1

3° Summit per la Salute “Affrontare le sfide del futuro”

Realizzare un sistema verodi servizi sanitari: semplificare e lavorare sulle giunzioniCastello di Casiglio, Como 8-9 Novembre 2012

S A L U T EN o v e m b R e 2 0 1 2

2

AbC… Salute è un’associazione culturale senza fini di lucro costituita nel 2002 con l’obiettivo di diffondere la cultura della salute come bene irrinunciabile a livello individuale e collettivo. L’associazione riunisce esperti delle diverse discipline della sanità, operatori della salute (medici, infermieri, farmacisti, tecnici…), che rappresentano diverse professionalità e competenze in gioco.Uno degli obiettivi di AbC… Salute è creare un forum aperto a tutti, nell’interesse esclusivo del malato: per questo organizza incontri di lavoro ed eventi culturali, per informare, con la competenza di tecnici della salute e della sanità, ma con una visione il più possibile disinteressata, che pone al centro l’uomo e le sue necessità. Scopo di questi incontri, a cui partecipano sempre esperti del settore, è evidenziare i problemi e le domande ancora senza risposta, trovare dei perché alle situazioni in atto, e soprattutto formulare ipotesi e proposte di soluzioni concrete che abbiano reali possibilità di attuazione.

S A L U T E

I N d I C e

3 Presentazione Maurizio Mauri, Francesco Auxilia

4 Lubrificare le giunzioni, snellire la sanità Roberta Villa Agenzia Zadig

11 Una nuova proposta di semplificazione e

integrazione Maurizio Mauri Presidente ABC... Salute

12 Un nuovo sistema integrato 14 Conclusioni Mario Melazzini, Maurizio Mauri

3

AbC... Salute anche quest’anno ha voluto continuare la tradizione degli incontri

nell’ambiente usuale e protetto, coinvolgente e rilassante, del Castello di Casiglio, allo scopo

di discutere e confrontarsi per cercare possibili soluzioni concrete e percorribili in sanità.

Analogamente a quanto avvenuto negli scorsi anni, l’appuntamento è quindi servito

a definire alcune proposte per i responsabili di Governo della Sanità a livello regionale e

nazionale, anche grazie all’apporto di tre gruppi di lavoro che hanno riflettuto sui diversi

fronti del sistema sanitario (medicina generale, ospedale, ASL e distretto).

Dopo aver affrontato nel 2010 il tema “Percorsi di cura: ricostruire i rapporti tra

Ospedale e Territorio” e nel 2011 “Organizzazione dei servizi sul territorio”, quest’anno si è

proseguito nella linea della continuità per contribuire alla realizzazione di un sistema che sia

veramente tale per i servizi sanitari.

Per farlo ci si è concentrati su due concetti chiave: la semplificazione e il lavorare sulle

giunzioni. La semplificazione è sempre più necessaria per rendere comprensibile, efficiente

ed efficace un mondo della Sanità che è certamente molto complesso ma spesso inutilmente

complicato. Altrettanto indispensabile è facilitare l’integrazione e i contatti tra i diversi

protagonisti, dell’ospedale o di altri servizi sul territorio, per dar vita a un sistema sempre

più vero.

AbC... Salute insieme a SIMM, con la partecipazione di SALTH, hanno quindi promosso

questa iniziativa per favorire un’analisi il più possibile imparziale e dalle differenti

angolazioni delle varie opzioni da seguire per un cambiamento, che alla luce della situazione

attuale sembra improcrastinabile, con il solo obiettivo di trovare risposte che migliorino il

Sistema sanitario per la salute di tutti i cittadini.

S A L U T E

Presentazione

m A u R I z I o m A u R I F R A N C e S C o A u x I l I A

S A L U T E

4

R o b e R t A v I l l A AgEnziA zAdig

Sono due le parole chiave su cui si è incen-trato il dibattito al Summit di ABC Salute che come ogni anno si è tenuto al Castello

di Casiglio, vicino a Como: semplificazione e integrazione.

Due elementi essenziali perché il Sistema sanitario diventi veramente “sistema”: da un lato sfrondando ciò che è inutile e provoca sprechi, e organizzando flussi di lavoro ripen-sati grazie alle tecniche lean, che consentano di risparmiare migliorando i servizi; dall’altro creando giunzioni, e rendendo più efficienti quelle che ci sono, perché le diverse parti del tutto funzionino in maniera armonica.

