SARCINA NORMALA

DIAGNOSTICUL DE SARCINA IN PRIMUL TRIMESTRU

SARCINA = stare fiziologica a femeii, care se caracterizeaza printr-o superfunctie, in limite normale, a aparatelor si sistemelor organismului, pe baza rezervelor sale de functionare.

ANAMNEZA AMENOREEA la o femeie tanara, sanatoasa, normal menstruata si care nu alapteaza atrage atentia asupra unei posibile sarcini.De aceea se

si afirma ca : orice femeie cu activitate sexuala, la care se instaleaza amenoreea, poate fi considerata gravida pana la proba contrarie. Intereseaza si *data ultimei menstruatii normale - aceasta serveste la calcularea varstei gestationale si a datei probabile a nasterii;

*caracterul ciclurilor menstruale ale femeii :daca sunt prelungite,daca au un caracter regulat sau neregulat,etc;

!!! ANAMNEZA( interogatoriul) va permite si culegerea unor date care sa inlature alte cauze posibile ale amenoreei( lactatia, menopauza, anemii severe, denutritie, boli grave, malformatii locale).

Tulburari digestive : - greturi,varsaturi; - sialoree; - modificari ale gustului si mirosului; - constipatia.

Tulburari neuro-psihice :- iritabilitate; - emotivitate; - modificarea orarului somn-veghe; - labilitate psihica.

Tulburari urinare : - polachiurie.

Starea de gonflare generala Tensiunea mamara

EXAMENUL OBIECTIVGENERAL : 1.Inspectia : modificari gravidice generale - masca de sarcina; - pigmentarea liniei albe; - aparitia de varice sau hemoroizi; - cresterea in greutate; - pigmentatia organelor genitale

examinarea sanilor - hiperpigmentarea areolei mamare; - aparitia areolei secundare; - aparitia tuberculilor Montgomery; - infiltratia edematoasa a areolei mamare in “ sticla de ceasornic “.

2.Palparea : examenul sanilor - sani mariti de volum, turgescenti, durerosi; - la exprimarea mamelonului se poate exterioriza

o picatura de colostru.

- catre sfarsitul primului trimestru de sarcina se poate palpa uterul suprasimfizar, la cateva laturi de deget;

- la sfarsitul lunii a III-a, fundul uterin se palpeaza la jumatatea distantei pubo-ombilicale.

3.Percutia si ascultatia nu furnizeaza in primul trimestru de sarcina date evidente pentru stabilirea diagnosticului.

Palparea abdomenului :

LOCAL – examen local minutios, atent, atat pentru a descoperi semne care sa ne permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina, cat si pentru a evidentia elemente care pot sa aibe repercursiuni asupra evolutiei sarcinii sau a nasterii ( malformatii, leziuni, modificari de bazin ), incadrand astfel gravida de la prima consultatie in una din grupele de gravide cu risc.

1.Inspectia organelor genitale externe :* hiperpigmentatia acestora * usoara turgescenta a mucoaselor; * coloratie violacee a mucoaselor. * orificiul vulvar lax,ce permite cu usurinta introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare. 2.Examinarea organelor genitale interne : a) examenul cu valve : - pereti vaginali de coloratie violacee, turgescenti, uneori cu mici varicozitati; - umectarea vaginului este mai intensa, uneori aparand o leucoree abundenta; - col uterin violaceu, cu orificiu fara glera, uneori cu mici varicozitati.

b) tactul vaginal combinat =realizeaza examenul corpului uterin ( transvaginal si transabdominal) : - vaginul are peretii suplii, hiperumectati, catifelati.Se obtin relatii si despre fundurile de sac vaginale;

- colul uterin este ramolit, inmuiat,de consistenta scazuta(semn mai precoce la multipare),catifelat.

!!! La femeia negravida colul are consistenta varfului nasului, iar la femeia gravida colul are consistenta buzelor!!!

- istmul uterin este suplu, inmuiat, permitand apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel transabdominal in timpul palparii si hipermobilizarea corpului uterin fata de col.

