ÖZET

Santral kor hastal›¤›, konjenital miyopatiler grubundayer al›r ve nadir görülen bir nöromüsküler hastal›kt›r.Yirmi bir yafl›nda erkek hasta, GATA NörolojiAnabilim Dal›’na güçsüzlük flikayetiyle müracaat etmifl-tir. Fizik muayene, elektrofizyolojik incelemeler ve la-boratuvar bulgular› miyopati düflündürmüfl ve kas bi-yopsisi yap›lm›flt›r. Modifiye Gomori Trikrom ve Niko-tinamid Adenin Dinükleotit Tetrazolium Redüktaz bo-yal› kesitlerde kas liflerinde merkezi yerleflimli halkaflekilli alanlar izlenmifltir. Hastaya santral kor hastal›¤›tan›s› konulmufltur. Santral kor hastal›¤› olan hastala-r›n malign hipertermi geliflimine yatk›nl›¤› bilinmekte-dir. Santral kor hastal›¤› tan›s›, özel kas laboratuvar›ekipmanlar› gerektirir. Malign hipertermi hayat› tehditedilebilece¤inden tan› koymak önemlidir.

Anahtar sözcükler: Santral kor hastal›¤›, NADH-TR,SDH

ABSTRACT

Central core disease is a member of congenital myopat-hies and a rare neuromuscular disease. Twenty-one ye-ar old male has applied with weakness to Gulhane Mili-tary Medical Academy, Department of Neurology.Physical examination, electrophysiological observationand laboratory findings are interpreted as myopathyand muscle biopsy has been made. In slides with stainedmodified Gomory Tricrome and Nicotinamide AdenineDinucleotide Tetrazolium Redutase, centrally locali-zed, ring shaped areas in muscle fibres have been seen.The patient has been diagnosed as central core disease.It is known that patient with central core disease proneto malignant hyperthermia. Diagnosis of central coredisease is required special muscle laboratory equip-ment. Diagnosis is important because malign hyperther-mia may be fatal.

Key words: Central core disease, NADH-TR, SDH

G‹R‹fi

Santral kor hastal›¤› (SKH) konjenital mi-yopatiler grubunda yer alan bir nöromüskülerhastal›kt›r. ‹lk olarak nonprogressif güçsüzlükve konjenital hipotoni bulgular› izlenen bir aile-de tan›mlanm›flt›r (1). Hastal›¤a bu isim, mito-kondri boyalar› olan Süksinik Dehidrogenaz(SDH) ve NADH-TR boyamalar›nda, kas lifle-rinin merkezi alanlar›nda, yuvarlak-oval flekillihipoaktif alanlar›n bulunmas› nedeniyle veril-mifltir. Konjenital miyopatiler yaklafl›k 100000’de6 oran›nda görülmekte olup, SKH’n›n s›kl›¤›hakk›nda net bir bilgi yoktur. Hastal›k do¤umla

birlikte gelen hipotoni ile bafllar ve motor geli-flim defekti ile devam eder. Oldukça nadir görül-mesi nedeni ile klinik olarak baflka hastal›klarlakar›flt›r›labilir. Tan› konulmas›, hastalar›n ma-lign hipertermiye yatk›nl›klar› nedeni ile önem-lidir. Tan› koymak, özel kas hastal›klar› ekip-manlar›na sahip olan bir patoloji laboratuvar›n-da mümkündür. Bu olgu sunumunda, çocuklukça¤›ndan bu yana motor geliflim gerili¤i tan›m-layan bir SKH olgusu tart›fl›lm›flt›r.

