Salud pública y demografía

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Referencia: Cardona D. Salud pública y demografía. Capítulo 11. En: Blanco JH y Maya JM (editores). Fundamentos de Salud Pública. Tomo I: Salud Pública. 3ª ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas CIB, 2013. ISBN 978-958-9076-91-0

SALUD PÚBLICA Y DEMOGRAFÍA

María Doris Cardona Arango. Administradora de Empresas. Magíster en Salud Pública. Magíster en Epidemiología. Doctora en Demografía. Coordinadora Maestría en Salud Pública, Universidad CES.

Medellín, Colombia. 1. Introducción Para la salud pública, la demografía cobra especial importancia puesto que comparten el mismo objeto de estudio (las poblaciones humanas), le permite hacer cálculos de indicadores y mediciones en salud e interviene en el análisis de los determinantes de la salud. En todos los estudios se necesitan los datos de la población, el contar con las características de persona, lugar y tiempo; además del conocimiento que le proporciona saber el tamaño, la composición y la ubicación de los colectivos; le permite a la salud pública hacer planificación, intervención, prevención, promoción y protección de la salud. Las poblaciones que se renuevan a través de la fecundidad, la mortalidad y las migraciones, llamados componentes demográficos, y las relaciones entre éstos con los recursos y el medio ambiente, determinan la salud de las poblaciones que pudieran explicar la salud pública observada en los diferentes lugares.

Por esta razón, este capítulo plantea los elementos históricos y metodológicos de la demografía, recreándolos con datos reales, con el fin de mostrar la estrecha relación que existe entre las disciplinas demográficas y la salud pública. 2. Origen de la Salud Pública Los orígenes de la salud pública en el mundo se encuentran desde la antigua medicina griega que no era solo curativa, la prevención de las enfermedades era lo más importante y dieron gran relevancia a los problemas relacionados con la higiene. En el antiguo Egipto, se desarrolló una legislación higiénica para las personas y la población en general, con orientaciones sobre la limpieza en las viviendas, la preparación de alimentos y las relaciones sexuales (1). En el mundo hebreo se dieron manifestaciones de salud pública, muchas de ellas consignadas en el Antiguo Testamento, como el aislamiento de los enfermos, enterramiento de los desechos humanos, transmisión zoonótica y uso de plantas curativas. En el mundo grecorromano prevaleció la higiene aristocrática y la salud ocupacional, haciendo énfasis en el conocimiento de estilos de vida saludable, la separación entre la medicina y la religión, los avances tecnológicos en la construcción de sistemas de acueducto, alcantarillado, hospitales y baños públicos (1).

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Fue durante el Renacimiento (siglos XVI y XVII) que se inicia en Inglaterra el análisis estadístico de la producción y la población, con los trabajos de John Graunt y William Petty. El tratado de John Graunt (año 1662) da inicio a la estadística como la ciencia de los números y se empieza el uso de registrar los eventos ocurridos como matrimonios, nacimientos, muertes y morbilidad, necesarios en el estudio de una comunidad (1). Fue Petty quien propuso la “aritmética política” como insumo para el estudio de la población, educación enfermedades y producción económica. Este término fue acogido años más tarde por los estudiosos de la población y posteriormente constituyeron el cuerpo teórico de ciencias y disciplinas, hoy conocidas como la estadística, la demografía y la epidemiología, entre otras. Por el siglo XIX, surge en Inglaterra la Ley de los Pobres Isabelina, base del desarrollo social que buscada la protección de la población trabajadora, para contrarrestar la Revolución Industrial Inglesa. Edwin Chadwick definió la pobreza y la enfermedad como caras de una misma moneda y promovió la aprobación de la Ley de la Salud Pública en 1848 y en 1872 surgió otra ley que buscaba la purificación del agua, alcantarillados con aguas corrientes, calles y mercados limpios, viviendas saludables, recolección de basuras e inspección de alimentos (1).

Esta confusión entre sanidad, higiene, medicina social, medicina preventiva hace complejo la definición de salud pública y en 1973, la Organización Mundial de la Salud (OMS) postuló que la salud pública: “es el conjunto de disciplinas que trata de los problemas concernientes a la salud o enfermedades de una población, el estado sanitario de la comunidad, los servicios y dispositivos médicos y sociosanitarios, la planificación, administración y gestión de los servicios de salud” (2). Es decir, este organismo mundial consideró a la salud pública como la unión de varias técnicas, procesos y teorías, donde la demografía aporta el análisis estadístico de las poblaciones y la caracterización social, económica y geográfica de sus habitantes. 3. Origen de la Demografía La palabra demografía aparece mencionada en 1855, por Achille Guillard en su libro Élements de statistique humaine, ou démographie comparée, pero su bases científicas se establecieron con trabajos independientes de los ingleses John Graunt, Edmund Halley y Thomas Malthus, el alemán Peter Süssmilch, el holandés Willem Kersseboom, el francés Antoine Deparcieux y el sueco Per Wargentin, cuando hablaban de la aritmética “política” (para ese entonces era el estudio de las poblaciones humanas), para comprender elementos cuantificables que rigen la composición y la evolución de una población (3)

