1

Valoració Integral q Full de Monitoratge q Escales de Valoració

Institut Català de la Salut

Valoració integral � Full de Monitoratge � Escales de Valoració

Institut Català de la Salut

2

© 2002, Barcelona 1a. Revisió: Barcelona, febrer del 2004-04-21 Queda rigorosament prohibida, sense l’autorització per escrit del titular del Copyright, sota les sancions establertes a les lleis, la reproducció parcial o total d’aquesta obra per qualsevol mitjà o procediment, incloent-hi la reprografia i el tractament informaàtic, així com la distribució d’exemplars mitjançant lloguer o préstec públic

3

AAUU TT OO RRSS

Cegri Lombardo, Francisco- Coordinador del grup de treball

Aranzana Martínez, Antonio –Director metge de l’EAP Montcada i Reixac -SAP. Sant Andreu

Borras Gallart, Enriqueta –Infermera adjunta del CAP. Sanllehy -SAP. Gràcia-Horta-Guinardó

Carrés Esteve, Lourdes –Infermera de l’EAP Sant Martí-J -SAP. Sant Martí

Cegri Lombardo, Francisco –Infermer adjunt de l’EAP Via Barcino -SAP. Sant Andreu

Figueriras Novelle, Lupe- Cap d’Infermeria- SAP. Nou Barris

Garolera Bruguera, Dolors-Cap de l’Unitat d’atenció domiciliària geriàtrica- CAP Manso-SAP Eixample

Gibert Llorach, Elvira –Infermera adjunta de l’EAP Gòtic-1C -SAP. Ciutat Vella

Guerrero Gancedo, Mila –Infermera de l’EAP. Raval Sud 1D -SAP. Ciutat Vella

Llatas Sánchez, Agnès –Directora de la SAP. Sant Andreu

Manito Lorite, Isabel –Cap d’infermeria -SAP. Eixample

Muniente Pérez de Tudela, Glòria –Treballadora social de lEAP Roquetes -SAP. Nou Barris

Nuñez Juarez, Esther-CAP d’Infermeria - SAP. Sants Montjuïc-Les Corts-Sarrià-Sant Gervasi

Ondiviela Cariteu, Angels –Cap d’infermeria -SAP. Ciutat Vella

Oriach Alonso, Mª Rosa- Cap d’Infermeria -SAP. Gràcia-Horta-Guinardó

Pujol Ribó, Angels –Infermera del CAP. Montnegre - SAP. Sants Montjuïc-Les Corts-Sarrià-Sant Gervasi

Salvador Torregrosa,Ana-Cap d’Infermeria- SAP. Sant Martí

Segura Noguera, Josep Maria –Director metge del CAP Dr. Lluís Sayè- SAP. Ciutat Vella

Solé Brichs, Claustre –Infermera adjunta de l’EAP El Carmel - SAP. Gràcia-Horta-Guinardó

Tost Mora, Jordi –Infermer adjunt de l’EAP Passeig Sant Joan- SAP. Eixample

Viladot Aguayo, Anna –Cap d’infermeria -SAP. Sant Andreu

4

ÍNDEX

1. INTRODUCCIÓ............................................................................................................................ 5 1.1 Criteris d’inclusió. 1.2 Origen de la demanda.

1.3 Motiu d’alta. 2. VALORACIÓ DEL CUIDADOR................................................................................................... 9

2.1 Escala de sobrecàrrega del cuidador de Zarit. 3. RECURSOS................................................................................................................................11

3.1 Sociosanitaris. 3.2 Socials. 3.3 Ajuts tècnics.

4. VALORACIÓ INTEGRAL AL PACIENT.....................................................................................13 4.1 Valoració mèdica. 4.2 Valoració d’infermeria. 4.3 Valoració social.

5. VALORACIÓ FUNCIONAL.........................................................................................................18 5.1 Valoració de les activitats de la vida diària bàsiques: Escala de Barthel. 5.2 Valoració de les activitats instrumentals de la vida diària: Escala de Lawton i Brody.

6. VALORACIÓ MENTAL.............................................................................................................. 22 6.1 Test cognitiu de Pfeiffer. 6.2 Miniexamen cognoscitiu (MEC) de Lobo. 6.3 Escala d’ansietat i depressió de Goldberg. 6.4 Escala geriàtrica de depressió de Yesavage-5.

7. VALORACIÓ DE L’EQUILIBRI I CAIGUDA.............................................................................. 28 7.1 Time up and go. 7.2 Test de Tinetti.

8. VALORACIÓ DE NAFRES PER PRESSIÓ.............................................................................. 32 8.1 Valoració del risc de nafres per pressió: Escala de Braden.

9. VALORACIÓ DELS FÀRMACS................................................................................................ 34 9.1 Polimedicació: = 5 fàrmacs contínuament. 9.2 Psicofàrmacs.

10. VALORACIÓ DEL DOLOR........................................................................................................ 35 10.1. Escala visual analògica.

11. VALORACIÓ RISCOS A LA LLAR............................................................................................ 36 12. VACUNACIONS......................................................................................................................... 37

12.1 Immunització del tètanus-diftèria. 12.2 Immunització de la grip. 12.3 Immunització del pneumococ.

13. CRIBRATGES............................................................................................................................ 38 13.1 Risc social.

10.1.1. Indicadors de risc social. 13.2 Nutricional.

13.2.1 Test d’iniciativa nutricional. 13.3 Sensorial.

13.3.1 Alteració auditiva. 13.3.1.1. Test del xiuxiueig.

13.3.2 Alteració visual. 13.3.2.1. Escala de Jaeger.

13.4 Hàbit tabàquic 13.5 Consum d’alcohol. 13.6 Hipertensió arterial. 13.7 Diabetis Mellitus.

13.8 Hipercolesterolèmia. 13.9 Incontinència.

14. CONSELLS PREVENTIUS........................................................................................................ 48 15. PARTICIPACIÓ D’ALTRES PROFESSIONALS...................................................................... 49 16. REGISTRES DE CONTINUÏTAT ASSISTENCIAL................................................................... 50 17. BIBLIOGRAFIA......................................................................................................................... 51

ANNEXOS.............................................................................................................................................. 53 1. Full de monitoratge de les activitats del programa Salut a Casa. 2. Full de registre de la puntuació de l’escales de valoració. 3. Full de continuïtat assistencial.

5

1. INTRODUCCIÓ. L’atenció als usuaris en el seu domicili és una de les principals activitats de l’atenció primària de salut, va dirigida a les persones que independentment de seva edat, tenen un alt grau de discapacitat per malalties cròniques, degeneratives o invalidants i no poden desplaçar-se al Centre d’Atenció Primària. L'atenció domiciliària és el conjunt d’activitats de caire biopsicosocial i d’àmbit comunitari que es realitza al domicili de la persona. La finalitat és, detectar, valorar, donar suport i fer el seguiment dels problemes de salut i socials de l’individu i de la seva família, potenciant-ne l’autonomia i millorant -ne la qualitat de vida. Per organitzar i potenciar l’atenció domiciliària optimitzant els recursos, en l’Àmbit de l’Atenció Primària de Barcelona es va posar en marxa el Programa de Salut a Casa. El Programa Salut a Casa possibilita realitzar en el domicili activitats tant assistencials com de promoció de la salut, prevenció, i rehabilitadores. Contempla no solament la col·laboració interdisciplinària de tots els professionals de l’equip d’atenció primària i de l’atenció especialitzada, sinó també la coordinació amb els hospitals i centres sociosanitaris afavorint l’atenció integral de l’individu alhora que també la continuïtat assistencial. La valoració integral de les persones incloses en el Programa Salut a Casa, és la base de la planificació de cures. És una metodologia diagnostica, que té en compte les diferents dimensions de l'individu: biològica, psicològica i social; així com també la seva independència funcional i el context familiar. La valoració integral, inclou entre altres, dades sociodemogràfiques, valoració funcional, estat cognitiu, benestar psíquic, risc social, dolor, nafres, caigudes, sobrecàrrega del cuidador... Permet fer un diagnòstic més precís i conèixer les situacions de risc dels usuaris atesos, dissenyant les estratègies més adequades per poder-les abordar, millorar la seva qualitat de vida i també optimitzar els recursos sociosanitaris existents. El document que presentem, és la guia per a l’aplicació sistemàtica d’aquest instrument de valoració integral, fruit del treball d’un grup de professionals (metges/esses, infermeres/ers i treballadores/ors socials) de l’atenció primària de l'Àmbit de Barcelona ciutat. Les escales utilitzades són breus i d’ús senzill; compatibles amb els temps de visita diària a domicili, validades i capaces de detectar les diferents dimensions de cada problema potencialment tractable.

6

1.1. Criteris d’inclusió. S’inclouren en el programa Salut a Casa a totes les persones que per motius de salut, condició física o situació social necessitin d’atenció sociosanitària de forma temporal o permanent i no puguin desplaçar-se al centre de salut. Els pacients es classificaran en sis grups diana: 1. Pacients amb patologia crònica: Persones afectades de processos crònics, neurològics,

respiratoris, reumatològics o d’altres. 2. Malalts terminals: Malalts en fase terminal per neoplàsies, SIDA o geriàtrics. Definim pacient terminal quan s’evidencia la manca de resposta a tractaments específics i per tan

el malalt evoluciona cap a la mort en un curt període de temps, < 6 mesos (± 3 mesos). 3. Deteriorament cognitiu: Persones amb l’estat cognitiu deteriorat de forma permanent. 4. Usuari grup de risc: Persones que per les seves característiques físiques o de l’entorn (aïllament

social, edat avançada, dèficit d’autonomia, barreres arquitectòniques o d’altres) s’incloguin dintre de programes de promoció i prevenció de salut i no puguin desplaçar-se al centre de salut.

5. Pacient transitori = 1 mes: Persones que necessitin atenció domiciliària durant més d’un mes:

traumatismes, cirurgia, altes hospitalàries amb un grau moderat de dependència que necessiten cures, tractaments o teràpia de rehabilitació.

6. Pacient transitori < 1 mes: Persones que necessitin atenció domiciliària durant menys d’un mes:

traumatismes, cirurgia, altes hospitalàries amb un grau moderat de dependència que necessiten cures, tractaments o teràpia de rehabilitació. Tot i que no esta recollit en el “Programa Marc d’atenció a domicili” ens interessa reconèixer aquest grup de població per que són persones susceptibles de necessitar atenció domiciliària en un curt període de temps.

• Com es fa?

La demanda d’inclusió al programa Salut a Casa serà valorada per l’equip d’atenció primària (EAP) qui determinarà si el pacient reuneix criteris per a ser inclòs. Només es considerarà un únic motiu d’inclusió al programa, en el cas de trobar-se amb diverses situacions que siguin motiu d’inclusió escollirem el que millor identifiqui la situació actual del malalt, motiu d’inclusió principal. Junt amb el motiu d’inclusió es registrarà sempre la data. El motiu d’inclusió al Programa es modificarà depenent de l’evolució del estat de salut del malalt o del seu entorn. La última data registrada ens informarà del motiu d’inclusió actual al Programa. Els pacients “desplaçats” es classificaran segons el grup diana.

• A qui? A totes les persones incloses en el programa Salut a Casa.

• Quan? En el moment que es faci la valoració inicial, i quan hi hagi algun canvi.

• Full de monitoratge:

Es registrarà el número del motiu d’inclusió i la data

7

Exemple: Un pacient que està inclòs en el Programa com usuari grup de risc pot evolucionar i

passar a ser un pacient amb patologia crònica i evolucionar i ser un malalt terminal. Tots aquest canvis en l’estat de salut del pacient quedaran registrats amb el número del motiu d’inclusió i la data del canvi. (especificar el número del motiu d’inclusió/data) Motiu d’inclusió: 1. Pacient amb patologia crònica 4 (03/11/01) 2. Malalt terminal 3. Deteriorament cognitiu 1 (23/02/02) 4. Usuari grup de risc 5. Pacient transitori = 1 mes

2 (02/04/02) 6. Pacient transitori < 1 mes 1.2. Origen de la demanda. La demanda d’inclusió del pacient al programa Salut a Casa pot arribar per qualsevol de les següents fonts: 1. Equip: Qualsevol dels professionals sanitaris de l’equip d’atenció primària (EAP). 2. Família i/o veïns: inclou la família, els amics, els veïns i les persones que es troben al voltant del

pacient. 3. Hospital:

3.1. Alta UFISS: Són les unitats funcionals interdisciplinàries sanitàries ubicades al hospital (Equip d’avaluació i suport de l’hospital).

