SANDRA LÚCIA CORREIA LIMA FORTES

USO NOCIVO DE SUBSTÂNCIAS - ÁLCOOL

São Luís 2017

APRESENTAÇÃO

Prezado aluno,

Dentre os transtornos mentais mais prevalentes na atenção primária estão

os relacionados ao uso de álcool e outras drogas, em especial o tabaco. São

condições geralmente negligenciadas pelos profissionais da saúde da família,

que se deparam com uma diversidade muito grande de situações relacionadas

a abuso ou dependência de substâncias, como será exemplificado na situação-

problema que será apresentada a seguir.

OBJETIVO DO MÓDULO

Descrever os transtornos mentais mais prevalentes relacionados ao uso do

álcool, padrões de consumo e efeitos no organismo.

Caracterizar as principais abordagens terapêuticas para a assistência ao

usuário que faz uso nocivo de álcool.

NOTA DO CONTEUDISTA

Esse módulo incorpora e integra as orientações de três documentos públicos:

CHIAVERINI, D. H. et al. Guia prático de matriciamento em saúde mental. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva, 2011. 236p. Disponível em: <

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_matriciamento_saudemental.pdf>. Acesso em: 30 mar. 2017.

OMS. MI-GAP Manual de intervenções para transtornos mentais, neurológicos e por uso de álcool e outras drogas na rede de atenção básica à saúde: versão 1.0. Genebra: WHO, 2010. 83p. Disponível em: http://www.who.int/mental_health/publications/IG_portuguese.pdf>. Acesso em: 29 nov. 2016.

RIO DE JANEIRO. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Guia de referência rápida: álcool e outras drogas: tratamento e acompanhamento de pessoas com problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas: versão profissional. Rio de Janeiro: SMS, PCRJ, 2016. 95p. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde). Disponível em: <

http://www.rio.rj.gov.br/dlstatic/10112/6552790/4176314/GuiaAD_reunido.pdf>. Acesso em: 30 mar. 2017. Mais do que simples referências, esses materiais constituem a base teórica

deste módulo e muitas vezes seus textos foram reproduzidos diretamente, com

anuência dos autores e responsáveis pelo material citado.

CASO CLÍNICO - PARTE 1

A família de Dona Márcia e Seu Joaquim vive na comunidade de São

João, na Zona Norte do Rio de Janeiro, desde quando o filho Leonardo nasceu

em 2001. Eles vieram morar perto dos pais de Márcia, na comunidade, Seu

Rodrigo e Dona Maria, para que eles ajudassem a tomar conta do neto, que

atualmente tem 15 anos. Seu Joaquim é pedreiro e nunca teve problemas para

arranjar emprego e Dona Márcia sempre foi doméstica em Copacabana.

Tudo teria sido muito tranquilo se não fosse os problemas enfrentados

nestes 16 anos. Quando o filho Leandro tinha 4 anos, seu tio por parte do pai,

Manoel, apresentou um surto psicótico e sumiu. Ele era usuário de álcool, muito

introvertido, não trabalhava e tinha 30 anos quando sumiu. Só foi encontrado 4

meses depois, em São Gonçalo em situação de rua. A família de Seu Joaquim

sofreu muito, mas não conseguiram enfrentar esse problema. Seu Joaquim, o

irmão mais velho, foi quem o acolheu e assumiu seu cuidado. Hoje ele está com

42 anos, e mora num quartinho no quintal porque Dona Márcia não suportou

conviver de perto com hábitos esquisitos e pouco higiênicos.

Nesta época, Seu Joaquim ficou muito triste e começou a beber cada vez

mais. Inicialmente parava no bar todo dia depois do trabalho, para beber “umas

garrafas com os amigos”. Esse consumo foi aumentando, e já bebe todo dia

antes de sair para trabalhar, e no almoço também. Isso tem trazido

consequências físicas negativas, incluindo uma dor de estomago persistente e

um tremor todo dia quando acorda. Na verdade, ele nunca mais foi o mesmo, e

nem o nascimento da filha, Bela, que atualmente está com 6 anos, que o deixou

muito feliz.

Morar com os sogros talvez não tenha sido uma boa ideia, pois a relação

destes com seu filho Leandro também tem trazido muitos problemas. Seus avós

sempre fizeram tudo por ele, por vezes feito até demais, e os pais não

conseguem dar limites. Aos 14 anos ele abandonou a escola, e quando sai com

os amigos, bebe demais, chegando bêbado em casa. Não trabalha e fica

andando pela comunidade com amigos que a família não aprova.

Como se não bastasse, Dona Márcia anda se sentindo muito nervosa,

desanimada e irritada, sem dormir direito, e acaba usando clonazepam que uma

vizinha lhe dar. Ainda consegue ir trabalhar, mas quase não sai mais de casa

para outras coisas e se diz que está incomodada com a opinião das vizinhas

acerca de seu filho.

A avó, já viúva, está velha e doente, mas continua fazendo tudo o que os

netos querem. Anda tendo crises de pressão alta e já teve um AVC, sem grande

comprometimento, mas não para de fumar, o que preocupa a todos. Ela é

atendida na ESF perto de casa.

Como diz Joaquim, “é muito difícil conviver com isso tudo, tem dias que só

bebendo para suportar”.

PERGUNTA NORTEADORA 1:

Neste caso temos cinco pessoas que fazem uso de substâncias

licitas, porém não são situações idênticas. Caracterize esses quatro

tipos de uso.

Resposta:

O uso de álcool pode ou não ser considerado um tipo de transtorno

mental, dependendo de suas características e consequências na vida

daquela pessoa e dos que os cercam. A Classificação Internacional das

Doenças (CID-10) preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS),

os transtornos mentais relacionados ao uso de álcool são aqueles definidos

nos códigos F-10.

Mas, também é importante destacar o uso do código Z-74.2 - uso de álcool

- que não se refere a um transtorno mas, a um hábito de consumo. Sua

inserção no CID 10 está no capítulo sobre “outros motivos que levam a

consulta” e aponta para a importância de que o profissional de saúde aborde

sempre o hábito de beber de seu paciente, como iremos discutir em mais

detalhes adiante.

Embora nem sempre estejam associados, é frequente que o uso de

tabaco e álcool ocorram juntos. O uso de tabaco já é considerado uma

prioridade na atenção primária a saúde (APS) e intervenções para ajudar a

superar o uso de tabaco já fazem parte da rotina do dia a dia das equipes da

Estratégia de Saúde da Família (ESF).

Os transtornos mentais relacionados ao uso de álcool envolvem o

consumo em padrões que trazem danos ao paciente e/ou aos que o cercam

e causam transtornos mentais. Dentre os principais quadros destacamos:

1) USO NOCIVO (CID 10 - F10.2)

O diagnóstico requer que um dano real tenha sido causado à saúde física e

mental do usuário e as suas relações pessoais. Entre esses danos podemos

citar:

Danos diretos a saúde física, tais como cirrose polineuropatia periférica e

indiretos como piora de quadros hipertensivos.

Problemas de relacionamento, tais como conflitos familiares, atitudes de

violência, envolvimento em brigas e discussões em locais públicos.

Comprometimento profissional como atrasos e faltas ao trabalho.

Envolvimento com atos ilegais, trazendo prejuízos a si e a terceiros, tais

como dirigir sob influência do álcool.

