19
SARCINA GEMELARA I. Caracteristica generala a sarcinii multiple II. Diagnosticarea sarcinii gemdare in. Evolutia sarcinii gemdare IV. Complicatiile sarcinii gemelare V. Supravegherea prenatalS a sarcinilor gemelare VI. Evolutia si supravegherea nasterilor cu duplex VII. Dezvoltarea postnatala a gemenilor I. CARACTERISTICA GENERALA A SARCINII MULTIPLE Sarcinile gemelare au fost si raman un subject al preocuparilor savantilor datorita mortalitapi si morbiditatii perinatale sporite la gemeni, nivelului ridicat al prematuritatii si al retardarii in dezvoltarea intrauterina a feplor. Cu atat mai actuals se prezinta studierea acestei probleme acum, cand creste frecven^a sarcinilor multiple induse prin procreapa medical asistata sau cu ajutorul inductorilor ovulapei. Multipla este considerata sarcina cu doi sau mai mulp feti ce se dezvolta unimomentan, iar fiecare din feti este numit gemene. Exista doua tipuri de sarcina gemelara: monozigota (se nasc gemeni cu acelasi cod genetic si de sex identic) si dizigota (se nasc gemeni genetic diferip). Gemenii dizigoti (fig. 16. 1, a) provin din doua ovocite diferite fecundate in acelasi ciclu menstrual. Originea acestei duble fecunditati nu a fost pe deplin elucidata. Se presupune ca ea este condiponata de nivelul sporit al hormonului foliculostimulant (HFS) la debutui ciclului, permitand, astfel, dezvoltarea a mai mult de un folicul in faza foliculara a ciclului menstrual. Aceasta nopune, sugerata prin observarile ciclurilor stimulate a fost, in particular, confirmata prin determinarea nivelului de HFS la populatiile cu un procentaj sporit de sarcina gemelara. Alp factori pot favoriza survenirea unei sarcini multiple dizigote: @ Ereditatea: gemenii au un rise dublu de a avea ei insisi o sarcina gemelara, @ Originea etnica: nivelul de gemeni este de aproximativ 3% la asiatici, 8% la aibi si atinge 16% la locuitorii continentului ,,negru". Acest nivel sporit de gemeni dizigoti la negroizi poate fi explicat si prin factori nutritionali,

sarcina gemelara

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: sarcina gemelara

SARCINA GEMELARA

I. Caracteristica generala a sarcinii multipleII. Diagnosticarea sarcinii gemdarein. Evolutia sarcinii gemdareIV. Complicatiile sarcinii gemelareV. Supravegherea prenatalS a sarcinilor gemelareVI. Evolutia si supravegherea nasterilor cu duplexVII. Dezvoltarea postnatala a gemenilor

I. CARACTERISTICA GENERALA A SARCINII MULTIPLE

Sarcinile gemelare au fost si raman un subject al preocuparilor savantilor datorita mortalitapi si morbiditatii perinatale sporite la gemeni,

nivelului ridicat al prematuritatii si al retardarii in dezvoltarea intrauterina afeplor.

Cu atat mai actuals se prezinta studierea acestei probleme acum, candcreste frecven^a sarcinilor multiple induse prin procreapa medical asistata saucu ajutorul inductorilor ovulapei.

Multipla este considerata sarcina cu doi sau mai mulp feti ce se dezvoltaunimomentan, iar fiecare din feti este numit gemene.

Exista doua tipuri de sarcina gemelara: monozigota (se nasc gemenicu acelasi cod genetic si de sex identic) si dizigota (se nasc gemeni geneticdiferip).

Gemenii dizigoti (fig. 16. 1, a) provin din doua ovocite diferite fecundate inacelasi ciclu menstrual. Originea acestei duble fecunditati nu a fost pe deplinelucidata. Se presupune ca ea este condiponata de nivelul sporit al hormonuluifoliculostimulant (HFS) la debutui ciclului, permitand, astfel, dezvoltarea amai mult de un folicul in faza foliculara a ciclului menstrual. Aceasta nopune,sugerata prin observarile ciclurilor stimulate a fost, in particular, confirmataprin determinarea nivelului de HFS la populatiile cu un procentaj sporit desarcina gemelara. Alp factori pot favoriza survenirea unei sarcini multipledizigote:

@ Ereditatea: gemenii au un rise dublu de a avea ei insisi o sarcinagemelara,

@ Originea etnica: nivelul de gemeni este de aproximativ 3% la asiatici, 8% la aibi si atinge 16% la locuitorii continentului ,,negru". Acest nivel sporit de gemeni dizigoti la negroizi poate fi explicat si prin factori nutritionali,

Page 2: sarcina gemelara

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 391

a - sarcina bizigotab - sarcina monozigota biamnioticac - sarcina monozigota monoamniotica

Fig. 16.1. Sarcina gemelara

deoarece radacinoasele, ce constituie partea esenpala a alimentapei in aceastaregiune a lumii, conpn substante chimice asemanatoare cu estrogenii,

@ Varsta: cresterea varstei mamei antreneaza o sporire a nivelului bazical HFS, favorizand o dubia ovulape. Se considers ca posibilitatea aparitieiunei sarcini gemelare la femeile de 35^1-0 ani e de 6 ori mai mare decat la celede 20 ani. insa, dupa 38 ani, frecventa nasterii gemenilor scade nu prin dispa-ritia dublei ovulapi, ci prin cresterea frecventei mortalitapi embrionare;

@ Aplicarea procreapei medical asistate si a inductorilor ovulapei: rolullor in majorarea posibilitapi aparipei unei sarcini gemelare a fost demonstratpe parcursul ultimilor ani. Tratamentui modern al infertilitapi a condus lamajorarea dramatics a incidentei sarcinii multiple. Analizand datele statisti-ce ale tarilor economic dezvoltate (Franta, Anglia), putem estima ca in peri-oada anilor 1985-1989 nasterile dupa aplicarea procreapei medical asistatereprezentau 4,1% din nasterile cu duplex @i 25,9% din nasterile cu triplexin comparape cu 0,2% de nasteri monofetale. Rezultatele studiilor despretratamentui hipofecunditapi confirms ca riscul de a avea o sarcina gemelaravariaza de la 6 la 8% dupa tratamentui cu clomifen si de la 20 la 30% dupautilizarea gonadotrofinei menopauzale umane.

A fost descrisa, in mod exceptional, posibilitatea unei suprafecundari(fecundarea de catre spermatozoizii a doi barbati diferiti a doua ovocite aparu-te in acelasi ciclu menstrual) sau a unei suprafetapi (fecundarea in zile diferitea doua ovocite aparute in acelasi ciclu, insa ovulate cu interval sau chiar incicluri menstruale succesive).

in fecundarea naturals o nastere din 80 este gemelara, insa e dificil de preci- zat frecven^a reala a gemenilor dizigop.

in mod clasic, formula lui Weinberg permite de a efectua urmatorul calcul: frecventa dizigoplor = 2 x numarul de perechi de sex diferit / numarul

total de nasteri.

Page 3: sarcina gemelara

392 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

frecventa monozigotilor = numarul perechilor de acelasi sex - numarulperechilor de sex diferit / numarul total de nasteri.

insa aceasta formula presupune, pe de o parte, o repartipe egala a sexu-

rilor printre gemenii dizigoti (ce nu reflecta realitatea), si pe de alta parte, nutine cont de pierderile fetale (mortal itatea embrionara).

Practicarea precoce a ecografiei a pus in evidenta o frecventa inalta afenomenului de disparipe a unui embrion, ce corespunde eliminarii spontanein primul trimestru a unui sac ovular implantat. Implantarea a doi embrionia fost observata in mai mult de 10% sarcini.

