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Javier Marín1
SALUD PÚBLICAEtapas en su evolución
1) Etapa de la Higiene Individualmedicina Hipocrática y paradigma galénico hasta el Renacimiento con las nuevas formas de organización sanitaria en el para luchar contra las epidemias.
2) Etapa de la Higiene Pública.Arranca con el s.XVIII. Se crean las Administraciones Sanitarias permitiendo “políticas médicas” de avance en el terreno social, político, médico y sanitario, con J.P.Frank, al final del siglo, como autor emblemático de esta nueva era.
Javier Marín2
SALUD PÚBLICAen el Siglo XVIII
Nacimiento de la Higiene Pública (J.P.Frank)
Logros de la Industrialización
en materia social.
Revolución Francesa, implanta la nueva disciplina: La Higiene Pública, promocionando la aplicación de la estadística a la salud.
Javier Marín3
SALUD PÚBLICAen el Siglo XIX
La era Bacteriológica: Pasteur con la producción de vacunas a gran escala y la creación del Instituto Pasteur.
De forma paralela movimientos obreros, propician la implantación de sistemas estatales de asistencia sanitaria a los trabajadores.
Surge la teoría microbiológica de Robert Koch (1843-1910) basada en la investigación etiológica. Se instaura el concepto de Declaración Obligatoria de Enfermedades.
Javier Marín4
SALUD PÚBLICAen el Siglo XX
El siglo XX ha sido tan prolífico en acontecimientos de repercusión mundial, que como no podía ser de otra forma, la salud pública ha sentido de cerca cada uno de ellos. Por tal motivo es complejo hacer un extracto evolutivo, pero autores como los profesores Marset y Sáez Gómez nos refieren que en la salud pública del siglo XX se distinguen tres etapas.
Javier Marín5
SALUD PÚBLICA en el Siglo XX. ETAPA 1
Hasta la segunda guerra mundial.
Caracterizada por: Instauración de la
Epidemiología. Basada en la microbiología.
Separación entre actividades curativas y la actividad preventiva
Extensión entre los profesionales de la salud de conceptos como la coordinación preventiva promotora de salud y participación de la sociedad en la salud pública.
Javier Marín6
SALUD PUBLICA.- Según Wislow en 1920:
Ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud mental y física y la eficacia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para el saneamiento del medio ambiente, el control de la enfermedad infecciosa y no infecciosa, la educación sanitaria y la organización de los servicios médicos y de enfermería.
Salud Pública definiciones
Javier Marín7
SALUD PÚBLICA en el Siglo XX. ETAPA 2
Etapa de construcción del Estado de Bienestar (hasta el año 1973) Nueva epidemiología (aplicada
a otras enfermedades no infecciosas)
Desarrollo de los Servicios Nacionales de Salud (actividad preventiva frente a la actividad curativa)
La creación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) como garante de la orientación sanitaria a nivel mundial.
Javier Marín8
En 1990 Milton Terris la definía como: “La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”.
Salud Pública Actual
Javier Marín9
El esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana, y a restaurar y restablecer su salud cuando esta se pierde, y en caso de necesidad, rehabilitar y reingresar al enfermo, integrándolo de nuevo en su medio social, laboral y cultural
Piedrola Gil: Medicina preventiva y salud pública-
10ª-2003
Salud Pública Actual
Javier Marín10
SALUD PÚBLICA en el Siglo XX. ETAPA 3
Desde 1973 hasta fin de siglo -inicio del siglo XXI. Crisis del Estado de Bienestar
que pone en riesgo los servicios sanitarios.
Crisis de Identidad entre la teoría y la práctica de la salud pública.
Desarrollo de una epidemiología crítica (sobre todo en países en desarrollo)
Javier Marín 11
EPIDEMIOLOGIA DEFINICIÓN Etimológica
Estudio o tratado (LOGOS)
de lo que sucede, sobre (EPI)
la población (DEMOS)
En materia de salud
Javier Marín 12
EPIDEMIOLOGIA DEFINICIÓN
• El estudio de la distribución y los determinantes de los sucesos y estados relacionados con la salud en poblaciones determinadas, y en la aplicación de ese estudio para controlar los problemas de salud
(Martínez Navarro F y clos. Salud pública. Madrid: McGraw-Hill
Interamericana 1998. cap7-124)
Javier Marín 13
EPIDEMIOLOGIA DEFINICIÓN
• La presentación en una comunidad o región, de un nº de casos de una enfermedad, conducta específica y otros sucesos relacionados con la salud, claramente en exceso, respecto a los valores que cabría esperar en circunstancias normales.
Last.
(Diccionario de Epidemiología)
Javier Marín 14
OBJETIVOS-EPIDEMIOLOGIA
ESTUDIAR FRECUENCIA Y DISTRIBUCION de los estados y sucesos relacionados con salud y enfermedad en población
EXPLICAR ETIOLOGIA, los factores riesgo y mecanismos de transmisión
PREDECIR MAGNITUD Y DISTRIBUCION de la enfermedad
CONTROLAR ENFERMEDADMedidas preventivas/ erradicación
PLANIFICAR Y EVALUAR MEDIDAS Preventivas, terapéuticas, rehabilitadoras, vinculadas a la salud comunitaria
Javier Marín 15
ETAPAS del Método Epidemiológico
• OBSERVACION Y DESCRIPCION(EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA)
• DESARROLLO DE HIPOTESIS(EPIDEMIOLOGIA ANALITICA)
• EXPERIMENTACION HIPOTESIS(EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL)
• INFORME FINAL Y CONCLUSIONES
Javier Marín 16
APLICACIONES EPIDEMIOLOGIA
• Establecer el diagnóstico de salud comunitaria.
• Conocer la historia natural y social de la enfermedad.
• Estudiar las causas de la enfermedad
• Identificación de nuevas patologías o síndromes.
• Predecir el curso de las enfermedades
• Evaluar las actividades sanitarias
• Vigilancia epidemiológica• Evaluación de la literatura sobre
investigación en salud
MODELOS CAUSALES CAUSA DE ENFERMAR- FACTOR RIESGO
ORGANICO
MODELO DETERMINISTA: CAUSALIDAD HENLE-KOCH•Organismo responsable siempre en enfermo
• No en otro enfermo y otra enfermedad•Organismo aislado siempre la misma enfermedad
ASOCIACION CAUSAL: CRITERIO
DE HILL:ASOCIACION DE CAUSAS ENTRE EXPOSICION Y
EFECTO
ECOLOGICODE
TRAVIS1977
ECOLOGICO DE
AUSTIN Y WERMER1973
MODELO HOLISTICO DE
LAFAMBROISE 1973
ECOLOGICOLEAVELL Y CLARC 1965
AGENTEHUESPED
ENTORNO SALUDENFERMEDAD
MODELOS CAUSAS DE ENFERMAR
Javier Marín 19
Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965.
PROMOCIONDE LA SALUD
PREPATOGENESIS PATOGENESIS
DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO
PROTECCIONESPECIFICA
LIMITACION DE LADISCAPACIDAD
REHABILITACION
PREV. PRIMARIA PRV.SECUNDARIA PRV.TERCIARIA
Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Javier Marín 20
M. ASOCIACIÓN CAUSAL: CRITERIO DE HILL (1965)
• 1. Fuerza de asociación: mayor exposición-mayor probabilidad de enfermar y al contrario.
• 2. Relación temporal de la asociación: exposición anterior en el tiempo al desarrollo de la enfermedad.
• 3. Efecto dosis respuesta, la frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis de exposición, tiempo y nivel de exposición
• 4. Consistencia en la asociación: la asociación queda demostrada en diferentes estudios, investigadores y diferentes poblaciones.
• 5. Coherencia de la asociación:Dentro de los esquemas biológicos, sociales, económicos.
• 6. Especificidad de la asociación: exposición concreta-problema concreto.
• 7. Evidencia experimental, es la prueba causal por excelencia.
• 8. Plausibilidad biológica, aceptable admitir hipótesis hasta demostrar
• 9. Analogía, de efectos, de impactos
Javier Marín 21
Definición de CAUSA
• Todo acontecimiento, condición o característica que juega un papel esencial en producir un efecto (enfermedad)
Rothman, 1976
Javier Marín 22
TIPOS DE CAUSASModelo de ROTHMAN(1976)
• CAUSA COMPONENTE es la causa que contribuye a formar un conglomerado que constituirá una causa suficiente
• CAUSA SUFICIENTE Son todos aquellos factores (incluyendo los necesarios) que culminan con la producción del efecto.
• CAUSA NECESARIA es aquella que por si sola puede causar la enfermedad, es decir por si sola produce el efecto.
Javier Marín 23
TIPOS DE CAUSAS
Al suprimir la causa necesaria desaparece el efecto
Al controlar o suprimir las causas componentes y suficientes disminuye la frecuencia del efecto (factores de riesgo)
Javier Marín 24
CAUSAS DE ENFERMAR
Definición de Riesgo
El agente activo capaz de una acción, capaz de producir un cambio.