Padrões nocivos de uso são frequentemente criticados por outras

pessoas e estão associados a consequências sociais adversas de vários tipos.

2) DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIA: ÁLCOOL (CID 10 - F10.2)

Para afirmarmos que existe dependência, é necessário que três ou mais dos

seguintes itens estejam presentes no último ano:

1. Um desejo forte ou senso de compulsão para consumir a substância;

2. Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância

em termos de início, término ou níveis de consumo;

3. Estado de abstinência fisiológica, quando o uso da substância cessou

ou foi reduzido, como evidenciado por: síndrome de abstinência característica

para a substância, ou o uso da mesma substância (ou de uma intimamente

relacionada) com a intenção de aliviar ou evitar os sintomas de abstinência;

4. Evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da

substância psicoativa são requeridas para alcançar efeitos originalmente

produzidos por doses mais baixas;

5. Abandono progressivo de prazeres alternativos em favor do uso da

substância psicoativa: aumento da quantidade de tempo necessário para obter

ou tomar a substância ou recuperar-se de seus efeitos;

6. Persistência no uso da substância, a despeito de evidência clara de

consequências manifestamente nocivas.

3) INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA AGUDA (CID10 F10.0)

A intoxicação alcoólica aguda ocorre em consequência do consumo excessivo

do álcool e provoca prejuízos ao sistema nervoso central. Observa-se alterações

comportamentais e psicológicas, tais como: euforia leve, fala arrastada, pode

evoluir para tontura, ataxia, prejuízo na coordenação motora ou coma. A

intensidade da sintomatologia tem relação direta com a alcoolemia, velocidade

da ingestão do álcool e o consumo de alimentos.

4) SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA DO ÁLCOOL - SAA (CID 10 - F10.3)

A SAA é um conjunto de sintomas e sinais característicos que surgem quando

há diminuição ou abstenção do consumo do álcool, com duração média de 7 a

10 dias (RIO DE JANEIRO, 2016). Para que tal quadro ocorra, é necessário que

a pessoa apresente um quadro de dependência e faça uma redução ou

suspensão significativa do uso da substância.

Cerca de 70 a 90% dos dependentes apresentam o quadro de leve a

moderado e 5% o quadro grave e sua mortalidade gira em torno de 1%.

Aproximadamente 3% dos casos apresentam crises convulsivas autolimitadas,

normalmente nas primeiras 48h de abstinência (RIO DE JANEIRO, 2016).

Os Critérios diagnósticos para SAA de acordo com a OMS (2010):

A. Deve haver evidência clara de interrupção ou redução do uso de álcool,

após uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses.

B. Três dos sinais devem estar presentes:

(1) tremores da língua, pálpebras ou das mãos quando estendidas;

(2) sudorese;

(3) náusea, ânsia de vômito ou vômitos;

(4) taquicardia ou hipertensão;

(5) agitação psicomotora;

(6) cefaleia;

(7) insônia;

(8) mal estar ou fraqueza;

(9) alucinações visuais, táteis ou auditivas transitórias;

(10) convulsões tipo grande mal.

Dependendo do comprometimento do usuário, a SAA pode ser classificada

como:

Síndrome de Abstinência do Álcool - Nível I

Pode ser leve ou moderada, normalmente surgindo nas primeiras 24 horas

após a última dose. Paciente apresenta leve agitação, tremores finos de

extremidades, o contato com o profissional de saúde está íntegro, o paciente

encontra-se orientado no tempo e no espaço, mora com familiares ou amigos e

essa convivência está regular ou boa, sua atividade produtiva vem sendo

desenvolvida, alteração do sono, da senso-percepção, do humor, aumento da

frequência cardíaca, pulso e temperatura (RIO DE JANEIRO, 2016).

Síndrome de Abstinência do Álcool - Nível II

O comprometimento é grave e ocorre em cerca de 5% dos casos, geralmente

48 horas após a última dose. Muitas complicações são decorrentes de uma

avaliação inadequada e da inexistência na rede social de apoio.

Há casos em que a SAA evolui com maior ou menor gravidade, podendo ser

complicada por Delirium Tremens (DT) com piora ao entardecer (sundowning),

ocorrendo em aproximadamente 3% dos pacientes, cerca de 72 horas após a

última dose, ou convulsões (cerca de 10 a 15%) (RIO DE JANEIRO, 2016).

O DT é um evento com risco de morte e de sequelas dentre aqueles que não

recebem tratamento adequado e tem duração de 2 a 10 dias, podendo se

prolongar por semanas. As características do DT são:

Presença de confusão mental

Despersonalização

Humor intensamente disfórico

Alucinações visuais intensas e sensoriais, alternado da apatia até a

agressividade (RIO DE JANEIRO, 2016).

Deve-se atentar para a diferenciação entre o traumatismo craniano e doenças

epileptiformes.

ATENÇÃO

Se há presença de delirium, o diagnóstico pela CID-10 deve ser “estado de

abstinência alcoólica com delirium” (Delirium Tremens) (F10.4). Sem e com

convulsões (F10.40 e 41).

Comorbidades clínicas e psiquiátricas devido ao uso nocivo de álcool

Ao avaliar o paciente, é necessário verificar não apenas as comorbidades

clínicas, mas também as psiquiátricas, como: depressão, transtorno bipolar do

humor, transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade, esquizofrenia,

Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), etc.

O tratamento destas comorbidades é importante na abordagem do

alcoolismo. Uma parcela significativa de pessoas com problemas relacionados

ao uso de drogas procura ajuda em unidades da APS, com queixas inespecíficas

principalmente relacionadas ao estado de humor, sintomas de pânico ou

psicose. Desta forma, é fundamental que os profissionais destas unidades

estejam atentos para a avaliação da presença de transtorno mental e do uso

destas substâncias e atualizados a respeito das manifestações clínicas das

diferentes substâncias disponíveis atualmente para consumo.

Um aspecto importante da abordagem destes pacientes é que seja feito

concomitantemente o diagnóstico e tratamento de transtornos mentais, que se

associam ao uso de drogas. Na maioria dos casos de pacientes com quadros de

dependência há uma associação com outra doença mental onde o álcool (e

outras drogas) é utilizado por aliviar o sofrimento emocional.

CASO CLÍNICO - PARTE 2

Devido ao abandono dos estudos por Leandro, a escola o encaminhou

para o conselho tutelar e comunicou a equipe da ESF e do NASF. Assim sendo,

a ESF fez uma visita à família para conversar sobre esta questão do Leandro e

acabou abordando toda a família. Eles sempre acompanharam os sogros de

Dona Maria, mas, desta vez conversaram com todo mundo, incluindo o estado

de Dona Maria, sempre nervosa e impaciente, sentindo-se muito mal. Na visita

ela conseguiu falar sobre suas preocupações com “os seus dois homens” e como

sofria com toda essa situação.

O filho ficou muito emocionado com o sofrimento da mãe, e aceitou ir para

uma consulta com o médico do ESF onde então conversaram bastante sobre

sua vida e suas dificuldades e como ele estava fazendo uso nocivo do álcool.