Gemenii monougoti (fig. 16.1, b, c) rezulta din divizarea unui embrion,sunt de acelasi sex si genetic identici.

Frecventa nasterii gemenilor monozigop este injurul a 3,5% din numa-rul total de sarcini gemelare.

Exista doua piscuri de frecventa: primul - la femei tinere (sub 18 ani),al doilea @ la cele mai in varsta de 35 ani. Aceasta influenta a varstei poatefi explicata prin alterari ale maturizarii ovocitare, intalnite in perioadele dedezechilibru hormonal.

Survenirea unei sarcini gemelare monozigote este considerata un feno-men accidental, ce rezulta dintr-o ovopatie.

Daca implantarea unei sarcini dizigote are loc intotdeauna in mod dico-rial diamniotic, atunci sarcina monozigota se caracterizeaza prin placentapevariata.

Schematic acest proces poate fi reflectat astfel: cand separarea se efec-tueaza in stadiul precoce (de blastomer - morula) intre I si a V-a zi dupafecundare, ea duce la constituirea a doua mase celulare, ce evolueaza desine statator cu formarea a doua placente separate (mod dicorial diamni-otic de placentatie), si care reprezinta 33% din numarul total de sarcinimonozigote.

Daca separarea survine mai tarziu (stadiul de blastocist) intre a VI-a sia IX-a zi dupa fecundare, trofoblastui este deja individualizat si exista, deci,o singura masa placentara. In schimb, amnionul nu este inca format, fiecarebuton embrionar va induce propriul amnion, realizand, astfel, o placenta mo-nocorial diamnioticd. Acest mod de placentatie este mai frecvent intalnit (in66% cazuri de sarcini monozigote).

in sfarsit, cand separarea este foarte tardiva (stadiul de disc embrionar),

dupa a X-a zi de postfecundatie, amnionul devine individualizat, numai em-brionul se divizeaza, placentapa fiind monocorial monoamnioticd. Acestmod de placentape apare in 1-2% cazuri, nivelul de supravietuire a acestorembrioni fiind foarte jos.

A fost stabilita sporirea frecventei SG la femeile cu sterilitate endocrina,dupa stimularea ovulapei, abandonarea contraceptivelor hormonale, dupafecundarea extracorporala.

Page 4: sarcina gemelara

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 393

Din punctui de vedere al prognosticului prezinta importanta delimitareaa doua tipuri de gemelitate: ,,agravata" si "sporadica". Cea "agravata" estedeterminata de predispozipa ereditara si poate aparea fie spontan, fie prinparticiparea unor factori paratipici.

Cauza gemelitapi "sporadice" sunt, de obicei, factorii paratipici. La eise refera varsta femeii mai mare de 30 ani, frecventa inalta a nasterilor, ta-lia inalta si un usor grad de obezitate, inceputui precoce al vietii sexuale sifrecventa inalta a contactelor sexuale, sezonicitatea fecundarii (primavara,vara). Astfel, s-a dovedit ca frecventa survenirii sarcinii gemelare creste,daca fecundarea are loc in primele 3 luni dupa casatorie, cand contactele se-xuale sunt mai frecvente. Teoretic aceasta se explica prin cresterea niveluluide gonadotrofine ca raspuns la reacpile erogene frecvente. in gemelitatea

"agravata" riscul nasterii gemenilor la cuplurile la care in prima generatie seintalnesc gemeni sau parinp ai gemenilor, este de 4-6 ori mai inalta decat inpopulape. Prezenfa a trei sau mai mulp factori paratipici sporeste posibilita-tea aparipei SG pana la 61,2%.

IL DIAGNOSTICAREA SARCINII GEMELARE

Diagnosticarea precoce a sarcinii multiple reduce riscul morbiditapi simortalitapi perinatale. Diagnosticarea prenatala precoce a gemelitapi la fe-mei prezinta una din problemele obstetricii practice. Diagnosticul clinic alSG prezinta dificultap considerabile chiar la sfarsitui trimestrelor II si III sinu rareori sarcinile multiple se depisteaza in timpul travaliului. in legaturacu acest fapt nu este inutila pronosticarea si elucidarea grupelor de rise avan-sat de aparipe a SG.

Datele examenului clinic al gravidei, ce include cercetarea anamnezei,indicii inalpmii fundului uterin (IFU) si al circumferin^ei abdomenului, de-pistarea la palpare a 3 sau mai multe parti fetale mari, miscarea precoce afeplor in diferite sectoare ale uterului, depistarea la auscultape a doua saumai multe zone autonome de batai ale cordului fetal permit doar sa suspec-tam prezen^a unei SG.

Din factorii enumerap mai sus eel mai pretios semn clinic sunt datelesupravegherii cresterii uterului gravid.

La majoritatea femeilor cu duplex in termene precoce dimensiunile ute-rului corespund cu dimensiunile in sarcina monofetala. tncepand cu trimes-trul II al sarcinii, dimensiunile uterului devin mai mari. Deja la 16-22 sap-tamani de gestape IFU in sarcina gemelara considerabil depaseste (cu 2-3cm) indicele analog in sarcina monofetala. Ulterior (la 26-28 saptamani), deasemenea, se observa cresterea progresiva a IFU, diferen^a constituind 4-6cm (in comparape cu sarcina unica). Viteza cresterii IFU in aceasta perioa-da este de 1,5-2 cm pe saptamana. Dupa 28 saptamani de gestape tempoul

Page 5: sarcina gemelara

394 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

cresterii IFU diminueaza. De la 35 saptamani viteza cresterii IFU in prezenfa

unuia sau a doi fep este practic identica, insa diferenta datelor inipale aleIFU pentru varsta gestationala data persists.

Asupra indicelui IFU la femeile cu SG influenfeaza un sir de factori.Astfel, in prezenta sarcinii triple, hidramniosului indicele IFU pentru varstagestaponala data este mai mare decat indicele normativ. in acelasi timp, in caz

de moarte antenatala a unui gemene, a concresterilor, a iminentei exprimatede intrerupere a sarcinii, indicele IFU poate fi mai mic decat indicele normativ

pentru duplex. Nu au fost depi state diferente vadite ale IFU la femeile cu gemeni in raport

de asezarea, prezentapa feplor, localizarea placentei. Spre deosebire de sarcinaunica, in sarcina gemelara indicele IFU nu permite depistarea hipotrofiei fetale

si a cresterii disociate. A fost stabilit semnul de prognostic nefavorabil: la femeile cu duplex in

caz de crestere excesiva a IFU in intervalul intre 20 si 32 saptamani sarcina,

ca regula, se termina prin intrerupere prematura (avort spontan sau nastereprematura). Utilizarea metodelor instrumentale (fono- si electrocardiografiefetala) a largit posibilitatile de diagnostic al gemelitapi. La utilizareaelectrocardiografiei in diagnosticul sarcinii multiple se iau in considerarenumai rezultatele pozitive. Lipsa pe ECG a complexelor cardiace ale doi fepnu exclude prezenta duplexului. Aceasta se poate intaini in polihidramnios,tahiaritmie, asezarea transversals a feplor, in caz de moarte intrauterinaa unui fat. 0 etapa importanta in rezolvarea problemei de diagnosticareprenatala precoce a SG a fost introducerea in practica obstetricala a examinariiultrasonografice, care permite practic in 100% cazuri diagnosticarea sarcinii

multiple in termene precoce. Cercetarea ultrasonora permite nu numai diagnosticarea precoce a

gemelitapi, ci si aprecierea asezarii, prezentatiei, caracterului dezvoltarii feplor, localizarii, structurii, numarului de placente, cavitati amnionale, volumului lichidului amniotic, prezenta malformapilor congenitale sau a mortii antenatale a unuia sau a ambilor fep.