3.2. Alta hospital: L’hospital contacte amb els professionals sanitaris del centre de salut. (No UFISS)

3.3. Alta Programa Cirurgia curta estada: Pacients inclosos en programes de coordinació hospital-atenció primària que necessiten cures, tractaments o teràpia de rehabilitació.

4. Serveis Socials: serveis social d’atenció primària, centre de dia, Caritas i d’altres. 5. Alta Centre Sociosanitari: pacients ingressats temporalment en el centre Sociosanitari per a

llarga estada, convalescència o cures pal·liatives (PREALT). 6. Centre Residencial: És un establiment d’acolliment residencial ( per a gent gran) aquell que té per

objecte prestar un servei equivalent al que ofereix la pròpia llar a les persones que lliurement hagin decidit ingressar-hi. Això pot fer-se de forma permanent o temporal. Forma part dels serveis socials especialitzats (també poden anar adreçats a persones disminuïdes o altres col·lectius amb necessitats específiques).

7. Cerca activa: Activitats desenvolupades per a identificar pacients susceptibles d’inclusió al

programa Salut a Casa. El programa Salut a Casa i el programa integral d’atenció a la Gent Gran recomanant la cerca activa als major de 75 anys.

8. Altres: Qualsevol altre no inclòs en els anteriors. (Farmacèutics, agents de salut...)

• Com es fa? Es registrarà la font que ens sol·licita la inclusió del pacient en el programa Salut a Casa i la data. L’origen de la demanda es modificarà en funció de les vegades que el pacient s’inclogui en el Programa.

• A qui? A totes les persones incloses en el programa Salut a Casa.

• Quan? En el moment que es faci la valoració inicial, i quan hi hagi algun canvi en el motiu d’inclusió.

• Full de monitoratge: Es registrarà el número de l’origen de la demanda i la data.

8

1.3. Motiu d’alta. Els pacients podran causar l’alta al Programa per qualsevol de les següents circumstàncies: 1. Negativa pacient/família: El pacient i/o la família decideixen que no són necessàries les visites

de l’EAP. 2. Ingrés Centre Sociosanitari: El pacient ingressa en un centre sociosanitari per un període

superior a 3 mesos. 3. Canvi domicili: El pacient es trasllada de forma permanent fora de l’àrea geogràfica d’influència

del nostre centre. 4. Millora d’autonomia: El pacient pot desplaçar-se al centre. 5. Èxitus. 6. Altres: especificar qualsevol situació no inclosa en les anteriors. § Com es fa?

Es registrarà la circumstància que provoca l’alta del pacient al Programa i la data. Un mateix pacient pot tenir diversos motius d’alta en funció de si ha estat diverses vegades inclòs dintre del Programa. La darrera data registrada ens informarà del motiu d’alta últim.

§ A qui? A totes les persones incloses en el programa Salut a Casa.

§ Quan? En el moment que es faci l’alta del pacient del Programa.

§ Full de monitoratge: Es registrarà el número del motiu d’alta i la data.

Exemple: Un pacient pot donar-se d’alta del Programa per la millora d’autonomia del procés de

cirurgia pel que havia estat inclòs, la intervenció del maluc, i més endavant incloure’l al Programa com a pacient amb un deteriorament cognitiu i ser donat d’alta per l’ingrés de forma permanent en un centre Sociosanitari. Totes aquestes situacions han de ser registrades amb la data en la que es produeix.

(especificar el número del motiu d’alta/data) 4 (12/12/01) Motiu d’alta:

1. Negativa pacient/família 2 ( 12/04/02) 2. Ingrés CSS 3. Canvi domicili

4. Millora d’autonomia 5. Éxitus

6. Altres: (especificar)

9

2. VALORACIÓ DEL CUIDADOR Definim el cuidador informal com: “ aquella persona que prové del cercle familiar, d’amistat o veïnal que assumeix les cures de les persones no autònomes que es troben al seu voltant “. Sovint ens trobem al domicili més d’un cuidador informal cadascun d’ells amb un rol determinat. Caldrà identificar qui és el cuidador principal, si es possible, a la primera visita i serà la persona de referència dels professionals sanitaris en la planificació del pla d’intervenció i en la presa de decisions que afectin al pacient. Si no hi ha cuidador s’especificarà amb la paraula “no” en el lloc del nom del cuidador. Del cuidador ens interessarà saber els coneixements, les habilitats i l’actitud que té per tenir cura del pacient. Caldria anotar a l’HCAP del cuidador la seva condició com a tal. Els professionals han de estar alerta del risc de sobrecàrrega o claudicació del cuidador. Aquesta es pot valorar a partir de la presència del diagnòstic infermer real o potencial de “cansament en l’exercici del rol de cuidador”, de la detecció del risc social “família amb dificultats per a assumir la responsabilitat d’atenció al malalt” i mitjançant l’escala de Zarit. Sempre facilitarem al cuidador l’accessibilitat al centre i als professionals. 2.1. Escala de Sobrecàrrega del Cuidador de Zarit . § Què és?

És un test que avalua la càrrega subjectiva associada al cuidar en els següents aspectes: salut física i psicològica, àrea econòmica i laboral, relacions socials i relació amb la persona que rep les cures.

§ Com es fa? És autoadministrat. En cas de no poder ser realitzat pel propi cuidador serà administrat pel professional sanitari. Consta de 22 ítems. Cada ítem es puntua de l’1 (“mai”) al 5 (“gairebé sempre”). Puntuació:

q <46 No sobrecàrrega q 46-47 a 55-56 Sobrecàrrega lleu q >56 Sobrecàrrega intensa

§ A qui?

Al cuidador informal identificat com a principal. Excepte als cuidadors de les persones que viuen en centres residencials.

§ Quan?

Una vegada a l’any o sempre que es sospita el risc de sobrecàrrega o claudicació del cuidador a través de la valoració (ja sigui mèdica, infermera o social).

§ Full de monitoratge:

Es registrarà la puntuació total i la data d’administració.

10

Escala de sobrecàrrega del Cuidador de Zarit 1= mai, 2= gairebé mai, 3= de vegades, 4= freqüentment, 5= gairebé sempre 1. Pensa vostè que el seu familiar / pacient sol·licita més ajuda de la que realment necessita? 2. Pensa vostè que a causa del temps que dedica al seu familiar / pacient ja no té temps suficient per a vostè mateix? 3. Se sent estressat/da pel fet d’haver de tenir cura del seu familiar / pacient i haver, a més, d’atendre altres responsabilitats (ex.: la seva família o la seva feina)? 4. Se sent avergonyit/da pel comportament del seu familiar / pacient? 5. Se sent irritat/da quan és a prop del seu familiar / pacient? 6. Creu que la situació actual afecta la seva relació amb els seus amics o altres membres de la seva família

d’una forma negativa? 7. Té por del futur que li espera al seu familiar / pacient? 8. Sent que el seu familiar / pacient depèn de vostè? 9. Se sent esgotat/da quan ha d’estar al costat del seu familiar / pacient? 10. Sent vostè que la seva salut s’ha vist afectada pel fet d’haver de tenir cura del seu familiar / pacient? 11. Sent vostè que no té la vida privada que desitjaria a causa del seu familiar / pacient? 12. Sent que la seva vida social s’ha vist afectada negativament pel fet d’haver de tenir cura del seu familiar/ pacient? 13. (Només si l’entrevistat/da viu amb el pacient) Se sent incòmode/a quan convida amics a casa, a causa del seu familiar / pacient? 14. Creu que el seu familiar / pacient espera que vostè en tingui cura com si fos l’única persona amb qui

pogués comptar? 15. Creu vostè que no disposa de diners suficients per tenir cura del seu familiar / pacient, a més de la resta

de despeses que té? 16. Sent que no serà capaç de tenir cura del seu familiar / pacient durant gaire temps més? 17. Sent que ha perdut el control sobre la seva vida des que es va manifestar la malaltia del seu familiar / pacient? 18. Desitjaria poder encarregar la cura del seu familiar / pacient a una altra persona? 19. Se sent insegur/a respecte a allò que ha de fer amb el seu familiar / pacient? 20. Sent que hauria de fer més del que fa pel seu familiar / pacient? 21. Creu que podria tenir més cura de la que té amb el seu familiar / pacient? 22. En general, se sent molt sobrecarregat/da pel fet d’haver de tenir cura del seu familiar / pacient?

11

3. RECURSOS Aquesta és la relació del conjunt de recursos sociosanitaris i socials que més habitualment poden ser emprats en l’atenció a les persones incloses en el programa Salut a Casa. 3.1. Sociosanitaris:

Centre Sociosanitari: institució pública o concertada on s'ofereixen serveis sociosanitaris en règim d'internament: mitja estada i llarga durada , o diürn: serveis d'atenció de dia. Mitja estada: Convalescència: són serveis d'internament destinats a persones amb malalties que es trobin en fase de recuperació d'un procés agut i amb pèrdua d'autonomia potencialment recuperable. Cures pal·liatives: són serveis d’internament destinats a pacients amb una malaltia en situació avançada o terminal. Llarga durada: Llarga estada: són serveis d’internament destinats a l'atenció continuada de persones amb malalties o processos crònics i diferents nivells de dependència, amb diferents graus de complexitat clínica que no poden ser atesos en el seu domicili. Actualment es preveuen unitats específiques com ara les de Psicogeriatria, per a pacients afectats de trastorns cognitius i de conducta. L'ingrés o bé l'ingrés temporal (per descans familiar) són les dues formes previstes d'estada. Serveis d'atenció de dia (Hospital de Dia): presten assistència a persones grans malaltes, malalts crònics o malalts terminals que requereixen mesures integrals de suport, rehabilitació, tractament o diagnòstic i seguiment especialitzat en règim diürn. PADES (Programa d’atenció domiciliària equip de suport): és un equip especialitzat multidisciplinar, de suport a l´atenció pr imària, amb l´objectiu de donar atenció a les persones grans malaltes, els malalts crònics i els malalts terminals, en situacions de més complexitat. 3.2. Socials:

Ajut a Domicili: són els serveis d’atenció social domiciliària que es realitzen en el propi domicili de les persones o famílies que ho precisen ( gent gran, famílies multiproblemàtiques, persones amb disminució, malaltia mental o d'altres tipus de malaltia o problemàtica que dificulta la seva autonomia ). Treballadora familiar : és el professional que s'ocupa de l’atenció personal en el domicili: suport a la higiene personal, tasques domèstiques com fer la compra i el menjar, tasques d'acompanyament i gestions. Auxiliar de la llar: és la persona que s'ocupa de les tasques de neteja del domicili. Àpats a domicili: servei de cuina i distribució del menjar al domicili. Bugaderia: servei de rentat i planxat de roba. Teleassistència: servei que consisteix en instal·lar un aparell que connecta la línia telefònica amb una central de senyals d'emergència. Prestacions econòmiques: fan referència al dret de percebre algun tipus de pensió o ajut econòmic previst per la legislació vigent.