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ahora se habla de la dinámica demográfica. Por demografía se entiende la ciencia que tiene por objeto el estudio del volumen, estructura y desarrollo de las poblaciones humanas, desde un punto de vista principalmente cuantitativo (4). En esta definición se observa su interés por las poblaciones humanas, mirando el número de efectivos que la componen, los grupos y subgrupos en que se distribuye, las condiciones que posibilitan su conformación, la ubican en un espacio y tiempo determinado y los componentes demográficos que originan la dinámica poblacional (5); es decir, “es el estudio científico de la población” (6). Para Murphy (1981) es el estudio del tamaño, la composición, la distribución, la densidad, el crecimiento y otras características socioeconómicas de la población, así como de las causas y consecuencias de los cambios experimentados por dichos factores (7). La información que proporcionan los datos demográficos es un requisito previo casi obligatorio en cualquier medición en salud (8), puesto que dice si se evidencian cambios en una población después de una intervención, pero sin intentar simplificar la realidad a través de la medición, sino que proporciona los elementos para comprender su complejidad. En el campo de la demografía existen disciplinas cuantitativas y cualitativas. La demografía cuantitativa o demografía descriptiva, es aquella que a partir de técnicas y estadísticas

demográficas describe las poblaciones humanas, en especial aquellos fenómenos que pueden influir en el número de habitantes de un territorio: mortalidad, fecundidad y migraciones. La demografía cualitativa o demografía explicativa, estudia las características, cualidades y atributos de la población con especial énfasis en los factores que originaron aquellos, analizando las causas y consecuencias de los diferentes comportamientos demográficos (4). El análisis demográfico es la parte de la demografía que tiene por objeto controlar el efecto del volumen y de la estructura sobre los fenómenos demográficos, identificar los efectos de cada fenómeno demográfico, estudiar las relaciones entre los fenómenos demográficos y la situación de la población en distintos momentos (4). En conclusión, la descripción demográfica incluye las técnicas para medir las características y los cambios en el estado de la población; el análisis demográfico incluye técnicas para analizar las relaciones entre los factores determinantes del estado y los cambios de la población. La población, objeto de estudio de la demografía y la salud pública, se puede entender como el conjunto de personas que componen un pueblo o nación, habitantes de cierto territorio, o “un conjunto de individuos, constituido de forma estable, ligado por vínculos de reproducción e identificado por características territoriales, políticas, jurídicas, étnicas o religiosas” (9).

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Una población tiende a perpetuarse y a permanecer en el tiempo, pero ello no significa que sea eterna. Las poblaciones se forman y se extinguen cuando la natalidad es insuficiente para compensar la mortalidad, o porque poblaciones inicialmente distintas se fusionan entre sí (9). A partir de la definición de población puede deducirse una definición de la demografía, la cual estudiaría aquellos procesos que determinan la formación, la conservación y la desaparición de las poblaciones. Tales procesos son: fecundidad, mortalidad y movilidad; la variedad de combinaciones de estos fenómenos, interdependientes entre sí, determina la velocidad de las modificaciones de la población, tanto en sus dimensiones numéricas como en su estructura (9). Es la demografía una ciencia observacional que con métodos propios estudia las poblaciones humanas y los eventos que le ocurren en el tiempo y en el espacio; dichos eventos tienen características biológicas (natalidad, mortalidad) y sociales (migración y movimientos territoriales), determinados por fenómenos económicos, sociales y ambientales. Por ello se encarga de mirar su estado y su movimiento a través de la cuantificación de los eventos y la explicación de sus causas y consecuencias. La observación demográfica se hace a los datos demográficos, materia prima de la investigación; no hace observación directa en laboratorio ni

tampoco aplica la experimentación a las características ni a las personas que conforman una población. Es decir, estudia las características individuales, particulares y generales de una población y los determinantes de estos comportamientos, a partir de los datos demográficos, consignados en fuentes como censos, estadísticas vitales y encuestas demográficas (3;10). 4. Estado de la población Siendo la demografía el estudio estadístico de las poblaciones humanas (3), en principio se preocupa por conocer el tamaño, volumen o dimensión, que no es otra cosa que el número de los individuos que la componen, cualquiera sean las características que los distinguen; y por conocer la composición o subpoblaciones con diferentes características de los individuos de la población; o sea clases o estratos o categorías que existen en su interior. La estructura de una población es la composición según diferentes rangos, principalmente por edad y sexo, por ser las características básicas de la población, pero también se puede mirar la composición según: estado civil, localización, nivel de escolaridad, lugar de residencia, entre otros (10). La estructura por edad en un momento dado, es la agregación de cohortes nacidas en diferentes años y la pirámide poblacional, muestra los diferentes grupos sobrevivientes de cada cohorte y de cada sexo (11).

