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Historia de la Salud Pblica ChilenaEscuela Ciencias de la Salud
UCT.MAGALY MORALES RDENESENFERMERA-LICENCIADA EN ENFERMERADIPLOMADA
EN GESTIN DE CALIDAD EN SALUD
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La historia no slo puede revelar el pasado, sino, sobre todo,
subsidiar la construccin del presente
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Historia de los Sistemas De SaludSe sobreponen
Las creencias polticasLas ideologasLas prcticas.ORIGEN VARIADOLa
historia nos ensea que, en verdad, las revoluciones en salud no
existen, los cambios son graduales, predomina la reforma.
La categora Salud Pblica (SP) ha venido evolucionando desde la
poca de Hipcrates, cuando se comenz a hablar de la influencia del
ambiente fsico y social en la salud de la poblacinEl desarrollo de
la Higiene Pblica se detuvo durante el feudalismo y comenz a
resurgir con la Revolucin Industrial (xviii) con Raus, Ramazini y,
sobre todo, Johan Peter Frank. Este ltimo es considerado el "Padre
de la Salud Pblica.*
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Reforma en saludEs una etapa de concentracin en algn problema, o
conjunto de problemas especficos con intensidad de recursos,
acciones e idealmente de resultados visibles.
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Reforma en saludSon procesos inevitablemente graduales y
progresivos, incrementales y llenos de dificultades, muy
dependientes del entorno poltico, econmico y epidemiolgico.
Obviamente la incorporacin de nuevas tecnologas es uno de los
factores ms influyentes en las modalidades de organizacin y
funcionamiento de los sistemas de salud, as como la calidad y costo
de los servicios que brindan*
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Condicionantes del DesarrolloPolticas de Salud
Desarrollo de la Ciencia :Mediados siglo XIX con descubrimientos
Grmenes.
Historia y Poltica:Relacionado adems con lo religioso y
reformista de cada momento.
Crisis Polticas, Econmicas o Epidmicas, Guerras o Catstrofes
Naturales Dolor social, muertes masivas, angustia colectiva,
brotes, pestes.
A travs de la historia, la gente ha creado explicaciones para
las enfermedades. Muchas de stas se han considerado de origen
espiritual un castigo por los pecados de una persona o como el
comportamiento caprichoso de los dioses o los espritus. Desde
tiempos antiguos, la teora biolgica ms comnmente sostenida fue que
la enfermedad era atribuible a algn tipo de desequilibrio de los
humores del cuerpo (lquidos hipotticos que fueron descritos por sus
efectos, pero no fueron identificados qumicamente).
Por tanto, durante miles de aos el tratamiento de la enfermedad
consisti en suplicar a los poderes sobrenaturales a travs de
ofrendas, sacrificio o rezos, o tratando de ajustar los humores del
cuerpo induciendo el vmito o provocando hemorragia o purgas. Sin
embargo, la introduccin de la teora de los grmenes en el siglo XIX
cambi radicalmente la explicacin de la causa de las enfermedades,
as como la naturaleza de su tratamiento.
Desde el siglo XVI se especul que las enfermedades tenan causas
naturales y que los agentes eran exteriores al cuerpo, y que, por
tanto, la ciencia mdica deba consistir en identificar esos agentes
y encontrar sustancias qumicas para contrarrestarlos. Pero nadie
sospech que algunos de los agentes causales de la enfermedad
pudieran ser invisibles, puesto que tales organismos no haban sido
descubiertos ni aun imaginados.
El perfeccionamiento de las lentes y el diseo del microscopio en
el siglo XVII, llev al descubrimiento de un vasto nuevo mundo de
plantas y animales microscpicamente pequeos, entre ellos las
bacterias y las levaduras. Sin embargo, el hallazgo de estos
microorganismos no indicaba qu efectos podran tener en los seres
humanos y otros organismos.
El nombre que se asocia de manera ms estrecha con la teora de
los grmenes en las enfermedades es el de Luis Pasteur, un qumico
francs. La conexin entre los microorganismos y la enfermedad no es
muy obvia en especial porque, como ahora se sabe, la mayora no
causan enfermedad y muchos son benficos para el organismo.