Diagnosticul ultrasonor a permis obtinerea criteriilor biometrice obiective pentru supravegherea dinamica a cresterii si dezvoltarii feplor. Biometria ultrasonografica in combinare cu placentografia permite diagnosticarea prenatala precoce a sindromului hemotransfuziei feto-fetale in caz de sarcina dicorial monoamniotica.

III. EVOLUTIA SARCINII GEMELARE

Modificarile generale in organismul matern sunt exagerate in caz de SG in comparatie cu sarcina monofetala, de aceea ea decurge mai greu, dar in lipsa unei patologii supraadaugate toleranta matema este normals. Sindromul

Page 6: sarcina gemelara

BAZELE OBSTETRIC11 FIZIOLOGICE 395

neuro-vegetativ in primul trimestru este mai accentuat, la o sarcina avansataapare astenie, dispnee, micpuni frecvente, constipapi, dilatari varicoase alevenelor membrelor inferioare.

Evolupa patologica a graviditatii este determinata de cerin^ele majoratecatre organismul matern in prezenta gemelitapi, deconectarea mecanismelorcompensator-adaptive, care intotdeauna favorizeaza aparipa modificarilorfiziologice in procesul gestatiei. in timpul sarcinii cele mai grave modificari

au loc in sistemul cardiovascular, de la care se cere un efort sporit, ceea cepoate conduce la dereglarea functiei acestui sistem si decompensare. Astfel,s-a stabilit ca in sarcina multipla volumul sangelui circulant creste cu 20-30% fa^a de eel din sarcina monofetala. in afara de aceasta, creste numarul

eritrocitelor, minut-volumul al inimii, tensiunea diastolica, viteza filtrapei

glomerulare. Datele obtinute cu ajutorul ecocardiografiei au permis sa se stabileasca

ca la femeile cu SG, pe masura progresarii graviditatii, se mareste considera-bil volumul sistolic final si minut-volumul cardiac, in acelasi timp, volumul

sistolic si fracpa de ejecpe la femeile cu duplex sunt mai mici decat la eelecu sarcina monofetala. Mecanismele compensatorii in mare masura impie-dica dezvoltarea semnelor clinice de insuficienta cardiaca. Factorii predis-pozanp pentru manifestarea acestor simptome sunt prezenta anemiei si atipului dicorial de placentatie. Hipertensiunea arteriala, fiind una din com-plicapile graviditapi in general, este de 3 ori mai frecventa in caz de sarcinagemelara in comparape cu cea monofetala. Nu exista diferenta intre sarcinamono- si dizigota.

Aceste date dicteaza necesitatea diagnosticarii precoce a sarcinii multi-ple si aplicarea masurilor profilactice efective (crearea regimului protectorin condipi de ambulatoriu, corecpa adecvata a anemiei, administrarea in cazde necesitate a complexului medicamentos ce include preparate cardiotonicesi cele de imbunatapre a proceselor metabolice in miocard).

0 anumita importanta in dezvoltarea complicapilor ce agraveaza evo-lupa sarcinii multiple o au modificarile in sistemul hemostazei. Odata cucresterea termenului sarcinii creste si potenpalul de coagulare al sangelui, atat in veriga celulara, cat si in cea plasmatica a hemostazei. La sfarsitui trimestrului II in 15% cazuri a fost observata aparipa produselor de degra- dare a fibrinogenului pana la 16x10 g/1, hiperagregarea trombocitelor sau trombocitopatie. La toate aceste femei ulterior au fost depistate semne de nefropatie, disociape in cresterea feplor, insuficienta placentara, majoritatea acestor femei fiind purtatoare de sarcina monocoriala.

in trimestrul III in caz de evolutie neagravata a sarcinii gemelare poten- palul de coagulare al sangelui continua sa creasca. in legatura cu faptui ca

la 36-38 saptamani se stabileste o stare de hipercoagulare cronometrica si structurala, acest termen e considerat optim pentru nastere in scopul profila- xiei hemoragiilor obstetricale.

Page 7: sarcina gemelara

396 GH. PALADI, OLGA CERNE-[-CHI

IV. COMPLICATIILE SARCINII GEMELARE

La 70-85% femei cu SG au fost observate diverse complicapi in evolutiagraviditapi si doar la 15-30% sarcina a evoluat fiziologic. lata de ce conduitafemeilor cu acest tip de sarcina trebuie sa fie activa cu luarea in considerare acomplicapilor posibile.

Cele mai frecvente complicapi mateme, observate in trimestrele II si IIIsunt: iminenta de intrerupere sau prematuritatea (la fiecare a doua femeie),anemia gravidelor (la fiecare a doua femeie), gestoze tardive (la fiecare a cin-cea), polihidramnios (la 5%). Manifestarile clinice ale acestor complicapi insarcinile gemelare apar mai precoce decat in cea monofetala. Astfel, "termenecritice" pentru sarcina gemelara, cand creste riscul de intrerupere prematura aei, sunt termenele de 18-22 si 31-34 saptamani; pentru anemie - 18-32 sapta-mani; pentru disgravidie tardiva - 26-36 saptamani; pentru polihidramnios -18-22 saptamani de gestatie.

In afara de aceasta, complicapile frecvente ce apar pe parcursul evolupeiunei sarcini multiple sunt: retardarea in dezvoltarea intrauterina a feplor, mal-formatiile congenitale fetale, moaitea antenatala a unuia sau a ambilor fep.

Cele mai frecvente complicapi ale sarcinii multiple sunt gestozele, care inprezent sunt descrise ca dereglari ale proceselor de adaptare ale organismuluimatem catre sarcina. Frecventa gestozelor precoce este in limitele 10,2-76,6%,a celor tardive - 13,2-68,4%. A fost stabilita o frecventa inalta a gestozelor insarcina monozigota si la varsta inaintata a gravidei.

0 complicape frecvent intalnita in sarcina multipla este si anemia feripri-va, care constituie 30% din toate anemiile. in sarcina multipla, odata cu cres-

terea masei placentare, sporeste concentrapa factorilor placentari ce provoacaanemia. Este dificil de apreciat caracterul ei veridic din cauza hemodilupeideterminate de cresterea volumului plasmatic induse de insasi sarcina.

Modificarile considerabile in hemo- si urodinamica, in statutui endocrinfavorizeaza aparipa mai frecventa a dilatarii varicoase a venelor membrelorinferioare si a organelor genitale, aparipa pielonefritei.

Prematuritatea reprezinta una din cele mai frecvente si grave complica-pi la gravidele cu SG. Aproximativ 50% din numarul total al acestor pacientenasc inainte de 37 saptamani de gestape. Mecanismul inipator, ce favorizea-za intreruperea sarcinii multiple este, in opinia unor savanp, supraextindereauterului, care, spre deosebire de sarcina monofetala apare in trimestrul II alsarcinii. Extinderea miometrului este factorul ce activeaza programul geneticdeterminat de contracpi spontane ale muschilor netezi ai uterului.

Prin urmare, relaxarea stabila a miometriului si excluderea factorilor cepredispun la contracpi uterine pot servi drept metode efective de profilaxie aprematuritapi.

Importanfa prematuritapi in caz de sarcina gemelara rezulta din faptui canasterile adanc premature, adica intre 26 si 30 saptamani, sunt de 10 ori mai

Page 8: sarcina gemelara

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 397

frecvente decat in sarcinile monofetale, iar frecventa nasterii intre 31 si 34 saptamani este de 7 ori mai mare decat in sarcina monofetala.

Ca rezultat al prematuritapi, mortalitatea perinatala este majorata de 5 oriin raport cu nou-nascupi din sarcina unica.