Le leggi e le normative che dovrebbero garantire i collegamenti tra le varie parti del si-stema non mancano. Lo ha sottolineato anche Valentina Bettamio, direttore del Distretto sociosanitario Brianza dell’ASL di Como, nel corso del suo intervento: «I PSN che si sono susseguiti negli anni hanno ribadito la neces-

Lubrificare le giunzioni,snellire la sanità

sità di un’integrazione tra i diversi servizi in senso orizzontale e verticale e hanno posto il Distretto a garanzia del coordinamento e dell’integrazione di tutte le attività sanitarie e socio-sanitarie a livello territoriale». Questo in teoria. Ma nella pratica il Distretto è vissuto dai cittadini come un’entità esclusivamente burocratica, di cui la maggior parte dei cittadi-ni non conosce la funzione e talvolta nemmeno l’esistenza. E se negli Ospedali un minimo di integrazione è resa possibile, e talvolta obbligata, dalla contiguità fisica e dall’inter-dipendenza delle attività, la rete territoriale è talmente complessa e dispersiva che perfino gli operatori ci si orientano con difficoltà. Una complessità che minaccia l’efficacia e l’efficienza di un sistema che oggi deve fare anche i conti con un aumento delle richieste di prestazioni, dovuto all’invecchiamento della popolazione, che va di pari passo con un dra-stico taglio delle risorse a disposizione.

Figura 1inversione nel trend di crescita del finanziamento in rapporto al PiL: incidenza della spesa SSn per la gestione corrente e del finanziamento corrente sul PiL (1990; 1995; 2000-2010).

Fonte: elaborazione su dati RGSEP (2010) e ISTAT (2011)

7,5% -

7,0% -

6,5% -

6,0% -

5,5% -

5,0% -1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Spesa corrente/PiL Finanziamento corrente/PiL

5,91

%

5,15

%

5,89

%

6,22

%

6,14

%

6,16

%

6,56

% 6,77

%

6,71

%

6,71

%

6,83

%

7,25

%

7,18

%

5,04

%

5,62

%

5,92

%

5,92

%

5,99

%

6,09

%

6,37

%

6,40

%

6,47

%

6,61

%

7,04

%

7,03

%

5 S A L U T E

«Dal 2010 abbiamo osservato un’inversio-ne di tendenza dei finanziamenti alla sanità rispetto al PIL» ha spiegato nel corso di un lungo e ricco intervento Federico Lega, direttore del Corso di laurea in economia e management delle amministrazioni pubbliche e delle istituzioni presso l’Università Bocconi di Milano.

Che fare dunque del Sistema sanitario na-zionale? Si può perfezionare oppure occorre riprogettarlo? «La sostenibilità così come è stata finora pensata non è più possibile» ha risposto Lega. «Il razionamento è certo, anzi è già in atto, e fa sì che crescano le disparità». Più che perfezionare o riprogettare occorre quindi riconfigurare il sistema stabilendo:

• quale universalismo selettivo e solidale si possa effettivamente attuare;

• quali debbano essere i meccanismi e le fonti del finanziamento;

• come il dimensionamento dell’offerta e il rapporto pubblico-privato possa essere meno ideologico, ma più (e meglio) governato;

• come definire la qualità della classe dirigente e le regole di funzionamento aziendali.

la risposta è lean

Davanti a una situazione in cui c’è ancora troppa poca efficienza a fronte di molti sprechi una risposta potrebbe venire dalle tecniche lean.

Ma che cos’è il lean thinking? «Una meto-dologia per produrre la più alta qualità, nel più breve periodo di tempo, e al più basso costo, eliminando gli sprechi» ha spiegato Adriano Marcolongo, direttore generale dell’Azienda ULSS 18 di Rovigo, che è anche presidente dell’Associazione SALTH (Scientific Asso-ciation for Lean Training in Healthcare), una società scientifica giovane, nata da poco più di un anno, che si propone di diffondere queste tecniche ma soprattutto una nuova cultura. «Una cultura che incoraggi tutti gli operatori a sviluppare continuamente un processo di miglioramento» ha aggiunto.

«Viaggiando negli ospedali di tutto il mondo mi sono reso conto che talvolta questi principi hanno una cattiva reputazione e i loro benefici sono persi solo perché non sono compresi a fondo, interpretando la logica lean come un invito a tagliare sul personale» è intervenuto Paul Button, managing principal di ValuMe-trix Services, una società del gruppo Johnson & Johnson che offre consulenza e supporto per soluzioni di questo tipo nel campo della salute. «Ebbene, non è così».

