101
CAPITOLUL I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ 1.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE Organele cărora le revine sarcina de a asigura reproducerea poartă numele de organe genitale. Aparatul genital feminin Figura 1 Localizare anatomică Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externă - vulvă - şi un grup de organe interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) şi ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evoluţia şi starea morfologică a organelor genitale sunt în strânsă interdependenta cu

Sarcina Extr

Embed Size (px)

DESCRIPTION

...

Citation preview

CAPITOLUL INOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

1.1 NOIUNI DE ANATOMIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele crora le revine sarcina de a asigura reproducerea poart numele de organe genitale.

Aparatul genital feminin Figura 1 Localizare anatomic Aparatul genital feminin este format dintr-o parte extern - vulv - i un grup de organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) i ovarele.Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependenta cu starea hormonal, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare.I . ORGANELE GENITALE EXTERNETotalitatea organelor genitale externe alctuiesc vulva, care este compus din urmtoarele formaiuni: labiile mari; labiile mici; vestibulul; himenul; glandele Bartholin; clitorisul.Tot aici se afl i formaiunea anatomic numit muntele lui Venus.

Figura 2 Organele genitale externeMuntele lui Venus, numit i muntele pubian, este o regiune anatomic situat deasupra simfizei pubiene, acoperit cu pr i avnd sub tegument un strat mai mare de grsime. Perii pubieni se termin n partea superioar dup o linie orizontal (sistem pilos feminin). Este o zon cu o sensibilitate crescut ce i confer un caracter erogen.Formaiunile labiale sunt nite pliuri cutanate, laterale ale vulvei, avnd o form ovoidal alungit. Ele sunt de dou feluri: labiile mari i labiile mici. Labiile mariSunt n numr de dou i mrginesc prile externe ale vulvei. La exterior, sunt pigmentate, de culoare brun nchis, acoperite cu fire de pr i glande sebacee, iar n interior, au o mucoas umed, de culoare roz i lipsit de pr.Extremitile labiilor mari se unesc pe linia median formnd comisurile vulvei: comisura anterioar i comisura posterioar. Comisura anterioar se afl spre simfiza pubian i se continu cu o proeminen rotunjit acoperit cu pr (muntele Venus). Comisura posterioar se afl la civa cm de anus, cunoscut i sub numele de ,,furculi.Coninutul labiilor mari este format, pe lng tegument de esut grsos i fibroconjunctiv elastic, i dintr-un bogat plex seros. Forma i mrimea variaz n funcie de vrst, sarcin etc., iar distana dintre anus i labiile mari este de circa 25mm. Labiile miciSunt dou cute tegumentare simetrice, situate medial de labiile mari i desprite de ele prin anul interlabial. Labiile mici au culoare roie-rozat sau brun. Spaiul mrginit de labiile mici, pe linia median, se numete vestibul vaginal, la care deosebim dou zone: anterioar (deschiderea orificiului extern al uretrei) i posterioar (orificiul vaginal, care lateral prezint deschiderile canalelor glandelor vulvo-vaginale Bartholin, ce umecteaz intrarea n vagin).Anterior, labiile mici se dedubleaz fiecare in dou repliuri: unul trece anterior de clitoris (organ erectil, impar, omologat cu penisul) i se unete cu cel de partea opus, formnd prepuul clitorisului, iar cellalt trece posterior de clitoris i formeaz cu cel de partea opus frul clitoridian.Orificiul inferior al vaginului, la virgine este obturat de himen i acoperit de labiile mici, iar la multipare prezint carunculi mirtiformi.Aparatul erectil este reprezentat prin clitoris i bulbii vestibulari.Clitorisul prezint ca i penisul, gland, corp i rdcin ataat de ramurile ischio - pubiene. Este situat in partea anterioar a vulvei, napoia comisurii anterioare a labiilor. Clitorisul are trei pri componente: la exterior se reliefeaz numai o parte a glandului, corpul mai mic este ascuns intre labiile mari iar glandul clitorisului este un mic tubercul de 0, 5 cm, rotund, avnd n structura sa un esut erectil spongios i senzitiv. n structura sa se gsesc doi muchi: muchii erectori ai clitorisului.Bulbii vestibulari sunt organe erectile incomplet dezvoltate. Sunt situai n vecintatea orificiului vaginal, nconjoar uretra i intrarea n vagin. Sunt aezai pe ramura ischio - pubian i parial acoperii de muchii ischio - cavernoi i bulbo -cavernoi. Faa lor intern vine n raport cu glandele Bartholin i cu vaginul.Vascularizaia i inervaia este asigurat de artera ruinoas intern (artera profund i cea dorsal ale clitorisului). Nervii provin din plexul hipogastric.Himenul este membrana care separ vaginul de vulv i care se rupe n cursul primelor relaii sexuale. El este in mod normal perforat pe centru pentru a permite trecerea sngelui menstrual. Se identific mai multe forme de himen adic: semilunar, circular, cribriform, septat sau fibriat. Cea mai comun form este cea inelar.Glandele Bartholin sunt situate pe cele dou laturi ale extremitii inferioare a vaginului n grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alctuite din lobi formai la rndul lor din acini glandulari cu funcie muco - secretorie. Glandele Skene sunt aezate parauretral i se deschid pe prile laterale ale orificiului uretral.Limfaticele vulvei sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali i profunzi i de ganglionii femurali superficiali i profunzi.Perineul este o formaiune musculo - aponevrotic, care nchide n jos excavaia osoas a bazinului.

II. ORGANELE GENITALE INTERNE Acestea cuprind: vaginul; uterul; trompele uterine; ovarele.Figura 3 Organele genitale interne

Vaginul este un canal cilindric musculo - membranos extensibil i elastic avnd rol de copulare n depunerea spermatozoizilor n apropierea colului uterin i n trecerea ftului i anexele sale n timpul naterii.Vaginul este situat ntre vulv i uter. Extremitatea inferioar se pierde n esutul perineal i contribuie la formarea orificiului vaginal. Extremitatea se fixeaz pe colul uterului formnd la nivelul inseriei un an circular (bolta vaginal, formix vaginal, fundul de sac vaginal).Vaginul este situat median n loja perineal, interpus ntre vezic i uretr anterior, respectiv rect posterior, fcnd legtura organelor genitale interne cu exteriorul i asigur scurgerea secreiilor i a sngelui menstrual din uter. Are rol n copulaie, iar la natere contribuie la formarea canalului de expulzie a produsului de concepie. Prin intermediul fundului de sac vaginal, care este suplu, elastic, se pot face explorri ale organelor genitale interne i a regiunii abdominale infiltrrii etc.Dimensiunile vaginului variaz n raport cu vrsta i paritatea, avnd n medie o lungime de 7-8 cm. Axa lui este dirijat de jos n sus i antero-posterior formnd cu orizontala un unghi ascuit (60) deschis nainte. Pe faa intern a vaginului se observ o serie de pliuri transversale i longitudinale, numite columne vaginale (la femeile tinere, nu multipare). Din punct de vedere anatomic, vaginul este format din trei tunici: tunica extern este format din esut conjunctiv i are puine fibre musculare; tunica mijlocie muscular, este format din fibre musculare i din esut conjunctiv elastic, care n zona extremitii interioare a vaginului formeaz un sfincter neted; tunica mucoas, este alctuit dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, lipsit de glande.Vascularizaia i inervaia: arterele provin n cea mai mare parte din artera vaginal, care la rndul ei este ramificaia arterei uterine. De asemenea, primete ramuri din arterele vezicii inferioare, din cea rectal mijlocie i din ruinoas intern.Venele se formeaz la nivelul mucoasei, constituind plexuri (plexul venos vaginal), dezvoltate n special pe prile laterale. Ele formeaz cu plexul uterin care se ndreapt spre vena uterin, plexul vezicii care se continu cu venele vezicale vaginale i plexul rectal, care ajunge la venele rectale. Toate aceste plexuri se vars n vena iliac intern.Limfaticele vaginului se anastomozeaz cu limfaticele gtului uterin i ale vulvei, iar cele de pe faa posterioar au conexiuni cu limfaticele rectale.Inervaia vegetativ provine din plexul hipogastric inferior, plexul utero-vaginal, iar inervaia somatic din plexul sacrat, prin nervul ruinos intern.Mijloacele de fixare ale vaginului sunt: mijloace de suspensie realizate de continuitatea cu colul uterin, de legturile cu vezica urinar, n special cu uretra anterior i cu rectul posterior; mijloace de susinere reprezentate prin chinga muchilor ridictori anali i prin perineu Uterul este un organ musculo - cavitar nepereche, situat n pelvis deasupra vaginului, ntre vezica urinar anterior, i rect posterior. Are rol s primeasc ovulul fecundat, s-l protejeze n timpul dezvoltrii i s-l elimine la exterior dup 270-280 zile.Prezint urmtoarele raporturi anatomice: anterior cu vezica urinar posterior cu rectul inferior se continu cu vaginul superior cu organele intestinale i colonul lateral cu ligamentele largin timpul gestaiei uterul crete n volum deoarece canalul este oprit n expansiunea sa de planeul muscular pelvin. Uterul mai poate deveni organ abdominal nu numai n cursul sarcinii ci i datorit unor tumori uterine adic fibrom i cancer, cnd poate crete n volum n sens cranio - caudal, transversal, cauzal, ventro - dorsal. Astfel uterul patologic cuprinde pelvisul putnd determina tulburri prin compresiunea organelor vecine adic vezica urinar, ureterul i rect.Uterul negravid are urmtoarele poriuni : corpul uterin uor turtit antero - posterior cu o fa ventral plan i o fa dorsal. - Faa anterioar uor convex este acoperita de peritoneu pn la istm, unde acesta se reflecta pe vezica formnd fundul de sac vezico-uterin.- Faa posterioar mai convex, cu o creasta mediana este acoperita de peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite i n raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine i se pot afla vestigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi Gartner.Marginea superioar sau fundul uterului este ngroat i rotunjit, concav sau rectilinie la fetie i net convexa la multipare. Prin intermediul peritoneului este n contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de inserie al ligamentelor rotunde i utero-tubare. istmul uterin este partea care n sarcin desparte corpul de colul uterin descris n a doua jumtate a sarcinii sub denumirea de segment reprezint un reper important n efectuarea inciziei operaiei cezariene. colul uterin este mai ngust si mai puin voluminos dect corpul i are forma unui butoia cu doua fee convexe i dou margini groase i rotunjite. Se deschide n vagin, are o lungime de aproximativ 3 cm, se submparte n dou poriuni, una superioar, supravaginal i una intravaginal. Poriunea supravaginal vine anterior n contact cu peretele postero - inferior al vezicii prin intermediul unui esut celular puin dens, care decoleaz uor pe linia vaginului ce se face pe o nlime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara. Poriunea intravaginal proemin n vagin ca un con cu vrful rotunjit i centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau n fanta transversal ngust, fant care la multipare se lungete pn la 1,5 cm. Colul este separat de pereii vaginului prin cele patru funduri de sac: anterior, posterior (Douglas) i lateraleColul prezint dou orificii: unul intern, care face legtura cu cavitatea corpului prin intermediul istmului i cellalt extern, care comunic cu vaginul i prin acesta, cu exteriorul. Variaz ca form la virgine, nulipare sau multipare. La femeile care nu au nscut acest orificiu (colul uterin) este rotund cu margini netede, iar la cele care au nscut buzele colului sunt puin deschise marginile neregulate ca urmare a unor rupturi mici survenite n timpul naterii.Structura. Uterul este format din trei tunici: seroas la exterior, tunica muscular sau miometrul i mucoasa la interior. Mucoasa uterin (endometrul) este supus unor modificri ciclice coordonate hormonal, se elimin lunar mpreun cu o cantitate mic de snge, reprezentnd menstruaia. Mucoasa uterin dispune de glande tubulare care au o secreie mai sczut, dar mai activ n cavitatea cervical unde este gelatinoas i bogat n mucus, astupnd prin acumulare orificiul exterior al canalului cervical. Uterul primete i fixeaz blastocitul n endometrul transformat estrogeno-progestativ; asigurnd hrnirea i dezvoltarea oului lipsit de rezerve nutritive n cele 9 luni (280 zile de gestaie) .