Pasteur lleg al descubrimiento de la funcin de los
microorganismos a travs de sus estudios de qu es lo que causa que
la leche y el vino se echen a perder
Las consecuencias de la aceptacin de la teora de la enfermedad
causada por grmenes fueron significativas, tanto para la ciencia
como para la sociedad. Los bilogos se dedicaron a la identificacin
e investigacin de microorganismos, descubriendo miles de bacterias
y virus diferentes y adquiriendo un entendimiento ms profundo de
las interacciones entre stos*
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UNA MIRADA A LA HISTORIADE LA SALUD EN CHILE
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Etapas de la Caridad(1550 1850)
Desde la colonia y hasta mediados del siglo XIXGestin de la
Buena Muerte Importante la labor de la iglesia (Congregacin Fray
Camilo Henrquez)
La beneficencia pblica (benefactores alta sociedad)
1826 nace Sociedad Mdica (Repblica), Dr. Guillermo Blest .
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Creacin Junta Nacional de la vacuna 1808, Poltica Pblica
(sensibilidad social)
Aportes de los ms pudientes en Diezmos, Medio (subsidio Fsico),
Cultos de Iglesia.
1832 se funda la Primera Junta directiva de Hospitales
Ambos, organismos precursores de lo que podra ser una institucin
organizadora de la salud en Chile.
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Haciendo historia.Los hospitales son lugares para morir
gestionados primero por la Iglesia a travs de los Hermanos de San
Juan de Dios, y con posterioridad un ente privado, sin fines de
lucro, la Junta de Beneficencia Pblica, formada por figuras de la
sociedad, que entregan bienes y recursos para la atencin de los
enfermos.
1550 a 1850
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Etapas de la Ciencia y Estado(1850 1960)
Inicio por influencia Johan Show y estudios de la salud y el
medio Ambiente (clera en Londres), Sanidad pblica.
Estimula la intervencin del gobierno en esta rea de la salud
Roberto Koch (TBC, Clera) 1880 tratamientos medidas especificas
para agente causal.
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Reforma concepto Ambiente y Salud.
1858 Creacin Junta Directiva de Hospitales y Casas de Expsitos
1875 Junta de Beneficencia Financiando donaciones y rentas y
subsidio estatal (administrado por personalidades sociales).
1880 1900 Epidemias clera y viruela, caos, temor aumenta aportes
de clases sociales altas.
Se financian las campaas vacunas va recursos impuestos , Rol del
Estado, parlamentarios (Dr. Puga, Borne, Aguilar, Luco,
Cienfuegos)
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1886 nace la Seccin de Higiene y Beneficencia en el Ministerio
Interior.
1875 JDHCE Pasa a ser la Junta de Beneficencia, ente privado sin
fines de lucro, eminentemente financiado por donaciones y rentas,
ms un subsidio estatal, administrado por personalidades del mundo
social y poltico de la poca
1892 Instituto de Higiene y Laboratorio Bacteriolgico. Inicio
del Instituto de Salud Pblica.
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En 1918 nace el primer cdigo, reformndose posteriormente aos
1925, 1931 y 1967 cuerpo jurdico legal al sector salud y
profesiones mdicas.
1924 nace servicio seguro social (Dr. Ezequiel Gonzlez Cortes)
Inicio del SNS.
1924 Nace el Ministerio de higiene, asistencia y previsin social
quien se har responsable de las tareas de higiene publica.
Inicio del control materno infantil y entrega de
leche.(1937)
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1929 1930 Epidemias tifus exantemtico y tifoidea llevan a tomar
medidas concretas para mejorar el trabajo, alimento de la poblacin
y pobreza.
1928 Ley de Medicina Preventiva N 6174, autor Dr. Cruz Coke, con
ello nace Salud Pblica conceptos Prevencin y Planificacin de la
Salud Recursos para un Rendimiento Mximo (Sfilis Tuberculosis).
1939 Terremoto en Chillan fortalece esta creacin.
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1952 Creacin SNS Jorge Mendoza R. ministro del Gobierno Gabriel
Gonzlez V.
Aparece el Servicio Nacional de Salud (SNS) integrando las
funciones de financiamiento y provisin de servicios de salud. El
SNS integr a ms de 15 instituciones del sector pblico ms los
hospitales de la Beneficencia.En esta reforma, la integracin fue
hacia el sector pblico, es decir, una estatizacin de la medicina.
