SARA AHLALResidente de Oncología Médica (4º)

ICO Badalona

Paciente de 75 añosPaciente de 75 años.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

Sin alergias medicamentosas conocidas.Ex-Enolismo 80 gr/dia. Independiente para las actividades de la vida diaria.

ANTECEDENTES PATOLOGICOSANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enfermedad de Paget (pelvis) en tratamiento con risedronato. HipercolesterolemiaPólipos colónicosSin antecedentes quirúrgicosq g

PRIMER SINTOMA: En enero 2001 (Asintomático) Control rutinario se objetiva elevación PSA:39 ng/ml.

PRIMER DIAGNOSTICO:Biopsia prostática: Adenocarcinoma Gleason 5 cT3N0M0

Se completa estudio de extensión:Se completa estudio de extensión:

Gammagrafía ósea: enfermedad de Paget en pelvis, fémur derecho.

Radiografía de tórax: sin hallazgos sospechosos de metástasisRadiografía de tórax: sin hallazgos sospechosos de metástasis.

PRIMER TRATAMIENTO:

Radioterapia próstata y vesículas seminales (70Gy + 50 Gy) desde junio-2002 a julio-2002

Bloqueo hormonal completo ( Leuprolida + Bicalutamida) durante 9 meses.

SEGUIMIENTO SERVICIO UROLOGIASEGUIMIENTO SERVICIO UROLOGIA

EVOLUCION PSA:

Reinicia bloqueo hormonal completohormonal completo

FEBRERO/2010: PSA 18 ng/ml y niveles de testosterona 33 ng/dl FEBRERO/2010: PSA 18 ng/ml y niveles de testosterona 33 ng/dl Valorado como Cáncer de Valorado como Cáncer de Próstata Resistente a Castración (CPRCPróstata Resistente a Castración (CPRC))Próstata Resistente a Castración (CPRCPróstata Resistente a Castración (CPRC) )

SE REMITE A ONCOLOGIA MEDICASE REMITE A ONCOLOGIA MEDICA.

PRIMERA VISITA EN ONCOLOGIA MEDICA FEBRERO/2010PRIMERA VISITA EN ONCOLOGIA MEDICA FEBRERO/2010::PRIMERA VISITA EN ONCOLOGIA MEDICA FEBRERO/2010PRIMERA VISITA EN ONCOLOGIA MEDICA FEBRERO/2010::

Anamnesis:Asintomático PS 0 Exploración física sin hallazgos significativosAsintomático, PS 0, Exploración física sin hallazgos significativos.

Exploraciones complementarias: Analítica Hb 13,1 g/dl FA 401 U/L LDH normal PSA 18,07 ng/ml testosterona 33 ng/dl

Gammmagrafía ósea: enfermedad de Paget con lesión en clavícula derecha dudosa de M1

TAC bd i él i i lt iTAC abdomino-pélvico sin alteraciones.

PET-colina: lesión en clavícula derecha con SUV 17,90, sugiriendo afectación metastásica. Se observa deposito nodular de colina sobre región prostática (SUV 9,75) sugestivo de recidiva p g p ( , ) glocal

Valoración: Ad i d ó t t T3N0M1 (f ú i l í l d h ) i t tAd i d ó t t T3N0M1 (f ú i l í l d h ) i t tAdenocarcinoma de próstata T3N0M1 (foco único en clavícula derecha) resistente a Adenocarcinoma de próstata T3N0M1 (foco único en clavícula derecha) resistente a

castración. castración. Se decide mantener Análogos de LHRH y controles. Se solicitó Valoración de RT de foco óseo que se descarta por estar asintomático.

SEGUIMENTO EN ONCOLOGIA MEDICA MAYO/2012SEGUIMENTO EN ONCOLOGIA MEDICA MAYO/2012

Anamnesis

Regular estado general, dolor hipogastrio y hematuria con coágulos

PS 1 Exploración física edemas con fóvea 2/3 de extremidades inferiores, tacto rectal pelvis congelada.congelada.

Exploraciones complementarias:

A líti Hb 8 9 /dl FA 132 U/L LDH 276 U/L PSA 110 / lAnalítica: Hb 8,9 g/dl FA 132 U/L LDH 276 U/L PSA 110 ng/ml

TC Abdomino-pélvico: Lesiones retroperitoneales desde los hilios renales a la bifurcación aórtica con una lesión de mayor tamaño de 23mm paraaórtica izquierda.

Gammagrafía ósea en progresión ósea (columna y arcos costales)

Se realizó RTU con biopsia vesical y manejo local de la hematuria

Anatomia patológica: Carcinoma de próstata, Gleason score: 4+5=9. Biopsia vejiga urinaria Sin evidencia de neoplasia.