Excesul mortalitapi perinatale a gemenilor este in raport direct cuprematuritatea. Si intr-adevar, daca pentru fiecare nastere cu duplex vor apareadoi copii unici nascuti la acelasi termen, va dispare diferenta in mortalitateaperinatala intre copiii unici si gemeni.

Pe parcursul ultimilor 20 ani, asistam la o sporire usoara a supraviepjiriiprematurilor datorita progresului in pediatrie. Cu toate acestea, diferite studiiarata ca nu se inregistreaza o ameliorare pentru copiii a caror masa la nastereeste extrem dejoasa, cuprinsa intre 500 si 750 g. Mai cu seama este favorizantasituapa la copiii cu masa intre 750 si 1000 g si mai mult.

Exista oare o corelatie intre prematuritate si tipul de zigocitate? Sarcinilebizigote au un nivel al prematuritapi mai jos (34,2%). Sarcinile monozigotemonocoriale au un procentaj mai inalt al prematuritapi (51 %), iar cele bicorialedetermina un nivel intermediar (42,3%) al prematuritatii.

Paritatea pare sajoace si ea un rol: cu cat mai multi copii a nascut femeia,cu atat mai mult se prelungeste sarcina.

Retardarea in cresterea intrauterina a fetilor

Este vorba de al doilea, dupa prematuritate, mare rise in caz de SG. Dacae sa comparam cu curbele cresterii copiilor unici, vom obtine ca unul din doigemeni este hipotrof, deoarece masa lui la nastere este situata mai jos de 10percentile. S-a stabilit ca riscul morbiditapi legate de masa mica la nastereeste mai mic pentru un gemene decat pentru un copil unic nascut cu aceeasimasa. Astfel, un gemene sufera mai pupn in urma retardarii decat o face uncopil nascut de la o sarcina unica.

in sarcinile gemelare se face apel la nopunea de hipotrofie relativa. Chiar

daca doi gemeni sunt nascuti cu masa mai mica de 10 percentile, se poateobserva intre ei o mare nepotrivire: deseori intre ei exista un gemene mic siunul mare. Se considers ca aceasta hipotrofie este grava, cand eel mai micdintre gemeni are la nastere o masa cu 15% mai mica decat eel mai mare.Cauza retardarii cresterii intrauterine este pupn cunoscuta. Ea poate fi legatade limitarea aportului nutritiv de la mama. Este cunoscut ca atunci cand unuldintre gemeni moare intrauterin la debutui sarcinii, potenpalul de crestere agemenelui ce a supraviefuit este identic celui al copilului unic.

Retardarea in cresterea intrauterina reprezinta o a doua cauza a mortalitapiperinatale a gemenilor. Ea este, la fel, responsabila de complicapi frecvente.Retardarea in crestere este diagnosticata precoce datorita ecografiei, care nepermite determinarea termenului prin masurarea diametrelor cranio-caudaleale embrionilor. Apoi, o data in luna este realizata ecografia cu masurarea dia-

Page 9: sarcina gemelara

398 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

metrului biparietal, celui abdominal transversal si lungimii femurului la ge-meni.

Sindromul hemotransfuziei feto-fetale este o complicatie a sarcinii ge-melare monozigote biamniotice. Doi gemeni monozigop, cu toate ca suntidentici in plan genetic, pot sa se nasca cu masa foarte diferita. Acest feno-men este legat de aportui nutritional diferit, ce se datoreste unei competipiintre cele doua teritorii placentare, la care se poate adauga fenomenul co-municarii intre circulapile gemenilor la nivel placentar. Deoarece artereleprimului gemene comunica cu venele celui de-al doilea, din cauza presiuniisporite are loc pasajul sangelui de la primul la celalalt. Diagnosticul nu in-totdeauna poate fi stabilit cu certitudine in timpul sarcinii. El se presupunecu ajutorul ecografiei dupa evidenperea unei inegalitap in cresterea gemeni-lor. Gemenele transfuzor este hipotrofsi prezinta un oligoamnios. Gemeneletransfuzat prezinta o biometrie deseori superioara de 90 percentile. El pre-zinta edeme, uneori generalizate. Deseori se depisteaza hipertrofia organelorinterne: inimii, ficatului, rinichilor.

Descrierea sindromului clinic i se atribuie lui Herlitz, care in 1941 a de-scris coexistenta la nastere a unei anemii la un fat si a unei poliglobulii laaltul.

Sindromul hemotransfuziei feto-fetale (sindromul transfuzor-transfuzat)se poate manifesta in orice moment al sarcinii sau nasterii. Un dezechilibrucirculator se stabileste in detrimentui donatorului (hipovolemic) si in favoarearecipientului (hipervolemic). Acest dezechilibru poate fi acut sau cronic. Dacael este moderat pronuntat, diagnosticul se va stabili postnatal, in forma sa acu-

ta la inceputui sarcinii el poate fi responsabil de "vanishing twin" cu moarteafoarte precoce a unui gemene sau mai tardiv cu moartea intrauterina a unuiasau a ambilor fep. in trimestrul III, sau daca survine in nastere, el antreneaza

anemia acuta a unui gemene fara ca biometria sa sa fie discordanta. Recipi-entui este hipervolemic si hipertensionat. Aceasta hipertensiune antreneaza osporire a fluxului sangvin renal si o poliurie responsabila de polihidramnios,o cardiomegalie, chiar o insuficienta cardiaca de suprasolicitare cu anasarca.Sporirea presiunii vasculare si, mai cu seama, oncotice la recipient poate an-trena un aflux lichidian de origine materna, care va intretine polihidramniosul.Donatorul este hipovolemic si anemic, insa in caz de insuficienta placentaraacestea pot fi mascate printr-o stimulare a hematopoiezei.

Anastamozele vasculare intre cele doua circulatii fetale pot fi de trei ti-puri: arterio-arteriale, veno-venoase si arterio-venoase. in tipul arterio-venos

anastamozele sunt profunde in cadrul unui cotilidon: o ramura a unei artereombilicale a unui fat (donator) va alimenta un cotilidon, care apoi va fi drenatprintr-o ramificatie a venei ombilicale a recipientului.

Daca sindromul hemotransfuziei feto-fetale apare in trimestrul II al sar- cinii, el poarta riscul mortii intrauterine a fatului donator. Aceasta moarte poate antrena consecinte grave la gemenele ce a supravietuit, in particular,

Page 10: sarcina gemelara

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE 399

la nivel cerebral. Pentru gemenele recipient riscul este legat de hidramnios,care antreneaza o supraextindere a uterului si drept consecinta poate fi rupereaprematura a membranelor pungii amniotice si inceperea travaliului atat de pre-coce, incat deseori se termina cu moartea nou-nascutului.

Acest sindrom niciodata n-a fost descris in cadrul sarcinilor monoamnio-tice, unde anastamozele feto-fetale sunt intotdeauna constante.

Diagnosticul prenatal eel mai des este stabilit in al II trimestru de sar-cina, chiar daca este dificil de apreciat tipul placentapei si al corionicitatiiacestei sarcini. Diagnosticul ecografic al sindromului hemotransfuziei feto-fetale, stabilit eel mai frecvent intre 20 si 30 saptamani de gestape, descrieo triads indispensabila: o singura masa placentara, oligoamnios in sacul do-natorului si hidramnios in eel al recipientului. La aceasta triads se poateasocia o discordanta vadita in biometria celor doi gemeni de acelasi sex, insaultimul sen-in nu este constant; o diferenta de 18-20 mm intre diametrele ab-dominale corespunde unei diferente in greutate de aproximativ 15-20%.

Evolutia si prognosticul vor depinde de momentui si gradul manifestariisindromului.

