Sarcina multiplă

Nemescu Dragoș 2013

Definiții

• Sarcina multiplă - în cavitatea uterină

evoluează concomitent mai mulţi produşi

de concepţie

• Sarcina gemelară – în cavitatea uterină

evoluează concomitent doi produşi de

concepţie

Epidemiologie

• Relativ rare – 3%

• Morbiditate + mortalitate perinatală importantă – x3-4 vs. sarcina unică

• Frecvența naturală

– Gemelară – 1:80 – 1:90 sarcini

– Tripleți – 1:10000 sarcini

• Variație geografică semnificativă

Morbiditate, mortalitate în sarcina multiplă

Epidemiologie • incidența în ultimii 30 de ani

– Reproducere asistată / stimulare ovariană • +65% a sarcinilor gemelare

• +500% a sarcinilor 3+

• Ghiduri / control al numărului de embrioni FIV

• Factori de risc (în special pt. dizigotică) – Reproducerea asistată

• 20% din FIV

• 5-% din inducțiile ovulatorii

– Rasa neagră vs. albă

– Vârstă maternă avansată, >35 ani

– paritate

– Factori genetici / ereditari – transmitere pe linie maternă

Clasificare

• Sarcină gemelară dizigotică - DZ (66%)

• Sarcină gemelară monozigotică – MZ (33%) = gemeni identici

– 1:250 sarcini, frecv constantă

– Bicorială biamniotică

– Monocorială biamniotică

– Monocorială monoamniotică

Sarcină gemelară dizigotică

• Gemeni sau ++

• Fertilizare 2 ovocite diferite de către spermatozoizi diferiți

• Diferențe genetice +

• Placente și cavități amniotice separate (bicorială, biamniotică)

Sarcină gemelară monozigotică • Un singur ovul fecundat de un singur

spermatozoid

• Fetușii au același sex și același patrimoniu genetic

• Diviziune mitotică a zigotului - ”gemeni identici”

• Momentul diviziunii – particularități placentă și cavitate amniotică

– corionicitate

Momentul diviziunii - corionicitate

• <3 zile (30%) – placente fuzionate și cavități amniotice separate (bicorială, biamniotică)

Momentul diviziunii - corionicitate

• 4-8 zile (70%) – placentă comună, cavități amniotice separate (monocorială, biamniotică)

• 9-12 zile (foarte rară) – placentă comună și o singură cavitate amniotică (monocorială, monoamniotică)

Momentul diviziunii - corionicitate

• >12 zile – diviziune incompletă – fetuși conectați (siamezi)

– Foarte rară – 1:70000 nașteri

– Mortalitate până la 50%

Patogenie

Diagnostic • Anamneză – factori de risc

• Grețuri / vărsături – pot fi mult mai intense în sarcina precoce

• Uterul – Palpabil suprasimfizar înainte de 12 săpt.

– Mai mare decât normal pentru vârsta gestațională,

– abdomen mult destins, cu vergeturi, IFU >35 cm

• Palparea a >2 poli fetali de același tip

• Ascultarea a >2 focare distincte BCF

Diagnostic paraclinic

• hCG in cantitate > sarcina monofetala

• Ecografie

– Dg de certitudine

– 2 saci gestaționali, 2 vezicule viteline, 2 embrioni

– Evaluare corionicitate: 100% la 9-10 săpt.

– Gemenii cu sex diferit – totdeauna DZ

Sarcina bicorială semnul Lambda (proiectie triunghiulara intre membranele amniotice, care demonstreaza clivajul peretelui in apropierea placii coriale

Sarcina monocorială • Membrana despărțitoare subțire și formează un T la

nivelul placentei unice

Sarcină monoamniotică

Diagnostic diferential

• la toate gravidele la care dimensiunile uterului sunt mai mari comparativ cu durata amenoreei:

• Fat unic macrosom

• Mola hidatiforma in primele luni

• Sarcina asociata cu fibrom uterin, adenomioza, tumora anexiala atașată la uter

• Polihidramnios in sarcina unica

Complicații antepartum • Materne, sunt mai frecvente:

– Diabet gestațional

– Preeclampsia

– Anemia (comună vol. circulant – efect diluțional, fie prin consum crescut de fier și acid folic)

• Obstetricale – virtual toate riscurile sunt exagerate la sarcinile multiple

Complicații antepartum

• Anomalii congenitale fetale

– În special cele cardiace, frecvente la MC

• Naștere prematură

– Principala cauză a mortalității perinatale

– 40% gemeni, 80% tripleți - NP<37 săptămâni

– 10% din gemeni – NP <32 săptămâni

Restricție de creștere intra-uterină

• Creștere simetrică până ~28 săpt.

