1232 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)

Enige tijd geleden publiceerde het Nederlands Huisartsen

Genootschap de eerste herziening van de standaard ‘Het

rode oog’.1 De standaard geeft richtlijnen voor het diagnos-

tische en therapeutische beleid en voor de verwijzing bij een

rood oog. In dit artikel geven wij de hoofdlijnen en enkele

belangrijke discussiepunten uit de standaard weer.

De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de voor-

gaande versie, uit 1996, betreffen de aanbevelingen voor

medicamenteuze behandeling, de grotere aandacht voor het

beleid bij oogtraumata en de toevoeging van een diagnos-

tisch algoritme. Zowel dit algoritme alsook een schemati-

sche weergave van het therapeutische beleid is opgenomen

in het samenvattingskaartje (figuur 1-3). Voor de volledige

tekst en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij

naar de originele publicatie in Huisarts en Wetenschap (http://

nhg.artsennet.nl/standaarden/M57/start.html).1

diagnostisch beleid

De oorzaken en de ernst van een rood oog, enkel- of dubbel-

zijdig, zijn zeer divers: (blefaro)conjunctivitis, (epi)scleritis,

keratitis, iridocyclitis, subconjunctivale bloeding, acuut

glaucoom en trauma.

Het is van primair belang dat de huisarts onderscheid

maakt tussen visusbedreigende aandoeningen, vooral kera-

titis, iridocyclitis en acuut glaucoom, en onschuldige aan-

doeningen, zoals conjunctivitis, subconjunctivale bloeding

en episcleritis. Ook moet de huisarts differentiëren tussen

ernstige en niet-ernstige oogletsels. De standaard geeft aan

hoe de huisarts dat kan doen. Tevens wordt aangegeven hoe

de huisarts de verschillende vormen van conjunctivitis van

elkaar kan onderscheiden. Hierbij zijn enkele conclusies

verwerkt van recent onderzoek in de Nederlandse huis-

artsenpraktijk.2 Een bacteriële oorzaak is waarschijnlijk bij

de combinatie van 3 kenmerken: dichtgeplakte oogleden bij

het ontwaken, ontbreken van jeuk, en geen eerdere episo-

den van conjunctivitis.

Het type afscheiding geeft onvoldoende zekerheid voor

een adequaat onderscheid tussen bacteriële en virale con-

junctivitis.

Bij roodheid van één of beide ogen is de diagnose in de

regel op basis van anamnese en inspectie te stellen. Indien

voor de praktijk

Samenvatting van de standaard ‘Het rode oog’ (eerste herziening)

van het Nederlands Huisartsen Genootschap

G.M.van der Weele, R.P.Rietveld, Tj.Wiersma en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl. 1217 en 1219.

– De herziene NHG-standaard ‘Het rode oog’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en de therapie bij patiënten met een rood oog. Bij pijn, visusdaling of lichtschuwheid (alarmsymptomen) dient men alert te zijn op visusbedreigende aandoeningen. – In de meeste gevallen berust een rood oog op een conjunctivitis. Dichtgeplakte oogleden bij het ontwaken pleiten vóór een bacteriële conjunctivitis; uitgesproken jeuk en een eerder doorgemaakte conjunctivitis pleiten hier juist tegen. Op grond van het type afscheiding kan men niet adequaat diffe-rentiëren tussen een bacteriële en een virale conjunctivitis. – Een infectieuze conjunctivitis is in principe zelflimiterend. Daarom is behandeling doorgaans niet nodig. Alleen bij een (vermoedelijke) bacteriële conjunctivitis is antibiotische behandeling rationeel. Het gebruik van antibiotica hoeft slechts overwogen te worden bij veel hinder, klachten langer dan 3 dagen of eerdere cornea-afwijkingen. Gezien de resistentieontwikkeling is er bij de behandeling van een bacteriële conjunctivitis in principe geen plaats voor fusidinezuur en gaat de voorkeur nog steeds uit naar chlooramfenicol.– Er was discussie over de plaats van het spleetlamponderzoek in de huisartsenpraktijk en over het mee-geven van het geringe restant van anestheticaoogdruppels in een verpakking voor eenmalig gebruik aan een patiënt met keratoconjunctivitis photoelectrica. Besloten is het advies uit de vorige versie van de stan-daard ongewijzigd te laten: spleetlamponderzoek door de huisarts blijft facultatief en het blijft toegestaan overblijvende anestheticadruppels mee te geven aan een patiënt met keratoconjunctivitis photoelectrica.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1232-7