0 mare diferenta in talia feplor va fi un criteriu de pronostic nefavorabil:avort spontan sau prematuritate extrema, moarte intrauterina a unui fat simorbiditatea celui de-al doilea.

Moartea intrauterina a unui gemene este de 3 ori mai frecventa decatin sarcinile monofetale, acest accident complies 40% din numarul total decazuri cu sindrom transfuzor-transfuzat. Morbiditatea si mortalitatea la fatuice supraviepiieste sunt foarte frecvente, afectand 33% din ei, manifestandu-seprin moarte intrauterina sau complicapi neurologice (infarct sau leucomalaciecerebrals). Aceste leziuni ischemice pot afecta si alte organe.

Tactica terapeutica Luand in considerare evolupa naturals catastrofala (numai 10% din

copii supravietuiesc), diferite metode terapeutice au fost propuse in al doileatrimestru:

Drenajul amniotic iterativ (DAI). Amniodrenajul, pana la 6 litri esterealizat cu un ac subtire sub control ecoscopic. Drenajul trebuie sa fie rapidsi, in masura posibilitatilor, complet, pentru a obpne o cantitate normalsde lichid amniotic in sacul recipientului. El trebuie repetat (in medie de 4 ori), atunci cand lichidul este in exces. Utilizand aceasta metoda, cand diagnosticul de sindrom al hemotransfuziei feto-fetale este stabilit inainte de 28 saptamani, supravietuirea fetala este de 37% (10-60%) si varsta medie a sarcinii la nastere este de 30 saptamani (19-38 SA). Riscul avortarii si/sau al infecpei a fost raportat la mai mulp autori, insa e dificil de ales intre iatrogenie si evolupa spontana a afecpunii.

Page 11: sarcina gemelara

400 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Feticidul selectiv. Promotorii feticidului selectiv il justifies, estimandca moartea unui gemene poate permite salvarea altuia, intrerupand schimbulcirculatoriu intre feti. Embolizarea selectiva a vaselor ombilicale aleunui gemene este o metoda de feticid selectiv, in care riscul hemoragiei sitrombemboliei, datorita persistence! anastamozelor, sunt teoretic prevenite.

Tratamentui altemativ. Tratamentui simptomatic poate completacelelalte metode: beta-mimetice in caz de aparitie a contracpilor uterinesi beta-metazon pentru accelerarea maturizarii pulmonare inainte de 34saptamani de gestape.

Digoxina (10 ng/kg) se administreaza mamei in doza de incarcatura,apoi 35 ng/kg pe zi in doza de intrepnere pe parcursul restului sarciniiin scopul combaterii insuficientei cardiace la fatui recipient. Utilizareaantiprostaglandinelor (indometacina in doza de 50 mg o data la 6 ore dupao doza de incarcaturS de 100 mg) pare a avea un efect pozitiv, reducandinsuficien^a cardiaca a recipientului si agravand ischemia renala a donatorului;ea poate fi uneori un remediu util in formele cu manifestare tardiva (dupa 28saptamani de gestape) si moderata.

Coagularea anastamozelor placentare. Metoda consta in intrerupereacomunicarilor vasculare ce unesc cele doua circulapi fetale. De Lia si col. aupropus utilizarea in acest scop a laserului Nd: Yag pentru coagularea acestoranastamoze sub control fetoscopic sub anestezie generals sau periduraladupS realizarea unei laparotomii si histerotomii, insa metoda n-a capatatraspandire din cauza naturii sale foarte invazive.

Tehnica propusa de alp autori prezinta numeroase avantaje in raportcu travaliul precoce al lui De Lia. Endoscopul utilizat in aceasta proceduraeste un cistoscop pediatric rigid de 2 mm in diametru si 25 cm lungime(campul de viziune 75), introdus printr-un troacar oval special cu diametrul2,7 echipat cu un canal operatoriu de 1 mm in diametru. Fetoscopul esteintrodus de-a lungul troacarului pe cale transabdominala sub anestezie localssi sub ecoghidaj permanent. Accesul la vase este, astfel, mai precis si insasiintervenpa @ considerabil mai pupn invaziva. Poate fi realizat un drenajamniotic extern in lipsa semnelor iminentei de intrerupere a sarcinii. Astfel,tratamentui fetoscopic prezinta un sir de avantaje: este etiotrop si inlaturacauza, permitand o neta prelungire a sarcinii.

Mai forma f Hie fetale Anomaliile de dezvoltare se intalnesc mai frecvent in sarcinile multiple

decat in cele monofetale. Astfel, rata malformapilor in caz de sarcina unica estede 1,4%, in caz de cea gemelara - 2,7%, iar in sarcinile triple sunt raportate6,1% de anomalii de dezvoltare.

Page 12: sarcina gemelara

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOG1CE 401

Frecventa malformapilor in caz de sarcini gemelare dizigote nu depa-seste pe cea observata in caz de sarcina monofetala. 0 adevarata dificultateprezinta supravegherea sarcinii, cand exista malformapi la un fat, iar celalaltse dezvolta normal. Momentui optim pentru depistarea ecografica a malfor-mapilor fetale este termenul de 20-22 saptamani de gestape. Unele anomaliipot fi depistate mai precoce.

Depistarea unei malformapi grave in caz de sarcina monofetala justifiesdecizia de a intrerupe sarcina din motive terapeutice, dar ea pune problemepractice, psihologice, etice si complexe in caz de sarcina gemelara. Recur-gerea la intreruperea sarcinii din motive terapeutice este exclusa din cauzaprezentei unui fat dezvoltat normal. Alternativa este de a realiza o intreru-pere selectiva a sarcinii, care poarta un fat malformat. Tehnica este simplasi consta in instalarea unui stop cardiac la gemenele afectat prin intermediulinjectarii in vasele cordonului ombilical a unor medicamente.

Punctui fundamental este identificarea fatului cu malformapi. Aceastaeste simplu in caz de anomalii de dezvoltare grave evidente la ecografie sicand gemenii sunt de sex diferit. Cand este vorba de o anomalie cromozo-miala sau genica, determinarea este mai complexa. Acest tip de tratamentnu poate fi realizat decat in caz de sarcina dicoriala. Am menponat deja cain caz de sarcina monocoriala pot exista comunicari vasculare la nivel pla-centar si nu este admisibila injectarea unui produs toxic pentru fat, deoareceexista riscul de afectare a fatului sanatos.

Moartea intrauterina a unui gemene. Frecventa mortii intrauterine aunui gemene este cuprinsa in limitele de 2 si 7%. Ea este superioara risculuimorpi intrauterine in caz de sarcina monofetala, care este de 6%. Cauzelepot fi aceleasi ca si in sarcina unica: hipertensiunea arteriala matema, ano-malii placentare etc. Exista si cauze specifice gemelitapi: sindromul hemo-transfuziei feto-fetale, rasucirea cordonurilor ombilicale in caz de sarcinamonoamniotica.

Oricare ar fi calitatea supravegherii sarcinii, dispunem de pupne mij-loace pentru prevenirea morpi intrauterine a unui gemene. In caz de su-ferinta fetala cronica o supraveghere atenta poate permite realizarea uneioperapi cezariene inainte de moartea fatului. insa aceasta nastere prema-

tura poate fi prejudiciabila pentru celalalt fat, care nu prezinta suferinta fetala cronica.

Dupa moartea intrauterina a unui gemene, riscurile pentru supraviepj- irea celuilalt nu sunt neglijabile. Au fost descrise leziuni grave ale fatului ramas viu, in particular, la nivelul rinichilor si al creierului. Ele pot fi, la fel, cutanate, digestive sau pulmonare. La nivel cerebral este vorba de distructia unor zone ale creierului, pe care o distingem sub denumirea de porencefa- lon. Aceste leziuni pot fi depistate la ecografie sau prin metoda rezonan^ei magnetice-nucl eare.