12

Centre de dia: Segons l'Ordre de 19 de març de 1993( Dpt. de Benestar Social): és un establiment d'acolliment diürn (per a gent gran), amb una estructura funcional compensatòria de la llar i una alternativa a l'internament, amb una funció socioassistèncial. Ofereix serveis i activitats diverses. Forma part dels serveis socials especialitzats (també poden anar adreçats a persones disminuïdes o altres col·lectius amb necessitats específiques). Centre residencial: Segons el Decret 145/1990, de 3 de maig (Dpt. de Benestar Social): és un establiment d'acolliment residencial (per a gent gran) aquell que té per objecte prestar un servei equivalent al que ofereix la pròpia llar a les persones que lliurement hagin decidit ingressar-hi. Això pot fer-se de forma permanent o temporal. Forma part dels serveis socials especialitzats (també poden anar adreçats a persones disminuïdes o altres col·lectius amb necessitats específiques). Grups d'Ajuda Mútua (GAM): és un conjunt de persones afectades per un mateix problema o situació que es reuneixen de forma voluntària per millorar aquest problema o situació, amb l'objectiu de donar-se suport i informació. Voluntariat: persones que s’ofereixen lliurement i donen part del seu temps, de forma altruista, i que poden formar part d'alguna organització social, associació o entitat sense afany de lucre, dedicades a l'atenció de gent gran, de persones malaltes o amb algun tipus de disminució, infància o altres. Altres: especificar en cada cas el recurs que no quedi contemplat en els anteriors apartats. 3.3. Ajuts tècnics:

Són aparells, dispositius o utensilis productes de la tecnologia, dissenyats i creats prèviament per suplir o complementar limitacions funcionals, psicològiques o intel·lectuals. § A qui?

A les persones incloses en el programa Salut a Casa quan ja gaudeixen d’algun recurs abans de la inclusió en el Programa i quan es sol·licita un nou recurs.

§ Quan?

A l’inici de la intervenció i cada vegada que es produeixin canvis. § Full de monitoratge:

Es registrarà el recurs amb la data i la situació específica: (1) en tràmit, (2) l’utilitza, (3) insuficient, (4) s’informa i (5) no vol.

13

4. VALORACIÓ INTEGRAL DEL PACIENT. La valoració integral ha d’incloure la valoració mèdica, la valoració d’infermeria, la valoració social, la avaluació funcional i instrumental i la avaluació de l’estat mental, a més de valorar la família, el cuidador i l’entorn. Les activitats que s’hauran de fer en la valoració mèdica són l’anamnesi i l’exploració física, la infermeria farà la valoració de necessitats bàsiques i el treballador social la valoració dels factors psicosocials que influeixen en l’estat de salut del pacient. La resta d’activitats descrites (escales, cribatges, consells preventives,...) poden ser fetes per qualsevol professional de l’EAP. Una vegada feta la valoració s’identificaran els problemes o diagnòstics que seran el punt de partida del pla de intervenció. Els pacients inclosos al programa Salut a Casa pel criteri de malaltia terminal tenen característiques diferencials. No sempre serà necessari efectuar tots els tests ni els cribatges proposats al llarg d’aquests fulls (tret dels casos que aquestes eines puguin servir per avaluar efectes secundaris a medicacions) ja que l’objectiu principal en aquests malalts és aconseguir un bon control de tots els símptomes que puguin alterar el seu benestar. 4.1. Valoració mèdica. 4.1.1. Exploració física § Què és?

És el conjunt d’actuacions que permeten valorar l’estat de salut del pacient i l’elaboració del pla d’intervenció.

§ Com es fa? Es farà l’exploració física de forma sistemàtica, completa i orientada a la detecció de les síndromes geriàtriques o a la patología o factors que el poden influir o desenvolupar.

§ A qui? A totes les persones incloses en el programa Salut a Casa.

§ Quan? Es realitza en la primera visita del metge i sempre que hi hagi un canvi important en l’estat de salut de la persona.

§ Full de monitoratge:

Es registrarà si l’exploració física esta feta amb el número 1 i 2 si no.

14

Aspectes rellevants a l’exploració física de les persones grans. 1. Constants:

• TA en decúbit i bipedestació • Freqüència cardíaca • Freqüència respiratòria • Pes i talla • Temperatura axil·lar

2. Pell:

• Buscar lesions dèrmiques • Nafres per pressió o de tipus vascular • Carcinomes

3. Cap i coll:

• Palpar les artèries temporals • Cavitat oral (estat de la pròtesi i ajustament, absència de peces, estat de la mucosa...) • Agudesa visual i visió perifèrica. Cataractes. Fons d’ull • Agudesa auditiva, estat dels CAE • Palpar tiroides • Auscultar bufos caròtides • Mobilització de la columna cervical

4. Tòrax:

• Patró respiratori • Capacitat per tossir i expandir la caixa toràcica • Auscultació cardíaca • Anàlisi de les mamelles a les dones

5. Abdomen:

• Descartar masses, megàlies i hèrnies • Tacte rectal • Exploració ginecològica

6. Sistema Nerviós:

• Funció motora • Marxa i equilibri • Sensibilitat • Coordinació de moviments • Tremolor

7. Sistema vascular perifèric:

• Polsos • Varius

8. Exploració músculo-esquelètic

• Deformitats • Limitacions de mobilitat • Atrofies • Inflamacions

15

4.2. Valoració d’infermeria.

4.2.1. Procés d’atenció d’infermeria (PAI) Full de Valoració d’Infermeria (Doc. HCAP- OSDAP 36.841) § Què és?

És un sistema de planificació de les cures d’infermeria compost de cinc etapes: valoració, diagnòstic, planificació, execució i evaluació.

§ Com es fa? Inclou una recollida de dades necessària per al diagnòstic i la planificació de cures. Incorpora dades objectives i subjectives que permeten identificar el problema i la seva causa. Un cop acabada la valoració de les necessitats bàsiques del pacient es fa l’anàlisi de les dades per identificar la existència o no de diagnòstic d’infermeria o de problema de col·laboració i a partir d’aqui poder planificar les activitats i fer la seva posterior avaluació. Es considerarà l’existència del PAI sempre que hi hagi una planificació d'activitats i seguiment en la HCAP.

§ A qui? A totes les persones incloses en el programa Salut a Casa. En els pacients transitoris la infermera decidirà la pertinença o no de realitzar la valoració.

§ Quan? Es realitza en la primera visita d'infermeria i sempre que hi hagi un canvi important en l'estat de salut de la persona que modifiqui el pla de cures.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet i si no 2.

Necessitats bàsiques (V. Henderson)

1. Respirar 2. Menjar i beure 3. Eliminar 4. Moure’s i mantenir una bona postura 5. Dormir i descansar 6. Vestir-se i desvestir-se 7. Mantenir temperatura corporal 8. Mantenir la higiene i protegir la pell 9. Evitar perills

10. Comunicar-se 11. Creences i valors 12. Ocupar-se de la pròpia realització 13. Oci 14. Aprendre

16

4.3. Valoració social. És un procés que implica l'estudi, el coneixement i l'anàlisi d'una situació social determinada (personal, familiar, de les relacions familiars i de suport, laboral, econòmica, d'habitatge, de l'entorn social, ...), en la qual es troba una persona o família. La valoració social és la base de la intervenció social, és complexa, i requereix de metodologia i tècniques adequades i és específica del Treball Social. Escala de valoració social en l’ancià: § Què és?

És una escala dissenyada i validada per la Gerència d'Atenció Primària de Gijón que ens facilita mesurar la valoració social de l'ancià.

§ Com es fa? Consisteix en 5 ítems: situació familiar, econòmica, habitatge, relacions socials, i suport social, amb 5 possibles categories cadascun. La categoria 1 és absència de problemàtica o risc i la categoria 5 és màxim risc.

Puntuació:

q < 10 punts No risc social q 10-14 punts Risc social q > 15 punts Problemàtica social

§ A qui?

La valoració social caldrà fer-la sempre que s'hagi detectat risc social per part de l EAP, per demanda directa del pacient/família o del seu entorn immediat, o per coordinació amb d'altres serveis o professionals, i també a criteri del professional.

§ Quan?

En el moment que es faci la valoració inicial, i quan hi hagi indicis d’algun canvi i a criteri del professional. Excepte a les persones que viuen en centres residencials.

§ Full de monitoratge:

Es registrarà si la valoració social està feta amb el número 1 i la puntuació total de la “escala de valoración social en l'anciano” . I 2 si la valoració social no està feta.

17

Escala de valoració social en l’ancià (García, J. V. et al.) A. Situació familiar

1. Viu amb família sense dependència fisicopsíquica 2. Viu amb cònjuge d’edat similar 3. Viu amb família i/o cònjuge i presenta algun grau de dependència 4. Viu sol i té fills a prop 5. Viu sol i no té fills o viuen lluny

1 2 3 4 5

B. Situació econòmica

1. Més d’1,5 vegades el salari mínim 2. Des d’1,5 vegades el salari mínim fins al salari mínim exclusivament 3. Des del salari mínim fins a pensió mínima contributiva 4. LISMI-FAS-pensió no contributiva 5. Sense ingressos o inferiors als de l’apartat anterior

1 2 3 4 5

C. Habitatge

1. Adequat a les necessitats 2. Barreres arquitectòniques a l’habitatge o portal de la casa (esglaons, portes estretes, banys...) 3. Humitats, mala higiene, equipament inadequat (sense bany complet, aigua calenta, calefacció) 4. Absència d’ascensor, telèfon 5. Habitatge inadequat (barraques, habitatge declarat en ruïna, absència d’equipaments mínims)

1 2 3 4 5

D. Relacions socials

1. Relacions socials 2. Relació social sol amb família i veïns 3. Relació social sol amb família o veïns 4. No surt del domicili, rep visites 5. No surt i no rep visites

1 2 3 4 5

E. Suport de la xarxa social

1. Amb suport de la família o dels veïns 2. Voluntariat social, ajuda domiciliària 3. No té suport 4. Pendent d’ingrés en una residència geriàtrica 5. Precisa atencions permanents

1 2 3 4 5

18

5. VALORACIÓ FUNCIONAL. El seu objectiu és avaluar les funcions físiques de la persona per tal de determinar la seva capacitat de viure de manera independent. 5.1. Escala de Barthel: § Què és?

Escala que valora el nivell d’autonomia del pacient respecte a la realització d’algunes activitats de la vida diària bàsiques ( AVDB). La dependència en les AVDB pot compometre la vida si no es proporciona el correcte suport. Mesura 10 activitats: menjar, bany, higiene personal, vestir-se, continència urinària, continència fecal, utilització de l’WC, transferència llit –cadira, caminar (o utilitzar la cadira de rodes) i pujar i baixar escales.

§ Com es fa? A les activitats es donen diferents valors (0, 5, 10, 15). La puntuació total oscil·la de 0 (totalment dependent) a 100 (completament independent) i entre 0 i 90 si fan servir cadira de rodes.

Puntuació: q < 20 Dependència total q De 20 a 35 Dependència severa q De 40 a 55 Dependència moderada q = 60 Dependència lleugera q 100 Autònom

Una vegada obtinguda la puntuació és important veure on està la dependència per fer les intervencions adients. L’escala de Barthel aporta informació tant a partir de puntuació global com de cadascuna de les puntuacions parcials per a cada activitat. Això ajuda a conèixer millor quines són les diferencies específiques de la persona i facilita la valoració de la seva evolució temporal.

§ A Qui? A les persones incloses en el programa Salut a Casa.

§ Quan?

En el moment que es faci la valoració inicial, anualment i quan hi hagi indicis d’algun canvi. § Full de monitoratge:

Es registrarà la puntuació total.

19

Valoració de les activitats de la vida diària bàsiques (AVDB): Escala de Barthel

Menjar Independent: capaç d’utilizar qualsevol instrument necessari, capaç d’esmicolar el menjar, estendre la mantega, usar condiments, etc., per ell mateix. Menja en un temps raonable. El menjar, el pot cuinar i servir una altra persona. Necessita ajuda: per tallar la carn o el pa, estendre la mantega, etc., però és capaç de menjar sol. Dependent : necessita que algú l’alimenti.

10 5 0

Rentar-se (banyar-se) Independent: capaç de rentar-se sencer, pot ser utilitzant la dutxa, la banyera o estant-se dret i aplicant l’esponja per tot el cos. Inclou entrar i sortir del bany. Pot fer-ho tot sense la necessitat que hi sigui algú present. Dependent: necessita alguna ajuda o supervisió.

5 0

Vestir-se Independent: capaç de posar-se i treure’s la roba, cordar-se les sabates i els botons i col·locar-se altres complements que necessiti (per exemple, el braguer, la cotilla, etc.) sense ajuda. Necessita ajuda: però du a terme sol, almenys, la meitat de tasques en un temps raonable. Dependent.