Susser M. 1991
Javier Marín 25
ANALISIS DEL RIESGO
• FACTOR DE RIESGOEs cualquier circunstancia, factor, hecho o fenómeno social económico, biológico, conductas o ambientes que están asociadas o incrementan la probabilidad de que la enfermedad ocurra. Puede ser de tipo endógeno o exógeno
• MARCADOR DE RIESGOvariables de la persona, es endógeno y no controlable . Señalan un aumento de riesgo pero no tienen influencia directa sobre la enfermedad
• INDICADOR DE RIESGOSon signos precursores de la enfermedad en su fase temprana (preclínica) es una característica significativamente unida a la enfermedad, sin influencia en su producción
Javier Marín 26
PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD 2
• ESPORÁDICA• ENDEMIA / ENZOOTIA:Incidencia relativamente constante.Área endémica . Enfermedad= 8 meses al año.. Enfermedad no modifica la
incidencia, si no se modifican los factores que provocan que la enfermedad se perpetúe.
Holoendemia: + 75%Hiper >> : 50-75%Meso >> : 10-45%¡¡¡¡Hipo >> : - 10%
Javier Marín 27
PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD 3
• EPIDEMIA / EPIZOOTIA: Aumentode la incidencia habitual / cortoespacio de tiempo y que presenta un grave problema sanitario
• Holomiántica:
++++personas x causa común
• Prosodémica: persona>persona
• Brote: aparición rápida / corta duración / nº relativamente alto
Fases de una epidemia:
• 1) Fase de aparición y difusión
• 2) Fase de meseta o acmé
• 3) Fase de extinción o desaparición.
Javier Marín 28
PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD (4)
• PANDEMIA / PANZOOTIA:
EXTENSIÓN DE UNA EPIDEMIA A LA TOTALIDAD O GRAN PARTE DEL MUNDO
PANDEMIA
EPIDEMIA
ENDEMIA
Javier Marín 29
PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD 1
• Esporádica
• Endémica
• Epidémica
• Pandemia.
• Contagiosidad/ dispersabilidad:número de casos originados por una sola fuente en un tiempo dado.
• Difusibilidad:número de localidades afectadas a partir de otra previamente afectada.
Javier Marín 30
MEDICIÓN DE LOS FENOMENOS EPIDEMIOLÓGICOS
Tipos de medición :
• Valores absolutos
• Razón
• Proporción
• Tasa:
Javier Marín 31
TIPO DE MEDICIÓN
• RAZÓN: N/D dividir una cantidad por otra
R= a/b
• xj: nº de Enfermeras / camas
Javier Marín 32
Mediciones en Epidemiología
PROPORCION:
Numerador---------------------------
N+D(N incluido en D)
P: a/a+bEs un tipo específico de Razón
Es una probabilidad valor 0-1
Frecuencia relativa que repetirá un proceso en iguales circunstancias y similares condiciones
Xj: proporción niños respecto a nacidos
Javier Marín 33
TIPO DE MEDICIÓN
TASA :
Casos por unidad de tiempo----------------------------------------Población referencia periodo de tiempo
Mide la velocidad de cambio de una variable a otra->TiempoVelocidad a la que se producen los acontecimientos (tiempo)
Javier Marín 34
MEDIDAS DE FRECUENCIAPREVALENCIA - INCIDENCIA
• Proporción de Prevalencia (P)
• Proporción de Incidencia o riesgo (IA)
• Tasa de Incidencia (TI)
Frecuencia: nº de veces que ocurre una cosa en cierto espacio de tiempo
Javier Marín 35
PREVALENCIA (P)
Nº DE CASOS DIAGNOSTICADOS EN UN MOMENTO Y LUGAR
--------------------------------------------------Nº PERSONAS (MUESTRA_POBLACION)
P-periodo y P-puntualPROPORCION valor 0-1 y %• Probabilidad de que alguien esté E
en ese momento y lugar
Las Aplicaciones directas de la Prevalencia son:
• Investigación epidemiológica• Vigilancia epidemiológica• Administración sanitaria
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INCIDENCIA (I)nº casos nuevos en una población de
Riesgo
• IA: Casos nuevos en tiempo y lugar
--------------------------------------Población libre Enf. Inicio
a/a+bProporción: 0-1
• TI: Casos nuevos en tiempo y lugar----------------------------------------------total PersonasTiempo observación
Tasa : 0-&
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RelaciónPREVALENCIA-INCIDENCIA
• Prevalencia = Incidencia x duración media de la enfermedad
+/- INCIDENCIA
Duración supervivencia=
+/- PREVALENCIA
Javier Marín 38
MEDIDAS DE ASOCIACION (juntar-combinar)
a) Exposición b) EnfermedadAnaliza el grado de dependencia
entre Ex / Enf. Asociando:
Parámetros + Frecuencia = +/--Riesgo
Relación de frecuencia: nº veces que Riesgo Enf.Nº veces que Riesgo no Enf. (Ex)
Calculo: tabla de 2x2
Javier Marín 39
MEDIDAS DE ASOCIACION tabla de 2x2
Enfermedad
Exposic.
(+) (-) TOTAL
+ a b a+b=
nx(+)
_ c d c+d=
nx(-)
a+c= nE+
b+d= nE-
a+b+c+d=n
(tamaño)
Javier Marín 40
RIESGO RELATIVO (RR)
• Compara incidencia de la Enfermedad entre Ex y noEx al factor R (Estudios de Cohortes)
• Indica cuantas veces es mas probable que los Ex presenten la Enfermedad
• Mide la fuerza de asociación Riesgo-Efecto
• RR= 1incidencia en Ex = noEx (Ex no relac. con Enf.)
= >1incidencia +Ex que noEx(Ex al R= Enfermedad)
= <1incidencia -Ex y +noEx (Ex = protección)
Javier Marín 41
RIESGO ATRIBUIBLE (RA)
RA = 0exposición a una variable no causa mas Enf. (Ex no es factor de R)
RA = > 0exceso de Enf. Asociado a un R (Enf. Se evitaría si evitamos el R)
RA = < 0menos Enf. en Ex que en noEx
Javier Marín 42
RA (Ie – Io)• FEe=-----------------
Ie
Es la proporción de la enfermedad que es atribuible a la exposición al factor de riesgo.
Indica como disminuiría la prevalencia si se suprimiera el factor de riesgo
FRACCION ETIOLOGICA ATRIBUIBLE (FEe)
Javier Marín 43
Odds Ratio
Expresa la Razón que existe entre la probabilidad de que ocurra una enfermedad y la de que no ocurra.
Permite conocer el incremento de la probabilidad de tener la enfermedad cuando se ha estado expuesto a un factor de riesgo
Javier Marín 44
Odds Ratio
a / b a x d (Ex_enf) x (noEx_Sanos)
OR=----- = -------- = -----------------------------
c / d b x c (Ex_sanos) x (noEx_enf)
OR= 1la exposición en el pasado no ha influido en el desarrollo actual de la enfermedad
OR= >1asociación (+) entre la exposición pasada y la enfermedad actual
OR= <1asociación (-) entre la enfermedad y la exposición
Javier Marín 45
CLASIFICACIÓN DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
• Según finalidad:
Descriptivos
Analíticos
• Según manipulación:
Observacionales
Experimentales
• Según orientación:
Longitudinales
Transversales
• Según sentido:►Retrospectivos
►prospectivos
Javier Marín 46
E. EPIDEMILOGICOS
NO EXPERIMENTALES
EXPERIMENTALES
DESCRIPTIVOS
ANALITICOS
OBSERVACIONALES
CASOS-CONTROL
COHORTES
Javier Marín 47
DESCRIPTIVOS
• Morbimortalidad
• Series de casos
• Estudios ecológicos
• Estudios transversales o de prevalencia
Javier Marín 48
ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES
CONTINGENCIA Enfermedad
2X2 + -EXPOSICIÓN
al
Factor
De
RIESGO
+ a b
- c d
E + E -
EX +Cohorte Ex
EX -Cohorte no Ex
CASO CONTROL
Javier Marín 49
ANALITICOS _ observacionales
COHORTES
Estudio: de CAUSA>>al >>Efecto
• Prospectivo
• Ambispectivo
• Retrospectivo
Calcular incidencia de la Enferm.
y Riesgos: (RR) (RA) (FEe) etc.