Figura 4 Uterul i anexele

Dimensiunile uterului sunt: la femeia adult nulipar, lungimea este de 6,5 cm i limea la nivelul fundului este de 4 cm, iar grosimea de 2 cm. la femeia multipar aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm; lungimea 7,5 cm, limea 5 cm i grosimea de 3 cm.Consistena uterului: este ferm, dar elastic uor de perceput la examenul ginecologic. El tinde n timpul examinrii s scape printre degete, ca un smbure de cirea. n sarcin, uterul devine mai moale, mai pastos.Greutatea uterului: este n medie de 50-70 grame, fiind mai uor la nulipare (50-60 gr) dect la multipare (60-70 gr).Mijoacele de fixare i susinere a organelor genitale feminine sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin: ligamente largi, ligamente rotunde, ligamente utero-sacrate. Figura nr. 5 - Ligamentele Ligamentele largi se prezint ca dou repliuri peritoneale pornind de la marginile laterale ale uterului la pereii excavaiei pelviene.Faa anterioar este ridicat de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm, care de la corpul uterin se ndreapt antero-posterior determinnd formarea aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoi se angajeaz n canalul inghinal, terminndu-se prin numeroase fascicule fibroase n esutul celulo-grasos al muntelui lui Venus i al labiilor mari.Faa posterioar a ligamentului este ridicat in poriunea mijlocie de ctre ovar i ligamentele utero i tubo-ovariene formnd aripioara posterioar.Marginea superioar a ligamentului larg este locul unde cele dou foie se continu una pe alta, fiind strbtute de trompa creia i formeaz mezosalpingele sau aripioara superioar. Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm n plan sagital reprezint hilul principal prin care penetreaz vasele i nervii uterului i vaginului.esutul celular din partea inferioar a ligamentului alctuiete parametrele. Ligamente utero-sacrate sunt dou fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la faa posterioar a regiunii cervico-istmice ndreptndu-se postero-superior la sacru pn la nivelul celei de a doua sau a primei guri sacrate. Sunt alctuite din fibre musculare netede (muchiul recto-uterin), esut conjunctiv condensat i fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevrata susinere a uterului o realizeaz perineul prin intermediul pereilor vaginali.Vascularizaia i inervaia Artera uterin ramur a iliacei interne (hipogastric) din care se desprinde cel mai frecvent n trunchi comun cu artera ombilical la nivelul festei ovariene.Artera ovarian trimite o ramur terminal care ptrunde prin ligamentul utero-ovarian, se anastomozeaz cu uterina participnd la irigarea uterului.Venele uterului se formeaz din toate tunicile i conflueaz ntr-un sistem de sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formeaz marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sngele dreneaz prin venele tubare i ovariene n vena ovarian. n jos, se formeaz venele uterine ce se vars n venele iliace interne. O mic parte din sngele venos urmeaz calea ligamentului rotund.Limfaticele, pornite din endometru i miometru, formeaz sub seros o bogat reea mai abundent posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se ndreapt spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaz calea ligamentului rotund i ajuns n ganglionii inghinali superficiali, iar alt prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului mpreun cu alte pri inferioare ale corpului i Limfaticele colului mpreun cu alte pri inferioare ale corpului i superioare a vaginului colecteaz la nivelul a trei staii ganglionare: din ganglionul arterei uterine i ganglionul obturator iliac intern i extern din ganglionii iliaci primitivi i laterosocrati. din ganglionii lombo-aortici.Inervaia uterului este este simpatic i parasimpatic. Este asigurat de plexul utero-vaginal, emanaie a plexului hipogastric inferior cu predominen simpatic. Plexul utero-vaginal se prezint ca o textur dens de fibre i ganglioni plasat n parametre ce anastomeaz contralateralele i cu plexurile vezicale i uterine. Trompele uterine sau salpingele sunt cele dou conducte musculo-membranoase situate n partea superioar a ligamentelor largi. Ele se ntind de la coarnele uterine pn la faa superioar a ovarelor.La nivelul trompei are loc ntlnirea ovulului cu spermatozoizii i constituirea iniial a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaz pe traiectul lor intr 2 4 cm pn la 6 8 cm, n partea terminal.Fiecare tromp prezint 4 pri:Partea interstiial situat n grosimea peretelui uterin.Istmul care continu partea intern i are o lungime de 3 4 cm.Ampula cu o lungime de 7 8 cm mai dilatat.Pavilionul, poriunea terminal, cu o form de plnie care este dotat cu cte 10 15 franjuri pe margine (fiimbrii)Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate. Poziia lor este asigurat de ligamente largi, ligamente ovariene, precum i mezosalpinx. Tuba e format din:- foi seroas extern (tunica seroas) ce aparine mezosalpinxului, dependent de peritoneu, sub care este un strat conjunctiv lax prin care i au traiectul vasele i nervii;- o tunica muscular;- o tunica mucoas tubar.Stratul muscular este format din fibre musculare netede, dispuse n trei pturi: una profund, mai groas longitudinal, una mijlocie, circular i ultima superficial cu fibre longitudinale. Mucoasa tubei este constituit dintr-un epiteliu unistratificat cilindric cu cili vibratili i celule secretorii mucoase dispuse pe un corion. Micrile cililor vibratili, mai numeroi n jumtatea lateral a trompei ajut la migraia oului fecundat spre cavitatea uterului. Fecundaia se produce n poriunea ampular a trompei, iar de la aceasta, oul este propulsat spre cavitatea uterin spre nidare. Secreia celulelor mucoase servete de asemenea ca nveli mucos al oului i ar avea un rol nutritiv pentru spermatozoizi i zigot.Vascularizaia este asigurat de ramuri tubare ce provin din artera ovarian i uterin, venele sunt omonime arterelor, limfa este drenat spre ganglionii iliaci i lombari.Inervaia vegetativ provine din plexurile ovarian i hipogastric.Ovarul este o gland sexual feminin este organ pereche unul drept, altul stng cu dubl funcie secretorie: extern i intern. Astfel este organul productor al ovulelor i n acelai timp gland endocrin care, prin hormonii produi, determin caracterele sexuale secundare i joac un rol deosebit n realizarea tipului constituional feminin.Forma ovarului este ovoidal, cu axul mare vertical avnd dou fee (una median i alta lateral), dou margini (liber i mezo-ovarian), dou extremiti (tubar i uterin). n mod obinuit, are 3 cm lungime, 2 cm lime, 1 cm grosime i cntrete 6-8 g. n climacteriu, mrimea se diminueaz.Aspectul i consistena sunt variabile, de obicei consistena fiind elastic i uor fluctuent, dup menstruaie devenind dur, fibros, iar culoarea alb-cenuiu. Suprafaa exterioar este neted la copil i devine cu att mai neregulat cu ct aparine unei femei mai n vrst i care a avut mai multe sarcini. Dup dezvoltarea sa n regiunea lombar, ovarul migreaz spre regiunea inferioar a abdomenului, astfel nct la natere se gsete n micul bazin, n cavitatea retro-uterin, n spatele ligamentului larg, dedesubtul trompei i naintea rectului.Ovarul este singurul organ din cavitatea abdominal neacoperit de peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hilului ovarian, n dreptul liniei peritoneo-ovariene a lui Waldeyer-Farr i este acoperit doar de epiteliu germinativ. Faa lateral a ovarului corespunde la nulipare, gropiei sau fosei lui Krause i este delimitat: posterior de vasele iliace interne i de ureter, anterior de inseria pelvian a ligamentului larg, superior de vasele iliace externe, iar inferior de originea comun a arterei ombilicale i a celei uterine.Extremitatea uterin inferioar este poriunea pe care se insereaz ligamentul propriu al ovarului. Ea este polul ce se palpeaz cel mai uor la multipare, prin tact vaginal sau rectal, fiind foarte apropiat de planeul pelvin. Figura 6 OvarulStructura histologic a ovarelor: ovarul este acoperit cu un epiteliu simplu cubic sau pavimentos, epiteliu germinativ corespunztor epiteliului peritoneal, sub care se afl o tunic alungit, format din dou zone: una central, medular, puternic vascularizat i cealalt periferic, cortical bogat n celule, dens i presrat cu foliculi ovarieni.Vascularizaia i inervaia ovarului i trompei uterine: vasele arteriale principale sunt artera ovarian i artera uterin, care se anastomozeaz n treimea extern a lor. Venele tubare se ndreapt spre venele ovariene i venele uterine. Limfaticele se adun n formaiuni colectoare superficiale i fac legtura cu limfaticele ovariene. Inervaia este data de plexul hipogastric inferior (trompe), plexul lombo-aortic i plexul hipogastric superior( ovar).Ovogeneza const dintr-o serie de transformri pe care le sufer celula germinativ folicular (primordial) pn la stadiul de ovul matur. Celula germinativ primordial are un numr complet (diploid) de cromozomi (44 somatici i 2 sexuali XX). Ea se divide formnd ovogonii, iar prin diviziunea mitotic a acestora, rezult ovocitele de ordinul I. n momentul ovulaiei, se produce prima diviziune meiotic din care rezult o celula mare, ovocitul II i primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin ruperea foliculului, n trompa uterin, unde are loc a doua diviziune, rezultnd pre-ovulul, care nu se divide i devine oul fecundabil cu numrul de cromozomi redus la jumtate (22 + x) i al doilea, globul polar. Ovulul ajunge n trompele uterine prin uter i dac nu a fost fecundat este eliminat cu secreiile uterine. Dac ovulul nu este fecundat, corpul galben n aproximativ a 24 -a zi a ciclului ncepe s degenereze, se cicatrizeaz. Dac ovulul a fost fecundat, corpul galben persist, are o activitate endocrin intens n primul trimestru al sarcinii.Glanda mamar Exist dou glande mamare, forma fiind variabil, de obicei emisferic, alteori piriform, discoidal sau cilindric.Topografic, ea se ntinde superoinferior pe linia medioclavicular, de la coasta a IV-a pn la coasta a VII-a, iar mediolateral, de la linia parasternal la linia axilar anterioar. Lateral, glanda mai prezint o prelungire axilar constant. n adncime ine pn la fascia muchiului pectoral mare, fiind separate de coaste i spaiile intercostale prin formaiunile anatomice care formeaz peretele anterior al axilei.Figura 7 Glanda mamar

