SAMU 91SAMU 91Staff « suivi de patient Staff « suivi de patient

d’intérêt »d’intérêt »

Le 21/03/06Le 21/03/06

M. B. 68 ansM. B. 68 ansATCDATCD: HTA traitée: HTA traitée DNIDDNID Hernie inguinale bilatéraleHernie inguinale bilatéraleMDVMDV: Sportif (vélo): Sportif (vélo) Pas d’intoxication tabagiquePas d’intoxication tabagique Pas d’intoxication énoliquePas d’intoxication énoliqueTTTT: Celectol: Celectol

Histoire de la maladieHistoire de la maladie

• Depuis une semaine, sensation Depuis une semaine, sensation d’oppression thoraciqued’oppression thoracique..

• Consultation du MT qui retrouve un Consultation du MT qui retrouve un rythmerythme cardiaque irréguliercardiaque irrégulier et décide et décide d’orienter le patient vers un cardiologue.d’orienter le patient vers un cardiologue.

• Le 07/O2/O6, apparition vers 2OH d’une Le 07/O2/O6, apparition vers 2OH d’une douleur épigastriquedouleur épigastrique brutale, très brutale, très intense (EVA à 8) avec malaise et intense (EVA à 8) avec malaise et sueurs.sueurs.

• Appel des secours.Appel des secours.

A l’arrivée du SAMUA l’arrivée du SAMU

• Patient conscient et bien orienté. GSC à Patient conscient et bien orienté. GSC à 15. 15. Pâleur Pâleur cutanée et cutanée et sueurssueurs..

• Pouls 90, TA175/116, Sat imprenable. Pouls 90, TA175/116, Sat imprenable. Pouls périph’ perçus.Pouls périph’ perçus.

• MV symétriques,pas de bruit surajouté.MV symétriques,pas de bruit surajouté.• Abdomen douloureuxAbdomen douloureux à la palpation dans à la palpation dans

son ensemble, son ensemble, pas de défensepas de défense..• Hb à 10,8g/dLHb à 10,8g/dL• ECG:…….ECG:…….

Interprétation de l’ECGInterprétation de l’ECG• FréquenceFréquence: 80 batt/min.: 80 batt/min.• RythmeRythme: irrégulier, FA (absence d’ondes P, : irrégulier, FA (absence d’ondes P,

trémulations de la ligne de base)trémulations de la ligne de base)• AxeAxe QRS nle (70°) QRS nle (70°)• Hypertrophie du VG (Sokolof: Sv1+Rv5 Hypertrophie du VG (Sokolof: Sv1+Rv5

supérieur à 35mm)supérieur à 35mm)• QRS = 0,11sQRS = 0,11sRabotage ondes R+sus-décalage ST de V1 à V3 Rabotage ondes R+sus-décalage ST de V1 à V3 Aspect R exclusif+ondes T négatives en V5 et Aspect R exclusif+ondes T négatives en V5 et

V6V6Il existe donc un Il existe donc un bloc de branche gauche bloc de branche gauche

incomplet.incomplet.

• Avec un bloc de branche gaucheAvec un bloc de branche gauche, , aucun IDM antérieur ne peut être aucun IDM antérieur ne peut être affirmé, et rarement, il est possible affirmé, et rarement, il est possible de voir un IDM inférieur.de voir un IDM inférieur.

• D’où D’où CATCAT: devant : devant clinique typiqueclinique typique de SCA avec de SCA avec BBG BBG à l’ECG, il faut à l’ECG, il faut éliminer l’IDM par une éliminer l’IDM par une coronarographiecoronarographie en Urgence. en Urgence.

(Parenthèse sur le BBG )(Parenthèse sur le BBG )

(Signes en faveur d’IDM en (Signes en faveur d’IDM en présence d’un BBG à l’ECG)présence d’un BBG à l’ECG)• S’il existe un ECG antérieur Montrant l’absence S’il existe un ECG antérieur Montrant l’absence

de BBG, alors l’apparition de BBG est de BBG, alors l’apparition de BBG est considérée comme un signe électrique d’IDM.considérée comme un signe électrique d’IDM.

• Autres critèresAutres critères::

Sous-décalage ST de + de 1mm de V1 à V3Sous-décalage ST de + de 1mm de V1 à V3

Ondes T positive en V5 et V6Ondes T positive en V5 et V6

Sus-décalage ST de + de 1mm dans l’axe du QRSSus-décalage ST de + de 1mm dans l’axe du QRS

Sus-décalage ST de + de 5mm dans l’axe opposé Sus-décalage ST de + de 5mm dans l’axe opposé au QRS.au QRS.

Prise en charge du Prise en charge du patientpatient

• Administration de Administration de TNTTNT, or pas de , or pas de modification de la douleur, ni de l’ECG.modification de la douleur, ni de l’ECG.

• Anti-agrégant plaquettaire IV:Anti-agrégant plaquettaire IV:AspirineAspirine 250mg IV250mg IV

• Anticoagulant:Anticoagulant:HéparineHéparine IV en bolus de IV en bolus de 5000UI, puis 1000UI/H.5000UI, puis 1000UI/H.

• Antalgique: EVA à 8, donc Antalgique: EVA à 8, donc MorphineMorphine en en titration.titration.