JUNIO/2012 JUNIO/2012 INICIA DOCETAXEL (60 MG/M2 )/PREDNISONA 5 INICIA DOCETAXEL (60 MG/M2 )/PREDNISONA 5 MGMG( )( )

EVOLUCION PSA:

150

PSA

100

150

0

50 PSA

0Basal 3

Ciclos6

Ciclos10

Ciclos

Tannock et al, TAX 327 investigators. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004

;

JUNIO/2012 JUNIO/2012 INICIA DOCETAXEL (60 MG/M2 )/PREDNISONA 5 INICIA DOCETAXEL (60 MG/M2 )/PREDNISONA 5 MGMG

EVOLUCION CLINICA:

Mejoría de los edemas hasta resolución tras 3 ciclos. Tolerancia: Astenia G I tras 4 ciclos Onicolisis G I, tras 7 ciclos neurotoxicidad G I.

FIN TRATAMIENTO ENERO/2013

TC abdomino-pélvico: Respuesta parcial ganglionar. Con mejoría de la hidronefrosis bilateral

Gammagrafía ósea : Sospecha progresión

DADA MEJORIA SINTOMATICA, PSA EN DESCENSO Y RESPUESTA GANGLIONAR, A PESAR DE SOSPECHA DE PROGRESION OSEA SE DECIDE CONTROLES

Tannock et al, TAX 327 investigators. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004

;

CONTROL ABRIL/2013:CONTROL ABRIL/2013:

Anamnesis:

Deterioro clínico ECOG 2, disnea mínimos esfuerzos y edemas en EEII

Exploraciones complementarias:

Analítica: Hb 8.7 g/dl Creatinina 4.0 mg/dl FA 110U/L LDH 218 U/L PSA 207 ng/ml (TDPSA=0.7 meses)

TC toraco-abdomino-pélvico: TEP. Masa prostática de 75x40 mm. Hidronefrosis bilateral. pAdenopatías pélvicas

Gammagrafía ósea: Progresión ósea

Colocación nefrostomía percutanea derecha. Inicia heparina SCColocación nefrostomía percutanea derecha. Inicia heparina SC

CO O /CO O / í í C /í í C /CONTROL Mayo/2013 CONTROL Mayo/2013 Mejoría clínica. Creatinina 1.6 mg/dl.Mejoría clínica. Creatinina 1.6 mg/dl.

MAYO/2013 INICIA ABIRATERONA 1000MG/PREDNISONA 5MGMAYO/2013 INICIA ABIRATERONA 1000MG/PREDNISONA 5MG

EVOLUCION PSA

200

PSA

100

150

200

0

50

100 PSA

0Basal 2

Meses4

Meses6

Meses

de Bono JS, et al; and the COU-AA-301 Investigators. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011;

MAYO/2013 INICIA ABIRATERONA 1000MG/PREDNISONA 5MGMAYO/2013 INICIA ABIRATERONA 1000MG/PREDNISONA 5MG

EVOLUCION CLINICA

A los tres 3 meses tratamiento Retirada nefrostomía julio/2013 Colocación catéter JJA los tres 3 meses tratamiento Retirada nefrostomía julio/2013. Colocación catéter JJ.

Mejoría clínica con resolución edemas. Sin disnea.

REVALORACION Enero 2014:

Asintomático. ECOG 0.

Analítica: Hb 11 0 g/dl Creatinina 1 2 mg/dl PSA 25 ng/dlAnalítica: Hb 11.0 g/dl Creatinina 1.2 mg/dl PSA 25 ng/dl

Gammagrafía ósea : Mejoría respecto septiembre 2013

CONTROL CLINICO Febrero 2014:CONTROL CLINICO Febrero 2014:

Asintomático, ECOG 0, PSA 21 ng/dl

de Bono JS, et al; and the COU-AA-301 Investigators. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011;

Abril-13 Septiembre-13

Abril-13 Septiembre-13 Enero-14p

Clásicamente el CPRC fue considerado como una enfermedad quimiorresistente.

2004 DOCETAXEL: 2004 DOCETAXEL: Primer agente quimioterápico que mejora la

supervivencia en 2 ensayos fase III

ESTUDIO Diseño estudio ResultadosESTUDIO Diseño estudio Resultados

TAX 3271006 pctes

C: Mit12mg/m2 + prednisona 3semE1: D75mg/m2 + prednisona 3sem

SG: 18,9 vs 16,5 P=0,004p g p

E2: D 30 mg/m2 + prednisona sem

SWOG 99-16770 pctes

C: Mit + prednisonaE1: D+estramustina + prednisona

SG: 17,5 vs15,6 p=0,02

En vista de estos resultados, docetaxel 75 mg/m2 + En vista de estos resultados, docetaxel 75 mg/m2 + prednisona 5mg/12h se convierte en el tratamiento prednisona 5mg/12h se convierte en el tratamiento

t d d l CPRC i lit d d l CPRC i liestandar del mCPRC en primera linea. estandar del mCPRC en primera linea.

