SAN LUIS POTOSI, S.L.P. - pub2.mx.tripod.compub2.mx.tripod.com/pub2/Documentos/LESTRAUGABRIEL.pdf · Afortunadamente la mayoría de los traumatismo pueden remitir a su estado original

Dr. Gabriel Castilla Arroyo. Maestría en Endodoncia U.A.S.L.P.

SAN LUIS POTOSI, S.L.P.


INTRODUCCIÓN. Las lesiones directas o indirectas sobre la cavidad oral y regiones vecinas ocasionan en la mayoría de las veces diversos tipos de lesiones dentales, las cuales pueden o no complicarse de acuerdo al lugar de la lesión, el tipo de impacto, la fuerza del golpe, el objeto, etc. Sin embargo aún más importante es conocer no sólo el desarrollo de la lesión distinguiéndola de las demás, sino las implicaciones a nivel periodontal y pulpar así como la mejor opción de tratamiento, no sólo para corregir el problema sino para prevenirlo. Afortunadamente la mayoría de los traumatismo pueden remitir a su estado original o al menos se puede estimular su cicatrización de tal modo que se restauren no sólo sus características morfológicas sino aún más importantes las fisiológicas y funcionales, en todos los aspectos, tanto mecánicos como estéticos y es en la gran mayoría de las veces cuando el endodoncista deberá intervenir para que se logren dichos objetivos. Debemos estar capacitados para el reconocimiento hábil del tipo de lesión, la valoración y diagnóstico temprano y así elegir el mejor tratamiento para la resolución del problema de nuestro paciente, ya que dependiendo del tipo de lesión traumática los minutos cuentan para poder asegurar un mejor tiempo de vida al diente e inclusive su recuperación total.


LESIONES TRAUMÁTICAS. NATURALEZA DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS (37). Un daño dental ocasionado por trauma representa la transmisión aguda de energía al diente y estructuras de soporte lo cual da como resultado fractura y/o desplazamiento del diente y separación o aplastamiento de los tejidos de soporte: encía, ligamento periodontal y hueso. En el caso de separación la mayor parte del daño consiste en daño a las estructuras intercelulares (colágena y sustancia intercelular) con daño limitado a las células en el área del trauma implicando un proceso de cicatrización a partir de sistemas celulares. Por otra parte en caso de que el diente se clave o encaje “aplastamiento”, va a existir un daño extenso tanto a los sistemas celulares como intercelulares provocando la remoción del tejido dañado por activación de macrófagos y/u osteoclastos antes de poder restaurarse el diente lesionado (proceso que tarda varias semanas y que veremos en el apartado de férulas). ETIOLOGÍA E INCIDENCIA (1). Cualquier incidente de impacto repentino que afecte cara o cabeza puede dar como resultado traumatismo a los dientes y a sus estructuras de soporte. (43) A pesar de que la etiología es variable es común observar en un 16% a 25% traumatismos por caídas al correr y jugar. Está establecido que los accidentes automovilísticos son muy destructivos a tal grado que del 20 al 60% producen alguna lesión de la región facial. Cuando éstas afectan los dientes, las avulsiones o inclusiones parecen ser más frecuentes que las fracturas dentarias. Las actividades deportivas, tanto en equipo como individuales, a menudo producen lesiones dentales. Los golpes a la cara, ya sea con los puños o con objetos lanzados, afectan con frecuencia los dientes y pueden causar una gran variedad de lesiones incluyendo fracturas. La mayoría de las lesiones dentales se presentan durante las primeras dos décadas de la vida. El tiempo más propicio para los accidentes es entre las edades de 8 y 12 años. También son frecuentes durante las edades de 1 ½ y 2 ½ años. Esto se debe a que quizá el niño aprenda a caminar. Además los niños tienden a sufrir lesiones en los dientes con mayor frecuencia que las niñas con relación 2:1 y 3:1. Los incisivos centrales maxilares, seguidos por los incisivos laterales maxilares y luego los incisivos mandibulares, son los dientes afectados con mayor frecuencia. El tipo de lesión debido a traumatismo por impacto depende de diversos factores, por ejemplo un golpe a la cara durante la etapa de dentición mixta suele provocar con mayor frecuencia avulsión o intrusión de los incisivos primarios más que fractura.


Los accidentes automovilísticos están más relacionados con avulsión. Sin embargo a pesar de la causa el traumatismo más común incluye la fractura del esmalte o del esmalte y dentina aunque sin exposición pulpar. Además cabe señalar que la mal oclusión predispone también a lesiones dentales. Entre más grave sea la sobremordida horizontal mayor oportunidad para traumatismo. Los niños con maloclusión de clase II división 1 de Angle presentan más posibilidad de lesiones dentales que aquellos sin maloclusión. Finalmente otra causa cada vez más obvia es el resultado de abuso de los niños (o síndrome del niño golpeado. Casi la mitad de los casos notificados presentan evidencia de traumatismo bucofacial, muchos presentan lesiones intrabucales como fracturas de los dientes y maxilares. TIPO DE TRAUMATISMO. (39)

1. Directo: Cuando se recibió el impacto y por lo general son en la región anterior. 2. Indirecto: Sucede cuando el arco inferior se cierra forzadamente contra el superior

dando como resultado fracturas de corona o raíz en las regiones molar y premolar.

FACTORES QUE CARACTERIZAN EL IMPACTO EN LOS DIENTES: 1. Fuerza del golpe. 2. Elasticidad del objeto que produce el golpe. 3. Forma del objeto que produce el golpe. 4. Ángulo direccional de la fuerza que golpea.

1. Fuerza del golpe.

Este factor incluye tanto la masa como la velocidad. Los golpes con poca velocidad causan mayor daño a las estructuras periodontales de soporte y hay menos fracturas dentales, en cambio un golpe a gran velocidad provoca fracturas de corona sin daño a la estructura de soporte.

2. Elasticidad del objeto que golpea: Si se golpe el diente con un objeto elástico o suave, se reduce la posibilidad de fractura de la corona y aumenta el riesgo de luxación y fractura alveolar.

3. Forma del objeto que golpea: Un golpe localizado favorece a una fractura limpia de corona con un mínimo de desplazamiento del diente, esto debido a que la fuerza se extiende rápidamente sobre un área limitada. Un golpe obtuso aumenta el área de resistencia de la fuerza en la región de la corona y permite que el golpe sea trasmitido a la región apical causando luxación o fractura de la raíz.


4. Ángulo direccional de la fuerza que golpea:

El impacto puede llegar al diente en ángulos deficientes. Cuando se tiene en cuenta la dirección y la posición de las líneas de la fractura causada por golpes frontales aparecen diferentes categorías de fracturas.

1. Fracturas horizontales de la corona. 2. Fracturas horizontales en la zona cervical de la raíz. 3. Fracturas oblicuas de la corona y de la raíz. 4. Fracturas oblicuas de la raíz.

CLASIFICACIÓN. (1, 39) Existen dos clasificaciones que constituyen la base para la mayoría de los sistemas empleados, éstos son el sistema de Ellis y el sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS. CLASIFICACIÓN DE ELLIS Y DAVEY: CLASE DESCRIPCIÓN CLASE I Fractura simple de la corona involucrando poco o nada de dentina. CLASE II Fractura extensa de la corona involucrando una cantidad considerable de

dentina pero sin exposición pulpar. CLASE III Fractura coronaria con exposición de la pulpa. CLASE IV Pérdida de la corona entera. CLASE V Desplazamiento total del O.D. con o sin fractura de corona o raíz. CLASE VI Fractura de raíz con o sin pérdida de estructura coronal. CLASE VII Fractura de corona en masa. CLASE VIII Trauma en O.D. primarios CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LAS ESTRUCTURAS BUCALES DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. El número que precede a cada categoría es la clave asignada para cada tipo de lesión y considera tanto a las denticiones primarias como a las permanentes. 873.60 Fractura del esmalte. Afecta el esmalte del diente únicamente e incluye tanto desprendimiento de pequeñas porciones de esmalte como fracturas incompletas (grietas) y las llamadas “infracciones a las coronas” por Andreasen. 873.61 Fractura de la corona sin afección de la pulpa. Tipo de fractura no complicada que afecta al esmalte y la dentina sin exposición pulpar. 873.62 Fractura de la corona con afección pulpar. Tipo de fractura complicada que afecta esmalte y dentina y además expone la pulpa.


873.63 Fractura radicular. Limitada a fracturas que incluyen sólo las raíces: cemento, dentina y pulpa. 873.64 Fractura de corona-raíz. Incluye los tipos simple y complicado, el primero sin exposición pulpar y el segundo con ella. En ambos casos están afectados esmalte, dentina y cemento. 873.66 Luxación dentaria (dislocación). Esta categoría incluye conmoción, subluxación y luxación. Un diente con una lesión por conmoción es sensible a la percusión aunque no esté móvil ni desplazado. El término subluxación se refiere a la movilización sin desplazamiento, y la luxación incluye tanto movilización como desplazamiento. Las lesiones por luxación suelen estar acompañadas por fractura o fragmentación del alveolo seco. 873.67 Intrusión o extrusión. Se incluyen dos subcategorías: 1) intrusión, desplazamiento del diente hacia dentro del hueso alveolar acompañado de la fractura del alveolo; 2) extrusión, desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo. 873.68 Avulsión. También denominada desarticulación y definido como el desplazamiento total del diente fuera de su alveolo. 873.69 Otras lesiones. Incluyen laceración de los tejidos blandos o la cavidad bucal. 802.20; 802.40 Fractura o fragmentación de los bordes alveolares de la mandíbula o el maxilar. Fractura o fragmentación (aplastamiento o compresión) del hueso alveolar, o fractura del borde alveolar, que puede o no afectar el alveolo del diente. 802.21, 802.41 Fractura del cuerpo de la mandíbula o del hueso maxilar. Esta fractura afecta la mandíbula o el maxilar y puede incluir el borde alveolar y posiblemente un alveolo dentario. Esta clasificación incluye tanto a los dientes primarios como a los permanentes, a diferencia de la clasificación de Ellis no está limitada a los dientes anteriores además no hay mención específica de lesiones a la dentición mixta. EXAMEN. El examen de los pacientes con lesiones dentales debe hacerse lo más pronto posible después del incidente traumático ya que dependiendo de las características y condiciones en las que se presentó la lesión será el criterio del tratamiento para cada caso en particular. En algunos casos deberán hacerse exámenes nuevos a intervalos específicos para detectar lesiones potenciales como resorción interna o necrosis pulpar.


