TEMA 2 (2)

SANIDADE

ÍNDICE

n Contexto xeraln Fallos de mercado na provisión de servizos sanitariosn O seguro sanitarion Modelos de intervención públican Avaliación económica dos servizos sanitarios

Aseguramento sanitario

n As persoas queren asegurar a boa saúde. Ao ser algofluctuante, dada a súa aversión ao risco, prefiren pagarunha cantidade annual a ter gastos variables: baixos se a saúde é boa e potencialmente moi elevados en casocontrario.

n Obxectivo dos seguros: reducir riscos das persoasaversas ao risco:q Incertidume en relación ao momentoq Intertidume en relación ao volume de gasto

¿Cómo funcionan (en teoría) os seguros privados? Exemplo: tratamento de fisioterapia

Deixando a un lado os custosadministrativos e os beneficios queobtería a aseguradora (que habería queengadir), a prima sería:

Prima = Probabilidade x Valor

A prima de seguro “xusta” que deberíacobrarse por asegurar unhadeterminada perda sería igual áprobabilidade de que esta sematerialice, multiplicada polo seu valor.

Profesor/a da Facultade:Probabilidade de enfermar = 0,60 Custo do tratamento = 1.000 € Prima = 600 €

Alumna/o da Facultade:Probabilidade de enfermar = 0,10 Custo do tratamento = 1.000 € Prima = 100 €

O seguro sanitario

n Se as probabilidades do suceso asegurado son coñecidaspolos asegurados e polas aseguradoras o mercadoasignará eficientemente os recursos:q Cada persoa pagará en función da súa probabilidade de sofrer

unha enfermidade: os máis sanos pagarán menos e viceversaq As persoas que queiran asegurarse poden facelo coa prima que

marque a súa probabilidade de enfermar (suxeito a dispoñibilidade de renda)

n Sen embargo, no caso dos servizos de saúde a probabilidade de enfermar non é completamente observable a aseguradoras e, en moitos casos, asegurados, o quelevará a un fallo de mercado

Principais problemas dos seguros médicos

n Risco moralq Cando unha persoa compra un seguro deixa de pagar todos os

custos da asistencia sanitaria. Os asegurados poden influir naprobabilidade de necesitar asistencia médica (ex ante), porexemplo mediante prevención, pero cando teñen un seguromédico estes incentivos diminúen.

q Que a xente asegurada gaste de máis en asistencia sanitaria coñécese como problema de risco moral. Pero desde un puntode vista económico non se trata tanto de moralidade senón de (ausencia) de incentivos a minimizar gastos sanitarios

q A maior demanda de servizos (tamén pode haber inducción porparte do asegurador –ex post) levará a incrementos de primas

n Risco moralq Por qué se produce este fenómeno se levará a incrementos de

primas? Polo comportamento “free rider”q Neste contexto, cando será rentable ofrecer un seguro sanitario?

n Demandas ríxidas

n Elevada aleatoriedade do risco cuberto

n Elevada aversión ao risco

q Qué mecanismos poden utiizarse para minimizalo?n Cláusulas de copagamento

n Seguimento aos asegurados para detectar gastos innecesarios

Principais problemas dos seguros médicos

n Risco moraln Selección adversa

q As aseguradoras, ao non ter información sobre os seus asegurados, establecen primas demasiado altas. Ante iso as persoas con menosprobabilidades de necesitar asistencia médica (xente nova) seránproclives a non asegurarse.

q Como hai poucas persoas moi aversas ao risco, isto é, dispostas a pagar unha prima superior aos custos cubertos esperados, só unhaparte da poboación estará asegurada.

q As aseguradoras, pola súa parte, tentarán aumentar a “calidade” dos que se aseguran limitando coberturas contra enfermidades xaexistentes ou certas patoloxías ou nivel de gasto. Búscanse así gruposde baixo risco (“extracción da nata”), o que pode xustificarintervención pública.

Principais problemas dos seguros médicos

n Risco moraln Selección adversan Custos de transacción

q Relacionados co precedente: identificación de riscos, etc. Aumentan custo do sistema

n Tecnoloxía médicaq Custos fixos moi elevados (marxinais reducidos), que se xestionan

mellor con concentración productivaq Pode encarecer o sistema e favorecer solucións (públicas ou

privadas) centralizadas, limitando coberturas. Tamén poderesolverse con acordos entre centros produtores e aseguradoras.