Describir incidencia y evolución
Javier Marín 50
ANALITICOS_observacionales
CASOS y CONTROLES
Se comparan:
E+ (casos) ---- E- (controles)
Objetivo: saber si la EX fue mas frecuente en los E+ o en los E-
Útil en estudios de multicausalidad
Índice de asociación= Odds ratio
Estudio: del Efecto<a la<<CAUSA
Javier Marín 51
ESTUDIOS ANALÍTICOS
EXPERIMENTALES
El investigador asigna variables deExposición (posible causa) a cada
participante.Se forman 2 grupos:
1. GRUPO EXPERIMENTACIÓN:recibe intervención
2. GRUPO CONTROL: no interv.
Elementos usados:• Tiempo cronológico• Tiempo biológico• Tiempo cero • Tiempo epidemiológico
Javier Marín 52
ESTUDIOS EXPERIMENTALES CLÍNICO ALEATORIO
Asignación aleatoria a 2 grupos iguales- diferente intervención
SI se evalúa un tratamiento farmacológico:
• Fase I: farmacología clínica y toxicología
• Fase II: Investigación clínica inicial de efecto terapeutico
• Fase III: Evaluación terapéutica completa
• Fase IV: Vigilancia epidemiológica posterior
Técnicas de enmascaramiento
• Simple ciego (paciente)
• Doble ciego (médico-paciente)
• Triple ciego (evaluador- médico-paciente)
Javier Marín 53
ESTUDIOS EXPERIMENTALESENSAYO CLÍNICO CRUZADO
• Cada participante actúa como su propio control, siguiendo la secuencia de administración del primer tratamiento, período de “lavado”, administración de un nuevo tratamiento.
• Son estudios largos, en los que perder un participante tiene consecuencias importantes sobre la cantidad de información recogida.
Javier Marín 54
ESTUDIOS EXPERIMENTALESENSAYO de CAMPO o
PREVENTIVO
• Los participantes no tienen la enfermedad a estudiar.
• Se utilizan para el estudio de medidas preventivas en enfermedades muy frecuentes o muy graves.
• Requieren que el tamaño de la muestra sea importante.
Javier Marín 55
ESTUDIOS ANALÍTICOS
CUASI-EXPERIMENTALES
• ENSAYOS DE INTERVENCIÓN COMUNITARIA.
la exposición al factor de intervención se aplica colectivamente y no de forma individual.
• ENSAYO CLÍNICO PRE Y POST.
Cada individuo actúa como su propio control y se evalúa su respuesta antes y después de la intervención.
Javier Marín 56
Glosario
• Inferir: Extraer generalizacionessobre una población a partir de losdatos de una muestra.
• Intervención: Toda manipulaciónque hagamos sobre un grupo desujetos (medicamento, placebo,psicoterapia, dieta, cirugía,programa educacional, etc).
• Aleatorizar: Distribuir al azar lossujetos participantes entre losgrupos de comparación.
Javier Marín 57
Glosario
• Causalidad: Relación existenteentre un factor y el evento que seestudia, de forma que:– Exista secuencia temporal– Pueda medirse– Exista un gradiente dosis-respuesta– Sea repetible (consistencia)– Sea coherente y posible con los
conocimientos actuales– Exista especificidad– Exista analogía con otras relaciones
causa-efecto– Pueda demostrarse
experimentalmente
Javier Marín 58
Tipos de estudios epidemiológicos
¿Existe inferencia?Sí
No
Estudio descriptivo
Series de casosEstudios ecológicos
Estudio analítico
SíNo
Estudio Observacional
¿Estudia causalidad?
No
Transversal
Sí
Sentido
Caso-control
Efecto -> causa
Causa -> efecto
Cohortes
¿Aleatorización?
Sí
No
Experimental
Cuasi -experimental
GRADO DE EVIENCIA CIENTIFICA QUE APORTAN LOS DISEÑOS
¿Existe intervención?
Javier Marín 59
Clasificación del diseño del estudio según la
calidad de la evidencia
• Ensayo clínico
• Estudio de cohortes
• Estudio de casos y controles
• Estudio transversal
• Estudio de riesgo agregado
• Serie de casos
• Informe de un caso
MAYOR EVIDENCIA
Menor EVIDENCIA
Javier Marín 60
CRITERIOS DE CALIDAD DE E. EPIDEMIOLÓGICOSFIABILIDAD
• Demostración de Hipótesis a través de la medición de las variables escogidas
• Fiabilidad = Estabilidad=¿Precisión? : en las
MEDICIONES
• No estabilidad=
Error Aleatorio
VALIDEZ
• Experimentos iguales
Iguales/ exactos:¿Precisión?: en los
RESULTADOS
• Validez: Interna / Externa
• No validez=Error sistemático
sesgo
Errores sistemáticos o sesgos
• Se define SESGO, como cualquier error sistemático en el diseño, realización o análisis de un estudio que da lugar a una estimación errónea del efecto de una exposición sobre el riesgo de enfermedad.
• Podemos considerar dos tipos de sesgos:
1.De Selección y
2.De Información.
Sesgos de SELECCIÓN
Son los que se cometen al seleccionar los casos y controles o los expuestos y no expuestos a un factor de riesgo.
Esta selección inadecuada lleva como consecuencia a una estimación errónea del efecto de una exposición sobre el riesgo de enfermedad.
Tipos:S.de autoselecciónS.Diagnóstico o de BerksonS.del obrero o trabajador sanoS.Falacia de Neyman
• Sesgo de autoselección o voluntario: los individuos seleccionados de esta forma comprometen la validez del estudio por presentar de forma inconsciente una mayor motivación a la hora de participar.
• Sesgo diagnóstico o de Berkson: se produce cuando, para saber lo que ocurre en la población, se toma como muestra un conjunto de pacientes hospitalizados; estos están fuera de su ambiente natural y además presentan patologías que pueden distorsionar el efecto.
TIPOS Sesgos de SELECCIÓN
- Sesgo del obrero o trabajador sano: se produce cuando, en la metodología de la investigación de un accidente laboral o de una enfermedad profesional, la muestra de trabajadores se toma del mismo lugar donde ha ocurrido el accidente; estas personas pueden estar influenciadas.
- Falacia de Neyman: se produce en los estudios de casos y controles, cuando se trabaja con casos antiguos (prevalentes ya existentes); esto conlleva que los posibles factores de riesgo que les hicieron enfermar en su día no sean detectados por no estar ya presentes y no figurar en las historias clínicas.
TIPOS Sesgos de Selección
Sesgos de INFORMACIÓN
Puede aparecer cuando los medios para obtener la información sobre los sujetos en un estudio son inadecuados, de forma que una parte de la misma respecto a la enfermedad o a la exposición o a ambas (enfermedad y exposición) son incorrectas.
Sesgos de INFORMACIÓN
Muchas de las veces lo que ocurre es una clasificación errónea de los sujetos, como enfermos o sanos, debido a la ausencia o baja sensibilidad o especificidad de las pruebas de diagnóstico o por registros sanitarios de otro tipo.
Esta clasificación incorrecta puede ocurrir de dos formas: diferencial y no diferencial.
S. de Información por
Clasificación errónea diferencial
Ocurre en los estudios epidemiológicos cuando se clasifica mal a uno de los grupos.
Se distinguen dos sesgos por clasif. errónea diferencial:
Sesgo de memoria: ocurre en los estudios de casos y controles, ya que el hecho de estar enfermo hace que los pacientes recuerden mejor una posible exposición. Se les clasifica más veces como expuestos a los casos que a los controles.
• Sesgo de atención o efecto Hawthorne: ocurre cuando los participantes de un estudio, al sentirse observados, cambian sus hábitos.
Sesgos de Información por
Clasificación errónea NO diferencial
Ocurre en los estudios epidemiológicos cuando se clasifica mal a los dos grupos:
CasosControlesCohortes EX-cohortes NO
EX
No está relacionado con la exposición o no, sino que es inherente a los métodos de recogida de los datos.
OTROS SESGOS:
• SESGOS de PROCEDIMIENTO(Feinstein 1985). Alguna variable
suscita mayor interés en los investigadores y produce un mayor “compromiso” o atención por unos sujetos que por otros.
• SESGOS de ADAPTACIÓN o COMPLIANCE
En estudios de intervención, integrantes de un grupo se pasan a otro dependiendo de la intervención que se haga con ellos. Se evita con doble o triple ciego
SELECCIÓN
AUTORREALIZACIÓN
Dgtco. BERKSON
S. OBRERO
FALACIA NEYMAN
INFORMACIÓN
ERRORES CLASIFICACIÓN
C. ERRONEA DIFERENCIAL:
S. DE MEMORIA
S. DE ATENCIÓN (EFECTO HAWTHORNE)
S. CLASIFIC. ERRONEA NO
DIEFERENCIAL
Javier Marín 70
OTROS SESGOS
PROCEDIMIENTOS FEINSTEIN
ADAPTACION O
COMPLIANCE
Javier Marín 71
ENFERMEDAD Y PREVENCION
Periodo prepatogénicoprevención primaria
Periodo patogénico
presintomático (subclínico) diagnostico precoz prevención secundaria
Clínico (signos y síntomas) tratamiento
Resultado(Punto crítico de irreversibilidad) prevención terciaria
Javier Marín 72
Modelo De Leavell Y Clark. 1965
Predisposición al Daño
PREVENCIONPRIMARIA Periodo
Preclínico
Periodo ClínicoPREVENCIONSECUNDARIA
ResoluciónPREVENCION
TERCIARIA
EXPOSICIONA LA NOXA
Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965.