El examen debe incluir la historia clínica del paciente, el examen clínico y radiográfico. En general todos estos exámenes deberán hacerse antes de cualquier tratamiento, una excepción es el caso de dientes exfoliados, en el que el tiempo es de gran importancia y un buen pronóstico depende de la acción inmediata. Los datos que deberán registrarse en la historia incluyen: Padecimiento principal. En muchos casos de lesiones traumáticas el padecimiento principal es obvio pero deberá interrogarse al paciente sobre dolor severo o cualquier otro síntoma significativo, el padecimiento principal puede incluir varios síntomas subjetivos así como la duración de cada síntoma. Enfermedad actual o lesión. En orden cronológico deben recabarse informes sobre el accidente y su efecto sobre el paciente, las preguntas que se le harán al paciente deberán incluir: ¿Cuándo y donde sucedió el accidente? Registrase el tiempo y fecha si es que se conoce o lo más cercano al accidente. Debe anotarse el sitio donde ocurrió, por ejemplo campo de juego, accidente automovilístico, etc, así como la asepsia del lugar, ya que no es lo mismo que el accidente ocurra en el interior de una casa con alfombra o duela de madera a un parque de diversiones en lugar terregoso. ¿Cómo sucedió la lesión? Un golpe a la cara con un objeto romo o con un puño la lesión será diferente a si el mentón es golpeado durante un accidente automovilístico o al caer de una bicicleta. ¿Ha recibido tratamiento en algún otro sitio antes de venir aquí? Ya que algún tratamiento previo podrá en ocasiones modificar el tratamiento a seguir por nosotros y el pronóstico que le otorgaremos al paciente. Si el diente fue exfoliado, ¿Se reimplantó de inmediato, o cuánto tiempo después del accidente? ¿Fue lavado? ¿Ha padecido usted lesiones similares anteriormente? Las lesiones repetidas a los dientes afectarán las pulpas y su capacidad para recuperarse de un traumatismo. ¿Ha notado usted cualquier otro síntoma desde la lesión? Esta pregunta nos proporcionará datos acerca de los posibles efectos de la lesión sobre el sistema nervioso. Los signos y síntomas que deben buscarse son mareos, vómitos, cefaleas intensas, convulsiones o ataques, visión borrosa, pérdida de la conciencia, pérdida del olfato, gusto, oído, visión o equilibrio o sangrado por la nariz u oídos. Si en alguna de las respuestas se contestó de manera positiva señalará la necesidad de buscar una evaluación médica de urgencia. ¿Qué problemas específicos ha tenido usted con sus dientes? Dolor, movilidad e interferencia oclusal son los síntomas que se manifiestan con mayor frecuencia. Respecto al dolor es importante saber si es espontáneo o provocado ya sea por calor, frío, masticación, tacto. Si es continuo o se presenta en episodios, si al presentarse es duradero o de corta duración, tales resultados pueden constituir la clave para determinar tanto el estado pulpar como el periapical.


EXAMEN CLÍNICO. Tejidos blandos. No es raro que fragmentos de dientes se encuentren enterrados en los labios. También se han dado casos en los que un diente fue desplazado y permaneció encerrado en el piso de la boca durante 15 años. (2) Por tanto el examen radiográfico deberá incluir exposiciones específicas de los labios y carrillos si existen laceraciones y dientes fracturados. En general todas las áreas de tejidos lesionados adyacentes a cualquier diente fracturado deberán observarse, examinarse y palparse. Huesos faciales. Examinar visualmente y por palpación maxilar y mandíbula en busca de distorsiones, mala alineación o indicaciones de fracturas. Dientes. Examinar movilidad, desplazamiento, lesión del ligamento periodontal y alveolo así como traumatismo pulpar. Recordar hacer el examen de los dientes de la arcada opuesta ya que éstos también pudieron haber sido afectados en cierto grado. Tejidos dentales duros. Las coronas de los dientes deberán ser limpiadas y examinadas para determinar el tipo de lesión y su extensión. Las infracciones de la corona o grietas del esmalte pueden detectarse cambiando el rayo de luz de lado a lado, iluminando a través de la corona con fibra óptica o utilizando soluciones reveladoras. Deberá registrarse la extensión de la pérdida de estructura dentaria: sólo esmalte, esmalte y dentina y esmalte y dentina con exposición pulpar. Si la fractura se extiende en dirección subgingival, la porción fracturada suele permanecer adherida, aunque suelta. Debe ser retirada para realizar un examen más completo. Verificar cambios de coloración y traslucidez. Movilidad. Examinar en busca de movilidad en todas direcciones incluyendo la axial. Si los dientes adyacentes se mueven junto con el diente que se examina, deberá sospecharse fractura alveolar. Las fracturas radiculares suelen dar como resultado movilidad coronaria. El grado de movilidad puede registrarse sobre la base de los siguientes códigos: 1) movilidad leve, 2) movilidad pronunciada, 3) movilidad cuando el diente puede deprimirse en su alveolo. Deberán buscarse bolsas periodontales y anotar su profundidad. Desplazamiento. Cualquier desplazamiento incluyendo avulsión. El desplazamiento puede ser intrusito, extrusivo, lateral (labial o lingual) o avulsión completa. En ocasiones el cambio es mínimo pero debemos preguntarle al paciente de interferencias oclusales. Lesión del ligamento periodontal y alveolo. Éstas pueden valorarse por percusión debemos sospechar de los dientes lesionados y de varios dientes adyacentes. La prueba deberá incluir tanto golpes en dirección vertical como horizontal incluyendo dientes testigo para comparación. Traumatismo pulpar. La salud de la pulpa deberá valorarse tanto al principio como en ocasiones posteriores al incidente. La reacción de la pulpa al traumatismo determina en gran parte el tratamiento y pronóstico.


Con frecuencia el tratamiento inicial es de “ningún tratamiento” hasta esperar posibles cambios en la pulpa, que si ocurren e incluyen pulpitis irreversible o necrosis requerirán intervención endodóntica. Las pulpas pueden degenerarse y hacerse necróticas meses o años después del traumatismo original, por lo que la reevaluación periódica es importante. Podremos valorar el estado pulpar con las pruebas de sensibilidad pulpar (eléctrica, frío, calor) aunque en la prueba de sensibilidad eléctrica en un principio posterior al traumatismo no reacciona bien durante algún tiempo y la pulpa ir’a recuperando su sensibilidad poco a poco. Así como cambios de coloración. Examen radiográfico. Es indispensable para la detección de desplazamientos, fracturas radiculares y fracturas de los maxilares, así se recomienda el uso de la radiografía de tejidos blandos colocando el paquete entre el maxilar y el labio con un mínimo de kilovoltaje y exposición corta. En ocasiones se recomienda el uso de radiografías extraorales sobre todo en casos de sospecha de fracturas maxilares. El tamaño de la cámara pulpar y el conducto radicular, el desarrollo apical de la raíz y el aspecto del espacio de ligamento pueden valorarse con radiografías intrabucales. Los cambios en el espacio tanto por resorción como por calcificación pueden sugerir degeneración pulpar e indicar intervención. Valoración del control. En casos de que la pulpa no sea extirpada de inmediato después de la lesión, deben tomarse radiografías a las 6 semanas, seis meses, doce meses y anualmente durante varios años. Si se presenta resorción interna o necrosis pulpar, está indicado el tratamiento. En caso de dientes permanentes debe sospecharse que existe necrosis en presencia de cambio de coloración hacia un tono gris, no respondiendo a las pruebas eléctricas y si existen cambios radiográficos de periodontitis apical. Está indicada la terapéutica de conductos si la luz de la pulpa disminuye con rapidez, lo que se determina por medio de radiografías tomadas a intervalos cortos. Examen de lesiones antiguas. En ocasiones el paciente llegará pidiendo tratamientos por causas desconocidas por ejemplo dientes anteriores sin restauraciones ni pérdida de estructura con síntomas indicativos de necrosis y periodontitis apical. Al interrogar pacientes suelen no acordarse del incidente, algunos pudieron haber recibido tratamientos en el momento de la lesión aunque después presentaron nuevos síntomas. LESIONES TRAUMÁTICAS Y SUS TRATAMIENTO. FRACTURAS DEL ESMALTE. Incluye fragmentación y grietas limitadas al esmalte sin cruzar la unión amelodentinaria Andreasen las denomina “infracciones coronarias” y pueden observarse con luz indirecta o transiluminación o bien empleando colorantes. En dientes anteriores las fracturas del esmalte suelen afectar los ángulos mesial o distal el lóbulo central del borde incisal.


El tratamiento incluye el alisamiento mínimo de los bordes ásperos o colocación de alguna resina compuesta utilizando la técnica con grabado ácido. Es necesario tener presente que aún en casos de traumatismos menores, como fracturas del esmalte puede haber ocurrido una lesión en el paquete vasculonervioso por lo cual es importante la valoración con pruebas de sensibilidad. El pronóstico es muy bueno. Sólo el 0.1% de los dientes con infracciones del esmalte o pequeñas fracturas presentan complicaciones postraumáuticas. FRACTURA DE LA CORONA SIN AFECCIÓN PULPAR. También llamadas por Andreasen “fracturas coronarias no complicadas” y por Ellis “fracturas de clase II”. Pueden incluir ángulos incisoproximales, bordes incisales o fracturas linguales en dientes anteriores. Cuando la fractura dentaria afecte la dentina estarán expuestos los túbulos dentinarios. Esto puede propiciar contaminación e irritación pulpar con inflamación posterior dando como resultado degeneración y finalmente necrosis de la pulpa o formación de dentina de reparación dependiendo de varios factores como la proximidad de la fractura a la pulpa, área superficial de dentina expuesta, edad del paciente (recesión pulpar y tamaño de los túbulos), lesión concomitante del ligamento periodontal, tiempo entre el traumatismo y el tratamiento y posiblemente tipo de tratamiento de urgencia realizado. Es muy común y constituye alrededor de la tercera parte de todas las lesiones. TRATAMIENTO. El objetivo principal del tratamiento en casos de fracturas es proteger la pulpa mediante el sellado de los tumulillos dentinarios. El método más eficaz consiste en la aplicación directa de hidróxido de calcio, después deberá cubrirse el sitio de la fractura considerando función y estética. Esto puede lograrse haciendo una restauración con resina compuesta y grabado ácido. No es necesario eliminar estructura dentaria adicional. No es necesaria la corona, se recomienda colocar sólo restauraciones semipermeables hasta que pueda determinarse la situación final de la pulpa. Esto puede requerir dos o más años. En dientes primarios las fracturas coronarias son raras, pero cuando suceden las pulpas están expuestas con mayor frecuencia que en la dentición permanente. Si no están expuestas, el tratamiento consiste en alisar los bordes ásperos, repararlos con resina compuesta mediante la técnica de grabado con ácido o bien colocar una corona de acero inoxidable. Se hará el tratamiento endodóntico si las radiografías control indican reducción del espacio pulpar debido a calcificación. No existe acuerdo general sobre cuando está indicado el tratamiento endodóntico en casos de obliteración de conductos sin embargo si se presentan cambios radiográficos periapicales que indiquen necrosis pulpar y la pulpa no responde o la reacción es dudosa, está indicado el tratamiento. También las condiciones protésicas suelen modificar el tratamiento como la necesidad de colocar postes, muñones y coronas.


CONTROL Y PRONÓSTICO. Valorar las piezas con pruebas de sensibilidad, si en un principio la respuesta pulpar es positiva, el pronóstico será muy bueno. Las visitas deberán hacerse cada 6 meses. Se recomienda evaluación a largo plazo. Si en un principio las pruebas son negativas o dudosas, la primera visita control se hará a las 6 semanas y la segunda a los 6 meses, de ser así el 50% de los casos presenta necrosis o degeneración a los 2 o 4 meses. FRACTURA DE LA CORONA EN DIENTES POSTERIORES. Este tipo de lesiones se presenta en accidentes automovilísticos o por golpes laterales en riñas o boxeo. Los procedimientos para el examen y diagnósticos son los mismos. Se ha supuesto que las grandes restauraciones facilitan las fracturas de la corona, aunque el desarrollo de nuevos materiales adhesivos y de restauraciones estéticas de metal y/o porcelana evitan este tipo de accidentes. FRACTURA CORONARIA CON AFECCIÓN PULPAR. Andreasen las llama también “fracturas coronarias complicadas” y Ellis las destaca en su clase III. El grado de afección pulpar varía desde una exposición puntual hasta la pérdida total del techo de la pulpa coronaria. Afortunadamente las fracturas que afectan la pulpa son menos frecuentes que las que no la afectan, su incidencia varía del 2 al 13%. Deberán considerarse 4 factores importantes: tiempo en que haya estado expuesta la pulpa, madurez del diente, edad del paciente y extensión de la fractura coronaria. Solamente se recomienda hacer un recubrimiento pulpar si la pulpa ha estado expuesta menos de 6 horas. Los estudios de Cvek (3) indican que la pulpa permanece sana hasta 2 a 4 mm de la herida incluso una semana después de la exposición, sin embargo el recubrimiento de pulpas inflamadas no suele ser muy exitoso. La madurez del diente se determina radiográficamente observando el tamaño y la forma del conducto radicular. Si el ápice no está cerrado y la raíz no se ha formado completamente, deberán realizarse todos los esfuerzos posibles por conservar la vitalidad del tejido pulpar, al menos en el conducto radicular. Ante la presencia de exposición pulpar tenemos solamente dos opciones, intentar el recubrimiento pulpar directo o realizar la pulpotomía. (39) Las indicaciones de la pulpotomía son solamente 3:

1. Largo periodo de exposición pulpar después del trauma. 2. Exposiciones grandes. 3. Vascularidad reducida a consecuencia de una luxación concomitante.