Modelos de intervención pública

n Mercado privado de seguros + subsidios a gruposconcretos. Exemplo EE.UU:q Risco alto (MEDICARE)q Renda baixa (MEDICAID)q Obamacare, Trump e…

Modelos de intervención pública

n Mercado privado de seguros + subsidios a gruposconcretos. Exemplo EE.UU

n Sistema público de seguro sanitarioq Modelo de Seguridade Social (Bismarck)q Sistema Nacional de Saúde (Beveridge)

n Sistema público de seguro sanitarion Modelo de SS:

q Gasto menos controlado polo estado, tende a ser elevado

q Demanda inducida por oferta

q Monopolio de certos tratamentos hospitalarios

q Zonas e colectivos desprotexidos

n Modelo de SNS:q Colas de espera

q Menos liberdade de elección

q Burocratización

n Españaq Sistema Nacional de Saúde desde 1986, de xeito progresivo (até

2002 parte do custo se financiaba con CCSS) q Sistema universal (salvo no período 2012-2018)q Prestacións descentralizadas desde 2002, financiado a través de

impostos cedidos e transferenciasq O goberno central resérvase algunhas competencias (Lei 2003):

n Catálogo de medicamentos

n Condicións de finanzamento de medicamentos

n Igualación de servizos (mínimos) entre CCAA

n Libre acceso aos servizos doutras CCAA

Outras Características básicas• Producción pública (hospitais, equipos, ambulatorios) e, cada vez máis,

producción privada (hospitais “concertados”)• As prestacións inclúen toda a asistencia e tratamentos hospitalarios (salvo

dentais e psiquiátricos)• Gastos farmacéuticos extra-hospitalarios parciais para os traballadores en

activo: Copagamento• Algúns grupos de funcionarios están en mutualidades públicas e poden

optar entre producción pública ou privada (Muface)• Debate sobre descentralización

Propostas de Reforma

n Por qué? q Crecemento do gasto sanitarioq Ineficiencias?

n Opciónsq Actuación sobre oferta (médicos e hospitais)

n Autonomía de xestiónn Cuasi-mercadosn Privatizacións

q Actuacións sobre demandan Co-pagamentos

Novas Técnicas de Xestión Públican Mecanismos cuasi-competitivos e de mercado (MCM)

q Contratación, concertación e concesións administrativas(Colaboración Público-Privada-CPP)n “El ámbito objetivo de la aplicación de la CPP está constituido

por bienes y servicios cuya oferta está condicionada por la existencia de fallos de mercado, lo que hace necesaria la intervención pública… La presencia de empresas privadas en esta fórmula persigue mejorar el nivel de eficiencia productiva alcanzado con las fórmulas tradicionales de intervención” (Albi e Onrubia, 2015)

n Áreas: prestación do servizo; finanzamento; xestión do servizon Necesidade de competencia e control-supervisión posterior

q Contratación, concertación e concesións administrativas(Colaboración Público-Privada-CPP)n Xeralmente contratos de longa duración, finanzamento privado e

dereito a explotación do servizon Sector Público: deseño de obxectivos e supervisión de

resultadosn Distribución de riscos entre o sector público e axentes privadosn Xeralmente maiores custos, pero retraso do finanzamento

público e avantaxes tecnolóxicas e organizativasn Problemas: Calidade de servizos? Falla de competencia?

Problemas de información asimétrica, dificultades nos procesos de avaliación e control

n Álvaro Cunqueiro?

Novas Técnicas de Xestión Públican Mecanismos cuasi-competitivos e de mercado (MCM)

q Contratación, concertación e concesións administrativas(Colaboración Público-Privada-CPP)

q Competencia simulada e por comparaciónn Exemplo 1: Muface, competencia entre aseguradoras privadas e

sanidade pública (posible descremado de demanda?)n Exemplo 2: Mercados internos no sector público: complementos

de productividade a santiarios para reducción de listas de espera (análise de fronteira?)

