, pérdidade la memoria, cambios en el sistema neromsclar,dolores de cabeza, dolor lmbar articlar (17), síntomasencontrados en otras poblaciones expuestas al mercurio(2,12,19-21) qe también han sido reportados en este caso;caso aparte es el de una obstetriz que trabajaba enel pesto de sald local de Choropampa, a qien losgraves daños la condjeron a na estado de comapermanente mientras que a su menor hija le provocódaño renal permanente.
Lego de más de ocho años de ocrrido el derrame de
mercrio en Choropampa, la población sige reportandola existencia de temblor corporal, insomnio, irritabilidad delcarácter, pérdida de memoria, ertes dolores articlares,sarpllido intermitente, epistaxis o hemorragia nasal,desmaos intempestivos, aparición de casos de cegerae intensos dolores renales (17). La existencia de todosestos síntomas no ha llevado a na intervención ecaz oportna de la atoridad de sald competente, a qela política qe se sige en el sector sald para este casoes la establecida por los inormes ociales de na de lasmás poderosas empresas mineras del país, ca versiónocial para el año 2001 es qe El problema de salud porla contaminación con mercurio ya era algo superado.
Anqe circla entre los pobladores el temor a la carci-nogenicidad del mercrio, es preciso señalar qe si bienexposiciones altas han ocasionado mortalidad, los est-
(a) El informe de parte del Ombudsman del Banco Mundial, dueño del 5% de las acciones de la mina señala: “Las botellas de mercurio se colocaronen una parihuela ordinaria, no la parihuela especial destinada al uso con botellas de mercurio(…) faltaba un plan de emergencia para responder aderrames ocurridos fuera de los predios de la mina, hubo confusión respecto a quién asumía ser “dueño” o responsable de suceso (entre la compañíade transporte y la mina), hubo confusión sobre la cantidad de mercurio que realmente se perdió…” Por lo demás los ncionarios de yanacochainstalaron na tienda para comprar el mercrio a los pobladores qe lo había recogido a 100 nevos soles por kg (7).
(b) La exposición prolongada a los vapores de mercurio también fue un factor adicional decisivo en la afectación de la salud. El MINSA actuó en todomomento bajo instrucciones de la empresa minera. La empresa minera subestimó en todo momento la gravedad del desastre. La DIGESA intervinotardíamente y sólo cuando el caso ya era noticia nacional. Sin duda, el hecho que el Director Regional de Salud de Cajamarca fuera personal desalud de la empresa minera jugó un rol importante en estas graves negligencias. Ver: Arana M. Informe de la verdad sobre el derrame de mercurioen Choropampa. Cajamarca: GUFRIDES; 2000 (16).
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dios disponibles sostienen qe… en cuanto a carcinoge-nicidad, la evaluación general del International Agency forResearch Cancer concluye que el mercurio metálico y loscompuestos inorgánicos de mercurio no son clasificablesen cuanto a carcinogenicidad para los seres humanos” (1).
EL MERCURIO EN LA MINERÍA AURÍFERA DE YANACOCHA
Con recencia, la literatra disponible menciona lacontaminación con mercurio asociada con el uso quehacen los mineros artesanales para amalgamar el oroextraído de las vetas (19-21). Sin embargo, existe pocainormación sobre el impacto ambiental en la salddebido a mercurio producido en la extracción de oro enla minería moderna.
La Minera yanacocha inició la prodcción de oro enseptiembre de 1993, increíblemente s estdio deimpacto ambiental (EIA) –el primero hecho en el Perúbajo las nuevas normas ambientales promulgadas elaño 1992– no preveía la presencia de mercrio en elproceso de prodcción. En noviembre de ese mismoaño, la presencia de importantes cantidades de mercrioe apreciada en la renería donde aparece como Uncondensado de los gases generados en las retortas,donde el precipitado es sometido a 700 °C. Debido a qeel mercrio es separado del oro en la renería a partir delproceso Merrill-Crowe, es qe en la mina de yanacocha
el mercrio no es n insmo de la prodcción de oro, sinon sbprodcto del procesamiento del oro.
Anqe empresas mineras como yanacocha en Cajamarcaproporcionan m poca inormación sobre la prodcción manejo del mercrio en ss operaciones, lo cierto esqe la intervención en jlio de 2000 del Ombdsman delBanco Mndial, deño del 5% de las acciones de estamina, permitió conocer qe La producción del mercurioha aumentado de manera uniforme en proporción a la
producción de oro (7). En yanacocha se estima qe eseaño se prodcía catro a cinco botellas de mercrio porsemana, cada na de las cales tenía na capacidad
de aproximadamente 200 kg. El año 1994 yanacochaprodjo 3 639 kg, el año 1995: 13 394 kg, 1996: 13 088kg; 1997: 11 238 kg; 1998: 19 195; 1999: 33 266; seproectó para el año 2000: 48 000 kg qe es el últimoaño para el qe ha inormación más o menos accesible(7). El mercrio prodcido era transportado para s ventahasta la cidad de Lima por espacio de más de 800 km actualmente se conoce que el mercurio es encapsuladoEn relleno de seguridad para evitar riesgos de transporte,
previa aprobación del Ministerio de Energía y Minas antesde su implementación (7).
En el Perú los problemas de salud ambiental relacionadoscon minería no han merecido especial atención de laatoridad de sald. No sólo sitaciones como las deChoropampa permiten ver las deciencias de intervenciónde la atoridad, sino también los problemas de sald
ocpacional en minería. Los trabajadores de minasmodernas como yanacocha también están expestos ala contaminación los consecentes daños a s sald(22,23). una aditoría ambiental independiente (24) impuestapor las comunidades a las operaciones de la Minerayanacocha el año 2003 encontró qe …los operarios
presentan niveles detectables y algunas veces altosde mercurio en orina (superior a 50 µg/L) advertía losriesgos a la sald aún con bajos niveles de mercrio, comose ha mencionado previamente. Además, la aditoríaconclía señalando qe …el manejo del mercurio en la
planta de retortas es inadecuado. El almacenamiento provisional del elemento en recipientes inadecuados y
no herméticos facilita la evaporación del mercurio y portanto la difusión del mismo en el recinto, el cual a pesarde la utilización de equipos de protección personal lograincorporarse en el organismo de los operarios. Por lodemás, la aditoría armaba qe los trabajadores qemaniplan el mercrio no poseen sciente claridad enrelación con los eectos qe la exposición a este metalpuede causar en ellos mismos (24).
EL ACCIDENTE DEL DERRAME DE MERCURIO
El derrame de mercrio aectó a más de n millar decampesinos y campesinas (8,16); la maor parte eron niños niñas menores de cinco años qe recogieron el mercriocon ss manos, sin contar con ningún implemento deprotección a qe desconocían los eectos toxicológicosde la llamativa sstancia qe parecía “plata líqida”.Como mchos de los accidentes indstriales, se trató deun desastre que pudo ser evitado si se hubiera adoptadonormas estándares de transporte como se hacía, porejemplo, en otra compañía minera grande como Antaminaqe ante la alta de legislación nacional adoptó normasinternacionales de embotellado transporte.
En el caso de yanacocha, el inorme del Ombdsmandel Banco Mndial (7) mostró que …las botellas demercurio que se enviaban de la mina no tenían rótulosque indicaran su contenido y la peligrosa índole deéste y que ….la Newmont Mining Corporation, como
principal accionista y casa matriz de la compañía,no aplicaba normas globales al manejo y transportede materiales peligrosos en su mina de Yanacocha.Por lo demás, el manejo de la crisis qe hicieron losncionarios de la compañía minera estvo marcadopor la subestimación que incluso subreportó la cantidad
(c) Declaraciones Javier Velarde, asesor legal de Minera Yanacocha en el Congreso de la República con ocasión de la presentación del video“Choropampa. El Precio del oro”, en el 2001, un año después de ocurrido el desastre.
Derrame de mercurio en Choropampa
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de inicial mercrio derramado. De manera dramática el
inorme mencionado admite qe la empresa minera …no
proporcionó información adecuada ni oportuna acerca del
suceso al público afectado, a las autoridades locales en las
comunidades directamente afectadas, a las autoridades
provinciales en Cajamarca ni a las autoridades nacionalesen Lima (7). La recperación del mercrio derramado no
e ecaz, según el inorme N.° 62 de la Deensoría del
Pueblo (8) sólo eron recperados 49,1 kg (39,5%) del
total derramado (151 kg).
La intervención del personal del Ministerio de Sald eineciente debido a s inexperiencia en la toxicologíade metales pesados especícamente de mercrio, laalta de eqipamiento logística para atender na crisisqe aectó a más de mil personas también debido ala sbordinación en la qe se hallaban los ncionariosde sald en relación con la empresa minera, a qe
tanto el Director Regional de Sald, como el Director delHospital Regional eran, en ese momento, empleados dela empresa minera (d).
Los actores socioeconómicos asociados con laextrema pobreza de la maoría de la población tambiénineron en la gravedad de los eectos en la saldlego del derrame de mercrio. Según datos de laOcina de Epidemiología e Inormación Gerencial dela Dirección Regional de Sald de Cajamarca, más de80% de la población aectada es rral 74,9% no teníaningún nivel de instrcción o solo tenía algún grado deinstrucción primaria (25).
La alta de experiencia del personal de sald de laempresa minera para manejar una intoxicación agudamasiva por mercrio, proporcionó también s cotapara el agravamiento de la salud de los campesinosaectados. El Centro de Sald de Choropampa apenassi tenía logística para atender nas pocas personas/día se vio prontamente desbordado. Drogas qelantescomo la penicilamina y el dimercaprol no estuvierondisponibles en el mercado nacional, por lo qe debieronser importadas por la empresa minera desde Estadosunidos eron aplicadas a na población conproblemas de deciencia ntricional cltralmentedesacostmbrada a la atención médica hospitalaria al so de ármacos. Dada la precariedad logística dela Dirección Regional de Sald (DIRESA) qe no teníaeqipos adecados de medición de vapor de mercrio,los cales sí estaban en posesión de la empresa minera,llevaron a qe la DIRESA terminara sscribiendo nconvenio por el cal la empresa minera se comprometíaa capacitar personal, prestar los eqipos de medición monitorear la sald de las personas aectadas.