La filosofia lean nasce in ambito industria-le, ed è stata adottata per la prima volta dalla Toyota, da cui poi si è diffusa ad altri settori. «Ma è sbagliato ritenere che l’ambito sanitario sia tanto diverso da quello di altre aziende» ha obiettato Sandro De Poli, presidente di General Electric Healthcare Italia, nel corso della tavola rotonda, d’accordo con gli altri rappresentanti del mondo dell’industria. «La mia società produce circa la metà dei motori che fanno volare gli aerei di tutto il mondo: la cura per la qualità deve essere estrema, per impedire che possano andare in avaria in cielo, ma lo stesso vale per i dispositivi usati per la diagnostica o la terapia, per i quali la possibilità di errori o difetti deve essere ridotta al minimo».

Lo hanno ribadito tutti gli esperti presenti a Casiglio: le tecniche lean fanno risparmiare, ma il loro primo scopo non è questo, quanto il miglioramento della qualità, o il suo mante-nimento in un contesto in cui le risorse in re-lazione alle necessità tendono inevitabilmente a ridursi.

«Piuttosto i costi si riducono di conseguen-za agli altri benefici che si possono ottenere adottando le tecniche lean» ha aggiunto But-ton: «risparmio di tempo e di spazio grazie all’ottimizzazione dei flussi, aumento della produttività, riduzione degli sprechi, delle

dA dove SI può RISpARmIARe?

Migliorare i processi per ridurre i costi 84%

Concentrarsi sui costi della catena dei fornitori 56%

Congelare o ridurre gli investimenti 34%

Ridurre il personale 33%

Applicare tecniche di miglioramento del flusso di cassa 23%

Ridurre i salari o i benefit ai dipendenti 14%

Figura 2Fonte: HFMA’s Healthcare Financial Pulse

6

scorte di magazzino e del rischio di errore e conseguente miglioramento della qualità».

Button ha presentato diversi esempi di come la sua società ha aiutato vari ospedali a ottenere questi risultati: riducendo del 40 per cento il tempo per le procedure con le tecniche lean il Northampton General Hospital ha ri-sparmiato in un anno 158.000 sterline, miglio-rando la qualità del lavoro dei suoi dipendenti; al Christchurch Hospital, in Nuova Zelanda, riducendo del 45 per cento il tempo di pre-parazione delle ferriste di sala operatoria si sono ridotti del 14 per cento i ritardi di inizio degli interventi risparmiando quasi 125.000 dollari neozelandesi; il London Hospital ha quasi raddoppiato i trattamenti quotidiani di contropulsazioni esterne con lo stesso numero di infermieri, eliminando la necessità di ese-guirne durante il weekend.

Ma anche in Italia ci sono esempi in cui la mentalità lean ha cominciato a farsi strada.

Francesco Nicosia, direttore della S.C. Anestesia e Rianimazione E.O. agli Ospedali Galliera di Genova, ha raccontato l’esperien-za del suo ospedale, dove nel giro di alcuni anni, coinvolgendo gradualmente un numero crescente di persone, si è riusciti a estendere la metodologia lean a tutta la struttura. «Dalle unità operative con un numero fisso di posti letto si è passati ai cosiddetti letti funzionali ed entro il 2013 tutta l’attività dell’ospedale sarà strutturata per intensità di cure» ha spiegato Nicosia, che ha riferito i risultati concreti di questi sforzi: «In terapia intensiva, dal 2006 al 2010, siamo passati dalla possibilità di acco-gliere nuovi pazienti il 75 per cento dei giorni l’anno al 92 per cento, la durata media della

degenza è scesa da 6,8 a poco più di 4 giorni e il numero di pazienti degenti per 30 o più giorni è sceso da 17 a 6, mentre il numero di pazienti totali trattati è salito da 385 a 460». Una migliore efficienza, che ha però riflessi pratici anche sui pazienti: «I tempi di attesa per un’emicolectomia si sono praticamente dimezzati, e quelli per avere il responso di un esame si sono ridotti del 90 per cento».

Come si ottengono questi risultati? «Attra-verso una serie di passaggi definiti» spiega Marcolongo, che li schematizza così:

• identificare che cosa rappresenta un valore per il cliente/paziente e per le altre parti interessate;

• mappare il flusso e le reti che generano valore;

• rendere i processi il più fluidi possibili;

• programmare in logica pull, cioè “tirata” dal cliente;

• perseguire la perfezione.

Per fare questo occorre eliminare tutte le forme di spreco, buda nel linguaggio lean:• attività superflue• rilavorazioni• sovra-produzione• movimento di persone• movimento di materiali• attese• magazzino• competenze mal impiegate

per cambiare bisogna crederci

«Dopo anni di corsi di formazione oggi la metà dei dipendenti del Galliera conosce il metodo lean» ha riferito Nicosia.