La edad del paciente suele incluirse como un factor determinante de las modalidades terapéuticas. Una pulpa alimentada a través de un agujero apical amplio y abierto pude reaccionar con mayor vigor tanto al recubrimiento pulpar como a la pulpotomía. La extensión de la fractura en la corona a menudo determina el tratamiento pulpar (por razones de restauración), pero la madurez del diente es más importante. TRATAMIENTO. La madurez del diente es el factor determinante para la modalidad terapéutica. Si el ápice está abierto, la raíz presenta paredes delgadas y la longitud radicular es incompleta, deberán hacerse todos los esfuerzos posibles para inducir la formación final de la raíz ya sea por recubrimiento pulpar o pulpotomía. El procedimiento para el recubrimiento pulpar consta de los siguientes pasos:

1. La anestesia puede no ser necesaria debido al poco estímulo pulpar, sin embargo el paciente tomará la decisión para su mayor comodidad. El diente deberá ser aislado de preferencia con dique.

2. La superficie fracturada se lava con suero y al cesar el sangrado se coloca

hidróxido de calcio sobre la exposición. Además se protegen las zonas expuestas de dentina ya sea con un compuesto de hidróxido de calcio o con óxido de cinc y eugenol.

3. Restauración del diente fracturado con un material compuesto y grabarse con

ácido. La pulpotomía está indicada en la mayoría de los casos de fracturas coronarias con afección pulpar en los que es deseable conservar la pulpa radicular. El procedimiento implica la eliminación de la pulpa coronaria hasta el nivel de la apertura coronaria del conducto y el recubrimiento posterior de la herida pulpar con hidróxido de calcio aplicando los siguientes pasos:

1. Indispensable contar con anestesia local y aislamiento.

2. Eliminación del techo de la cámara pulpar, permitiendo el acceso a la pulpa realizándolo de la forma menos traumática posible utilizando fresa de diamante con enfriamiento a base de agua.

La amputación pulpar a nivel de la apertura coronaria del conducto puede efectuarse con un excavador de cucharilla afilado o una fresa redonda nueva a baja velocidad. La herida se lava con suero y una vez que cesa el sangrado deberá eliminarse cualquier coágulo y aplicar un apósito de hidróxido de calcio, a continuación la cámara se llena con una mezcla de cemento de oxifosfato para reducir la presión innecesaria sobre el apósito y evitar su desplazamiento.


3. La porción fracturada de la corona puede ahora restaurarse con resina compuesta y grabado con ácido o con una corona temporal.

En la mayoría de los casos, la pulpotomía se considera como una medida temporal hasta que la raíz alcanza su madurez, permitiendo la pulpectomía y la obturación del conducto aunque la pulpotomía pudiera ser exitosa por sí sola. La pulpectomía y obturación de los conductos será el tratamiento de elección si la restauración final requiere de una corona, pero si el ápice está inmaduro se tratará en la medida que se posible permitir que la raíz continúe su desarrollo. DIENTES PRIMARIOS. Las fracturas coronarias que afecten a la pulpa no son frecuentes pero si se llegan a presentar se recomienda la pulpotomía o pulpectomía con formocresol e hidróxido de calcio u otros métodos. El recubrimiento pulpar no suele ser exitoso y el tratamiento endodóntico es difícil debido a que la estructura irregular y fina de los conductos, además del factor emocional del paciente que complica más el tratamiento. La pulpotomía está indicada cuando la pulpa aún está sana, y la pulpectomía cuando no se espera la recuperación pulpar. El procedimiento es el mismo, salvo que el material de obturación del (los) conductos debe ser un cemento resorbible como óxido de cinc y eugenol. CONTROL Y PRONÓSTICO. En el caso de dientes con recubrimiento deben seguirse las mismas recomendaciones que en casos de fractura de esmalte y dentina: probar la pulpa con el probador pulpar eléctrico inmediatamente, seis meses después y más tarde a intervalos de control. Cualquier cambio desde “reacción” hasta “ninguna reacción” deberá tomarse como necrosis pulpar. Así mismo se deberá seguir un estudio radiográfico a los mismo intervalos, buscando cambios en el espacio pulpar y resorción tanto externa como interna. Deben observarse además otros signos y síntomas clínicos como desplazamiento y dolor. En dientes tratados con pulpotomía mostrarán resultados aceptables después del último control a los siguientes años si:

1. No existe ningún síntoma o signo clínico. 2. No hay ninguna prueba de cambios patológicos periapicales. 3. No hay pruebas de resorción, ya sea interna o externa.

Cualquier señal de obliteración del conducto por tejido calcificado con frecuencia se toma como signo de degeneración pulpar aunque tal disminución de la luz puede observarse varios años después del traumatismo y del tratamiento, aunque tal calcificación no es señal necesaria de necrosis pulpar. El tratamiento deberá realizarse ante evidencia de necrosis y no de calcificación a menos que se tome tal decisión por temor a dificultades potenciales en la instrumentación posterior.


Aún a pesar de que se haya realizado el tratamiento de conductos ya sea inmediatamente después o posteriormente deberá valorarse y mantenerse el diente en observación para valorar la reparación. FRACTURA RADICULAR (CLASIFICACIÓN O.M.S. 873.63). Este tipo de lesión se limita a fracturas que afectan sólo las raíces: cemento, dentina y pulpa. Además existen casos de fracturas combinadas y múltiples aunque son raras (44). INCIDENCIA Y DESCRIPCIÓN. Las fracturas radiculares intraalveolares no se presentan con la misma frecuencia que otras lesiones dentales y constituyen menos del 3% de todos los traumatismos dentales. Estas fracturas suelen ser transversales y oblicuas y pueden ser sencillas o múltiples, completas o incompletas. Las raíces con formación incompleta rara vez se fracturan y cuando lo hacen el pronóstico suele ser muy bueno. DIAGNÓSTICO. Las observaciones clínicas más comunes son desplazamiento del fragmento coronario y aumento de la movilidad. El paciente puede quejarse sólo de dolor en un diente y no presentar ningún otro síntoma. En ocasiones pueden existir fracturas coronarias concomitantes. Dado que los síntomas suelen ser leves, los pacientes pueden no buscar atención dental. Las fracturas podrán descubrirse años después en algún examen radiográfico, lo cual indica que tales fracturas pueden repararse en forma espontánea. Otras pueden presentar necrosis pulpar después, y las más de las veces es posible que los pacientes acudan con éstos síntomas y afección periodontal relacionada como la primera queja de una lesión previa. En casos de fracturas viejas con pulpas necróticas, los dientes deben tratarse endodónticamente. Se recomienda el siguiente protocolo para el examen de fracturas radiculares:

1. Determinar el desplazamiento de fragmentos coronarios. El desplazamiento excesivo empeora el pronóstico.

2. Verificar la movilidad. Suele ser necesario realizar la ferulización en presencia de movilidad.

3. Probar la vitalidad pulpar. Si se ha presentado algún traumatismo extenso simultáneo del paquete vasculonervioso en el ápice, puede no haber respuesta al principio, aunque la sensibilidad puede volver de uno a tres meses después. (En caso de que la fractura sea antigua y la pulpa no reaccione a la prueba eléctrica, debe sospecharse necrosis pulpar).

4. Examinar el diente por percusión. Esto puede señalar una posible luxación concomitante reciente o periodontitis apical colateral en lesiones antiguas.


5. Inspeccionar buscando cambios de color en al corona. Si éste es leve (amarillo) es común en fracturas antiguas. Cualquier cambio de color reciente después del traumatismo sin duda indica degeneración pulpar.

6. Examinar el área radiográficamente. Esto debe proporcionar información sobre el desarrollo radicular, localización de la fractura, magnitud del desplazamiento del segmento coronario y evidencia de afección periodontal en caso de necrosis pulpar.

La localización de la fractura es importante desde el punto de vista terapéutico, ya que la ferulización suele ser más necesaria en aquellas que se presentan en el tercio coronal o medio que en las del tercio apical de la raíz. En casos de lesiones antiguas con necrosis pulpar aparecen áreas radiolúcidas en los sitios de fracturas radiculares, que indican necrosis pulpar y periodontitis asociada. En ocasiones sólo el fragmento coronario de la pulpa está necrótico, y permanece viva la porción apical. Con poca frecuencia se observa lo contrario. TRATAMIENTO. Cuando la fractura se presente en el tercio apical de la raíz, no haya habido desplazamiento del segmento coronario y no haya movilidad, no estará indicado ningún tratamiento inmediato. Puede anticiparse que habrá reparación espontánea; sin embargo el estado de la pulpa deberá determinarse periódicamente. Cuando la fractura se presente en el tercio medio o coronario y se encuentre al menos algunos milímetros por debajo de la cresta alveolar, deberá iniciarse un tratamiento inmediato para proteger la pulpa y permitir la reparación de la fractura, tratamiento que consiste en reducción de la fractura si fuera necesario y fijación para estabilizar el segmento coronario. La fijación deberá permanecer en su sitio de 8 a 12 semanas. Las secuelas de las fracturas radiculares pueden dividirse en cuatro tipos según Andreasen y Hjorting-Hansen. (4)

1. Reparación con tejido calcificado. Radiográficamente, el trazo de fractura es visible, aunque los fragmentos se encuentran en íntimo contacto.

2. Reparación con tejido conectivo interproximal. Radiográficamente, los fragmentos parecen estar separados por una línea radiolúcida angosta, y los bordes fracturados aparecen redondeados.

3. Reparación con hueso y tejido conectivo interproximal. Radiográficamente, los fragmentos están separados por un puente óseo definido.

4. Tejido inflamatorio interproximal sin reparación. En la radiografía se aprecia un ensanchamiento del trazo de fractura y la formación de una zona radiolúcida correspondiente a dicho trazo.


Los tres primeros tipos se consideran casos de reparación exitosa, son asintomáticos, posiblemente reaccionen a las pruebas de sensibilidad eléctrica y pueden presentar sólo signos de cambio de color de la corona (amarillo) debido a calcificación coronaria. El cuarto tipo indica degeneración pulpar o necrosis y requiere tratamiento adicional endodóntico si el diente ha de ser salvado, o extracción si el plan de tratamiento asó lo exige. Clínicamente este tipo puede presentar un cambio de coloración notable en la corona y síntomas de dolor relacionados con pulpitis o necrosis. En ocasiones pueden observarse radiográficamente áreas menores de resorción cerca de la fractura. Estos cambios suelen observarse de 3 a 12 semanas del accidente. El tratamiento del cuarto tipo de fractura incluye procedimientos endodónticos con algunas modificaciones, tales como:

1. Ferulización intrarradicular de los fragementos. 2. Obturación con gutapercha tanto del segmento coronario como del apical. 3. Dejar el segmento apical sin tratamiento. 4. Eliminación quirúrgica del fragmento apical. 5. Empleo de un implante endodóntico. 6. Extrusión radicular. (42)

La ferulización de los fragmentos apical y coronario mediante el uso de un clavo metálico que se extienda sobre toda la longitud del conducto radicular ha sido recomendada por varios autores. Esta técnica se recomienda particularmente para fracturas en la porción media radicular, y ambas técnicas y materiales varían. Los aspectos comunes incluyen:

1. El conducto se limpia y ensancha de manera convencional. 2. Se obtura el espacio utilizando un clavo metálico (aleación de cromo y cobalto (5)

o vitalio (6)) de forma muy parecida a como se utiliza una punta de plata. El espacio alrededor del clavo puede obturarse con cemento o gutapercha condensada lateralmente. Se ha propuesto un paso adicional, en el que el sitio de la fractura es expuesto quirúrgicamente y se elimina el exceso de cemento y tejido del interior del trazo de fractura el cual es ensanchado con una fresa quirúrgica núm. 701 con la intención de favorecer el crecimiento óseo hacia ésta región. La obturación de ambos segmentos de la fractura podrán obturarse con gutapercha si es posible penetrar al segmento apical desde la vía coronal. El tratamiento del fragmento coronario únicamente, dejando el segmento apical sin tratamiento, se recomienda en casos en que no existe patosis apical y cuando la pulpa del segmento apical reaccione a las pruebas. El conducto radicular del fragmento coronario se limpia y obtura de la forma convencional, permitiendo que permenzca el segmento apical de la pulpa.