Anqe la empresa minera declaró ocialmente el año2003 qe:
…El informe científico de la consultora Shepherd Millerconcluyó lo siguiente: Los suelos y la vida en la zona deChoropampa no tienen ningún tipo de contaminación pormercurio. Los resultados de las muestras de plantas, insectos,animales y suelos demuestran que las concentraciones demercurio encontradas están muy por debajo de los límitesnormales de cualquiera de estos seres vivos o suelos deotras zonas. Del mismo modo para el medio acuático. Elmercurio nunca llegó a los afluentes de la cuenca del ríoJequetepeque y ello se demuestra en los resultados delos análisis de las muestras de agua, peces, cangrejos ymicroorganismos acuáticos. Por lo tanto, no existe riesgo decontaminación o polución en las zonas en que se produjoel derrame de mercurio en el año 2000. El reporte indicaque las actividades de limpieza fueron exitosas y que no hayindicios de riesgo de causar efectos negativos al ambiente oa la salud humana a través de la dieta (11).
Sin embargo, lo cierto es qe el inorme del Ombds-man del Banco Mndial armaba en ss conclsionesque …se anticipa que los impactos del derrame seseguirán sintiendo en las comunidades locales muchotiempo después de que los síntomas iniciales del enve-nenamiento mercurial hayan pasado (7) el mismo año2003, la aditoría ambiental de INGETEC (24), nancia-da por la propia empresa minera con intermediación deluNOPS, insistía en ss conclsiones en qe el conveniopor el cal la Minera yanacocha la DIRESA Cajamarcaacordaron hacer vigilancia epidemiológica de los aecta-dos de Choropampa por espacio de dos años, … no esadecuado por cuanto el mercurio podría dejar secuelasa largo plazo que requerirían de un monitoreo de 10 a15 años, especialmente si entre los afectados aparecenniños y madres embarazadas o lactantes. Esta opiniónse dio en consideración de que en diversos modelosanimales ha sido probado qe el mercrio en orma devapor pede penetrar más ácilmente la placenta qeel mercurio inorgánico (26), na vez en las neronaspodría permanecer allí en orma indenida (27); en niños en hijos de madres expestas podrían aparecer pro-blemas de aprendizaje y comportamiento dependientesde pertrbaciones en el desarrollo neronal así como
también problemas en otros aspectos del desarrollo psi-cosomático (28), debido a qe el desarrollo del sistemanervioso de los niños continúa hasta aproximadamentelos 15 años de vida (28).
Actalmente, la existencia de centenares de testimoniosde pobladores qe eron expestos al mercrio losrecientes inormes de vigilancia de la DIGESA mestranque la situación de salud sigue siendo un problema que noha sido superado y que demanda atención sanitaria (9,17).
(d) Después de ocurrido el accidente, el Director Regional de Salud fue ascendido dentro de la empresa minera, llegando a ocupar el cargo de jefede salud ocupacional de la Yanacocha. Igualmente, el hecho de que este médico tuviera su clínica particular que presta servicios al personal de la
empresa minera, parece haber sido la causa del conflicto de intereses que terminó afectando la salud de los campesinos.
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LA ACTUAL AFECTACIÓN DE LA SALUD DE LAPOBLACIÓN EXPUESTA AL MERCURIO
En marzo del año 2008 el Ministerio de Sald hizouna evaluación sobre la situación ambiental de varias
viviendas de Choropampa (9). El Inorme N.º 188-2008-DGSP/DSS/MINSA, sostiene qe:
Debe reevaluarse prioritariamente la existencia o no decontaminación en suelos al no contar con el programade remediación aplicado en el año 2000 por la EmpresaYanacocha SRL, además de efectuar un control biológicode exposición a todos los habitantes de Choropampa y SanJuan, según censo poblacional a levantarse por el equipodel nivel Nacional y Regional. Existen problemas de saluden los pobladores de ambas localidades que actualmenteno están siendo atendidos por diversos factores: coberturadel seguro Pacífico insuficiente, falta de aseguramiento atodos los pobladores, sistemas inadecuados de referencia
y contra referencia de pacientes, insuficientes recursoshumanos, equipamiento en los centros y puestos desalud… De un total de 18 casas evaluadas, siete resultaroncontaminadas por mercurio elemental con valores mayoresa los establecidos por EPA- 1997 siendo éstos hasta 0,3ug/m3 (0,0003 mg/m3 ).
El encargado del Centro Médico de Choropampa, explicaactualmente que: ...La sintomatología es muy común enla población, incidiendo en que ésta es muy parecidaen niños, adultos y ancianos, situación sui generis queno se da en otros lugares. Entre los síntomas comunesmenciona: dolor de cabeza, parestesia (adormecimientode cuerpo y hormigueo), dolor osteomuscular, dolor yardor de ojos (29).
La sitación de sald de la población de Choropampasige estando gravemente aectada por el derramede mercrio ocrrido el año 2000, en parte porqe laempresa minera y la autoridad de salud se negaron aimplementar recomendaciones como las de la aditoríaambiental de INGETEC qe señalaban: ...que esconveniente verificar, con un equipo de toxicólogosy neurólogos expertos en el tema, la convenienciade extender hasta al menos diez años, la evaluaciónquímica y epidemiológica de algunos sectores de la
comunidad afectada por el derrame de Choropampa(24)
.
CONCLUSIONES
La prioridad dada por el gobierno de Perú al desarrollode las actividades mineras y los grandes intereseseconómicos que están detrás de esta industria impideque se pueda tener una visión adecuada de los riesgospara el ambiente y la salud que representa esta actividadeconómica. Es preciso qe a la lz de la grave aectaciónde la sald por el derrame de mercrio en Choropampase admita en las eseras de los tomadores de decisiones
de la salud pública que: …gran parte del daño ambientaloriginado por la minería afecta a las comunidadeslocales, y los efectos más significativos se sienten ensus medios de subsistencia y en la salud. Los problemasde salud ambiental pueden manifestarse no sólo en las
cercanías de la mina, sino también a mayor distancia (30)
como lo sostienen estudios serios auspiciados por laspropias corporaciones mineras como los de la iniciativaMinerales, Metales Desarrollo Sostenible (MMSD)mencionados en el presente artíclo.
En lo que corresponde al establecimiento de unapolítica nacional para dar respesta a los temas desalud ambiental planteados por la expansión territorialde las actividades mineras en Perú, será preciso asmirla propesta hecha por Mejía et al . (31) en 1999, qienesproponen:
Las zonas mineras deberían ser consideradas como sitios potencialmente peligrosos para la salud, y sería necesarioestablecer una metodología especial para su estudio queincluyera la evaluación de tres factores: a) la caracterizaciónde la biodisponibilidad de los metales; b) el estudio dela toxicidad de los residuos, bajo la perspectiva de quesu toxicidad dependerá de la interacción de los metales presentes en ellos, y c) el análisis de la contaminación delos medios del ambiente a fin de determinar las rutas demayor riesgo para la comunidad afectada.
En el caso especíco del tratamiento de la aección desald de los campesinos campesinas de Choropampahay que tener en cuenta la necesidad de implementar
acciones como:
• La realización de una evaluación independientesobre el estado actual de salud de la población yestudiar la posibilidad de evacuación de la poblaciónaectada con n programa de compensaciones
jsto;
• Investigar las responsabilidades de las atoridadesque contribuyeron interesadamente a un mal manejode la crisis para superar la impunidad que abre laspuertas para que puedan repetirse situacionessimilares;
• fortalecer la capacidad institcional de los serviciosde salud para el manejo de casos de contaminaciónambiental daños a la sald por eecto de sstanciasqímicas empleadas en minería;
• Inormar a la población de las zonas aledañasa las actividades mineras sobre los riesgos querepresenta esa actividad para la calidad del ambiente s sald, así como entrenarlos en el manejo deeventales episodios de crisis ambiental.
Conflictos de interesesEl ator no declaró ss conictos de intereses.
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Correspondencia: Marco Arana ZegarraCorreo electrónico: [email protected]
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HIDATIDOSIS MUSCULAR PRIMARIA: REPORTE DE UN CASO
Inés Natividad 1,a, Jan Carlos ferrno 1,2,b†, Alcides García 1,3,c, Ciro Magiña 1,4,d, César Ramírez 5,e
RESUMEN
Se presenta el caso de na mjer saldable de 28 años con n tmor en la pierna dependiente de tejidos blandos,no tiene antecedentes epidemiológicos de viajes era de Lima Metropolitana, sin compromiso plmonar, hepático osistémico con serología negativa para Equinococcus granulossus antes, drante despés de la extirpación de lalesión. En na primera oportnidad se realiza la extracción del tmor no se sospecha de hidatidosis por lo qe no sele dio el manejo adecado, 16 semanas despés regresa por recidiva, donde con n diagnóstico especíco se realizala intervención qirúrgica el tratamiento con albendazol, seis meses de segimiento despés, la paciente no presentórecidiva.
Palabras clave: Equinococcus granulosus; Equinococosis; Reporte de caso (fuente: DeCS BIREME).
PRIMARY MUSCULAR HYDATIDOSIS: A CASE REPORT
ABSTRACT
It presents a case o a health woman o 28 ears with a tmor in his leg attached to sot tisse, she doesn’t haveepidemiological histor o travel otside Lima, withot plmonar, hepatic or sstemic disease and with negative serologor Equinococcus granulosus beore, dring and ater the srgical excision. In a rst opportnit, the removed tmorand the didn’t sspect o hdatidosis so the didn’t give a proper treatment, so 16 weeks ater, she came back with arelapse, where with a specic diagnosis was perormed the srger and treatment with albendazole, ollowed p ater sixmonths, the patient didn’t have recrrence.