Ley 10383 Funcionamiento, financiamiento del SNS con referente
pblico, medicina estatal
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En 1959 El ministerio se divide, crendose el Ministerio de Salud
Pblica, y asumiendo las funciones reguladoras del bienestar de los
habitantes del pas.Se crea el Ministerio del Trabajo y Previsin
Social de Chile
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Etapa de la ciencia y EstadoSe establece relacin entre ambiente
y salud (1845-1850) a raz de epidemias de clera en Londres lo que
genera fuerte impulso a la sanidad pblica y la higiene. Se
evidencia relacin entre pobreza y enfermedad.
Los ms pobres tienen peor salud.
Haciendo historia.1850 a 1960
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Creacin del Sistema Nacional de Salud 1960 1970
1952 1960 Establece el SNS.
Facultad de Medicina, Universidad de Chile (docencia e
investigacin)
Expansin del servicio a provincias y reas rurales (Universidad
de Chile).
Monopolio atencin salud del estado
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Burocratizacin, centralismo y prdida mstica crisis en demanda
salud
1968 El Sermena (Servicio medico nacional) Crea el Fondo
nacional de Libre Eleccin Inicio de la Medicina Privada Seguro y
financia la Medicina Curativa
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Etapa de la apoteosis del SNS:La estrategia de accin cerca de la
comunidad, expansin hacia los sectores rurales y de provincias,
mediante convenios docente-asistencial entre facultades de Medicina
y el SNS.
Destinacin de mdicos generales de zona y residencias de
especialidades. 1960a1970
Haciendo historia.
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Etapas de Descentralizacin y Privatizacin 1973 19891979
Descentralizacin SNS SNSS (Dl 2765) Creacin Fonasa.
1981 1986 Municipalizacin de el nivel primario de salud.
Nacen 26 servicios de salud en el pas
En relacin con los servicios de salud, la reforma en Chile
comenz en 1980, durante una etapa de severa dictadura militar, y
tuvo lugar en un contexto de drstica reduccin del gasto pblico, de
disminucin de la presencia del sector pblico y de incremento de la
privatizacin, y se desenvolvi como parte de la reforma de la
seguridad social; se bas en 2 elementos claves: uno, la
descentralizacin de los recursos pblicos y la administracin a
servicios regionales, y la municipalizacin de la atencin primaria,
proceso concluido en 1988; el otro, la apertura de la opcin entre
pagar la prima obligatoria al sistema antiguo, o estatal, de
seguros, o a las varias Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES) que se estaban desarrollando, posibilidad contemplada en
la Constitucin de 1980. *
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DFL N 3 1981 se crean las AFP y nacen las Isapres.
Divisin de la poblacin en sector pblico (Fonasa) y sector
privado (Isapres), potencia el desarrollo de medicina privada
*
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Se crean las ISAPRES, destinadas a sustituir progresivamente el
sistema pblico de salud. Como directa consecuencia de las ISAPRE,
se ha desarrollado un potente sector de prestadores privados, que
ha crecido enormemente y se ha puesto a la vanguardia tecnolgica de
la medicina clnica.
1981
Haciendo historia.
Las ISAPRES trabajan como aseguradoras privadas independientes y
rige el principio de que el que ms paga recibe. Desde 1994 ms del
26 % de la poblacin era miembro de alguna de ellas*
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.
Aos 1973 y 1989Haciendo historia.Se establece la
descentralizacin y separacin de funciones, reforma muy discutida en
los ambientes mdicos y de salud pblica, al igual que la
municipalizacin de la atencin primaria de salud.
En lo positivo, todos los actores estimaron que una mayor
participacin local es indispensable para escuchar a las personas y
resolver sus necesidades ms sentidas
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Restauracin de la Democracia1990 2004
Se crean nuevos servicios de salud (ambiente en Regin
Metropolitana y 2 en Regin Araucana)
Inicios nueva reforma salud (divisin del ministerio de salud,
plan garantas explicitas.
En 1990 cuando concluy la dictadura, el nuevo gobierno tuvo que
enfrentar 3 problemas fundamentales: el bajo financiamiento de los
hospitales pblicos estaba afectando la calidad; la municipalizacin
de la atencin primaria estaba generando severas dificultades
financieras, tanto a los servicios de salud como a las
municipalidades; y lo concerniente a la regulacin de la relacin
entre los subsistemas pblico y de ISAPRES, y entre ISAPRES y sus
clientes.*
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Etapa de la restauracin democrticaRenovacin de hospitales,
especialmente en regionesMejor implementacin tecnolgicaUna
revitalizacin de la salud pblica y de la epidemiologa
Aos 90
Haciendo historia.
