Upload
fiyant-nugroho
View
57
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
rsrwrrteytyrshl
Citation preview
STATUS PENDERITA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.T
Umur : 26 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Trenggalek
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Tgl MRS : 5 Agustus 2011
Tgl Pemeriksaan : 16 Agustus 2011
B. ANAMNESA
Keluhan utama : Tidak sadar
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien rujukan Puskesmas Bodag dengan keluhan mendadak tidak sadar. Pasien tiba-tiba
tidak sadar jam 03.00 pagi saat bermain play station. Didapatkan muntah dan gelisah.
Pasien sempat kejang 1 kali saat di puskesmas. Didapatkan kelemahan pada tangan kanan
dan tungkai kanan.
Riwayat penyakit dahulu :
- mengalami DM disangkal
- HT disangkal
C. PEMERIKSAAN
a. Status Interna singkat
KU : lemah, GCS 456
Tekanan darah : 110/70 mm Hg
Nadi : 80x/menit.
Respiration rate: 20x/menit.
Suhu : 36,5 0C
Kepala Leher : Anemia -/icterus -/cyanosis -/dyspnea -
Thoraks : Cor : S1 S2 tunggal, murmur -,gallop -
Pulmo : simetris, retraksi -, sonor -/-, vesikuler -/-, rh -/-,
wh -/-
Abdomen :Flat, bising usus (+) Normal, Supel,
meteorismus(-) ,Hepar/Lien tidak teraba.
Extremitas : Akral HKM, oedema - -
- -
b. Status neurologik
afasia motorik (-)
afasia sensorik (-)
afasia anomik (-)
Apraxia : -
Agraphia : -
Membedakan kanan kiri : dbn
Acalculia : -
Alexia : -
Fingeragnosia : -
i. Rangsangan selaput otak :
Kaku kuduk : -
Laseque : -
Kernig : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Brudzinski III : -
Brudzinski IV : -
ii. Saraf otak
N I Kanan Kiri
Hyp/Anosmi - -
Parosmi - -
Halusinasi - -
N II Kanan Kiri
Visus >1/60 >1/60
Yojana Penglihatan Tde tde
Melihat warna Dbn dbn
Funduskopi Tde tde
N III, IV, VI Kanan Kiri
Kedudukan bola mata ditengah ditengah
Pergerakan bola mata:
Ke nasal
Ke temporal
Ke atas
Ke bawah
Ke temporal bawah
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Exophthalmus - -
Ptosis - -
Pupil :
Bentuk
Lebar
Perbedaan lebar
Reaksi cahaya langsung
Reaksi cahaya
konsensuil
Reaksi akomodasi
Reaksi konvergensi
bulat
3 mm
isokor
+
+
+
sde
sde
bulat
3 mm
isokor
+
+
+
sde
sde
N V Kanan Kiri
Cabang motorik :
Otot masseter
Otot temporal
Otot pterygoideus
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
Cabang sensorik :
I
II
III
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
dbn
Refleks kornea langsung Tde tde
Refleks kornea konsensuil Tde tde
N VII Kanan Kiri
Waktu diam :
Kerutan dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Lipatan nasolabial
+
+
+
+
+
+
+
+
Waktu gerak :
Mengerut dahi
Menutup mata
Bersiul
Memperlihatkan gigi
+
tde
dbn
+
+
tde
dbn
Pengecapan 2/3 depan lidah Dbn dbn
Hiperakusis - -
Sekresi air mata - -
N VIII Kanan Kiri
Vestibular :
Vertigo
Nistagmus
Tinnitus
Tes kalori
-
-
-
Tde
-
-
-
Tde
Cochlear :
Weber
Rine
Schwabach
Tuli konduktif
Tuli perseptif
Tde
Tde
Tde
Tde
Tde
Tde
Tde
Tde
Tde
Tde
N IX, X Kanan Kiri
Bagian motorik :
Suara : biasa
menelan : dbn
Kedudukan arcus
pharing : dbn
Kedudukan uvula: di
tengah
Pergerakan uvula/arcus
pharink :
Vernet rideau
phenomenon : tde
Detik jantung: tde
Bising usus : dbn
simetris
simetris
Simetris
simetris
Bagian sensorik :
Pengecapan 1/3 belakang
lidah :tde
Refleks oculo cardiac: tde
Refleks carotico
cardiac:tde
Refleks muntah : tde
Refleks palatum molle: tde
N XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu simetris simetris