OLGU SUNUMU

Yirmi bir yafl›nda erkek hasta GATA Nö-roloji Anabilim Dal›’na güçsüzlük, oturdu¤uyerden kalkamama, a¤›r yük kald›ramama,merdiven ç›kamama, koflamama flikayetleriyle

Santral kor hastal›¤›: Olgu sunumu

Central core disease: A case report

Bülent KURT1, Ümit H›d›r ULAfi2, Ayhan ÖZCAN1, Zeki ODABAfiI2

GATA Patoloji Anabilim Dal›1, GATA Nöroloji Anabilim Dal›2, ANKARA

Yaz›flma adresi: Dr. Bülent Kurt, GATA Patoloji Anabilim Dal›,Ankara

48

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(1):48-51

baflvurmufltur. Öyküsünden bu yak›nmalar›n›n,çocukluk ça¤›ndan bu yana oldu¤u ve yavafl ya-vafl ilerleyerek belirginleflti¤i anlafl›lmaktad›r.Ayn› yafl grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, her yafliçin motor geliflim gerili¤i tan›mlamaktad›r.Aflil tendon k›sal›¤› nedeniyle 16 yafl›nda opereedildi¤ini belirtmekte ve operasyon s›ras›ndaveya post operatif dönemde bir patoloji tan›mla-mamaktad›r.

Nörolojik muayenede kraniyal sinirler veekstraoküler kas muayenesi normal olup, altekstremite proksimal kaslar›nda üst ekstremitekaslar›na göre daha belirgin olmak üzere, güç-süzlük saptanm›flt›r. Derin tendon refleksleri hi-poaktif olup patolojik refleks görülmemifltir.

‹¤ne EMG incelemesinde, özellikle prok-simal kaslarda daha belirgin erken interferanspaterni, yer yer k›sa süreli ve polifazik “motorunit” potansiyeller (MUP) izlenmifl olup, sinirileti incelemeleri normal olarak de¤erlendiril-mifltir. Bu bulgular miyopati ile uyumlu olarakyorumlanm›flt›r. Laboratuvar incelemelerindekreatin fosfokinaz seviyeleri ile karaci¤er veböbrek fonksiyonlar› normal olarak saptanm›fl-t›r. Klinik muayenesi ve EMG incelemesi miyo-patiyle uyumlu bulunan hastan›n mevcut kas pa-tolojisini tan›mlamak amac›yla vastus lateraliskas›ndan biyopsi yap›lm›flt›r.

Örnek patoloji bölümüne taze olarak kabuledilmifltir. So¤utulmufl izopentan içinde s›v›azota dald›r›larak dondurulmufl ve örneklerden8 mikron kal›nl›¤›nda kesitler al›nm›flt›r. Kesit-ler, histokimyasal yöntemle, Hematoksilen eo-zin (HE), mGT, “Periodic acid-Schiff” (PAS),oil red O (ORO), SDH ve NADH-TR ile boyan-m›flt›r. HE, mGT, PAS ve ORO boyal› kesitler-de, ço¤unlukla kas liflerinin ortas›nda, az say›dakas lifinde ise daha periferal yerleflimli halkafleklindeki bir yap›n›n varl›¤› dikkat çekmifltir(Resim 1). Bu halka fleklindeki yap›n›n, mito-kondrileri iflaretleyen boyalar ile (SDH veNADH-TR) reaktivite göstermedi¤i saptanm›fl-t›r (Resim 2). Bu klinik ve patolojik verilerle ol-guya, santral kor hastal›¤› tan›s› konulmufltur.

TARTIfiMA

Santral kor hastal›¤› ilk kez 1956 y›l›nda,Magee ve Shy taraf›ndan, do¤umla birlikte bafl-layan güçsüzlük ve hipotoni flikayetleri olan birailenin befl üyesinde tan›mlanm›flt›r (1). Santralkor tan›m› ise, 1958 y›l›nda Greenfield veark.’lar› taraf›ndan, bu hastalar›n kas biyopsile-rinde merkezi yerleflimli iyi s›n›rl›, mitokondriboyalar› (NADH ve SDH) ile reaksiyon göster-meyen bir alan›n bulunmas› ile ortaya ç›km›flt›r(2,3). Bu çal›flmalardan sonra, Engel ve ark.’la-r›, kas lifleri içindeki bu alanlarda miyofibrilerdejenerasyon bulundu¤unu ve bu alanlar›n ço-¤unlukla sarkotübüler sistem elamanlar›ndanolufltu¤unu bildirmifltir (4). Denborough ark.’la-

Resim 1. Kas liflerinin ortas›nda halka fleklinde yap› (mGTx100).