De 1991 al 1992 el gobierno increment el presupuesto de salud en
el 50 % utilizando fondos nacionales y prstamos internacionales,
cre la Superintendencia de ISAPRES y someti al Congreso 2 leyes,
una para reorganizar el sistema financiero de la atencin primaria y
la otra para regular ISAPRES, leyes que fueron posteriormente
aprobadas como parte de una estrategia para reorientar el sistema
de salud.*
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la Tasa de Mortalidad Infantil, que ha cado desde 18 en 1989 a
10 por mil nacidos vivos en 1998, especialmente debido a programas
de gran eficacia y costo razonable, como el Programa de Atencin
Neonatal, el de control de las Infecciones Respiratorias Agudas
(IRA) y el de intervencin quirrgica de cardiopatas congnitas.
Aos 90
Haciendo historia.
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La gran herramienta:REFORMA PARA UN CHILE MS SALUDABLECambios
Epidemiolgicos y DemogrficosInequidadInsatisfaccin Usuaria
Principios de la ReformaObjetivos de la ReformaREFORMA
ObjetivosSanitariosModelonfasis en Promocin y
PrevencinIntegracin de la red asistencialFortalecimiento Atencin
Primaria en Salud
Mejorar logros sanitarios alcanzadosEnfrentar los desafos del
envejecimientoDisminuir desigualdadesSatisfacer necesidades y
expectativas de la poblacin
**Las Amricas, en la actualidad, parece ser la ms activa de las
regiones de la Organizacin Mundial de la Salud en lo que respecta a
las Reformas Sanitarias(RSs). A mediado de 1995 prcticamente todos
los pases o territorios de la regin consideraban la posibilidad de
implementar alguna iniciativa para reformar sus sistemas de salud,
sus polticas, o ambas cosasSe parte de la suposicin de que la RS es
necesaria en Amrica Latina y el Caribe (ALC) porque los sistemas de
salud han sido en general no equitativos, ineficaces e
ineficientes. Se considera que aunque se aprecian signos
alentadores de crecimiento econmico en varios pases, ste no
garantiza la solucin de los problemas sociales existentes, entre
ellos los de salud. Es ampliamente aceptado que el objetivo central
del desarrollo debe ser el ser humano y es reconocida la
inexistencia de vnculos automticos entre crecimiento econmico y
desarrollo pero que tales vnculos pueden existir y reforzarse
mediante polticas definidas; se defiende la idea de que salud y
desarrollo son interdependientes y que la inversin en salud es
necesaria para el desarrollo sostenible; y se visualiza al sector
salud tambin como un sector econmico.
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Se considera que los programas de reforma contienen aspectos
esenciales que integran las plataformas ms avanzadas de la salud
pblica: Crecimiento econmico
Ampliacin de la escolaridad bsica
Reorientacin del gasto pblico destinando menos recursos a la
atencin terciaria y a la capacitacin de especialistas y ms recursos
a medidas de alta externalidad
Fomento de la diversidad y la competencia en el suministro de la
atencin clnica
La reorientacin y la priorizacin de programas de salud se har
reajustndolas a las caractersticas de la transicin demogrfica y
epidemiolgica del pas. La reforma del financiamiento se realiza con
el fin de mejorar la administracin. La reestructuracin y la
reoperacionalizacin del nuevo sector de la salud conllevan la
modificacin del marco legal y el incremento del presupuesto para la
salud pblica con el fin de mejorar las facilidades, modificar la
remuneracin, modernizar la administracin y vincular los
presupuestos con las necesidades de la poblacin*
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Creacin de sistemas de seguros que permitan contener los
costos
Aumento de la eficiencia de los servicios de salud pblica
Estmulo a la comunidad para una mayor participacin en la
promocin de hbitos de vida sanos y la administracin de los
servicios locales de salud.