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Por ejemplo, según el Censo de Población y Vivienda de Medellín, ajustado al 30 de junio de 2005 (12), la población ascendió a 2.219.861 habitantes (tamaño), de los cuales el 46,64% (988.432) pertenecían al sexo masculino y el 53,36% (1.130.848) al femenino (composición). La estructura por edad pasó de una forma piramidal en el censo de 1964 a una de forma tipo tonel en el año 2005, mostrando los cambios en la fecundidad y la mortalidad en estos 40 años. Figura 1. En el año 2005, la distribución porcentual por edad en el sexo

masculino mostró una mayor participación del grupo de 10 a 14 años (9,80%) mientras en la población femenina, el grupo de mayor porcentaje fue el de 20 a 24 años (8,72%); a partir de estos grupos, la población se reduce paulatinamente en ambos sexos, siendo más marcado en los grupos de 30 a 34 años. Los menores de un año representan el 1,64% de la ciudad y los menores de cinco años ascienden a 7,48%, mientras los adultos mayores de 65 años son el 7,34% y la población de 15 a 59 años fueron el 64,75%. Figura 1.

Figura 1. Medellín: estructura de la población por edad y sexo. Años 1964 y 2005

1964 2005

Fuente: DANE Censos de Población y Vivienda 1964 y 2005. Cálculos de la investigadora.

También, se preocupa por conocer la ubicación física o distribución geográfica de esa población, buscando encontrar un patrón de ocurrencia de un evento con relación a la geografía, puesto que ciertas características sociales tienden a concentrar a diferentes grupos en ciertas áreas específicas.

En Colombia en el año 2005, el índice de envejecimiento del país fue de 20,5 adultos mayor por cada 100 jóvenes menores de 15 años y se aumenta hasta 29,4 en Caldas, seguido de Quindío (27,4) y Boyacá (27); evidenciando una estructura poblacional envejecida; los departamentos que presentaron menor

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grado de envejecimiento en sus estructuras fueron Amazonas (7,8), Guainía (8,4) y Vichada (9,5) que muestra lo rejuvenecida que se

encuentra su población al tener mucha población adolescente. Figura 2.

Figura 2. Colombia: índice de envejecimiento. Año 2005

Fuente: DANE Censo de Población y Vivienda 2005. Cálculos de la investigadora.

El concepto población es inseparable del espacio geográfico. Tanto los individuos como los hechos demográficos se localizan espacialmente y responden a transformaciones económicas (inversiones), sociopolíticas (redistribución, servicios), culturales (redes familiares) y geográficas (clima, medio ambiente, recursos, etc.). En términos demográficos, la distribución espacial responde al crecimiento natural de la población, desplazamientos migratorios y redefiniciones administrativas (13).

La distribución de la población dentro de un territorio depende de factores históricos, características presentes de la población y el desarrollo socioeconómico. Los primeros habitantes de la tierra escogían sus territorios por las condiciones climáticas, geológicas y de alimentos, las sociedades de hoy son sedentarias. La agricultura permitió el surgimiento de las primeras ciudades por la habilidad para producir alimentos localmente, pero el crecimiento a grandes metrópolis, es motivo de preocupación para los gobernantes por las demandas de servicios que ello implica (11).

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Esta etapa de urbanización coincide con la primera fase de la salud pública, propuesta por John Ashton (2), donde se produce una ruptura del hábito rural y un masivo desplazamiento de las poblaciones del campo a la ciudad, muchas veces en condiciones de hacinamiento y de miseria, que permiten la proliferación de enfermedades infecciosas por falta de higiene, de servicios públicos y de viviendas saludables. Por urbano, se entiende los asentamientos o localidades definidos así por los organismos nacionales y urbanización, es el proceso de transición desde una sociedad rural hacia una sociedad más concentrada en ciudades (14). Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) en el 2008, por primera vez en la historia de la humanidad, la mitad de la población del planeta (3300 millones) vive en ciudades y seguirá aumentando, para el 2030 habrá alcanzado los 4900 millones (14). En Colombia, a finales del siglo XIX, el diseño de los asentamientos urbanos facilitó el movimiento de un gran número de individuos en la ciudad. El crecimiento de las ciudades se presentaba como necesario para lograr el vínculo con la corriente mundial; lo urbano absorbió la industria y creó un enorme sector de servicios en el que especializó, mientras la provincia debió redoblar sus esfuerzos para responder a los intereses de las urbes, en este proceso jugó un papel importante el

transporte fluvial y los nuevos sistemas de transporte (15). En principio, las zonas urbanas ofrecen condiciones más favorables: mejores servicios de salud, servicios de atención domiciliario e instalaciones recreativas, así como mayor acceso a la información, a las nuevas tecnologías y favorecen la creación de asociaciones de servicio comunitario de apoyo a los enfermos y los débiles, pero en la mayoría de las ciudades del mundo en desarrollo, esas posibles ventajas quedan anuladas por la pobreza y las restricciones físicas o institucionales (14). En salud pública, la distribución geográfica de las poblaciones se emplea para el estudio de las enfermedades y de la mortalidad, como una aproximación básica de sus posibles causas. Tradicionalmente los eventos se registraban como agregados de grandes áreas geográficas que impedía el estudio de casos de enfermedad, donde no coincidía su tamaño con las unidades espaciales previamente codificadas (16). En los últimos años se ha visto un interés creciente en los sistemas de información geográfica (SIG) como herramienta para fortalecer las capacidades de análisis, gestión, monitoreo y toma de decisiones en salud pública. Es una forma de comunicar resultados de procesos investigativos, donde se evidencia la concentración de fenómenos y necesidades de mejoramiento de la