Ésta técnica se emplea con mayor frecuencia cuando la fractura se encuentra en el tercio apical. Cvek ha recomendado utilizar hidróxido de calcio para inducir la formación de una barrera calcificada entre ambos segmentos, antes de obturar la porción coronaria. La desventaja es el tiempo necesario para que se verifique la calcificación. Una variación en el tratamiento es eliminar quirúrgicamente el segmento apical después del tratamiento endodóntico convencional de la porción coronaria. Esto también está indicado principalmente en caso de fractura del tercio apical ha sido desplazado durante o después del accidente y se ha formado una lesión. Una variación adicional de la técnica es eliminar quirúrgicamente el segmento apical, limpiar y conformar el segmento coronario y cementar un implante metálico que obture el conducto radicular, que se extienda hasta el hueso apical y reemplace el fragmento apical perdido. Ésta técnica se recomienda cuando la fractura se presenta en los tercios medio o coronal. El objetivo es proporcionar mayor estabilidad al diente. La extrusión radicular es una técnica mediante la cual las raíces tratadas endodónticamente son extruidas, mediante ortodoncia, hacia la cavidad bucal lo suficiente a fin de proporcionar estructura dentaria para las restauraciones coronarias. CONTROL Y PRONÓSTICO. Comúnmente se debe pensar que los dientes con fracturas radiculares tienen mal pronóstico, en particular si la fractura se encuentra en los tercios medio y coronal. Se han identificado cuatro factores que afectan la reparación:

1) Grado de desplazamiento y movilidad del fragmento. 2) Etapa del desarrollo radicular. 3) Localización de la fractura. 4) Calidad del tratamiento.

El grado de desplazamiento y la movilidad del fragmento coronario son los factores más importantes que determinan el resultado. Entre mayor sea el grado de desplazamiento y movilidad, mayor probabilidad habrá de que la fractura se encuentre en el tercio coronario. Siempre que se logre la reducción y fijación, la reparación ocurre independientemente de la localización de la fractura. Cuando se presentan fracturas en el tercio apical, el tratamiento con frecuencia es innecesario. La reparación que suele observarse es de tipo 1 con formación de tejido calcificado entre los fragmentos y un trazo de fractura apenas visible. Cuando las fracturas se presentan en los tercios medio o coronario, el tratamiento mediante la reducción y fijación favorece la reparación comparado con los casos en que no se realiza tratamiento. La reparación suele ser de tipo 2 o más frecuentemente de tipo 3. El tipo 2 presenta una lámina radiolúcida delgada que separa los fragmentos con los bordes periféricos redondeados. El tipo 3 presenta fragmentos separados por un puente óseo definido.


Si la reducción y fijación son oportunas, el pronóstico para la vitalidad pulpar es muy bueno. Sólo en el 18-44% de los casos se encuentra necrosis pulpar. Quizá el mayor porcentaje de necrosis pulpar se debe a la falta de tratamiento. Los dientes inmaduros con formación radicular incompleta rara vez están relacionados con fracturas radiculares aunque cuando lo están el pronóstico es muy bueno. Además es posible realizar movimientos ortodónticos en casos de fracturas radiculares reparadas. Suele observarse un cambio de coloración en las coronas de dientes con fracturas reparadas, por lo común con un aspecto amarillento reduciendo la transparencia. Está relacionado con la obliteración pulpar. El tratamiento endodóntico no está indicado salvo que existan otras pruebas como resorción radicular o zonas de radiolucidez que indiquen verdadera necrosis. Está indicado igual que en casos anteriores realizar controles radiográficos y pruebas clínicas. Todo parece indicar que la mayoría de los casos con fractura se pueden resolver de una manera fácil y adecuada garantizando la supervivencia del diente a excepción de los casos con fractura longitudinal aunque éstos se presentan con poca frecuencia sobre todo en dientes con traumatismo directo. DIENTES PRIMARIOS. Son poco frecuentes las fracturas radiculares, sin embargo cuando ocurren el tercio coronario debe ser extraído. Si su extracción requiere gran manipulación, el fragmento apical debe dejarse en su alveolo. Se reabsorberá durante el crecimiento y erupción del diente sucedáneo ya que la manipulación excesiva puede dañar el folículo del diente permanente. FRACTURA DE CORONA Y RAÍZ (CLASIFICACIÓN O.M.S. 873.64). En éstas fracturas están afectadas el esmalte, la dentina y el cemento. Si la pulpa también está afectada, el caso se considera más complicado. Las fracturas de corona y raíz en dientes anteriores suelen ser causadas por traumatismo directo dando como resultado una fractura en forma de cincel con la porción apical de la fractura bajo la encía lingual. (45) Estos fragmentos pueden ser únicos o múltiples y quedar sueltos o adheridos sólo mediante fibras o de ligamento periodontal. La pulpa puede estar también afectada, dependiendo de la profundidad de la fractura hacia la dentina. En ocasiones aunque en raras ocasiones la fractura es longitudinal a todo lo largo del diente en dirección vertical, en cuyo caso la pulpa suele ser afectada aunque hay excepciones en que la pulpa no está afectada. (41)


En dientes posteriores las fracturas de corona y raíz han sido atribuidas a traumatismo indirecto incluyendo restauraciones de gran tamaño, ciclos térmicos, instrumentación de alta velocidad, colocación de postes y traumatismos directos tales como golpes accidentales a cara y maxilares. Como en los dientes anteriores se reconocen dos tipos de fractura de corona y raíz en dientes posteriores: fracturas con afección pulpar y sin ella. La fractura vertical de dientes tratados endodónticamente es otro tipo de fractura de corona y raíz que afecta tanto los dientes anteriores como los posteriores. Al parecer tales fracturas son causadas por el mismo tratamiento endodóntico al sobreinstrumentar y dejar las paredes dentinarias muy delgadas o bien por la colocación subsecuente de postes o incrustaciones. Andreasen informa una incidencia es del 5% total de lesiones dentarias (8). DIAGNÓSTICO. Este tipo de fracturas provoca dolor, particularmente cuando el o los fragmentos sueltos son manipulados. Los fragmentos pueden moverse con facilidad y el sangrado del ligamento periodontal o la pulpa con frecuencia llena el trazo de fractura. Debido a las partes móviles la percusión rara vez es útil para determinar la afección periodontal apical. Sin embargo puede hacerse posterior al retiro de los fragmentos. Salvo que la pulpa esté expuesta deben hacerse pruebas de sensibilidad en los dientes lesionados y en los adyacentes. Las radiografías aunque ayudan suelen ser difíciles de interpretar siendo más productivo el examen visual después de retirar todos los fragmentos sueltos. Las fracturas posteriores de corona y raíz también pueden ser muy difíciles de diagnosticar, ya que son menos evidentes. TRATAMIENTO. Todos los fragmentos sueltos deben ser eliminados antes de iniciar el tratamiento definitivo. Si la fractura es incompleta y afecta sólo la corona de un diente posterior, una banda o corona fabricada evita que la fractura aumente y afecte toda la raíz. Debe determinarse si existe afección pulpar y si no está expuesta se recomienda la protección de la dentina mediante una restauración vaciada. El factor que más complica el tratamiento es la extensión apical de la fractura afecte o no afecte la pulpa, si ésta se encuentra dentro de un límite de 4 mm de la hendidura gingival, puede ser necesario hacer una gingivectomía, alveolectomía o ambas a fin de obtener un margen para la restauración. Si la raíz no es demasiado corta, la técnica de extrusión puede ser preferible a la extracción o la alveolectomía. PRONÓSTICO Y CONTROL. La clave del éxito a largo plazo es la calidad del procedimiento restaurador. Las coronas con malos márgenes predisponen a problemas periodontales y los puntos de contacto oclusales prematuros producen traumatismo apical influyendo ambos en el fracaso.


Si la pulpa no está afectada inicialmente, su vitalidad continua depende de la habilidad de mantenerla protegida contra contaminación asegurando la supervivencia del diente. DIENTES PRIMARIOS. Este tipo de fracturas no son muy frecuentes pero si suceden está indicada la extracción. LUXACIÓN DENTARIA (CLASIFICACIÓN O.M.S. 873.66). (1, 39). Esta categoría comprende conmoción, subluxación y luxación. La conmoción (concusión) el impacto puede dar como resultado hemorragia y edema en el ligamento periodontal, hace que el diente sea sensible a la percusión y a la masticación, aunque no presenta movilidad ni está desplazado, las fibras del LPD están intactas y el diente permanece en su alveolo. La subluxación se refiere a un diente con movilidad anormal aunque no esté desplazado, en este caso se rompen algunas fibras del LPD y el diente se afloja. La luxación incluye movilidad y desplazamiento del diente y es acompañada por la fractura o fragmentación del hueso alveolar.

Afección Percusión Movilidad Desplazamiento Fractura del hueso alveolar

CONMOCIÓN + - - - SUBLUXACIÓN + + - - LUXACIÓN + + + +

INCIDENCIA. La luxación es una lesión frecuente que constituye la mayoría de las lesiones variando del 30 al 44%. Algunos casos de conmoción no se manifiestan En caso de lesiones severas las luxaciones pueden pasar inadvertidas debido a lesiones más evidentes. La luxación incluso leve presenta un alto porcentaje de necrosis pulpar, osteítis o periodontitis apical y resorción radicular subsecuente asociada. Después de extrusión y luxación Dumsha y Hovland (9) informaron necrosis pulpar en 51 de 52 dientes después de un periodo que varió de cuatro semanas a 1.5 años. DIAGNÓSTICO. Los dientes luxados tienen un síntoma en común: sensibilidad al morder o masticar. En ocasiones lesiones más graves pueden presentar sangrado del ligamento periodontal. Las radiografías no siempre revelan las lesiones de las estructuras de soporte. Entre más intenso sea el traumatismo, mayores serán la movilidad y el desplazamiento observados. TRATAMIENTO. El inicial puede ser tan sencillo como no hacer nada siempre y cuando se evite utilizar el diente. Si el caso es más complicado el tratamiento puede consistir en un ligero ajuste oclusal o reposición (reducción) y ferulización (estabilización) de dos a ocho semanas.