Key words: Equinococcus granulosus; Echinococcosis; Case report (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La inección casada por Equinococcus granulosus enel ganado bovino y vacuno de las principales regionesganaderas altoandinas del Perú como Cerro de Pasco,Hancavelica, Areqipa, Pno Csco, ha sido pormchos años motivo de diversos estdios ecológicos epidemiológicos para disminuir y controlar los riesgos deinección hmana, registrándose tasas de inección dehasta 64,4 nevos casos por cada 100 000 habitantes alaño en las zonas de maor riesgo (1,2).
Este hecho se maniesta clínicamente con narecencia creciente de hidatidosis ss complicacionesen hospitales del interior del país de la cidad de Lima,siendo las ormas más recentes la plmonar, pleral diaragmática (60-70%). En s modalidad extratorácica
(25,7%); el 21% corresponde a la presentación hepática,1,8% esplénica 2,7% a la combinación de ambas condiseminación peritoneal (3). Recientes estdios planteancomo actores de riesgo independiente la crianza deganado ovino y tenencia mayor o igual a diez perros depastoreo (4).
REPORTE DE CASO
Presentamos el caso de na paciente de 28 años deedad, natral procedente de Lima qien crsa con
na tmoración dependiente de partes blandas, de ncentímetro de diámetro en el mslo derecho, con tiempode evolción indeterminado, sin signos de ogosis. Alexamen ísico no se evidencian signos de compromisoóseo, articlar ni ganglionar, la paciente no reere pérdida
1 facltad de Medicina, universidad Perana Caetano Heredia. Lima, Perú.2 Departamento de Patología, Hospital Nacional Caetano Heredia. Lima, Perú.3 Departamento de Cirgía, Hospital Nacional Caetano Heredia. Lima, Perú.4 Institto de Medicina Tropical Alexander von Hmboldt, universidad Perana Caetano Heredia. Lima, Perú.5 Departamento de Radiología, Hospital Nacional Caetano Heredia. Lima, Perú.a Médico; b Médico patólogo; c Médico, cirjano general; d Médico inectólogo; e Médico radiólogo.
Recibido: 13-01-09 Aprobado: 22-03-09
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de peso, limitación ncional, ebre, tos, ictericia ni dolorabdominal. Los antecedentes personales, amiliares epidemiológicos no son contribtorios.
Luego de la exploración quirúrgica y extracción total de la
lesión, los resltados de patología describen el hallazgode na membrana incompleta de qiste hidatídico; porlo qe se solicitan exámenes de serología (Western Blot para hidatidosis), imágenes segimiento clínicos, qeno se realizaron por negativa de la paciente. Pasadas16 semanas de la intervención qirúrgica se contacta ala paciente en su domicilio y se evidencia la recurrenciade la lesión en la misma localización. El resltado de laserología Western Blot para hidatidosis es negativo, as vez, la ecograía abdominal la radiograía de tóraxalejan la posibilidad de compromiso primario pulmonaro hepático.
Se realiza un ultrasonido de partes blandas en el musloaectado donde se evidencia na imagen anecogénicaovoide con reerzo acústico posterior de contornosdenidos cas dimensiones son de 14,5 mm por 11mm por 8,8 mm con n volmen de 0,72 mL, sin tractosecogénicos en s interior a 7,6 mm de los planossperciales (figra 1). El mslo izqierdo no presentaningna alteración.
Dada la sospecha clínica radiológica, el antecedenteanatomopatológico la recrrencia de la lesión, sesospecha de na atoinestación de Echinococcusgranulosus, etiología qe no había sido sospechada almomento de la primera exéresis qística, qe hasta
el momento no había recibido tratamiento adecado. A pesar de la serología doblemente negativa parahidatidosis, se mantvo la sospecha clínica se decidióprogramar a la paciente para exéresis de qiste hidatídico(figras 2-4) de localización msclar primaria por partedel eqipo de cirgía amblatoria del Hospital NacionalCaetano Heredia. Los resltados patológicos de estaneva mestra, conrman la presencia de hidatidosismsclar reacción granlomatosa periérica.
Figura 1. Ecograía comparativa de partes blandas sgerentede lesión qística en mslo derecho
Figura 2. Apertra de piel por planos,evidenciándose lesión qística debordes libres
Figura 3. Inltración de serohipertónico dentro del quiste
Figura 4. Exéresis de la membranaqística completa, a bordes libres
La paciente inicia tratamiento oral con albendazol adosis de 14 mg/kg de peso por 30 días, con benaadherencia segimiento clínico mensal por nperiodo de seis meses, lego de los cales no seevidenció recrrencia de la lesión. En la actalidad,la paciente no presenta molestias relacionadas con lapatología inicial ni ocasionado por eectos relacionadosa la medicación.
DISCUSIÓN
La hidatidosis msclar primaria spone sólo n 0,5-4%de todas las localizaciones de hidatidosis descritas en el
ser humano (5). Existen ciertos postulados que intentanexplicar la baja recencia de aectación msclarinclso en zonas endémicas. El embrión, qe llega altejido msclar probablemente por vía hematógena,proliera ormando el qiste (6). Por s natral resistenciaísica metabólica, el músclo tiende a encapslar aislar la larva, dando lgar a na gresa cápsla detejido conectivo bro-angioblástico con nmerosasvesíclas hijas en s interior. El músclo aectado,
Natividad I et al.
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jnto con el heso la ascia, limitan el crecimiento delqiste. La contracción msclar tiende a exteriorizarel qiste, dicltando la determinación del múscloorigen. Se maniesta clínicamente como na masaesérica qe en ocasiones incrementa el perímetro de
la extremidad, con sensación de tensión pesadezexcepcionalmente dolorosa (7).
El diagnóstico dierencial debe establecerse contmores de partes blandas abscesos. Las prebasde imagen son de gran utilidad para el diagnóstico ypara determinar la morología del qiste previa a laintervención qirúrgica, así como para el segimientoposterior. Como diagnóstico de imágenes, en este casoparticlar, destacamos el so de la ecograía, dada lalocalización spercial del qiste s limitado tamaño.
Además, consideramos qe al ser na recidiva porel hallazgo patológico inicial, el tejido de granlación
circndante dicltaría en n espacio tan limitado lavisalización por otro tipo de medios diagnósticos.Inicialmente, se planteó el so de resonancia magnética,pero por el accesible abordaje quirúrgico de esta lesiónsolitaria la precisión de la ecograía para determinarlas dimensiones la complejidad del saco periqístico,se decidió limitar el so de este método por ser dealto costo en este caso, sin maor relevancia para eltratamiento (8).
Se ha descrito varias tipos de presentación qísticamsclar como son la mltivesiclar, niloclar oinclso lesiones sólidas. La lesión mltivesiclar escaracterística pero no patognomónica de enermedadhidatídica. La presencia de sobreinección o restosintraqísticos con cambios inamatorios pede alterarla morología original, dando lgar a la aparición de nalesión sólida qe pede semejar n tmor. El tratamientode elección de la enermedad hidatídica, en calqierade ss localizaciones, es qirúrgico. Hbo ciertacontroversia en relación con el tipo de intervención arealizar. Actalmente se considera qe la intervenciónde elección es la qistoperiqistectomía total cerradacon margen de tejido sano, segida de irrigación de lacavidad con solución escolicida (9-11). En la actalidad,el so de antihelmínticos complementa el manejoquirúrgico sin sustituirlo (12,13). En conclsión, ante na
masa de partes blandas de evolución progresiva sincompromiso del estado general en comunidades conriesgo endémico de hidatidosis, no pede descartarsea esta patología del diagnostico dierencial, dado qeuna inadecuada intervención puede desencadenar enrecidivas o analaxis (11).
Conflictos de interesesLos atores declaran no tener conictos de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Correspondencia: Dra. Inés Natividad Dirección: Av. Alborada 1799, Urb. Las Brisas, Lima 01, Perú.Correo electrónico: [email protected]
Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 119-21. Hidatosis muscular primaria
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El 28 de septiembre de 2008 recibimos la dolorosanoticia del allecimiento del Dr. Alberto Cba Caparó,acaecido el la cidad de Santa Crz de la hermanaRepública de Bolivia, a donde, semanas antes, decidióviajar para disrtar de la compañía de ss hijos, qienesradican en esa cidad. Antes de partir se renió con losqe tvimos la serte de ser ss discíplos amigospara despedirse, como si presagiara qe ese viaje seríasin retorno qe nos veríamos privados del privilegiode su amena e ilustrada conversación en reunionesqe recentábamos tener, en las qe evocábamos elespírit del docente e investigador niversitario de losaños pasados, n verdadero apostolado del qe e node los paradigmas qe, ahora qe se imponen interesesde otra natraleza, es poco a nada reconocido, parainortnio de las generaciones presentes tras.
El Dr. Alberto Cba Caparó nació el 03 de ebrero de1915 en la cidad del Csco, en el seno de na amiliaejemplar por s traectoria moral, espirital e intelectal,respetosa de la tradición cristiana. Lego de terminarss estdios secndarios en el colegio Gadalpe, porentonces el colegio de más prestigio de Lima, ingresaa la universidad Nacional Maor de San Marcos donde
1 Proesor principal, facltad de Medicina, universidad Nacional Maor de San Marcos. Lima, Perú. Correo electrónico:
Recibido: 03-10-08 Aprobado: 15-10-08
ALBERTO CUBA CAPARÓ (1915 – 2008)Jan Takano Morón 1
Alberto Cuba Caparó
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA
SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
SECCIÓN ESPECIAL
crsa ss estdios de medicina; lego de gradarse comomédico cirjano, decide especializarse en Patología,por lo qe se incorporó a la Cátedra del ProesorPedro Weiss Harve, donde llegó a ocpar la posiciónde Catedrático del crso de Anatomía Patológica, eahí donde compartió experiencias e inqietdes concompañeros de cátedra como Oscar urteaga Ballón,Gerardo Boisset, Hebert O`Hara, Polinestor Agilar,Jorge Chiriboga, Lis Gonzáles Mgabr, uriel García Javier Arias-Stella.