10 5 0

Arreglar-se Independent: realitza totes les activitats personals sense cap ajuda. Inclou rentar-se la cara i les mans, pentinar-se, maquillar-se, afaitar-se i rentar-se les dents. Els complements necessaris per fer-ho, els pot proveir algú altre. Dependent: necessita alguna ajuda.

5 0

Deposició Continent: Cap episodi d’incontinència. Si necessita algun enema o supositori, és capaç d’adminisirar-se’ls ell mateix. Accident ocasional: menys d’una vegada per setmana o necessita ajuda per posar-se enemes o supositoris. Incontinent : inclou que algú altre li administri enemes o supositoris.

10

5 0

Micció (valorar la situació durant la setmana anterior) Continent: cap episodi d’incontinència (sec dia i nit). Capaç d’usar qualsevol dispositiu. En pacient sondat, inclou poder canviar la bossa sol. Accident ocasional: màxim un en 24 hores, inclou la necessitat d’ajuda en la manipulació de sondes o dispositius. Incontinent : inclou pacients amb sonda incapaços d’apanyar-se.

10 5 0

Anar al lavabo Independent: hi entra i en surt sol. Capaç de posar-se i treure’s la roba, netejar-se, prevenir les taques a la roba i estirar la cadena. Capaç d’asseure’s i aixecar-se de la tassa sense ajuda (pot utilitzar barres per recolzar-se). Si usa orinal, ampolla, etc.), és capaç d’utilizar-los i buidar-los completament sense ajuda i sense tacar. Necessita ajuda: capaç d’apanyar-se amb una petita ajuda en l’equilibri, treure’s i posar-se la roba, però pot netejar-se sol. Encara és capaç d’utilitzar el lavabo. Dependent : incapaç d’apanyar-se sense més assistència.

10 5 0

Traslladar-se butaca/llit Independent: sense ajuda en totes les fases. Si utilitza cadira de rodes, s’aproxima al llit , frena, desplaça el reposapeus, tanca la cadira, es col·loca en posició d’assegut en un costat del llit, s’hi posa, s’hi estira i pot tornar a la cadira sense ajuda. Mínima ajuda: inclou supervisió verbal o petita ajuda física, tal com la que ofereix una persona no gaire forta o sense entrenament. Gran ajuda: capaç d’estar assegut sense ajuda, però necessita molta assistència (persona forta o entrenada) per posar-se al llit, sortir-ne o desplaçar-se. Dependent : necessita grua o que l’aixequin per complet dues persones. Incapaç de quedar-se assegut.

15

10 5 0

Deambulació Independent: pot caminar, almenys, 50 m o l’equivalent a casa sense ajuda o supervisió. La velocitat no és important. Pot usar qualsevol ajuda (bastons, crosses excepte caminador. Si utilitza pròtesis, és capaç de posar-se-la i treure-se-la sol. Necessita ajuda: supervisió o petita ajuda física (persona no gaire forta) per caminar 50 m. Inclou instruments o ajudes per estar-se dret (caminador). Independent en cadira de rodes en 50 m: ha de ser capaç de desplaçar-se. Travessar portes i girar cantonades sol. Dependent : si utilitza cadira de rodes, necessita que algú el porti.

15

10 5 0

Pujar i baixar escales Independent: capaç de pujar i baixar un pis sense ajuda ni supervisió. Pot utilitzar el suport que necessiti per caminar (bastó, crosses, etc.) i el passamans. Necessita ajuda: supervisió física o verbal. Dependent : incapaç de salvar esglaons. Necessita alçament (ascensor).

10 5 0

20

5.2. Escala de Lawton I Brody : § Què és?

Aquesta escala valora la capacitat de realitzar les activitats instrumentals de la vida diària (AIVD). Mesura 8 funcions: tenir cura de la casa, rentat de la roba, preparació del menjar, anar a comprar, ús del telèfon, ús del transport, maneig dels diners, responsable dels medicaments. La dependència en les AIVD és un indicador de greu risc, especialment per aquelles persones que viuen soles.

§ Com es fa? Dóna a cada funció diverses possibilitats de ser realitzada: amb autonomia puntuant 1 punt, o dependència puntuant 0 punts. Es puntua el que el pacient fa realment i no el que podria fer . La puntuació total de màxima autonomia és de 8 punts en les dones i de 5 punts en els homes (s’exclou la preparació del menjar, rentar la roba i tasques domèstiques) i de 0 punts a màxima dependència.

Puntuació:

DONES HOMES

q 0-1 Dependència total ? 0 Dependència total

q 2-3 Dependència severa ? 1 Dependència severa

q 4-5 Dependència moderada ? 2-3 Dependència moderada

q 6-7 Dependència lleugera ? 4 Dependència lleugera

q 8 Autònom ? 5 Autònom

Quan les 4 funcions instrumentals de la vida diària: ús del telèfon, ús del transport, capacitat per controlar la medicació i, sobretot, el maneig dels diners estan alterades es pot sospitar una alteració cognitiva. En aquest cas es recomana iniciar l’estudi de la valoració cognitiva. En la puntuació és important veure on està la dependència per fer les intervencions adients.

§ A Qui? A les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? En el moment que es faci la valoració inicial, anualment i quan hi hagi indicis d’algun canvi.

§ Full de monitoratge: Es registrarà la puntuació total.

21

Valoració de les activitats instrumentals de la vida diària (AIVD): Escala de Lawton i Brody.

CAPACITAT PER USAR EL TELÈFON Utilitza el telèfon per iniciativa pròpia. Busca i marca números. És capaç de marcar números ben coneguts. És capaç de contestar el telèfon, però no de marcar. No usa el telèfon en absolut.

1 1 1 0

ANAR DE COMPRES Realitza totes les compres necessàries de manera independent. Realitza independentment petites compres. Necessita acompanyament per realitzar qualsevol compra. És totalment incapaç d’anar de compres

1 0 0 0

PREPARACIÓ DEL MENJAR (no entrevistar els homes) Organitza, prepara i serveix els menjars ella mateixa adequadament. És capaç de preparar adequadament els menjars , si li proporcionen ingredients. Escalfa, serveix i prepara menjars, però no manté una dieta adequada. Necessita que li prepari i que li serveixin el menjar.

1 0 0 0

TENIR CURA DE LA CASA (no entrevistar els homes) És capaç de tenir cura de la casa per si sola o amb ajuda ocasional. Realitza les tasques domèstiques lleugeres com ara rentar els plats o fer els llits. Realitza tasques lleugeres, però no pot mantenir un nivell de neteja adequat. Necessita ajuda en totes les tasques de la casa. No participa en cap de les tasques de casa.

1 1 1 1 0

RENTAT DE LA ROBA (no entrevistar els homes) És capaç de rentar ella sola tota la seva roba. Renta ella sola petites peces de roba, esbandeix mitjons, etc. Tot el rentat de la roba, l’ha de realitzar una altra persona.

1 1 0

ÚS DE MITJANS DE TRANSPORT És capaç de viatjar sol en transport públic o de conduir el seu cotxe. És capaç d’agafar un taxi, però no utilitza cap altre mitjà de transport. Pot viatjar en transport públic quan va acompanyat duna altra persona. Té capacitat per utilitzar taxi o automòbil, però amb l’ajuda d’altres. No viatja en absolut.

1 1 1 0 0

RESPONSABILITAT RESPECTE A LA SEVA MEDICACIÓ És capaç i responsable de prendre’s la seva medicació a l’hora i amb dosis correctes. Pren responsablement la seva medicació, si li preparen anticipadament. No és capaç de responsabilitzar-se de la seva medicació.

1 0 0

MANEIG DELS SEUS ASSUMPTES ECONÒMICS Maneja els assumptes financers amb independència. Recull i reconeix els seus ingressos. Maneja les despeses del dia a dia, però necessita ajuda per anar al banc, grans despeses. Incapaç de manejar diners.

1 1 0

22

6. VALORACIÓ MENTAL El seu objectiu és avaluar l’estat cognitiu i afectiu de la persona. 6.1. Test Cognitiu de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire): § Què és?

És un test que valora les següents funcions cognitives: memòria, orientació i la capacitat d’executar tasques seriades aritmètiques.

§ Com es fa? Consta de 10 ítems. Aquesta prova utilitza una puntuació per errors comesos i permet un factor de correcció segons el nivell cultural de la persona examinada. Restar un error si el pacient és analfabet.

Puntuació: q 0-2 errors Normal q 3-4 errors Deteriorament cognitiu lleu q 5-7 errors Deteriorament cognitiu moderat q 8-10 errors Deteriorament cognitiu important

Només és útil com a eina de cribratge, no serveix per a monitoritzar la progressió del deteriorament cognitiu.

§ A qui? A les persones incloses en el programa Salut a Casa que per la valoració dels professionals hi ha sospita deteriorament cognitiu. En el cas d’estar diagnosticat de deteriorament cognitiu i pacients terminals no és procedent.

§ Quan? En el moment que es faci la valoració inicial, segons puntuació i quan hi hagi indicis d’algun canvi. Si puntúa 0-2 repetir cada 3 anys. Si puntúa 3-4 pasar MEC immediat. I segons puntuació Pfeiffer/MEC cada 6 mesos/1any. Si puntúa 5-7 repetir a l’any. Si puntúa > 7 no cal repetir.

§ Full de monitoratge: Es registrarà la puntuació total.

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ): Test cognitu de Pfeiffer

1. Quin dia és avui? (dia, mes i any)

2. Quin dia de la setmana és avui? 3. On som ara? 4. Quin és el seu número de telèfon? (o quina és la seva adreça?) 5. Quants anys té? 6. Quina és la data del seu naixement? (dia, mes i any) 7. Qui és ara el president del govern? 8. Qui va ser l’anterior president del govern? 9. Quins són els dos cognoms de la seva mare?

10.Vagi restant de 3 en 3 al número 20 fins a arribar a 0.

SI NO Si NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

23

6.2. Miniexamen cognoscitiu (MEC) de Lobo. § Què és?

És un test que explora i púntua diverses àrees com l’orientació temporal i espaial, la memòria immediata i de fixasió, l’atenció i el càlcul, la producció i repetició del llenguatge, la lectura i l’habilitat visualespaial.

§ Com es fa?

Consta de 24 ítems. Per cada resposta acertada se li asigna 1 punt. La puntuació màxima és de 35 punts. En pacients analfabets o amb déficits sensorials greus (sords, cecs, etc.) s’exclouran les preguntes eliminades per aquesta condició i la puntuació total corregida serà la obtenida per regla de tres després de corregir la puntuació total. Per exemple: Si el pacient no pot accedir a 4 dels 35 punts posibles (és cec), la puntuació final es calcularà sobre els 31 punts posibles. Si la puntuació total ha sigut 20, aplicant la correcció obtendríem una puntuació (20x35/31) de 22,5, en aquest cas 23. Puntuació:

q 30-35 punts Normalitat q 25-29 punts Borderline q 20-24 punts Deterioració lleu q 15-19 punts Deterioració moderat q = 14 punts Deterioració greu

§ A qui?

A les persones incloses en el programa Salut a Casa. En el cas d’estar diagnosticat de deteriorament cognitiu i pacients terminals no és procedent.

§ Quan? A les persones incloses en el programa Salut a Casa que per la valoració del test de Pfeiffer hi ha sospita de deteriorament cognitiu lleu.

§ Full de monitoratge: Es registrarà la puntuació total.

24

Miniexamen cognoscitivo (MEC) de Lobo

Orientación Dígame el: Día de la semana Fecha de hoy Mes en que estamos Estación del año Año en que estamos Lugar en el que estamos Planta o piso en el que estamos Ciudad en la que estamos En qué provincia estamos Nación/país en el que estamos

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Fijación Repita estas 3 palabras:”peseta, caballo, manzana” Nº.......

3

Concentración y cálculo Si tiene 30 ptas. Y me va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando? Repita los números 5-9-2 (hasta que los aprenda). Ahora hacia atrás. Nº de repeticiones.......

5

3

Memoria Repita las 3 palabras que le he dicho antes

3

Lenguaje y construcción (Mostrar un bolígrafo), ¿Qué es esto? (Mostrar un reloj), ¿Qué es esto? Repita esta frase:”En un trigal había cinco perros” Una manzana y una pera son frutas, ¿qué son rojo y verde? ¿qué son perro y gato?