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salud comunitaria y sirve en la definición de políticas y programas públicos (17). 5. Dinámica poblacional Por dinámica poblacional se entiende el cambio de los componentes demográficos (fecundidad, mortalidad y migración) y sus consecuencias sobre el tamaño y composición de ella (13). El análisis del movimiento de la población y la comprensión de sus mecanismos es lo que le da a la demografía un cuerpo metodológico específico (3) y es el estudio de este movimiento, lo que le permite describir el estado de la población, tanto por su aumento o disminución como por las diferentes variaciones en su composición. La primera característica de la dinámica de la población es su capacidad de crecer o decrecer a cierta velocidad (18). Por esta razón, cuando se analiza el crecimiento de una población en un período determinado y el papel que juegan los componentes demográficos, generalmente se inicia con la desagregación de cada uno de ellos. La tasa de crecimiento total se descompone en crecimiento natural o vegetativo (diferencia entre nacimientos y defunciones) más el crecimiento social o saldo migratorio

(diferencia entre inmigrantes y emigrantes) (19). La manera de mostrar la interrelación en los tres componentes demográficos y el crecimiento o disminución de una población, es mediante la ecuación compensadora como un funcionamiento sistémico: (20)

)()( EIDNPP it

Donde,

tP = Población al final del período

iP = Población al inicio del período

N = Número de nacimientos durante e período D = Número de defunciones durante el período I = Número de inmigrantes durante el período E = Número de emigrantes durante el período 5.1. Mortalidad. En demografía, el concepto de mortalidad se emplea para expresar la acción de la muerte sobre los integrantes de una población (13). Algunas de sus características tienen que ver con el riesgo al que se está expuesto durante toda la vida y significa la salida de ese individuo de la población; sus determinantes pueden ser biológicos y sociales, y no se puede evitar pero si se puede posponer con medidas de salud pública.

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La disminución de la mortalidad en América Latina se inició a principios del siglo XX, cuando la salud pública estaba en su segunda fase (2). En los años 30 las tasas de mortalidad estaban por debajo de 16 muertes por 1000 habitantes en Argentina, Cuba, Panamá y Uruguay, en el resto de los países oscilaban de 20 a 30 y a finales del siglo bajaron a 6 muertes por mil habitantes, con excepción de Haití que registró un índice por encima de 10 defunciones por mil habitantes (21). Algunas de las causas de esta disminución, pueden ser: la tecnología desarrollada para prevenir y tratar las enfermedades infecciosas y parasitarias que aumentaban la mortalidad infantil; los programas de erradicación de la malaria disminuyeron las muertes por paludismo; el uso de antibióticos redujo la mortalidad por tuberculosis, la neumonía y la influenza; las vacunas redujeron las muertes por sarampión, difteria, tétanos y fiebre tifoidea; la introducción y difusión de los servicios de salud pública y las nuevas medidas para la prevención de la enfermedad y el tratamiento de las enfermedades transmisibles, según Eduardo Arriaga (1970), los programas de salud pública ya no dependen de la economía sino en gran medida de la tecnología y los esfuerzos de los países para su disminución (22). La mortalidad, acción de la muerte sobre una población, es un indicador indirecto de las condiciones de salud de una población: utilización de los servicios de salud, avances

tecnológicos, niveles educativos, urbanismo planificado, prestación de los servicios de salud, desarrollo de la región, desempeño de los diferentes sectores y de las enfermedades que padece y por las cuales está muriendo; por eso sus niveles, tendencias, diferencias y causas constituyen elementos básicos de la planificación de la salud. Se considera riesgo de muerte a aquellos condicionantes socioeconómicos y biológicos que hacen que en un momento determinado los procesos mórbidos generen una situación de enfermedad tal, que tengan como resultado un deterioro irreparable de la salud o incluso la muerte. En este sentido se hace necesario superar la visión de “población expuesta al riesgo” ya que no se trata de encontrar una tasa o una probabilidad de morir o de enfermar, sino de recorrer una cadena causal en la cual los procesos mórbidos que configuran un perfil epidemiológico determinen las características particulares de mortalidad de la población; es el indicador adecuado para identificar los problemas mas trascendentales y los cambios a través del tiempo (10). Los aumentos de la esperanza de vida registrados en la primera mitad del siglo XX fueron el resultado de un rápido descenso de las tasas de mortalidad, en particular de la infantil y de las ocasionadas por enfermedades infecciosas en la infancia y en la primera etapa de la edad adulta (23). El