Eppure non basta conoscere questo nuo-vo approccio. Bisogna verificare sul campo quanto può migliorare la qualità del lavoro e i suoi risultati per farlo proprio, accettando di cambiare procedure consolidate a volte da anni o decenni.

«Il maggiore ostacolo da superare per in-trodurre la metodologia lean è proprio di na-tura culturale» ha sottolineato, insieme a molti altri, Gianni Baravalle, Strategic Customer Orientation & Innovation Director di Janssen, azienda farmaceutica del gruppo Johnson & Johnson, intervenendo nella tavola rotonda

7 S A L U T E

gruppo di lavoro 1. medicina generale (con centri diagnostici, cure a domicilio, farmacie)Portavoce: Paolo Spriano, mmg Tutor/facilitatore: Roberta Villa, medico e giornalista

Cosa manca oggi per fare un sistema “vero”? La medicina generale, insieme con gli altri erogatori di servizi sanitari sul territorio, soffre molto per la mancanza di una logica lean. in questa visione è importante la distinzione fra le attività a Valore Aggiunto (VA) e quelle a non Valore Aggiunto (nVA). nel gruppo ne abbiamo identificate alcune come caratteristiche dell’attuale situazione della medicina generale e del territorio:

le prioritàLe priorità della medicina generale in un sistema “vero” dovrebbero essere:

• la presa in carico della cronicità • la gestione della prevenzione.

Altre premesse fondamentali per integrare nel miglior modo la medicina generale nel sistema sono :

• evitare la contrapposizione fra ospedale e territorio;• mappare le esperienze per evitare ripetizioni e “rilavorazioni” (waste);• uscire dalla sperimentazione perenne;• assicurarsi che ci sia il committment da parte di chi ha la governance del sistema.

Qualche proposta concreta1) definire come gestire le attese dall’ambulatorio del mmg nei riguardi della specialistica territoriale e

dell’ospedale;

2) definire e misurare la variabilità della domanda del cittadino quando si rivolge all’ambulatorio di medicina generale e organizzare una risposta il più possibile omogenea;

3) creare una giunzione con l’ospedale a partire dall’ambulatorio tAo, un modello ottimale perché si basa su un esame del sangue semplice e una titolazione del farmaco, il tutto in tempi ben definiti, che devono potersi esaurire nel corso della giornata.

vAloRe NoN vAloRe

Rapporto tra medico e paziente disorganizzazione

Percorsi di cura (per ora purtroppo soprattutto a parole) Contrapposizione tra mmg e ospedale

Management Mancanza di integrazione con le farmacie e la specialistica

Telemedicina Varianza della domanda di prestazioni e dell’organizzazione del lavoro

Rete delle cure territoriali (da implementare) Ambulatori ospedalieri dedicati in una logica ospedale centrica (es. TAO e osteoporosi)

SiSS e fascicolo sanitario elettronico (dove esiste) Reinventare esperienze già fatte prima di mappare la realtà esistente

su come l’esperienza dell’industria può essere di esempio alla sanità. «Nella nostra azienda siamo riusciti a coinvolgere le persone attra-verso corsi di formazione, individuando delle priorità e comunicando non solo la visione che il gruppo vuole avere, ma anche i successi

che man mano si ottenevano, dimostrando il beneficio di questo approccio».

«Anche per noi la parte più complessa è stata proporre e convincere un team che non ha mai operato in un certo modo a cambiare metodologia di lavoro» ha confermato De Poli.

8

«Così facendo però abbiamo potuto snellire le procedure di produzione con una massiccia ristrutturazione degli ambienti, perché con la metodologia lean e i percorsi di flusso ot-timizzati abbiamo potuto ridurre gli spazi del 30 per cento con la stessa capacità produttiva (oppure mantenuto gli stessi spazi con il 30 per cento di produzione in più)».

«Nel nostro settore, l’informatica, il tasso di rinnovamento dell’offerta deve andare più in fretta dell’evoluzione della tecnologia per non uscire dal mercato» ha aggiunto Marco Budini, responsabile della ricerca di Noema-Life GmbH. Questa rapidità, permessa dall’ap-proccio lean, può essere utile anche alla sanità, così come la necessità di ridurre al massimo il waste, in tutti i sensi, come ha sottolineato an-che Renato Bonaita, Business Unit Director Italy di Johnson & Johnson: «Ma biso-gna accompagnare anche gli operatori sanitari perché se ne rendano conto» ha precisato.