Page 13: sarcina gemelara

402 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

Teoriile vasculare, care explica survenirea acestor leziuni sunt: @ Pasajul materialului tromboplastic de la fatui mort spre eel viu prin

intermediul anastamozelor; @ Scaderea brutala a presiunii arteriale, survenita la gemenele mort antre-

neaza, conform principiului "de sifon" o sangerare prin anastamoze, ce ducela randul sau la instalarea unei anemii acute pronuntate cu hipotensiune sihipoxie.

Complicatiile posibile in caz de moarte intrauterina a unui fat si a retenpeiindelungate a acestuia in cavitatea uterului sunt: moartea celui de-al doileafat (cauzata de pasajul brusc a sangelui de la fatui mort), corioamnionita saucoagulopatia materna. in caz de moarte antenatala a unui gemene la gravida

exista riscul dezvoltarii sindromului coagularii intravasculare diseminate si,ca urmare, a unei hemoragii coagulopatice pronuntate in perioada de lauzieimediata.

Tactica medicals in caz de moarte intrauterina a unui fat depinde de tipulplacentapei si de termenul sarcinii. in tipul monocorial al placentapei si la ter-

mene de pana la 28 saptamani este raponala intreruperea sarcinii dupa indicatiimedicale, dupa 28 saptamani de gestatie - terminarea sarcinii in limitele a 2saptamani din momentui depistarii morpi antenatale a unui fat din duplex, in

caz de sarcina dicoriala este posibila prelungirea sarcinii sub controlul stariifatului viu si a mamei. Este obligatorie determinarea si aprecierea corecta pe-riodica a coagulogramei mateme (indicele protrombinic, fibrinogenul, produ-sele de degradare a fibrinogenului etc.).

Siamezii sunt gemeni monozigoti unip intre ei prin diferite sectoare alecorpului. Separarea lor incompleta este consecinta unei divideri embrionareprea tardive. Denumirea vine de la doi trap Eng si Chang nascup pe insulaSiam in 1811, care au triumfat in circul de la Barnum sub numele de "fratisiamezi".

Nasterea siamezilor este un fenomen extraordinar de exceptional. Inter-venpi foarte complicate sunt tentante pentru separarea celor doi copii. Frec-venta nasterii de siamezi este de 1 la 75000 nasteri sau 1 % din nasterile cu ge-meni monozigop. Cel mai des se intalnesc fetite.Toracopagii sunt concrescupprin torax (70%), pigopagii - prin sacru (18%), ischiopagii - prin regiuneapelviana (6%), craniopagii @ prin craniu (2%). In unele cazuri separarea chi-rurgicala nu este posibila, de exemplu, cand este vorba de gemeni dicefalici(poseda un trunchi si doua capuri) sau monocefalici (prezinta un singur cap sitrunchi, dar au 4 membre superioare si 4 inferioare).

Actualmente, grape ecografiei, majoritatea acestor sarcini sunt depistateprecoce si este propusa intreruperea sarcinii din motive terapeutice.

Page 14: sarcina gemelara

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE ......................................................................i03

V. SUPRAVEGHEREA PRENATALA A SARCINILOR GEMELARE

Luand in considerape nivelul sporit al mortalitapi perinatale si al prema-turitatii gemenilor, mai multe echipe de autori au propus "politica " de supra-

veghere a SG. Dupa datele lui Savelieva G. (a. 1987), complexul de masuri curative, ce

include utilizare^i preparatelor vasoactive, tocolitice, ce regleaza microcircula-tia si metabolismul, permite micsorarea frecventei hipotrofiei fetale in caz de

insuficienta placentara cu 30%. Nivelul inalt al retardarii in dezvoltarea intrauterina a feplor-gemeni, dez-

voltarea precoce a insuficientei placentare relative motiveaza utilizarea com-plexului dat din momentui diagnosticarii SG pnand cont de starea fetilor. Lafel, trebuie mentionata eficacitatea inalta, in cadrul tratamentului insuficienteiplacentare, a regimului la pat, a metodelor nemedicamentoase de actiune, inparticular, a decompresiunii abdominale, a alimentapei proteice.

Dupa datele din literatura de specialitate si cercetarile proprii autorii FuxM., Markin L., (a. 1990) au elaborat si motivat conduita optima a SG, compo-nentele de baza ale careia sunt:

@ Diagnosticul precoce al SG, care se stabileste pana la 16-24 saptamanide sarcina cu ajutorul ultrasonografiei. Examenul ultrasonorgrafic se efectu-eaza in dinamica o data la 4 saptamani, ceea ce permite aprecierea dezvoltariifetilor, tipului placentapei, cantitatii lichidului amniotic, stabilirea prezentei malformatiilor fetale, a morpi intrauterine a unui fat, a sindromului hemo-transfuziei feto-fetale in caz de sarcina monocoriala diamniotica etc.;

@ Crearea regimului protector, ce include largirea indicapilor pentru eliberarea certificatului de incapacitate temporals de munca si respectarea regimului la pat in condipi de ambulatoriu din momentui depistarii SG. De asemenea, la 18-22 si 30-34 saptamani de gestape, care sunt perioade cri- tice pentru prematuritate in caz de SG, gravidele trebuie spitalizate in scop

profilactic; @ Tocoliza orala profilactica, ce se aplica de la 20 saptamani de gestatie,

in funcpe de starea tonusului uterin si consta din administrarea periodica a mini-dozelor de beta-adrenomimetice in cure de 2-4 saptamani cu interval de 1-2 saptamani. Este binevenita indicarea preparatelor: bricanil cate 25 mg (0,5 tab. de 1-2 ori pe zi), partusisten cate 5mg (0,25 comprimat de 1-2 ori pe zi). in afara de remediile enumerate pentru tocoliza se folosesc preparatele sedative (extract de valeriana 2 mg in comprimate, cate 1 comprimat de 3 ori in zi). in unele cazuri poate fi utilizata acupunctura, cerclajul pe col in caz de aparitie a simptomelor insuficientei istmico-cervicale pana la termenul de 20

saptamani de gestape; @ Folosirea indelungata (pana la 3 luni) de la 20 saptamani de sarcina a

preparatelor de fier (ferroplex, ferroceron, ferrogradumet etc.); @ imbunatatirea circulatiei uteroplacentare in caz de depistare a semne-

lor de retenpe in dezvoltarea intrauterina si/sau a hipotrofiei feplor (sigetin cate 0,lg o data in zi per os, complamina in drajeuri cate 0,15g de 3 ori pe zi,

Page 15: sarcina gemelara

404 GH. PALADI, OLGA CERNETCH1

trental, cocarboxilaza, curantil, oxigenoterapie etc.). Alegerea metodei de tra-tament depinde de termenul sarcinii si gradul de manifestare a dereglarilor insistemul mama-placenta-fat.

@ Spitalizarea in caz de depistare a semnelor precoce ale complicapilorsarcinii, indiferent de termen si spitalizarea prepartum la 36 saptamani pentruaprecierea starii feplor si luarea deciziei despre calea si termenul optim denastere.

Realizarea acestui program, in opinia autorilor, a permis prelungirea sar-cinii pana la 36 saptamani de gestape la mai mult de 83% femei cu SG, ceeace a contribuit la micsorarea de 2 ori a mortalitapi perinatale si joaca un rolimportant in profilaxia mortalitatii si morbiditapi mateme.