Seu Joaquim também acabou comparecendo para uma consulta na ESF, para

acompanhar a esposa. Nesta consulta, foi abordado o problema do mal estar

dela e como este se associava ao uso excessivo de álcool pelo esposo. Este foi

examinado, foram pedidos exames de laboratórios e outros testes diagnósticos

que demonstraram que ele estava fazendo uso nocivo do álcool.

PERGUNTA NORTEADORA 2:

Como a equipe da ESF e do NASF deve abordar o problema do uso

de drogas lícitas e ilícitas? Que tipo de perguntas fazer? Quais avaliações

clínicas, testes e exames podem ser utilizados nestes casos?

Resposta:

A abordagem do hábito de uso de álcool deve ser parte da consulta

médica regular, da mesma forma como abordamos os outros hábitos das

pessoas (alimentares, exercícios, sono, vida sexual) ou seja, realizado de forma

aberta, sem preconceitos e rótulos. Deve ser feito de forma não diretiva, com

perguntas abertas, buscando conhecer a vida de nosso paciente.

ATENÇÃO!

Palavras como “alcoólatra” ou “viciado” devem ser evitadas, assim como

posturas agressivas, moralizantes e abordagens punitivas e agressivas, tais

como: “se não parar de beber, vai morrer”. O que estamos buscando nesta

etapa é conhecer como nosso usuário consome álcool e outras drogas,

incluindo o tabaco.

Assim sendo, é fundamental verificar a quantidade e ocasiões em que ele

usa álcool a partir da referência do número de doses por semana, e dessa forma

traçar o perfil de consumo daqueles sob nosso cuidado. Dentro dessa

perspectiva, e com uma postura acolhedora e desarmada, tendo como foco a

saúde do paciente, até mesmo o consumo de drogas ilícitas pode ser

perguntado.

Escute a pessoa com problemas decorrentes do consumo de álcool e outras

drogas, tentando entender o lugar que a droga ocupa na sua vida! Entender seu

padrão e quantidade de álcool consumida, além de comportamentos de risco

relacionados ao uso das substâncias, tais como tipo e local de consumo,

associação com outras drogas, atividades durante a intoxicação, implicações

financeiras, situações de violência, podem ajudar a construir um plano de

cuidado centrado na pessoa.

Todos os membros da ESF podem abordar o consumo de álcool e ajudar

no esclarecimento sobre o hábito de beber saudável. Por exemplo, o

atendimento das urgências odontológicas na atenção primária pode se

configurar como uma excelente oportunidade para construção e fortalecimento

do vínculo das equipes de saúde bucal com as pessoas que usam álcool e outras

drogas. Assim, o cuidado a partir da saúde bucal pode se configurar como ponte

para um cuidado mais amplo e, os atendimentos odontológicos, como um espaço

importante para a elaboração de outras demandas em saúde.

Por este motivo, é importante que exista na agenda dos profissionais de

saúde bucal espaço para o acolhimento destas situações. Dessa forma, a

incorporação de avaliação sistemática pelos trabalhadores da saúde da família

quanto ao padrão de uso de álcool ou outras drogas dos usuários das UBS deve

ser fortemente estimulada e apoiada pelos matriciadores de saúde mental. O

objetivo deve ser mais do que a detecção de dependentes, mas a prevenção do

uso ou mesmo a identificação de uso nocivo ou abusivo.

Esse tipo de abordagem faz parte de uma técnica que se denomina

Intervenção Breve, proposta originada no Canadá.

O que é Intervenção Breve?

É uma técnica reconhecida, que pode de ser utilizada por todos os

profissionais da APS, incluindo os do NASF, por ser uma estratégia útil no

manejo de situações que envolvam questões relacionadas ao uso de álcool e

outras drogas. Envolve até mesmo uma única consulta, mas pode ser uma

estratégia de atendimento com tempo limitado cujo foco é a mudança de

comportamento do paciente (CHIAVERINNI et al., 2011).

Quando se amplia sua duração, tem as características de ser objetiva, por

tempo determinado e focada na autonomia das pessoas.

Quais os seus objetivos?

Evitar a progressão do consumo e reduzir os danos relacionados ao uso

da substância, sendo mais indicada para pessoas que apresentam uso nocivo.

No entanto, para aqueles casos mais graves de dependência e que em geral

apresentam maior complexidade nos problemas, não está indicada.

Uma vez que o profissional identifica uma situação de uso nocivo de álcool

e outras drogas, ele pode iniciar o manejo com a técnica da intervenção breve,

que pode ser realizada de 1 a 4 encontros. Busca-se trabalhar a partir da

informação e conscientização do uso, dentro de uma proposta de autocuidado,

com identificação de situações de risco e estratégias para evitar padrões

prejudiciais do uso de álcool e outras drogas. Seus principais objetivos são:

1) Prevenção primária (impedir ou retardar o início do consumo de álcool e

outras drogas);

2) Prevenção secundária (avaliar o padrão de consumo e evitar sua

progressão, bem como minimizar os prejuízos relacionados ao seu uso).

Passos do processo da Intervenção Breve

1. Avaliação do uso de substâncias e devolutiva para o paciente: verificar

padrão de uso.

Para isso, sugere-se a aplicação de instrumentos padronizados, que no caso

do álcool são o CAGE e AUDIT, nas pessoas que buscam os serviços de

saúde. Após a avaliação, é importante dar ao paciente o retorno, convidando-

o a refletir sobre o uso de substâncias e suas consequências para sua vida e

iniciar o processo de intervenção.

2. Responsabilidades e metas: devolutiva e negociação conforme padrão de

uso encontrado no primeiro passo.

Com isso, faz-se a responsabilização pelas escolhas e suas possíveis

consequências. Identificando os prejuízos relacionados ao uso, o profissional

deve ajudar o usuário a perceber a importância e a sua participação pela

busca de soluções e mudanças de que necessita, apoiando-o no processo

de autocuidado. A partir daí deve-se estabelecer metas visando tais

mudanças de comportamento.

3. Aconselhamento - informações claras e sem preconceito sobre os riscos

do uso das substâncias, além da vinculação dos problemas atuais vivenciados e

o padrão de uso.

Falar sobre álcool e outras drogas de maneira a dar informações claras,

porém sem preconceito ou julgamento moral, vinculando-as aos

problemas enfrentados pelo usuário. Solicitar exames clínicos podem

demonstrar de forma concreta os efeitos no corpo de algum excesso, por

exemplo.

4.Estratégias para mudança de comportamento.

Identificação das situações de uso, fatores motivacionais que favorecem

o consumo, pensando-se em mudanças de práticas e rotinas.

5. Empatia

Disposição para ouvir e disponibilidade para continuar a discutir o

assunto, ainda que em outro momento, evitando comportamento de

confrontamento ou agressivo em relação à pessoa e ao uso da

substância, de modo a fortalecer o vínculo, que é peça chave na

abordagem, respeitando seu tempo em estabelecer e manter o processo

de cuidado.

6. Autoeficácia

Este passo tem como objetivo manter a motivação do paciente no processo

de mudança, confiando nos recursos de que dispõe (incluindo aí a equipe de

saúde) e em sua habilidade em mudar seu comportamento. Deve haver um

encorajamento da pessoa para que se sinta no autocontrole, com confiança nos

recursos de que dispõe (inclusive a equipe de saúde) (OMS,2010; CHIAVERINI

et al., 2011; RIO DE JANEIRO, 2016).