Interrogati sul-la possibilità di una partnership tra in-dustria e sanità, tra pubblico e privato, i partecipanti alla ta-vola rotonda hanno fornito varie risposte, concordi comunque sul fatto che questa collaborazione possa essere proficua per entrambe le parti. «Nel sistema sanitario abbiamo trovato aperture, anche se i tempi decisionali sono più lunghi che nel privato» ha detto Baravalle. «Dopo un anno di trattative ora finalmente possiamo partire con un progetto sull’assistenza domiciliare integrata». «Eppure il cambiamento è urgen-te, perché la medicina e l’assistenza come le conosciamo oggi presto non saranno più sostenibili, anche grazie all’invecchiamento della popolazione» ha incalzato De Poli. «Pos-siamo aiutare la sanità a portare più tecnologie sul territorio, usando al meglio quelle negli ospedali». Il fatto che le apparecchiature siano tante, ma utilizzate solo poche ore al giorno, per esempio, non è di vantaggio a nessuno.

«Ugualmente non ha senso che i laboratori analisi siano organizzati in funzione di un pic-co di attività di due ore su 24, e il lavoro non possa essere distribuito in maniera più equa

nel corso della giornata» puntualizza Bonaita. «E da un’analisi condotta su un campione dei nostri clienti è emerso che vengono effettuati ogni anno esami sicuramente inappropriati per un valore che oscilla tra 200.000 e 500.000 euro l’anno» incalza Budini.

Ma se come manager vi venisse affidato il sistema sanitario, da che parte suggerireste di incominciare per fare vera integrazione e lavo-rare bene sulle “giunzioni”? «Non c’è un unico punto da cui partire, perché ogni azienda ha i suoi punti di forza e di debolezza» risponde Bonaita. «Pronto soccorso e sale operatorie sono le aree più critiche, che spesso compro-mettono anche l’immagine della sanità, ma ci sono anche altri campi di intervento e difficol-tà di natura culturale e burocratica: ai sistemi di validazione del rilascio delle sangue di

sacca a distanza, nei piccoli ospedali di montagna, dove non c’è sempre il medico di guardia in reparto, alcuni medici si sono opposti perché, fa-cendolo da casa non avrebbero avuto il rimborso dell’uscita, ma solo della repe-ribilità». Insomma, non si cambia se non si cambia la menta-lità. «Inoltre non si

migliora la qualità se non si irrobustiscono i processi che sovrintendono al funzionamento delle strutture» risponde De Poli. «L’eventuale inadeguatezza degli ambienti si può affrontare in un secondo momento, come dimostra l’e-sperienza del Galliera».

A volte basta veramente poco: provvedi-menti a basso costo capaci di ridurre drastica-mente il rischio di infezioni ospedaliere in sala operatoria o interventi come quello condotto all’ISMETT (Istituto Mediterraneo per i Tra-pianti e Terapie ad Alta Specializzazione) di Palermo, dove con pochi strumenti tecnologici si sono accorciati i tempi di degenza di 17 tra-piantati di fegato, dimessi 10-12 giorni prima che con il protocollo normale grazie a un pro-geto di telemedicina basato su semplici tablet che hanno consentito un monitoraggio con-tinuo dei pazienti anche da casa loro, ma con loro maggiore soddisfazione e un risparmio di 1.500 euro al giorno. Un esempio di come la tecnologia può rinsaldare le giunzioni tra

9 S A L U T E

ospedale e territorio. «Questa è una funzione propria dell’informatica» ha aggiunto Budini, «ma perché questa possa esprimere tutta la sua potenzialità occorre definire standard nei percorsi di cura anche sul territorio, parlando un linguaggio comune». In altre parole, ancora

semplificare per poter integrare meglio. «E poi bisogna sapere imparare dalle esperienze al-trui» ha concluso Baravalle: «dove c’è qualcosa che si muove, un cambiamento che funziona, bisogna copiarlo, senza cercare di inventare qualcosa di nuovo».

gruppo di lavoro 2. ospedali (con continuità assistenziale, urgenza e 118)Portavoce: Carlo nicora, direttore generale dell’Ospedale di Bergamo Tutor/facilitatore: Monica Bravi, direttore generale Fond. isabella Seragnoli, Bologna