El año 1946, se crea la facltad de Medicina Veterinariade la universidad Nacional Maor de San Marcosteniendo como base la Escela de Ciencias Veterinariasdel Ejército Perano. Distingidos maestros niversitariosde las acltades de medicina de ciencias de laniversidad, son incorporados como docentes de las
cátedras de preclínicas de esa neva acltad. AlbertoCba Caparó es nombrado Catedrático de histología de anatomía patológica.
La facltad de Medicina Veterinaria, por s organizacióny exitoso desarrollo en las actividades docentes y deinvestigación, cobra especial importancia en el mndo
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cientíco atraendo almnos del extranjero entre los qese inclen norteamericanos, Cba Caparó consolida sgrupo de trabajo para la docencia y la investigación conex almnos de la facltad, entre los qe gran Elmode la Vega Díaz, Marcos Copaira Beltrán, Lis Tabacchi
Navarrete José Hernández.
La Escela de Patólogos Veterinarios, bajo el liderazgode Alberto Cba Caparó, logró aportes importantes alconocimiento de las enermedades de los aqénidosperanos así como de bovinos ovinos. Ssinvestigaciones sobre el Mal de Montaña de los ovinos es tesis doctoral, mientras qe s contribción al estdiode la poliadenomatosis plmonar de ovinos, lo relacionócon investigadores brasileños norteamericanos, porlo qe viaja al Brasil para ampliar ss conocimientosbiomédicos en la Cátedra del Proesor Lis C. Jnqeira
de la universidad de Sao Palo , posteriormente,asiste como investigador invitado, a la universidad deyale del Estado de Connectict, así también al InstittoSloan Kettering de New york, donde, al lado de DrandRanals Alice E. Moore respectivamente, lograavances importantes en el conocimiento de la relaciónvirs-cáncer.
El año 1960 se prodce el colapso de la facltad deMedicina de San fernando de la universidad NacionalMayor de San Marcos con la renuncia masiva de losdocentes al no estar de acerdo con la política de la
universidad sobre el cogobierno estdiantil, qe sí habíasido aceptado en otras acltades de la universidad. AlbertoCba Caparó, en s condición de proesor niversitariosanmarqino, segía ejerciendo el cargo de Proesor dela Cátedra de Anatomía Patológica de la facltad deMedicina de San fernando, paralelamente a s posicióndocente, en la facltad de Medicina Veterinaria, dondesí existía cogobierno estdiantil. Siendo así, e no delos pocos proesores qe no rennció a San fernando,recaendo en s persona, como en la del Dr. AlbertoGzmán Barrón del Dr. Néstor Colichón Arblú, laresponsabilidad de rehacer los cuadros docentes ycontinar con las actividades académico-asistenciales
de San fernando. Paralelamente, el Dr. Cba Caparóejerció la Jeatra del Departamento Académico dePatología la Dirección del Institto de Patología, dondelogró consegir con el sscrito, importantes donativosde entes norteamericanas para la constrcción eimplementación del primer Laboratorio de MicroscópicaElectrónica de la universidad Nacional Maor de SanMarcos.
Con la reorma niversitaria del año 1969, Alberto CbaCaparó llega a ocpar el Vicerrectorado Administrativo dela universidad Nacional Maor de San Marcos , el año
1970, cesa en el cargo para integrarse a la OrganizaciónPanamericana de la Sald como investigador del CentroInternacional de Zoonosis, con sede en la cidad deBenos Aires, Argentina, donde permanece hasta el año1979. Drante los años transcrridos en Benos Aires,
el Dr. Cba Caparó realiza importantes trabajos deinvestigación en el área de enermedades inecciosas.Destaca, particlarmente, ss aportes al conocimientode la lepra (mal de Hansen) con investigaciones enhmanos experimentalmente en animales.
Regresa al Perú y es nombrado Patólogo delInstitto Nacional de Sald, donde continúa con ssinvestigaciones sobre lepra experimental, así como conotras enermedades trasmisibles, a la par qe, comoProesor Emérito de la universidad Nacional Maor deSan Marcos, se reincorpora el Institto de Patología
para colaborar en el desarrollo de algunos proyectos deinvestigación.
La otra aceta de la proca labor de Alberto CbaCaparó está relacionada con el ejercicio de la Patologíaen el Hospital A. Loaza en el Hospital Dos de Mao,en este último, drante la asencia del Dr. Oscarurteaga Ballón, qien se encontraba en entrenamientoen los Estados unidos de Norte América. El año 1952e nombrado Jee del Servicio de Anatomía Patológicade los Hospitales Daniel A. Carrión, Maternidad deBellavista San Jan de Dios del Callao donde tve el
privilegio de acompañarlo como adante del servicio,en mi condición de estdiante de medicina.
S prodcción cientíca se tradce en pblicacionessobre s experiencia en el Hospital Loaza, como laevalación estadística de necropsias practicadas en elperíodo 1940-1944, motivo de s tesis de bachillerato.Estudios realizados en el área veterinaria como el Malde Montaña crónico de los ovinos, motivo de s tesisdoctoral, estdios sobre poliadenomatosis plmonardel ovino -enermedad transmisible con característicasmorológicas similares a na orma de cáncer plmonarhmano- enermedades inecciosas de los aqénidos,
lepra, así como otras enermedades relacionadas conla zoonosis.
Alberto Cba Caparó e Académico Honorario dela Academia Perana de Ciencias Veterinarias
Académico Honorario de la Academia Nacional deMedicina. fe miembro ndador Presidente de la
Asociación Perana de Patólogos.
Alberto Cba Caparó vivirá por siempre en el recerdode su Alma Mater , con el agradecimiento por sapostolado a la docencia a la investigación cientíca.
Alberto Cuba Caparó
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CONSIDERACIONES SOBRE LAEDUCACIÓN AMBIENTAL Y LAS
ESCUELAS SALUDABLES
[CONSIDERATIONS ABOUT ENVIRONMENTALEDUCATION AND HEALTHY SCHOOLS]
Jaime Marcos 1
Sr. Editor: no de los problemas más signicativos delas sociedades humanas del mundo contemporáneo ess dicltad para establecer na relación armoniosa cons entorno natral creado; dicha relación es entendidageneralmente como ambiente (1).
El desarrollo apropiado de la vida humana en el planetareqiere de algnas condiciones ambientales básicas,
como la existencia de recursos naturales y creados ensciente cantidad en benas condiciones de soo consmo, clima apropiado, segridad, entre otras.Lamentablemente, en los últimos 200 años, se observan prondo deterioro de los entornos natrales creados (agotamiento/contaminación de los recrsos,pérdida de la biodiversidad del patrimonio cltral,inestabilidad climática, incremento de las sitaciones deriesgo, etc.) qe está generando n estado de malestarsocial expresado en el incremento de “enermedadesambientales” (alergias, cáncer, enermedadesemergentes), de los conictos sociales de los
desastres, además de la disminción de las capacidadesde satisacción de las tras generaciones.
Los actores vinclados con este deterioro ambientalson, por ejemplo, el antropocentrismo extremo qenos hizo creer qe éramos la única especie conderechos absolutos sobre el resto de especies delplaneta; el excesivo aán de lcro, qe no ha tomado,
CARTAS AL EDITOR
Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas,comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo encuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación deinvestigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética yeducación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referenciasbibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura.Esta puede ser enviada a [email protected].
ni toma en centa, los impactos costos ambientales;el consmismo exacerbado, qe no toma en centa losriesgos implicados; el etnocentrismo occidental, qeha tenido, tiene en menos, las expresiones cltralesde otras sociedades; el individalismo egoísta, qe
no considera el bienestar colectivo; el presentismoextremo, qe no toma en centa el bienestar de lastras generaciones, entre otros.
En consecencia, reslta evidente qe los problemasambientales del mundo contemporáneo sonesencialmente problemas de orden edcativo.
La neva edcación debe incidir en la ormación den cidadano o cidadana qe respeta toda orma devida (principio de respeto), considera las consecenciassociales ambientales de s acto (principio deresponsabilidad), valora los modos de ser de otras
sociedades cltras (principio de tolerancia), tieneen centa las necesidades de los demás (principio desolidaridad) tiene en centa las necesidades de lastras generaciones (principio de sostenibilidad).
En los últimos años, diversas institciones públicas privadas del país han ensaado experiencias edcativasinteresantes orientadas a establecer una mejor relaciónentre la sociedad hmana s entorno natral creado;por ejemplo, el Consejo Nacional del Ambiente (hoMinisterio del Ambiente [MINAM]) pso en marcha las“Escelas Sostenibles” (ho “Escelas Ecoecientes”)
enatizando la gestión ambiental, el manejo de losresidos sólidos, la conservación de la biodiversidad, elahorro del aga la energía, etc. El Institto Nacionalde Deensa Civil también pso en marcha el proecto“Aprendiendo a prevenir” enatizando temas como laelaboración del plan de gestión del riesgo, la realizaciónde simlacros, la ormación de las brigadas de gestióndel riesgo, la implementación de eqipos de primerosaxilios, etc.
Considerando las experiencias nacionales en materiade edcación ambiental, así como las experiencias
internacionales como el Programa Bandera Azl de
1 Sociólogo ambiental. Responsable de la Estrategia Nacional deEducación Ambiental, “Movilización Social Escuelas Seguras,Limpias y Saludables”, Ministerio de Educación. Lima, Perú.