1 1 1 1 1

(Darle un papel e indicar), coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo (o sobre la mesa). Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS Escriba una frase .................................................................... Copie este dibujo

3

1 1 1

TOTAL

25

6.3. Escala Ansietat-Depressió de Goldberg: § Què és?

És una escala que mesura la depressió i l’ansietat. Aquesta escala no proporciona diagnòstic de "cas" psiquiàtric, sinó tan sols probabilitat de ser-ho. Cal confirmar-ho amb una entrevista diagnostica semioberta o dirigida.

§ Com es fa? No es puntuaran els símptomes que durin menys de 2 setmanes o que siguin de “lleu intensitat”. Les 4 primeres preguntes de les subescales d’ansietat (A) i depressió (D) són obligatòries. Només en el cas de contestar afirmativament a 2 o més preguntes d' ansietat o a 1 o més de depressió continuarem amb la resta de preguntes de cada subescala. La puntuació és independent per a cada subescala.

La puntuació total és igual al número d’ítems valorat positivament (1 punt cada un). El punt de tall per a " probable ansietat" és ≥ 4 i per a “probable depressió” és ≥ 2. Falsos positius: malalties somàtiques greus, dolor, estrès, adversitats recents, problemàtica social greu, afectació cerebral i situacions especials. Falsos negatius: trastorns crònics, personalitats anormals, conductes de negació, afectació cerebral, conveniència social, alcoholisme i drogodependències.

§ A qui? A les persones incloses en el programa Salut a Casa que per la valoració dels professionals hi ha sospita d’ansietat i depressió. En el cas d’estar diagnosticat d’ansietat o depressió i dels pacients terminals no és procedent. A pacients geriàtrics es recomana administrar l’escala de depressió geriàtrica de Yesavage-5.

§ Quan? A partir de la valoració dels professionals quan hi hagi sospita d’ansietat i depressió. En cas de resultar negativa es realitzarà als 2 anys. Si resulta positiva sempre és necessari una entrevista personal.

§ Full de monitoratge: Es registrarà la puntuació total de les dos subescales.

26

Escala d'ansietat-depressió ( EADG ): Escala de Goldberg

Escala A ( ansietat ) : SI NO

1 0 1 0

1 0 1 0

1 0 1 0 1 0

1 0 1 0

1. S’ha sentit molt excitat, nerviós o en tensió? 2. Ha estat molt preocupat per alguna cosa? 3. S’ha sentit molt irritable? 4. Ha tingut dificultat per relaxar-se?

Subtotal:

(Continuar si 2 o més respostes són afirmatives)

5. Ha dormit malament? Ha tingut dificultats per dormir? 6. Ha tingut mals de cap o de nuca? 7. Ha tingut algun dels símptomes següents: tremolors, formigueigs, mareigs, suors o diarrea?

8. Ha estat preocupat per la seva salut?

10. 9. Ha tingut alguna dificultat per conciliar el son, per quedar-se adormit? Total puntuació:

Escala B ( depressió):

SI NO

1. S’ha sentit amb poca energia? 2. Ha perdut l’interès per les coses? 3. Ha perdut la confiança en si mateix? 4. S’ha sentit desesperançat?

1 0 1 0 1 0 1 0

Subtotal:

(Continuar si 1 o més respostes són afirmatives)

5. Ha tingut dificultats per concentrar-se? 6. Ha perdut pes (a causa de falta d’apetit)? 7. S’ha estat despertant massa d’hora8 8. S’ha sentit més lent? 9. Creu que ha tingut tendència a trobar-se pitjor als matins?

1 0 1 0 1 0

1 0 1 0

Total puntuació:

27

6.4. Escala geriàtrica de depressió de Yesavage-5: § Què és?

És una escala que evalúa aspectes cognitius-conductuals relacionats amb les característiques específiques de la depressió en la gent gran i permet identificar l’estat afectiu dels pacients geriàtrics.

§ Com es fa?

La recogida d’informació es realitza a través de l’autoadministració per part del pacient però també potser heteroadministrat pel professional. La resposta negativa a la pregunta 1 i la positiva a la pregunta 2, 3, 4 i 5 puntua 1 punt. Puntuació: q 0-1: no depressió q = 2: possible depressió

§ A qui?

A les persones incloses en el programa Salut a Casa que per la valoració dels professionals hi ha sospita de depressió. En el cas d’estar diagnosticat de depressió i dels pacients terminals no és procedent. Aquesta escala està recomanada als pacients geriàtrics.

§ Quan?

A partir de la valoració dels professionals quan hi hagi sospita depressió. En cas de resultar negativa es realitzarà als 2 anys. Si resulta positiva sempre és necessari una entrevista personal.

§ Full de monitoratge:

Es registrarà la puntuació total.

Escala de depressió geriàtrica de Yesavage-5 1. Està satisfet amb la seva vida? 2. Es troba tot sovint avorrit? 3. Se sent tot sovint abandonat? 4. Prefereix quedar-se a casa en lloc de sortir i fer coses noves? 5. Se sent inútil actualmet?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

28

7. VALORACIÓ DE L’EQUILIBRI I MARXA.

Segons la OMS: caiguda és la conseqüència de qualsevol esdeveniment que precipita al pacient al terra en contra de la seva voluntat. Les caigudes constitueixen una causa important de lesions, incapacitats i a més a més de mort en la gent gran, i són un important indicador per a la definició de la gent gran d’alt risc. La prevenció adoptant mesures de reducció del risc de caure com són: l’exercici, la reducció de riscos ambientals i el control del medicaments, ajuden a disminuir la seva incidència.

7.1. Timed up and go test: § Què és?

Prova que mesura la mobilitat física en les persones fràgils i guarda una bona correlació amb les mesures de l’equilibri, velocitat de la marxa i habilitat funcional de l’individu. Es quantifica en segons el temps que triga el pacient a fer l’acció d’aixecar-se de la cadira, caminar tres metres i tornar a seure.

§ Com es fa? El subjecte ha de portar el calçat habitual i les ajudes tècniques, si les utilitza (bastó, caminador). El seient ha de tenir entre 45 i 57 cm. d’alçada i els braços uns 63 a 65 cm. No ha de necessitar l’ajut de ningú per complir aquestes ordres. Comença assegut a la cadira amb l’esquena en contacte amb el respatller, els braços recolzats al reposa braços i amb el bastó o caminador al costat. És una eina de cribatge que identifica molt bé els dos extrems, és a dir, l’ancià que la realitza en menys de 10 segons, que és qui té una bona mobilitat i el que no pot fer aquesta acció sense ajut i se’l considerarà de mobilitat precària i dependent. Els que es troben entre ambdós extrems tindran un equilibri, velocitat de la marxa i capacitat funcional conforme al temps emprat en la realització del test; és a dir, quant més temps, més precària serà la marxa, hi haurà més risc de caigudes i el pacient serà depenent per a alguna de les AVD . Falsos positius: no tenir el seient les característiques adequades. Puntuació: q < 10 segons Normal. q 10-19 segons Molt poc alterat. q 20-29 segons Moderadament alterat. q > 30 segons Severament alterat.

§ A Qui?

A les persones incloses en el programa Salut a Casa que per la valoració dels professionals hi ha sospita deteriorament de l’equilibri. Si no disposem d’un seient de les característiques descriptes per a la realització de la prova es recomana administrar l’Escala de valoració de l’equilibri i la marxa de Tinetti.

§ Quan? En el moment que es faci la valoració inicial, anualment i quan hi hagi indicis d’algun canvi.

§ Full de monitoratge:

Es registrarà la puntuació total.

29

7.2. Escala de valoració de l’equilibri i la marxa de Tinetti § Què és?

Escala observacional que evalua l’equilibri de la persona al seure, a l’aixecar-se, al caminar i al girar 360º. Així també, valora l’inici de la marxa, la longitud, l’alçada, la simetria i continuïtat de les passes, la desviació de la trajectòria, l’estabilitat del cos i la postura al caminar i girar.

§ Com es fa?

Consta de dos subescales la d’evaluació de l’equilibri i la d’evaluació de la marxa. Per l’evaluació del equilibri el pacient comença assegut en una cadira sense braços. Per l’evaluació de la marxa el pacient primer camina pel passadís/habitació amb el seu pas habitual i les ajudes tècniques, si les utilitza (bastó, caminador); per a després tornar amb un pas més ràpid però segur. La puntuació total és la suma de la puntuació de les dos subescales. Puntuació: q < 20 punts risc de caiguda molt alt q 20-23 punts risc de caiguda alt q 24-27 punts risc de caiguda poc elevat q 28 punts normal

§ A Qui?

A les persones incloses en el programa Salut a Casa que per la valoració dels professionals hi ha sospita deteriorament de l’equilibri.

§ Quan? Recomada si no podem realitzar el timed up and go. Es farà en el moment que es faci la valoració inicial, anualment i quan hi hagi indicis d’algun canvi.

§ Full de monitoratge:

Es registrarà la puntuació total.

30

Valoració de l’equilibri i la marxa: Escala de Tinetti.

1.EQUILIBRIO (El sujeto debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Deben describirse los resultados de las maniobras) Equilibrio sentado Se inclina o desliza en la silla Firme y seguro Levantarse Incapaz sin ayuda Capaz utilizando los brazos como ayuda Capaz sin utilizar los brazos Intentos de levantarse Incapaz sin ayuda Capaz, pero necesita más de un intento Capaz de levantarse en el primer intento Equilibrio inmediato (primeros 5 seg.) al levantarse Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcando balanceo del tronco) Estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos de soporte Estable sin usar bastón u otros soportes Equilibrio en pie Inestable Estable con aumento de la base de sustención (los talones separados más de 10 cm.) o usa bastón, andador u otras ayudas Base de sustentación estrecha: no requiere ayudas Empujón (Paciente en posición firme con los pies tan juntos como sea posible: el examinador empuja ligeramente el esternón del paciente con la palma de la mano tres veces) Este tiende a caerse Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo Firme Ojos cerrados (Paciente en la posición anterior) Inestable Estable Giro de 360º Pasos discontinuos Pasos continuos Inestable (se agarra a algo o se tambalea) Estable Sentarse Inestable (calcula mal la distancia, cae en la silla) Usa los brazos o tiene un movimiento que no es suave Seguro, movimientos suaves

0 1

0 1 2

0 1 2

0 1 2

0 1

2

0 1 2

0 1

0 1 0 1

0 1 2

31

2.MARCHA (El sujeto en pie junto al examinador: camina por el pasillo o por la habitación, primero con su paso habitual, regresando con paso menos rápido, pero más seguro, usando sus ayudas habituales para la marcha, como bastón o andador) Inicio de la marcha (inmediatamente después de decirle “camine” Cualquier duda o vacilació, o múltiples intentos para comenzar No está vacilante Longitud y altura del paso Balanceo del pie derecho No sobrepasa el pie izquierdo con el paso Sobrepasa el pie izquierdo con el paso El pie derecho no se le levanta completamente del suelo al dar el paso Se levanta completamente del suelo Balanceo del pie izquierdo No sobrepasa el pie derecho con el paso Sobrepasa el pie derecho al dar el paso El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo al dar el paso Se levanta completamente del suelo Simetría del paso La longitud del paso con el pie derecho y con el izquierdo es diferente (estimada) Los pasos son de igual longitud Continuidad de los pasos Se detiene o hay discontinuidad entre los pasos Los pasos son continuos Trayectoria (estimada en relación con los baldosines del suelo de 30cm de diámetro: se observa la desviación de un pie en 3 m de recorrido) Desviación marcada Desviación moderada o leve, o utiliza ayudas Recto, sin utilizar ayudas Tronco Marcado balanceo o utiliza ayudas para caminar No hay balanceo, pero hay flexión de las rodillas o espalda, o separa los brazos hacia fuera No hay balanceo, no hay flexión, no utiliza los brazos ni usa ayudas Postura en la marcha Talones separados Talones que casi se tocan mientras camina

0 1

0 1 0 1

0 1 0 1

0 1

0 1

0 1 2

0 1 2

0 1

32

8. VALORACIÓ DE NAFRES PER PRESSIÓ

Nafra per pressió: Lesió de la pell i dels teixits subjacents produïda per una pressió mantinguda entre una protuberància òssia i una superfície de recolçament.