• Creștere discordantă ulterior

– Frecvent la sarcinile monocoriale

– Rezultat al insuficienței placentare

Moartea in utero a unuia din fetuși • Trim I (fenomenul geamanului tranzitoriu)

– cauze genetice – oprirea în evoluție a unuia din embrioni pana <14 săpt -

resorbtia completa a sacului gestational respectiv – nu influenteaza dezvoltarea fatului supravietuitor

• Trim II – cauze: patologia CO, malformații, STT, RCIU selectivă – in sarcinile monocoriale:

• creste morbiditatea fatului supravietuitor (fenomene trombotice, leziuni neurologice)

– in sarcinile bicoriale: • decesul unui geaman nu are consecinte asupra supravietuitorului,

nefiind necesara nicio interventie • riscul de CID la mama este mic si nu se impun testari suplimentare

ale indicilor de coagulare

Sindrom transfuzat-transfuzor • 15% din sarcinile monocoriale – placentă unică

• Anastomoze vasculare între circulațiile fetușilor ce împart placenta comună

– Tip arterio-arterial

– Tip arterio-venos

– Distribuție inegală a sângelui – asimetrie vasculară

Sindrom transfuzat-transfuzor (2)

• Fătul donor / transfuzor

– Hipovolemie, anemie

– Restricție de creștere intra-uterină

– Oligohidramnios

– sdr geamanului fix (stuck-twin sdr.) – oligoamnios sever, fat akinetic, lipit de peretele uterin

Sindrom transfuzat-transfuzor (3)

• Fătul recipient / transfuzat – Hipervolemie, policitemie

– Insuficiență cardiacă

– Polihidramnios • Distensie masivă a uterului – naștere prematură

• Tratament adecvat – LASER intrauterin – Supraviețuirea ambilor gemeni: 60%, a unui

geamăn 85%

– 20% din supraviețuitori au afectare neurologică

Sindrom transfuzat-transfuzor (4)

• Evoluție nefavorabilă

– Stadii Quintero 1-5

– Risc major pentru

• Deces intrauterin pentru ambii fetuși

• Prematuritate severă

– Decesul unuia dintre fetuși (transfuzat) (prin STT sau altă cauză) – prăbușire TA – transfuzie acută de sânge de la unul la altul – hipovolemie rapidă – 30% deces, afectare neurologică

Complicații intrapartum

• Prezentație distocică a primului făt – 20% – Indicație de naștere prin cezariană

• Suferință fetală în travaliu – mai frecventă decât la sarcinile unice

• Vulnerabilitate crescută pentru al doilea făt, după nașterea primului – Risc crescut de hipoxie, procidență de cordon,

contracții uterine tetanice, decolare de placentă, manevre obstetricale (transversă, plevină)

• Hemoragia post-partum mai frecventă (10%)

Conduita în sarcină

• Toate sarcinile sunt considerate ”cu risc crescut”

– 50% din sarcinile identificate în T1 se finalizează cu nașterea unor gemeni viabili

– 50% nașterea unui singur făt

• Urmărire de un obstetrician cu experiență

• Suplimentare cu acid folic, fier

• Sarcinile multiple – oboseală și anxietate maternă crescută. Pot determina probleme financiare

• Sugerarea unui ajutor acasă după naștere

Embrioreducția selectivă

• Discutată la tripleți și ++

• La 12 săpt după NT

• Crește ușor riscul de avort spontan

• Reduce riscurile nașterii premature și paraliziei cerebrale

• Nu se recomandă reducția la o sarcină unică

Distribution of gestational age at birth for triplets - reduced or not

Dommergues et al, 1999

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

≤24 25-28 29-32 33-36 ≥37

10.0% 4.0%

19.0%

46.0%

21.0%

11.0% 4.5% 8.8%

36.7% 39.0%

13.7% 2.8% 3.9%

11.6%

68.0%

Gestational age (weeks)

non-reduced reduced at 2 reduced at 1

Conduita în sarcină • Identificare / tratament posibile probleme materne și fetale

Problema Conduita

Nutriție adecvată Dietă echilibrată 300kcal suplimentar/zi, multivitamine, suplimente minerale, acid folic

Hemoragie crescută la naștere

Prevenirea anemiei (fier)