Dar aceasta teorie pare a fi discutabila pentru alp savanp. Astfel, Dor in1982 a realizat un studiu de control asupra a 50 femei purtatoare de SG. Con-cluzia sa a fost ca nu are avantaje aplicarea profilactica a unui cerclaj pe colin caz de sarcina multipla. Prin urmare, el va fi folosit dupa aceleasi indicapica si in sarcina monofetala.

in ceea ce priveste repausul strict la pat, Saunders, in 1985, a efectuat un

studiu terapeutic in care un grup de femei a respectat regimul de repaus lapat in condipi de staponar incepand cu termenul de 28 saptamani de sarcina,iar alt grup a ramas acasa fara a respecta obligatoriu acest regim. Rezultatelestudiului au demonstrat lipsa avantajelor repausului sistematic la pat. Autorulevidentiaza drept factor negativ spitalizarea prelungita si izolarea din mediulfamiliei.

in concluzie, vom menpona ca prematuritatea este complicapa majora in

caz de SG si elementele de prevenire a ei comporta un paradox: pe de o parte,probele de control asupra fiecarei masuri preventive dau rezultate negative, iarpe de alta parte politicile de prevenire ce integreaza aceste masuri dau rezulta-te pozitive si permit reducerea nivelului si a manifestarilor ei grave.

VI. EVOLUTIA SI SUFRAVEGHEREA NASTERILOR CU DUPLEX

Dupa cum sarcina gemelara, grape complicapilor frecvente, este referitala sarcini cu rise inalt, la fel si nasterea cu duplex este considerata nastere curise major.

Este important ca aceste nasteri sa aiba loc intr-o maternitate modemechipata si cu personal de inalta calificare.

Un aspect deosebit de important in cadrul supravegherii femeilorpurtatoare de SG, este decizia despre termenul optim si calea pe care va avealoc nasterea.

Se stie ca durata sarcinii scade in raport de cresterea numarului feplor. in

sarcinile mono-, bi-, tri- si cvadrifetale durata ei eonstituie respectiv 280, 262,247 si 237 zile. Se considers ca reducerea termenului de gestape e determinatade supraextinderea uterului si atingerea de catre fibrele miometriului a lungi-mii critice.

Page 16: sarcina gemelara

BAZELE OBSTETR1CII FIZIOLOGICE 405

0 anumita importan^a in dezvoltarea activitatii contractile spontane lafemeile cu SG o are si formarea precoce a insuficientei placentare relative,care, ca urmare, favorizeaza maturizarea mai rapida a unor reacpi fiziolo-gice, a plamanilor fetali, a adaptarii la viata extrauterina. Vom menpona caincercarea de a prelungi sarcina in aceasta situape duce la progresarea insu-ficien^ei placentare. intre 36 si 40 saptamani creste frecventa retardarii dez-

voltarii intrauterine si a hipotrofiei unuia sau a ambilor fep gemeni si cresteriscul aparipei eclampsiei la femeile purtatoare de sarcina gemelara.

in legatura cu cele expuse mai sus, dupa 36 saptamani de gestape apare

necesitatea aprecierii adecvate a starii feplor, gradului de maturizare a lor,prezen^ei si gradului de manifestare a insuficien^ei placentare in scopul de-terminarii termenului optim pentru nastere. Depistarea dupa 36 saptamani desarcina a retardarii in dezvoltarea intrauterina, a disociapei, a hipoxiei feplor,a tipului monocorial de placentatie, denota o suferinta intrauterina a feplor @idicteaza necesitatea nasterii programate pana la termenul de 38 saptamani. In-dicape pentru nasterea indusa serveste si starea grava a gravidei, determinatade patologia extragenitala si prezenta gestozei tardive.

Pe parcursul multor ani calea de nastere la femeile cu SG ramane obiec-tul discupilor si al cercetarilor. A.Slepah (a. 1986) aduce date ca inca in1851 Rousset considera prezenta SG drept indicape pentru operape ceza-riana. in unele clinici, frecventa efectuarii operatiei cezariene in SG atinge50,8%. insa Hartikainer-Sorri si col. (a. 1983) au demonstrat ca micsorarea

mortalitapi perinatale la femeile cu duplex de la 11%, in anii 1975-1976,pana la 3,6%, in 1977-1978, nu a corelat cu indicele operatiei cezarienecare era de 8%.

Posibil sfarsitui favorabil al nasterilor la femeile cu SG depinde intr-omasura mai mare este determinat de diagnosticarea ei precoce, conduitaoptima si aprecierea prenatala corecta decat de modalitatea nasterii.

Decizia despre modalitatea nasterii se ia in funcpe deprezentatiafefilor.Astfel, daca primul fat se afla in prezentape cefalica (82% cazuri), majori-tatea nasterilor vor evolua pe cale naturals (daca eel de al II-lea fat se aflain prezentape transversals, se va efectua verticalizarea lui). Daea primul fatse afla in prezentape pelviana (17%), mai ales in asociere cu prematuritatea,in majoritatea cazurilor se va efectua operape cezariana. Daca primul fatse afla in prezentape transversals (<!%), este indicata operapa cezariana intoate cazurile.

Evolupa travaliului, fie eel indus, fie eel spontan, la femeile cu SG esteinsotita de un numar considerabil de complicatii: la fiecare a doua parturientacu SG are loc ruperea prematura a membranelor pungii amniotice la primulfat la 15% parturiente pe parcursul travaliului se observa cresterea tensiuniiarteriale; in 5% cazuri apar semne de decolare prematura a placentei normalsaujos inserate; la 15-30% parturiente travaliul se complies cu insuficientafortelor de contracpe.

Nivelul inalt al complicapilor travaliului la parturientele cu duplex indicanecesitatea conduitei active a lui, componentele de baza ale careia sunt:

Page 17: sarcina gemelara

406 GH. PALADI, OLGA CERNETCHI

@ Pregatirea pentru nastere si inducerea travaliului la 38 saptamani desarcina in caz de apreciere a diametrului biparietal la fatui mai mare de 87 mm,gradul III de maturizare al placentei si semne de insuficienta placentara cronicaa feplor conform datelor examenului ultrasonografic si cardiotocografic;

@ Supravegherea monitorizata a activitapi cardiace a feplor si a activitatiicontractile a uterului;

@ Cateterizarea venei brahiale pentru administrarea la necesitate apreparatelor uterotonice;

@ in prima perioada a travaliului, in caz de sarcina prematura (29-35saptamani), travaliu inceput si punga amniotica intacta, deschiderea coluluiuterin pana la 4 cm, este rational de incercat prelungirea sarcinii prin blocareaactivitapi contractile a uterului (tocoliza). in caz de sarcina matura tactica

conduitei primei perioade a travaliului e determinata de situatia obstetricalacreata la moment;

@ Largirea indicapilor relative pentru operapa cezariana in legatura cucresterea riscului pentru mama si feti.

Indicapile pentru operapa cezariana sunt: 1. Nepregatirea cailor moi de nastere dupa 38 saptamani de gestape la

depistarea semnelor de suferinta fetala; 2. Prezentapa pelviana a ambilor feti la femei primipare cu anamneza

obstetricala agravata (varsta mai mare de 28 ani, sterilitate etc.); 3. Asezarea transversals a primului fat la inceputui travaliului; 4. Lipsa efectului de la declansarea si stimularea travaliului timp de

3 ore; 5. Prezentapa pelviana a primului fat si craniana la al doilea in sarcina

monoamniotica etc. Dupa datele lui Pons J.-C. (1994), operatia cezariana poate fi indicata si

atunci cand este vorba de uter cicatriceal, prezentape pelviana a primul fat, in caz de prematuritate. Decizia de a efectua operapa cezariana poate fi luata si in timpul travaliului, atunci cand survine vreo anomalie a ritmului cardiac al unui gemene sau distocia.