Cosa manca oggi per fare un sistema “vero”? il Sistema sanitario regionale c’è e funziona, anche se si può migliorare. Un sistema infatti è vero quando è orientato, e si deve verificare se il nostro lo è ancora. guardando il sistema dal punto di vista del cittadino, per esempio, occorre lavorare soprattutto sulla intensità di cura nell’ospedale e sulla continuità assistenziale tra l’ospedale e il territorio. Emerge poi una incongruità tra regole, attività e sostenibilità, previste e richieste dal sistema, il quale si basa su modelli differente da Regione a Regione: in ogni caso i diversi modelli dovrebbero essere apertamente dichiarati, diffusi e condivisi tra gli operatori, e poi chiaramente comunicati ai cittadini ed ai loro rappresentanti.Per avere un sistema “vero” occorre poi una “vera” pianificazione non più dettata solo dal mercato ma anche nell’ottica del paziente e una programmazione e controllo (budget per volumi e risultati), non solo per una parte della filiera (strutture di offerta), ma per tutti.Un sistema vero infine deve essere unitario, nella sostenibilità. Ma il concetto di unitarietà richiama all’integra-zione, sia in senso verticale (diverse gerarchie del sistema) sia in senso orizzontale (reti, livelli di assistenza, nuovi bisogni o bisogni sostenibili). Occorre quindi integrazione anche fra la Regione (Assessorato e direzione generale Sanità) e direzione generali delle strutture sanitarie (ASL, ospedali), ma si deve fare lo stesso anche all’interno della singola struttura sanitaria.

le prioritàPer gli ospedali, come più in generale nel sistema, le tre priorità dovrebbero essere:

• formazione sulla cultura del processo (descrizione, comprensione e condivisione). È importante che il cambiamen-to sia condiviso e ritenuto prioritario anche dalla direzione generale (committment);

• rappresentazione e misurazione del processo che crei un linguaggio condiviso, in modo che le persone capi-scano la necessità di un cambiamento che migliori la qualità, nonostante gli ottimi risultati clinici che già possono avere;

• rappresentazione chiara degli obiettivi con relativi indicatori di miglioramento collegati al sistema incentivi. gli obiettivi vanno definiti in modo complessivo e trasversale alle professionalità (per esempio tra sanitari e amministrativi).

Qualche proposta concretain ogni azienda ospedaliera potrebbero esserci diverse priorità, in relazione alla sua storia e al suo sviluppo, ma due possibili punti critici comuni potrebbero essere:

1. il Pronto Soccorso, la gestione dei posti letto e delle sale operatorie (in altre parole la gestione degli assett);2. logistica e magazzini su cui le componenti sanitaria e amministrativa devono imparare a lavorare insieme dall’i-nizio alla fine e non solo nella gestione del singolo processo.

10

gruppo di lavoro 3. Regione, ASl e distretti e tecnologie per l’integrazione Portavoce: nadio delai, presidente Ermeneia, Roma Tutor/facilitatore: Valentina Bettamio, direttore del distretto socio sanitario Brianza ASL Como

Cosa manca oggi per fare un sistema “vero”? La percezione predominante è che il sistema non funziona soprattutto per eccessiva frammentazione, non solo tra Ospedale e territorio ma anche all’interno di entrambi i fronti.Mentre l’ospedale ha un’identità, un ruolo, delle funzioni e un’immagine pubblica molto consolidata, il sistema terri-toriale è molto più fragile sotto tutti questi punti di vista, con attività complesse e distribuite, più difficili da integrare. Occorre quindi un punto comune, che dovrebbe teoricamente essere il distretto.

le prioritàin una visione di sistema che si estenda alle regioni occorre tenere conto di diversi punti:• il dibattito tra centralizzazione regionale o decentramento; • la necessità di definire chiaramente ruoli e funzioni dei diversi soggetti erogatori;• la funzione della ASl, che ha solo funzioni di programmazione e controllo, mentre i servizi vengono erogati da

tutti gli altri attori del sistema (come organismo di governo dei flussi a livello distrettuale);

• l’inappropriatezza degli accessi al Pronto soccorso, che potrebbe portare a proporre due possibili soluzioni estreme e provocatorie: la concentrazione di tutta l’assistenza nell’ospedale, dal momento che comunque è lì che il cittadino si rivolge, o viceversa un severo filtro al Pronto soccorso cui si potrebbe accedere solo tramite 118 o su indicazione del mmg;

• l’opportunità di rivedere, oltre che l’accesso, anche la dimissione dall’ospedale, lavorando sulla presa in carico sul territorio per l’assistenza domiciliare;

• l’offerta di cure primarie ad accesso libero h24 in associazione multiprofessionale, assorbendo i medici della conti-nuità assistenziale (ex guardia medica), che andrebbe quindi abolita;