Si las pruebas indican afección pulpar irreversible estará indicado el tratamiento endodóntico inmediato. PRONÓSTICO Y VALORACIÓN. Las complicaciones después de las lesiones por luxación son frecuentes. La necrosis se presenta en más de la mitad de los casos de luxación lateral. Aún en subluxaciones se presenta la muerte pulpar en el 12 al 20% de los casos. (7) Con frecuencia la osteítis periapical o la periodontitis apical no son detectadas durante 5 años o más después del tratamiento, lo cual supone de manifiesto la necesidad absoluta de ejercer un control a largo plazo. Según Stalhane y Hedegard (10), Magnusson y Holm (11) y Snyder (12), la resorción (tanto interna como externa) se presenta del 5 al 15% de las lesiones por luxación usualmente en el primer año y con frecuencia en los primeros 2 a 5 meses. Este hallazgo es similar al observado en el reimplante después de la exfoliación de un diente. Lo cual indica la necesidad de una valoración constante y a largo plazo. Aunque la resorción no siempre es tratable, algunos casos reaccionan al tratamiento de conductos. Dado que la resorción interna se debe a la alteración del tejido pulpar normal, la pulpectomía y la obturación de conductos radiculares detendrá el proceso de resorción. La resorción inflamatoria (externa) puede cesar si la causa es una pulpa necrótica que pueda ser extirpada y reemplazada con un apósito temporal de hidróxido de calcio dentro del conducto. Por el contrario, la resorción por reemplazo conduce a anquilosis y no suele reaccionar a los procedimientos endodónticos. Si la formación radicular es incompleta en el momento del traumatismo, puede ser interrumpida si muere la pulpa por lo que los procesos de apicogénesis han sido recomendados en tales casos. DIENTES PRIMARIOS. La observación inicial suele ser un color grisáceo de la corona que puede cambiar a amarillo, lo cual indica calcificación en contraste con la coloración grisácea de los dientes permanentes que indica necrosis. En los dientes primarios la secuela del traumatismo suele ser obliteración del espacio radicular por calcificación aunque se presenta resorción interna y externa, lesiones apicales y cambios de color. El tratamiento será endodóntico o con extracción en casos de necrosis. La afección periapical no es frecuente aunque dependiendo del grado de luxación puede presentarse de un 10 a un 25%.


INTRUSIÓN O EXTRUSIÓN DEL DIENTE (CLASIFICACIÓN O.M.S. 873.67). La intrusión (luxación intrusita, luxación central) es el desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar, que suele ir acompañado de la fragmentación o fractura del alveolo óseo. La extrusión es una condición en la cual el diente es parcialmente desplazado de su alveolo, también se llama desplazamiento periférico o exfoliación parcial. Los dientes extruídos se comportan y son tratados en forma similar a los dientes luxados. Un diente intruído es desplazado en sentido apical por la lesión por impacto que recibe, dicho desplazamiento va desde una leve infraoclusión hasta la desaparición total. Se han encontrado dientes desplazados en el maxilar superior, fosas nasales y piso de boca. En caso de que el impacto sea menos grave hacia el alveolo el diente estará firme aunque habrá trastornado el alveolo por fragmentación o fractura. INCIDENCIA. Es poco frecuente, de un 1-2% de las lesiones dentales. DIAGNÓSTICO. Signos y síntomas similares a la luxación. La mayoría de los dientes intruidos presentan necrosis pulpar, por tanto la calcificación (obliteración del conducto) no es tan común como en otras lesiones por luxación. TRATAMIENTO. El tratamiento inicial debe ser la reposición gradual y controlada por medios ortodónticos. La reposición tardía puede propiciar la infraoclusión permanente. Cuando el desplazamiento sea extremo, puede intentarse una extracción cuidadosa con fórceps y reimplante. Lo más común es realizar el tratamiento de endodoncia a menos que la raíz sea incompleta. PRONÓSTICO Y VALORACIÓN. El pronóstico va obviamente en relación con el desplazamiento. Se debe evaluar frecuentemente la vitalidad pulpar, puede ocurrir resorción radicular y la resorción por reemplazo (anquilosis) se presenta con mayor frecuencia. La resorción inflamatoria en presencia de necrosis puede reaccionar a la extirpación pulpar y obturación. DIENTES PRIMARIOS. Dado que existe poca o ninguna barrera de tejido duro entre los dientes primarios y sucedáneos, la intrusión afectará la odontogénesis del diente permanente, inclusive se han presentado casos más graves de penetración del ápice de la raíz primaria hacia la corona del diente sucedáneo.


Por otra parte el daño es menor y los dientes intruídos volverán a hacer erupción a los 6 meses. El tratamiento será sintomático con valoración posterior. La observación más frecuente es la coloración amarillenta de la corona indicando calcificación pulpar. No está indicado en estos casos tratamiento alguno a menos que se acompañe de necrosis pulpar o periodontitis apical. EXFOLIACIÓN DEL DIENTE (CLASIFICACIÓN O.M.S. 873.68). Un diente exfoliado es desplazado completamente de su alveolo, y esto puede denominarse exarticulación o exfoliación completa (7,13). DESCRIPCIÓN La exfoliacion dentaria puede deberse a muchas formas de traumatismo por impacto. Los accidentes deportivos y automovilístico parecen ser las causas más frecuentes. (14). E l diente exfoliado puede en ocasiones perderse en el sitio del accidente, y a menudo tanto el sujeto como quienes lo atienden pueden no considerar el valor de intentar recuperarlo y reimplantarlo. El reimplante ha sido considerado desde hace mucho tiempo una medida temporal por la profesión; (11,15) Sin embargo, lo0s conocimientos actuales indican que existe un buen potencial para la supervivencia a largo plazo si se observan ciertas normas. (15) También el público en general está adquiriendo conciencia sobre la posibilidad de reimplantar dientes. (16) INCIDENCIA La incidencia de la exfoliación dentaria es menor del 3 % de todas las lesiones dentarias. (14, 10, 11, 17) Hasta hace poco, sólo algunos de los dientes exfoliados eran reimplantados. (10,11) EXAMEN El paciente debe ser examinado cuidadosamente, sin importar si el diente se recolocó o no en su alveolo antes de acudir al consultorio dental. Son necesarias las radiografías y el examen clínico para ayudar a detectar posibles fracturas alveolares. Tales fracturas del alveolo dentario complican mucho el pronóstico, y si ocurren el reimplante no es recomendable. (18, 15). Debe de examinarse el cuidadosamente en busca de residuos o contaminación. Debe preguntarse el tiempo de la exfoliación. En gran medida, el lapso extra alveolar determina tanto los procedimientos terapéuticos como el pronóstico. TRATAMIENTO Si el dentista es notificado por teléfono de la exfoliación debe dar las siguientes instrucciones al paciente, al facultativo de la sala de urgencias, o al padre o adulto responsable que pueda efectuar los siguientes pasos:


1. Enjuagar el diente suavemente en agua tibia del grifo. 2. No frotarlo. 3. Colocar con suavidad el diente en su alveolo, tan cerca de su posición original

como sea posible. Pedir al paciente que muerda con suavidad sobre una pieza de tela, gasa o pañuelo.

4. Acudir de inmediato al consultorio dental. Si el reimplante no puede realizarse en el sitio en el que se haga la llamada telefónica, debe recomendarse al paciente llevar el diente al consultorio lo más rápido posible. Existen varias formas de transportar el diente; las siguientes se enumeran en orden de preferencia.

1. Mantener el diente dentro de la boca, bajo la lengua o en el vestíbulo bucal. Sin embargo, el paciente deberá tener edad suficiente para que constituya un riesgo la ingestión accidental. Hace poco se recomendó que el diente fuera transportado en leche, que al parecer resultó ser mejor que la saliva. (19)

2. Envolver el diente en un paño o gasa húmedos y colocar todo en hielo. 3. Llevarlo en una bolsa de plástico llena de agua.

Una vez en el consultorio, si el diente ha sido colocado previamente en su lugar, debe realizarse lo siguiente:

1. Determinar si el diente se encuentra en su posición y alineación adecuadas con respecto a lo dientes adyacentes. Asegurarse de que el diente no se ha traumatizado al cerrar la boca.

2. verificar el grado de movilidad, que dará algún indicio sobre una posible fractura alveolar.

3. Tomar una radiografía del diente reimplantado, los dientes adyacentes y antagonistas y los alvéolos.

4. registrar los datos de la prueba pulpar eléctrica para los dientes adyacentes y antagonistas, así como las reacciones a la percusión

5. Si fueron exfoliados varios dientes y no están presentes, revisar para descartar la posibilidad de que el diente haya sido desplazado hacia los tejidos blandos o estructuras faciales adyacentes.

La importancia otorgada al examen minucioso de los dientes adyacentes y antagonistas está justificada debido a la frecuencia con que pueden pasarse por alto lesiones menores cuando el dentista se enfrenta a una lesión tan evidente como un diente exfoliado. Si el diente no ha sido reimplantado antes de que el paciente llegue al consultorio dental, y la exfoliación se verificó dentro de las dos últimas horas, se recomiendan los siguientes pasos:

1. Tomar una radiografía del área lesionada y examinar el diente exfoliado en busca de residuos y contaminación.


2. Manejar el diente exfoliado con cuidado para evitar mayores daños del ligamento periodontal ya traumatizado. Los fórceps para extracciones anteriores son convenientes para sostener el diente durante el examen y enjuagarlo con agua tibia del grifo.

3. Examinar el alveolo en busca de posibles fragmentos óseos, que deberán ser retirados con todo cuidado. El alveolo solo requiere irrigación suave. No es necesario eliminar el coágulo sanguíneo, y el alveolo nunca debe ser raspado.

4. Colocar el diente en el alveolo insertándolo con suavidad y asentándolo en su sitio (no suele ser necesario usar anestesia local). Debe verificarse que la posición y alineación sean correctas. También es necesario asegurase de que el diente no se encuentre en hiperoclusión.

5. El tratamiento de conductos radiculares debe posponerse durante dos semanas. 6. El diente se estabiliza, ferulizándolo con el diente adyacente. 7. Antibióticos sólo si el paciente lo requiere por alguna razón médica (fiebre

reumática, diabetes) o si el diente ha sido contaminado con tierra. 8. Refuerzo de vacuna antitetánica si el diente se contaminó y su último refuerzo fue

hace 5 años o más. 9. Analgésicos suaves.

Si el diente exfoliado ha estado fuera del alveolo durante más de dos horas, el protocolo para la reimplantación cambia:

1. Puede ser necesaria anestesia. 2. Sumergir el diente por 5 minutos en solución de fluoruro estanoso al 1%. 3. Sostener el diente con gasa humedecida en fluoruro, pudiendo limpiarse el

conducto radicular, conformarse y obturarse con los procedimientos normales. 4. Pasos restantes similares.

La férula puede retirarse después de una semana. El tiempo óptimo para el tratamiento endodóntico in vivo es dos o tres semanas después del reimplante. Puede ser aconsejable el uso de hidróxido de calcio antes de la gutapercha final sobre todo en ápices abiertos o divergentes. CONTROL. Radiografías a intervalos regulares, dos veces el primer año y anualmente después. Si se presenta resorción por desplazamiento, éste suele ocurrir durante el primer año. Como la resorción por reemplazo y la anquilosis no son raras, el diente puede asumir una posición infraoculsal, tal diente puede requerir su extracción posteriormente. Aunque se puede mejorar su aspecto con resina compuesta laminada. PRONÓSTICO Y VALORACIÓN. El reimplante se considera un procedimiento temporal debido a las secuelas invariables de resorción manifestadas en el 80-95% de los casos. Aunque existen reportes de éxitos de implante a largo plazo (20-40 años o más). (20-21)


EVENTOS INMEDIATOS EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN. (37) Los eventos inmediatos que siguen al trauma incluyen sangrado de los vasos sanguíneos seguido por coagulación. Las plaquetas juegan un papel muy importante en el desarrollo del coágulo no sólo por la transformación de fibrinógeno a fibrina sino debido a su contenido de factores de crecimiento los cuales dan inicio al proceso de cicatrización. Después toma lugar un infiltrado de leucocitos neutrófilos que se encargan de combatir la infección y macrófagos que se encargan de limpiar el área de tejido dando y cuerpos extraños. EVENTOS POSTERIORES EN EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN. Incluyen revascularización del tejido isquémico o formación de nuevo tejido en caso de pérdida dental. En ambos casos la cicatrización de las heridas se lleva a cabo por un movimiento coordinado de células en el área traumatizada donde los macrófagos forman el frente de cicatrización seguido por células endoteliales y fibroblastos. Se forman lazos vasculares en un estroma de tejido denominado colágeno inmaduro (tipo III) y fibroblastos en proliferación. Estas células se sincronizan a través de señales químicas mandadas por las células involucradas y el tejido circundante. A éste fenómeno se le conoce con el término de módulo cicatrizal de heridas. Este proceso avanza en la pulpa y periodonto con una velocidad aproximada de 0.5 mm por día. EVOLUCIÓN DEL PROCESO. Después de 1 semana comienza la formación de nueva colágena para unir las fibras dañadas del ligamento periodontal (LPD) y resulta en una consolidación inicial del diente luxado o reimplantado. Después de 2 semanas la reparación de las fibras principales avanza hasta volver a ganar aproximadamente 2/3 de la fuerza mecánica del LPD. Respecto a la pulpa la formación de nuevos vasos en su interior inicia a los 4 días después del daño y avanza a una velocidad de 0.5 mm por día en dientes con ápices abiertos. La revascularización se va a encontrar marcadamente influenciada por el tamaño de la interfase pulpo-periodontal formada. En daños ocasionados por luxación complicada con aplastamiento u otros daños del LPD seguirá una secuela complicada resultando en resorción radicular. Este proceso ocurre debido a la pérdida de la barrera protectora de cementoblastos y por los restos epiteliales de malassez a lo largo de la superficie. Al desaparecer ésta capa existe un acceso libre de los osteoclastos y macrófagos para remover el tejido del LPD dañado junto con el cemento de la superficie radicular.