Recibido: 10-01-09 Aprobado: 25-02-09
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Costa Rica, el Sistema Nacional de Certicación Ambiental en Establecimientos Edcativos de Chile elPrograma Ambiental Escolar de Colombia, el Ministeriode Edcación (MINEDu) del Perú, ha propesto la“Movilización Social Escelas Segras, Limpias
Saldables” como Estrategia Nacional de Edcación Ambiental (2). Esta propesta tiene la virtd de articlarlas diversas experiencias nacionales valiéndose de losnevos enoqes en materia de gestión pedagógica crriclar, edcación ambiental, gestión del riesgo promoción de la sald.
Por s parte, el Ministerio de Sald (MINSA) encoordinación con el MINEDu pso en marcha las“Escelas promotoras de la sald” enatizando en eldesarrollo de hábitos de higiene limpieza, estilos dealimentación saldable, protección ante contaminantes,
prevención de enermedades prevalentes, prevención deactores de riesgo en sald sexal en sald ambiental,etc. Lego de analizar los logros las debilidades delas diversas experiencias educativas orientadas agenerar una mejor relación entre la sociedad humana s entorno natral creado, cabe realizar algnoscomentarios sobre esta experiencia implementada porel MINSA (3).
El alto número de contenidos curriculares de tipo “saludambiental” incorporado en los instrmentos de gestiónedcativa no se reeja en la mejora de las condiciones
básicas de salud y de seguridad entre los miembros dela comnidad edcativa. Esta debilidad pede explicarsepor lo siguiente:
• Existe poca experiencia docente en la articulaciónde los diversos instrmentos de gestión edcativa,especialmente en el caso del Proyecto EducativoInstitcional, del Plan Crriclar Institcional de laPropesta de Gestión Institcional;
• Las acciones educativas están dirigidasespecícamente a estdiantes, sin considerar laparticipación de los demás actores de la comunidadedcativa como docentes, padres de amilia,
trabajadores administrativos y trabajadores deservicios;
• Hay poca participación de las instituciones yorganismos públicos y privados de la comunidadlocal en las acciones pedagógicas de la instituciónedcativa. Las institciones qe habitalmenteparticipan en las institciones edcativas (MINSA,mnicipalidades, ONG) en gran medida orientansus acciones con una perspectiva de gestión de lasald antes qe de edcación en sald; además,consideran muy poco los criterios de sostenibilidad replicabilidad a escala nacional;
• Ha poco trabajo de acompañamiento por parte delas unidades de Gestión Edcativa Local (uGEL) de las Direcciones Regionales de Edcación(DRE). En especial, se nota mcha rotación de losespecialistas, pocos planes de capacitación poca
asignación de recrsos.
Sería pertinente qe las institciones implicadaspromuevan el desarrollo de proyectos educativosintegrados, es decir, qe impliqen el trabajo articladode todas las áreas crriclares de la institción edcativa,de todos los actores de la comunidad educativa ytambién de los principales actores de la comnidadlocal. Aortnadamente, existe n gran avance de napropesta de trabajo intersectorial entre el MINSA,el MINAM el MINEDu. Ojalá qe este eserzo seconsolide.
Así mismo, sería pertinente qe las uGEL las DREdiseñen medidas qe permitan disminir el alto nivelde rotación de los especialistas, así como medidas qepermitan desarrollar estrategias creativas de supervisióny evaluación de las competencias logradas comocomnidad edcativa.
Creemos qe el Ministerio de Edcación del Perúha dado n ben paso al incorporar en el DiseñoCrriclar Nacional los nevos avances en materia degestión crriclar pedagógica, edcación ambiental
promoción de la sald. Existe n Proecto EdcativoNacional en proceso de implementación, ha normas directivas diversas. Todo lo qe qeda por haceres asignar recursos y ponerse a trabajar de maneramltisectorial.
Conflictos de interesesLos atores no declaran tener conicto de intereses.
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Correspondencia: Jaime MarcosCorreo electrónico: [email protected]
Cartas al Editor
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PERCEPCIÓN SOBRE PROBLEMASAMBIENTALES EN UNIVERSITARIOS
DE CIENCIAS DE LA SALUD DECAJAMARCA
[PERCEPTION ABOUT ENVIRONMENTALPROBLEMS IN HEALTH SCIENCES STUDENTS
FROM CAJAMARCA]
Cladia Rodrígez-ulloa 1, Marco Rivera-Jacinto 1
Sr. Editor: Actalmente en el Perú como en otrospaíses, enrentamos na evidente pronda crisisambiental reejada en los graves problemas del entornonatral social. Estos problemas ambientales handesmejorado las condiciones de vida de la población yhan condicionado la aparición de enermedades comoel estrés las alteraciones psicosociales, ademásdel empeoramiento de otras como las intestinales,respiratorias, cardiovasclares, etc (1).
En Cajamarca, las principales condiciones qe deteriorano agravan la sald están relacionadas con actorescontaminantes del aire del aga, prodcto de la actividadminera, actores biológicos contaminantes del agaproducto de sistemas inadecuados de eliminación deexcretas actores contaminantes relacionados con ndeciente sistema de recolección eliminación de residossólidos (2).
frente a estos problemas, la edcación ambiental hapermitido conocer evalar el interés la preocpacióncidadana, en mchos casos ha prondizado en lascausas y responsabilidades humanas y ha demostradoque las personas apenas desarrollan comportamientosproambientales, señalando como na de las posiblescasas de este disentimiento a la desinormación dela opinión pública (3). En ese sentido, hemos qeridoconocer las percepciones entre estudiantes de ciencias
de la sald de la universidad Nacional de Cajamarca,de cuales son los problemas ambientales más graves yrgentes en Cajamarca.
Participaron en el estdio 154 almnos de la facltadde Ciencias de la Sald, de las escelas de enermería obstetricia, con edad media de 20,3 años, de los cales,129 eran mjeres. Se les aplicó n cestionario qedeterminaba el grado de preocpación acerca de dierentestemas sociales de los problemas ambientales qe eranconsiderados más rgentes.
El 60,4% de los estdiantes maniestaron qe los temas
de maor preocpación serían los problemas ambientales,segidos de aqellos qe tienen relación con sald,empleo, narcoterrorismo e insegridad cidadana, estosúltimos serían percibidos como de menor interés.
La contaminación de los ríos la contaminación del aireeron consideradas como los problemas ambientales másrgentes graves en Cajamarca; la contaminación acústicae considerada como el menos importante (figra 1).
Una de las razones por la que los entrevistados percibencomo problemas de maor interés a aqellos relacionados
con la contaminación se ndamentaría en qe estosgeneran múltiples riesgos para la sald. Al respecto, varios
Figura 1. Percepción sobre los problemas ambientales en niversitarios de ciencias de la sald, Cajamarca.
7,1
14,3
20,1
20,8
30,5
31,2
33,1
36,4
44,2
58,4
0 10 20 30 40 50 60 70
Contaminación acústica
Uso de químicos en agricultura
Cambio climático
Tala de árboles
Suciedad de las calles
Carencia de educación ambiental
Desaparición de especies
Escasez de agua potable
Contaminación del aire
Contaminación de los ríos
(%)
Cartas al Editor
1 Biólogos, Departamento de Ciencias Biológicas, Facultad deCiencias de la Salud. Universidad Nacional de Cajamarca.Cajamarca, Perú.
Recibido: 10-02-09 Aprobado: 25-02-09
Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 124-30.
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investigadores (3-5), reeren qe estos problemas siempreson los más citados por los niversitarios (más del 40%)atribendo este hecho más a las continas reerenciaspor medios de comunicación que al conocimientoprondo de tales cestiones3. No es malo qe n tro
proesional de la sald esté inenciado por lo qe reeren medio de comnicación, pero pede limitarlo en scapacidad de analizar, desde s propia perspectiva, nproblema en el qe él es parte de la solción. Por ejemplo,pese a qe en los últimos años la contaminación acústicase ha relacionado con algnos problemas de sald, ereerido por sólo 7,1 % de los almnos, debido qizá a sssinglares características: no mata, no es perdrable enel tiempo ni en el espacio, no se exporta no degrada elmedio ambiente de orma tan clara a como lo hacen otrostipos de contaminación, por lo qe además los medios decomunicación no le dan la importancia debida (3).
Podemos sbraar también qe sólo 31,2 % de losparticipantes considera que la carencia de educaciónambiental es n problema rgente para Cajamarca,cuando como estudiantes de ciencias de la saluddebieran priorizar la importancia de este aspecto en sunción. La edcación ambiental contribe a la ormaciónplena de una personalidad acorde con las necesidadesde la sociedad , a través de ella, el tro proesionalenseñará a s comnidad la importancia de la protección conservación de la natraleza, el cidado de la sald,los principales problemas y la utilización de los recursos
natrales en avor de la sald del individo
(1)
.
Los problemas ambientales conciernen a toda la sociedaden s conjnto, pero adqieren especial connotación enlos proesionales de la sald, de ahí la necesidad deormar proesionales con na visión integral concientesde la complejidad de los vínclos entre ambiente sald
(6). Consideramos qe esto no está ocrriendo esimprescindible insistir en el desarrollo de un pensamientoambientalista qe contriba a ormar la personalidad atener na actitd acorde con las necesidades, sobre todoen materia de sald.
Para alcanzar solciones de ondo a los problemasambientales habría antes qe identicarlos, comprenderlos,
jerarqizarlos priorizarlos adecadamente. Para optimizarestas acciones es necesario replantearse cuales son losproblemas más importantes para la cidad de Cajamarcapesto qe mientras no se tenga n conocimiento prondode ellos, las solciones segirán siendo paliativas.
Conflictos de interesesLos atores no declaran tener conicto de intereses.
Fuentes de financiamiento
Atonanciado.
