15/3/2015 Salud Visual • Historia clínica

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Historia clínicaTambién llamada historia clínica se refiere a las preguntas y datos que se le piden a unpaciente antes de hacerle un examen visual. Se concluye con un sumario de las respuestas quedio el paciente, para verificar que todo la información haya sido captada correctamente pornuestra parte. Esto nos ayuda a hacer un prediagnóstico. Al realizar la historia clínica, es muyimportante mostrar al paciente una excelente dispocisión a ayudarlo (buena actitud), ver alpaciente a los ojos mientras se le hacen preguntas o se conversa con el y observar actitud delpaciente. Los tres componentes de la historia del caso (historia clínica) son:

1.  Entrevista

2.  Cuestionario

3.  Sumario

1. Entrevista

Se refiere a la recopilación de información básica del paciente. Primeramente hay quesaludarlo y romper el hielo, para que se sienta en confianza y por lo tanto su visita seaplacentera y provechosa.

Datos personales

Se le pide al paciente datos generales como:

Nombre

Domicilio

TeléfonoY alguna otra información de contacto como número de celular o correoelectrónico, si es necesario.

EdadEsto nos puede ser útil de muchas formas, dependiendo del paciente, paracontemplar posibles problemas como presbicie (presbicie precoz es más común enhipermétropes), diabetes, hipertensión, etc.

¿Estudia o trabaja?Nos da una idea inicial sobre sus ocupaciones y ligado a la siguiente pregunta nospermite hacer un mejor prediagnóstico.

Ocupación y actividades que realiza en su tiempo libre

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Nos permite saber como le puede afectar sus ojos las actividades que realiza.Información importante es si estas actividades occuren fuera (construcción,deportes), dentro, cerca (uso de computadora, mucha lectura) o lejos. También esimportante saber si alguna de estas actividades es reciente o lleva mucho tiempohaciéndola.

¿Cuándo sales por el pan?Esta pregunta no se hace.

Causa de la visita

Preguntar al paciente: ¿Cuál es la razón de su visita? o algo similar.

2. Cuestionario

Se refiere al cuestionamiento de antecedentes oculares, familiares y patológicos, así como susproblemas de salud generales y oculares actuales. Las preguntas no deben decirsetextualmente como aquí se presentan, pero pueden usarse como guía para formular sus propiaspreguntas.

Antecedentes oculares

Tiempo y lugar del último examen ocular.

Problema principal que tiene con sus ojos y desde cuándo.

¿Ha utilizado lentes? ¿Gafas o lentes de contacto? ¿Cuánto tiempo? ¿Dejó deusarlos algún tiempo?

¿Se le ha ocluído un ojo o ha utilizado algún parche? Ya sea debido a unainfección, cirugía o tratamiento ortóptico (tratamiento para corregir motilidadocular defectuosa, mala coordinación ocular, visión binocular, ambliopía, etc.).

Infecciones oculares recurrentes

Operaciones oculares

Golpes fuertes en o cerca de los ojos (corteza del cerebro regula la visión y ungolpe fuerte la puede afectar)

¿Ha experimentado o tenido alguna vez...?

Moscas volantes (miodesopsias)Pueden indicar miopía, infecciones, inflamaciones (uveítis),hemorragias intravítreas o desprendimiento de retina.

Flashes de luzO "estrellitas que vienen de adentro" (fotopsias)Puede indicar desprendimiento de la parte posterior de la capahialoidea de a retina, migraña, desprendimiento de retina, etc.

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Auras o aros de diferentes coloresA la orilla del ojo (halos de luz)Indica que algo está muy apretado, ya sea una lente de contacto oposible glaucoma (aumento de presión intraocular).

Molestia de luz (fotofobia)Posible astigmatismo

Visión doble (diplopia)Posible astigmatismo

Ojo enrojecidoPosible ametropía

Dolor ocularPosible hipermetropía, presbicie o astigmatismo

Ardor en los ojos(como limón en los ojos) Posible astigmatismo

Fatiga ocular

CefaleaDolor de cabeza y dónde:

NucaEstrés­hipertensión: Referir a un médico general.