• l’inserimento in maniera strutturata di case manager con funzione di raccordo tra strutture e servizi, che prendano in carico la persona per dare una risposta coordinata ai suoi bisogni;

• la maggiore o minore privatizzazione dei provider;• la disponibilità di un centro informativo per l’uso razionale del sistema;• la condivisione dei dati di outcome;• sistemi premianti che accentuino la competizione incoraggiando il miglioramento e la qualità

Qualche proposta concretaPer applicare la metodologia lean, che di per sé migliora anche le giunzioni, si potrebbe iniziare da vari punti:

• il Pronto Soccorso, puntando sull’appropriatezza della presa in carico;

• il percorso assistenziale della demenza senile, che metterebbe necessariamente in atto una giunzione tra ospedale e territorio;

• i pazienti in TAO;

• un’analisi complessiva in chiave lean delle mappe dei percorsi in un distretto.

11 S A L U T E

m A u R I z I o m A u R I PRESidEnTE ABC... SALUTE

Per creare un “vero” sistema di assisten-za integrato, che abbia al suo centro la per-sona, l’anno scorso avevamo avanzato una proposta basata su 4 pilastri, in cui si pote-vano raccogliere i principali erogatori di ser-vizi sanitari:

• la medicina generale,

• i centri di diagnosi e cure ambulatoriali,

• gli ospedali per acuti a diverso grado di specializzazione, e infine quel che aveva-mo definito come

• “quarto pilastro” comprensivo di tutti gli altri aspetti, come le cure intermedie, le re-sidenze sanitarie assistenziali (RSA), la ria-bilitazione e così via.

Una nuova proposta di semplificazione e integrazione

Quest’anno intendiamo fare un ulterio-re passo avanti nella semplificazione del si-stema. L’obiettivo è di ridurre il numero de-gli ospedali e le loro dimensioni, separando i due percorsi della diagnostica, da diffonde-re sempre più sul territorio anche grazie al-le nuove opportunità offerte dalla tecnologia, e la terapia avanzata, da concentrare in po-chi centri ospedalieri ad alta specializzazione.

Per far funzionare il sistema ci siamo ripe-tuti che occorre puntare su semplificazione e integrazione.

Occorre quindi:

• attivare sperimentazioni su singoli settori (per esempio in tre ospedali e tre ASL) per introdurre il lean con libertà di progetto e il sostegno economico della Regione, te-nendo conto che le risorse per finanziare queste sperimentazioni si ripagano in po-co tempo con i miglioramenti di qualità e i risparmi che esse stesse determinano ra-pidamente;

• attivare una grande riforma di riorganiz-zazione del sistema nella continuità, con una modalità ancora più semplice e inte-grata, che preveda due soli poli su cui ar-ticolare le strutture erogatrici:

– un polo ospedaliero per acuti ad alta tecnologia e specializzazione, di cui fa-rebbero parte anche i centri di ricerca e gli IRCCS e

– un polo di assistenza integrata che rac-colga in un’unica struttura le altre fun-zioni storicamente associate al territorio (dalla medicina generale alla diagnostica, dalla specialistica ambulatoriale alla ria-bilitazione).

il modello su 4 pilastri proposto lo scorso anno.

12

la struttura del polo di assistenza integrata potrebbe ospitare: • mmg associati• guardia medica fornita dagli stessi mmg (continuità

di cure h 24)• centri diagnostici con specialistica ambulatoriale,

punto prelievi, imaging a bassa complessità (complementari all’ospedale)

• ricoveri per cure intermedie• RSA• riabilitazione• ADI• farmacia• ricerca • …

Se i diversi attori extraospedalieri sono concentrati fisicamente in un’unica sede è più facile per il cittadino sapere dove rivolgersi per trovare risposta ai problemi che non sono di competenza dell’ospedale.

A questo scopo si possono aggregare le altre funzioni a strutture residenziali esistenti (per esempio quelle per gli anziani o i vecchi ospedali dismessi perché troppo piccoli o abbandonati per la costruzione di nuove strutture più moderne). Il polo di assistenza integrata può anche appoggiarsi a una sede adiacente all’ospedale, purché le funzioni siano ben separate.

polo di assistenza integrata

I mmg possono svolgere parte della loro attività in ospedale, migliorando anche la propria formazione

2

sul territorioLa figura naturalmente deputata a coordinare il percorso del paziente sul territorio è il mmg, soprattutto se lavora sui CREG

Chi accompagna il percorso del paziente?