Los eventos sucedáneos ahora estarán determinados por 3 factores:

- Exposición eventual de los túbulos dentinarios. - Contenido pulpar ya sea isquémica pero estéril o necrótica e infectada. - Presencia de cementoblastos vitales adyacentes.

Los fracasos de los reimplantes se relacionan con la resorción. Andreasen y Hjorting-Hansen han descrito los tipos de resorción: (20, 22) Resorción superficial: Pequeñas cavidades superficiales en el cemento y la dentina más externa. No es visible en las radiografías y se repara por cemento secundario. Resorción por reemplazo: Resorción de la superficie radicular y su reemplazo por hueso, que da como resultado anquilosis. Ésta es una secuela frecuente del reimplante. Resorción inflamatoria: Observada radiográficamente como una resorción en forma de cuenco en la raíz asociada a zonas de radiolucidez adyacentes. Resorción superficial: Quizá se presenta en todos los casos de reimplante. Si no ocurre otro tipo de resorción, se observa reparación con ligamento periodontal normal, posición normal en al arcada y sonidos normales a la percusión. Resorción por reemplazo: Relacionada con diversos factores. Lapso extraalveolar parece ser el más importante. (23) y se ha demostrado tanto en forma experimental como clínica (20) que afecta los resultados del tratamiento. Cuando los dientes fueron reimplantados menos de 30 minutos después del accidente, sólo el 10% presentaron resorción, mientras que en el 95% presentaron resorción cuando fueron reimplantados más de dos horas después del traumatismo. (24) El tiempo parece influir en la necrosis final del ligamento periodontal y el cemento. (15, 22, 25-27). Morris y col., implantaron dientes que habían estado fuera de su alveolo durante 2 horas en alvéolos adyacentes vacíos sólo 20 minutos. (28) También invirtieron el procedimiento reimplantando dientes que habían estado fuera del alveolo durante 20 minutos en alvéolos vacíos durante 2 horas. Sus mejores resultados los obtuvieron con dientes que habían estado fuera dos horas trasplantados hacia alvéolos vacíos durante sólo 20 minutos. Hicieron hincapié “en que la viabilidad de las células de la membrana periodontal de la raíz no es el único factor que deberá considerarse”. Deberán hacerse todos los esfuerzos posibles por conservar la vitalidad de las células del ligamento periodontal. Esto puede hacerse manipulando con cuidado la superficie radicular durante los procedimientos de limpieza y enjuague, conservando el diente húmedo en la saliva, leche o suero durante el transporte y procurando la inserción y fijación de los dientes de manera suave. Si el proceso de resorción es lento el diente puede funcionar varios años.


Resorción inflamatoria: relacionada con el tejido pulpar necrótico e infectado (25) y posiblemente con un tiempo extraalveolar prolongado. (26) Puede observarse tan pronto como 3 semanas después del reimplante cuando el diente se afloja y extruye. Los dientes reimplantados deberán ser tratados endodónticamente de forma invariable. La terapéutica de conductos reduce e inhibe la resorción por inflamación. Andreasen sugiere que el momento óptimo para realizar el tratamiento endodóntico es entre dos y tres semanas después del reimplante debido a que hay menor resorción, además evita cualquier tardanza en el reimplante y permite realizar los procedimientos de conductos radiculares cuando principia la resorción inflamatoria y la reparación de las fibras del ligamento periodontal está avanzada. De la misma forma se aconseja el uso de hidróxido de calcio en zonas de irritación periapical. Andreasen y Kristerton se sorprendieron al descubrir que los dientes obturados con hidróxido de calcio y reimplantados después de 18 minutos “presentaron considerablemente más resorción por reemplazo” (anquilosis) que los controles. (29) Especulan que “el hidróxido de calcio parece difundirse a través del agujero apical y lesionar el ligamento periodontal en la región apical”. Recomiendan que el hidróxido de calcio se inserte dos semanas después del traumatismo o el reimplante y no de inmediato. Al parecer la alcalinidad del hidróxido de calcio tiene algún efecto: la dentina que rodea a la pulpa de un caso tratado tiene un pH de 1 a 11 en comparación con los dientes no tratados que presentan pH de 6 a 7.4. (30) La obturación temporal de hidróxido de calcio estimula la formación de una matriz de tejido duro apical contra la cual puede condensarse la gutapercha. En dientes inmaduros un tiempo más prolongado a las tres semanas puede permitir un restablecimiento de la vitalidad pulpar. Aún así el tejido pulpar resultante se calcifica, tal resultado puede ser preferible a la intervención endodóntica. Al reimplantar dientes inmaduros con pulpas intactas en las pulpas se presenta primero necrosis y a continuación el tejido muerto se reemplaza por tejido nuevo. La mayor parte del espacio original de la cavidad pulpar se ocupa por tejido duro atubular con algunas células y en algunos dientes sobrevive la pulpa original con una capa odontoblástica intacta. Cuando el tiempo extraalveolar haya sido mayor de dos horas, el pronóstico será desfavorable, aunque aún puede ser conveniente intentar el reimplante realizando el tratamiento endodóntico totalmente fuera de boca. Se sumerge el diente por 5 minutos en solución de fluoruro. Un grupo sudafricano trató raíces que fueron reimplantadas con fluoruro de sodio acidulado o nuetro. (31) Además durante 8 semanas inyectaron diariamente a un grupo experimental de monos 20 unidades de tirocalcitonina (hormona que se ha demostrado inhibe la resorción ósea). No descubrieron ventajas al utilizar la hormona o el fluoruro en lugar de suelo salino normal. (32)


Se han probado con algún éxito otras técnicas experimentales, como el tratamiento de la superficie radicular con enzimas. (33) El recubrimiento de las raíces de los dientes con teflón también se han intentado en forma experimental con cierto éxito. (33) Cuando trascurren varias horas entre la exfoliación y el reimplante dental, el coágulo que se forma en el alveolo puede impedir que el diente llegue hasta su lugar al ser insertado. En este caso, debe intentarse desalojar y retirar el coágulo por irrigación. Si el diente aún no puede ser insertado completamente, se acepta como último recurso amputar el ápice. La fractura ósea asociada con el alveolo de un diente exfoliado limita tanto el pronóstico que se duda en realizar el reimplante del diente. La estabilización inicial de un diente reimplantado es deseable aunque en ocasiones es innecesaria la ferulización tal vez de dientes que se encuentran firmemente colocados en su alveolo al ser reimplantados. Puede ser que un periodo de estabilización de una semana sea más razonable que las varias semanas que suelen recomendarse ya que los periodos largos de ferulización parecen favorecer la anquilosis. DIENTES PRIMARIOS. En general son casos aislados los reimplantes y en general no se recomiendan salvo en condiciones de edad ideales del paciente (2 años). El problema más importante para el reimplante de dientes primarios suele ser el manejo y la cooperación del paciente. FRACTURA DE REBORDE ALVEOLAR, MANDÍBULA (CLASIFICACIÓN OMS 802.20) Y MAXILAR (CLASIFICACIÓN OMS 802.40) Y FRACTURA DE CUERPO DE LA MANDÍBULA (CLASIFICACIÓN OMS 802.21) Y HUESO MALAR O ARCO CIGOMÁTICO (CLASIFICACIÓN OMS 801.41). Se consideran fracturas cerradas o conminutas (por aplastamiento o compresión) que afectan las paredes del alveolo en el caso de fracturas de reborde alveolar y que pueden afectar o no los alvéolos en caso de fractura del cuerpo de la mandíbula o del hueso malar. Este tipo de fracturas se consideran como contraindicación para reimplantes, además el tratamiento que incluía la extracción de las piezas en el trazo de fractura hoy día no ha demostrado que mejoren el pronóstico de fractura ósea. ETIOLOGÍA. Las causas más comunes de la mayoría de los casos de fractura mandibular son debidos a peleas a puñetazos, accidentes en bicicleta o accidentes automovilísticos.


Los sitios más frecuentes son mandíbula, ángulos cercanos a los terceros molares y área de caninos. Los dientes afectados en el trazo de fractura deberán ser sometidos a pruebas pulpares; es frecuente encontrar una reacción negativa transitoria, y el 25% de los dientes que no reaccionan inicialmente puede recuperarse. El factor clave será la localización e identificación de los dientes afectados. TRATAMIENTO. El tratamiento inicial consiste en reducir la fractura y estabilizar con férula por un periodo de tres a cuatro semanas. La estabilización deberá hacerse lo más pronto posible y de la manera más cuidadosa ya que los desplazamientos pueden influir en la necrosis de los dientes involucrados. Pudiera ser necesario un tratamiento de apoyo con analgésicos y antibacterianos PRONÓSTICO Y CONTROL. Del 25 al 40% de los dientes implicados en las fracturas presentan necrosis pulpar y con el tiempo experimentan lesiones periapicales (34). Por lo cual el control será muy importante y deberá hacerse en los siguientes intervalos: 3, 6 y 12 meses y después evaluaciones anuales durante varios años. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS SELECCIONADOS. APICOGÉNESIS. La enfermedad pulpar y periapical en relación con raíces inmaduras y conductos divergentes presenta varios problemas, en primer lugar el conducto apical de mayor tamaño comparado con el diámetro del conducto coronario pequeño hace que la debridación sea difícil y en segundo lugar la falta de un tope apical imposibilita la obturación en todas sus dimensiones con las técnicas actuales y tercero las delgadas paredes de los conductos son susceptibles a las fracturas. La obturación retrógrada de dientes inmaduros significa con frecuencia condensar amalgamas de plata en preparaciones tan delgadas como el papel y la presión del condensador y expansión de la amalgama pueden ocasionar o favorecer la fractura. Un método de tratamiento más aceptable induce la reparación apical como una barrera de tejido duro en el ápice abierto. Esta barrera similar al cemento constituye un tope contra el que puede condensarse el material para la obturación del conducto, limitándose a la vez al espacio de dicho conducto, proceso denominado apicogénesis. La barrera apical formada ha sido bien estudiada sin embargo no hay un consenso general respecto a su composición la cual es descrita en ocasiones como osteodentina, cemento celular y acelular, hueso o material osteoide siendo quizá todo lo anterior.