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Correspondencia: Claudia Rodríguez Ulloa.Dirección: Av. Atahualpa N.º 1050. Ciudad Universitaria. Edificio1D. Oficina 105.Teléfono: (51-076) 363263 - anexo 193.Correo electrónico: [email protected]
EQUINOCOCOSIS AUTÓCTONAEN ÁREAS NO ENDÉMICAS: UNPROBLEMA LATENTE PARA LASALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
[AUTOCHTHONOUS ECHINOCOCCOSIS INNON ENDEMIC AREAS: A LATENT PUBLIC
HEALTH PROBLEM IN PERU]
Jlio Maqera-Aara 1
Sr. Editor. En el Perú, las áreas endémicas deequinococosis corresponden a las zonas rurales yganaderas de la región andina (sierra central sr),donde el ciclo biológico del parásito encuentra lascondiciones adecadas para s desarrollo; sin embargo,desde 1978 cada vez es más recente la aparición decasos “atóctonos” en zonas rbanas de la regióncosta consideradas áreas no endémicas, como Lima,Ica Areqipa, e inclsive se ha demostrado la inección
Cartas al Editor
1 Estudiante de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas, UniversidadNacional Jorge Basadre Grohmann. Tacna, Perú.
Recibido: 13-02-09 Aprobado: 25-02-09
Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 124-30.
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en perros vagabundos que viven cerca de los camalesmnicipales, lo cal revela qe la eqinococosis se estádispersando a otras latitdes del país (1,2).
Recientemente, han sido descritos distintos actores
asociados con persistencia, emergencia o reemergenciade eqinococosis. Ellos inclen (1) la presencia degran número de perros inectados con Echinococcusgranulosus (especialmente perros vagabndos), (2) elácil acceso de los perros a órganos de ganado inectadocon quistes de E. granulosus, (3) las inscientes einadecadas acilidades para la matanza de ganado destrcción de vísceras inectadas, (4) la matanza deganado en lgares no inspeccionados o ilegales, (5) laexistencia de una asociación cerrada entre perros y otrosanimales en peqeños lotes rrales, (6) el comercioanimal no controlado, (7) las carentes condiciones de
vida, (8) la alta de na adecada edcación en sald, (9) la inestabilidad económica restricciones nancieraspara su control y prevención (3).
No obstante, en nestro país varios estdios (2,4,5) hanrevelado que la equinococosis autóctona en áreasno endémicas se halla inenciada por la presenciade perros inectados qe son traídos por ss amosdesde las áreas endémicas o porqe las víscerasinectadas de los camales de las cidades no soneliminadas en orma apropiada son sstraídas porperros vagabundos o son utilizadas como alimento por
criadores de perros. Además, se reportó qe varias delas prácticas de riesgo dadas en pobladores de zonasrurales continuaron una vez que estos migraron a zonasrbanas, siendo observadas maormente en ciertosgrupos ocupacionales como son los trabajadores delos camales mnicipales, qe anadamente centancon n bajo nivel de conocimientos sobre la zoonosis.La acción de vectores, como dípteros escarabajoscopróagos, debe ser también considerado, en vista qepeden transportar los hevos de la tenia hasta 180metros del lgar de la deecación ser dispersados enáreas de hasta 30 000 hectáreas, siendo na importanteente de contaminación de aga distintos alimentos
de consumo humano (4-6).
En conclsión, por lo citado arriba, es evidente qe nestropaís brinda las condiciones necesarias para el desarrollode la zoonosis, este constite n serio problema parala sald pública, no sólo en zonas de la región andina(sierra central sr), sino también, para cidades dela costa y otras zonas urbanas consideradas áreas noendémicas. Actalmente, los casos de eqinococosis
reportados por el Ministerio de Salud del Perú indicann incremento real de casos en los últimos años, castasas de inección, sean probablemente las más altasen América Latina. Además, desde el abandono delproyecto de control piloto de equinococosis en la sierra
central en la década de los 80, la eqinococosis noha sido atendida por el Estado y constituye una de lasenermedades postergadas (1).
Por ende, es incestionable priorizar medidas deprevención control en áreas endémicas, pero tampocoes coherente, ante el panorama existente, prestarmenor atención a las áreas consideradas no endémicas,siendo necesario e importante ampliar más estudios adistintas latitudes que nos permitan conocer la situaciónepidemiológica real de la eqinococosis en el país, losactores asociados a s ciclo zoonótico, de tal manera
puedan implementarse medidas apropiadas en cadaeslabón del ciclo, evitar la persistencia, emergencia oreemergencia de la eqinococosis en el Perú.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Cabrera R. Eqinococosis qística en el Perú: necesidades de prevención control de na enermedad postergada.Bol Epidemiol (Lima). 2007; 16(50): 669.
2. Moro PL, Lopera L, Cabrera M, Cabrera G, Silva B,Gilman RH, et al. Short report: Endemic ocs o cstic echinococcosis in a coastal cit o Per. Am J Trop MedHg. 2004; 71(3): 327-29.
3. Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and clinical aspects o echinococcosis, a zoonosis o increasing concern. Clin Microbiol Rev. 2004; 17(1): 107-35.
4. Cabrera R, Talavera E, Trillo-Altamirano MP. Conocimientos, actitdes prácticas de los mataries acerca de la hidatidosis/eqinococosis, en dos zonas rbanas del Departamento de Ica, Perú. An fac Med(Lima). 2005; 66(3): 203-11.
5. Moro PL, Cavero CA, Tambini M, Briceño Y, JiménezR, Cabrera L. Identication o risk actors or cstic echinococcosis in a peri-rban poplation o Per. Trans RSoc Trop Med Hg. 2008; 102(1): 75-78.
6. Larrieu E, Belloto A, Arambulo III P, Tamayo H.Echinococcosis qística: epidemiología control en
América del Sr . Parasitol Latinoam 2004; 59(1-2): 82-89.
Correspondencia: Julio Maquera-Afaray Dirección: Urb. Vigil, calle San Camilo N° 560, Tacna, Perú.Teléfono: (51-52) 9529-82813Correo electrónico: [email protected]
Cartas al Editor Rev Per Med Exp Sald Pblica. 2009; 26(1): 124-30.
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Cartas al Editor
1 Institto Patología Biología Moleclar Arias-Stella. Lima, Perú.2 facltad de Medicina, universidad Perana Caetano Heredia.
Lima, Perú.a Médico patólogo; b Bióloga.
Recibido: 03-03-09 Aprobado: 11-03-09
PRIMERA EXPERIENCIA DETELEPATOLOGÍA ROBÓTICA
EN EL PERÚ
[ROBOTIC TELEPATHOLOGY: FIRST
EXPERIENCE IN PERU]
Javier Arias-Stella Castillo 1,a, Jorge Valdés-Gómez 1,a,Tla yance-Chávez 1,b, Javier Arias-Stella1,2,a
Sr. Editor . En el año 2001 reportamos la primeraconslta de telehistopatología diagnóstica realizada enel Perú. Se trató de n paciente de 56 años con natmoración dérmica dorsal, de crecimiento lento, qe sehabía desarrollado en el crso de 6 años hasta alcanzar
n diámetro maor de 12 cm. utilizamos el sistema detelepatología estática enviamos 15 imágenes de laneoplasia a nestro consltor el Pro. Dr. Jan Rosai delInstituto Nazionale per lo studio e la cura dei Tumoreen Milán, Italia. El envío por Internet lo hicimos el 4 deabril de 2001 a las 19.53 h. La respesta del Dr. Rosaila recibimos el 5 de abril a las 18. 53 h. La experienciademostró ampliamente las bondades y potencialidad delprocedimiento (1).
El uso de la telemedicina es viable y de particularimportancia en nestro país, debido a las característicasgeográcas, lejanía de algnos servicios de sald limitaciones en la distribución de los recursos humanos(2). En na pblicación previa, comentamos el socreciente, en la comnidad internacional, de estametodología sbraamos ss distintas aplicacionesen la práctica médica, en las ormas de teleconsltamédica, teleradiología, teledermatología, telecirgía; las modalidades características de las llamadastelehistopatología estática, telehistopatología dinámicano robótica telehistopatología dinámica robótica (3).
En abril del año 2008 recibimos la invitación de lacompañía APERIO Technologies Inc. de Caliornia para
participar en un proyecto piloto de interconsultas portelepatología dinámica, denominado SecondSlideTM Pilot , conjntamente con el Laboratorio de Patologíade la Universidad de Sao Paulo y el Laboratorio dePatología del Hospital Británico de Benos Aires enel cal el Pro. Dr. Jan Rosai del Centro Consulenze
Anatomia Patologica Oncologica, Centro Diagnóstico
Italiano actaría como consltor coordinador delproecto.
El SecondSlideTM permite que el estudiar seccioneshistológicas entre varios observadores sea sencillo,
al proporcionar un servicio de digitalizado de láminaspara patología, lo qe permitiría compartir láminas concalqiera qe se desee, sin importar s localizacióngeográca. Permite a los patólogos mejorar el tiempode revisión de láminas, eliminar el envío de estas aotro laboratorio, proporcionar n servicio de patología ahospitales remotos y tener acceso a expertos en diversasespecialidades. Las láminas digitales, docmentos datos relevantes pueden ser copiados al SecondSlideTM donde pueden ser administrados para su uso enna gran variedad de aplicaciones como consltas,calicación para segros, oros de tmores en planes
edcacionales.
Característicamente el envío de láminas de corteshistológicos por correo ordinario es internacionalmentecostoso, toma tiempo trae complicaciones en relacióncon las normas adaneras de cada país. SecondSlideTM proporciona na plataorma qe disipa estas dicltadesal lograr la integración, por Internet, de laboratoriosde distintas localidades países con na conexióncentral única, de esta manera acilita la exposiciónde especímenes histológicos tilizando las imágenesdigitalizadas de las láminas, eliminando así la
necesidad de enviarlas por correo ordinario.
En agosto de 2008 APERIO se encargó de realizar lasinstalaciones del eqipo ScanScope PC software ennestro laboratorio, así como de proveer las instrccionesnecesarias para el manejo ncionamiento del sistema.Ss representantes permanecieron por nos días ennestro laboratorio dando el entrenamiento ndamental.El aparato es capaz de escanear, digitalizando elcontenido total de las secciones histológicas de lasláminas analizadas.