@ A doua perioada a travaliului o conduce medicul obstetrician in prezenta neonatologului. Trebuie sa fie pregatite chiuveze si mijioace de tratament intensiv al nou-nascuplor;

@ Reducerea maxima a intervalului de timp intre nasterea primului si al doilea fat prin amniotomie si manevre obstetricale exteme lejere;

@ Profilaxia hemoragiei patologice in perioada de delivrenta si de lauzie

precoce; @ Determinarea zigocitatii nou-nascutilor pe baza aprecierii sexului,

structurii placentei si a altor factori (grupa de sange, proteine plasmatice, haplotipurile sistemului HLA etc.).

Conduita activa a travaliului la parturientele cu duplex permite imbunatatirea considerabila a indicilor. Frecventa insuficientei travaliului, decolarii premature a placentei, asezarii transversale a celui de-al doilea fat diminueaza de 2@3 ori.

Page 18: sarcina gemelara

BAZELE OBSTETRICII FIZIOLOGICE ..,........,,,......,,...407

Analiza mortalitapi perinatale a argumentat influenza conduitei active atravaliului asupra frecventei sale, care poate sa scada cu 69,4% si nu cu multsa depaseasca indicele analog din sarcinile monofetale.

VII. DEZVOLTAREA POSTNATALA A GEMENILOR

Mortalitatea perinatala este de 2-3 ori mai elevata in caz de SG, incomparape cu sarcina monofetala, si de 2 ori mai mare in sarcinile monocorialedecat in cele dicoriale. Mortalitatea in sarcinile monoamniotice este foartefrecventa, ajungand la 500%o, fiind mai des cauzata de anomaliile funiculare(rasucire de cordonuri, anomalii de insertie, nod de cordonuri). Ca rezultat,12,5% din mortalitatea perinatala se datoreaza gemenilor.

Mortalitatea feto-infantila la gemeni este multiplicata de 3 ori in comparapecu copiii unici (respectiv 17,7 si 5,4%o). Morbiditatea perinatala este legata,preponderent, de prematuritate si de hipotrofie. Majoritatea copiilor gemenise nasc subponderali si necesita o ingrijire deosebita. Prematurii au consecintenefavorabile, in special, in plan respirator. Frecvenfa maladiei membranelorhialine este de 11% la gemeni contra 2% in populape. Prematuritatea se afla laoriginea si altor riscuri: hemoragii intracraniene, enterocolite ulcero-necrotice,frecventa carora este respectiv de 7,4-10% si 5,3%.

Perioada neonatala precoce la copiii cu retardare in dezvoltarea intrauteri-na se complies cu prezenta modificarilor la nivelul sistemului nervos central,a edemului generalizat, hiperbilirubinemiei de conjugare.

Morbiditatea neonatala a primului si al doilea fat nu difera considerabil,insa perioada de adaptare la al doilea fat este mai incetinita.

Astfel, nivelul inalt al dereglarilor in dezvoltarea feplor gemeni, alcomplicatiilor sarcinii, nasterii si perioadei postnatale ne fac sa atribuimprezenta sarcinii multiple catre factorii de rise inalt pentru mortalitatea si morbiditatea materna si fetala. Analiza datelor din literatura de specialitate si a celor proprii servesc drept temei pentru a referi sarcina gemelara la obstetrica

patologica.

Bibliografie

1. Ahn MO, Phelan JP., Multiple pregnancy. Clin. Perinatol. 1988; 15:55-69

2. Ancar V, lonescu C., Sarcina multipla. in "Obstetrica", Bucuresti, 19973. Belaisch-Allart, Pons J.-C., Les grossesses multiples In "Reproduction

humaine et hormones", 1994, N1-24. Bardawil WA, Reddy RL, Bardawil LW., Placental considerations in

multiple pregnancy. Clin. Perinatol, 1988; 15:13^05. Benanti J.-M., Quirk G., Multiple gestations in "Operative obstetrics",

Philadelphia, 1995.

Page 19: sarcina gemelara

408.....,,.....................................,.....,..,........ GH- PALADI, OLGA CERNETCHI

6. Benirschke K., The placenta in twin gestation. Clin. Obstet. Gynecol. 1990;33:18-31

7. Boubli L., Olivier S., Les grossesses gemelaires. in "Obstetrique" , Paris,

19958. Carlson NJ, Towers CV, Multiple gestation complicated by the death of

one fetus. Obstet. Gynecol., 1989; 73:685-5899. D'Alton ME, Mercer B., Antepartum management of twin gestation:

ultrasound. Clinical. Obstet. Gynecol., 1990; 33:42-5110. Dudley DK, D'Alton ME., Single fetal death in twin gestation. Semin.

Perinatol. 1986; 10:65-7211. Ghai V, Vidyasagar D., Morbidity and mortality factors in twins. An

epidemiologic approach. Clin. Perinatol, 1988; 15:123-14012. Maclennan AH., Twin gestation. Clinical characteristics and management.

In: Maternal and Fetal Medicine, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 580-591

13. MacGillivray I., Epidemiology of twin pregnancy. Semin. Perinatol., 1986; 10:4-8

14. Papiemik E., Pons J.-C., Les grossesses multiples. Paris, 199115. Parsons M,. Effects of twin: maternal, fetal, and labor. Twin pregnancy.

Clin. Perinatol., 1988; 15:41-5316. ApTHUjeBCKaa JI.A-, rpaK JI.B., OcoQeHuocmu panneu aoanmauuu

HoeopowoeHHbix om MHOZOHJIOOHOU QepeMCHHOcmu. MHHCK, 199317. BjiH3HK)HeHKO AT., E.iu3Heubi U3 npo6upKU. KneB, 199118. BpHjijmaHTOBa C.A., <I)yKC M.A., Oco6eHHOcmu cucmeMbi zeMocma3a

npu MHozonjtooHoii 6epeMennocmu. AKymepCTBO H rHHeKOJiorna, @10, 1988

19. ,ZI,HKOBHH JI. n., Ca4>HHa M. P., OueHKa pa3eumun MHOZOHJIOOHOU 6epe-

MeHWcmu MemoooM ynbmpa3eyKoeozo CKanupoeaHUfi. MHHCK, 199320. FIoHTapeHKO B.M., BaHHameaa A.T., Pa3Jiunue e menenuu 6epe.wennocmu

upoooe npu Hanunuu MOHO- u 6u3uzomHbix 6nu3neuoe. SapaBooxpaneHHe Ka3axcTaHa, @11, 1986

21. CjinnHeHKO A.O., Coepe.veHHbie acneKmbi y.ibmpaseyKoeou ouaznocmuKu MHOZonjiooHOU QepeMCHHOcmu. AKymepCTBO H rHHeKOJiorMa, @8, 1991

22. OyKC M.A., MapKHH JI.B., MnozonjiooHafi QepeMeHHOcmb. KHCB, 199023. OyKC M.A., Bo3MOMCHOcmu npozH03upoeamb MHOzonjioonylo 6epeMen-

Hocmb. AKymepCTBO n rHHeKOJiorna, @10, 198824. OyKC M.A., MHJioaaHOB A.n., Oco6eHnocmu paseumufi nnauenmbi npu

MHozon-iooHou 6epeMeHHocmu. AKymepcTBo H rHHeKOJiorHH, @9, 198925. OyKC M.A., UpeHamanbHafi ouazuocmuKa epowcoeHHbix nopOKoe pa3-

eumufi npu MHOZOHJIOOHOU oepeMCHHOcmu. AKymepCTBO H rHHeKOJio- ^^,@9, 1990

26. HepHyxa E.A., KoMHeBa C.K., Po6opa3peuieHue npu MHOZOHJIOOHOU QepeMCHHOcmu. AKymepCTBO n rHHeKOJiorna, @6, 1997.