SecuelasInvalidez
Muerte
Javier Marín 73
HISTORIANATURAL
ENFERMEDAD
P. PREPATOGENICO P.
PATOGENICO
EVOLUCION
Estado. PreSintomático
Enfermedad.clínica
EvoluciónActuación factores
productores
PrevenciónSecundaria
PrevenciónPrimaria
PrevenciónTerciaria
Higienevacunas
QuimioprofilaxisQuimioprevención
Educación Sanitaria
CribadosScreening
Det. precoz
TratamientosRehabilitación
Javier Marín 74
PROCESO - TEST DIAGNOSTICO
• Capacidad discriminante: PERMITE CLASIFICARCORRECTAMENTE A:
ENFERMOS O SANOS
Gracias 2 conceptos:1. Sensibilidad2. Especificidad
Podemos obtener Valores Predictivos (probabilidad de que un individuo con prueba + / -- , esté realmente enfermo)
• VP+= verdadero Enf. entre + +• VP- = verdadero Sano entre - -
Javier Marín 75
Sensibilidad= proporción de enfermos con resultados (+)
Especificidad= proporción de no enfermos con resultados (-)
VPP = verdadero Enf. entre (+)(+)(+)
VPN = verdadero Sano entre (-)(-)(-)
Enfermedad
+ -
PruebaDgtica
+ a (VP)
b VPP=a/a+b
- c d
(VN)
VPN=d/c+d
S=
a/a+c
E=
d/b+d
Javier Marín 76
DEMOGRAFÍA
la ciencia que tiene por objeto el estudio del volumen, estructura y desarrollo de las poblaciones humanas desde un punto de vista principalmente cuantitativo.
O. N. U.
Javier Marín 77
DEMOGRAFÍA ESTRUCTURAL-ESTÁTICA
DEMOGRAFÍA DINÁMICA
DEMOGRAFÍA
Javier Marín 78
Clasificación:Demografía
Demografía estática. Es el conocimiento de la estructura, dimensión y distribución geográfica de la población en un momento determinado.
Estructura la población por edad, sexo, nivel de instrucción, actividad
económica, lugar residencia (caract. epidemiológicas) CENSO Y PADRÓN
Javier Marín 79
FUENTES DE DATOS DEMOGRAFICOS ESTATICOS
CENSO: (valor estadístico-contable) datos demográficos, económicos, sociales: personas, de la familia, nivel de estudios, vivienda. Años acabados en 1.
PADRÓN:(valor administrativo = al censo pero con valor jurídico. Años acabados en 1 y en 6
Estos datos los presenta como pirámidesde población e índices de edad:
Índices de edad:• Índice de Friz: divide a los
sujetos entre 0-20 y 30-50 años.• Índice de Sundbarg: hace tres
grupos: de 0-14, de 15-50 y de 50 en adelante.
• Índice de Burgdofer: relaciona la población entre 6-15 con los de 45-65 años.
• Proporción de Envejecimiento o de ancianos: porcentaje de habitantes mayores de 64 años.
• Índice de envejecimiento:P>65 /P<15
• Razón de dependencia: relaciona la población de menores de 15 años + mayores de 64 años /población entre 15 y 64 años.
Indicadores demografía Estática
En campana. Característica de países desarrollados con menor natalidad y menor mortalidad
• En pagoda/triangular/piramide.Típica de poblaciones jóvenes en vías de desarrollo con alta natalidad y alta mortalidad.
• En bulbo o cebolla. Típica de poblaciones envejecidas,con muy baja natalidad.
Javier Marín 82
Crecimiento Rápido
La pirámide de población de Filipinas muestra la forma triangular típica de los países en desarrollo. La tasa de crecimiento de la población es del 2,1% anual.
Javier Marín 83
Pirámide poblacional tipo CAMPANA
•Presenta una base intermedia con disminución lenta hacia el vértice
•Corresponde a poblaciones estacionadas que comienzan a envejecer (países desarrollados)
•Pocos nacimientos y pocas defunciones
Javier Marín 84
Demografía EstáticaPoblación según sexo y edad, 2004
400.000 300.000 200.000 100.000 0 100.000 200.000 300.000 400.000
05
10152025303540455055606570758085909510
Varones Mujeres
Fuente: INE: INEBASE: Revisión del Padrón municipal 2004. Datos a nivel nacional, comunidad autónoma y provincia.
Portal Mayores (http://www.imsersomayores.csic.es)
Javier Marín 85
Javier Marín 86
Población según sexo y edad, 2004
400.000 300.000 200.000 100.000 0 100.000 200.000 300.000 400.000
05
10152025303540455055606570758085909510
Varones Mujeres
Fuente: INE: INEBASE: Revisión del Padrón municipal 2004. Datos a nivel nacional, comunidad autónoma y provincia.
Portal Mayores (http://www.imsersomayores.csic.es)
Javier Marín 87
Demografía dinámica. Estudio de la evolución de las poblaciones.Para el estudio demográfico de la población, se divide a ésta en:• Población de hecho. Es la población presente realmente en el territorio considerado. Está conformada por los residentes presentes y los transeúntes.• Población de derecho. Formada por los residentes presentes y los residentes ausentes.
DEMOGRAFIA dinámica: evolución a lo largo del tiempo REGISTRO CIVIL
Clasificación:Demografía
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FUENTES DE DATOS DEMOGRAFICOS DINÁMICOS
REGISTRO CIVIL: permiten estudiar los cambios poblacionales a lo largo del tiempo en función de :
Natalidad Fecundidad y reproducción Mortalidad Movimientos migratorios
TASAS >>>>>>>>>> INDICADORES DEMOGRAFICOS DE SALUD
Javier Marín 89
Registro Civil
• ------------------------------• Tasa neta de migración• Tasa de crecimiento natural o
vegetativo: Es la diferencia entre la tasa bruta de natalidad y la tasa bruta de mortalidad.
• Tasa de crecimiento demográfico
• Relación de dependencia• Relación de dependencia de
los jóvenes• Relación de dependencia de
los ancianos
Indicadores demográficos de salud
Según Last, un indicador de salud es una variable susceptible de ser medida directamente que refleja el estado de salud de las personas que componen una comunidad.
Según la OMS, las propiedades de un buen indicador de salud son: fácil disponibilidad, cobertura amplia de población, buena calidad de los datos, universalidad, cálculo fácil, aceptable, fiable, específico, sensible y con validez.
Una clasificación operativa de los indicadores demográficos de Salud,
distingue entre:
Indicadores referentes al estado de salud de las personas.
Indicadores de las condiciones del medio ambiente.
Indicadores de actividades y servicios de salud.
Indicadores socioeconómicos
Indicadores de natalidad y fecundidad
Los índices más utilizados son:• Tasa de Natalidad (TN):nacidos vivos
1año/población media x 1000• Tasa Global de Fecundidad (TGF):Nº de nacidos vivos / Nº de mujeres entre 15
y 49 años x 1000
• Índice sintético: promedio de hijos que cada mujer dejaría en el mundo al cumplir los 50 años. Hay recambio generacional a partir de 2,1. índice sintético de fecundidad.
La natalidad es un indicador del nivel de salud de una población. Este se debe estudiar siempre junto con la tasa de fecundidad (población femenina fértil en la población) y con especial interés en las tasas de mortalidad infantiles.
Si la tasa de natalidad es elevada y la mortalidad es elevada, el país será subdesarrollado o estará en vías de desarrollo.
Países con tasas bajas de natalidad y muy bajas tasas de mortalidad infantil nos indican países con un alto nivel socioeconómico.
MORTALIDAD
Entre los principales registros que recogen datos de mortalidad se encuentran:
Movimiento natural de la población: registro de nacimientos, defunciones y matrimonios publicado por el INE.
Estadística de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y el Boletín de Estadística Laboral: registro de muerte y/o enfermedad de causa laboral (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y del Interior respectivamente).
Boletín informativo: registro de accidentes de Tráfico (Ministerio del Interior).
Indicadores generales mortalidad
• Tasa Bruta de Mortalidad general (TBM): la tasa bruta de mortalidad mide la proporción de la población que muere cada año.
Índice de Swaroop-Uemura: es uno de los mejores indicadores de calidad de vida, a mayor desarrollo más próximo está al 100%.
Nº de fallecidos de mas de 50 años ----------------------------------------x100=
total de fallecimientos
Esperanza de vida: se calcula mediante la tabla de vida.(KAPLAN MEIER) Resume la experiencia de mortalidad de una población. Informa sobre el promedio de años que le quedan por vivir a una persona, suponiendo que no varíen las condiciones.