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Mw.G.M.van der Weele, hr.dr.Tj.Wiersma en hr.dr.A.N.Goudswaard, huisartsen.Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, divisie Kli-nische Methoden en Public Health, afd. Huisartsgeneeskunde, Amster-dam. Hr.dr.R.P.Rietveld, huisarts-onderzoeker.Correspondentieadres: hr.dr.Tj.Wiersma (t.wiersma@nhg.org).

1233Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)

figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Het rode oog’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg

staat in figuur 2 en 3).

1234 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)

figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Het rode oog’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

(zie ook figuur 1 en 3).

1235Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)

figuur 3. Slot van de samenvatting van de standaard ‘Het rode oog’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

(zie ook figuur 1 en 2).

1236 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)

een rood oog gepaard gaat met visusdaling, pijn en/of

lichtschuwheid of indien ciliaire roodheid, aanwijzingen

voor cornea-afwijkingen of een oogtrauma bestaan, is aan-

vullend oogonderzoek of een directe verwijzing geïndi-

ceerd. Uitzonderingen hierop zijn een keratoconjunctivitis

photoelectrica en een corpus alienum, waarbij aanvullend

onderzoek in de regel niet noodzakelijk is.

Het aanvullend onderzoek omvat: visusbepaling; pupil-

inspectie op vorm, grootte en links-rechtsverschil; pupil-

reactie op licht; consensuele lichtreactie; onderzoek van de

cornea (ook na kleuring met fluoresceïne) en onderzoek van

de voorste oogkamer. Dit onderzoek wordt zo nodig uit-

gebreid met beoordeling van de oogstand en de oogbewe-

gingen (bij een stomp oogletsel), beoordeling van het effect

van een oppervlakteanestheticum op oogpijn en fotofobie

(indien bij het voorafgaande aanvullend onderzoek niet

goed gedifferentieerd kan worden tussen cornea-aandoe-

ningen en aandoeningen van dieper gelegen structuren) en

beoordeling van de verschuifbaarheid van de roodheid (bij

onduidelijkheid over de aard of de oppervlakkigheid van

de roodheid).

Onderzoek van de sensibiliteit van de cornea, meting

van de oogboldruk en fundoscopie worden bij het rode oog

niet aanbevolen, omdat deze geen relevante bijdrage leveren

aan de diagnostiek. Ook een kweek bij een conjunctivitis

is doorgaans niet zinvol, omdat een belangrijk deel van

de patiënten al genezen zal zijn voordat de kweekuitslag

bekend is.

therapeutisch beleid

De standaard bespreekt de behandeladviezen per aandoe-

ning, waarbij voorlichtingsaspecten, niet-medicamenteuze

en medicamenteuze behandeladviezen en aanbevelingen

voor controlebezoeken en verwijzing aan bod komen. Als

algemeen advies geldt dat bij roodheid van het oog en tijdens

lokale medicamenteuze therapie geen contactlenzen gedra-

gen moeten worden. Indien de klachten vermoedelijk ver-

oorzaakt worden door contactlenzen, legt de huisarts uit

dat die het oog kunnen irriteren als ze niet goed worden on-

derhouden of te lang achtereen gedragen worden. Men kan

de lenzen laten controleren op eventueel aanwezige krassen

en aanslag door een contactlensspecialist.