§ Com es fa?

Es registrarà l’aparició de nafres per pressió i el seu origen.

§ A Qui? A les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? En el moment que es faci la valoració inicial i quan hi aparegui una nafra per pressió.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 la presència de nafres per pressió i el seu origen: 1.1. hospital,

1.2. domicili i 1.3. centre sociosanitari. I amb el número 0 si no hi ha presència de nafres per pressió.

8.1. Valoració del risc de nafres per pressió: Escala de Braden. § Què es?

És una escala que ens permet identificar el nivell de risc global d’aparició de nafres per pressió i dels factors de risc presents en el pacient per a planificar les mesures de prevenció.

§ Com es fa?

Valora 6 aspectes: la percepció sensorial, l'exposició a la humitat, l'activitat, la mobilitat, la nutrició i el frec i perill de lesions cutànies. Els 5 primers aspectes es valoren en 4 categories de l'1 al 4 (1 major deteriorament, 4 menor deteriorament) i el 6è aspecte es valora en 3 categories de l’1 al 3 (1 major deteriorament, 3 menor deteriorament).

Puntuació: q < 12 punts Alt risc. q 13-14 punts Risc moderat. q 15-16 punts en < 75 anys i 15-18 punts en > 75 anys Risc baix.

§ A Qui?

A les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? En el moment que es faci la valoració inicial, anualment i quan hi hagi indicis d’algun canvi.

§ Full de monitoratge: Es registrarà la puntuació total.

33

Valoració del risc de nafres per pressió: Escala de Braden.

PERCEPCIÓ SENSORIAL Capacitat per reaccionar davant d’una molèstia relacionada amb la pressió

1. Complentament limitada. Com que té disminuït el nivell de consciència o està sedat, el pacient no reacciona davant d’estímuls dolorosos (es queixa, s’esgarrifa o s’agarra) o Capacitat limitada de sentir dolor en la major part del seu cos

2. Molt limitada Reacciona sol davant d’estímuls dolorosos. No pot comunicar el seu malestar excepte mitjançant gemecs o agitació, o Presenta un dèficit sensorial que limita la capacitat de pecebre dolor o molèsties en més de la meitat del cos.

3. Lleugerament limitada Reacciona davant ordres verbals però no sempre pot comunicar les seves molèsties o la necessitat que el canviïn de posició, o Presenta alguna dificultat sensorial que limita la seva capacitat per sentir dolor o malestar en, almenys una de les extremitats.

4. Sense limitacions Respon a ordres verbals. No presenta dèficit sensorial que pugui limitar la seva capacitat d’expressar o sentir dolor o malestar.

EXPOSICIÓ A LA HUMITAT Nivell d’exposició de la pell a la humitat

1. Constantment humida La pell es troba constantment exposada a la humitat per: sudoració, orina, etc. Es detecta humitat cada vegada que es mou o gira el pacient.

2. Sovint humida La pell està sovint, però no sempre, humida. La roba del llit s’ha de canviar, almenys, un cop en cada torn.

3. Ocasionalment humida La pell està ocasionalment humida, és necessari un canvi suplementari de roba del llit aproximadament una vegada al dia.

4. Rarament humida La pell està generalment seca. La roba del llit es canvia d’acord amb els intervals fixats per als canvis de rutina.

ACTIVITAT Nivell d’activitat física

1. Enllitat/da Pacient constantment enllitat/da.

2. En cadira Pacient que no pot caminar o amb una deambulació molt limitada. No pot sostenir el seu propi pes i/o necessita ajuda per passar a una cadira o a una cadira de rodes.

3. Deambula ocasionalment Deambula ocasionalment, amb o sense ajuda, durant el dia, però per a distàncies molt curtes. Passa la major part de les hores diürnes al llit o en una cadira.

4. Deambula freqüentment Deambula fora de l’habitació, almenys, dues vegades al dia i dins de l’habitació almenys dues hores durant les hores de passeig.

MOBILITAT Capacitat per canviar i controlar la posició del cos

1. Completament immòbil Sense ajuda no pot realitzar cap canvi de la posició del cos o d’alguna extremitat.

2. Molt limitada Ocasionalment efectua lleugers canvis en la posició del cos o de les extremitats, però no és capaç de fer canvis freqüents o significatius per si sol/a.

3. Lleugerament limitada Efectua amb freqüència lleugers canvis en la posició del cos o de les extremi tats per si sol/a.

4. Sense limitacions Efectua freqüentment importants canvis de posició sense ajuda.

NUTRICIÓ Patró usual d’ingesta d’aliments

1. Molt pobra Mai ingereix un àpat complet. Rarament pren més d’un terç de qualsevol aliment que se li ofereixi. Diàriament menja dos serveis o menys amb aportació proteica (carn o productes lactis). Beu pocs líquids. No pren suplements dietètics líquids, o Està en dejú i/o en dieta líquida o sueros més de cinc dies.

2. Probablement inadequada Rarament menja un àpat complet i generalment menja només la meitat dels aliments que se li ofereixen. La ingesta proteica inclou només tres serveis de carn o de productes lactis per dia. Ocasionalment pren un suplement dietètic, o Rep menys que la quantitat òptima de dieta líquida o per sonda nasogàstrica.

3. Adequada Pren més de la meitat de la majoria d’àpats. Menja un total de quatre serveis al dia de proteïnes (carn o productes lactis). Ocasionalment pot refusar un àpat, però prendrà un suplement dietètic si se li ofereix, o Rep nutrició per sonda nasogàstrica o per via parenteral, cobrint així la majoria de les seves necessitats nutricionals.

4. Excel·lent Ingereix la major part de cada àpat. Mai refusa un àpat. Habitualment menja un total de quatre o més serveis de carn i/o productes lactis. Ocasionalment menja entre hores. No necessita suplements dietètics.

FREGAMENT I PERILL DE LESIONS CUTÀNIES

1. Problema Requereix de moderada a màxima assistència per moure’l. És impossible aixecar-lo/a complentament sense que es produeixi un lliscament entre els llençols. Freqüentment llisca cap avall al llit o en una cadira, fet que exigeix diversos reposicionaments amb màxima ajuda. L’existència d’espasticitat, contractures o agitació reprodueixen un fregament gairebé constant.

2. Problema potencial Es mou molt dèbilment o requereix de mínima assistència. Durant els moviments, la pell probablement frega amb part dels llençols, cadira, sistemes de subjecció i altres objectes. La major part del temps manté relativament una bona posició a la cadira o al llit, encara que de vegades pot lliscar cap avall.

3. No existeix problema aparent Es mou al llit i a la cadira amb independència i té suficient força muscular per aixecar-se complentament quan es mou. En tot moment manté una bona posició al llit o a la cadira.

34

9. VALORACIÓ DELS FÀRMACS 9.1. Polimedicació: ≥ 5 Fàrmacs contínuament: § Què és?

Aquesta valoració ens permet conèixer el consum de fàrmacs en aspectes com el nombre, el tipus i les interaccions o l’ús inapropiat.

§ Com es fa? Es preguntarà quants fàrmacs pren contínuament en cada visita, inclosos els coliris, aerosols i pomades.

§ Qui? A les persones incloses en el programa de Salut a Casa. § Quan?

En el moment que es faci la valoració inicial i a cada visita. § Full de monitoratge:

Es registrarà amb el número 1 si pren més de 5 fàrmacs contínuament i 2 si no. 9.2. Psicofàrmacs: § Què és?

El registre dels psicofàrmacs té un interès especial atès que estan relacionats amb l’aparició de caigudes, confusió mental aguda, sedació i discinèsia tardana, entre d’altres problemes.

§ Com es fa? Es preguntarà si pren psicofàrmacs. § A qui?

Persones incloses en el programa de Salut a Casa. § Quan?

En el moment que es faci la valoració inicial i a cada visita. § Full de monitoratge:

Es registrarà amb el número 1 si pren i 2 si no.

35

10. VALORACIÓ DEL DOLOR 10.1. Escala visual analògica (EVA): § Què és?

Es un instrument que valora l’intensitat del dolor (del 0 al 10) mitjançant una línia, en la qual el seu extrem esquerre o inferior es correspon amb la manca de dolor = 0 i el dret o superior amb el punt màxim de dolor =10.

§ Com es fa? S’ensenya l’escala al pacient explicant-li que vol dir la línia i demanar-li que assenyali en quin punt situa la seva sensació dolorosa. La puntuació de la escala la donarà la senyal que ha fet el pacient i que correspon a un valor numèric. Puntuació: q 0 No dolor q 1-3 Dolor lleu q 4-6 Dolor moderat q 7-9 Dolor intens q 10 Dolor insuportable.

§ A Qui? A les persones incloses en el programa de Salut a Casa que responguin positivament a la pregunta de si tenen dolor.

§ Quan? En la valoració inicial, sempre que el professional vulgui conèixer l’evolució del dolor i avaluar els resultats del tractament.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si té dolor i la puntuació total de l’escala visual analògica. I 2 si no té dolor.

Escala visual analògica (EVA): Ensenyar-li l’escala explicant-li que el 0 significa la manca de dolor i el 10 el màxim dolor imaginable i dir-li que posi una senyal a la zona de l’escala que correspongui amb la intensitat del seu dolor. (puntuació/data) Manca de dolor Màxim dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

36

11. VALORACIÓ RISCOS A LA LLAR § Què és?

S'ha d'advertir la gent gran i les persones que presentin factors de risc personals (dificultat de visió o deambulació) sobre el perill d’accidents a la llar i la forma de prevenir-les.

§ Com es fa?

Aprofitant la visita a domicili s'ha d'identificar el risc domèstic de la gent gran i de les persones que presenten factors de risc personals i suggerir alternatives que disminueixin el risc. S'ha de donar informació sobre els perills de l'automedicació i sobre el que cal fer en cas d'intoxicació accidental o medicamentosa. També s'ha de revisar la farmaciola de la llar, eliminar els medicaments caducats o que no s'utilitzin.

§ A qui? A les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? En el moment que es faci la valoració inicial i sempre que es consideri oportú. § Full de monitoratge:

Es registrarà si s’ha fet amb el número 1 i 2 si no.

RISCOS A LA LLAR

CAIGUDES Escales Objectes per terra Poca il.luminació Reparacions domèstiques Catifes a la vora del llit Sistemes de seguretat Humitat al bany CREMADES Fumar Estufes en flama viva Aparells elèctrics Estris de cuina El forn Dormint Acumulació d’objectes INTOXICACIONS Sortint de casa Fums a la cuina Productes de neteja Obstrucció de les rejetes Medicaments FERIDES Ganivets i esprais COPS Cambres atapaïdes

37

12. VACUNACIONS 12.1. Immunització del tètanus-diftèria: § A qui?

A les persones incloses en el programa de Salut a Casa, de qualsevol edat, investigar l'estat vacunal del pacient respecte al tètanus.

§ Quan? En la valoració inicial.

§ Full de monitoratge: Es registrarà:

Amb el número 1 quan tingui la vacunació complerta o es trobi en l’interval entre les tres dosi i no hagi passat el període de deu anys. Amb el número 2 quan no està correctament vacunat. Amb el número 3 davant de la negativa del pacient. Amb el número 4 en cas de contraindicacions.

12.2. Immunització de la grip: § A qui?

A les persones incloses en el programa de Salut a Casa s’investigarà l’estat vacunal de les persones que pertanyen als grups diana.

§ Quan? En la valoració inicial.

§ Full de monitoratge: Es registrarà:

Amb el número 1 quan tingui la vacuna posada. Amb el número 2 quan no està vacunat. Amb el número 3 davant de la negativa del pacient. Amb el número 4 en cas de contraindicacions.

12.3. Immunització pneumococ: § A qui?

A les persones incloses en el programa de Salut a Casa s'ha d'administrar la vacuna pneumocòcica a les persones que pertanyen als grups diana.

§ Quan? En la valoració inicial. § Full de monitoratge:

Es registrarà: Amb el número 1 quan tingui la vacuna posada. Amb el número 2 quan no està vacunat. Amb el número 3 davant de la negativa del pacient. Amb el número 4 en cas de contraindicacions.

