Samhällsförvärvad sepsis, svår sepsis och septisk chock

Hur räddar vi liv?

Sara Köhler och Malin EnarssonST-läkare, Infektionskliniken, MSE

AT-utbildning 090326

DispositionAllmänt om sepsisFalldiskussionInitial handläggning av sepsisAntibiotikaval vid sepsisFalldiskussionÖvervakning, IVA-vård vid sepsis

Vad är sepsis? (1)”Blodförgiftning”Bakterier i blodet som genom aktivering

av inflammatoriskt svar påverkar hela kroppen

Kan vara svårt att upptäcka initialtLivshotande tillstånd

Vad är sepsis? (2)Sepsis = infektion + SIRSSIRS = minst 2 av 4 kriterier:

Temperatur >38 eller <36 grader Andningsfrekvens >20/min eller PaCO2 <4 kPa Takykardi >90/min LPK >12 eller <4 x 10^9/L

Vad orsakar sepsis?E. coli – urosepsis (fr a äldre patienter)Staf. aureus – hudskada (sår, PVK)Pneumokocker – pneumoniStreptokocker grupp A – mjukdelsinfektionMeningokocker – meningit

Vad händer vid sepsis? Bakterier i blodet > Inflammatorisk reaktion i hela kroppen > Koagulationssystemet aktiveras > Cirkulationen påverkas > Blodtrycksfall > Syrebrist > Multipel organsvikt > Cirkulationskollaps > Död!

Varför är det bråttom?Dynamisk sjukdom – förändras med tidenFrån opåverkad till svårt sjuk patient kan

gå fort (timmar) utan behandlingSvår sepsis utvecklas tidigt – vanligen

inom 24 timmar (oftast 6 timmar) efter ankomst till sjukhus

Enkla åtgärder tidigt kan förhindra allvarlig försämring

Ju allvarligare sepsis desto sämre prognos

Svår sepsis och septisk chockSvår sepsis= Sepsis + hypotension, hypoperfusion eller

organdysfunktionSeptisk chock= Svår sepsis med bestående

cirkulationssvikt trots adekvat vätsketerapi

Siffror om sepsisSamhällsförvärvad svår sepsis drabbar ca 210

patienter per 100 000 inv och år i Sverige.Septisk chock drabbar minst 30/100 000

inv/år.Dödlighet i sepsis:

Svår sepsis 20% Septisk chock 45% Totalt dör minst 1000 personer i sepsis i Sverige

per år För varje timmas fördröjd antibiotikabehandling

ökar dödligheten med 8% vid septisk chock! Hög dödlighet trots adekvat behandling!

Patientfall 1 – 85 årig kvinna Insulinbehandlad diabetes och hjärtinfarkt för 3

mån sedan. Inkommit från äldreboende till medicinakuten under kvällen. Insjuknade under gårdagen med frossa och feber. Under dagen idag har hon bara orkat ligga till sängs och har med stor möda kommit till toaletten. Temp i morse 38.5 grader.

Inkomstrutin på AKM: Temp 39.5, BT 80/40, puls 115, sat 88%

Kompletterande anamnes/status? Bedömning? Vad gör du?

Sepsis har många ansiktenBörjar som regel plötsligt med frossa,

feber och allmänsymtom som: Andnöd/andfåddhet (diff influensa/hjärtsvikt/

lungemboli) Konfusion/motorisk oro (diff stroke) Kräkning o/e diarré, buksmärta (diff

gastroenterit!) Allmän svaghet (”dåligt AT”) ”Blivit funnen på golvet”

Hur upptäcker vi sepsis? (1)Sjunkande blodtryckÖkande andningsfrekvens

Andningspåverkan tidigaste och vanligaste tecknet på svår sepsis

AF >30/min korrelerar till ökad dödlighet!Sjunkande saturationCNS-påverkan

Tidigt och allvarligt teckenTakykardiMinskande urinproduktion

Hur upptäcker vi sepsis? (2)

Blodtryck Andn frek Saturation CNS-påv Puls Urinprod

Hur upptäcker vi sepsis? (3) Feber – kardinalsymtom (men föreligger inte

alltid) Kräkning o/e diarré – vanligt vid svår sepsis Buksmärta – inte alltid kirurgiskt! Nackstyvhet – inte alla meningiter! Hudstatus:

Perifer genomblödning – hudtemperatur/-färg, marmorering, kapillär återfyllnad

Septiska embolier Homogen rodnad: utbredd = erysipelas, begränsad =

flegmone Petechier: meningokocksepsis – IVA! Smärtsam rodnad och chock: nekrotiserande fasciit –

IVA!