En los últimos 5 años el tratamiento de mCPRC ha experimentado una revolución con la aparición de nuevos fáfármacos:

ABIRATERONACABAZITAXEL

ABIRATERONA

RADIUM 223ENZALUTAMIDAENZALUTAMIDA

Estudio Diseño Principal criterio inclusión

Resultadosinclusión

COU-AA-301:Abiraterona1195 pctes

E: Abiraterona 1000mg + Prednisona

C: Prednisona+placebo

mCPRCPost-docetaxel

SG (m): 15,8 vs 11,2 p<0,001

1195 pctes C: Prednisona+placebo

TROPIC: Cabazitaxel755 pctes

E: cabazitaxel 25 mg/m2/21d + prednisona

C: Mitoxantrona 12mg/m2/21d

mCPRCPost-docetaxel

SG (m): 15,1 vs 12,7 p<0,0001

+ prednisona

AFFIRM: Enzalutamida1199 pctes

E: Enzalutamida 160mg/diaC: Placebo

mCPRCPost-Docetaxel

SG (m): 18,4 vs 13,6p<0,001

ALSYMPCA: Ra-223921 pctes

E: Ra-223C: placebo

mCPRCM1 oseas sintomáticas

No M1 visceral

SG (m): 14,9 vs 11,3 p=0,00007

Docetaxel unfit o post-D

Estudio Diseño Principal criterio inclusión

Resultados

COU-AA-302Abiraterona

E: Abiraterona 1000mg + Prednisona

mCRPCPre-docetaxel

SLP (m): 16,5 vs 8,3 p<0 001Abiraterona

1088 pctesPrednisona

C: prednisona+placeboPre docetaxel

Asintomáticos o mínimamente sintomáticos

p<0,001

SG (m): 35,3 vs 30,1p=NS

Mayor desafío es saber la mejor manera deMayor desafío es saber la mejor manera deMayor desafío es saber la mejor manera de Mayor desafío es saber la mejor manera de ordenar o combinar estos fármacos ordenar o combinar estos fármacos

Factores a considerar:Factores a considerar:

E dEstado: Sintomático o asintomático Carga de

¿Afectación visceral?

asintomático genfermedad

¿Afectación ósea sintomática?

Factores específicos del fármaco (tolerabilidad,

perfil toxicidad )sintomática? perfil toxicidad…)

Enfermedad ósea

SINTOMATICO DOCETAXEL

Enfermedad ósea sintomática,

no M1 vicerales, post-docetaxel o no

canditado QT

Ra-223

ASINTOMATICO DOCETAXEL

SIConsiderar Abiraterona(no canditado a QT, IKF

M1 VISCERALES?

(bajo)

ABIRATERONA

NO

(aun no aprobado en España)

DOCETAXEL

ABIRATERONA (Asintomáticos, IKF bajo,

no M1 iscerales)A

XE

L no M1 viscerales)

Cabazitaxel(sintomáticos M1

OC

ETA (sintomáticos, M1

viscerales)

Ra-223

ENZALUTAMIDA (tercera linea)

L: D

O (Enf ósea sintomática, unfitQT)

1 RE-Tratamiento con docetaxel

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA1. de Bono JS, et al; and the COU-AA-301 Investigators. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med 2011;

2 R l d h COU AA 302 I i Abi i M i P C i h2. Ryan et al; and the COU-AA-302 Investigators. Abiraterone in Metastatic Prostate Cancer without Previous Chemotherapy. N Engl J Med 2013;

3. Scher HI, et al; and the AFFIRM Investigators. Increased survival with enzalutamide in prostate ft h th N E l J M d 2012cancer after chemotherapy. N Engl J Med 2012;

4. Eymard J, et al. Docetaxel reintroduction in patients with metastatic castration-resistant docetaxel-sensitive prostate cancer: a retrospective multicentre study. BJU Int 2010

5. de Bono JS, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostate cancer progressing after docetaxel treatment: a randomised open-label trial. Lancet 2010;

6 C P k t l ALSYMPCA i ti t Al h itt R di 223 d i l i t t i6. C. Parker et al, ALSYMPCA investigators; Alpha emitter Radium-223 and survival in metastasic prostate cancer, Neng J Med 2013.

7. Tannock et al, TAX 327 investigators. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for d d t t N E l J M d 2004advanced prostate cancer. N Engl J Med 2004

8. Petrylak DP et al, SWOG 99-16 Investigators. Docetaxel and estramustine compared with mitoxantrone and prednisone for advanced refractory prostate cancer. N Engl J Med 2004.