TÉCNICAS DE ENTREVISTA

Seguem algumas técnicas de entrevista que podem auxiliar nas Intervenções

Breves:

A) Fazer perguntas abertas para facilitar que o sujeito possa discorrer mais

sobre o que está acontecendo.

B) Utilizar reflexões simples. Usuário diz: “Eu não tenho problemas com

drogas” Profissional de saúde repete em tom reticente: “Você não tem problemas

com drogas…”

C) Utilizar reflexões de dupla-face demonstrando a ambiguidade. Profissional

de saúde diz: “Você fala que não tem dificuldades com a bebida, mas também

diz que gasta muito dinheiro com o uso.”

D) Utilizar reflexões ampliadas, evidenciando eufemismos e banalizações do

comportamento. Usuário diz: “Eu não tenho problema em beber.” Profissional

questiona: “Você nunca teve nenhum problema com o uso do álcool?”

Caso o sujeito continue resistente em assumir a responsabilidade, deve-

se respeitar, mas não ignorar o observado e marcar um retorno para seguir o

tratamento de forma acolhedora e respeitosa. Significa dizer que não é porque o

sujeito não quer seguir um determinado projeto terapêutico que não esteja em

tratamento, deve-se respeitar o tempo dos usuários e manter um processo de

cuidado. Muitas vezes a motivação para a mudança e o verdadeiro engajamento

num processo terapêutico é um processo longo, sendo a persistência

profissional uma importante ferramenta para que o tratamento se efetive. Nesse

caso, deve-se utilizar a Entrevista Motivacional, que será descrita a seguir. Mas,

mesmo nestes momentos inicias vários avanços podem ser realizados:

● Ofereça uma avaliação de suas necessidades pessoais, sociais e de

saúde mental.

● Forneça informações sobre o uso de álcool e drogas e os transtornos

relacionados.

● Ajude a identificar fontes de estresse referentes ao uso de drogas.

Busque compreender as situações de vida relacionadas ao uso ou aumento do

consumo de álcool e outras drogas e a relação da pessoa com a droga.

● Investigue métodos de enfrentamento e promova comportamentos

efetivos de enfrentamento.

● Informe-os e ajude-os com relação ao acesso a grupos já oferecidos

pela unidade ou no território (por exemplo, grupos de autoajuda, terapia

comunitária, programa academia carioca, dentre outros) e outros recursos

sociais.

Ainda assim, muitas vezes, os profissionais tem dificuldade em definir

quando se trata de um caso de consumo rotineiro, mas não nocivo, e quando o

consumo já ocorre de forma lesiva. Uma tecnologia interessante a ser utilizada

na rotina dos profissionais da saúde da família são as escalas de avaliação

(CHIAVERINNI et al., 2011). As principais a serem utilizadas na avaliação

do consumo de drogas lícitas são:

- Teste da Fargeström, que aponta o grau de dependência de nicotina e

auxilia o clínico na escolha de terapia farmacológica, se necessário.

- Para o alcoolismo, há mais de uma escala que pode ser utilizado pelo

profissional de saúde, são elas:

A) CAGE, mais simples e curto, ideal para triagens rápidas, podendo suas

perguntas serem inseridas no meio de uma consulta ou conversa, sem

necessitar que seja aplicado um questionário. É um instrumento bom para os

agentes comunitários de saúde avaliarem quem deve ser abordado pelos

profissionais de nível superior (médico e enfermeiro) da equipe.

O CAGE (Cut down /Annoyed /Guilty /Eye-Opener) é constituído de quatro

perguntas, conforme ilustrado na figura 1. Caso duas perguntas tenham resposta

positiva (sim), esse paciente deve ser abordado de forma mais aprofundada

sobre seu consumo de álcool.

Figura 1 - CAGE.

Você já pensou em largar a bebida?

Você já ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu

hábito de beber?

Você já se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber? Bebeu pela

manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca?

Você já bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de

uma ressaca?

B) AUDIT: Instrumento desenvolvido pela OMS que identifica padrões de

consumo de risco para o álcool. Foi desenvolvido em 1980 com o objetivo de

identificar os bebedores de risco entre os pacientes que procuravam

atendimento médico na rede básica de saúde. É constituído por 10 questões que

exploram o uso, a dependência e os problemas relacionados ao uso do álcool.

Os escores vão de 0 a 40 sendo que uma pontuação igual ou superior a 8 indica

a necessidade de uma investigação diagnóstica mais específica.

O AUDIT não faz o diagnóstico, mas indica os prováveis casos de uso nocivo

(16 a 19 pontos) e de dependência (20 ou mais pontos).

C) CIWA-Ar é uma ferramenta para aferição do nível de gravidade da

síndrome de abstinência que pode ajudar determinar a escolha do local mais

adequado para o tratamento. Com escore igual ou maior que 20, o paciente deve

ser encaminhado para uma unidade hospitalar (emergência) para internação.

Escores menores do que 20 permitem a desintoxicação domiciliar ou

ambulatorial (na unidade de APS).

CASO CLÍNICO - PARTE 3

A psicóloga junto com a enfermeira da ESF vem conversando sobre o uso

de drogas e medicamentos com todos da família. Numa visita em que ela na sua

casa com a ACS, elas falaram da necessidade de dar limites aos filhos e hoje

Seu Joaquim percebeu que esse foi um dos problemas que teve com Leonardo.

A psicóloga também falou que Dona Márcia não deveria ficar tomando o

clonazepam sem uma avaliação médica porque poderia ter problemas. Elas

convidaram Dona Márcia para participar de uma roda de conversa que acontecia

de 15 em 15 dias no Posto de saúde e marcaram uma consulta com o médico,

que orientou o uso adequado de medicação psicotrópica, considerou que ela

estava deprimida e iniciou tratamento adequado com antidepressivo,

acompanhando-a regularmente.

Seu Joaquim está bebendo muita água e usando vitamina, depois que o

médico do ESF mostrou, pelos exames, que seu fígado estava “com muita

gordura” e ele estava inchado devido à bebida. Mesmo assim, às vezes ele ainda

tem uma recaída e volta a beber, principalmente quando fica nervoso. Quando

contou isso para o médico, ele achou melhor iniciar o tratamento

medicamentoso, que o ajudou muito. Em seguida, foi encaminhado para o CAPS

AD, onde ele e sua esposa participam de um grupo.

Depois que a escola encaminhou Leandro para o Conselho Tutelar e o

médico pediu que ele frequentasse um grupo de adolescentes realizado pela

equipe do NASF em conjunto com membros da equipe da ESF e do CAPS-AD,

e as atividades físicas promovidas pela equipe do NASF na comunidade, ele

reduziu o consumo patológico de álcool.

Manoel também se beneficiou da abordagem da ESF. Já tinha sido

encaminhado e absorvido para tratamento no CAPS, onde vai 3 vezes por

semana. Faz uso de medicação controlada, mas não usa mais drogas e nem

bebe, embora ainda fique isolado, com pouca iniciativa e ajudando pouco em

casa. Graças à Deus conseguiu um benefício e com sua renda pode ajudar na

compra de comida.

PERGUNTA NORTEADORA 3:

Quais as abordagens e as ações terapêuticas especificas a serem

realizadas pelas equipes de Atenção Primaria a Saúde (ESF e NASF) nesta

família?