- corpul uterin – ne ofera cele mai multe date in vederea stabilirii diagnosticului de sarcina in primul trimestru.Astfel :

* forma corpului uterin devine globuloasa, el umpland fundurile de sac vaginale ; * consistenta sa este scazuta, moale, devenind la finele primului trimestru chistica; !!! In mod normal, sensibilitatea uterului gravid nu este crescuta, el fiind

nedureros la palpare si mobilizare. !!! Informatiile obtinute prin tuseul vaginal combinat formeaza grupul

semnelor materne de sarcina. Acestea trebuie cautate cu blandete pentru a nu provoca contractiile uterine ce pot declansa avortul.

O data cu dezvoltarea mijloacelor paraclinice de investigatie ,si in special a ecografiei, valoarea acestor semne este din ce in ce mai mult de domeniul istoricului.Ele trebuie cunoscute insa pentru a ne permite orientarea spre diagnosticul de sarcina in situatii in care nu putem apela la investigatia paraclinica.

Semne materne de sarcina (de probabilitate) 1.Semnul Hegar = inmuierea istmului uterin. 2.Semnul Mc Donald (al balamalei) = mobilitatea accentuata a corpului uterin

fata de istm / col; 3.Semnul Budin-Noble = umplerea fundurilor de sac vaginale de catre corpul

uterin globulos; 4.Semnul Bonnaire = consistenta pastoasa a corpului uterin, care poate fi

deprimat cu usurinta; 5.Semnul Piscacek = dezvoltarea mai accentuata a cornului uterin in care s-a

nidat oul, dand formei uterului aspectul neregulat, cu un corn mai mare si altul mai mic.

6.Semnul Holzapfel = datorita consistentei pastoase, uterul gravid scapa cu greu din mana fata de cel negravid care aluneca sub degete ca samburele de cireasa

DIAGNOSTICUL DE SARCINA

IN TRIMESTRUL AL II - LEA

Trimestrul al II-lea reprezinta perioada cea mai frumoasa din sarcina.Este perioada cand cresterea uterului gravid este cea mai importanta,astfel ca dintr-un organ pelvian el se dezvolta ocupand aproximativ jumatate din cavitatea abdominala.

Tulburarile neuro-vegetative sunt diminuate; Sunt percepute primele miscari fetale de catre gravida : - in luna a 4 ½ -a la primipare; - in luna a 4-a la multipare. Uterul gravid atinge nivelul cicatricei ombilicale in luna a 5-a, inaltimea sa fiind de

20 cm. Se asculta BCF-urile(bataile cordului fetal) dupa luna a 5-a. Varsta gestationala se calculeaza din momentul conceptiei.Acest moment il

stabilim cu aproximatie,adaugand la data primei zile a ultimei menstruatii inca 10 zile.

Durata gestatiei pentru specia umana este de aproximativ : - 270 – 280 zile; - 39 – 40 saptamani; - 9 luni de zile calendaristice.

In practica, pentru a calcula data probabila a nasterii, adaugam 10 zile la data primei zile a ultimei menstruatii si socotim in continuare 9 luni ( sau scadem 3 luni) de la ultima menstruatie.

In calculul varstei sarcinii mai pot fi utilizate si : -actul sexual fecundant, daca este unic in perioada respectiva; -data perceperii primelor miscari ale fatului de catre gravida.

DIAGNOSTICUL DE SARCINA IN TRIMESTRUL AL III - LEA

Uterul gravid :

- se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid in luna a 7 – a (28 – 30 cm);

- atinge apendicele xifoid in luna a 8 – a;

- coboara apoi cu 1 – 2 laturi de deget pana la termen , cand se afla la aproximativ 2 cm sub apendicele xifoid, avand la 9 luni inaltimea de 33 cm.