Creșterea fetală Reducere activitate/ repaus la pat începând cu 24-26 săpt, (rol neclar, dar reduce nașterea prematură)

Naștere prematură Educație semne naștere, repaus la pat, măsurarea lungimii colului la 1-2 săptămâni, ?fibronectină

Hipertensiune gestațională

Monitorizare TA și sumar de urină dacă

Creștere discordantă fetală

Examinare ecografică periodică

Conduita în sarcină

• Identificarea riscului de naștere prematură

– Măsurarea transvaginală a lungimii colului uterin

– Controverse asupra rolului cerclajului / pesar cervical

• Identificarea IUGR

– Mai frecventă și mai dificil de identificat la sarcinile multiple

– Ecografii seriate, la 4 săpt.

• Greutate fetală estimată, volum LA

• Debut la 16-18 săpt.

• La 28, 32, 36 săpt.

– Discordanță de creștere = diferență de 20%

Conduita în sarcină – sarcinile monocoriale

• Debutul monitorizării la 12 săpt

– Risc STT – măsurare duct venos

• Evaluare la 2 săpt – risc crescut de IUGR și deces fetal

• Diagnosticul STT

– Cel mai frecvent între 18-22 săpt.

– Monitorizare atentă / polihidramnios

– Coagularea LASER a anastomozelor placentare

• Nu se mai recomandă amnioreducția

Conduita în sarcină – anomalii fetale

• La 1 sau ambii fetuși – feticid selectiv

– DC – KCl intracardiac

– MC – coagulare cordon

– Risc de avort / scade la vârste mici de sarcină

Conduita la naștere – modul de naștere

• Variază funcție de – vârsta gestațională

– greutatea estimată fetală

– prezentația fetușilor

– experiența obstetricianului

• utilizării cezarienei, inclusiv gemeni necomplicați – Risc crescut de hipoxie și deces pentru al doilea făt

• Acces la servicii obstetricale, anestezice și neonatologice – cezariană în urgență

Modul de naștere • Indicații cezariană

– Primul făt în prezentație pelvină sau transversă

– Tripleți +

– Complicații antepartum

– Sarcini monocoriale (în unele servicii)

• Naștere vaginală

– Primul făt în prezentație craniană

– Indiferent de prezentația celui de al doilea

• 40% ambii fetuși în PC

Conduita la nașterea vaginală • Inducerea travaliului / cezariana

– La 38 săpt. pentru DC

– La 36-37 săpt. pentru MC

– Ulterior, mortalitatea perinatală

• Perioada I travaliu – Limitarea numărului de persoane prezente în sala de

naștere

– Liniștirea, calmarea pacientei, poziție comodă pt aceasta

– CTG în travaliu – ambii fetuși simultan • Atenție la al doilea făt: rată de eșec a monitorizării, risc

de hipoxie

Conduita la nașterea vaginală

• Perioada I travaliu (cont.)

– Evitarea suprastimulării uterului cu oxitocină

– Membranele se mentin intacte cât mai mult, până la dilatație completă și prezentație fixată

• Analgezie peridurală – utilă pentru manevrele de naștere la al doilea făt

• Nașterea primului făt – conduită normală, în PC

Perioadă de repaus • După nașterea primului făt:

cca 5-15 min.

• CTG continuă după nașterea primului făt

• Reevaluarea prezentației – ecografic – PC – nașterea vaginală în

general fără complicații

– Alte prezentații (non-longitudinale)

• Versiune externă

• Marea extracție / Breech extraction

Nașterea celui de-al doilea făt

• Reluarea travaliului la 20 min interval – Prelungirea intervalului de latență – creșterea

morbidității pentru al doilea făt

– Graba excesivă este de asemenea periculoasă

• Oxitocina (piv) daca nu se reiau CUD in 15 min

• Amniotomie - când capul / pelvisul fetal întră în pelvis

• Lipsa coborârii prezentaței (bregmatică) – cezariană

• Suferință fetală sau procidență de cordon – vacuum extractor / mare extracție / cezariană

Perioada a III-a

• Uter supradestins, atonie uterină

• Profilaxia hemoragiilor postpartum

– piv profilactică cu oxitocin

– ergomet

Greșeli la asistența la naștere

• Mama speriată, prea multe persoane prezente

• Eșecul monitorizării corecte a celui de al doilea făt

• Suprastimularea uterului cu oxitocin

• Ruperea membranelor prea devreme

• Hemoragie postpartum

Vă mulțumesc!