Resposta:

Uma perspectiva que sempre deve estar presente no manejo de usuários

que fazem uso abusivo de álcool ou, por exemplo, no cuidado de obesos, está

relacionada ao que é proposto pela Associação Internacional de Redução de

Danos (RD). Define-se RD como:

[...] um conjunto de políticas e práticas cujo objetivo é reduzir os danos associados ao uso de drogas psicoativas em pessoas que não podem ou não querem parar de usar drogas. Por definição, redução de danos foca na prevenção aos danos, ao invés da prevenção do uso de drogas; bem como foca em pessoas que seguem usando drogas. […]. Significa superar a ideia de que o usuário TEM que querer parar de usar álcool para poder ser tratado. Cuidar desta pessoa é responsabilidade de toda a equipe, abordar sua forma prejudicial de consumo (que pode ser de álcool, mas também de comida ou tabaco, e acompanhá-la na busca da construção de hábitos mais saudáveis, é parte do trabalho da ESF) (BRASIL, 2015).

ABSTINÊNCIA

A abstinência não pode ser tomada como o único meio de tratar o uso de

substâncias, ela é apenas uma entre outras possibilidades. Normalmente, é

preconizada para pacientes com quadros de dependência e necessária para

aqueles cujo uso do álcool já tenha acarretado lesões orgânicas importantes

como cirrose ou síndromes orgânicas cerebrais.

Também pode ser importante como uma fase do tratamento de pacientes

com transtornos mentais que utilizem o álcool para aliviar o seu sofrimento e

reduzir sintomas destes transtornos. Nesse caso, a suspensão total do consumo

de álcool se faz necessária para estruturação do tratamento adequado do

transtorno mental.

No entanto, de forma geral, a maioria das pessoas não deixará de

consumir álcool e a atitude mais eficaz para minimizar as consequências

adversas do seu uso está em manter uma lógica que respeite o tempo do usuário

e oriente, no sentido que este consumo se faça em condições que ocasionem o

mínimo possível de danos.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

É a entrevista onde se trabalha a partir da prontidão para mudança de

comportamento do paciente, segundo o modelo teórico de Prochaska;

DiClemente; Norcross (1992), sendo uma tecnologia que deve ser estudada

pelos profissionais da atenção básica. Pode ser utilizada por qualquer pessoa da

equipe, mas de forma adequada e respeitosa, entendendo o papel e as

potencialidades de cada profissional.

Pedir para ACS insistir em orientar fumantes pré-contemplativos a parar

de fumar é um grande risco, pois esse usuário considerará o agente de saúde

uma pessoa inconveniente. Por outro lado, pessoas na fase da contemplação,

quando orientadas e motivadas por profissionais de saúde, passam mais

frequentemente para a fase da ação, quando decidem parar com o uso da

substância, no caso das dependências.

A pessoa usuária de álcool pode passar por diferentes estágios

motivacionais, e, para cada estágio, há um tipo de abordagem possível. A

motivação é um estado de prontidão para a mudança, flutuante ao longo do

tempo e passível de ser influenciado por uma outra pessoa. Desse modo,

determinar as expectativas em relação ao tratamento e ao estágio motivacional

faz parte da avaliação inicial e é importante para a elaboração do Projeto

Terapêutico Singular, nos casos em que o usuário tenha como objetivo a

mudança em relação ao uso de drogas (PROCHASKA; DICLEMENTE;

NORCROSS, 1992). Os estágios motivacionais são:

1ª Fase: PRÉ-CONTEMPLAÇÃO

O sujeito não identifica que está com problema A maioria das pessoas

atendidas na Atenção Primária está neste estágio, ou seja, não está pensando

na possibilidade de mudança no momento do atendimento. Os indivíduos não

estão dispostos a mudar o comportamento, porém estão abertos a receber

informações sobre o risco associado ao seu nível e modo de consumo.

O que fazer?

● Fornecer informações pode encorajá-los a interromper ou diminuir o

uso.

● Importância da aplicação de instrumentos (CAGE, AUDIT, ASSIST).

● Manter o VÍNCULO.

Frequência e seguimento: atendimentos periódicos para avaliação.

2ª Fase: CONTEMPLAÇÃO

O sujeito identifica o problema, mas não quer mudar agora e apresenta

um estado de AMBIVALÊNCIA, ou seja, ele tanto considera a necessidade de

mudar seu comportamento, quanto a rejeita. Está pensando na possibilidade de

diminuir ou interromper o uso. Nesta fase, o sujeito consegue perceber tanto as

vantagens quanto as desvantagens do uso, além de ter certa consciência da

relação entre seus problemas e o uso que faz da substância psicoativa.

O que fazer?

● Forneça ao sujeito as informações sobre os riscos relacionados ao uso.

● Oriente-o, com sugestões, sobre estratégias para diminuir ou

interromper o uso.

● Incentive-o a falar sobre as vantagens e desvantagens de seu modo de

usar as drogas (trabalhar a singularidade de cada um).

● Aqui se pode trabalhar por escrito ou com gráficos/figuras para que as

questões saiam do campo verbal e entrem no campo visual.

● Utilize as desvantagens mencionadas, como razões para diminuir ou

interromper o uso.

●Fortaleça o VÍNCULO.

Frequência e seguimento: agendamento de outros atendimentos, no

máximo a cada três meses, e sugira uma entrevista familiar.

3ª fase: PREPARAÇÃO

O sujeito pensa em mudar e planeja. O sujeito reconhece o seu uso de

drogas como sendo o causador de seus problemas e propõe a mudar seu

comportamento, desenvolvendo um plano ou estratégias que o ajudem a colocar

em prática esta mudança de comportamento.

O que fazer?

● Desenvolva, junto ao indivíduo, um plano para a mudança de

comportamento.

● A partir da identificação das situações de risco para o uso de drogas,

criar estratégias de enfrentamento das dificuldades.

● Pensar, junto ao indivíduo, nas situações de risco de recaída, para

pensar em alternativas no comportamento.

Frequência e seguimento: atendimentos frequentes a cada duas

semanas, no máximo, e continue o seguimento.

4ª Fase: AÇÃO

O sujeito está motivado a tomar a atitude e efetuar a mudança. Nesta fase,

o sujeito coloca em prática o que foi planejado para conseguir a mudança de

comportamento.

O que fazer?

● Manter um forte vínculo porque nesta fase o indivíduo tem dúvidas se

vai conseguir e precisa de apoio.

● Convidar a família.

● Considerar farmacoterapia e outros recursos.

● Valorize as pequenas mudanças e sucessos conseguidos. Comemore!

Frequência e seguimento: atendimento semanal por meses, até que se

tenha estabilidade na interrupção do uso (ou até que o uso passe a não

trazer prejuízos ou se interrompa).

5ª Fase: MANUTENÇÃO

Manter a motivação para que não haja recaída. Nesta fase, o desafio é

manter a mudança obtida e evitar recaídas. O indivíduo necessita ser encorajado

e reforçado.

LEMBRE-SE:

Realizar uma mudança não garante que ela seja mantida.

Nunca considere a recaída como um fracasso e ajude seu paciente a não

sentir-se assim também.

O que fazer?

● Fortaleça e encoraje o paciente, elogiando o sucesso da mudança de

comportamento.