En general, nestra experiencia ha sido satisactoria
(figra 1a). Las respestas del consltor llegaronen tiempo adecado. La calidad de las imágenesrecibidas por el consltor e m bena (figras 1 b,c d). Si la persona encargada del escaneo está bienadiestrada, el procedimiento no es complejo se pederealizar en n tiempo prdencial. Ha qe estar alerta mantener el equipo en permanente y continuo estado dencionamiento. Calqier interrpción volntaria o casalpuede originar demoras y molestias para poder volver atomar contacto con la central de datos SecondSlideTM.
Despés de haber ganado experiencia esta contingencia
es ácilmente sperable. Cando escribimos estas
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Cartas al Editor
líneas no hemos recibido todavía los comentarios observaciones de SecondSlideTM, ni los comentariosnales del Pro. Rosai. Con esa inormación qizáspodríamos añadir algna sgerencia como prodcto denestra experiencia individal. La experiencia ganadacon el piloto proporcionó el conocimiento necesarioreqerido para anar tiempos realizar los ajstestécnicos de la metodología para hacer qe SecondSlideTM
esté listo para operar globalmente.
Conflictos de interesesLos atores no han declarado conicto de intereses.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Arias-Stella J; Arias-Stella Castillo J, Huamanciza Y, Meza L. Primera conslta de telehistopatología diagnóstica realizada en el Perú. folia Dermatol Per.2001; 12(1): 35-40.
Figura 1. (a) Scan Scope GL-Spectrum plus, la lámina a ha sido instalada está lista para ser escaneada, la imagen en la pantallaes na vista semipanorámica qe será digitalizada; las sigientes imágenes han sido recibidas por el consltor dan na idea de la
calidad de las reprodcciones, a s vez, estas peden magnicarse a volntad del revisor (b) Nevs cellar intradérmico; Qeratosisoliclar invertida en vista panorámica (c) a maor amento (d).
a
c
b
d
2. Martinez A, Villarroel V, Seoane J, del Pozo F. A std o a rral telemedicine sstem in the Amazon region o Per. JTelemed Telecare.2004; 10(4): 219-25.
3. Arias-Stella J. Telehistopatología diagnóstica. Viabilidad de na orma de telemedicina en nestro medio. Diagnóstico(Perú). 2002; 41(2): 63-75.
Correspondencia: Dr. Javier Arias-StellaDirección: Av. Gregorio Escobedo 612, Lima 13, Perú.Teléfono: (511) 460-1818; (511) 463-9451Correo electrónico: [email protected]
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La Revista Peruana de Medicina Experimental y SaludPública (RPMESP) órgano ocial de disión cientícadel Institto Nacional de Sald (INS), Lima, Perú; es napblicación de periodicidad trimestral ss artíclosson arbitrados, tiene como objetivo la pblicaciónde la prodcción cientíca en el contexto biomédico-social, especialmente los aportes prácticos, con el nde contribir a mejorar la sitación de sald del país de la región, además, propicia el intercambio conentidades similares en el país en el extranjero, a n de
promover el avance y la aplicación de la investigación yla experiencia cientíca en sald.
NORMAS GENERALES
Todo artíclo presentado a la RPMESP debe ser escritoen español, tratar de temas de interés en sald pública no haber sido pblicados previamente, ni enviadossimltáneamente a otras revistas cientícas. Los artíclospeden pertenecer a na de las sigientes categorías:
• Editorial;
• Artíclos Originales;
• Originales Breves;
• Artíclos de Revisión;
• Sección Especial;
• Simposio;
• Personalidades Destacadas de la Sald Pública enel Perú;
• Reporte de Casos;
• Galería fotográca;
• Cartas al Editor.
DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA.
Esta inormación es de cmplimiento obligatorio paracalqier artíclo presentado a la RPMESP, aqellos qeno cmplan con ello, serán atomáticamente rechazados.
Carta de presentación. Debe ser rmada por el atorcorresponsal, en la cal debe precisar el tipo de artícloqe se está presentando.
Atorización de pblicación. Debe ser rmada por todos
los atores, consignando cal e s contribción en
la elaboración del artíclo según la codicación de laRPMESP.
Primera página. Debe inclir el títlo en español e inglés,n títlo corto de hasta 60 caracteres, los nombres delos atores como desean qe aparezcan en el artíclo,la liación institcional, cidad país, proesión grado académico, así como el correo electrónicode todos los atores. La ente de nanciamiento declaración de conictos de interés. Así mismo, se
debe indicar qien es el ator corresponsal, indicandos dirección, teléono correo electrónico. En casoel estudio haya sido presentado como resumen a uncongreso o es parte de una tesis debe precisarlo con lacita correspondiente.
Textos interiores. Deben tener en centa los sigientes
aspectos:
• Escritos a doble espacio, en ormato A4 conmárgenes de 3 cm;
• Debe inclir el títlo del artíclo pero no debecontener datos de los atores;
• Cada sección empieza en na neva página, lascales se nmerarán en orma consectiva;
• Los textos deberán ser redactados en el programaWord para Windows 97/2000 o XP, las gras tablas peden ir insertadas al nal del texto con sleenda respectiva;
• Las tablas deben tener sólo líneas verticales paraseparar el encabezado del cerpo de la tabla, enningún caso deben inclirse líneas verticales;
• Las gras (grácos estadísticos) deben ser remitidos
en MS-Excel o ormato ti o jpg, las imágenes mapas deben ser grabados en ormato TIff o JPG ana resolción maor de 500 dpi o 300 megapixeles,si bien pueden ser incluidos en las últimas páginasdel texto del artíclo, deben ser adicionalmenteenviadas en el programa original;
• Se consideran gras a los dibjos, mapas,otograías o grácos ordenados con númerosarábigos; las leendas de microotograíasdeberán indicar también el amento el métodode coloración. Los mapas también deben tenerna escala. El número de tablas gras depende
del tipo de artíclo enviado. El Comité Editor de la
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LAREVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD
PÚBLICA
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revista se reserva el derecho de limitar el númerode ilstraciones.
• Las reerencias bibliográcas serán únicamentelas qe han sido citadas en el texto, se ordenaráncorrelativamente según su aparición y se redactarásigiendo las normas del uniorm Reqirementsor Manscripts Sbmitted to Biomedical Jornalsdel Comité Internacional de Editores de RevistasMédicas, en s versión actalizada de octbre de2008 (www.icmje.org). Los atores deberán serresaltados en “negrita”; cando existan más de seisatores, deberá agregarse “et al” separado por nacoma. Algnos ejemplos a tener en centa en laredacción de las reerencias, ejemplos para cadasitación en www. ins.gob.pe/rpmesp:
REVISTAS:
Palomino M, Villaseca P, Cárdenas f, Ancca J, Pinto M.Ecacia residalidad de dos insecticidas piretroidescontra Triatoma inestans en tres tipos de vivienda.Evalación de campo en Areqipa, Perú. Rev Per MedExp Sald Pblica. 2008; 25(1): 9-16.
Troes L, fentes L, Troes M, Canelo L, García M, Anaa E, et al. Etiología del síndrome ebril agdo en laprovincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Per Med ExpSald Pblica. 2006; 23(1): 5-11.
LIBROS:
Sternberg S. Non neoplasic liver diseases. Philadelphia:J.B Lippincott Co; 1993.
Libro por capítlos:
farmer J. Enterobacteriaceae: introdction andidentication. En: Mrra PR, Baron EJ, Paller MA,Tenover fC, yolken RH, editors. Manal o clinicalmicrobiolog. 7th ed. Washington DC: American Societor Microbiolog; 1999. p. 442 -58.
TESIS
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [TesisDoctoral]. Lima: facltad de Medicina, universidadNacional Maor de San Marcos; 1961.
NORMAS ESPECÍFICAS POR TIPO DEARTÍCULO
EDITORIALES
Son a solicitd del Comité Editor de la RPMESP.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Sólo son prodctos de investigación, los cales deberánestar redactados hasta en 15 páginas (sin contar tablas gras) según el sigiente esqema:
• Resmen: en español e inglés. No debe contenermás de 250 palabras.
Este resumen debe incluir de manera concisa:objetivos, materiales métodos, resltados conclsiones.
• Palabras clave: de tres hasta siete, las cales debenbasarse en descriptores en ciencias de la sald, paraespañol el DeCS de BIREME (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) en inglés el MeSH dela NLM (Disponible en: www.pbmed.gov).
• Introdcción: Exposición breve (máximo dos páginas)de la sitación actal del problema, antecedentes, jsticación objetivo del estdio.
• Materiales métodos: Se describe la metodologíasada de tal orma qe permita la reprodcción delestdio la evalación de la calidad de la inormaciónpor los lectores revisores. Se debe describir el tipode estdio, las características de la población ormade selección de la mestra cando sea necesario. Enalgnos casos, es conveniente describir el área deestdio. Cando se sen plantas medicinales, describirlos procedimientos de recolección e identicación.Precisar la orma cómo se midieron o denieron lasvariables de interés. Detallar los procedimientosrealizados, si han sido previamente descritos, hacerla cita correspondiente. Mencionar los procedimientosestadísticos empleados. Detallar los aspectos éticosinvolcrados en la realización del estdio, como laaprobación por n Comité de Ética Institcional, elso de consentimiento inormado, entre otras.
• Resltados: la presentación de los hallazgos, debeser en orma clara, sin opiniones ni interpretaciones,salvo, en las de alcance estadístico.
Se pueden complementar hasta con ocho tablas o
gras, las cales no deben repetir la inormación qeestá en texto.
• Discsión: se debe interpretar los resltados,comparándolos con los hallazgos de otrosatores, exponiendo las sgerencias, postlados oconclsiones a las qe llege el ator. Debe inclirselas limitaciones qe hbieran en el estdio.
• Agradecimientos: cando corresponda, debemencionarse en orma especíca a qién porqé tipo de apoo en la investigación se realiza elagradecimiento.