Javier Marín 96
Tasa de Mortalidad Infantil (TMI): Es el mejor marcador del nivel sanitario, según la OMS: Niños muertos 1 año/nacidos vivos x 1000
Tasa de Mortalidad Neonatal (TMN):traduce el riesgo congénito= TMNprecoz / TMNtardia
Tasa de Mortalidad Postneonatal (TMPN): niños muertos entre 28 días y 1 año/nacidos vivos x1000
Indicadores mortalidad
Tasa de mortalidad prenatal: en el numerador se incluyen todos aquellos fetos viables con un peso >1.000 g que fallecen antes del parto.
• Tasa de mortalidad intranatal: muertos en parto/nacidos vivos
• Tasa de mortalidad perinatal: es igual a la suma de la TM prenatal + la TM intranatal + la TM neonatal precoz partido todo ello por / RN vivos y muertos.
Indicadores mortalidad
Indicadores mortalidad
• Tasa específica de mortalidad materna:mujeres que en un año mueren por embarazo, parto o puerperio en relación con el total del RN vivos del año (por 10.000).
• Tasa de Mortalidad Específica por Causa(TMEC):
• Tasa de Mortalidad Proporcional por Causa(TMPC):
• Tasa de letalidad (TL):
Años potenciales de vida perdidos (APVP): Indica la mortalidad prematura. Representa la suma de años que el conjunto de la población deja de vivir (Número de años de vida que se pierden en cada fallecimiento), en relación a un límite establecido arbitrariamente.
El problema es llegar a un consenso para el límite de edad (según la OMS, 65 años).En España (en personas con edad igual o menor a 70 años).
Se calculan sus respectivos APVP, para cada defunción por una causa, la diferencia de años entre 70 y la edad del fallecido. Dividiendo esta cantidad entre la población con edad menor o igual a 70 años estimada a mitad de año se obtiene la tasa de APVP por cada causa (que suele expresarse por 100.000 habitantes).
Indicadores Mortalidad
Indicadores Mortalidad
Años potenciales de vida perdidos (APVP): Indica la mortalidad prematura. Representa la suma de años que el conjunto de la población deja de vivir (Número de años de vida que se pierden en cada fallecimiento), en relación a un límite establecido arbitrarmnte.
Índice Q: Es un índice global de salud. Es la combinación de varios indicadores: Tasa bruta de mortalidad, tasa de mortalidad estandarizada, años potenciales de vida perdidos, días de hospitalización, consultas externas, población.
Esperanza de vida sin incapacidad. (EVSI): Representa el tiempo que en promedio, se espera que una persona pueda vivir libre de incapacidad, si las condiciones no cambian.
Es el número medio de años que va a vivir cada miembro de una generación, desde su nacimiento (esperanza de vida al nacer), o desde el momento en que cumple una edad x (esperanza de vida a la edad x), sin discapacidad
Conviene recordar también y no confundirlo con el concepto de Esperanza de vida (EV).
Indicadores Mortalidad
Extensión y gravedad del problema. Es un concepto que relaciona el número de años de vida perdida con el número de años de calidad de vida perdidos; se utiliza para cuantificar la carga social de una enfermedad.
La OMS define calidad de vida como la percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones (1994).
Indicadores Mortalidad
Javier Marín 104
Extensión y gravedad…
La calidad de vida depende de la medida en que los mecanismos de afrontamiento y la adecuación de las expectativas permiten que la diferencia entre expectativas y percepción de la situación actual no sea desproporcionada. En este mismo sentido actúa el soporte social percibido, dado que la acumulación de sucesos vitales que producen estrés, además de incidir sobre la propia enfermedad o el problema, inciden negativamente en la vida de la población (pobreza, desempleo, duelo, etc.).
PRIORIZACIÓN: MAGNITUD, TRASCENDENCIA, VULNERABILIDAD, COSTE
Priorización en materia de salud se refiere a la ordenación según criterios o juicios de valor, relacionados o basados en los problemas a abordar, ya sea para actuar sobre ellos, o en su caso para estudiarlos con mayor profundidad.
Para ello podemos utilizar mayor o menor número de criterios preseleccionados, que al final se resumen en los elaborados por Hanlon, a los que se atribuye una puntuación o valor numérico para trasladarlo a una fórmula matemática que permita objetivar en lo posible por un lado los sucesos y por otro nuestra propia subjetividad implícita en los juicios de valor.
PRIORIZACIÓN
El Método de HANLON, es un método para establecer prioridades que tiene en cuenta:
la magnitud del problema a priorizar
la severidad del problema, la eficacia de la solución y la factibilidad de la intervención en
el mismo, la cual viene, a su vez, definida por la Pertinencia, la factibilidad Económica, la Aceptabilidad por la población de la solución propuesta, la disponibilidad de los Recursos y la Legalidad (PEARL).
MAGNITUD o Extensión del problema
La Magnitud o Extensión del problema: valora el número de personas afectadas de tal modo que será prioritario atender a los problemas más extensos antes que los menos. Ante un problema sanitario pueden presentarse varias posibilidades en lo que se refiere a su priorización o jerarquización de la actuación:
MAGNITUD o Extensión del problema
1. Que las pérdidas en aquel lugar sean elevadas y se trate de un problema que pueda resolverse al fin mediante un adecuado programa de actuación. Es un programa prioritario.
2. Que las pérdidas que ocasiona sean elevadas pero se trate de un problema de difícil solución por medio de actividades sanitarias. Es un programa prioritario para la investigación.
3. Que las pérdidas que origina sean escasas pero se trate de un problema de fácil resolución mediante programas de intervención. Es un programa prioritario pero de menor prioridad que la primera situación.
4. Que las pérdidas que ocasiona y la utilidad de un programa de intervención sean reducidas. No se trata de prioridad de actuación ni de investigación.
Una vez establecida la priorización, entrará en juego la Factibilidad del programa o de la Intervención sobre el problema, que es presentada por Hanlon con las siglas PEARL de Pertinencia, Economicidad, Aceptabilidad por la población, Recursos existentes y Legalidad de las medidas a tomar.
TRASCENDENCIA,
La Transcendencia, Gravedad o Severidad del problema se mide en términos de mortalidad, morbilidad, incapacidad, años de vida perdidos, años de calidad de vida perdidos, años de vida sin incapacidad.
VULNERABILIDAD
La Vulnerabilidad del problema o eficacia de la solución disponible, hace referencia a la capacidad técnica que poseamos para reducirlo o eliminarlo con medidas de prevención primaria, secundaria o terciaria. Es la resolubilidad del mismo y en definitiva la eficacia de su resolución.
Engloba dos aspectos: VULNERABILIDAD
TECNICA o posibilidad de resolución desde un nivel sanitario determinado.
VULNERABILIDAD DEL PROBLEMA o posibilidad teórica de solución mediante medidas de prevención primaria, secundaria o terciaria
COSTE
El coste traduce a términos monetarios los recursos necesarios para enfrentar el problema
Indicadores de morbilidad
Se define la morbilidad como el número de procesos mórbidos en un colectivo en un año, con respecto a la población total y multiplicado por 10.000.
Enfermedades de Declaración Obligatoria:
Encuesta de morbilidad hospitalaria:
Registros de cáncer: Encuesta de salud:
Indicadores de morbilidad
Enfermedades de Declaración Obligatoria:
CCAAMinisterio Boletín epidemiológico
semanal: Índice epidémico:
Javier Marín 114
SISTEMA BÁSICO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Javier Marín 115
Javier Marín 116
Javier Marín 117
NUMERICA SEMANAL
URGENTE
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
SEMANAL
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
MODALIDADES DE DECLARACION
SISTEMAS ESPECIALES
Javier Marín 118
(EDO)Enfermedades de declaración obligatoria
desde las CCAA se envían los datos y el Ministerio elabora:
Boletín epidemiológico semanal, que se caracteriza por su periodicidad semanal, y donde se incluyen número de casos semanales, casos acumulados en el año, mediana del quinquenio anterior
Indice epidémico= número de casos semana/nº de casos esperados según mediana del quinquenio anterior
Javier Marín 119
ÍNDICE EPIDÉMICO: para una enfermedad dada es la razón entre los casos presentados en la semana correspondiente ( o los casos acumulados hasta dicha semana si se trata de I.E. acumulado) y los casos que se esperan o prevén (mediana del quinquenio anterior) para la misma semana.
Si el valor del índice es: Menor o igual a 0,75 incidencia baja
0,76 y 1,24 incidencia normal Mayor o igual a 1,25 incidencia alta.
En enfermedades de baja incidencia este índice no es de utilidad dado que pequeñas oscilaciones en el número de casos producen grandes variaciones en dicho índice.
FUENTE: Enfermedades de Declaración Obligatoria. Centro Nacional de Epidemiología.ISCIII
Cálculo especial: En enfermedades de baja incidencia (<150 casos anuales en España) no se usa el índice epidémico.