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acceso a viviendas saludables, servicios de saneamiento, educación de mejor calidad, tendencia a formar familias más reducidas, incremento de los ingresos y adopción de medidas de salud pública, como la inmunización contra diversas enfermedades infecciosas, contribuyeron enormemente a la polarización epidemiológica (24). Se debe tener en cuenta que una tasa bruta de mortalidad (relación entre número de defunciones y población en riesgo) es sólo un indicador de como se da ésta en la población, pero la mortalidad es el resultado de líneas de vida particulares, que asumen un significado estático, no dinámico ya que únicamente expresan un resultado peculiar del proceso salud-enfermedad, pero no están unidos a él. En otras palabras, la muerte como hecho biológico y sus índices de ocurrencia, interesan para el conocimiento sociodemográfico no por lo que son, sino por lo que fueron: la expresión de

una desigualdad social. Esta forma de concebir la mortalidad es dinámica e histórica, depende de cómo la población estructura sus opciones en salud de acuerdo a sus condiciones de vida (13). Se estima que en el mundo murieron 56 millones de personas en el año 2006, equivalentes a una tasa de 8,6 por mil, con diferencias significativas entre los países. Mientras en Kuwait se registró una tasa de mortalidad de 3 por mil habitantes (‰), en Estados Unidos fue 8,2‰ (25) y para la misma época, América Latina registró una tasa bruta de mortalidad de 6,0‰ y Colombia de 5,5‰ (26). Se prevé un aumento en las tasas de mortalidad de todo el mundo, como consecuencia del envejecimiento de la población, ubicándose en 8,3‰ en el 2025 y en 10‰ en el 2050 y Colombia pasará de una tasa de 5,6‰ en el quinquenio 2000-2005 al 6,9‰ en el 2020-2025 y a 9,0‰ en 2045-2050 (26). Figura 3.

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Figura 3. Mundo, América Latina y el Caribe, y Colombia: tasa bruta de mortalidad (por mil habitantes). Años 1950-2050

Fuente: United Nations, World Population Prospects: The 2008 Revision (2009). Cálculos de la investigadora.

La fuente de datos para el análisis de este componente, son las estadísticas vitales a través de los registros de las defunciones ocurridas en un lugar y en un tiempo determinado, y permite desagregar el análisis demográfico por edad, sexo, causa de la muerte, lugar de la defunción y otras características. Los problemas más comunes de estos datos demográficos, son: el subregistro, la mala clasificación de las causas y la deficiente información de algunas características sociales, como educación, ocupación y afiliación a la seguridad social, entre otros. 5.2. Fecundidad. El mantenimiento en la tierra de la vida humana está ligado a los procesos de reproducción; tanto la muerte como el nacimiento son fenómenos naturales, que en cierta manera escapan al control del hombre; aunque esté más en sus manos el influir

sobre el nacimiento, ya que el inicio se da con un acto libre y racional, que facilita y favorece el instinto de supervivencia y conservación de la raza humana (27). La reproducción humana es un proceso que puede considerarse como la máxima expresión de la lucha de los grupos humanos por perdurar en el tiempo (28). La evolución de la vida humana se puede considerar desde dos dimensiones: la biológica y la social. En su afán por perdurar en el tiempo, subsistir y no desaparecer, los grupos humanos se reproducen cotidianamente para mantener la sobrevivencia y prolongar la vida, y se reproducen intergeneracionalmente con el nacimiento de nuevos individuos que reemplazan a los que van falleciendo, para que no extinga la especie en el tiempo. (28) En este

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proceso reproductivo inciden directamente, el tiempo y el espacio en que se desenvuelven los grupos humanos, pero decisiones individuales y colectivas pueden poner en peligro la sobrevivencia del grupo. (28) De acuerdo a Naciones Unidas, tales decisiones pasadas y presentes, ya evidencian una transición con la reducción de los niveles de fecundidad en las regiones del mundo en vías de desarrollo, cuya tasa global de fecundidad pasó de 4,92 hijos por mujer en el quinquenio 1950-1955 a 2,56 hijos por mujer en 2005-2010 y el

nivel de reemplazo se bajará para el período 2045-2050. Para América Latina y el Caribe el comportamiento de la fecundidad ha registrado un mayor descenso al pasar de 5,85 hijos por mujer en el período 1950-1955 a 2,09 en el período 2005-2010 y para el quinquenio habrá pasado el nivel de reemplazo. Colombia pasará de 6,76 hijos por mujer entre 1950-1955 a 2,45 en 2005-2010 y pasará el nivel de reemplazo en los años 2025-2030 hasta ubicarse en el nivel de la región con 1,85 hijos por mujer en el 2045-2050 (26). Figura 4.