• Conictos de interés: debe mencionarse si existe
algún conicto de interés.
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• Reerencias bibliográcas: sigiendo el estiloVancover en número no maor de 30 reerencias.
ORIGINALES BREVES
Estos artíclos son resltados de investigación,peden inclirse también reporte de brotes o avancespreliminares de investigaciones que por su importanciareqieren na rápida pblicación, estos deberánestar redactados hasta en diez páginas (sin contartablas gras). El resmen en español e inglés esno estrctrado tiene n límite de 150 palabras contres a cinco palabras clave. Contiene na introdcción,na sección denominada “El Estdio” qe compila lainormación de materiales métodos resltados den estdio original na discsión. Pede inclirse
hasta catro tablas o gras no más de 15 reerenciasbibliográcas.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Pede ser a solicitd del Comité Editor o por iniciativade los atores, qienes deben ser expertos en sárea, deben inclir na exploración exhastiva dela inormación actal sobre n determinado tema deinterés en sald pública. La estrctra del artícloqeda a criterio del ator, el número de páginas no debeexceder de 25, sin contar las tablas o gras qe noserán más de diez. Debe inclir n resmen en españole inglés, no estrctrado, con n límite de 150 palabras,con tres a cinco palabras clave. Podrán tilizar hasta150 reerencias bibliográcas.
SIMPOSIO
Son escritos a solicitd del Comité Editor para n tópicoen particular que será desarrollado en un número dela revista, peden inclir opiniones ensaos sobre eltema elegido. La estrctra del artíclo qeda a criteriodel ator, el número de páginas no debe exceder de15, sin contar las tablas o gras qe no serán más de
ocho. Debe inclir n resmen en español e inglés, noestrctrado, con n límite de 150 palabras, con tres acinco palabras clave. Podrán tilizar hasta 50 reerenciasbibliográcas.
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUDPÚBLICA EN EL PERÚ
En esta sección se publican los homenajes a losproesionales qe han contribido con la sald públicadel país, debe inclir na nota biográca destacando lasprincipales acciones en la vida académica, proesional
cientíca del personaje, resaltando s contribción con
la sald pública, así como na otograía. No reqiereresmen pede tener o no reerencias bibliográcas.
SECCIÓN ESPECIAL
Se inclirán los artíclos qe no se ajsten a otrassecciones de la revista, los cales inclen ensaos,opiniones, sistematizaciones experiencias qe sean deinterés para la sald pública. La estrctra del artícloqeda a criterio del ator, el número de páginas no debeexceder de 15, sin contar las tablas o gras qe noserán más de ocho. Debe inclir n resmen en españole inglés, no estrctrado, con n límite de 150 palabras,con tres a cinco palabras clave. Podrán tilizar hasta 50reerencias bibliográcas.
REPORTE DE CASOS
Los casos a reportarse deben ser de enermedades ositaciones de interés en sald pública, estos deberánestar redactados hasta en diez páginas (sin contartablas gras). El resmen en español e inglés es noestrctrado tiene n límite de 150 palabras con tresa cinco palabras clave. Contiene na introdcción, nasección denominada “reporte de caso” na discsiónen la qe se resalta el aporte o enseñanza del caso.Pede inclirse hasta catro tablas o gras no másde 15 reerencias bibliográcas.
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se pede enviar otos de interés sobre n tema de salden particlar, acompañado de n breve comentario deltema y una explicación del origen de las ilustracionespresentadas (no maor a na página). Además, las RevPer Med Exp Sald Pblica. 2008; 25(4): 474 472-74.otos deberán acompañarse de na leenda explicativa.El Comité Editor se reserva el derecho de limitar elnúmero de ilstraciones.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección está abierta para todos los lectores dela RPMESP, a la qe peden enviar ss pregntas,comentarios o críticas a los artíclos qe haansido pblicados en los últimos números, teniendoen cuenta la posibilidad de que los autores aludidospedan responder. Podrá aceptarse la comnicaciónde investigaciones preliminares o de intervencionesen brotes que no hayan sido publicados ni sometidosa pblicación en otra revista; así como, algnoscomentarios sobre problemas de sald pública, ética edcación médica. La extensión máxima aceptablees de 1000 palabras, con n máximo de seis
reerencias bibliográicas (inclendo la reerencia
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del artíclo qe la motivó, (cando sea el caso) na tabla o igra.
ENVÍO DE ARTÍCULOS
La presentación de artíclos pede realizarse en ormaimpresa remitiéndose n original na copia de todala docmentación así como los archivos electrónicosen n CD, al Institto Nacional de Sald sito en Cápacypanqi 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director dela Revista Peruana de Medicina Experimental y SaludPública o por correo electrónico a [email protected], los ormatos electrónicos se encentran disponiblesen www.ins.gob.pe/rpmesp.
ÉTICA EN PUBLICACIÓN
En caso sea detectada algna alta contra la ética enpblicación drante el proceso de revisión o despés des pblicación (si es qe era el caso); la Revista tomarálas medidas qe establece el Committe on PblicationEthics (www.pblicationethics.org.k), qe pede inclirel rechazo del artíclo prohibición de pblicación depróximos artíclos de todos los atores en nestra revista la comnicación a otras revistas de SciELO Perú, asícomo la comunicación a las autoridades respectivas(institción de origen, institción qe nanció el estdio,colegios proesionales, comités de ética).
PROCESO DE REVISIÓN
La RPMESP usa el sistema de revisión por parespara garantizar la calidad de los artíclos qe pblica.Los artíclos originales son evalados por dos o másrevisores, qienes son seleccionados a partir debúsqedas en bases de datos, donde haan pblicadoestdios similares o de la temática de artíclos.
Cando se considera necesario, los artíclos sonenviados a estadísticos o epidemiólogos para revisiónde la metodología estadística. El tiempo promedio derespesta entre la recepción del artíclo la decisióndel comité editor varía entre dos a seis meses según
la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de losatores. Nestra tasa de rechazo anal es del 30%.
Las comnicaciones cortas, revisiones no solicitadas reportes de casos son enviadas a no o más revisores.Las editoriales, cartas al editor, simposio, secciónespecial, personalidades destacadas de la sald pública artíclos solicitados por la Revista (no inclen losmencionados en los ítems previos), son evalados sólopor el Comité Editor, salvo casos en qe se reqiera elenvío a algún revisor. Para conocer a nestros revisorespeden consltar el último número de cada año donde
se publica la relación de aquellos que contribuyeroncon nosotros en el volmen pblicado en ese año. Serecomienda a los autores tener en cuenta los siguientesaspectos para el segimiento de ss artíclos enviadosa la RPMESP:
• Realizar n acse de recibo ante cadacomnicación;
• El ator/a principal del artíclo tiene el derechode consultarnos en cualquier momento sobre losavances de la revisión de s artíclo, para ello debeconsiderar los tiempos de revisión que le serán
comnicados al recibir s artíclo;• La respesta de las observaciones deben darse
dentro de las tres semanas del envío del archivo,en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlopreviamente.
• En caso de qe no se tenga na respesta en lasocho semanas de enviada la comunicación con lasobservaciones, el artíclo será
Visite los contenidos de la revista en:
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DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA Y AUTORIZACIÓN
PARA LA PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO
fecha: ...............................
Titulo:
DECLARACIÓN:
• En caso qe el artíclo ese aprobado para s pblicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental ySalud Pública, cedo mis derechos patrimoniales atorizo al INSTITuTO NACIONAL DE SALuD la pblicación divlgación del docmento en las condiciones, procedimientos medios qe disponga el INSTITuTO NACIONALDE SALuD.
• Certico qe he contribido directamente al contenido intelectal de este manscrito, a la génesis análisis de ssdatos, por lo cal esto en condiciones de hacerme públicamente responsable de él acepto qe mi nombre green la lista de atores.
• Garantizo qe el artíclo es n docmento original no ha sido pblicado, total ni parcialmente, en otra revistacientíca, salvo en orma de resmen o tesis (en co caso adjnto copia del resmen o carátla de la tesis).
• En caso de qe se haa sido pblicado previamente, adjnto la atorización original de la Revista donde se realizóla pblicación primaria, para s pblicación dplicada en la Revista Peruana de Medicina Experimental y SaludPública.
• No recibiré regalías ni ningna otra compensación monetaria de parte del INSTITuTO NACIONAL DE SALuD porla pblicación del artíclo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.
• No he incrrido en rade cientíco, plagio o vicios de atoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad a laRevista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública al INSTITuTO NACIONAL DE SALuD; me declarocomo el único responsable.
• Me comprometo a no presentar este artíclo a otra revista para s pblicación, hasta recibir la decisión editorial dela Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública sobre s pblicación.
• Adjnta a mi rma, inclo cál e mi participación en la elaboración del artíclo qe presento para pblicar a laRevista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Según tabla de códigos de participación).
(fIRMA) (fIRMA)
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471-72.
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Tabla: Códigos de Participación
a Concepción diseño del trabajo. g Aporte de pacientes o material de estdio.
b Recolección / obtención de resltados. h Obtención de nanciamiento.
c Análisis e interpretación de datos. i Asesoría estadística.
d Redacción del manscrito. j Asesoría técnica o administrativa.
e Revisión crítica del manscrito. k Otras contribciones (denir).
Aprobación de s versión nal.
(fIRMA) (fIRMA)
Nombre : Nombre :
Código participación: Código participación:
DNI: DNI:
fecha: fecha:
(fIRMA) (fIRMA)
Nombre : Nombre :
Código participación: Código participación:
DNI: DNI:
fecha: fecha:
(fIRMA) (fIRMA)
Nombre : Nombre :
Código participación: Código participación:
DNI: DNI:
fecha: fecha:
7/17/2019 Salud Mercurio Rinconada
http://slidepdf.com/reader/full/salud-mercurio-rinconada 139/140
7/17/2019 Salud Mercurio Rinconada
http://slidepdf.com/reader/full/salud-mercurio-rinconada 140/140