Dimensiunile i volumul variaz n funcie de vrst i starea fiziologic. Pielea care acoper glanda mamar prezint n centru areola i mamelonul. Areola este o zon circular cu un diametru de 15-25 cm care nconjoar baza mamelonului. Pe suprafaa areolar se observ mici proeminene numite tuberculii ,,Montgomery, care reprezint deschiderea glandelor sebacee. n centrul areolei se gsete mamelonul, o proeminen de form cilindric. Suprafaa mamelonului este neregulat, rugoas, iar culoarea este mai nchis (spre brun).La nivelul vrfului se deschid 10-12 orificii care reprezint deschiderea canalelor galactofore. Canalele galactofore se formeaz astfel: un lobul acinos se deschide ntr-un canal intralobular, mai multe canale intralobulare se unesc ntr-un canal galactofor, care se deschide ntr-unul din cele 10-15 orificii de la suprafaa mamelonului. Acinii glandulari produc lapte. Glanda mamar este o gland cu funcionare discontinu; ea nu produce lapte dect n perioada alptrii copilului.Dezvoltarea i funcionarea glandei mamare este influenat de progesteronul produs de corpul galben.Vascularizaia: arterele ce influeneaz glanda mamar provin din artera mamar intern, ramura din subclavicular i din artera mamar extern, ramura arterei axilare. Venele nsoesc ramificaiile arterelor. Vasele limfatice dreneaz limfa din poriunea extern a glandei n ganglioni axilari.Inervaia cerebro-spinal aparine nervilor intercostali al doilea i al treilea i plexurilor cervical i brahial, prin ramurile toracice. Vegetativ, inervaia se face prin fibrele care nsoesc vasele.Noiuni privind anatomia bazinului osos i a prilor moiFiliera pelvi-genital este reprezentat de ansamblul elementelor materne, strbtute de ft n timpul naterii. Este alctuit din pari osoase (bazinul osos) i pri moi (bazin moale).C. Bazinul osos. Este o centur format prin articularea celor patru oase pelvine: a) sacrul, b) coccisul aezate posterior i median. Articularea se face prin trei simfize: a) anterior prin simfiza pubian, b) posterolateral prin simfizele sacro-iliace.Datorit inbibiiei gravidice aceste articulaii permit oarecare mobilitate, avnd importan deosebit n progresiunea produsului de concepie, prin modificarea diametrelor.Bazinul osos are forma unui trunchi de con cu baza mare n sus i este mprit in doua de linia arcuat sau nenumit:1. superior, bazinul mare,2. inferior, bazinul mic.Bazinul mare are form de plnie i important in obstetric, deoarece prin msurarea unor diametre externe obinem informaii n legtur cu forma i dimensiunile normale sau patologice ale bazinului obstetrical.Aceste diametre sunt: a) antero-posterior Baudeloque situat de la de la vrful apofizei spinoase L5 la marginea superioar a simfizei pubiene de 1=20 cm i permite aprecierea diametrelor strmtorii superioareb) bispinos situat ntre cele dou spine iliace antero-superioare de 24 cmc) bicrest situat ntre punctele cele mai nalte ale crestelor iliace de 28 cmd) bitrohanterian situat ntre feele externe a celor dou mari trohantere de 32 cm i apreciaz diametrul transversal al escavaiei pelviene.e) RombulMichaelis:este delimitatdeapofiza spinoasa vertebrei L5 superior , punctual superior al plicii interfesiere inferior i cele 2 gropie determinate de spinele iliace postero-superioare lateral.Bazinul mic numit i bazin obstetrical, este un canal osos cuprins ntre strmtoarea superioar care-l separ de bazinul mare i strmtoarea inferioar.Strmtoarea superioar are trei diametre antero-posterioare cel mai important fiind promonto-retropubian numit i conjugata vera sau diametrul util (DU) de 10,5 cm; dou diametre transverse important fiind cel mediu de 13 cm; diametrul oblic stang de 12-12,5 cm i diametrul oblic drept de 12 cm. Strmtoarea inferioar nchide jos micul bazin.Figura 8 Bazinul ososEscavaia pelvin reprezint canalul prin care coboar prezentaia i i face rotaia.Bazinul moale este format dintr-o serie de muchi i apronevroze care nchid la partea inferioar canalul pelvin reprezentnd planeul pelviperineal cu rol de susinere a uterului n poziia sa normal.Planeul pelvian. Ridictorii anali, mpreun cu muchii ischiococcigieni, formeaz un hamac care este fixat sus la strmtoarea mijlocie i strbtut de o deschiztur prin care trec dinainte-napoi uretra, vaginul i rectul. Pe linia median, anterior, planeul pelvian este completat de aponevroza mijlocie a perineului, ntre foiele cruia gsim transversul profund al perineului i muchiul constrictor al uretrei.Planeul perineal este format din sfincterul extern al anusului, muchiul transvers superficial al perineului, muchii bulbocavernoi i muchii ischiocavernoi care sunt nvelii n tecile aponevrotice, esut celular, vase i nervi, completeaz planeul acoperit de piele. Poriunea perineal cuprins ntre orificiul anal i comisura vulvar se numete perineul anterior. Poriunea perineal dintre orificiul anal i vrful sacrului poart numele de perineu posterior. Perineul anterior este de 3-4 cm nlime, ajunge n timpul naterii pn la 12 cm.Figura 9 Planeul pelvin

1.2 NOIUNI DE FIZIOLOGIE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ1.2.1 Menstruaia. Este pierderea temporar sau periodic de snge prin organele genitale. Ea apare la pubertate, ntre vrstele 11-14 ani i inceteaz la menopauz, ntre vrstele 45-50 de ani. Mucoasa uterin este neted i conine puine canale glandulare n anii copilariei, dar din momentul pubertii se transform ntr-un esut de marime variabil, care n tot timpul maturitii sexuale a femeii se gsete ntr-o continu distrugere i refacere periodic. Transformrile mucoasei uterine n cursul unui ciclu se divid n 3 faze:1. Faza proliferativ, are loc n primele 14 zile ale unui ciclu normal de 28 de zile i n acest timp se dezvolt stratul superficial al mucoasei uterine.2. Faza secretorie, are loc ovulaia, n acest timp mucoasa uterin se ngroae pn la 6 mm, iar glandele uterine se lrgesc i sunt pline de secreii mucoase.3. Faza menstrual, de 3-5 zile, care cuprinde perioada pierderilor de snge n urma descuamrii i eliminrii stratului superficial al mucoasei uterine.Figura 10 MenstruaiaPrima menstruaie este considerat drept semn al maturitii sexuale i se numete menarha i depinde de mai muli factori: mediul, alimentaia i viaa n aer liber, etc. Dac menstruaia apare mai devreme, este o menstrutie precoce, iar dac apare mai tarziu este o menstruaie tardiv. Menstruaia regulat revine ntr-un timp de 28 de zile i dureaz 3-5 zile, cantitatea de snge pierdut variaz ntre 50-200g.1.2.2 Ovulaia.Foliculul De Graaf, odat ajuns la dezvoltarea complet, se rupe sub tensiunea lichidului folicular, ct i sub influena unor enzime i pune n libertate ovulul. Aceasta eliberare a ovulului se numete ovulaie i se produce la femeile cu ciclu menstrual normal.