L’integrazione tra i due poli avviene anche grazie al movimento dei medici, che sostituisce la migrazione dei pazienti:

un nuovo sistema integrato

13 S A L U T E

la struttura del polo ospedaliero dovrebbe ospitare:• ricoveri in elezione (chirurgia e medicina

specialistica)• emergenza e urgenza• specialistica ambulatoriale• analisi di laboratorio e imaging ad alta

tecnologia• ricerca• …

Gli ospedali hanno già oggi un discreto grado di integrazione interna tra UO. Devono però lavorare molto ancora sulla semplificazione e applicare il più possibile approcci lean.

Dovranno organizzarsi

– in reti orizzontali hub & spoke, con centri di riferimento per le diverse specializzazioni che non possono essere affrontate ugualmente in tutti gli ospedali

– in reti verticali con gli altri erogatori di servizi sanitari, nei poli di assistenza integrata.

polo ospedaliero (per acuti, alta tecnologia e specializzazione)

Gli specialisti possono uscire dall’ospedale e tenere un ambulatorio settimanale o mensile nel polo territoriale, in cui visitano i pazienti cronici, eventualmente insieme al mmg che li conosce

1

nell’ospedale Il tutor medico non interviene nelle scelte diagnostiche o terapeutiche, ma è responsabile che queste indicazioni siano attuate nel percorso del paziente all’interno dell’ospedale e che il paziente stesso sia debitamente e correttamente informato a questo riguardo.

collegamentoUn case manager, per esempio un

infermiere, potrebbe in futurofare da collegamento tra ospedale e territorio per seguire soprattutto i

pazienti sottoposti a numerosi ricoveri, per esempio perché oncologici o

cardiopatici.

14

m A R I o m e l A z z I N I ASSESSORE ALLA SAniTà dELLA REgiOnE LOMBARdiA

Gli spunti emersi dal dibattito di questo Summit sono molti e interessanti, e in linea

con gli interrogativi che ci siamo posti in assessorato e Direzione generale sanità per

rimettere mano al sistema. Non ci si può nascondere che si va incontro a ulteriori tagli nei

finanziamenti: solo nel 2013 in Lombardia si dovrà fare a meno di 225 milioni di euro. Ma

questo non deve essere un motivo per non continuare a garantire l’eccellenza. Anzi, è il

momento di osare un cambiamento, nella linea che è stata proposta in questo convegno:

creare sinergie e integrazione superando la contrapposizione tra ospedale e territorio,

come anche tra pubblico e privato, in un’ottica di sussidarietà, soprattutto per garantire la

continuità assistenziale. Occorre stimolare l’efficienza e l’appropriatezza per garantire tutti

i servizi che servono ai malati e a coloro che, grazie alla prevenzione, devono essere messi

in condizione di non diventarlo. In momenti come questi occorre cambiare prospettiva,

valutando le necessità dal punto di vista dei cittadini, il cui ruolo va quindi valorizzato

affinché diventino anch’essi protagonisti di questa riorganizzazione del sistema.

m A u R I z I o m A u R I PReSIDenTe ABC… SAluTe

Abbiamo lavorato molto in questi due giorni per trovare il modo di affrontare le sfide

del futuro sulla sanità per i cittadini. Soprattutto in questo periodo in cui le risorse vanno

diminuendo, crediamo che sia indispensabile creare un sistema “vero”, incentrato sui

pazienti, magari dando più qualità e spendendo meno. Abbiamo proposto di farlo puntando

su due parole chiave (semplificazione del sistema e dei processi all’interno del sistema,

anche grazie alle metodologie lean, e integrazione, all’interno delle strutture e tra ospedali

e territorio). In quest’ottica abbiamo avanzato una nuova proposta basata su due poli, uno

ospedaliero, uno di assistenza integrata sul territorio. Nei prossimi mesi questo spunto

dovrà essere approfondito, identificando per esempio con maggiore precisione come si

possono suddividere le funzioni tra queste due realtà, come informare i cittadini e come

finanziare il cambiamento. Senza però mai dimenticare che per realizzare i progetti il

denaro è importante, ma molto di più lo sono le idee.

Conclusioni

S A L U T E

15

Su http://www.youtube.com/user/abcsaluteorg è possibile seguire i video dei principali interventi

per la collaborazione

Si ringrazia

Sede legale via Bambaia, 10 20131 Milano

Sede operativavia XX Settembre, 15

20123 Milano

tel. 02 89753080 - 010 83794224fax 010 83794260

e-mail info@abcsalute.org

mauri.maurizio@tin.itazzoni@accmed.net

http://www.abcsalute.org

S A L U T E