MATERIALES. Se han recomendado varios tales como:

MEDICAMENTO ESTUDIADO Pastas antisépticas y antibióticas Frank A. L., JADA 72:87, 1966 Óxido de cinc con metacresilacetato y paramonoclorofenol alcanforado

Nairdof, I. J., Ann. Dent. 29:23, 1970.

Fosfato tricálcico Roberts S. C., JOE 1:263, 1975. Gel de fosfato de calcio y colágena Nevins, A., JOE 4:76, 1978. Fosfato tricálcico reabsorbible y cerámica

Koenings, J. F., JOE 1:102, 1975.

Hidróxido de calcio Holland, R., JOE 3:63, 1977. Coágulo sanguíneo Andreasen J. O., Acta Odontol. Scand. 33:313,

1975. Conducto vacío Torneck, C. D., Oral Surg., 30:258, 1970. Sin tratamiento Barrer B. C. W., Oral. Surg., 39:144, 1975.

El hidróxido de calcio que se presenta en varias formas es el material más empleado y probado. El polvo seco puede así colocarse dentro del conducto o bien mezclarse con agua con medicamentos para uso dentro del conducto o con metilcelulosa. PROCEDIMIENTO.

1. Anestesiar y aplicar dique. 2. Acceso suficiente. 3. Remoción de tejidos necróticos y restos pulpares. 4. Determinar longitud de trabajo. 5. Desbridamiento por “cepillado suave”, irrigación y lavado. 6. Secado con puntas de papel. 7. Colocación del hidróxido de calcio hasta que se encuentre lleno.

Cualquier método puede ser empleado con tal de que se encuentre lleno el conducto, pudiendo utilizarse el Pulpdent el cual consiste en una jeringa que contiene una pasta de hidróxido de calcio y metilcelulosa lista para su inyección. Se ajusta la aguja del calibre deseado a 2 o 3 mm del ápice marcando con un tope de caucho. Entonces se emplea una torunda de algodón para comprimir levemente la pasta y la torunda se deja en el orificio coronario del conducto.

8. La cámara y cavidad de acceso se sellan con cemento reforzado de óxido de cinc y eugenol de manera firme para evitar la recontaminación.

9. En el proceso parte del hidróxido de calcio puede extruirse hacia el área periapical sin embargo esto constituye un problema menor ya que se reabsorbe.


EVALUACIÓN Y CONTROL. La primer evaluación puede hacerse a los 3 meses, en la radiografía tal vez ya seamos capaces de observar el depósito de tejido duro. Es necesario probar la calidad de la barrera apical con una lima # 35 ya que si esta penetra también lo hará el material de obturación. De ser así continuaremos con el proceso de apicogénesis con una nueva aplicación de hidróxido de calcio. Si en la radiografía observamos poco o ningún cambio citaremos al paciente en otros 3 meses sin cambiar el hidróxido de calcio, de tal forma que seguiremos evaluando el caso cada 3 meses. El proceso puede tardar de 3 meses, hasta un año o más dependiendo del grado de destrucción apical y la capacidad del tejido para repararse. OBTURACIÓN DEL CONDUCTO. Debido a la naturaleza divergente de las paredes del conducto (ya que sólo cambiamos el ápice) necesitaremos de técnicas de obturación que permitan ablandar la gutapercha ya sea empleando calor o cloroformo y finalmente intentar tal vez algún otro tratamiento en el caso de que la longitud radicular lo permita, como la extrusión de piezas fracturadas a nivel cervical. (40) VISITAS PERIÓDICAS DE CONTROL. Deben darse citas de control debido al riesgo de fractura de los dientes dadas las condiciones de sus paredes. Técnica de ferulización. Algunos dientes traumatizados requieren inmovilización tales como fracturas radiculares, luxaciones, extrusiones y exfoliaciones. La cual se logra estabilizando los dientes dañados, uniéndolos a los dientes adyacentes. El objetivo del procedimiento es evitar daños mayores a las estructuras periodontales e indirectamente proteger la pulpa, así mismo la inmovilización de los segmentos separados puede permitir la reparación mediante calcificación o formación de tejido conectivo en el sitio de fractura. El tiempo recomendado varía de acuerdo al practicante y de una lesión a otra. REQUISITO DE LA FÉRULA. Según el método sugerido por Andreassen (7):

1. Aplicación directa en la boca. 2. Mínimo traumatismo de los dientes lesionados. 3. Inmovilización de los dientes lesionados en las posiciones normales de la arcada. 4. Tiempo de fijación adecuado. 5. No dañar las estructuras de soporte dentarias.


6. No interferir con la oclusión, articulación o control de caries. 7. Permitir el acceso endodóntico. 8. Proporcionar un aspecto estético razonable.

La técnica actual que más se acerca al cumplimiento de éstos requisitos es la férula con grabado por ácido. Es muy fácil de construir y proporciona estabilización razonable con estética aceptable. DESARROLLO DE LA TÉCNICA.

1. Reposición. El diente se reposiciona observando que quede en buena oclusión. Se toma radiografía para verificar que se haya reposicionado de manera adecuada.

2. Grabado ácido del esmalte: El tercio incisal del aspecto labial del esmalte en el

diente afectado y los adyacentes deberán ser grabados con ácido fosfórico durante 30 seg.

3. Lavado y secado del esmalte: Se remueve el ácido por 20 segundos con spray de

agua y se seca el esmalte con algodón y/o aire comprimido de tal forma que observemos en el esmalte una huella blanquecina como de gis. El diente se aisla con rollos de algodón colocados labial y palatina o lingualmente. Puede buscarse homeostasis comprimiendo la zona con presión digital firme.

4. Aplicación del material: Si utilizamos un puente con material temporal (Protemp,

Luxatemp, Isotemp, Provipond) vamos a crear una férula semirígida y se utiliza composite crearemos una férula rígida.

5. Fibra de nylon / alambre de ortodoncia: La férula semirígida implica al aplicación

de un monofilamento de fibra de nylon (pesca) retenido ya sea con composite o con un material temporal o bien el uso de un alambre de ortodoncia de 0.3 mm de espesor. Es muy importante recordar que ya sea la fibra o el alambre deberán encontrarse por dentro del composite o el material temporal. También pudiera usarse la colocación de brackets lo cual nos da la ventaja en múltiples lesiones dentales (varios órganos dentarios dañados) mantener la férula por varios periodos sin remoción o cambio de la misma.

6. Remoción de los puntos de férula: Al fin del periodo de ferulización, los puntos se

remueven ya sea con una cureta o con una fresa de fisura. Después debemos pulir el esmalte para reestablecer la superficie tersa de la superficie.

EFECTOS DE LA FERULIZACIÓN. (37) Respecto al LPD en caso de una simple ruptura del ligamento (luxación extrusiva), la férula rígida no promueve la cicatrización, ofrece mejores resultados la férula flexible aunque no ha sido bien demostrado.


En situaciones con muerte masiva de células del LPD (avulsiones) un prolongado uso de férula conlleva a la aparición de sitios de anquilosis a lo largo de la superficie radicular. En estos casos la férula semi rígida a corto plazo (1 semana) será el tratamiento de elección. Respecto a la pulpa, la férula rígida parece retrasar la revascularización pulpar por lo cual se prefiere no poner férula o utilizar una flexible. EFECTO DE LOS ANTIBIÓTICOS. (38) Respecto al LPD bajo condiciones experimentales se han administrado antibióticos por vía tópica durante 5 minutos antes del reimplante del diente o por vía sistémica el día del reimplante en changos y se demostró que disminuyen la extensión de la resorción radicular externa. La explicación a este fenómeno se debe a la muerte de bacterias en la superficie radicular que de otra manera también serían eliminadas pero por acción de la respuesta inflamatoria pudiendo dar como resultado un ataque osteoclástico de la superficie radicular. Respecto a la cicatrización pulpar, el efecto de los antibióticos todavía no se encuentra bien establecido, no se ha demostrado con estudios que por medio de la administración sistémica de antibióticos se beneficie la cicatrización pulpar, lo único que se ha observado es a través de un estudio experimental en changos después de la reimplantación de dientes extraídos y 1 mostró que con aplicación tópica por 5 minutos de antibióticos, se mejora la revascularización después del reimplante en dientes con formación radicular incompleta. (38) REPOSICIÓN. (37) De acuerdo a la fuerza que se requiera para reposicionar le diente en su lugar original se trasmitirá mas o menos trauma al periodonto y pulpa. Sin embargo este efecto negativo deberá ponerse en balanza respecto de los posibles beneficios obtenidos, por lo cual antes de reposicionar un diente deberemos evaluar el daño que pudiéramos ocasionar con nuestra acción al tejido pulpar y periodontal así como las necesidades de reposicionarlo respecto a la oclusión y al aspecto estético.

1. Reposición incompleta: Reponer incompletamente el di ente en su alveolo ocasiona un retardo (aproximadamente 2 semanas) en el proceso cicatrizal sin embargo el resultado tarde o temprano será el mismo. Si una parte de la superficie radicular es expuesta a la saliva ocurrirá una pérdida de la adherencia en ésa área en particular a menos que se lleva a cabo una reposición completa y adecuada.

El valor de la reposición en una extrusión lateral todavía es incierto. Debemos considerar el reajuste espontáneo (en individuos jóvenes) u ortodóntico especialmente en aquellos casos donde se requiera de una fuerza considerable para reposicionarlo. Éste momento se exige debido al compromiso oclusal que va a causar y a la falta de estética.


Después de la intrusión de un diente permanente pudiera esperarse la extrusión espontánea sobre todo en dientes con ápice inmaduro y en dientes con superficies radiculares completas tal vez sea necesario el movimiento ortodóncico para lograr que el hueso cicatrice con márgenes aceptables. extrusión radicular. Respecto a la pulpa un óptimo reposicionamiento dará lugar a una revascularización pulpar más rápida. Si la formación de la raíz no es completa existe una buena oportunidad para que sobreviva el epitelio radicular y por tanto existan óptimas condiciones para que continúe la formación de la raíz. EXTRUSIÓN. Las lesiones por impacto pueden resultar en fracturas de corona y raíz a nivel de la cresta alveolar o por debajo de ella. Antes se realizaba o la extracción del diente con o sin reemplazo protésico o bien la cirugía periodontal (gingivectomía, colgajos de reposición apical, ostectomía u osteoplastía) desplazando el trazo de fractura en sentido coronario de acuerdo a las necesidades de la restauración. Sin embargo esto puede dar como resultado el sacrificio de soporte óseo, creación de malas relaciones corona-raíz, aumento de la movilidad dentaria, exposición radicular, mayor riesgo de susceptibilidad a la caries y finalmente malos resultados estéticos. Un método alternativo de tratamiento fue sugerido por Heithersay en 1973 (36) el cual consiste en la extrusión ortodóntica de la raíz y el defecto hasta una posición por encima de la cresta ósea, permitiendo así que los márgenes de las restauraciones sean colocados sobre biseles cervicales bien definidos. (46) Después del estudio de Heithersay vinieron numerosas investigaciones de la técnica realizándole modificaciones y aplicándola a otros problemas odontológicos tales como defectos periodontales, caries subgingival, perforaciones endodónticas y resorción interna y externa. SELECCIÓN DEL CASO. Sus indicaciones por traumatismo incluyen: fracturas radiculares cercanas a la cresta alveolar donde no se espera reparación o donde a pesar de que se espere no aparezca, fracturas de corona y raíz tipo cincel en las cuales la porción apical del segmento se encuentre a 1-4 mm por debajo de la cresta alveolar. Los dientes seleccionados deberán presentar la suficiente longitud radicular para que exista una relación corona-raíz mínima de 1:1 después de la extrusión lo cual significan 12 o 15 mm de longitud necesaria en sentido apical respecto al defecto óseo. El procedimiento de extrusión desde el principio hasta la colocación de la restauración final tarda varias semanas en efectuarse.