● Encaminhar para os grupos de autoajuda ou outros grupos que façam

sentido na vida da pessoa.

● Reavaliar a farmacoterapia.

● Avaliação bioquímica.

● Reforçar as estratégias para evitar as situações de risco de recaída. Se

necessário, reformule as estratégias.

● Ajude-o a se recuperar de uma pequena recaída.

Frequência e seguimento: inicialmente mensal, antecipando, se

necessário.

RECAÍDA

Deslizes e recaídas são normais e até esperados quando o indivíduo

busca mudar seu padrão de comportamento. Não julgue e nunca culpabilize as

recaídas nem as encare como um fracasso seu (como profissional) ou do

indivíduo, e sim como uma oportunidade de fortalecer aspectos pouco

discutidos, como outras situações de risco.

Em geral, quando os pacientes têm uma recaída, eles voltam a um dos

estágios anteriores: pré-contemplação, contemplação ou ação.

MATRICIAMENTO

O apoio de profissionais especialistas em saúde mental, por meio do

matriciamento e da articulação da rede, é fundamental junto às equipes de saúde

da família. Não raro, os dependentes se recusam a ir a outros centros e, por uma

questão de vinculação, mantêm-se frequentando as UBS. Nessas situações, é

possível a discussão de projetos terapêuticos singulares que contemplem o

cuidado dos dependentes químicos na APS, com supervisão dos matriciadores.

Já nos casos mais complexos, é importante discutir o caso no apoio

matricial dos profissionais de saúde mental do NASF e com as equipes de saúde

mental do território. O NASF e o CAPS AD são parceiros no cuidado das pessoas

com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas e no

fortalecimento da abordagem familiar.

ABORDAGEM FAMILIAR

Devido à relação de confiança que os membros da equipe de saúde da

família gozam com os usuários cadastrados, é muito comum os familiares

solicitarem apoio para lidar com seus familiares dependentes, O expediente da

visita domiciliar e a possibilidade de acesso aos familiares para consultas

rotineiras são espaços valiosos de construção de vínculo com usuários de álcool

ou outras drogas, que não frequentam o serviço de saúde. Nesse sentido,

aspectos éticos de sigilo e habilidade de abordagem familiar constituem tópicos

fundamentais a serem desenvolvidos durante o matriciamento.

A Orientação Familiar é um dos atributos derivados da APS, que coloca a

família e suas relações como parte do trabalho das equipes.

Aspectos que devem ser considerados na abordagem familiar:

Os profissionais devem ter postura proativa frente os problemas de saúde-doença,

compreendendo a inter-relação do ambiente, da estrutura e da dinâmica familiar

nesse processo.

Devem priorizar a abordagem integral, buscando compreender a família de

forma sistêmica, como espaço de desenvolvimento individual e de grupo,

dinâmico e passível de crises, não dissociada de seu contexto comunitário

e das relações sociais, é um dos focos na abordagem familiar.

Acolher e atender as famílias sem julgamentos de valor, sem preconceito, é

fundamental para a construção do vínculo e da confiança e vê-las como

participantes corresponsáveis pelo tratamento é essencial para o cuidado em

saúde.

Qualquer família pode ser surpreendida com o uso abusivo de álcool e

outras drogas por um ou mais de seus familiares, independentemente de sua

constituição, classe social ou situação econômica. O uso abusivo de álcool e

drogas geralmente provoca efeitos sobre toda a família, podendo estar

associadas à violência.

Muitas vezes, é dentro do núcleo familiar que se inicia um processo de

marginalização e exclusão, que será posteriormente ampliado pela sociedade.

Observa-se que as famílias apresentam dificuldades para lidar com as questões

que envolvem problemas relacionados a este uso. Comumente, as famílias se

sentem desautorizadas ou desatualizadas em relação aos seus próprios

problemas. Quando solicitam auxílio de um profissional da saúde, no que se

refere ao abuso de drogas, pode-se possibilitar a reflexão sobre a função que o

uso tem na relação familiar.

Compreender os problemas das pessoas no seu contexto de vida e

incorporar a família no tratamento aponta para uma perspectiva mais complexa

de intervenção, que possibilita construir uma rede afetiva para a pessoa com

necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas.

É importante que a família seja atendida e acolhida e que se construa

junto com a família estratégias que auxiliem na percepção de que o usuário de

drogas é uma pessoa que tem sentimentos, fragilidades e potencialidades e não

é somente um “drogado”. Quando se diz “fulano é um drogado”, coloca-se nele

um rótulo, que acaba por ofuscar muitas outras características dessa pessoa,

tornando o tratamento ainda mais difícil e sujeito a resistências.

Dicas práticas de abordagem da família:

● Evite julgamentos e preconceitos. Só será possível auxiliar a família se

ela puder ser ouvida sem críticas morais ou recriminações;

● Acione a família e a comunidade para entrar em contato com pessoas

em tratamento que deixaram de comparecer a um retorno regular;

● Oferte atendimento aos familiares, em conjunto com o usuário ou não,

dando apoio na lida com as questões do uso abusivo de álcool e outras drogas;

● Propicie espaços coletivos para cuidadores e familiares, incluindo as

pessoas com problemas relacionados ao uso álcool e outras drogas, ou sugira

sua participação em grupos comunitários tais como AA ou AL-ANON e Rodas de

Terapia Comunitária.

● Priorize visitas mais imediatas às famílias em situação de

vulnerabilidade e com mais dificuldades psicossociais;

● É preciso ter calma para não entrar no desespero que algumas famílias

sentem quando se veem impotentes para lidar com a pessoa usuária de álcool

e outras drogas. Criar uma agenda para que essa família tenha um espaço de

escuta e criar vínculo, auxiliará na diminuição da angústia familiar;

● É importante estar atento para reconhecer e valorizar os saberes e os

recursos encontrados pela família na convivência diária com a pessoa com

problemas devido o consumo de álcool e outras drogas;

● Construir, junto com a família, alternativas de mudança e de promoção

dos cuidados familiares.

ABORDAGEM MEDICAMENTOSA

Os medicamentos utilizados para o tratamento dos problemas

decorrentes do álcool visam tratar os efeitos que o uso abusivo podem causar

aos indivíduos. Para saber mais sobre o tratamento farmacológico, leia: Guia de

referência rápida: álcool e outras drogas: tratamento e acompanhamento de

pessoas com problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas: versão

profissional.

SAIBA MAIS

RIO DE JANEIRO. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Guia de referência rápida: álcool e outras drogas: tratamento e acompanhamento de pessoas com problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas: versão profissional. Rio de Janeiro: SMS, PCRJ, 2016. 95p. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde).

CASO CLÍNICO - PARTE 4

Agora que Dona Márcia voltou a sair de casa, tem conversado com as

vizinhas e convidou-as para irem à roda de conversa do ESF. Ela já soube da

Oficina de Fuxico e quer participar.

Leandro está no CAPS AD, e pensando em voltar a estudar, mas ele não

gosta, queria mesmo é trabalhar. Ele está gostando do grupo no CAPS AD

porque lá ele pode conversar sobre tudo, não precisa mentir ou esconder nada

como ocorre em outros ambientes, tais como na escola ou com familiares. Seu

pai preferiu participar de um grupo dos AA, tendo optado por não mais beber. Lá

se identificou com muitos dos participantes e até já está coordenando alguns

encontros. Seu tio Manoel, está frequentando a CAPS II, que o ajuda a se

socializar mais.