Figura 11 Fiziologia ovaruluiAjuns n libertate ovulul trebuie s migreze, adic trebuie s treac prin tromp. Trecerea din ovar n tromp se face prin aplicarea pavilionului trompei pe ovar i prin curentul capilar aspirativ, datorit cililor vibratili ai mucoasei trompei care atrag ovulul ctre trompa. Daca ovulul eliminate nu este fecundat, corpul galben regreseaz i se transform n corpus albicanis, iar mucoasa pregatit pentru nidarea oului se elimina, adica se produce menstruaia. Daca ovulul a fost fecundat corpul galben se marete progresiv i are loc protejarea hormonal a sarcinii.Secreia de hormoni ovarieni este reprezentat de estrogen i progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizai de celule foliculare n timpul maturrii foliculului, de celulele corpului galben, n timpul sarcinii de placent, iar n cantiti mai mici de ctre corticosuprarenale i testiculi. Estrogenii acioneaz n primul rnd asupra organelor genitale feminine, simulnd proliferarea mucoasei i a musculaturii uterine. Progesteronul este secretat de ctre celulele corpului galben, de corticosuprarenale i n timpul sarcinii de ctre placent. Aciunile sale constau n modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secreia hormonal ovarian este controlat de ctre hormonii gonadotropi hipofizari.Ciclul mamar. n cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificri morfofiziologice sub aciunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina i progesteronul. Foliculina, n prima faz a ciclului ovarian determin hiperplazia esutului conjunctiv i a canalelor galactofore. n faza a dou sub aciunea progesteronului are loc dezvoltarea esutului lobulo-alveolar.n timpul sarcinii, sub aciunea foliculinei, glandele mamare se mresc i sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar n primele luni, va aprea colostrul. Mamelonul i areola se pigmenteaz mai intens. De asemenea, circulaia devine mai intens, venele superficiale se dilat i devin foarte evidente prin transpiraia pielii, constituind reeaua Haller.Dup natere, se declaneaz lactaia, n ziua a 3-a a 4-a datorit nceperii secreiei de proladin, precum i datorit excitrii mamelonului prin actul suptului, intervenind i o cale neuroflex.1.2.3. Reglarea neurohormonal.Viaa genital a femeii se afl sub dependena multiplilor factori hormonali i parahormonali, activitatea normal a aparatului genital feminine presupunnd integritatea anatomic i fiziologic a sistemului nervos central i a sistemului endocrine. Pentru o bun funcionalitate a acestuia, este necesar i o integritate anatomic i funcional a sa, modificriile anatomo patologice dnd patologia specific aparatului genital feminine. n desfurarea normal a funciilor fundamentale ale aparatului genital particip componente ale sistemului nervos central.Presupune acionarea unui complex de factori care se desfoar n interrelaie, condiionare reciproc, coordonare i armonie asupra unor structuri specializate filo i endogenetic, care sunt: cortexul, hipotalamusul hipofizar, ovarul, glandele mamare etc.Hipotalamusul reprezint organul central de coordonare a activitii endocrine. Centrii superiori trimit informaii hipotalamusului, care este n strns legtur cu aceti centri corticali i subcorticali prin ci aferente i eferente. La natere, hipotalamusul nu este difereniat din punct de vedere al centrilor sexuali, aceast difereniere sexual aprnd ntre prima zi i a zecea zi de via. Hipotalamusul se dezvolt dup tipul feminine i regleaz secreia de gonado-stimuline n mod ciclic, cu deviaia instinctului sexual n sens feminin.Centrii responsabili de reglarea secreiei gonadotrofinelor sunt repartizai n 3 zone anatomice ale hipotalamusului. Nucleii hipotalamici se impart n trei grupe: grupul anterior, mijlociu i posterior.CAPITOLUL IISARCINA EXTRAUTERIN (SARCINA ECTOPIC)

DEFINIIE

Sarcina extrauterin este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului nafara cavitii uterine.

Sarcina ectopic define te o noiune mai larg, cu referire la nidaia n afara endometrului, incluznd i localizrile uterine la col sau n grosimea miometrului.

n limbajul curent ns, sarcina extrauterin, ectopic, heterotopic sau eccyesia capt acela i neles. Mai mult dect att, lovalizarea frecvent n tromp, suprapune de multe ori noiunea de sarcin tubar celei extrauterine.

FRECVENA

Incidena este variabil n general, 0,5-1% din totalul na terilor, observndu-se o cre tere n ultimii 20 ani. Publicaii recente semnaleaz incidena sarcinii extrauterine raportat la numrul na terilor 1/84 (Crark i Jones, 1975, SUA), 1/80 (Bronstein, 1977, Frana), 1/24 133 (Mat. Steaua i Polizu, 1970), 1/28 (Jamaica, 1977).

Teoretic nidaia ectopic poate s aib loc de la menarh pn la menopauz, cu frecven maxim n domeniul al treilea de via (40%, Durfee; 61,25b% ntre 26-35, Maria Mihilescu i colab.), aprnd cu prec dere lafemeile infertile, cu condiii economico-sociale precare, cu sarcina extrauterin n antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purttoare de sterilet.Statistic se constat o frecven mai mare a sarcinii ectopice la rasaneagr.

VARIAII ANATOMICEClasic se descriu localizrile extrauterine: abdominal, ovarian, tubar, intramural i cervical.

Localizarea tubar poate fi pavilionar, ampular (cea mai frecvent) i interstiial.Durfee (1977) mparte localizrile ectopice n mai multe categorii:1. Tubar: -istmic, ampular, pavilionar, interstiial i bilateral.

2. Uterin: cornual n cornul uterului malformat,

angular nida ia oului la jonciunea dintre cavitatea uterin i traectul interstiial al trompei,

n diverticului uterin, n saculaie uterin,

n cornul rudimentar, intramural. 3. Cervical.

4. Intraligamentar. 5. Ovarian: -intrafolicular,

extrafolucular. 6. Abdominal:

primar, secundar, abdomino-ovarian, tubo-ovarian.

7. Sarcin extrauterin dup histerectomie subtotal sau total (foarte rar): tubar, in spaiul vezico-vaginal i pe colul restant. 8. Sarcina concomitent intra i extra uterin.

FIZIOLOGIE

n condiii normale ovului omolateral este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Ca urmare a activitaii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge n 5-6 zile.

Dup o perioad de 2-3 zile de pauz, timp n care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia ca urmare a aciunii fagocitare i proteolitice a trofoblastului (Bronstein).

Pentru ca migraia oului s se desf oare normal, trebuie ndeplinite cteva condi ii fiziologice (P. Srbu): oul s fie de dimensiuni normale,

lumenul trompei s fie liber, mucoasa lumbar s fie sntoas i echipat cu cili vibratili, kinetica tubar s fie normal,

echilibrul endocrin i neuropsihic de care depinde kinetica tubar s fie n limite fiziologice. ETIOPATOLOGIE

Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundaiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s nideze acolo unde se gse te.

Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza nc neconfirmat (Bronstein) ar explica totu i sarcina tubar unilateral multipl.

ntrzierea nid rii oului datorit unei cauze locale (60 80%) constituie patogenia cea mai frecvent a sarcinii ectopice.

salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal i peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceast etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplic de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (cre te frecvena sarcinii ectopice), procesele adereniale peritubare. endometioza tubar sau endosalpingioza (10-20%)

tuberculoza tubar n cazurile stabilizate, tratate, frecven a sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normal

malformaiile tubare stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii.

plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor ini iale

spasmul tubar (Asherman, 1960)

tumorile uterine (miomul) prin compresiunea exercitat pe traiectul interstiial. Influena factorilor hormonali. Este cunoscut aciunea progesterolului de accelerare a migrrii oului i cea de frnare a estrogenilor.

Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidrii etopice (tubare) asocierea a trei factori: ovulaie sau concepie tardiv (premenstrual).

apariia menstruaiei normale.

oprirea (sau rejetul) n tromp a oului nc liber n cavitatea uterin de ctre refluxul tubar al sngelui menstrual.

Dac rolul ovulaiei ntrzie i al perturbrilor estro progestative pot fi acceptate, conceptul reflurii oului din uter n tromp pare neverosimil n contextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu).

FIZIOPATOLOGIA

Nidarea oului se poate face n diferite poriuni ale trompei: pavilionar, ampular (70%), istmic i interstiial, pe sau ntre planurile mucoasei. Oul nu rmne la suprafa , ci ptrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaz i erodeaz esuturile subiacente, inclusiv peretele tubar.

Vasele materne se deschid, formnd kacuri materne mai mult sau mai puin dezvolate. Sngele poate p trunde n interiorul trofoblastului sau ntre acesta i esutul adiacent. Cnd implantarea se face ntre pli urile mucoasei tubare, trofoblastul ptrunde mai repede i mai u or n peretele muscular. Mucoasa tubar nu ofer o transformare decidual normal, iar peretele tubar nu face fa invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea direct a peretelui tubar (ruptura extracapsular) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptur intracapsular) ducnd la ruptura intraperitoneal sau avort tubar.

Distensia i subierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia. Concomitent cu dezvoltarea oului se constat o cre tere a calibrului

vaselor, precum i hipertrofie a celulelor musculare, fr hiperplazie marcat. Cu excepia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ngro at, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit n evoluie (Mac Donald).

Sngerarea se poate opri uneori temporar, dar rare ori embrionul supravieuie te. Sarcina poate evolua dac o poriune a placentei rmne ata at sau se implanteaz secundar.

Modificrile uterine. Nidarea ectopic determin modificri similare cu o sarcin incipient. Volumul uterului cre te, consistena scade, are loc nmuierea istmului i a colului. Caracteristica este ns discordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Endometrul se transform decidual n absena elementelor trofoblastice. Arias Stella (1954) de scrie modificri caracteristice ale epiteliului i glandelor endometriale n sarcina ectopic datorate aciunii gonadotrofinelor corionice.Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulai

i de form neregulat. Citoplasma cre te cantitativ i poate s ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi ntlnite i mitoze n locuri atipice.

Tubii glandulari apar dilatai cu dispariia lumenului datorit hipertrofiei celulare. Atipiile Alias Stella sunt sugestive, n u ns i patognomice pentru sarcina ectopic, ele fiind ntlnite i n endometrioz, procese inflamatorii. Uneori endometrul poate fi eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fr celule trofoblastice.Sngerarea uterin , comun sarcinii ectopice se datoreaz involuiei endometrului i clivajului deciduei.Durerea ntlnit n sarcina tubar este de dou feluri:

-durerea abdominal sau abdomino-pelvian datorit distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colic n punct fix (zonele anexiale, fosele iliace).

-durerea iridiat, frecvent nalt, spre hipocondru sau umr, datorit iritaiei nervului frenic provocat de sngele din cavitatea peritoneal . n hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioar, ctre rect, nsoit de dureri la defecaie sau tenesme rectale.

Lipotimia se datoreaz hipovolemiei secundar hemoragiei intraperitoneale.

Balonarea abdominal ca urmare a ileusului reflex, secundar iritaia seroasei peritoneale dat de hemoperitoneu.

EVOLUIA SARCINII ECTOPICE

Sarcina tubar

Localizarea ampular. Exceptnd cazurile foarte rare cnd o sarcin ectopic situat ampular poate s ajung pn n trim.2 sau chiar pn la termen, celelalte au o evoluie scurt. Conflictul dintre cre terea oului i imposibilitatea trompei de al gzdui apare iniial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evoluia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsular), cu eliminarea oului n cavitatea peritoneal i formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneal (ruptura extracapsular) urmat de inundaie peritoneal cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauz hemoragic. Dac oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecri spontane prin liza n timp al oului si repermeabilizarea n timp a trompei.