El cálculo especial para estas enfermedades es el promedio de los casos notificados en los 5 años anteriores en la semana actual, las 2 semanas precedentes y las dos siguientes.
Fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Elaboración: Centro Nacional de Epidemiología, ISCIII
Javier Marín 120
Indicadores de morbilidad
Encuesta de morbilidad hospitalaria:
Publicada por el INE. Corresponde a los diagnósticos de alta hospitalaria según: edad, sexo, diagnóstico definitivo (en el momento del alta hospitalaria), estado civil, estancia media, lugar de residencia.
Indicadores de morbilidadRegistros de cáncer:Los casos de cáncer que se
producen en una población determinada. Por otro lado, los registros de tumores incluyen además los tumores benignos, preneoplásicos.
Existen diversos tipos de registros de tumores:
– Base poblacional (útiles para epidemiología descriptiva en la población, programas de detección precoz, etc.).
– Hospitalarios (sirven para evaluar la calidad asistencial, elaboración de los índices de supervivencia a los cinco años).
– Registros monográficos para tumores muy concretos (pueden ser en función de la edad, localización)
En España se han realizado siete Encuestas Nacionales de Salud (ENS) 1987, y 1993, 1995, 1997, 2001, 2003, 2006).
De forma resumida, las materias que recoge la ENS se agrupan en seis grandes bloques:
1) El estado de salud percibida por los ciudadanos (hombres/mujeres). Es lo que se ha dado en llamar situación de salud (autoevaluación, accidentes declarados, restricción de actividad);
2) Sus estilos de vida, sus hábitos o conductas relacionadas con la salud (actividad física, consumo de tabaco, alcohol, obesidad …)
3) La utilización que hacen estos ciudadanos de los servicios sanitarios (control de T/A, mamografías, consultas, asistencia urgente, hospitalización…)
Ind. Morbilidad- Encuesta Nacional de salud
4) Las características socio-ambientales en el que se desenvuelven (clase social, apoyo social…)midiendo: capacidad funcional de los ancianos españoles
5) la educación sanitaria y las medidas preventivas (servicio de ginecología, vacunación gripe, vacunas infantiles, odontología, consumo de medicamentos) y
6) la cobertura sanitaria (seguridad social, mutuas, medicina privada, etc.)
Ind. Morbilidad- Encuesta Nacional de salud
Encuesta Nacional de salud
En todas las mediciones (por sexo, edades y por clase social) los hombres valoran su salud como mas positiva que las mujeres y por tanto la percepción de que su salud es mala o muy mala es mayor y la manifiestan más, las mujeres que los hombres.
Ind. Morbilidad- Encuesta Nacional de salud
Indicadores de morbilidad
Otras fuentes de información para la morbilidad:
Registros de enfermedades crónicas (diabetes mellitus, tuberculosis, SIDA, etc.)
Registros de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, de accidentes de tráfico;
Información de morbilidad recogida a partir de exámenes de salud(revisiones militares, escolares, laborales).
Javier Marín 127
Indicadores de crecimiento y dependencia
• Tasa neta de migración(Inmi-Emig)
• Tasa de crecimiento natural o vegetativo: Es la diferencia entre la tasa bruta de natalidad y la tasa bruta de mortalidad.
• Tasa de crecimiento demográfico(Crecimiento natural + Tasa de migración neta)
• Relación de dependencia• Relación de dependencia de
los jóvenes• Relación de dependencia de
los ancianos
Javier Marín 128
Relación de dependencia:P<14 + P>65 / P15-64 (x100)
Relación de dependencia de los jóvenes:
P>0-14 / P15-64 (X100)
Relación de dependencia de los ancianos:
P>65 / P15-64 (x100)
Indicadores de Dependencia
3-Indicadores socioeconómicos
Renta anual: renta familiar media o renta individual media según la edad, el sexo y el estado civil.
• Tasa de pobreza.• Tasa de actividad.• Tasa de paro.• Nivel de escolaridad:
número de años de escolaridad completos.
• Tasa de suicidio.• Tasa de homicidio.
La definición más general de Salud Pública señala que .
Es una rama de la medicina cuyo interés fundamental es la preocupación por los fenómenos de salud en una perspectiva colectiva.
Salud -Enfermedad conceptos
• En 1945, la OMS definió la salud (en su Carta Magna) como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente como la ausencia de afecciones o enfermedades.
• Hoy en día esta definición se considera negativa (por el término «completo») y subjetiva, utilizándose la definición de Terris:
Esta definición nace del propio acto de CONSTITUCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
• (Conf. Sanitaria Internacional, Nueva York del firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados y entro en vigor el 7 de abril de 1948.)
• El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social (EIR 09-10, 81).
Javier Marín 132
La salud es un estado de bienestar físico, mental, social y capacidad de funcionamiento y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Terris
Salud -Enfermedad conceptos
Javier Marín 134
Salud y Salud pública• Terris: “La salud es un estado de bienestar físico,
mental, social y capacidad de funcionamiento y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.
• Según la definición de Wislow: 1920
Ciencia y el arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud mental y física y la eficacia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para el saneamiento del medio ambiente, el control de la enfermedad infecciosa y no infecciosa, la educación sanitaria y la organización de los servicios médicos y de enfermería.
• Su esfera de acción: tanto la prevención, promoción como la protección, restauración y rehabilitación de la misma.
• Implica acciones de Promoción de la salud, prevención de la enfermedad, restauración de la salud perdida y organización de todas las anteriores.
Javier Marín 135
• En 1990 Milton Terris propone algunas modificaciones:
• “La ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”.
Salud Pública definiciones
Javier Marín 136
J. H. Halton define la SALUD PÚBLICA como la que se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social de bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados.
Salud Pública definiciones
Javier Marín 137
Piédrola:El esfuerzo organizado de la
comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana y a restaurar y restablecer su salud cuando esta se pierde y en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar al enfermo integrándolo de nuevo en su medio social, laboral y cultural
*Piedrola Gil Medicina preventiva y salud pública. Edit.Masson, 10ª, 2003
Salud Pública definiciones
Javier Marín 138
Las acciones de la SP adaptadas al continuo salud-enfermedad se pueden resumir en:
1. PROTECCION DE LA SALUD
2. PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
3. PROMOCIÓN DE LA SALUD4. RESTAURACIÓN DE LA
SALUD
Piedrola Gil: Medicina preventiva y salud pública-10ª-2003
Acciones de la Salud Pública Actual
Javier Marín 139
Salud y sus determinantes• En 1.974, M. Lalonde, Según
Lalonde, el nivel de salud de una comunidad está condicionado por la interacción de cuatro variables, de estas cuatro, tres serían modificables por la sociedad, lo que permite un mayor control de ésta sobre la salud.
• Estilo de vida (conductas de salud o hábitos aprendidos y de naturaleza voluntaria) 50%
• Biología humana (envejecimiento, genética).25%
• Medio ambiente (contaminación física, química, biológica o social)15%
• Sistema de atención sanitaria. 10%
Javier Marín 140
Salud y sus determinantesEn 1989-1999 Tarlov ha desdoblado estos
determinantes en 5 que son:(1) determinates físicos, biológicos y
químicos,(2) determinantes de los estilos de vida,(3) determinantes ambientales y
comunitarios, (4) ambiente físico, climático y
contaminación ambiental, (5) determinantes de la estructura
macrosocial, política y percepciones poblacionales.
Bajo este mismo planteamiento Hernán San Martín y Vicente Pastorafirman que la salud de la persona va a depender en su mayor proporción de los determinantes asociados a los modos de vida de la sociedad y a los riesgos ambientales
Javier Marín 141
• En 1.974, M. Lalonde,
Biología humana
• Estilo de vida
• Medio ambiente
• Sistema de atención sanitaria
• En 1989-1999 Tarlov
• (1) determinates físicos, biológicos y químicos
(2) determinantes de los estilos de vida,
(3) determinantes ambientales y comunitarios,
(4) ambiente físico, climático y contaminaciónambiental,
(5) determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales.
Javier Marín 142
LALONDE TARLOW H. S.Martín
V. Pastor
Estilo de vida 50%
estilos de vida
Modos de vida
Biología humana 25%
Físicos, biológicos químicos
Riesgos ambientals
Medio ambiente 15%
•ambientals comuntarios
•ambiente físico, climático y contaminación
ambiental
Sistema y recursos atención sanitaria 10%
% de influencia de los determinantes de salud según autores
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
• Langmuir en 1963 aplico por primera vez el concepto de vigilancia de las enfermedades y la definió como: la observación continuada de la distribución y de las tendencias de la enfermedad mediante la recogida sistemática, la consolidación y la evaluación de los informes de morbilidad y mortalidad, así como de otros datos relevantes. Estos datos han de diseminarse entre los que los han generado tanto como entre los que los necesitan.