Novas Técnicas de Xestión Públican Mecanismos cuasi-competitivos e de mercado (MCM)

q Contratación, concertación e concesións administrativas(Colaboración Público-Privada-CPP)

q Competencia simulada e por comparaciónq Vales ou “cheques” públicos

n Finanzamento público en métalico pero con características de especie para adquisición de servizos púlbicos

n Competencia real entre axentes públicos e privadosn Problemas de segregación? Especialmente se hai outros pagos

Novas Técnicas de Xestión Públican Mecanismos cuasi-competitivos e de mercado (MCM)

q Contratación, concertación e concesións administrativas(Colaboración Público-Privada-CPP)

q Competencia simulada e por comparación

q Vales ou “cheques” públicosq Prezos públicos, taxas e co-pagamentos por

asistencia/medicamentosn Obxectivo: Moderar consumosn Problemas: Equidade; Non discriminación entre medicamentos

máis ou menos necesarios; Demanda inducida (elasticidades?); Sustitución entre servizos (Urxencias); Custos de transacción

Novas Técnicas de Xestión Públican Mecanismos cuasi-competitivos e de mercado (MCM)

q Colaboración Público-Privada-CPPq Competencia simulada e por comparaciónq Vales ou “cheques” públicosq Prezos públicos, taxas e co-pagamentos

q Novas formas organizativasn Obxectivo: Maior autonomía e flexibilidade de xestiónn Non suxeitas a Dereito Público (procedementos garantistas pero

ríxidos)n Exemplos: Fundacións, Consorcios, Sociedades Públicas Mercantísn Corrupción? Necesidade de delimitación de obxectivos e control

Novas Técnicas de Xestión Pública

n Mecanismos cuasi-competitivos e de mercado (MCM)

n Privatizacións

q Algunhas CCAA preveron formas de xestión indirecta(privatización funcional), entre o que destacan os conveniosde vinculación polos que se outorga unha concesión paraconstruir e explotar un hospital público

q Experiencias pouco extendidas e con problemas (Madrid, Valencia). Compatibilidade con artigo 46 C.E?

n Axencias de control, supervisión e regulación

Problemas técnicos das reformas

n Cómo se mide e paga a producción?q Por habitanteq Por tipo de pacienteq Por procesoq Por acto

n Cómo se avalía a calidade?q Resultados en saúde?q Satisfacción de

n Cómo controlar os conflictos de intereses que afecten ácalidade do servizo para certos grupos?

Avaliación económica dos servizos santiarios

n Por qué? q Crecemento do gasto sanitario. É bon o gasto per se?q Inputs variables e output saúdeq Implica valorar gasto en relación coa saúde povoacional; e

tamén estudar a produtividade das distintas técnicassanitarias (efectividade, momentos de aplicación, etc.)

n Importancia da avaliación dos tratamentos sanitariosq Avaliación clínica (técnica)

n Pode funcionar o tratamento?n Funciona?n Beneficia aos necesitados?

Avaliación económica dos servizos santiarios

n Por qué? n Importancia da avaliación dos tratamentos sanitarios

q Avaliación clínica (técnica)q Avaliación económica

n Relación inputs/outputsn Racionalidade no gaston Asignar orzamento segundo o seu impacto na saúde da sociedade

q Tipos de avaliación económican Análise custo-efectividaden Análise custo-utilidaden Análise custo-beneficio

Análise custo-efectividade

n Resultados medidos nas mesmas unidadesq Elexir tratamento fixando previamente anos de vida ou gastoq Elexir tratamento segundo anos de vida gañados por unidade

monetariaq (exemplos de tratamentos para fallo de ril: diálise hospitalaria,

estancia en casa e revisións hospitalarias, trasplante)n Varios efectos comúns en distinto grao

q (mesmo exemplo considerando calidade de vida e complicacións médicas)

q Elexir tratamento por unanimidadeq Elexir tratamento por prioridadeq Elexir tratamento por combinación de efectos

Análise custo-utilidade

n Caso especial da análise custo-efectividaden O resultado mídese en anos de vida axustados por

calidaden Variable de decisión: custo por ano de vaida axustado

por calidaden Require clasificar todos os estados posibles de saúde e

valoralos

Análise custo-beneficion Emprégase cando os efectos dos tratamentos son

distintos (exemplo detección hipertensión/vacinacióngripe)

n Necesidade de calcular o valor monetario dos custos e dos beneficiosq Directos (hospitalización)q Indirectos (ganancias ou perdas prodcutivas)q Intanxibles (valoración da dor sufrida)

n Necesario incluir a totalidade dos custosq Hospitalizaciónq Convalecenciaq Gastos na casa e de visita de persoal sanitario