Memalingkan kepala simetris simetris
N XII Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu
istirahat
Ditengah
Kedudukan lidah waktu gerak Ditengah
Atrofi - -
Fasikulasi/tremor - -
Kekuatan lidah menekan
bagian dalam pipi
Tde tde
iii. Sistem motorik :
Kekuatan Otot
Lengan Kanan Kiri
Abduksi lengan atas 1 5
Flexi lengan atas 1 5
Extensi lengan atas 1 5
Flexi sendi pergelangan tangan 1 5
Extensi sendi pergelangan
tangan
1 5
Membuka jari-jari tangan 1 5
Menutup jari-jari tangan 1 5
Tungkai Kanan Kiri
Flexi tungkai atas 1 5
Extensi tungkai atas 1 5
Flexi sendi lutut 1 5
Extensi sendi lutut 1 5
Flexi plantar kaki 1 5
Ekstensi dorsal kaki 1 5
Gerakan jari-jari kaki 1 5
Tonus otot Kanan Kiri
Hipotoni - -
Spastik - -
Rigid - -
Rebound phenomenon - -
Besar Otot Kanan Kiri
Atrofi - -
Pseudohypertrofi - -
Palpasi Otot Kanan Kiri
Nyeri - -
Kontraktur - -
Konsistensi dbn Dbn
Respon terhadap perkusi dbn Dbn
Gerakan involunter :
Resting tremor : -
Intention tremor : -
Chorea : -
Athetose : -
Myokloni : -
Ballismus : -
Torsion spasme : -
Fasikulasi : -
Myokymia : -
Koordinasi :
Jari tangan - jari tangan : dbn
Jari tangan - hidung : dbn
Pronasi - supinasi : dbn
Tumit - lutut : dbn
Gait/station : tde
iv. Sisteem sensorik
Rasa eksteroceptik Kanan Kiri
Rasa nyeri superficial dbn dbn
Rasa raba ringan dbn dbn
Rasa suhu tde tde
Rasa proprioceptik Kanan Kiri
Rasa getar tde tde
Rasa tekan dbn dbn
Rasa nyeri tekan dbn dbn
Rasa gerak dan posisi dbn dbn
Rasa enteroceptik Kanan Kiri
Referred pain tde tde
Rasa kombinasi Kanan Kiri
v. Refleks-refleks:
Refleks permukaan Kanan Kiri
BHR -
-
-
-
-
-
Refleks fisiologis Kanan Kiri
Refleks Biceps +3 +2
Refleks Triceps +3 +2
Refleks Periosto-Radial +3 +2
Refleks Patella +3 +2
Refleks Achiles +3 +2
Refleks patologik
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Rossolimo - -
Gordon - -
Schaefer - -
Mendel bechterew - -
Stransky - -
Gonda - -
Hoffman trommer
Leri - -
Meyer - -
Refleks primitif:
- grasp refleks : tde
- snout refleks : tde
- sucking refleks : tde
- palmo mental refleks : tde
vi. Susunan saraf otonom :
miksi : dbn
defekasi : dbn
sekresi keringat : dbn
salivasi : dbn
orthostatik hypotension : tde
vii. Columna vertebralis :
kifosis, lordosis,skoliosis : -
gibbus : -
gerakan membungkuk : -
rotasi : -
extensi : -
lateral deviaton : -
Siriraj skor :
(2,5xderajat kesadaran)+(2xmuntah)+(2xnyeri kepala)+(0,1xTD diastole)-
(3xtanda aterom)-12=
(2,5x2)+(2x1)+(2x1)+(0,1x80)-(3x0)-12 = 5 → perdarahan
Skor >1 stroke perdarahan
Skor <-1 stroke infark
Lab : wbc 14,0 GDP 116
Hb 11,8 SGOT 30,4
Hct 32,5 SGPT 15,5
Mcv 84,0 Albumin 3,3
Mch 30,5 Total Protein 7,4
Mchc 36,3 BUN 8
Plt 188 Kreatinin 0,9
As. Urat 3,9
CT scan
D. DIAGNOSIS
ICH
E. PLANNING
Diagnosa:
- Foto thorax
- EKG
Terapi
I. Terapi umum
Breath.
Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda distess napas, sehingga tidak
diperlukan terapi oksigen. Namun tetap perlu menjaga agar fungsi pernapasan dan
oksigenasi tetap baik.
Blood.
Menjaga agar tekanan darah tetap stabil dan memeriksa gula darah
penderita. Pada penderita didapatkan Hipetensi yang tidak terkontrol jadi diberikan
Obat Anti Hipertensi. Dalam hal ini dipergunakan syringe pump karena tekanan
darah tidak terkontrol naiknya.
Brain.
Dilakukan monitoring rutin terhadap kesadaran (GCS), vital sign, dan
tanda-tanda neurologis. Observasi adanya tanda-tanda peningkatan TIK yaitu nyeri
kepala, muntah maupun penurunan kesadaran serta kejang.