Javier Marín 143
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
• Para la OMS (1968) la vigilancia epidemiológica es el conjunto sistemático y la centralización de una multitud de elementos de información, útiles para la traducción en decisiones operativas de control y erradicación de enfermedades. Esta finalidad y la inmediatez son caracteres definitorios.
• En 1968, la asamblea mundial de la salud señaló que el termino de vigilancia debería aplicarse a cualquier problema de salud y no solo a las enfermedades transmisibles.
Javier Marín 144
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La vigilancia forma parte de la practica epidemiológica como apoyo a las actividades de salud publica.
• Supone el conjunto de actividades que abarcan la alerta permanente y la fiel recogida de datos de significación sanitaria allí donde se producen, de modo permanente y sistemático y su transmisión, análisis e interpretación, para la toma adecuada de decisiones.
Javier Marín 145
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
• En este sentido puede resumirse que la vigilancia epidemiológica es un subsistema de información epidemiológica, sanitaria, ambiental y social, diseñado para la toma de decisiones sobre la realización de programas específicos de prevención y control de enfermedades en la comunidad
Javier Marín 146
Objetivos-VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La OMS, en 1973 en Ginebra, definió los objetivos de la vigilancia epidemiológica de la siguiente forma:
• Medir sistemáticamente los parámetros salud-enfermedad de la población específica y los de su ambiente de vida;
• Registrar la información de forma permanente y utilizarla en el acto y en el futuro.
• Interpretar y confrontar la información recopilada con la anterior y la nueva, a fin de detectar modificaciones del estado de salud de la comunidad y del estado del ambiente de vida.
• Tomar las medidas preventivas adecuadas y las correctivas pertinentes en cada situación.
Javier Marín 147
Los datos de la vigilancia van a ser fundamentales para la realización de diversas funciones de salud publica:
• Detectar epidemias.
• Detectar casos individuales de problemas especialmente relevantes.
• Detectar cambios de tendencias.
• Detectar cambios de agentes causales de enfermedades.
• Contribuir al conocimiento de la historia natural de las enfermedades.
• Facilitar la planificación y evaluación de los programas de salud publica.
• Efectuar proyecciones futuras de los problemas de salud.
• Identificar áreas de interés para futuras investigaciones.Javier Marín 148
Objetivos-VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Los principales sistemas utilizados para la vigilancia son:
• La notificación obligatoria de enfermedades. EDO
• La vigilancia basada en los laboratorios de diagnostico microbiológico tanto clínicos como de salud publica.
• Los registros de enfermedades (registros de tumores, morbilidad hospitalaria, cardiopatías, SIDA, Alzheimer, etc.).
• Los sistemas centinela (eventos, lugares y médicos).
• Vigilancia de enfermedades crónicas.
Javier Marín 149
Objetivos-VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
• En España se constituyo la red nacional de vigilancia epidemiológica por el Decreto 2210/1995. En el art. 4 establece que el sistema básico de la vigilancia estará constituido por:
• 1. El sistema básico de vigilancia, integrado por la notificación obligatoria de enfermedades (EDO).
• 2. Sistemas específicos de vigilancia basados en sistemas de registro de casos, encuestas de seroprevalencia, sistemas centinelas y similares.
• 3. Las redes de médicos centinelas vigilaran problemas específicos y en los territorios centinelas se podrá establecer la presencia de casos nuevos de las enfermedades trazadoras relacionadas con riesgos de interés nacional o internacional.Javier Marín 150
Objetivos-VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
• Desde ese Decreto de 1995, el Sistema Nacional de Salud (SNS) ha ido propiciando las transferencias sanitarias a las distintas Comunidades Autónomas, de manera que cada una de ellas ha ido elaborando su propia normativa al respecto.
• En la mayoría de las CCAA, las EDO admiten tres tipos de declaración: Numérica, semanal (DEB) y Urgente (DEB)
• Con los datos se realiza el
– Boletín Epidemiológico semanal
– Índice epidémico
Javier Marín 151
Javier Marín 152
Instrumento de planificación y gestión que permite realizar un proceso continuo de
provisión de recursos para lograr determinados objetivos de salud
PLANIF. OPERATIVA•Objetivos operativos
•Ejecución•Evaluación
PLANIF. TACTICA•Determinar Objetivos(G/E)
•Determinar actividades•Provision de recursos
PLANIF.NORMATIVA•Identificar problemas
•Establecer prioridades•Determinar fines
PLAN DE
SALUD
Javier Marín 153
PROGRAMA DE SALUD
la organización y coordinación de actividades
necesarias para conseguir objetivos precisos con
unos recursos concretos en una población
Fase inicial: • Estudio
comunitario(necesidades de salud y calidad de vida para detectar problemas y priorizar)
• Diagnóstico Comunitario
• Planificación• Priorización
Fase realización-ejecución
• EstablecerObjetivos
• Establecer Actividades
• Diseño deRegistros
• Idtf.Recursos• Vigilancia del
programa• Evaluación
grado de cumplimiento
PLAN DE SALUD
PROGRAMA DE SALUD
GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
VÍAS CLÍNICAS-MAPAS DE CUIDADOS
PLAN DE SALUD
PROGRAMA DE SALUD
Con la finalidad de disminuir la variabilidad en la asistencia se ha extendido el uso de:
1. guías de práctica clínica
2. protocolos
3. vías clínicas o mapas de cuidados.
Javier Marín 156
La evaluación de un programa de salud se realiza a tres niveles
1) Estructura. 2) Proceso. 3) Resultados: se evaluarán los siguientes aspectos:
- Cobertura: nº de personas que constituyen la población diana y número de personas sobre las que se ha realizado el control.
- Eficacia: beneficios potenciales máximos de la intervención en condiciones ideales.
- Efectividad: evalúan el número de objetivos alcanzados, con respecto a los planteados en la planificación inicial.
- Eficiencia: relaciona la efectividad del programa con los costes del mismo. Esta valoración puede realizarse en tres vertientes:› Análisis de coste-efectividad.› Análisis de coste-beneficio:
se expresa en valor monetario.› Análisis de coste-utilidad: los beneficios se miden en la forma que son vividos por el usuario (calidad de vida). Esperanza de vida ajustada según la calidad de vida.
Javier Marín 157
SISTEMA SANITARIO
Javier Marín 158
Estructura de las Áreas de Salud
Javier Marín 159
ESTRUCTURAS BASICAS DE SALUD
Zona Básica Salud (RD137/1984 art.1)
• Demarcación poblacional y geográfica fundamental, accesible desde todos los puntos y capaz de proporcionar una atención de salud continuada, integral y permanente.
• Delimitada en base a criterios demográficos, geográficos y sociales: entre 5000 y 25000 habitantes excepto en z. rural: <5000 en gran dispersión geográfica
Javier Marín 160
Estructuras basicas de saludCUPOS DE PACIENTES ASIGNADOS
Pacientes asignados a cada profesional (RD.1575/1993)
Art.6:M.General: entre 1250 y 2000 excepto si distancia, geográfica, accesibilidad lo requiere.
Art.7: Pediatras: entre 1250 y 1500 excepto si…
Art.8: el nº máximo podrá ser rebasado en un 20% siempre que se mantenga calidad del servicio de Atención Primaria
Javier Marín 161
Áreas de Salud
DEMARCACIÓN:
•ISOCRONAS
•GRADO DE CONCENTRACIÓN O DISPERSIÓN DE POBLACIÓN
•CARACT. EPIDEMIOLÓGICAS ZONA
•INSTALACIONES Y RECURSOS SANITARIOS
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Javier Marín 162
La Asamblea Mundial de la Salud de la OMS
1977 Adoptó la resolución de que la principal meta social de la organización en décadas venideras debía ser que en el año 2000 todos los ciudadanos del mundo gozaran de un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. La clave para alcanzar ese objetivo era la implantación de la Atención primaria de salud.[i]
En septiembre de 1978 se celebró en ALMA-ATA la conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud[ii]
1978 “Se insta a los Gobiernos a iniciar y mantener la Atención Primaria”. El lema de esa Conferencia fue: “Salud para todos en el año 2000”.
En 1978se definió como:
• La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación
Javier Marín 163
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Javier Marín 164
Las funciones minimas que deben llevar a cabo los servicios de salud de atencion primaria, segun la conferencia de la OMS celebrada en Alma-Ata en 1978, son
• Promoción de la salud.
• Prevención de la Enfermedad.
• Tratamiento o asistencia de los problemas de salud.
• Rehabilitación
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Javier Marín 165
Las actividades de la atención primaria según la OMS serán:
• Educación>los problemas de salud.
• Promoción del suministro de alimentos y nutrición apropiada, abastecimiento de aguas y saneamiento básico.
• Asistencia maternoinfantil.
• Inmunizaciones.
• Prevención contra enfermedades endémicas.
• Tratamiento adecuado de los problemas de salud.
• Suministro de los medicamentos esenciales.