PERGUNTA NORTEADORA 4:

Qual o papel da RAPS (Rede de Atenção Psicossocial) nestes casos?

Resposta:

A RAPS se estrutura tendo a APS como base, o primeiro nível de cuidado.

Mas outros componentes da RAPS também são importantes e destinam-se

principalmente ao cuidado de casos mais graves e/ou mais agudos. São eles:

Consultório na Rua.

Atenção Psicossocial: Centros de Atenção Psicossocial Gerais e de Álcool

e Drogas (CAPS II/III e CAPS-AD).

Atenção de Urgência e Emergência: Serviço de Atendimento Móvel de

Urgência- Unidade de Pronto Atendimento - UPA 24 horas, Hospitais Gerais.

Atenção Residencial de Caráter Transitório - Unidade de Acolhimento

Adulta e Infantil Serviço de Atenção em Regime Residencial - Comunidade

Terapêutica.

Atenção Hospitalar: Enfermaria especializada em Hospital Geral.

Serviço Hospitalar de referência para atenção às pessoas com sofrimento

ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e

outras drogas Estratégias de Desinstitucionalização.

Serviços Residenciais Terapêuticos Programa de Volta para Casa.

Estratégias de Desinstitucionalização com trabalho de fortalecimento do

protagonismo de usuários e familiares - Estratégia de Reabilitação com

Iniciativas de Geração de Trabalho e Renda Empreendimentos Solidários e

Cooperativas Sociais.

Devemos conhecer as atribuições da APS no cuidado ao uso do álcool:

Ações de promoção à saúde voltadas para a qualidade de vida e (re)

inserção social destes sujeitos com articulação intersetorial;

Prevenção do uso abusivo e dependência de álcool e outras drogas,

através de ações de educação em saúde comunitária e nas escolas;

Rastreamento e detecção precoce de tais situações na população sob seu

cuidado;

Vigilância dos casos da área adscrita, através do uso de sistemas de

informação que consolidem os dados relacionados ao cuidado destes

indivíduos e suas famílias, tornando possível seu monitoramento e

continuidade.

Atendimento às pessoas que procurem a unidade de saúde por

problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas, durante todo o

seu horário de funcionamento, para avaliação e seguimento, em conjunto

com o sujeito;

Manejo de casos AD pela equipe de saúde através de técnicas

sabidamente eficazes como a Abordagem Motivacional e Intervenção

Breve, a partir da lógica da Redução de Danos, passíveis de utilização

por todos os membros da equipe;

Articulação com profissionais do NASF, Centros de Atenção Psicossocial

(CAPS) e demais pontos da RAPS, ampliando as possibilidades de

cuidado e resolutividade da equipe;

Tratamento para desintoxicação alcoólica prevista na Carteira de Serviços

da Atenção Primária à Saúde aos indivíduos em que haja indicação. Para

saber mais, clique aqui.

Atendimento voltado para outros problemas de saúde nessa população;

Abordagem familiar em casos de problemas com álcool e outras drogas,

com suporte às famílias envolvidas;

Referência de casos de maior gravidade com implicações clínicas ou alto

risco de abstinência severa, para leitos de internação em hospitais gerais,

mantendo cuidado compartilhado.

A hierarquização do cuidado ao álcool e drogas necessita que sejam

definidas as prioridades em termos de atendimento de urgência e emergência.

Assim sendo, são definidos os seguintes níveis de urgência em relação ao uso

nocivo de álcool, lembrando que se o paciente apresentar alguma questão clínica

que represente risco de vida, deve-se restabelecer este quadro no momento do

atendimento.

1) Prioridade Vermelha: Atendimento Imediato

Sintomas:

Usuário com agitação psicomotora extrema, confusão mental,

desorientação, apatia, letargismo, mutismos, maneirismo, com sinais de

intoxicação alcoólica ou de outras drogas psicoativas.

Alteração do comportamento com risco imediato de violência. Possível

distúrbio metabólico decorrente de doença orgânica ou intoxicação.

Tentativa de suicídio recente com persistência de ideação.

2) Prioridade Amarela: Paciente deve ser avaliado no mesmo dia, podendo

esperar.

Sintomas:

Agitação menos intensa, porém consciente. Estado de pânico.

Potencialmente agressivo, alucinação, delírio, desorientação, vítimas de

abusos sexuais, depressão grave, egresso de internação psiquiátrica, ideação

suicida, porém acompanhado de familiar.

3) Prioridade Verde - Paciente deve ser avaliado no mesmo dia (pois pode evoluir

para situações de maior gravidade).

Sintomas:

Pensamentos suicidas. Gesticulando muito, mas não agitado. Sem risco

imediato para si ou outrem.

Uso abusivo de álcool e outras drogas.

Depressão moderada.

Prioridade Azul - Agendar consulta em até 15 dias

Sintomas:

Depressão leve, impulsividade, insônia, ansiedade, estado mental normal.

Usuários crônicos de benzodiazepínicos.

Quadros estáveis de transtornos mentais.

Casos brandos de álcool de outras drogas (RIO DE JANEIRO, 2016).

Assim sendo, existem os possíveis encaminhamentos do cuidado ao

paciente usuário nocivo de álcool:

Acompanhamento pela Equipe de APS.

Inserção em atividades na unidade ou na comunidade.

Avaliação e discussão do caso com profissionais de Saúde Mental do

NASF, prioritariamente por consulta conjunta.

Encaminhamento para o CAPS de referência para avaliação diagnóstica;

elaboração de PTS; acompanhamento.

Encaminhamento para ambulatório especializado em saúde mental.

Atendimento do usuário no serviço de Urgência/Emergência.

Os pacientes com SSA Nível II deverão ser encaminhados para o

tratamento hospitalar, por se tratar de um ambiente mais seguro para o manejo

de possíveis complicações, devido a gravidade e estado confusional do quadro

do paciente e a necessidade de exames laboratoriais de controle.

INTERVENÇÕES EM GRUPOS

Um dispositivo de cuidado importante, tanto no nível comunitário, quando

na atenção primária e na atenção especializada são os GRUPOS. Quando bem

pensados em sua finalidade, estrutura e manejo, os grupos são espaços que

propiciam a socialização, integração, apoio psíquico, trocas de experiências e de

saberes, construção de projetos coletivos e transformações subjetivas que o

atendimento individual não alcançaria. É necessário que eles contemplem o

encontro de dois saberes: o do profissional de saúde, com seu saber técnico, e

da pessoa com problemas relativos ao uso de álcool e outras drogas, com seu

saber de si mesmo.

Existem hoje, nas comunidades e na APS, diversos tipos de grupos feitos

numa proposta de empoderamento e de participação. São grupos de suporte e

de apoio, promovendo novos hábitos, atividades, modificando estilos de vida e

relações interpessoais.

Em geral funcionam como os grupos operativos. A inclusão de pessoas

em uso crônico de medicamentos, pessoas que não querem ou não conseguem

parar o uso prejudicial de substâncias psicoativas, ou que se encontram com

problemas decorrentes do uso de álcool e outras drogas em atividades coletivas

é importante por ser uma problemática bastante comum nos territórios da

Atenção Primária.