Figura 4. Mundo, América Latina y el Caribe, y Colombia: tasa global de fecundidad

(hijos por mujer). Años 1950-2050


Para el final del siglo XX, la fecundidad en el mundo bajó su comportamiento, paralelo al ingreso de la salud pública en su tercera fase, después de la disminución de la mortalidad con medidas terapéuticas (2), dándose un

cambio demográfico sin precedentes en la historia de la humanidad, disminuyéndose el número de nacimientos pero aumentándose el número de personas mayores, que

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demandan más servicios de salud y que la oferta asistencial no alcanza a cubrir. Junto a los avances en salud, también existen otras causas de esta disminución: acceso a la planificación familiar, desarrollo económico de los pueblos, aumento de la urbanización, empleos más competitivos para hombres y mujeres, viviendas más pequeñas, educación de la mujer, políticas gubernamentales para detener el crecimiento poblacional y la búsqueda de mejores condiciones vida afectan las aspiraciones de tener muchos hijos (25;29). Las transformaciones sociales y económicas que han tenido lugar en América Latina durante los años 60 y 70 han dejado la huella en el perfil demográfico de los países (30). La expansión de la economía ha permitido el aumento en los ingresos; los avances médicos, el mejoramiento en el estado nutricional, un mayor acceso a la atención en salud y a la educación han influenciado el comportamiento demográfico y acelerado el proceso de urbanización, contribuyendo a mejorar la salud, prolongar la vida, modificar valores, creencias y comportamientos referidos a la vida familiar y al número deseado de hijos (31). Aunque originalmente su descenso tuvo lugar en las zonas urbanas, con mujeres más educadas y de mayores ingresos, hoy se observa un comportamiento similar en las mujeres rurales, de bajos ingresos y con bajo nivel educativo (32). La educación

afecta la fecundidad, el número de hijos en el ciclo reproductivo y el uso de anticonceptivos modernos y eficientes, considerado como la variable que mayor peso decisivo ha tenido en el descenso de la fecundidad en la región (33). Las consecuencias de la disminución en el número promedio de hijos por mujer en la etapa reproductiva de su existencia, afecta el crecimiento de las poblaciones y van llegando a la edad de procreación cohortes de mujeres que son producto de menores tasas de fecundidad en el pasado (31). Luego, el control de la fecundidad a través de métodos anticonceptivos, la capacidad de decidir el número y espaciamiento de los hijos son logros importantes a partir de la década de 1960 (34). Un aspecto importante de la transición de la fecundidad –entendida como el paso de un régimen de fecundidad a uno de control deliberado- es que las parejas adoptan nuevos valores y actitudes hacia la crianza y el tamaño de la familia, los cuales se reflejan en cambios de comportamiento y generan un patrón reproductivo diferente (28). De los países de América Latina, Cuba y Trinidad y Tobago han sobrepasado el nivel de reemplazo, y Brasil, México y Colombia podrían estar cerca de alcanzarlo, debido a que tenían tasas globales de fecundidad (TGF) por debajo de 3 hijos por mujer entre 1995-2000 y siguen en descenso. Las causas de dicho fenómeno difieren de las que gobernaron la transición de la fecundidad y aparecen nuevos

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determinantes, como la alta movilidad residencial y laboral, modernos sistemas de pensiones, proceso de individualización o atomización asociados al feminismo y relevancia de los valores e ideologías del postmodernismo orientados hacia uno mismo y comprometidos con una lógica del aquí y ahora (35). Igual que la mortalidad, la fuente de datos para el análisis de este componente son las estadísticas vitales a través de los registros de nacido vivo en un lugar y en un tiempo determinado, y permite desagregar el análisis demográfico por edad de la madre, características del nacido vivo y aspectos relacionados con el proceso. Este dato demográfico también está influenciado por el subregistro de algunas características y la mala calidad de la información. 5.3. Migraciones. El tercer componente demográfico es el de la migración y la movilidad interna de sus habitantes. La migración está referida al universo de desplazamientos constantes que se realizan hacia y desde distintas áreas geográficas, con la finalidad de desarrollar actividades tanto económicas como educativas, culturales, sociales, etc. (36). Cuando estos desplazamientos o movimientos territoriales implican un cambio de localidad y de residencia habitual, se habla de migración en un intervalo de tiempo, pero estas transiciones espaciales, temporales y sociales, en muchas ocasiones, no son susceptibles de medición directa y deben ser

inferidos a partir de otra fuente de información (37). Cuando las migraciones traspasan los límites de un país, se habla de migración internacional, que puede ser permanente para los que trasladan definitivamente su lugar de residencia, temporal para aquellos migrantes por un tiempo definido y estacional para los que se desplazan por temporadas. Según la distancia recorrida, la migración puede ser corta, mediana o larga; según la toma de la decisión, puede ser voluntaria o pasiva; de acuerdo con los límites que cruce, puede ser interna, intermunicipal, interregional, internacional; y según el tipo y cantidad de personas que involucra la migración puede ser individual, familiar o colectiva (36). Existen diferentes formas de migración: asilados, es el amparo que los países o estados ofrecen a los perseguidos políticos para que la autoridad no los pueda procesar o someter a prisión y queda protegido por el país extranjero que concede el amparo; refugiados, son personas que se ven obligadas a abandonar su país debido a una agresión externa, ocupación, dominación extranjera o sucesos que alteran gravemente el orden público en una parte o en todo el país de origen; y desplazados (38), personas que se han visto obligadas a emigrar, dentro del territorio nacional, abandonando su localidad de residencia o sus actividades económicas habituales, porque su vida, integridad física o libertad han sido vulneradas o se