PetechierVattenglastestet

Initiala åtgärder vid sepsis (1)Tidsfaktorns betydelse! Utredning får inte

fördröja start av antibiotikabehandling Tidigt insatt vätske- och antibiotikabehandling

minskar dödligheten För varje timmas fördröjning av antibiotika

ökar dödligheten med 8%!”Time is organ!” – Åtgärder inom 60

minuter från ankomst till sjukhusTidig kontakt med narkosjour!

Initiala åtgärder vid sepsis (2)Syrgas

2-3 l/min på grimma om sat 91-95% 5-15 l/min på mask om sat ≤90%

Infarter Två grova PVK (grön el tjockare, ej rosa)

Dropp! Ge bolusdos Ringer-Acetat 1000 ml på 30 min om

BT <90 eller laktat förhöjt Därefter ytterligare 2-3 liter på 2 timmar Alla sepsispatienter behöver vätska! Bolusdos kan behöva upprepas första dygnet

Initiala åtgärder vid sepsis (3)Blododling x2

Utan tidsfördröjning, två separata stickUrinodling, NP-odling, ev fokala odlingar

från sputum, svalg, liquor, sår mm Får ej fördröja antibiotika!

Antibiotika iv inom 60 min från ankomst till sjukhus!

Initiala åtgärder vid sepsis (4)Kemlabprover

A-gas och P-laktat CRP, Hb, LPK/diff, TPK, Na/K, kreatinin/GFR-

beräkn, P-glukos, U-sticka Koagulations- och leverprover

EKG Om bröst-/buksmärta/kräkning

KAD Möjliggör snabb urinodling och övervakning av

urinproduktion

Antibiotikaval vid sepsis (1)Utgår från misstänkt infektionsfokus

(symtom/statusfynd)Andra viktiga faktorer:

Patientens riskfaktorer, ev immunbrist, pc-allergi typ 1

Sepsisens svårighetsgrad Ev tidigare utlandsvistelse, sjukhusvård,

antibiotikabehandl, odlingssvar (resistensmönster!)

Diskutera med infektionsjour!

Antibiotikaval vid sepsis (2)Engångsdos Nebcina till alla med svår

sepsis (utöver annan antibiotika)!

Snabb bakteriedödande effektHämmar toxinfrisättningen från bakterierÖkar effekten av betalaktamantibiotika

Dosering 4-6 mg/kgPlasmakoncentrationsbestämning om >1 dos

pga njurtoxicitet

Antibiotikaval vid sepsis (3)Pneumoni:

Samhällsförv: Bensylpc + ev Avelox KOL-pat: Tazocin

UVI/pyelonefrit: Tazocin alt Ciprofloxacin po + Nebcina

Antibiotikaval vid sepsis (4)Mjukdelsinfektion:

Erysipelas: Bensylpc + ev Dalacin Sårinfektion: Ekvacillin Led/skelettinfektion: Zinacef Misstänkt fasciit/myosit: Tienam + Dalacin +

Nebcina (OBS! IVA, kirurgi!)Bukfokus:

Postop: Tienam Gallvägar: Tazocin

Antibiotikaval vid sepsis (5)Meningit:

Cefotaxim 3 g x4 + Doktacillin 3 g x4Neutropen feber:

Tazocin, Meronem alt Fortum 4-dosering

Antibiotikaval vid sepsis (6)Okänt fokus (ej bukfokus):

Bensylpenicillin 3 g x3 (1 g x3 efter första dosen om pat >70 år)

Nebcina 4-6 mg/kg x1Okänt fokus (misstänkt bukfokus):

Tienam 0,5 g x3

Fall 2 – 66-årig man (1) Slutat röka 5 år sedan. Tid sjd: Hypertoni, ulcerös colit Aktuellt: Kvällen före ankomsten hastigt insjuknat

med feber 40 grader, dyspné, hosta med gulbrunt expektorat. Under natten kräkts 8 gånger och haft diarré.