Problemas que enfrentan los procesos de reforma sanitaria en
Amrica Latina y el Caribe: Ausencia de coincidencia entre los
pases, los actores dentro de cada pas y las agencias de cooperacin,
en relacin con los contenidos y la naturaleza de la reforma Se hace
difcil hacerla viable polticamente, exige gran capacidad de
liderazgo, de negociacin y de ajuste a las circunstancias
cambiantes No ha existido estabilidad de los mximos actores
responsables de impulsarlas, de conducir los estudios y de negociar
las propuestas La viabilizacin de los procesos de reformas
integrales ha sido mucho ms difcil que en los casos de reformas
parciales*
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EN NOMBRE DEL PUEBLO, DEL ESTADO Y DE LA CIENCIAHISTORIA DE LA
SALUD PUBLICA CHILENA, MARIA ANGELICA ILLANES
1.bin
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SOCIEDAD DE SOCORROS MUTUOS IGUALDAD Y TRABAJO, 1894,
SANTIAGO
2.bin
-
SERVICIO DE VISITACION SOCIAL,1935
3.bin
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ATENCION EN EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD, 1952.
4.bin
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Unidad de Patrimonio Cultural de Salud
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Antiguo Hospital San Jos antes Antiguo Hospital San Jos hoy
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Ninguna concepcin de la justicia social que acepte la necesidad
de una distribucin equitativa y de una formacin eficiente de las
posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida
humana. Amartya Sen
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*La categora Salud Pblica (SP) ha venido evolucionando desde la
poca de Hipcrates, cuando se comenz a hablar de la influencia del
ambiente fsico y social en la salud de la poblacinEl desarrollo de
la Higiene Pblica se detuvo durante el feudalismo y comenz a
resurgir con la Revolucin Industrial (xviii) con Raus, Ramazini y,
sobre todo, Johan Peter Frank. Este ltimo es considerado el "Padre
de la Salud Pblica.*Obviamente la incorporacin de nuevas tecnologas
es uno de los factores ms influyentes en las modalidades de
organizacin y funcionamiento de los sistemas de salud, as como la
calidad y costo de los servicios que brindan*A travs de la
historia, la gente ha creado explicaciones para las enfermedades.
Muchas de stas se han considerado de origen espiritual un castigo
por los pecados de una persona o como el comportamiento caprichoso
de los dioses o los espritus. Desde tiempos antiguos, la teora
biolgica ms comnmente sostenida fue que la enfermedad era
atribuible a algn tipo de desequilibrio de los humores del cuerpo
(lquidos hipotticos que fueron descritos por sus efectos, pero no
fueron identificados qumicamente).
Por tanto, durante miles de aos el tratamiento de la enfermedad
consisti en suplicar a los poderes sobrenaturales a travs de
ofrendas, sacrificio o rezos, o tratando de ajustar los humores del
cuerpo induciendo el vmito o provocando hemorragia o purgas. Sin
embargo, la introduccin de la teora de los grmenes en el siglo XIX
cambi radicalmente la explicacin de la causa de las enfermedades,
as como la naturaleza de su tratamiento.
Desde el siglo XVI se especul que las enfermedades tenan causas
naturales y que los agentes eran exteriores al cuerpo, y que, por
tanto, la ciencia mdica deba consistir en identificar esos agentes
y encontrar sustancias qumicas para contrarrestarlos. Pero nadie
sospech que algunos de los agentes causales de la enfermedad
pudieran ser invisibles, puesto que tales organismos no haban sido
descubiertos ni aun imaginados.
El perfeccionamiento de las lentes y el diseo del microscopio en
el siglo XVII, llev al descubrimiento de un vasto nuevo mundo de
plantas y animales microscpicamente pequeos, entre ellos las
bacterias y las levaduras. Sin embargo, el hallazgo de estos
microorganismos no indicaba qu efectos podran tener en los seres
humanos y otros organismos.
El nombre que se asocia de manera ms estrecha con la teora de
los grmenes en las enfermedades es el de Luis Pasteur, un qumico
francs. La conexin entre los microorganismos y la enfermedad no es
muy obvia en especial porque, como ahora se sabe, la mayora no
causan enfermedad y muchos son benficos para el organismo.