Uit Nederlandse prescriptiegegevens blijkt dat 86% van

de patiënten die de huisarts bezoeken in verband met een

rood oog een lokaal oogmedicijn krijgt voorgeschreven. Van

deze voorschriften is 80% een antibioticum. Bij een acute

infectieuze conjunctivitis is echter doorgaans geen antibio-

tische behandeling nodig, ook niet als het waarschijnlijk

een bacteriële conjunctivitis betreft. Een dergelijke be-

handeling bespoedigt de genezing nauwelijks. Geadviseerd

wordt bij het vermoeden van een bacteriële conjunctivitis

wél therapie met een lokaal antibioticum te overwegen wan-

neer de patiënt veel hinder van de aandoening ondervindt,

als de klachten na 3 dagen niet afnemen of als bij de patiënt

eerder cornea-afwijkingen zijn vastgesteld. Met inacht-

neming van wat bekend is over werkzaamheid, resistentie-

ontwikkeling, bijwerkingen, houdbaarheid en gebruiksge-

mak gaat de voorkeur uit naar chlooramfenicol. Bacteriële

conjunctivitis wordt in 80% van de gevallen veroorzaakt

door een bacterie die resistent is tegen fusidinezuur. Alleen

bij een stafylokokkeninfectie (bij blefaritis of op geleide van

een kweek) is het zinvol om fusidinezuur voor te schrijven.

Indien een virale conjunctivitis waarschijnlijk lijkt, is

symptoombehandeling zelden noodzakelijk en weinig ef-

fectief. Aanbevolen wordt de spontane genezing af te wach-

ten, tenzij er aanwijzingen zijn dat de infectie door het

herpesvirus wordt veroorzaakt (zie figuur 3).

De huisarts dient bij patiënten met één of meer

alarmsymptomen, die niet direct naar de oogarts zijn verwe-

zen, dagelijks opnieuw te beoordelen hoe het beeld zich

ontwikkelt (tenzij er sprake is van keratoconjunctivitis

photoelectrica). Bij tussentijdse toename van pijn en/of

lichtschuwheid, of bij vermindering van het gezichtsver-

mogen, dient de patiënt onmiddellijk contact op te nemen

met de huisarts. Bij aanhoudende alarmsymptomen zon-

der duidelijke verklaring wordt de patiënt alsnog verwezen

naar de oogarts. Bij patiënten met maar één goed functio-

nerend oog wordt aanbevolen sneller verwijzing te over-

wegen. De standaard besluit met een aantal indicaties voor

spoedverwijzing (zie figuur 1).

discussiepunten

Enkele belangrijke discussiepunten bij de totstandkoming

van de standaard waren de plaats van het spleetlamponder-

zoek in de huisartsenpraktijk en het beleid bij kerato-

conjunctivitis photoelectrica.

Spleetlamponderzoek in de huisartsenpraktijk. Met de spleet-

lamp kan gedetailleerde informatie worden verkregen over

de cornea, de voorste oogkamer, de iris en de lens. Ont-

stekingscellen in de voorste oogkamer kunnen doorgaans

niet zonder spleetlamp worden gezien, tenzij zich een

leukocyten neerslag (hypopyon) heeft gevormd. Beginnende

uitingen van keratitis en iridocyclitis kunnen zonder spleet-

lamponderzoek gemakkelijk worden gemist. Een spleet-

lamp is echter kostbaar en de vaardigheid om het apparaat

te hanteren is (nog) niet wijdverbreid onder huisartsen. De

standaard beschouwt daarom spleetlamponderzoek door

de huisarts als een facultatieve diagnostische optie. In

diverse regio’s kan de huisarts patiënten met een rood oog

bij wie twijfel bestaat of er iets ernstigs aan de hand is voor

spleetlamponderzoek naar een optometrist verwijzen. Er

kan ook een eenvoudige handspleetlamp worden gebruikt,

die als apart opzetstuk op het handvat van de oogspiegel

geplaatst kan worden. Deze methode is echter minder be-

1236Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)

1237Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 2 juni;151(22)

trouwbaar en de meeste huisartsen beschikken over onvol-

doende vaardigheid voor een adequate beoordeling.