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encuentran amenazadas, debido a la existencia de cualquiera de los siguientes situaciones, causadas por el hombre: conflicto armado interno, disturbios o tensiones interiores, violencia generalizada, violaciones masivas de derechos humanos u otras circunstancias emanadas de las situaciones anteriores que puedan alterar o alteren drásticamente el orden público) (39;40). No se consideran como migraciones los desplazamientos turísticos, los viajes de negocios o de estudios, por su transitoriedad y no implicación de reorganización vital, y los cambios de residencia dentro del mismo municipio, por no suponer un cambio de entorno político-administrativo ni derivarse necesariamente de él la interrupción de actividades previas (41). La migración es la variable demográfica más volátil y difícil de determinar. El número de personas, el origen y destino de los migrantes, varían en respuesta a eventos y condiciones sociales, económicas y medioambientales (29). Pero no todos los movimientos de personas a través de un territorio son migraciones, algunos de movilizan temporal o definitivamente, por situaciones relacionadas con su trabajo y miles de

personas cambian de residencia cada año (25). La migración es indudablemente una búsqueda de equidad social y un huir de la pobreza, la miseria extrema las situaciones de violencia civil, las confrontaciones políticas y una búsqueda de mejores condiciones de vida, son los causantes que millones de personas dejen su lugar de origen con las repercusiones sociales que conlleva (42). El 60% de las migraciones mundiales reside en las regiones más desarrolladas, Europa es el continente que mayor cantidad de migrantes tiene (56 millones), Asia (50 millones) y América del Norte (41 millones); de cada 10 personas que viven en las regiones más desarrolladas una es un migrante, mientras que de cada 60 personas que viven en los países en desarrollo una lo es. Figura 5. En América Latina, hace 40 años los migrantes representaban el 0,7% de la población total de la región, en la última década la proporción ascendió a 2,5%, lo que supone un crecimiento medio anual superior al de la población (43). Tanto en la región como en Colombia, las tasas son negativas y no se proyecto un cambio en la tendencia, por lo menos hasta mediados de este siglo. Figura 5.

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Figura 5. Europa, América del Norte, América Latina y el Caribe, y Colombia: tasa neta de migración (por mil habitantes). Años 1995-2050


En Colombia, tal y como se menciona en todos los estudios de migración, las fuentes para el análisis de este componente son limitadas y el nivel de incertidumbre es alto, en lo que hace referencia a los niveles y estructuras. Es sabido que la dinámica migratoria, está afectada por aspectos económicos, políticos, culturales, que pueden tener sus orígenes y efectos tanto a escalas macrosociales (decisiones de Estado) o microsociales (decisiones de tipo familiar o personal). Este carácter de la migración dificulta la previsión del comportamiento tanto en su volumen como en su estructura hacia futuro (44). Según las tendencias de la migración internacional, Colombia históricamente ha presentado saldos netos migratorios (SNM) negativos y se supone que para

el primer cuarto del siglo XXI no será nulo ni positivo, no obstante las condiciones que favorecen la emigración, existen y se están propiciando acciones que tienden a contrarrestar este efecto, frenando la expulsión del país (44). Este fenómeno demográfico es sumamente complejo, puesto que responde a causas muy diversas y difíciles de determinar, en especial algunas son ilegales o disfrazadas de actividades turísticas, por lo que los datos demográficos para cuantificar este componente son difíciles de obtener, especialmente en el caso de los países subdesarrollados. Según Weeks (1984) (45), las principales causas de las migraciones pueden ser políticas, culturales,

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socioeconómicas, familiares, guerras y desastres naturales. Las consecuencias pueden ser directas e indirectas tanto en las áreas de emigración como en las de inmigración y en ambos casos, sus efectos son positivos y negativos: Para el lugar de emigración. Constituyen consecuencias positivas: el alivio de algunos problemas de superpoblación; el logro de una mayor homogeneidad cultural o política (los más descontentos son los que primero emigran, quedando sólo los más conformes que suelen estar de acuerdo con su situación socioeconómica o política); la disminución de la presión sobre los recursos; la inversión de las remesas de dinero que envían los emigrantes; la disminución del desempleo; el aumento de la productividad y el aumento de la venta de productos en otros lugares. Y constituyen consecuencias negativas: la desvitalización; el envejecimiento de la población (porque los que emigran suelen ser jóvenes); el que la población que queda se hace más tradicionalista, conservadora, y más reacia al cambio; pérdidas en la inversión social que se ha hecho en la población emigrante, relacionado con la educación y la salud, entre otros, pues suelen irse las personas más productivas y con mayor afán de superación; la disminución en el consumo y desestabilización de la familia, con formaciones familiares de grupos vulnerables (ausencia de padres, de madres, de ambos y presencia de abuelos, tíos, otro familiares u otros no familiares).