38

13. CRIBRATGES

13.1. Risc social.

13.1.1. Indicadors de risc social: § Què és?

Són factors de risc social.

§ Com es fa? La resposta positiva a qualsevol d’ells propiciarà la intervenció del treballador/a social perquè en faci la valoració social.

§ A qui? A les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? En el moment que es faci la valoració inicial, anualment i quan hi hagi sospita de risc social.

§ Full de monitoratge: Es registrarà si hi ha algun/s indicador/s de risc social positiu amb el número del indicador corresponent i si no es detecta risc social s’indicarà amb un 0.

Exemple:

21/06/01

06/12/01

12/1/02

Risc social

0

1-5

1

Indicadors de risc social

1. Persona que viu sola o amb la família amb capacitat limitada de suport: persona que no conviu amb

ningú, o que conviu amb persones amb algun tipus de discapacitat (per motius d’edat, de malaltia o de disminució.

2. Persona amb relació familiar conflictiva: fa referència a qualsevol tipus de conflicte familiar (desavinences, trencament de la relació,...).

3. Família amb dificultat per assumir la responsabilitat d’atenció al malalt: les dificultats fan referència a motius laborals, càrregues familiars, esgotament i altres limitacions personals.

4. Condicions d’higiene personal inadequat o deficients: definit en el mateix enunciat. 5. L’habitatge és inadequat a les necessitats del malalt: fa referència a l’existència de barreres

arquitectòniques, manca d’espai, humitats, manca de serveis bàsics (aigua, llum,...). 6. S’aprecia manca de recursos econòmics: l’apreciació fa referència a la manifestació expressa del malalt

i família, i també a la impressió dels professionals (observació).

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO SI NO

SI NO

39

13.2. Nutricional. Diversos factors estan associats a una nutrició inadequada com viure sol, la problemàtica socioeconòmica, la pèrdua d’autonomia per a les activitats de la vida diària, els problemes de dentició, la immobilitat, la polifarmàcia , la depressió, la presencia de varis processos crònics i l’alcoholisme. Es recomana la determinació de l’índex de massa corporal (IMC) i l’exploració de l’estat nutricional amb el test d’iniciativa nutricional (AIN). Es considerarà com a indicativa de desnutrició una pèrdua de pes de 2 Kg. o del 5% respecte del pes habitual en un període de dos mesos, o de 4 Kg. o del 10% en sis mesos. § Què és?

L’índex de massa corporal o índex de Quetelet (IMC) és el mètode més senzill i el més recomendable per al diagnòstic d’obesitat.

§ Com es fa? Determinarem l’índex de massa corporal (IMC), pes (Kg) dividit per la talla (m²), sempre que ens sigui possible de mesurar. En les persones més grans de 64 anys es considerarà un valor superior a 27 com a indicador d’obesitat i un valor inferior a 21 com a indicador de possible desnutrició. La fòrmula de Chumlea ens permet realitzar una estimació de la talla a partir de la mesura de l’alçada del genoll (AG) a partir de la següent fòrmula:

Homes: 64,19 – (0’04 x edat anys) + (2’02 x AG (cm)) Dones: 84’88 – (0’24 x edat anys) + (1’83 x AG (cm)) Per a obtenir la AG el subjete es col.locarà en posició supí genoll aixecat amb l’extremitat flexionada 90º entre la cama i la cuixa. Col.locarem un llibre damunt de la superfície anterior de la cuixa, proximal a la ròtula, i un altre sota el taló del peu. La distància entre els dos punts ens donarà la mesura de l’AG. I per a l’estimació del pes corporal en la gent gran podem utilitzar la següent fòrmula a partir de la mesura de la circumferència del braç (CB) i la circumferència de la cama (CC), explicat en el punt 13.2.2.: Homes: (CB (cm) x 2,31) + (CC (cm) x 1,5) – 50,1 Dones: (CB (cm) x 1,63) + (CC (cm) x 1,43) – 37,46

§ A qui? Es recomana a les persones incloses en el programa de Salut a Casa excepte als pacients terminals.

§ Quan? En la valoració inicial, anualment i quan hi hagi una sospita de desnutrició.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si hi ha un IMC<21, 2 si hi ha un IMC=21-27, 3 si hi ha un IMC>27 i 4 si no és procedent.

40

13.2.1. Test d’iniciativa nutricional : § Què és?

És un test autoadministrat que ens permet valorar els signes d’alarma del mal estat nutricional. Consta de 10 preguntes referides a la quantitat i el tipus d’ingesta, a les limitacions per a la compra i preparació del menjar e inclou el consum de fàrmacs o la pèrdua involuntaria de pes en el temps.

§ Com es fa? Es puntua la resposta afirmativa amb valors que van de l’1 al 4. En cas de no poder ser realitzat pel propi pacient serà administrat pel professional sanitari.

Puntuació: q < 2 punts No risc. q 3-5 punts Risc moderat. q > 6 punts Alt risc.

§ A qui?

Es recomana a les persones incloses en el programa de Salut a Casa excepte als pacients terminals. En cas de resultat de risc de malnutrició, si es pot realiotzar el càlcul del IMC, es recomana administrar el Mini Nutritional Assessment (MNA).

§ Quan? En la valoració inicial i depenent del resultat del test es recomana: De 0-2 punts: Reevaluar en sis mesos De 3-5 punts: Es prendran mesures per a millorar els hàbits alimentaris i el estil de vida. Reevaluar en 3 mesos. > 6 punts: Valorar posar en funcionament els mecanismes disponibles per a diagnosticar y tractar de manera adequada el problema.

§ Full monitoratge: Es registrarà la puntuació total.

Test d’iniciativa nutricional (Washington, DC)

2. He patit una malaltia o afecció que m’ha fet canviar el tipus i/o la quantitat d’aliment que

menjo. 3. Prenc menys de dos àpats al dia. 4. Menjo poca fruita, vegetals o productes lactis. 5. Prenc més de tres gots de cervesa, licors o vi gairebé a diari. 6. Tinc problemes dentals que fan difícil menjar. 7. No sempre tinc diners suficients per comprar el menjar que necessito. 8. Menjo sol la majoria de vegades. 9. Prenc a diari tres o més fàrmacs receptats o pel meu compte. 10. Sense voler-ho, he perdut o guanyat 5 Kg de pes en els últims sis mesos. 11. No sempre puc comprar, cuinar i/o menjar per mi mateix per problemes físics.

2 3 2 2 2 4 1 1 2

2

41

13.2.2. Mini Nutritional Assessment (MNA) § Què és?

És un test heteroadministrat que permet detectar la presència o el risc de malnutrició. Consta de 18 preguntes referides a la valoració general, la valoració dietètica i l’autovaloració del pacient.

§ Com es fa? El càlcul del IMC està explicat al punt 12.2. El càlcul de la circumferència braquial (CB) el determinarem en el braç no dominant. Flexionant el braç del pacient 90º en el colze i col.locant el seu antebraç, amb la palma de la mà cap a baix, sobre la meitat del cos, col.locant el braç paral.lel al cos trobarem la distància mitja entre l’acromi de l’omòplat i l’olècranon del cúbit, aquest punt el marcarem amb un bolígraf sobre la pell. Després amb el braç estès al costat del cos i la palma de la mà cap a munt, es col.loca la cinta mètrica al voltant del braç ajustada però sense comprimir el teixit tou per a obtenir la lectura. El càlcul de la circumferència de la cama (CC) el determinarem flexionant la cama del pacient 90º en el genoll, amb la planta del peu recolzada sobre el llit. Es col.loca la cinta mètrica al voltant de la cama fins trobar el perímetre màxim, ajustada però sense comprimir el teixit tou per a obtenir la lectura.

CB

CC

Cada resposta té valors que van del 0 al 3. Puntuació:

q = 24 punts: estat nutricional satisfactori q De 17 a 23,5 punts: risc de malnutrició q < 17 punts: mal estat nutricional

§ A qui?

Es recomana a les persones incloses en el programa de Salut a Casa excepte als pacients terminals.

§ Quan? En la valoració inicial, si es pot obtenir el IMC, anualment i quan hi hagi una sospita de desnutrició.

§ Full monitoratge:

Es registrarà la puntuació total.

42

Valoració Nutricional: Mini Nutritional Assessment (MNA)

I. ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS 1. Índice de masa corporal (IMC=Pes/talla² en Kg/m²)

0= IMC < 19 1= 19 = IMC < 21 2= 21 = IMC < 23 3= IMC = 23

2. Circunferencia braquial (CB en cm) 0,0 = CB < 21

0,5 = 21 = CB = 22 1,0 = CB > 22 ,

3. Circunferencia de la pierna (CP en cm) 0= CP < 31 1= CP = 31

4. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = Pérdida de peso > a 3 Kg. 1 = No lo sabe 2 = Pérdida de peso entre 1 y 3 Kg. 3 = No ha habido pérdida de peso

II. EVALUACIÓN GLOBAL 5. ¿El paciente vive en su domicilio? 0= No 1 = Sí 6. ¿Toma más de tres medicamentos por día? 0= No 1 = Sí 7. ¿Ha habido una enfermedad o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? 0= No 1 = Sí 8. Movilidad 0= De la cama al sillón 1= Autonomía en el interior 2= Sale del domicilio 9. Problemas neuropsicológicos 0= Demencia o depresión severa 1= Demencia o depresión moderada 2= Sin problemas psicológicos 10. ¿Úlceras o lesiones cutáneas? 0= No 1 = Sí III.PARÁMETROS DIETÉTICOS 11. ¿Cuántas comidas completas realiza al día? (equivalente a dos platos y postre) 0= 1 comida 1= 2 comidas 2= 3 comidas

12. ¿ El paciente consume? ¿Productos lácteos al menos una vez al día? Sí No ¿Huevos o legumbre 1 o 2 veces por semana? Sí No ¿Carne, pescado o aves, diariamente? Sí No 0,0 = sí 0 ó 1 sí 0,5 = sí 2 sí 1,0 = sí 3 sí , 13. ¿ Consume frutas o verduras al menos 2 veces por día? 0 = No 1 = Sí 14. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o alimentación en los últimos tres meses? 0 = Anorexia severa 1 = Anorexia moderada 2 = Sin anorexia 15. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (agua, zumos, café, té, leche, vino, cerveza...) 0,0 = Menos de 3 vasos 0,5 = De 3 a 5 vasos 1,0 = Más de 5 vasos 16. Forma de alimentarse 0 = Necesita ayuda 1 = Se alimenta solo con dificultad 2 = Se alimenta solo sin dificultad , IV. VALORACIÓN SUBJETIVA 17. ¿El paciente se considera, a sí mismo, bien nutrido? (Problemas nutricionales) 0 = Malnutrición 1 = No lo sabe o malnutrición moderada 2 = Sin problemas de nutrición 18. En comparación con las personas de su edad ¿cómo encuentra su estado de salud? 0,0 = Peor 1,0 = Igual 0,5 = No lo sabe 2,0 = Mejor TOTAL (máximo 30 puntos) , Puntuació: = 24 punts: estat nutricional satisfactori De 17 a 23,5 punts: risc de malnutrició < 17 punts: mal estat nutricional

43

13.3. Sensorial. 13.3.1. Alteració Auditiva: La pèrdua de l’audició és un trastorn freqüent i una causa potencial de discapacitat en les persones grans. Ateses l’elevada prevalença i l’existència d’intervencions efectives, hi ha nombroses evidències que donen suport al cribratge dels trastorns auditius. La disminució de l’audició es refereix a les limitacions per a dur tasques quotidianes com entendre una conversa si hi ha soroll de fons. 13.3.1.1. El test del xiuxiueig: § Què és?

És un test que medeix la hipoacúsia.

§ Com es fa? Col·locar-se darrera el pacient a, una distància d’uns 60 centímetres (la llargada d’un braç) tapant l’oïda contrària a la que s’explora i pronunciar dues sèries de números amb el to de veu normal i després en feu baixa (xiuxiuejant). S’invita al pacient a repetir els números i seguidament s’explora l’altra oïda. Es parla d’hipoacúsia quan el pacient no sent la veu normal o baixa, però sí que pot seguir una conversa si s’eleva el volum de la veu.