Beleid bij keratoconjunctivitis photoelectrica. Bij heftige pijn-

klachten ten gevolge van een keratoconjunctivitis photo-

electrica kan de huisarts een oogdruppel met oxybuprocaï-

ne 0,4% toedienen. Indien hiervoor een oogdruppelverpak-

king voor eenmalig gebruik wordt geopend, kan de huisarts

het geringe restant aan de patiënt meegeven. De patiënt

dient daarbij goed geïnstrueerd te worden het middel niet

langer dan 12 h na de eerste toediening te gebruiken en niet

in het verdoofde oog te wrijven. Bij de vorige versie leverde

dit advies kritiek op uit oogheelkundige hoek en ook nu

werd dit door een van de referenten van de standaard bekri-

tiseerd als een ‘kunstfout’. In de oogheelkundige literatuur

wordt inderdaad gewaarschuwd tegen het meegeven van

anesthetische oogdruppels, vanwege het gevaar op cornea-

ulcera, die kunnen leiden tot een blijvende visusdaling. De

casuïstiek hierover uit de jaren zeventig van de vorige eeuw

beschrijft echter patiënten die de anesthetische oogdrup-

pels gedurende vaak meerdere weken gebruikten en in de

vicieuze cirkel terechtkwamen van de zogenaamde anaes-

thesia dolorosa, waarbij de cornea uiterst pijnlijk is ondanks

ongevoeligheid voor aanraking. Niet duidelijk is of de ulcera

ontstaan door onopgemerkte uitbreiding dan wel secun-

daire infectie van een al aanwezige erosie, of een gevolg zijn

van traumatische beschadiging door veelvuldig wrijven, of

van een direct toxisch effect van het anestheticum op de cor-

nea. Hoe dan ook, er was geen nieuw bewijs beschikbaar

op grond waarvan de werkgroep het eerdere advies meende

te moeten herzien. Met de hierboven genoemde instructies

lijkt de kans op het ontstaan van ulcera vrijwel nihil.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 20 februari 2006

Literatuur

1 Rietveld RP, Cleveringa JP, Blom GH, Baggen MEJM, Bink D, Oltheten JMT, et al. NHG-standaard Het rode oog. Eerste herziening. Huisarts Wet. 2006;49:78-91.

2 Rietveld RP, Riet G ter, Bindels PJE, Sloos JH, Weert HC van. Predict-ing bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ. 2004;329:206-10.

Abstract

Summary of the practice guideline ‘The red eye’ (first revision) of the Dutch College of General Practitioners (NHG)– The revised NHG-guideline ‘The red eye’ provides recommendations

for the diagnosis and therapy in patients with a red eye. – In the presence of pain, decreased visual acuity and photophobia

(alarm symptoms) should be considered as sight threatening condi-tions.

– In most instances a red eye results from conjunctivitis. The complaint of (an) early morning glued eye(s) makes a bacterial origin of acute infectious conjunctivitis more likely. Itching and a history of infec-tious conjunctivitis make the probability of bacterial involvement less likely. The type of discharge does not help to adequately distinguish bacterial from viral conjunctivitis.

– Since an infectious conjunctivitis is a self-limiting condition, no treatment is necessary as a rule. Antibiotic treatment is only rational if conjunctivitis is (most probably) caused by bacteria. It has to be considered only if a patient suffers from much discomfort, if com-plaints do not begin to decline after 3 days and in patients with pre-existing corneal defects. Because of widespread resistance to fusidic acid this should in principle not be prescribed for treatment of con-junctivitis; chloramphenicol is still the drug of choice.

– During revision of the guideline discussions concentrated on 2 as-pects: the position of slit lamp biomicroscopy in general practice and giving a patient with keratoconjunctivitis photoelectrica the remain-der of a ‘minim’ with anaesthetic eye drops. Regarding both topics it was decided not to change the recommendations of the former version of the guideline: the use of slit lamp biomicroscopy remains optional for general practitioners and it remains permitted to give the remainder of a ‘minim’ with anaesthetic eye drops to a patient with keratoconjunctivitis photoelectrica.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1232-7