O apoio da equipe NASF ou de outros serviços da rede para realização

de grupos facilita que sejam elaboradas intervenções dentro da perspectiva do

cuidado integral. Pode-se ofertar os grupos já existentes na unidade e no

território ou construir grupos específicos. Como exemplos destes grupos, tem-

se:

1. Grupos de Redução de Danos:

Visam promover o autocuidado, o resgate da autoestima e da autonomia,

minimizando os danos do consumo de álcool e outras drogas na saúde, na vida,

nas relações sociais e econômicas dos participantes. Dentre seus objetivos,

destacam-se: a desmistificação de preconceitos e estigmas em relação às

pessoas com problemas referentes ao álcool e outras drogas; a reflexão sobre o

lugar que a droga ocupa na vida dos participantes e a construção de planos que

priorizem sua qualidade de vida.

2. Alcoólicos Anônimos:

São grupos comunitários que se definem como uma “Irmandade de homens

e mulheres que compartilham suas experiências, forças e esperanças, a fim de

resolver seu problema comum e ajudar outros a se recuperar do

alcoolismo”. Baseado na ideia de 12 passos, realizam grupos de suporte para

usuários e familiares. Representam o grupo comunitário mais tradicional

existente, presentes em vários bairros em todo território nacional.

3. Terapia Comunitária (TC) e outros grupos de suporte na APS:

A TC foi criada pelo psiquiatra e antropólogo Dr. Adalberto de Paula Barreto

para oferecer suporte para as pessoas dividirem suas dores e sofrimentos. Pode

ser liderada por qualquer profissional da equipe que tenha a formação adequada,

constituindo-se em importante ferramenta de trabalho de saúde mental na APS.

É um momento de apoio, fortalecimento, reestruturação e socialização para

muitos usuários, em que as pessoas com problemas relacionados ao uso de

álcool e drogas e/ou familiares podem ser incluídos. Esse apoio pode ser

oferecido em outras formas de grupo também tais como rodas de conversas e

grupos de artesanato.

PERGUNTA NORTEADORA 5:

Teria sido possível prevenir esses problemas?

Resposta:

O uso nocivo de drogas se associa a vários fatores negativos na vida das

pessoas que, se cuidados, podem prevenir esse consumo. Mas, o ponto primeiro

a ser superado é o que envolve o estigma que cerca o sofrimento mental e o uso

de substâncias. São vários os preconceitos, dentre os quais, citam-se:

- “Isso é fraqueza de caráter. Ele é fraco e preguiçoso”.

- “Se ele quisesse e se esforçasse, saía dessa”.

- “Uma pessoa tem que querer parar. Se ele não quer, não se pode fazer

nada”.

Como há um pré-conceito de que o problema é de caráter pessoal e não

envolve um adoecimento, há também um silêncio envolvendo o consumo

abusivo de substâncias.

Assim sendo, a primeira regra é: CONVERSE!

Converse com familiares, amigos e pacientes sobre os efeitos do uso

abusivo de álcool e outras drogas na sua vida e de outros membros da família,

incluindo as crianças. Assim, estaremos lidando claramente com essa faceta da

vida humana.

LEMBRE-SE:

● Não existe sociedade sem drogas.

● Julgamentos morais, repressão e proibição contribuem apenas para o

afastamento dos sujeitos do cuidado em saúde.

Nosso objetivo é estruturar práticas de promoção de saúde e de

prevenção, objetivos fundamentais da atenção primária. Orientações sobre o

consumo regular de álcool, o estímulo a hábitos saudáveis de vida e atividades

em grupo com adolescentes são parte da prática rotineira da APS e devem incluir

a temática do álcool e de outras drogas, precisando receber apoio e orientação

irrestrita dos matriciadores.

A prevenção voltada para o uso abusivo de álcool e outras drogas é um

processo que envolve estratégias voltadas para a redução dos fatores de

vulnerabilidade e de risco, bem como o fortalecimento dos fatores de proteção.

Os fatores de risco para o uso de álcool e outras drogas são

características ou atributos de um indivíduo, grupo ou ambiente de convívio

social, que contribuem para aumentar a probabilidade da ocorrência deste uso.

Fatores de risco e de proteção podem ser identificados em todos os

domínios da vida, são eles:

Fatores de risco

Campo individual:

Insegurança, baixa autoestima, falta de autocontrole e assertividade,

comportamento antissocial precoce, sintomas depressivos, doenças pré-

existentes (ex.: transtorno de déficit de atenção e hiperatividade), e

vulnerabilidade psicossocial.

Campo das relações sociais:

Rejeição sistemática de regras, violência, envolvimento em atividades

ilícitas, pressão social para o consumo, desvalorização das autoridades,

descrença nas instituições, falta de oportunidades de trabalho e de lazer.

Fatores de proteção:

Campo individual:

Habilidades sociais, flexibilidade, habilidade em resolver problemas,

facilidade em cooperar, autonomia, responsabilidade e comunicabilidade,

vinculação familiar afetiva ou institucional.

Campo das relações sociais:

Respeito às leis sociais, reconhecimento social, oportunidades de

trabalho e de lazer, informações adequadas sobre as drogas e seus efeitos,

vínculo afetivo.

Assim sendo, identificar e apoiar aqueles que são mais vulneráveis e

todas as ações que empoderem, apoiem e fortaleçam as pessoas, as famílias e

a comunidade são ações preventivas e de promoção de saúde.

ATENÇÃO!

DEVEMOS sempre pensar em ações específicas de promoção de saúde:

Para grupos que fazem uso abusivo de álcool e drogas.

Para a realização de ações intra e intersetoriais com atuação e

inserção comunitária.

Para a realização de grupos com crianças e adolescentes de baixo

ou moderado risco, que fazem ou não uso de álcool ou outras drogas,

indica-se também a realização de grupos.

REFERÊNCIAS

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http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_pratico_matriciamento_saudemental.pdf>. Acesso em: 30 mar. 2017. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. 2222p. MAYER, R. T. R. et al. Cartilha de redução de danos para Agentes Comunitários de Saúde: diminuir para somar: ajudar a reduzir danos é aumentar as possibilidades de cuidado ao usuário de drogas. 2017. Disponível em: http://www.vivacomunidade.org.br/wp-content/arquivos/cartilha_ACS_red_danos.pdf. Acesso em: 30 mar. 2017. OMS. MI-GAP Manual de intervenções para transtornos mentais, neurológicos e por uso de álcool e outras drogas na rede de atenção básica à saúde: versão 1.0. Genebra: WHO, 2010. 83p. Disponível em: http://www.who.int/mental_health/publications/IG_portuguese.pdf>. Acesso em: 29 nov. 2016.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10). 10a rev. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1997. vol.2.

PROCHASKA, J.O.; DICLEMENTE, C.C; NORCROSS, J.C. Search of how people change: Applications to addictive behaviors. American Psychologist, Washington, v.47, n.9, p.1102-1113, 1992. RIO DE JANEIRO. Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Saúde. Guia de referência rápida: álcool e outras drogas: tratamento e acompanhamento de pessoas com problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas: versão profissional. Rio de Janeiro: SMS, PCRJ, 2016. 95p. (Série F. Comunicação e

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