1. Pretratamiento: a) Anestesia local y aislamiento del diente afectado con dique. Respecto al

aislamiento se deberá utilizar un solo agujero para aislar de 1 a 2 dientes adyacentes al afectado evitando la filtración con la colocación de adhesivos para dentaduras.

b) Remoción de toda caries y fragmentos de la fractura. Pueden cauterizarse los tejidos gingivales.

2. Tratamiento de conductos radiculares:

a) Exposición pulpar (se va a requerir endodoncia para retención de la restauración con poste y corona). Instrumentación y obturación. Después de la endodoncia se prepara el espacio para poste. Cementado del alambre de ortodoncia (calibre 16 o 18) en el espacio del poste utilizando cemento temporal. El gancho deberá colocarse lo más cercano posible al orificio del conducto.

3. Tratamiento de Ortodoncia:

a) Elaboración de una barra oclusal u horizontal del mismo calibre del usado en el interior del conducto y se conectan los dientes con la técnica de grabado ácido una vez adaptada a la arcada y a la posición requerida. La distancia entre el gancho y la barra será igual a la distancia que se quiere extruir. La activación se logra con un elástico ortodóntico de ligero a mediano pasándolo por encima de la barra y nuevamente hacia el gancho. La extrusión se logrará de 2 a 4 semanas aunque pudiera presentarse antes lo cual indica visitas del paciente cada semana, una vez realizada la extrusión requerida deberemos estabilizar el diente en su nueva posición reemplazando la banda elástica con alambre fino para ligadura alrededor del gancho y la barra horizontal. El periodo de estabilización será de 6 a 8 semanas formándose nuevo hueso con ligamento periodontal virtualmente normal después de 7 semanas.

4. Tratamiento periodontal: Debido a que la encía y el hueso se desplazan en el

mismo sentido de la extrusión se deberá realizar cirugía gingival, osteotomía o ambos recolocando las tejidos periodontales en relación arquitectónica normal y estética.

5. Tratamiento protésico.

VARIACIONES DE LA TÉCNICA: En lugar de adherir el alambre con resina compuesta y grabado ácido se pueden insertar aditamentos ortodónticos directamente sobre los dientes de soporte o como parte de bandas ortodónticas. De ser posible (si hay suficiente estructura del diente a extruir) se le coloca un aditamento de ortodoncia conectado al elástico. También se ha recomendado el empleo de un aparato ortodóntico con asa en forma de T.


Por razones estéticas puede colocarse una corona temporal sobre el poste (ya sin usar el gancho) y colocándole un aditamento en la superficie labial, siempre revisando la oclusión para que el provisional no ocluya con los dientes antagonistas. LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN. (39)

1. Conminución de la cavidad alveolar. Consiste en una fractura o fragmentación del hueso alveolar o fractura del borde alveolar, que puede o no afectar el alveolo del diente.

2. Fractura de la pared alveolar. Fractura limitada a la pared del alveolo vestibular o lingual.

3. Fractura del proceso alveolar. Puede o no afectar la cavidad alveolar.

4. Fractura de la mandíbula o maxilar superior. Afecta la base de la mandíbula o del maxilar, puede incluir el borde alveolar, la fractura puede o no afectar los dientes. LESIONES DE LA ENCÍA O DE LA MUCOSA ORAL.

1. Laceración de la encía o de la mucosa oral. Herida superficial o profunda producida por un desgarramiento causado por un objeto agudo.

2. Contusión de la encía o de la mucosa bucal. Golpe generalmente producido por un objeto romo y sin rompimiento de la mucosa, causando generalmente una hemorragia en la submucosa.

3. Abrasión de la encía o de la mucosa bucal. Herida superficial producida por raspadura o desgarre de la mucosa que deja una superficie áspera.


CONCLUSIONES Es de vital importancia el reconocimiento temprano de las lesiones traumáticas afectando los dientes, debido a las condiciones tan estrictas en las que se debe manejar cada caso en particular ya que tanto la situación y condiciones del trauma como el tiempo previo al tratamiento darán pauta al pronóstico que le ofreceremos a nuestro paciente. Debemos estar capacitados para solucionar cualquier problema, remitir pacientes o hacer práctica interdisciplinaria con el fin de brindar un mejor servicio, así como también debemos tener la habilidad de causar conciencia en nuestros pacientes del cuidado que deben tener en las diversas actividades que realicen, con el único motivo de evitar un accidente de mayores consecuencias.


BIBLIOGRAFÍAS.

1. Jhon de Ingle. Manual Práctico de Endodoncia. Tomo 4. 3ª Edición. Editorial Interamericana. Pp. 733-796.

2. Russel R. A. y col. Retained tooth vitality after 15 years displacement into floor of mouth. Oral Surg., 47:420, 1979.

3. Cvek M. Endodontic treatment of traumatized teeth. In traumatic injuries of the teeth. 2a Edición. Editorial Mosby 1981.

4. Andreasen J. O. y Horting-Hansen. Intraalveolar root fractures: Radiografic and histologic study of 50 cases. Journal of oral Surgery, 25:414, 1967.

5. Weine, F. A., Altman A. and Healey, H. J. Treatment of fractures of the middle third of the root. J. Dent. Child. 38:215, 1971.

6. Block, R. M., and Bushell, A. The use of an intraoral implant for the treatment of horizontal midroot fracture: A series of clinical cases. Implantology, 2:66, 1977.

7. Andreasen, J. O. Traumatic injuries of the teeth. 2a Edición 1981. Editorial St. Louis, C.V. Mosby.

8. Andreasen J. O. Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries. Scand. J. Dent. Res., 78:329, 1970.

9. Dumsha, T. and Havland, E. J. Pulpal prognosis following extrusive luxation injuries in permanent teeth with closed apexes. JOE, 8:410, Sept. 1982.

10. Stalhane I. y Hedegard B. Traumatized permanent teeth in children aged 7-15 years. Part II. Swed. Dent. J. 68:157, 1975.

11. Magnusson B. y Holm A. Traumatized permanent teeth in children -a follow up- I. Pulpal complications and root resorption. Swed. Dent. J. 62:61, 1969.

12. Snyder D. E. The cracked tooth syndrome and fractured posterior cusp. Oral Surg., 41:698, June 1976.

13. World Health Organitation: Aplication of the international classification of diseases to dentistry and stomatology. 2nd Ed. ICD-DA, Geneva, 1978.

14. Hedegard, B., and Stalhane, I.: A study of traumatized permanent teeth in children aged 7-5 years . Part I. Swed. Dent. J.,66:431, 1973.

15. Andreasen, J. O.: Treatment of fractured and avulsed teeth. J. Dent. Child., 38:29, 1971.

16. Kotoski, K and Hamako, R.:, Tooth aid Women´s Sports, 3:47, 1981 17. Anehill, S.: Lindahl, B.; and Wallin, H.: Prognosis of traumatized permanent

incisors in children. Swed dent. I., 62:367, 1969. 18. Braham, R.L.; Roberts, M.W.; and Morris, M.E.: Management of dental

trauma in children and adolescents. J. Trauma, 17:857, 1977. 19. Blomlof, L.: Lindskog, S.; Hestrom, K.; and Hammarstrom, L.: Vitality of

periodontal ligament cells after storage of monkey teeth in milk or saliva. Scand. J. Dent. Res. 88;441, 1980.

20. Andreasen J. O. y Hjorting-Hansen. Reimplantation of teeth. I. Radiographic and clinical study of 110 human teeth reimplanted after accidental loss. Acta Odontol. Scand., 24:263, 1966.

21. Barry G. N. Replanted teeth still functioning after 42 years: Report of a case. JADA, 92:412, 1976.


22. Andreasen J. O. y Hjorting-Hansen E. Reimplantation of teeth. II. Histological study of 22 replanted anterior teeth in humans. Acta Odont. Scand. 24, 287, 1966.

23. Brahaman R. L. y col. Managment of dental trauma in children and adolescent. J. Trauma, 17:857, 1977.

24. Lindahl B. Transverse intra-alveolar fractures. Roentgen diagnosis and prognosis. Odont. Revy, 9:10, 1958.

25. Andreasen J. O. Relationship between cell damage in periodontal ligament after replantation and subsequent development of root resorption. Acta Odontl. Scan. 39:15, 1981.

26. Andreasen J. O. A time-related study of periodontal healing and root resorption activity after replantation of mature permanent incisors in monkeys. Swed. Dent. J. 4:101, 1980.

27. Van Hassel, H. J. y col. Replantations. 2. The role of periodontal ligament. JOE, 7:294, July, 1981.

28. Morris, M. L. y col. Factors affecting healing after experimentally delayed tooth transplantation. JOE, 7:30, Feb., 1981.

29. Andreasen J. O. and Kristerson L. The effect of extraalveolar root fillings with calcium hydroxide on periodontal healing after replantation of permanent incisors in monkeys. JOE, 7:349, 1981.

30. Tronstad L., Andreasen O. y col. pH changes in dental tissues alter root canal filing with calcium hidroxide. JOE, 7:17, Jan. 1981.

31. Lewis T. E. Incidence of fractured anterior teeth as related to their protrusion. Angle Orthod. 29:128, 1959.

32. Barbakow F. H. y col. Healings of replanted teeth following topicaltreatment with fluoride solutions and systemic admission of thyrocalcitonin: A histometric analysis. JOE, 7:302, July, 1981.

33. Nalbandian J. y col. Response of the periodontal tissues of the beagle dog to polytetrafluorethylene implants. Oral Surg. 54:452, Oct. 1982.

34. Roed-Petersen B. y Andreasen J. O. Prognosis of permanent teeth involved in jaw fractures. Scand. J. Dent Res. 78:343, 1970.

35. Frank A. L. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. JADA, 72:87, 1966.

36. Heitthersay G. S., Combined endodontic-orthodontic treatment of transverse root fractures in the region of the alveolar crest. Oral Surg., 36:404, 1973.

37. J. O. Andreasen y col., Traumatic Dental Injuries: A manual. 1a Edición. 2a Impresión. Munksgaard 1999. Pp. 1-53.

38. Cvek M. y col., Pulp revascularization in reimplanted inmature monkey incisors – predicatbility and the effect of antibiotic systemic prophylaxis. Endod. Dent. Traumatol. 1990, 6: 157-169.

39. Silva-Herzog F. D., Comentarios personales. Maestría de Endodoncia. Facultad de Estomatología. U.A.S.L.P.

40. Mehmet Kemal Caliskan, Surgical extrusion of a cervically root-fractured tooth after apexification treatment. JOE, Vol. 25, No 7, July 1999. Pp. 509-513.

41. Ma del Carmen Llena-Puy y col, Vertical root fractures in endodontically treated teeth: A review of 25 cases. OOO, Vol. 92, No. 5, 2001, Pp. 553-555.


42. Stephen J. Clark y col, Management of a horizontal root fracture after previous root canal therapy. OOO, Vol. 89, No. 2, 2000, Pp. 220-3.

43. Robert Gassner y col, Prevalence of dental trauma in 6 000 patients with facial injuries. Implications for prevention. OOO, Vol. 87, No. 1, 1999, Pp. 27-33.

44. Paolo Borelli and Pasquel Alibrandi, Unusual horizontal and vertical root fractures of maxillary molars: An 11 years follow up. JOE, Vol. 25, No. 2, 1999 Pp.136-139.

45. Aviad Tamse y col, An evaluation of endodontically treated vertically fractured teeth. JOE, Vol. 7, No. 25, July 1999, Pp. 506-08.

46. Rustem Kemal Subay, Response of human pulpal tissue to orthodontic extrusive applications. JOE, Vol. 27, No. 8, August 2001, Pp. 508-11.

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SAN LUIS POTOSI, S.L.P. - pub2.mx.tripod.compub2.mx.tripod.com/pub2/Documentos/LESTRAUGABRIEL.pdf · Afortunadamente la mayoría de los traumatismo pueden remitir a su estado original