Bowel.
Bila penderita mengalami konstipasi maka bisa diberikan obat pencahar
untuk mencegah penderita mengejan yang dapat meningkatkan tekanan intra cranial.
Untuk melindungi saluran cerna bagian atas dari SRMD (stress related mucosal
damage) perlu diberikan antasida dan antagonis receptor histamin II (Ranitidin iv
2x1 ampul).
Bladder .
Pada pasien tidak didapatkan inkontinensia urine maupun retensio urine
maka tidak perlu dilakukan pemasangan kateter. Observasi keseimbangan antara
cairan yang masuk dan cairan yang keluar dengan cara menghitung produksi urine
perhari. Perlu juga dilakukan pengecekan kadar elektrolit secara berkala.
Bone and body’s skin.
Pencegahan terjadinya dekubitus dengan cara mengubah posisi tidur pasien
secara berkala, perawatan dan pemantauan munculnya luka pada kulit. Perlu
dilakukan imobilisasi dini untuk mencegah komplikasi yang merugikan.
II. Terapi khusus.
5 Agustus 2011
- O2 3-4 lpm
- Infus RL 20 tts/menit
- Inj Ceftriaxon 2 x 2 g (skin test dulu)
- Inj Citicholine 2x250 mg/hari i.v.
- Inj Ranitidin 3x1 amp
- Inj Antrain 3x1 amp
- Inj. Diazepam 1 amp bila kejang
- Konsul dr. SpS
6 Agustus 2011
- Inj.Tomit 3 x 1 amp iv
- Inj. Dexametason 4 x 1 amp iv
- Inj. Kutoin 300 mg ivbolus iv pelan-pelan (diencerka dalam PZ s/d 20 cc)
- Terapi lain- lain tetap
7 Agustus 2011
Pasien gelisah, teriak-teriak, TD 110/60, N 80, RR 20, T 36oC
- Inj. Kutoin 300 mg ivbolus iv pelan-pelan (diencerka dalam PZ s/d 20 cc)
- Terapi lain- lain tetap
8 Agustus 2011
- O2 2lpm
- Ceftriaxon 2 x 2 g
- Dexametason 4 x 1 amp iv
- Ranitidin 1x1amp iv
- Antrain 3 x 1 amp iv
- Bralin 2 x 500 mg iv
- Besok CT scan kepala + stesolid 1 amp iv
- Inj Sibital ½ amp jika gelisah (dapat diulang 30’ kemudian)
- Diet cair (NGT) 4 x 250 cc
9 Agustus 2011
- Dexametason stop
- Furosemid 1x1 amp iv ( bila TDs >100)
- Ceftriaxon 2 x 1 g iv
- Terapi lain-lain tetap
10 Agustus 2011
- Manitol 4 x 100 cc iv (tappering off) bila TDs <100 stop
- Terapi lain-lain tetap
11 Agustus 2011
- Manitol sesuai program
- Inj. Sibital ½ ampul im (bila gelisah)
- Terapi lain-lain tetap
12 Agustus 2011
- Inj. Sibital ½ ampul im (bila gelisah)
- Terapi lain-lain tetap
13 Agustus 2011
- Terapi lanjutkan
14 Agustus 2011
- Terapi lanjutkan
15 Agustus 2011
- Infus off tutup veinflon
- Dulcolax supp
- Terapi lain-lain tetap
16 Agustus 2011
- Terapi lanjutkan
- Konsul fisioterapi
17 Agustus 2011
- Terapi lanjutkan
18 Agustus 2011
- Terapi lanjutkan
- Konsul fisioterapi
19 Agustus 2011
- KU membaik pasien KRS
- Piracetam 3 x 80 mg
- As. Mefenamat 3 x 500 mg
- Alprazolam 2 x 0,5 mg
Monitoring
1. Vital Sign
2. GCS
3. Kekuatan motorik dan sensorik
4. Tanda-tanda peningkatan TIK
5. Keluhan lain
Edukasi
a. Memberikan informasi tentang penyakit pasien kepada pasien dan keluarga,
termasuk prosedur tatalaksananya, apa yang hendak dilakukan ,serta
kemungkinan terjadi efek samping terhadap tindakan yang akan dilakukan.
b. Memotivasi penderita dan keluarga dalam mendukung terapi fisik yang
dilakukan oleh penderita atas bimbingan Dokter Rehabilitasi Medik.
c. Memotivasi pasien untuk rajin minum obat.
d. Memberikan informasi tentang pencegahan stroke.
e. Memberi pengertian pada keluarga pasien tentang perlunya mengubah posisi
tidur pasien.