• Transfert en U en Coro à Corbeil pour Transfert en U en Coro à Corbeil pour suspicion de SCA.suspicion de SCA.

EvolutionEvolution

• A la CoroA la Coro on ne retrouve qu’une on ne retrouve qu’une sténose au niveau de l’IVP.sténose au niveau de l’IVP.

• Un angioscanner thoracique est Un angioscanner thoracique est réalisé: absence d’EP retrouvée.réalisé: absence d’EP retrouvée.

• D’où D’où devant la persistance de la devant la persistance de la douleurdouleur épigastrique, épigastrique, transfert en transfert en UU par le SMUR le 08/02 au matin aux par le SMUR le 08/02 au matin aux U d’Evry pour prise en charge d’un U d’Evry pour prise en charge d’un probable abdomen chirurgical.probable abdomen chirurgical.

A notre arrivéeA notre arrivée

• Patient conscient et bien orienté, GSC 15.Patient conscient et bien orienté, GSC 15.• Pouls 128, TA 139/88, SatO2 98 sous AAPouls 128, TA 139/88, SatO2 98 sous AA• Palpation abdo: Palpation abdo: Défense voir Défense voir

contracturecontracture diffuse. diffuse.• A Evry, le patient est en A Evry, le patient est en ACFAACFA, le TDM , le TDM

abdominal réalisé retrouve une abdominal réalisé retrouve une thrombose thrombose dede l’artère mésentérique supl’artère mésentérique sup. L’hypothèse . L’hypothèse la plus vraisemblable est l’la plus vraisemblable est l’infarctus infarctus mésentériquemésentérique..

(Parenthèse sur l’infarctus (Parenthèse sur l’infarctus mésentérique)mésentérique)

• Urgence CHIRUrgence CHIR, dont le pronostic dépend , dont le pronostic dépend de la précocité du diagnostic.de la précocité du diagnostic.

• Or absence d’examen diagnostic simple en Or absence d’examen diagnostic simple en U et permettant d’affirmer le diagnostic. U et permettant d’affirmer le diagnostic. D’où souvent retard diagnostic fatal au D’où souvent retard diagnostic fatal au patient.patient.

• Mortalité de 70%Mortalité de 70% en l’absence de en l’absence de diagnostic précoce.diagnostic précoce.

• Le diagnostic est évoqué devant la Le diagnostic est évoqué devant la douleur douleur abdoabdo chez un chez un patient à risquepatient à risque, et repose , et repose sur l’artériographie et/ou la laparotomie.sur l’artériographie et/ou la laparotomie.

• Le traitement associe la Le traitement associe la résection CHIRrésection CHIR de de l’intestin nécrosé et l’ l’intestin nécrosé et l’ HéparinothérapieHéparinothérapie..

Evolution du patientEvolution du patient

• RésectionRésection en U des en U des tissus nécroséstissus nécrosés, il , il ne reste alors plus que 2m de jéjunum.ne reste alors plus que 2m de jéjunum.

• En per-opératoire, le patient présentant En per-opératoire, le patient présentant un un état de chocétat de choc avec une défaillance avec une défaillance multiviscérale,il est admis en REA.multiviscérale,il est admis en REA.

• En REA, ralentissement de la FA par En REA, ralentissement de la FA par digitaliques et digitaliques et introduction de introduction de l’Héparinel’Héparine qui sera poursuivie durant qui sera poursuivie durant toute l’hospitalisation. toute l’hospitalisation.

• Apparition d’une Apparition d’une défaillance rénaledéfaillance rénale nécessitant nécessitant hémodialyse durant tout le séjour.hémodialyse durant tout le séjour.

• Par la suite mise en évidence d’Par la suite mise en évidence d’embolisationsembolisations multiplesmultiples avec lésions ischémiques hépatiques, avec lésions ischémiques hépatiques, rénales, de la rate, de 3 orteils, malgré rénales, de la rate, de 3 orteils, malgré l’anticoagulation.l’anticoagulation.

• Puis apparition d’une ischémie au niveau du jéjunum Puis apparition d’une ischémie au niveau du jéjunum et de l’estomac responsables d’une hémorragie et de l’estomac responsables d’une hémorragie majeure.majeure.

• Devant Devant l’ischémie de l’ensemble du TDl’ischémie de l’ensemble du TD, le patient , le patient est récusé en chirurgie.est récusé en chirurgie.

• Le Le syndrome hémorragiquesyndrome hémorragique persiste malgré l’arrêt persiste malgré l’arrêt de l’héparine, aboutissant à une défaillance de l’héparine, aboutissant à une défaillance hémodynamique et au hémodynamique et au décès du patientdécès du patient..

ConclusionConclusion

• L’L’ECGECG, bien qu’étant l’un des , bien qu’étant l’un des examens de « débrouillage » les plus examens de « débrouillage » les plus rentables, atteint parfois ses limites.rentables, atteint parfois ses limites.

• On aurait alors tendance à dire qu’il On aurait alors tendance à dire qu’il faut compter avant tout sur faut compter avant tout sur la la cliniqueclinique..

• Néanmoins l’infarctus mésentérique Néanmoins l’infarctus mésentérique est pauvre cliniquement.est pauvre cliniquement.

• L’L’anamnèseanamnèse, et le , et le terrainterrain deviennent alors essentiels.deviennent alors essentiels.