Pasteur lleg al descubrimiento de la funcin de los
microorganismos a travs de sus estudios de qu es lo que causa que
la leche y el vino se echen a perder
Las consecuencias de la aceptacin de la teora de la enfermedad
causada por grmenes fueron significativas, tanto para la ciencia
como para la sociedad. Los bilogos se dedicaron a la identificacin
e investigacin de microorganismos, descubriendo miles de bacterias
y virus diferentes y adquiriendo un entendimiento ms profundo de
las interacciones entre stos**
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*En relacin con los servicios de salud, la reforma en Chile
comenz en 1980, durante una etapa de severa dictadura militar, y
tuvo lugar en un contexto de drstica reduccin del gasto pblico, de
disminucin de la presencia del sector pblico y de incremento de la
privatizacin, y se desenvolvi como parte de la reforma de la
seguridad social; se bas en 2 elementos claves: uno, la
descentralizacin de los recursos pblicos y la administracin a
servicios regionales, y la municipalizacin de la atencin primaria,
proceso concluido en 1988; el otro, la apertura de la opcin entre
pagar la prima obligatoria al sistema antiguo, o estatal, de
seguros, o a las varias Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES) que se estaban desarrollando, posibilidad contemplada en
la Constitucin de 1980. *
*Las ISAPRES trabajan como aseguradoras privadas independientes
y rige el principio de que el que ms paga recibe. Desde 1994 ms del
26 % de la poblacin era miembro de alguna de ellas*En 1990 cuando
concluy la dictadura, el nuevo gobierno tuvo que enfrentar 3
problemas fundamentales: el bajo financiamiento de los hospitales
pblicos estaba afectando la calidad; la municipalizacin de la
atencin primaria estaba generando severas dificultades financieras,
tanto a los servicios de salud como a las municipalidades; y lo
concerniente a la regulacin de la relacin entre los subsistemas
pblico y de ISAPRES, y entre ISAPRES y sus clientes.*De 1991 al
1992 el gobierno increment el presupuesto de salud en el 50 %
utilizando fondos nacionales y prstamos internacionales, cre la
Superintendencia de ISAPRES y someti al Congreso 2 leyes, una para
reorganizar el sistema financiero de la atencin primaria y la otra
para regular ISAPRES, leyes que fueron posteriormente aprobadas
como parte de una estrategia para reorientar el sistema de
salud.***Las Amricas, en la actualidad, parece ser la ms activa de
las regiones de la Organizacin Mundial de la Salud en lo que
respecta a las Reformas Sanitarias(RSs). A mediado de 1995
prcticamente todos los pases o territorios de la regin consideraban
la posibilidad de implementar alguna iniciativa para reformar sus
sistemas de salud, sus polticas, o ambas cosasSe parte de la
suposicin de que la RS es necesaria en Amrica Latina y el Caribe
(ALC) porque los sistemas de salud han sido en general no
equitativos, ineficaces e ineficientes. Se considera que aunque se
aprecian signos alentadores de crecimiento econmico en varios
pases, ste no garantiza la solucin de los problemas sociales
existentes, entre ellos los de salud. Es ampliamente aceptado que
el objetivo central del desarrollo debe ser el ser humano y es
reconocida la inexistencia de vnculos automticos entre crecimiento
econmico y desarrollo pero que tales vnculos pueden existir y
reforzarse mediante polticas definidas; se defiende la idea de que
salud y desarrollo son interdependientes y que la inversin en salud
es necesaria para el desarrollo sostenible; y se visualiza al
sector salud tambin como un sector econmico.La reorientacin y la
priorizacin de programas de salud se har reajustndolas a las
caractersticas de la transicin demogrfica y epidemiolgica del pas.
La reforma del financiamiento se realiza con el fin de mejorar la
administracin. La reestructuracin y la reoperacionalizacin del
nuevo sector de la salud conllevan la modificacin del marco legal y
el incremento del presupuesto para la salud pblica con el fin de
mejorar las facilidades, modificar la remuneracin, modernizar la
administracin y vincular los presupuestos con las necesidades de la
poblacin*Problemas que enfrentan los procesos de reforma sanitaria
en Amrica Latina y el Caribe: Ausencia de coincidencia entre los
pases, los actores dentro de cada pas y las agencias de cooperacin,
en relacin con los contenidos y la naturaleza de la reforma Se hace
difcil hacerla viable polticamente, exige gran capacidad de
liderazgo, de negociacin y de ajuste a las circunstancias
cambiantes No ha existido estabilidad de los mximos actores
responsables de impulsarlas, de conducir los estudios y de negociar
las propuestas La viabilizacin de los procesos de reformas
integrales ha sido mucho ms difcil que en los casos de reformas
parciales**