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Javier Marín 166
Las funciones minimas que deben llevar a cabo los servicios de salud de atencion primaria, segun la conferencia de la OMS celebrada en Alma-Ata en 1978, son
• Promoción de la salud.
• Prevención de la Enfermedad.
• Tratamiento o asistencia de los problemas de salud.
• Rehabilitación
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
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CONFERENCIAS OMS
AÑO LEMA
La Asamblea Mundial de la Salud de la OMS
1977 Adoptó la resolución de que la principal meta social de la organización en décadas venideras debía ser que en el año 2000 todos los ciudadanos del mundo gozaran de un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. La clave para alcanzar ese objetivo era la implantación de la Atención primaria de salud.[i]
En septiembre de 1978 se celebró en ALMA-ATA la conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud[ii]
1978 “Se insta a los Gobiernos a iniciar y mantener la Atención Primaria”. El lema de esa Conferencia fue: “Salud para todos en el año 2000”.
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1ª ConferenciaInternacional sobre Promoción de la SaludOTTAWA
1986 “Hacia una nueva Salud Pública”.«Iniciativa en pro de una nueva acción de salud pública»,
2ª ConferenciaInternacional sobre Promoción de la Salud: ADELAIDA(Australia),
1988 «Políticas públicas favorables a la salud»,“Necesidad de políticas públicas favorables a la salud”.
3ª ConferenciaInternacional sobre Promoción de la Salud:, SUNDSVALL(Suecia),
1991 “Entornos propicios para la salud”.
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4ª ConferenciaInternacional sobre Promoción de la Salud: YAKARTA (Indonesia),
1997 “Adaptación de la promoción de la salud al S. XXI”.«Nueva era, nuevos
actores: adaptar la promoción de la salud al siglo XXI»,
5ª ConferenciaMundial de Promoción de la Salud: MÉXICO D.F
2000 “Hacia una mayor equidad”.«Promoción de la salud: hacia una mayor equidad»,
6ª ConferenciaMundial de Promoción de la Salud: BANGKOK(Tailandia )[i]
2005 «Los determinantes de la salud en relación con las políticas y las alianzas para la acción sanitaria» «contribuir a reducir las desigualdades en materia de salud en un mundo globalizado mediante el fomento de la salud »
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
• La participación comunitaria es el conjunto de procesos por los que los individuos y las familias asumen
• responsabilidad para su propia salud y bienestar y para los de la comunidad, aumentando la capacidad
• de contribuir al desarrollo propio de la comunidad (OMS) (EIR 06-07, 67; EIR 05-06, 76).
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Otra definición dada por la de participación comunitaria (OMS) es el de:
• un proceso de autotransformación de los individuos en función de sus propias necesidades y las de su comunidad, que crea en ellos un sentido de responsabilidad sobre la salud y la capacidad de actuar en el desarrollo comunal, circunstancia que les permite ser agentes de su propio desarrollo, en vez de beneficiarios pasivos de la ayuda al desarrollo. (EIR 11-12, 74)
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PARTICIPACIÓN COMUNITARIA
características o criterios de la participación comunitaria en salud (EIR 08-09, 75):
• Activa: interviene en todas las fases del proceso
• Consciente: toma conciencia de lo que tiene que solucionar
• Responsable: se compromete y decide
• Deliberada y libre: intervenciones voluntarias
• Organizada: desde la propia población hacia el desarrollo comunitario(xej.Consj.Salud)
• Sostenida: no coyuntural
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EDUCACIÓN PARA LA SALUD
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EDUCACION PARA LA SALUD
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EDUCACION PARA LA SALUD
MÉTODOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
MÉTODOSUNIDIRECCIONALES
DIDÁCTICOS.
MÉTODOSPLURIDIRECCIONALESSOCRÁTICOS
INDIVIDUOS--------------------GRUPOS
La selección del método está influida por los siguientes factores:
a) El tema a tratar, sus objetivos y contenidos.b) Características: individuo o grupo (edad,
sexo)c) Los recursos con los que se cuenta.
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PLANIFICACIÓN DE EDUCACIÓN
SANITARIA - MODELOS
• Identificación de los problemas: se realiza un análisis de la situación de salud, centrándonos en el perfil comunitario, características socioeconómicas y culturales y en el perfil epidemiológico de la comunidad.
• El modelo de planificación PRECEDE-PROCEDE, descrito por Lawrence Green y Marshall Kreuter para la educación en salud y para los programas de promoción de la salud, se apoya en el principio de que la mayoría de los cambios de comportamiento son voluntarios por naturaleza.
Ese principio se refleja en el sistemático proceso de planificación que intenta dar poder a los individuos con: comprensión, motivación y habilidades para que participen activamente en la resolución de los problemas de la comunidad con el fin de mejorar la calidad de vida.
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Modelo PRECEDE-PROCEDE
• Fases PRECEDE:1. Diagnóstico social - calidad de vida.2. Diagnóstico epidemiológico - salud.3. Diagnóstico de comportamiento y del
ambiente - estilos de vida y comportamiento, medio ambiente.
4. Diagnóstico educacional y organizacional - factores de predisposición; factores de refuerzo; factores facilitadores.
5. Diagnóstico administrativo y de políticas promoción de la salud; educación en salud; políticas y organización.
• Fases PROCEDE:6. Implementación.7. Evaluación del proceso.8. Evaluación del impacto.9. Evaluación de resultados.
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Modelo FACILE
Esta propuesta se basa en un modelo de aprendizaje de la conducta para, a partir de éste, proponer una guía para la elaboración de un programa.
La propuesta se basa en conceptos derivados de distintas teorías como el propio modelo PRECEDE, la teoría de la adquisición de innovaciones de Rogers, la teoría de las necesidades de Maslow, el modelo de aprendizaje de Gagné o la teoría de cambio de Kelman e integra las aportaciones de distintas disciplinas para conseguir un marco de trabajo aplicado (Rochon, 1991).
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Método FACILE
• F Formar el escenario de la conducta principal: en esta fase el objetivo consiste básicamente en analizar la conducta que se pretende modificar apoyándose en el modelo de aprendizaje del comportamiento expuesto previamente
• A Análisis bibliográfico: consiste en una revisión de la literatura centrada en la información obtenida en la fase anterior
• C Consultas personales: comprende todas las reuniones, entrevistas, sondeos, etc., necesarios para la elaboración del proyecto, incluyendo la recolección de datos sobre la población diana
• I Identificar
• L Llevar a cabo el proyecto:
• E Evaluar
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Método FACILE
• F Formar el escenario de la conducta principal
• A Análisis bibliográfico
• C Consultas personales para la elaboración
• I Identificar aquello que se va a realizar: se corresponde con la elaboración del proyecto. Partiendo de un borrador y teniendo en cuenta a todos los implicados se define un marco de referencia, se redactan los objetivos, se seleccionan las actividades y se elabora un plan de puesta en marcha del proyecto
• L Llevar a cabo el proyecto: implementación del proyecto centrándose en dos objetivos, favorecer la adhesión de los participantes al proyecto y facilitar la puesta en marcha de los elementos que lo componen
• E Evaluar para mejorar: conseguir los objetivos del proyecto y mejorar sus componentes en función de evaluaciones periódicas
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Modelo de
Prochaska-Di Clemente
Prochaska (1984) y Di Clemente (1992) formularon la hipótesis
de que los cambios de conducta siguen una serie de
etapas más o menos estandarizadas, tanto en los
cambios espontáneos como en aquellos que siguen
recomendaciones terapéuticas.
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Modelo de Prochaska-Di Clemente
Estas etapas corresponden a lo que denominaron las etapas del cambio y pueden explicarse como una progresión a lo largo de un proceso:
• Etapa de precontemplación
• Etapa de contemplación
• Etapa de preparación
• Etapa de Acción-cambio
• Etapa de mantenimiento.
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RESIDUOS SANITARIOS
Clase I- residuos generales:
Clase II- residuos biosanitarios asimilables a urbanos
Clase III- residuos biosanitarios especiales:Son los materiales y productos biológicos propios de la actividad sanitaria que si se eliminaran directamente sin tratamiento previo, supondrían un riesgo de infección significativo para las personas laboralmente expuestas y/o para la Salud Pública en general.
Clase IV: cadáveres y restos humanos:
Clase V : residuos químicos: Clase VI : residuos citotóxicos: Clase VII : residuos radiactivos:
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Infección
Comunitaria NosocomialDefinición según la OMS.-
Cualquier enfermedad microbiana, reconocible clínicamente, que afecta a los pacientes como consecuencia de ser admitidos en el hospital o atendidos para tratamiento, y al personal sanitario como consecuencia de su trabajo.
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Tipos de aislamiento
Aislamiento de vías respiratorias.
Aislamiento de contacto
Aislamiento de protección inversa
Aislamiento estricto
Aislamiento de sangre y líquidos corporales:
Aislamiento entérico