Sökt DL på förmiddagen – remiss till AKM AKM kl 13: Vaken och orienterad Sat 90 % på 10 l O2 på mask. A-frekvens 40/min,

puls 100 slag/min, BT 110/60.

Hur bedömer du pat? Vad gör du?

Fall 2 – 66-årig man (2)Lab: CRP 168, LPK 21, Krea 237, Hb 138,

TRC 190. A-gas med pH 7,34, BE -11,9Rtg pulm – infiltrat hö lungaFår iv Bensyl-pc + Nebcina samt vätska.

Hur bedömer du pat nu, vårdnivå?Hur följer du pat?

Fall 2 – 66-årig man (3)Inlägges AVA.AVA kl 18: Medicinjour tillkallasSlö, desorienterad. BT 60 syst. A-frekv

40/min. Sat 93% på 12 l O2.Lab: Hb 127(), Trc 153 (), PK 2,8, P-

APTT 51, ASAT 12, ALAT 7, Laktat 13.BT stiger till 100/55 efter 2 l RingerAcetat.

Ny bedömning? Åtgärd?

Fall 2 – 66-årig man (4)Kl 02: BT åter i sjunkande – flyttas till IVARespiratorbeh, vätskebeh, inotropt stöd

(Noradrenalin/Dobutamin)Avlider kl 08Blododling: Växt av pneumokocker i 4 av 4

flaskor, känsliga för Bensyl-pc.

Övervakning (1) Initialt frekventa observationer

(1-2 ggr/timme)!”The golden hours”

Adekvat behandling första 6 timmarna minskar både morbiditet och mortalitet

Övervakning av vitala parametrar (ex MEWS) Blodtryck och hjärtfrekvens Andningsfrekvens och saturation Temp Medvetandegrad/konfusion Urinproduktion

MEWS

Modified Early Warning Score Score 3 2 1 0 1 2 3 Andnings- frekvens/min

< 9 9-14 15-20 21-29 30

Puls/ min

<40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130

Systol bltr

<70 71-80 81-100 101-199 >200

Temp °C

<35 35,1-36 36,1-38 38,1-38,5 >38,5

Medvetande- grad

Nytillkommen förvirring

Alert Reagerar på tilltal

Reagerar på smärta

Reagerar ej

Diures 0 ml/h < 20 ml/h

< 35 ml/h

Stor urinprod

Övervakning (2)Utvärdering av patienten senast efter

3-6 timmar Inkl nya labprover, fr a blodgas + laktat, ev

koag proverLeta fokus! ”Source control”

Sök/dränera infektionsfokus, t ex abscess, artrit, empyem, tarmläckage, CVK mm

Noggrann övervakning första dygnet även på stabil patientVar 2-4:e timme, tätare vid försämring

BehandlingsmålInom 1 timma:

Systoliskt BT ≥90 mm Hg Saturation ≥93%

Inom 6 timmar: Laktat sjunkande Diures >200 ml

Inom 24 timmar: Andningsfrekvens <20/min Hjärtfrekvens <90/min

Indikation för IVA-kontakt/-vård (1):Cirkulatorisk svikt (hypotension):

Kvarstående systoliskt BT <90 mm Hg trots vätskebolus

Metabol svikt (hypoperfusion): Stigande eller förhöjt laktat (alt BE <-5 mmol/l)

trots vätskebolus Dålig perifer cirkulation (kalla extremiteter,

marmorering, dålig kapillär återfyllnad) trots vätskebolus

Indikation för IVA-kontakt/-vård (2):Respiratorisk svikt:

Saturation <90% trots syrgas Bestående andningsfrekvens >30/min trots

syrgasAnnan organdysfunktion:

Minskad urinproduktion – Diures <200 ml efter 6 timmar

Medvetandepåverkan/Motorisk oro – fr a yngre, tid frisk pat

Koagulopati

Sepsis - sammanfattningBlododla alltid innan iv antibiotika!

”Rundodla”Upptäck sepsispatienten i tid!

Vitalparametrar (AF) + laktat/A-gasÅtgärder ska ha utförts inom 60 minuter

från ankomst till AKM Vätska + antibiotika ”Time is organ!”