Resim 2. Kas liflerinde, NADH-TR boyamas›nda reaktivitegöstermeyen santral yerleflimli korlar (NADH x50).

49

Santral kor hastal›¤›: Olgu sunumu

r› taraf›ndan, 1973 y›l›nda malign hipertermi ileiliflkili oldu¤u (5), 1990 y›l›nda da Zhang veark.’lar› taraf›ndan, Ryanodine Reseptör 1 geni-nin 19q12-q13.2 bölgesindeki bir mutasyon so-nucu geliflti¤i gösterilmifltir (6).

SKH genellikle yeni do¤anlarda hipotonive güçsüzlük yak›nmalar› ile bafllamaktad›r.Motor geliflim genellikle geridir ve hastalar 3-4yafl›na kadar yürüyemezler. Güçsüzlük simetrikolup, genellikle alt ekstremitelerin proksimalle-ri daha fazla etkilenir. Hastalar özellikle koflma,merdiven t›rmanma, oturdu¤u yerden kalkmagibi hareketlerde zorlan›rlar. Ekstremite kaslar›normalden incedir. Yüz ve boyun kaslar›nda ha-fif fliddetli tutulum olabilir, ancak ekstraokülerkaslar korunmufltur. Kalp ve solunum kaslar›genellikle yaflam› tehdit edecek kadar tutulmaz-lar (7). Hastal›k bafllang›çta nonprogressif ola-rak tan›mlanm›flsa da Lamont ve ark.’lar› 1961y›l›nda tan› alan bir hastan›n bulgular›n›n h›zl›bir flekilde ilerledi¤ini, 19 yafl›nda merdivenç›kmakta zorland›¤›n› ve 36 yafl›nda tekerleklisandalyeye gereksinim duydu¤unu belirtmifltir(8). Sundu¤umuz olguda, ilk dikkat çeken bulguekstremite kaslar›n›n normalden ince olmas›d›r.Alt ekstremitenin proksimal kaslar› daha fazlaolmak üzere tüm vücut kaslar›nda güç kayb›vard›r. Temel olarak merdiven ç›kma, koflma veoturdu¤u yerde kalkma hareketlerinde zorlan-maktad›r. Hastan›n ve ailesinin ifadesine göregüçsüzlük do¤umla bafllam›fl ve yavafl progres-yon göstererek ilerlemifltir.

SKH’n›n malign hipertermi ile iliflkisi1973 y›l›nda Denborough taraf›ndan gösteril-mifltir. Sonraki çal›flmalarda, SKH olanlar›n sa-dece %28’inin malign hipertermi ile iliflkili ol-du¤u bildirilmifltir. Malign hipertermi olan has-talar›n ise ço¤unlukla kas biyopsileri normal s›-n›rlar içindedir (9). Bizim hastam›z›n 16 yafl›n-da bir ameliyat öyküsü vard›r, ancak malign hi-pertermi tan›mlamamaktad›r.

Hastalar›n serum kreatin fosfokinaz sevi-yeleri genellikle normaldir. Ancak EMG’de mi-yopati bulgular› tespit edilir. Motor ve duyusaliletim normaldir. Morfolojik incelemede, kas li-

fi içinde tek, genellikle merkezi yerleflimli ve iyis›n›rl› alanlar görülür. Bu alanlarda oksidatif en-zimler reaksiyon göstermezler. Seçici olarak tip 1lifleri tutan olgular bildirilmiflse de tüm lifler deetkilenebilir. Bizim hastam›z›n kreatin fosfoki-naz seviyesi normal, EMG’si miyopatik olaraktespit edilmifltir. Patolojik incelemede, tip ayr›-m› yapmadan tüm lifleri tutan, mGT boyal› lif-lerde iyi s›n›rl› homojenize görünümlü, SDH veNADH-TR boyal› liflerde ise reaksiyon verme-yen boflluklar halinde alanlar görülmüfltür.