Solo un lado de la nucaPuede indicar muela picada. Una muela inflamada puedellegar a inflamar el nervio trigémino, el cual se divide enlos nervios oftálmicos, maxilar y mandibular. Lainflamación del nervio trigémino causada por la muelainflamada puede a su vez ocasionar problemas oculares.Es necesario atender la muela antes que la vista.

SienesPosible ametropía

Sienes y parte frontalPosible astigmatismo

Sienes únicamente en la noche al tratar dedormirPosible tumor: Referir a un médico general.

CoronillaEestrés

*Si el paciente se tensa al dormir (aprieta los dientes) y

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no descansa, se le puede recomendar una guarda oclusal.La cantidad de horas dormidas no necesariamenteequivale a su calidad.

Derrames oculares

No deben causar problemas refractivos.

A nivel conjuntiva, son el equivalente de un moretón peroen el ojo. El derrame es reabsorbido automáticamente yno es de preocuparse. Puede ocurrir cuando existancambios bruscos de temperatura (salir de un lugar calientea uno frío), presión alta, o una tos muy prolongada. Estederrame no debe obstruir la visión.

A nivel cámara anterior, el ojo se ve completamente rojoy es muy probable que sea glaucoma. Enviar paciente aun oftalmólogo.

Antecedentes familiares oculares

Cataratas

Glaucoma

Estrabismo

Ceguera

etc... (véase glosario para ver más patologías oculares si es necesario)

Antecedentes patológicos

Gripe, infección de gargantaSi causan dolor de oído, éste puede irradiarse y afectar al ojo.

DiabetesPosible pseudomiopía.

HipertensiónMandar paciente con un médico general.

ToxoplasmosisEnfermedad infecciosa ocasionada por un parásito que adquieren comúnmente losgatos al ingerir carne en proceso de descomposición. Al defecar, los parásitos sealimentan de esas heces y los humanos se pueden contagiar de ahí o también alingerir carneo alimentos ya contaminados. Esta enfermedad puede ocasionarencefalitis (inflamación del cerebro), que a su vez puede causar problemasvisuales.

Problemas de tiroides

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Hipotiroidismo o hipertiroidismo (exoftalmia o protopsis, motilidad extraoculardefectuosa, músculos palpebrales débiles)

Uso de cortisonaUtilizado como medicamento para ciertas enfermedades o condiciones específicas(ver siguiente punto). El uso de cortisona puede ocasionar problemas ocularescomo cataratas, glaucoma, epífora, etc.

Transplante de órganoAquellos que han recibido transplantes toman cortisona para que el cuerpo acepteel nuevo órgano satisfactoriamente.

AlergiasAlergias al gato, polvo o polen pueden causar al paciente mucho moco, ojoenrojecido, congestión nasal (sinusitis) y dolor de cabeza, lagrimeo, etc.

*Si el paciente es un(a) niño(a) y camina chueco, el problema no esnecesariamente visual. Puede ser de oído (enviar a un otorrinolaringólogo) o puedetener el pie plano (enviar a un podiatra).

Antecedentes familiares patológicos

Diabetes

Hipertensión

Etc...

3. Sumario

Hacer un resumen, repetir y confirmar toda la información recopilada en tus propias palabrasal paciente.

Anexos

Descargar historia clínica

Descargar historia clínica

Es necesario aprender el orden de las diversas pruebas al llevar a cabo un examen visualcompleto. El orden de las pruebas está también marcado en la historia clínica y esrecomendable que sea estudiada para acostumbrarse a utilizarla para agilizar las pruebas.

Solución contra ligera conjuntivitis

Ingredientes

1 cm de shampoo de bebé

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10 cm de agua de garrafón

Procedimiento

Lavarse bien las manos. Mojar una torunda de algodón con la solución. Pasar la torunda denariz a oreja una vez. Repetir 3 veces con ojo inflamado y hacerlo tres días seguidos. Sidespués de los tres días la inflamación continúa, acudir con oftalmólogo de su elección.

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