Ruptura survine de regul n localizrile ampulare ntre sptmnile 8 i 12 iar cazurile n care continu s se dezvolte sarcina ajunge rareori le termeni la viabilitatea produsului de concepie.

Localizarea istmic datorit inextensibilitii analitic a trompei n aceast regiune evolueaz frecvent spre ruptura extracapsular cu intersectarea vaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic dramatic al inundaiei peritoneale. Ruptura survine de obicei ntre sptmnile 8 i 12.

Localizarea pavilionar predispune mai rar la ruptura tubar. Frecvent survine avortul tubar. n unele cazuri implantarea secundar a placentei n cavitatea tubar sau ovar duce la apariia varietilor de sarcin ectopice tubo-ovarian sau tubo-abdominal.

Localizarea interstiial. Datorit faptului c n aceast situaie sarcina este nconjurat de esut miometrial evoluia este mai lung dect n celelalte localizri ruptura survenind de regul n lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneal, uterin mai rar n ligamentul larg, urmat de dilacerri ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortat n cavitatea uterin. Datorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian, rupturile din aceast zon au caracter local (Mac Donald).

Sarcina cervicalDispoziia anatomic a colului uterin nu permite evoluia sarcinii dect n cazuri excepionale n trim.I, II sau III. De regul accidentul hemoragic apare 8

10 s ptmni ca urmare a rupturii n canalul cervical n in teriorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu apariia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitile coriale pot s ptrund n baza ligamentului larg (I. Safta i colab.) iar alteori sarcina se poate opri n evoluie.

Sarcina abdominal

n cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.

Din sarcinile ajunse pn la trim.II 50% evolueaz spre termen iar jumtate din ele cu fei vii, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplic n primul trim. ruptura n cavitatea peritoneal, n spaiul retroperitoneal sau n organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subire, vezica, ficat sau splin. Oprit n evoluie se poate transforma uneori n adipocere sau li thopedion iar n caz de suprainfecie poate duce la abces peritoneal.

Sarcin ovarian

Sarcina ovarian ajunge foarte rar n trim.III, cnd placenta evolu eaz spre hil sau organele vecine. De regul survine ruptura ntre 10 (M. Cernea) i 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditii esutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Excepional se poate transforma n lithopedion (Giles i Lockier).Sarcina combinat (dubl)

n caz de nidaie dubl intra i extrauterin sarcina tubar poate s evolueze ctre avort sau ruptur iar cea intrauterin spre avort, na tere prematur sau la termen.

n situaia nidaiei tubare bilaterale sarcinile evolueaz spre ruptur sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodat ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).

SIMPTOMATOLOGIE

Nu exist semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopic dar anumite combinaii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triad: durere abdominal, sngerare vaginal, tulburri menstruale, trebuie considerate ca sarcin ectopic la infirmarea diagnosticului.

Sarcina tubar

Sarcina tubar nerupt (n evoluie). Amenoreea. Semn clasic, nu ntotdeauna constant ntlnit n 75% din cazuri. S ngerarea vaginal apare dup cteva zile de ntrziere i este adesea confundat cu menstruaia.

Sngerarea vaginal este de obicei redus, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai rar snge cu caracter menstru al. Rareori se elimin spontan mulajul caducei uterine.Tulburrile neurovegetative sunt estompate datorit implantrii anormale a oului.

Durerea are caracter de colic, de obicei n punct fix, predominant n fosele iliace.

Tensiunea arterial i pulsul sunt nemodificate pn la apariia accidentului hemoragic. Msurarea T.A. i a pulsului n poziie eznd i culcat poate evidenia existena hipovolemiei naintea apariiei ocului.Tegumentul i mucoasele trdeaz o discret anemie, confirmat de

tabloul hematologic.

Palparea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliac corespunztoare localizrii sarcinii tubare.

Tactul vaginal arat modificrile uterine caracteristice strii de gestaie, important fiind neconcordana dintre mrimea uterului i durata amenoreei. Laterouterin se constat o impastare dureroas sau prezena unei formaiuni tumorale de mrime variat, de consisten elastic, n tensiune, dureroas, uneori pulsatil. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, ipatul Douglasului eviden iaz acumularea sngelui la acest nivel.

Temperatur de obicei normal sau u or ridicat peste 37 grade n sarcinile n evoluie, ca urmarea impregnrii progesteronice, reprezint un element important n diagnosticul diferenial cu procesele acute anexiale.

Leucocitoza este n majoritatea cazurilor normal, cre terea ei evideniind organizarea unui hematocel i suprainfectarea acestuia.

Examene paraclinice. Puncia vaginal efectuat n fundul de sac Douglas poate extraje snge lacat, negricios i cu microcheaguri, dar poate s rmn negativ dac accidentul hemoragic nu a avut loc. n acest caz se poate recurgela puncia direct n formaiunea latero uterin sau n zona de maxim mpstare anexial. Uneori sngele poate s fie ro u, incoagulabil (semn de sngerare recent ) sau poate s se coaguleze n eprubet (n sarcinile n evoluie), ceea ce impune examinarea pe lam pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10% cnd sngele a fost extras dintr-un vas sangvin). Puncia pozitiv confirm diagnosticul, cea negativ nu l poate ns exclude.Reacia de sarcin. Reaciile biologice de sarcin pot fi pozitive n jumtate din cazuri, slab pozitive sau negative n caz de ou mort. Dozarea imunologic a HG sau HCS poate fi util n confirmarea existenei sarcinii fr s precizeze ns sediul ei.Chiuretajul biopsic evideniaz modificrile deciduale ale mucoasei uterine iar n 50% din cazuri poate s constate prezena fenomenului Alias Stella.Histero salpingografia poate s constate cteve aspecte caracteristice sugestive de sarcin tubar: absena opacificrii trompei gravidei; umplerea neregulat a trompei; imaginea neuniform sau n miez de pine; imagine de palet persistent pe radiografii succesive; umplerea parial a trompei; imaginea radiologic a oului; imaginea de mla tin datorit ptrunderii substanei radioopacee n interiorul oului.Celioscopia sau culdoscopia rmne metoda de diagnostic cea mai precis n cazurile dubioase, atunci cnd elementele de di agnostic clinice i paraclinice sunt inconstante i necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabile te n majoritatea covr itoare a cazurilor diagnosticul.Ecografia. Utiliznd ecografia n modul B se poate eviden ia prezenaformaiunii extrauterine.

Diagnosticul devine pozitiv atunci cnd sacul ovul ar i ecourile embrionare se situeaz n afara cavitii uterine.

n absena individualizrii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere n prezena formaiunii laterouterine i a absenei ecourilor embrionare i a sacului ovular n cavitatea uterin.Laparotomia exploratorie minim este util n absena celioscopiei.

Hematocelul. Este forma clinic cea mai frecvent a sarcinii tubare. Se formeaz ca urmare a unei snger ri unice (mai rar) sau repetate (fisur sau prin pavilion) n cavitatea peritoneal. Sngele se acumuleaz frecvent n Douglas mai rar latero sau anteuterin n jurul trompei bolnave, se coaguleaz formnd o mas cu aspect pseudotumoral.

Simptomatologia funcional este asemntoare celei din sarcina tubar nerupt dar mai accentuat. La aceasta se adug o stare de oboseal persistent

i inexplicabil, bolnava este subfebril sau chiar febril (37,5 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbiei sngelui, tulbur ri urinare (polakiurie, disurie) i de tranzit (constipaie cu sau fr tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociat sau nu cu lipotimie dup care starea general se amelioreaz, durerea diminu sau chiar dispare (Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufer lent din cauza acestuia (P. Srbu).

Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discret sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiz,uterul greu delimitabil sau mpins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o mas moale, uneori cu senzaie de z pad cu limite imprecise care bombeaz prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal confirm prezena masei tumorale precum i extinderea ei spre pereii excavaiei. Ecografia evideniaz prezena colectiei retrouterine sonotransparente iar punc ia vaginal stabile te caracterul ei (snge lactat i cheaguri).Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezena unei mase remitente ntr-o fos iliac sau suprapubian care poate cre te n dimensiune la examinri repetate. Tactul vaginal confirm prezena masei tumorale, uterul este deplasat de partea opus, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat n tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice n plus, iar puncia vaginal confirm diagnosticul.Examene paraclinice: reaciile de sarcin sunt adesea negative. -hematologic: anemie progresiv, bilirubina poate fi crescut n hematocelele vechi, leucocitoz crescut n suprainfecii, amilazemia poate fi crescut, reticulocitoza uneori crescut, hematina poate fi determinat spectrofotometric.-urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezent.

De menionat c acest bilan de laborator poate fi ntlnit i n chistul ovarian torsionat.

Evoluia hematocelului se poate face n mai multe direcii: -organizare i rezorbie lent urmat de procese adereniale (rar)-continuarea snger rii lente sau brutale cu apariia inundaiei

Peritoneale-suprainfecia sau apariia tabloului clinic al unei colecii supurate, abdominale sau pelviene-erodarea i deschiderea n intestinul subire sau colon cu apariia rectoragiilor (cazuri excepionale).Diagnostic diferenial:

-hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterin fix, fibron uterin posterior sau chist avarian inclavat n Douglas, endometiroza peritoneal -hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evoluie pelvi-abdominal.

-hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).

Inundaia peritoneal. Reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaz prognosticul vital din primele minute (Bronstein) i este ncadrat printre urgenele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P. Srbu).Poate s survin:

-nea teptat, cnd este vorba de o localizare istmic sau interstiial necunoscut;

-n perioada de urmrire clinic la o femeie suspectat de sarcin ectopic (ruptur tubar);-agravnd un hematocel (ruptur tubar sau avort tubar).