Ay›r›c› tan›da ilk akla gelen “multicore-minicore” hastal›¤›d›r (10). Asl›nda benzer pa-togenetik mekanizma ile ortaya ç›kan bu hasta-l›kta, eksternal oftalmopleji, bulbar tutulum verespiratuar kaslar›n etkilenmesi, SKH’da s›k gö-rülmesi beklenmeyen bulgular›d›r ve bizim ol-gumuzda mevcut de¤ildir. Benzer flekilde,“multicore-minicore” hastal›¤›nda görülen kor-lar, bir lif içinde birden fazlad›r. Bu hastal›k ha-ricinde, baz› hipertrofik kardiyomiyopatilerdeveya nemalin miyopatilerde de kas liflerindekorlar görülebilir. Ancak nemalin miyopatilerdemGT boyal› preparatlarda ço¤unlukla subsarko-lemmal yerleflimli olarak görülen rotlar santralkor hastal›¤›nda görülmemektedir.

Günümüzde hastal›¤›n tam iyileflmeyi sa¤-layan bir tedavisi yoktur ve temel tedavi pren-sipleri destekleyici tedavi yöntemlerinden iba-rettir. Düzenli fizyoterapi kontraktür ve hareketkayb›ndan koruyabilir. Tan› alm›fl hastalar›nmalign hipertermiden korunmas› önemlidir.

Sonuç olarak, santral kor hastal›¤› nadirgörülen, klinik tan›s› zor, tan› için özel histo-kimyasal inceleme gereksinimi duyulan bir has-tal›kt›r. Hastal›¤a tan› konulmas›, hayat› tehditedebilecek malign hipertermi geliflimi için ön-lem al›nmas› aç›s›ndan önemlidir.

KAYNAKLAR

1. Magee KR, Shy GM. A new congenital non-progressi-ve myopathy. Brain 1956;79:610-621.

2. Greenfield JG, Cornman T, Shy GM. The prognosticvalue of muscle biopsy in the floppy infant. Brain1958;81:461.

3. Dubowitz V. Oxidative enzymes and phosphorilase in

50

Türk Patoloji Dergisi 2007;23(1):48-51

central core disease of muscle. Lancet 1960;2:23.4. Engel WK, Foster JB, Hughes BP, Huxley HE ve Mah-

ler R. Central core disease, An investigation of a raremuscle abnormality. Brain 1961;84:167-185.

5. Denborough MA, Dennet X, Anderson RM. Centralcore disease and malignant hyperprexia. Br Med J1973;1:272-273.

6. Zhang Y, Chen HS, Khanna VK. De Leon S, PhillipsMS, Schappert K ve ark. A mutation in the human rya-nodine receptor gene associated with central core di-sease. Nat Genet 1993;5:51-55.

7. Shuaib A, Paasuke RT, Brownell KW. Central core di-sease. Clinical features in 13 patients. Medicine (Balti-more)1987;66:389-396.

8. Lamont P, Dubowitz V, Landon LN. Fifty year follow-up of a patient with central core disease, shows but de-finite progression. Neuromuscul Disord 1998;8:385-391.

9. North K. Congenital Myopathies. In Andrew G. Engeland Clara Franzini Armstrong (Eds) Myology. 3rd ed.USA, Mc Graw Hill, 2004. p.1473-1533.

10. Jungbluth H. Central Core Disease: Orphanet J RareDis 2007;2:25.

51

Santral kor hastal›¤›: Olgu sunumu