§ A qui? Es recomana a les persones incloses en el programa de Salut a Casa que en l’anamnesi hi hagi una sospita de dificultat per l’audició en tres situacions: parlant en un grup, veient la televisió o parlant per telèfon. Les persones portadores amb un audífon haurien de sotmetre’s a revisió periòdiques.

§ Quan? Anualment i quan hi hagi sospita de la disminució auditiva.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet, 2 si no s’ha fet, 3 si ja està diagnosticat i 4 si no procedeix.

44

13.3.2. Alteració visual: El més senzill és valorar la visió social, que està conservada quan el dèficit no impedeix de realitzar de manera normal les activitats habituals (anar a comprar, cuinar, etc.) o dient al pacient que llegeixi. 13.3.2.1. Escala de Jaeger: § Què és?

És una escala numèrica amb tipus de diferent tamany per a l’exploració de l’agudeza visual de prop.

§ Com es fa? S’han de llegir els nivells a partir de 20/40 amb les ulleres habituals, a una distància de 40 cm. (aproximadament la longitud del braç del pacient) i amb una bona il.luminació constant i regular. S’anotarà a la HCAP el tamany de la lletra més petita que es llegeix i la distància del test, exemple : 3J a 40 cm.

§ A qui?

Es recomana a les persones incloses en el programa de Salut a Casa que en la anamnesi hi hagi una sospita disminució de la visió. Les persones portadores d’ulleres haurien de sotmetre’s a revisió periòdiques.

§ Quan? Anualment i quan hi hagi sospita de la disminució visual.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet, 2 si no s’ha fet, 3 si ja està diagnosticat i 4 si no procedeix.

45

46

13.4. Hàbit tabàquic. S’ha d'interrogar sobre l'hàbit de fumar i registrar en la HCAP tant la data d'inici com el nombre de cigarrets/cigars diaris. § A qui?

Les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? Cada dos anys.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet, 2 si no s’ha fe, 3 si ja està diagnosticat i 4 si no procedeix.

13.5. Consum d'alcohol. Interrogar sobre el consum d’alcohol i registrar en la HCAP el consum. § A qui?

Les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? Cada dos anys.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet, 2 si no s’ha fet, 3 si ja està diagnosticat de consum excessiu d’alcohol i 4 si no procedeix.

13.6. Hipertensió arterial. Es recomana mesurar la pressió arterial i registrar en la HCAP. En cas d’alteració seguirem el protocol d’ HTA per al seu diagnòstic. § A qui?

Les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? Cada dos anys.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet, 2 si no s’ha fet, 3 si ja està diagnosticat i 4 si no procedeix.

13.7. Diabetis mellitus.

Es recomana mesurar la glicèmia capil·lar i registrar en la HCAP. En cas d’alteració seguirem el protocol de Diabetis per al seu diagnòstic. § A qui?

Les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? Les persones sense factors de risc de diabetis de més 45 anys cada 3 anys. Les persones amb algun factor de risc de diabetis a qualsevol edat anualment.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet, 2 si no s’ha fet, 3 si ja està diagnosticat i 4 si no procedeix.

47

13.8. Hipercolesterolèmia. Es recomana practicar una determinació de colesterol total sèric. § A qui?

A les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? Homes abans dels 35 anys i a les dones abans dels 45 com a mínim una vegada. Després es determinarà cada 5 o 6 anys fins els 75 anys d’edat. Per sobre els 75 anys la mesura del colesterol no té valor predictiu del risc i per tant no es recomana el cribatge.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet, 2 si no s’ha fet, 3 si ja està diagnosticat i 4 si no procedeix.

13.9. Incontinència. Interrogar sobre l’existència d’incontinència. § A qui?

Les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Quan? Una vegada l’any.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet, 2 si no s’ha fet, 3 si ja està diagnosticat i 4 si no procedeix.

48

14. CONSELLS PREVENTIUS. Totes les activitats que es recomanen són aplicables per tots els professionals. Es recomana aprofitar aquestes visites per a realitzar-les i escollir els moments de major receptivitat del pacient per impartir el consell educatiu personalitzat que reforçarem, si cal, amb material escrit. Antitabac: Fer consell antitabac als fumadors a cada visita i als no fumadors com a mínim cada 2 anys. Alcohol: Fer consell sobre el consum moderat d’alcohol als bevedors excessius com a mínim 2

vegades a l’any . Ús de medicaments: Com a mínim cada vegada que se’n prescriuen. Alimentació: Com mínim cada 2 anys. Malalties bucodentals: Com a mínim 2 vegades a l’any. Trastorns cognitius: Com a mínim cada 2 anys. Trastorns depressius: Com a mínim cada 2 anys. Exercici físic: A cada visita i com a mínim 2 vegades a l’any.

Riscos a la llar: Com a mínim 2 vegades l’any.

§ Full de monitoratge:

Es registrarà amb el número 1 si s'ha fet, 2 si no s'ha fet i 3 si no procedeix.

49

15. PARTICIPACIÓ D’ALTRES PROFESSIONALS § A qui?

A les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Com es fa? Es preguntarà per la actuació d’altres professionals en la valoració de l’estat de salut del pacient i en l’elaboració del pla d’intervenció.

§ Quan? En la valoració inicial i a cada visita.

§ Full de monitoratge:

Es registrarà l’actuació de l’especilista i d’altres professionals (061, urgències hospital, metge privat, rehabilitació, altres) amb el número 1 si intervé i 2 si no.

50

16. REGISTRES CONTINUÏTAT ASSISTENCIAL El Full de continuïtat assistencial i el Full de tractament domiciliari ens permet recollir la informació sociosanitaria bàsica de les persones incloses al programa Salut a Casa. Aquesta documentació ens facilita la comunicació amb els professionals que participen en el pla d’intervenció del pacient en situacions puntuals (PADES, especialistes, urgències hospital, 061, ...). § A qui?

A les persones incloses en el programa de Salut a Casa.

§ Com es fa? Tots els professionals de l’EAP que intervinguin en el pla d’intervenció del pacient ompliran i mantindran actualitzades les dades sociosanitaries dels dos fulls que quedaran al domicili.

§ Quan? En la valoració inicial i cada vegada que hi hagi canvis en la situació.

§ Full de monitoratge: Es registrarà amb el número 1 si s’ha fet i el 2 si no.

51

17. BIBLIOGRAFIA. Alteraciones de la marcha en el anciano. Oriol Franch. Servicio de Neurologia, Hospital Ruber Internacional, Madrid. Atención Domiciliaria. Diagnósticos de enfermeria. I. López Martín. Mcgraw-Hill 1994. Atenció domiciliaria: Organització y pràctica. Contel J.C, Gené J, Peya M. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona, 1999. Avaluació de la fiabilitat i validés d'una escala de valoració social en l'ancià, J.V.García et al. Gerència de Atenció Primària de Gijón. Revista: Atenció Primària, vol.23, núm.7.(pag.434-440), 30 de abril de 1999. Avaluació Gerontològica, des de l'àmbit psicosocial. Maria Victoria Acebal Garcia, Gerència de Atenció Primària de Gijón. Pendent de publicació. Criteris comuns mínims per a l'atenció a problemes de salut (II). L'atenció domiciliària en l'atenció primària de salut (pàg.33-37). Pla de salut, Quadern núm.8, Servei Català de la Salut, novembre de 1996. Decret 92/2002, de 5 de març, pel qual s'estableixen la tipologia i les condicions funcionals dels centres i serveis sociosanitaris i se’n fixen les normes d'autorització. Directori d'Associacions i Grups d'Ajuda Mútua. Agència Municipal de Serveis per a les Associacions. Ajuntament de Barcelona, 1997. Document tècnic Programa pilot d’atenció a al gent gran. Programa Vida als Anys. Divisió d’Atenció Primària. Barcelona. Octubre 2000. El treball social en les àrees bàsiques de salut: l'assistent social de l'equip d'atenció primària. Col·lecció Monografies d'Atenció Pr imària de Salut. Servei Català de la Salut, gener de 1993. Escala de detecció de risc a l'ATDOM, elaborada pel Grup de Treball d'ABS del Col·legi Oficial de DTS i AS de Catalunya, l'any 1995. Revisada per la Comissió Sociosanitària i de Salut a Casa de T.Social d'EAP de Barcelona, del mateix Grup d'ABS, el març de 2002. No publicada. Estàndards de diagnòstics d’infermeria a l’atenció primària (NANDA). Divisió d’Atenció Primària. ICS. Besora I et al. Febrer 2003. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. Chumlea WC et al. J Am Geriatr Soc 1985 Feb; 33 (2):116-20. Fonaments d’Infermeria conceptes, procés i pràctica. Kozier B et al. 5ªedición. Vol.1 y 2. Mcgraw-hill Interamericana. 1999. Guia d'Ajuts Tècnics per a les Activitats de la Vida Diària i Ocupacions per a la Gent Gran. Servei Català de la Salut, Regió Sanitària Costa de Ponent , març de 1996. Guia de recursos socials i sociosanitaris de Barcelona. Consorci Sanitari de Barcelona, 1996. Guia pràctica en l‘atenció de las úlceres de pel. J. Javier Soldevilla Agreda. 4ª edició 1998 . Braun. Guia pràctica clínica. Procés d'Infermeria. Valoració. Campo MA at col. Fundació Jordi Gol i Gurina. Barcelona, 2000. Infermeria geriàtrica. JM Ribera, F. Veiga , M. Torrijos. Mölnlycke. Los diagnosticos enfermeros” Revisión crítica y guía práctica. Luis MT et al. Ed. Masson. Barcelona 2000.

52

Llei 4/1994, d'administració institucional, descentralització, desconcentració i coordinació del Sistema català de serveis socials. Llei 15/1990, d'ordenació sanitària de Catalunya. Llibre Blanc. Activitats preventives per a la gent gran. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat social. 1ª edició. Barcelona 1999. Manual d’atenció domiciliària. Cegri F, Limón E. SCMFiC. Ed. EdiDE. Barcelona, 2003. Manual de alimentación y nutrición en el anciano. Rubio Herrera at col. Masson. Barcelona, 2002. Nutrició comunitària. 2ª Edició 2001. Capítol 5. Javier Aranceta Bartrina. Masson. Nutrició y dietètica clínica. 2000. Capítol 7. Jordi Salas-Salvado, Anna Borrada, Roser Trallero. Masson. Programa d’atenció domiciliària. Scmfic. Aranzana A at col. Barcelona 2001. Programes Bàsics de Salut. Programa de l'ancià Nº 7: Valoració geriàtrica. Álvarez M et al. Doyma. Madrid 2000. Programes Bàsics de Salut. Programa de l’ancià Nº 8: Síndromes geriàtrics. Álvarez M et al. Doyma. Madrid 2000. Programa marc d’atenció a domicili ATDOM. Pla de Salut. Quadern nº 4. Servei Català de la Salut, 1994. Recomanacions sem FyC, volum 6, 1.998: Cuidados pal·liatives. Llamazares AI et al. Recomanacions semFyC, volum 7, 1.999: Demències. Casabella B et al. Recomanacions semFyC, volum 11, 2001. Depressió. Celdrán D et al. Riscos a la llar. Consells per a la reducció dels factors de risc que poden causar lesions a la llar a les persones grans. Ramírez A, Toribio A, Riba M. Institut Català de la Salut. Barcelona, 1997. Torra i Bou JE. Valorar el risc de presentar úlceres por pressió. Escala de Braden. Rol de infermeria 1997; 224:23-30. Valoració del estat nutricional en l'ancià. Serra Rexach J. A. Any gerontològic, vol 15, 2001. Valoració del pacient ancià. A. Salgado, Mª T. Alarcón. Masson. Valoració geriàtrica funcional. Instruments d'avaluació funcional y sistema d'informació par a centres assistencials. Menéndez M, San José A. Fundació Caixa de Madrid, 1995. Valoració geriàtrica integral. Redín JM. Servicio de geriatria. Hospital de Navarra. Pamplona.

53

ANNEXOS