Forma tipic a inundaiei peritoneale apare brusc la o femeie n plin sntate aparent cu durere sincopal n pumnal n una din fosele iliace, urmat de lipotime i semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intens, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiraie rapid i superficial,transpiraii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. n inundaiile masive, n jurul ombilicului se poate observa apariia unei zone de coloraie violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificil n aceast situaie poate preciza prezena durerilor pelviene i a tulburrilor menstruale n ultima perioad de timp.n prezena triadei: durere sincopal semnele hemoragiei interne i iptul Douglasului, diagnosticul de inunda ie peritoneal poate fi formulat (Bronstein).Puncia vaginal confirm diagnosticul, extrgnd snge ro u proaspt, incoagulabil.Forme rare de sarcin ectopicSarcina ovarian. Reprezint o varietate surprinztoare a nidaiei ectopice la nivelul ovarului i este rar ca un leu albastru. Frecvena este cuprins ntre 0,5 (D. Alessandrescu) i 0,7 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine.Din punctul de vedere al clasificrii se mparte n: sarcin ovarian primitiv (nidaie intrafolicular) i sarcin ovarian secundar extrafolicular (superficial, cu varietile juxtafolicular; ntre folicul i capsula ovarian) sau suprafolicular (pe suprafaa intern a capsului ovariene).Simptomatologia este comun sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente n plus.Diagnosticul diferenial se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg n 1978 (citat de O. Ungureanu):-trompa omolateral intact i separat de ovar;-chistul fetal s ocupe poziia normal a ovarului i s fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian.

Sarcina abdominal. Apare ca urmare a nidaiei i dezvoltrii oului n cavitatea peritoneal. Frecvena ei este dependent de incidena sarcinii extrauterine n general reprezentnd 0,5 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu).Oul se dezvolt n cavitatea peritoneal fr limite precise iar condiiile de dezvoltare a ftului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splin. Ftul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat i n majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dup moartea ftului au loc modificri anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufer procese de senescen i rezorbie, iar ftul poate fi expulzat n organele cavitare (vezic, rect) sau s sufere procese de mumificare cu transformarea n adipocere.Siptomatologia este neclar i frust, cele mai multe cazuri evolueaz retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale rmnnd de multe ori o surpriz intraoperatorie.Anamneza atent sugereaz uneori posibilitatea unui avort sau ruptur tubar. Evoluia este n cele mai multe cazuri dureroas, complicat cu simptomatologie gastrointestinal neobi nuit (constipaie, diaree, flatulent, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). n ultimul trimestru mi crile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaz cu u urin sub peretele abdominal.Poziia ftului este frecvent anormal (oblic, transversal) iar prezena sus situat, neacomodat la strmtoarea superioar . Tactul vaginal evideniaz colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient nmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat n funcie de poziia prezentaiei.Uterul poate fi palpat independent de sacul gestaional, iar prezentaia poate uneori fi identificat n afara acestuia.Examenul radiologic:-radiografia pe gol prezentaia nalt deasupra spinelor sciatice. -H.S.G. prezena ftului n afara cavitii uterine.-amniografia situarea sacului amniotic n cavitatea peritoneal fr legtur cu cea uterin.-arteriografia situarea anormal a placentei i uterului. -histerometria arat mrimi variabile ale cavitii uterine,neconcordante cu cele ale sacului gestaional.-ecografia nu este totdeauna concludent n diagnosticul sarcinii abdominale.-scintigrafia placentar poate fi uneori util dar de multe ori placenta poate fi localizat n zone comune i sarcinii intrauterine.Tratamentul. Datorit accidentelor hemoragice i infecioase sarcina abdominal trebuie rezovat chirurgical.Sarcina cervical. Este reprezentat de nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, n afara orificiului intern. Atunci cnd sarcina se implateaz la orificiul intern, placentaia are loc n regiunea cervico istmic , dnd na tere varietii cu acela i nume.Frecvena este variabil n funcie de diver i autori, cuprins ntre 1/1000 sarcini (Japonia), 1/16000 1/18000 (Mattingly, Pr itchard, MacDonald S.U.A.) i 1/16000 (Dehalleux).Fiziopatologie. Odat oul implantat, trofoblastul traverseaz cu u urin mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia ptrund n grosimea peretelui cervical dilacerndu-l. Odat cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, srac n fibre musculare, se destinde progresiv i cedeaz, datorit proceselor de darei/sau infarctizare. Ruptura poate s survin n regiunea intravaginal sau supravaginal (cavitatea peritoneal, ligamentul larg). Uneori placenta poate s ptrund prin grosimea peretelui cervical, inserndu-se n baza ligamentului larg.Evoluia sarcinii are loc de obicei n primele 2 3 luni, complica ia hemoragic grav fiind modalitatea cea mai frecvent.Mortalitatea se menine nc foarte ridicat (40 60%) datorit hemoragiei brutale i abundente ce nsoe te de obicei sarcina cervical.Simptomatologie diagnostic . Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorit nidaiei i dezvoltrii anormale a oului. Sngerarea vaginal sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, nenso ite de durere, sunt semnele cel mai frecvent ntlnite. Colul uterin ar e volumul mrit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizaie accentuat iar orificiul extern este de obicei ntredeschis.La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic de butoia , corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidr.Diagnosticul diferenial se face cu avortul n doi timpi. Dikman stabile te urmtoarele criterii diagnostice:-corpul uterin este mai mare n avortul n doi timpi dect n sarcinacervical.-n avortul n doi timpi sunt deschise att orifi ciul intern ct i cel extern al colului, n timp ce n sarcina cervical, orificiul intern este nchis.-n avortul n doi timpi resturile ovulare sunt prezentate att n col ct i n cavitatea uterin.-n trimestrul II, III diagnosticul diferenial se face cu placenta praevia central (V. Pop, T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar n sarcina cervical (D. Alessandrescu).Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabile te n 1991 criteriile de diagnostic pentru sarcina cervical:-prezena glandelor cervicale n zona opus locului de implantare aplacentei;-placenta intern ader la peretele cervical;-situarea total sau parial sub locul de ptrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior i posterior;-absena elementelor fetale n cavitatea uterin.Tratament. n sarcinile oprite n evoluie, se poate ncerca evacuarea acestora prin chiuretaj digital sau chiuretaj blnd , urmat de tamponament strns.n majoritatea cazurilor histerectomia total cu conservarea anexelor rmne solu ia cea mai sigur pentru salvarea vieii bolnavelor (P. Srbu).

F I T E H N I C

EXPLORAREA ECHOGRAFIC N SARCIN EXTRAUTERIN

TUBAR DREAPT

DEFINIIE: Metod imagistic de explorare n vivo a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor.

Imaginea echografic depinde de penetraia i rezoluia fascicolului de ultrasunete.

Echografia genital folose te sonda abdominal i sonda transvaginal. Explorarea echografic a pelvisului se execut prin seciuni longitudinale

i transversale din centimetru n centimetru.

Trompele uterine n mod normal nu se vizualizeaz echografic, ele se pot vizualiza n cazuri patologice precum sarcina extrauterin tubar, hematosalpinxul, piosolpinxul.

Echografia evideniaz i lam de lichid n Douglas n sarcina extrauterin.

INDICAIILE ECHOGRAFIEI SUNT:suspiciunea de sarcin extrauterin;suspiciunea de sarcin intrauterin;diagnosticul diferenial ntre patologia ovarian i fibronul uterin;sarcin.

PREGTIREA PACIENTEI:

Pregtirea psihic Pacienta trebuie s tie c este o metod de examinare modern, nedureroas, neinvaziv.

Pregtirea fizic Se explic pacientei s bea o can de ap sau ceai nainte cu 30 minute i s nu goleasc vezica urinar.

Umplerea vezical mpinge ansele intestinale n sus reliznd o verit abil cale de acces fereastr ctre pelvis.

Tehnica este efectuat de medic cu pacienta a ezat n decubit dorsal cu genunchii flectai.

Metoda transvaginal se efectueaz cu sonda transvaginal protejat cu un przervativ de unic folosin.

Dup terminarea examinrii pacienta este condus la pat i nu necesit ngrijiri speciale.Nu sunt semnalate incidente i accidente ale acestei tehniciF I A T E H N I C

P E R F U Z I A

DEFINIIE: Introducerea pictur cu pictur pe cale intravenoas a soluiilor medicamentoase. Este considerat linia vieii n acordarea ajutorului de urgen.

SCOP: Echilibrarea hidroelectrolitic a organismului i administrarea medicamentelor cu efect prelungit.

OBIECTIVETIMPI DE AXECUIE

tav medical acoperit cu cmp steril

trus steril de perfuzie

ace de metal de unic folosin

soluii perfuzabile

MATERIALseringi de unic folosin (5 10 ml)

ace sterile

NECESARcasolet cu comprese sterile

mnu i sterile pentru asisten

romplast

garou

tvi renal

tampoane sterile de unic folosin

alcool

mu ama i alez

spun i prosop

nursa se spal pe mini cu ap i spun, se dezinfecteaz cu

alcool, desface cpcelul protector al flaconului de perfuzat i

dezinfecteaz cu alcool locul de unde se aplic perfuzia

TEHNICAscoate trusa de perfuzie din sacul de polietilen, ndeprteaz

tubul protector dup ac i ptrunde cu acul n dopul de cauciuc

PERFUZIEIal flaconului de perfuzat, pstrnd nchis circuitul trusei cu

ajutorul prestubului

se ndeprteaz teaca protectoare de la cptul proximal al

trusei i se ridic trusa de perfuzie deasupra nivelului

flaconului, se deschide u or prestubul i se las s curg n

cicuitul trusei substana medicamentoas pn cnd se elimin

OBIECTIVETIMPI DE EXECUIE

TEHNICAcomplet aerul i bulele de aer din circuit;

se nchide apoi prestubul i se acoper captul proximal al

PERFUZIEItrusei cu teaca protectoare.

PREGTIREAse anun pacienta

PSIHIC Ai se explic tehnica

PACIENTEIi se solicit colaborarea

se a eaz pacienta pe pat n decubit dorsal cu braul n extensie

PREGTIREAsub braul pacientei i se a eaz mu amaua, aleza

FIZIC Ase acoper pacienta cu o ptur

PACIENTEIne asigurm c nainte de montarea perfuziei, pacienta i-a

golit vezica

nursa se spal pe mini cu ap i spun, examineaz starea i

calitatea venelor, i pune mnu ile de cauciuc, aplic garoul

deasupra plicii cotului i dezinfecteaz pe o suprafa de 10-15

cm

se solicit pacientei s nchid deschid pumnul, se efectuea-

z puncia venoas cu acul ata at la trus introducndu-l n

mijlocul venei cu bizoul n sus, n direcia axului longitudinal

al venei

TEHNICAse mpinge acul de-a lungul venei, se verific poziia acului n

ven, se ndeprteaz garoul

se deschide prestubul i se regleaz viteza de curgere dup

medicaia medicului

se supravegheaz permanent perfuzia

operaia de schimbare a pungii sau flaconului trebuie s se

fac n condiii de perfect asepsie, dezinfectnd dopul

dup terminarea perfuziei, se nchide prestubul, se pregte te o

compres steril mbibat n alcool i se extrage acul din ven

printr-o mi care brusc

se efectueaz un pansament steril i se fixeaz cu romplast.