Para el lugar de inmigración. Constituyen consecuencias positivas: el rejuvenecimiento de la población; la población se hace más dispuesta a los cambios (sociales, culturales, técnicos); aportes de capital y de mano de obra; aportes de nuevas técnicas (innovación tecnológica); llegan personas ya preparadas sin que haya tenido que invertirse en su preparación; aumenta el consumo. Entre las consecuencias negativas se tiene: desequilibrios en la estructura por edad y sexo de la población; mayor diversidad cultural, política, lingüística, religiosa, llegando a formarse grupos completamente segregados y marginales; pérdida de la conciencia gremial de la clase trabajadora, ya que los inmigrantes suelen aceptar salarios inferiores a los de la población local; mayores demandas de servicios asistenciales y educativos; aumentan las importaciones de productos de los lugares de procedencia de los inmigrantes; remesas de dinero hacia los lugares de procedencia de los inmigrantes; disminución de los salarios en algunas ramas o sectores por la explotación laboral de los inmigrantes. 6. La salud pública y la demografía Como vemos, la salud pública no ha sido claramente identificada a través de la historia, algunas de sus funciones y actividades las comparte con otras disciplinas, que tienen el mismo objeto de estudio, las poblaciones humanas, entre ellas la demografía.

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La definición más completa de salud pública fue dada en 1913 por Hibbert Winslow Hill, director del Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres, quien señala: “La salud pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: a) el saneamiento del medio, b) el control de las infecciones transmisibles, c) la educación de los individuos en higiene personal, d) la organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, e) el desarrollo de un mecanismo social que asegure a cada uno un nivel de vida adecuado para la conservación de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud y a la longevidad” (46). Hoy se considera que la salud pública “es un conjunto de disciplinas que se ocupa de la salud y de las enfermedades de las poblaciones, que incorpora actividades no sólo médicas y abarca actuaciones en planificación, intervenciones como autoridad sanitaria, información sanitaria, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento, cuidados y rehabilitación del enfermo, mediante la puesta en marcha de los servicios de salud necesarios” (2). La salud pública es la actividad encaminada a mejorar la salud de la

población. Este concepto cambia en la historia y las diferentes definiciones la clasifican como ciencia y como arte. Ciencia porque aplica conocimientos de las ciencias básicas expresados en leyes, relaciones necesarias y constantes entre fenómenos naturales y sociales. Arte, en cuanto muchas de sus actividades dependen de la habilidad personal, la capacidad de integración y aplicación y el amor e interés de quien aplica los conocimientos. La Organización Mundial de la Salud considera la Salud Pública como la “Ciencia y arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud y eficiencia mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para que el individuo en particular y la comunidad en general se encuentren en condiciones de gozar de su derecho a la salud y longevidad” (47). Para Milton Terris, “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado

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para el mantenimiento de la salud” (47). Para John Ashton, la salud pública es la respuesta organizada de la sociedad a los problemas de salud y en su conformación ha transitado por tres fases, en el último siglo y medio (2), donde la demografía le aporta las técnicas para medir las características del estado de la población (tamaño, composición y distribución geográfica), los cambios en el estado de la

población producto de la dinámica demográfica (fecundidad, mortalidad y migración) y el análisis demográfico para analizar los factores determinantes, tanto del estado como del cambios de la población. A manera de conclusión se presenta un cuadro comparativo, donde se detallan las fases diferenciales de la salud pública y el aporte que hace la demografía, en cada una de ellas:

Fases diferenciales de la salud pública*

Aporte de la demografía a la Salud pública**

Primera fase (revolución industrial)

Desplazamiento de las poblaciones del campo a la ciudad

Malas condiciones higiénicas de las viviendas

Trabajadores laborando en condiciones infrahumanas

Análisis de la ubicación geográfica de los habitantes y su densidad poblacional

Estudios de la mortalidad general y mortalidad infantil por las condiciones de hacinamiento y miseria, con proliferación de enfermedades infecciosas

Segunda fase (hasta los años 30 del siglo XX)

Aparición de los antibióticos y las sulfamidas

Aparición de hospitales y consultorios especializados

Análisis de la reducción de la mortalidad

Análisis del crecimiento e incremento poblacional

Estudio de la formación y conservación de las poblaciones

Tercera fase (hasta nuestros días)

Aumento de los costos asistenciales de las enfermedades

Crecimiento de la demanda asistencial

Aumento de la población adulta mayor

Análisis de la reducción en la fecundidad

Impacto del envejecimiento poblacional

Estimación del incremento en las demandas por crecimiento y envejecimiento de las poblaciones

* Fuente: Ashton J. Seymour Howard. La nueva salud pública. Barcelona: Masson; 1990. ** Adaptación de la autora del capítulo

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