DE REINUT: Meninerea locului de perfuzie la pacieni se face schim bnd pansamentul la 24 ore, inspectnd locul pentru inflamaie, schimbarea tubulaturii la max. 72 h, toate substanele perfuzabile trebuind etichetate cu data, ora i medicaia adugat.F I T E H N I C

SONDAJ VEZICAL FOLEY (LA FEMEI)

Definiie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdus n meat, uretr.Indicaii: n retenie acut de urin

intervenie chirurgical n micul bazin, pe organele genitale ale femeii

permite prelevarea unei urini n condiii sterile n vederea obinerii unei uroculturi corecte n scop terapeutic: introducerea deficitelor substanelor n vezic: antiseptice

antibiotice

chimioterapeutice Contraindicaii: infecii acute ale uretrei

ruptur traumatic a uretrei

stricturi ureterale.

OBIECTIVETIMPI DE EXECUIE

sonda vezical Foley, steril

mnu i sterile

Pregtirea materialuluisoluii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000)

soluie de cloramin

necesar

ulei de vasilin, parafin

recipient pentru colectarea urinei

eprubet steril pentru colectarea urinei pentru

urocultur

Pregtirea psihicse explic pacientei necesitatea efecturii tehnicii i i se

solicit colaborarea

se anun pacienta, explicndu-i importan a tehnicii

Pregtirea fizic ase a eaz pacienta n pat n decubit dorsal, ct mai

comod cu antebraul n extensie i pronaie

pacientei

sub braul ales se a eaz o pern tare acoperit cu

mu amaua i cmp steril

se acoper bolnavul cu o ptur

i se solicit pacientului participarea

OBIECTIVETIMPI DE EXECUIE

asistenta se spal pe mini cu ap i spun, se

dezinfecteaz cu alcool iodat, i pune mnu i sterile

se a eaz n partea dreapt a pacientei, cu degetele de la

Tehnicamna stng desface labiile i pune n eviden meatul

urinar, cu un tampon steril nmuiat n soluie de

propriu zis

hipermanganat de potasiu, dezinfecteaz meatul urinar

terge meatul cu o compres uscat, se prinde sonda

lubrefiat cu ulei de parafin i se introduce cu vrful n

meat

cnd sonda a ajuns n vezic , vine urina sub presiune

la captul proximal al sondei se poate adapta o pung

steril gradat pentru a colecta urina n sistem nchis

Incidentesoluie de continuitate a vezicii, datorit manevrelor

accidentebrutale

hemoragie prin golirea brusc a vezicii comprimare

brusc

frison cu ascensiune termic datorat unei bacteriemii

Accidenteprodus prin lezarea mucoasei ureterale la o pacient cu

urin infectat

Incidentesonda nu progreseaz, dac nu este corespunztoare

CAPITOLUL

NUMELE: B.

PRENUMELE: S.

VRSTA: 24 ani, sex feminin

DATA INTERNRII: 16.01.2015DATA EXTERNRII: 23.01.2015

DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Sarcin ectopic dreapt;

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcin extrauterin tubar dr.;

Ampul pavilionar dreapt;

Hemoperitoneu.

MOTIVELE INTERNRII: amenoree;

dureri lombo-abdominale i pelviene cu precdere n loja anexial dreapt;

pierderi de snge negricios pe cale vaginal ;

frisoane.

INTERVENIE CHIRURGUCAL: 18.01.2015 Salpingectomie parial; Drenaj abdominal.

ANTECEDENTE PERSONALE: N = 1, AV = 0, CJ = 1;

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: P.M. = 14 ani; ciclu regulat.

ANTECEDENTE PATOLOGICE: apendicectomie;

ANTECEDENTE SOCIALE: statut social c storit; profesie educatoare;

mediu familial (obiceiuri cotidiene, consum de alcool, cafea, tutun, droguri) consumatoare de cafea; obiceiuri alimentare regim adecvat; mijloace de relaxare cite te cri, ziare, se uit la TV, coase goblen; acces la informaii cite te presa zilnic, cite te literatur medical legat de bolile copilului i ale ei; relaii cu rudele i prietenii rela ii n familie corespunztoare, are multe prietene, leag u or prietenii cu cei din jur. ISTORICUL BOLII:U.M. = 2 decembrie 2014Pe data de 07.01.2015 acuz dureri lombo-abdominale i pierderi de snge cu intermiten . Face tratament ambulator: Ampicilin, Indometacin, Gentamicin, Metronidazol.n urm cu 5 ore, pacienta acuz dureri pelvine cu predominan n loja abdominal dreapt, pierde snge negricios prin vagin.Se prezint la medicul de specialitate i se interneaz prin suspiciune de: sarcin ectopic dreapt.EXAMEN CLINIC GENERAL: = 1,68 m; Gr. = 60 kg.; CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:tegumente i mucoase palide;SISTEM MUSCULO-ADIPOS:normal reprezentat;

SISTEM GANGLIONAR:nepalpabil;

SISTEM OSTEO-ARTICULAR:integru;

APARAT RESPIRATOR:torace normal conformat;

murmur vezicular prezent pe ambele arii

pulmonare, R = 18ritmic .

APARAT C. VASCULARcord n limite normale;

zgomote cardiace ritmice;

A.V. = 82;

oc apexian n spaiul V intercostal stng;

T.A. = 120/70 mm Hg.;

T = 360C.

APARAT DIGESTIVapetit pstrat;

tranzit intestinal prezent;

ficat i splin n limite normale.

- HGB. =9,7 L.;

-HCT.=28,4 L.;

-VSH.=14 div.;

-PLT.= 170.000mmc.;

-WBC. =9.100;

-Hematii=3.300.000.

Ex. sumar urin: - Leu = neg.; Ph. = 6; pro = neg.; glu = normal; erit = 250/l. V.D.R.L. = negativ. CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE:MRF = pulmon normal;EKG = traseu electric fr modificri;Ex. cardiologic = clinic sntoas, se poate opera.EVOLUIE PREOPERATORIE

16.01.2015Stare general bun, afebril, pierde snge negricios prin vagin.Se recomand analize.

CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 16.01.2015

EXAMENE DE LABORATORValori n lim normale

Glucoz101 mg./dl.65 120

Uree26,6 mg/dl.15,0 45,0

Creatinin7 mg./dl.6 1,3

T.G.O.19U/L.15 50

T.G.P.31U/L.15 65

Fibrinogen492mg. %180 350 %

APTT40,126 36

APARAT URO GENITAL loje renale libere;miciuni fiziologice: 3 4/zi.S.N. echilibrat.R.O.T. orientat tempo spa ial.EXAMEN LOCAL: 16.01.2015 abdomen suplu, mobil.EXAMEN VALVE: col de multipar fr leziuni prin care pierde snge negricios n cantitate redus;T.V. col nchis;corp uterin discret mrit de volum, sensibil la mobilizare;zon anexial stng liber;anex dreapt mrit de volum, sensibil la mobilizare. 17.01.2015: Stare general satisfctoare, afebril, abdomen suplu, trenzit prezent. Col ntredeschis. Pierde snge n cantitat e redus. Corp uterin intermediar de dimensiuni normale. Anexa dreapt ngro at ct un police, sensibil , czut n Douglas. Anexa stng nepalpabil. TA = 120/70 mm Hg. Fundurile de sac vaginale suple. Se recomand ECHO abdominal. 17.01.2015 ECHO abdominal: Corp uterin n poziie intermediar cu contur regulat. Trompa dreapt cu structur neomogen de 6/7 cm. lam de lichid n pelvis. PREGTIRE PREOPERATORIE 18.01.2015 Ora 830: Operaia: Salpingectomie dreapt. Drenaj parietocolic drept. Anestezie general cu I.O.T. Ora 800 preanestezie: Mialgin 50 mg, Atropin 0,5 mg, i.m., T.A. = 100/60 mm Hg. Ora 845 inducie: Endonal 350 mg, Lystenon 100 mg, O2 pe masc. R.C.B. - Sond cu balona . Meninere: - Fentonyl: 0,5 + 0,5 + 0,5 mg.;

- Pavalon : 4 mg.

P.V.- NaCl. = 9% - 500 ml.

- Ringer = 500 ml.

- Glucoz 5% = 500 ml.

Trezire : - Fortal = 60 mg. Miostin = 2,5 mg. Atropin = 1 mg. Miofilin = 240 mg. H.H.C. = 100 mg. Se aspir secreiile i se trimite n post operator cu recomandarea: O2; Monitorizarea funciilor vitale; Tratament; Meninerea liniei venoase cu branul; Supravegherea perfuziei, a diurezei; Supravegherea temperaturii; Drenajul parietocolic drept.

PARAMETRII FIZIOLOGICIDataT.A.R.P.DiurezTemperaturaObservaii

16.01.2015120/701882360C

17.01.2015120/701882

18.01.2015100/601776362 0C-dureri postoperatorii

100/501876-vrsturi postanestezice

19.01.2015100/602000 ml.D = 362 0C-abdomen meteorizat

S = 364 0C-se suprim soda Foley

20.01.2015100/601782D = 36 4 0C-tranzit de gaze reluat

S = 366 0C

21.01.2015100/611880-tranzit de gaze i mate-

rii fecale reluat

-plag curat

22.01.2015100/611986-stare general bun

-abdomen suplu

23.01.2015110/601982-stare general bun

-afebril

DIAGNOSTIC: Suspect sarcin extrauterin dreapt.N OBSERVAIE PENTRU SARCIN EXTRAUTERINFOAIE DE TRATAMENT POSTOPERATOR

DataTratament

18.01.2015POST OPERATOR

Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.

Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m.

Fenobarbital f.I, la nevoie seara

Profenid f.2, la nevoie i.m.

Algocalmin f.4, la nevoie i.m.

Propranolol 1 f.

Prozin 3 ml la 6 ore, i.m.

p.v. NaCl 9% - 500 ml

Glucoz 10% - 1500 ml

Cerucal 1 f.

19.01.2015Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.

Gentamicin 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m.

Profenid f.2 la nevoie i.m.

Algovalmin f.III la nevoie i.m.

Propranolol 1 f. la 6 ore i.m.

Prozin 3 ml la 6 ore i.m.

Diazepam tb. 1

20.01.2015Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore

Gentamicin 80 mg

Algocalmin f.III la nevoie i.m.

Diazepam tb. 1

21.01.2015Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.

Gentamicin 80 mg

Algocalmin f.III la nevoie i.m.

Diazepam tb. 1

22.01.2015Penicilin 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m.

Gentamicin 80 mg

Algocalmin f.III la nevoie i.m.

Diazepam tb. 1

23.01.2015Algocalmin f.II la nevoie i.m.

Diazepam tb. 1

FOAIE DE EVOLUIE POSTOPERATOR

DataEvoluia

18.01.2015Operaie ora 1030 Salpingectomie dreapt sub anestezie general I.O.T.

T.A. = 100/60 mmHg; P = 76/min; R = 17; T = 36 0C

Se menine linia venoas cu branul, Sond Foley a dmeure

Abdomen sensibil, u or meteorizat

Absena tranzitului de gaze

18.01.2015Vrsturi postoperatorii i post anestezice bilioase

Ora 1300T.A. = 100/50 mmHg; Puls = 76/min; F.R. = 18/min

Diurez: 250 ml urin clar

18.01.2015T.A. = 100/50 mmHg

Ora 1800Diurez: 800 ml urin clar

Drenaj: 150 ml sero-sanghinolent

18.01.2015stare general satisfctoare

Ora 2200T.A. = 100/60 mmHg

Pansament curat

Diurez: 500 ml urin clar

19.01.2015Diurez pe 24 de ore = 2000 ml

Ora 600Stare general bun

19.01.2015T.A. = 100/50 mmHg

Ora 1000Stare general bun

Afebril

Abdomen u or meteorizat

Drenaj parietocolic drept mobilizat

Pierde snge prin vagin n cantitate mic

Se suprim sonda Foley

Pansament curat M

Se recomand hemoglobin de control

Tdimineaa = 362 0C, Tseara = 364 0C

20.01.2015Stare general bun

T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 82; R = 17

Abdomen sensibil la palpare

Tranzit de gaze reluat

Se suprim tubul de dren

Plag operatorie curat

Tdimineaa = 364 0C, Tseara = 366 0C

21.01.2015Stare general bun, afebril

Abdomen suplu, mobil

Pansament curat

tranzit de gaze i materii fecale prezent

T.A. = 110/70 mmHg; Puls = 80; R = 18

22.01.2015Stare general bun, afebril

Miciuni fiziologice, scaun prezent

Abdomen suplu, plag curat

T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 86; R = 19

23.01.2015Stare general bun, afebril

Abdomen suplu, miciuni fiziologice

Scaun prezent 1/zi

Plag curat

T.A. = 110/60 mmHg; Puls = 82; R = 19

MEDICAIE ANESTEZIE: 18.01.2015

1. Mialgin f1; 2. Atropin f2;

3. Nesdonal f1.I; 4. Lystenon f1.III;

5. Fentanyl f1.III;

6. Pavalon fI;

7. Fortral fII;

8. Miostin f.1;

9. Miofilin f.1; 10.H.H.C. 100 mg. f.I; 11.NaCl. 9% - f1.I = 500ml.; 12.Ringer f1.I = 500 ml.; 13.Glucoz 5% f1.II = 1000 ml.

FOAIE DE ALIMENTAIE

Alimente permise: supe, ciorbe de legume, iaurt, lapte, brnz de vaci, carne de pui, vit, pe te alb, compot de fructe, sucuri de fructe, ou moi.

Alimente interzise: condimente, mezeluri, afumturi, fasole, mazre, varz, cafea.

DataMedicSuccesiuneaRegimul alimentar

meselor

Mic dejunceai cu pine pr jit, unt, gem

16.01.2015B.C.Suplimentlapte btut

Prnzsup de legume, pui cu paste finoase

Cinmmlig cu brnz de vaci, ceai

Mic dejunpine pr jit cu un ou moale, ceai

17.01.2015B.C.Suplimentcompot de prune

Prnzsup cu glu te, fasole verde cu carne de vit

Cinmacaroane cu sos tomat, ceai

18.01.2015B.C.Regim hidro zaharat 1500 ml

19.01.2015B.C.Regim hidro zaharat 1500 ml

Compot de mere

Mic dejuniaurt 250 ml, biscuii1500 ml

20.01.2015B.C.Suplimentcompot de struguriceai n

Prnzsup de legume24 de ore

Cinceai, biscuii

Mic dejunou moale, ceai, pine pr jit

Suplimentlapte dulce

21.01.2015B.C.Prnzsup crem de legume, piure de cartofi cu pui

la grtar

Cinlapte btut, biscuii

22.01.2015

Mic dejunceai, pine pr jit, unt gem

Suplimentcompot de cire e

Prnzciorb de vcu, pilaf de pui

Cinmmligu cu brnz de vaci i smntna,

ceai.

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE POSTOPERATOR

Pacienta: B.S. n vrst de 28 ani cu diagnostic de: sarcin ectopic tubar ampula pavilionar dreapt; hematoperitoneu.1. A RESPIRA ambele hemitorace se destind ritmic; extremiti uscate, calde, colorate; frecven respiratorie R = 18; frecvena pulsului P = 82 bti / minut; T.A. = 100/60 mm Hg; tegumente colorate; 2. A MNCA, A BEA cavitate bucal cu dentiie complet; mucoas bucal fr leziuni; reflex de diglutiie prezent; restricie alimentar postoperatorie; hidratere oral la 2 ore de la intervenia chirurgical-consum ceai ndulcit, ap plat, compot 1500 ml.; hidratare parenteral ferfuzie i.v. cu glucoz 5% - 1000 ml., sol. Ringer 500 ml., ser fiziologic 500 ml.; se spal pe dini dimineaa i seara cu past i periu; 3. A ELIMINA pierde snge prin vagin n cantitate mic ; drenaj paritocolic drept cantitate 100 ml. snge ; miciuni fiziologice 4/zi i 1/noapte; transpiraie minim la plici; abdomen sensibil, u or meteorizat; sond vezical Foley instalat preoperator urin clar 2000 ml./24 ore. absena tranzitului de gaze i materii fecale; 4. A DORMI, A TE ODIHNI doarme noaptea 5 6 ore cu ntrerupere din cauza durerilor postoperatorii, este deranjat de lumin, zgomot i de tratamentul administrat noaptea; somnul nu este odihnitor prezint ochii ncercnai; se plnge c nu este odihnit adoarme n cursul zilei la amiaz ; 5.A TE MICA, A AVEA O BUN POSTUR pacienta st n pat n poziia de decubit dorsal dar cu dificultate, cu capul ntr-o parte din cauza perfuziei se men ine aceast poziie timp de 2 ore; pacienta solicit s fie ajutat s se ntoarc n decubit lateral stng i drept, schimbrile de poziie sunt dureroase;6.A TE MBRCA, A TE DEZBRCA haine curate de acas n culori atrgtoare, adaptate taliei, staturii i anotimpului; pacienta este ordonat i curat; se schimb ori de cte ori lenjeria de corp se p teaz; 7. A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE temperatura ambiental este de 22 de grade C; temperatura corpului msurat n axil: D = 366 oC, S = 372 oC; transpiraie minim la plici; tegumente calde, uscate, colorate; 8. A FI CURAT NGRIJIT incizie transversal postoperatorie dup sarcin ectopic dreapt; plag curat n curs de cicatrizare, fr semne de inflamaie; pr curat, tuns scurt; urechi cu pavilioane curate; dentioe complet, curat; mucoas gingival bucal fr leziuni; tegumente curate, fr modificri de culoare; se spal pe dini cu past i periu dimineaa i seara; unghii tiate scurt, ngrijite; 9. A EVITA PERICOLELE nu are capacitatea de a se feri de infeciile nozocomiale; exist risc de complicaii datorit interveniei chirurgicale recente i absenei tranzitului de gaze i materii fecale, prezenei drenajului abdominal i a drenajului urinar; anxietate moderat cauzat de medicaia anestezic i durerea postoperatorie; nu are control liber asupra mediului nconjurtor, nu se poate deplasa singur; este agitat, nelini tit, gemete, vicreli; 10. A COMUNICA acuitate auditiv normal; acuitate vizual normal; simul tactil p strat; vorbire n ritm moderat; d date precise i descrie coerent durerea, anxietatea; relaii ormonioase cu familia i cu colegele de salon; 11. A-I PRACTICA RELIGIA pacienta este de religie ortodox; crede n Dumnezeu Tatl i Iisus Christos Fiul; se nchin seara la culcare i i spune n gnd o rug ciune i se nchin;12. A FI UTIL, A TE REALIZA profesia de educatoare o ajut pe pacient s comunice u or cu colegele de salon; ea poveste te despre copii, le d sfaturi din crile pe care le-a citit i se simte util n acest fel; nu poate fi util ns celor din salon, avnd n vedere c se afl n post operatorul imediat. 13. A TE RECREEA stnd cu dificultate n decubit dorsal, ea nu poat e citi cri, reviste, cu toate c i-ar dori; capacitatea fizic nu-i permite s se destind; n schimb ascult cu plcere radioul emisiunile de tiri, muzic, actualitile de la TV o destind; are dorina s fie ajutat s se relaxeze; 14. A NVA pacienta fiind educatoare a citit despre afeciunea sa; pacienta cunoa te multe amnunte despre afeciunea sa; pacienta tie c trebuie s se prezinte la medic n timp util, deasemenea cunoa te i regimul de via dup intervenia chirurgical.

NEVOIA AFECTATDIAGNOSTICUL DE NURSING, PROBLEMA, CAUZA I MANIFESTRI DE DEPENDENOBIECTIVEINTERVENII: AUTONOME I DELEGATEEVALUARE

1.

2.

3.

4.

5.

6.