Examenul gravidei in trimestrul III

Ne permite : -aprecierea starii fatului, dezvoltare, vitalitate, stabilirea prezentatiei si

pozitiei; - estimarea cu probabilitate a evolutiei nasterii; - depistarea complicatiilor aparute in cursul sarcinii si a distociilor

potentiale. Cuprinde : 1.Inspectia – care va evidentia : - modificarile de pigmentatie caracteristice sarcinii; - modificarile sanilor; - aparitia de vergeturi violacee(supradistensia); - aparitia varicelor +/ - edeme. Abdomenul apare marit de volum datorita uterului gravid, cu axul mare

vertical. 2. Palparea – stabileste diagnosticul de prezentatie, pozitie sau de

sarcina multipla.

Tehnica palparii obstetricale(descrise de Leopold) are 5 timpi :

1.Timpul de acomodare cu mainile obstetricianului, printr-o palpare blanda, superficiala;

2.Timpul al II-lea : - examinatorul, asezat in

dreapta gravidei, delimiteaza inaltimea fundului uterin cu marginea cubitala a mainii stangi.

- se masoara : a)inaltimea uterului,de la

marginea superioara a simfizei;

b) circumferinta abdominala la punctul de maxima proeminenta.

Timpul al III-lea : - palparea continutului

segmentului inferior; - permite stabilirea

prezentatiei. Pentru aceasta mainile

examinatorului se dispun convergent, paralel cu arcadele inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentatia fiind palpata astfel cu varfurile degetelor.

Palparea prezentatiei poate fi efectuata si unimanual :

-examinatorul prinde prezentatia intre degetul mare si celelalte patru degete ale mainii drepte.

Timpul al IV-lea :

- palparea bimanuala a continutului fundului uterin.

Timpul al V-lea :

- consta in palparea flancurilor.

-permite stabilirea situarii spatelui fetal (in flancul drept sau stang)=diagnostic de pozitie.

-se efectueaza unimanual sau bimanual( in timp ce una din maini palpeaza spatele,cealalta este aplicata in flancul opus si fixeaza trunchiul fetal).

Inaltimea uterului gravid la termen este de 32 – 35 de cm. Circumferinta uterului gravid la termen este de 92-94 cm. !!! Valori mult superioare se intalnesc in cazul fetilor macrosomi,

sarcinilor multiple, excesului de lichid amniotic. Polii fetali au urmatoarele caracteristici : - spatele fatului apare sub forma unui plan dur, convex, ce

uneste cei doi poli.In planul opus lui se palpeaza parti mici fetale ( membrele).

- craniul este perceput ca o formatiune rotunda, regulata, dura, nedepresibila;

- pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal, neregulat si depresibil;

- intre craniul fetal si trunchi putem repera santul format de gat, element de diagnostic pentru prezentatia craniana.

- proeminenta umarului este situata in prezentatia craniana, la cel putin 3 laturi de deget deasupra simfizei, cand aceasta nu este angajata inca;

!!! In sarcina gemelara se palpeaza cel putin 3 poli fetali sau 2 poli de acelasi fel.

3.Ascultatia :se practica cu ajutorul stetoscopului obstetrical.

Urechea examinatorului se aplica direct pe

stetoscop, care se fixeaza perpendicular pe

suprafata abdomenului gravidei, iar printr-o

apasare moderata se indeparteaza lama de

lichid amniotic dintre peretele matern si toracele

fatului.

Focarul de ascultatie maxima a BCF este situat :

- in prezentatia craniana, de partea spatelui, pe linia spino-ombilicala, la unirea 1/3 superioare cu cele 2/3 inferioare;

- in prezentatia faciala :foarte aproape de urechea examinatorului, in acelasi punct, dar de partea opusa spatelui;

- in prezentatia transversa, BCF se asculta paraombilical, la cativa cm de linia mediana, aproape de extremitatea cefalica a fatului;

- in prezentatia pelviana, de partea spatelui, supraombilical si paraombilical(intr-un punct situat pe prelungirea liniei spino-ombilicale ce pleaca din fosa opusa spatelui fatului);

!!! In sarcina gemelara exista doua focare de ascultatie distincte, la o oarecare distanta unul de altul.

Zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine batute, ritmice si au un caracter pendular (=ritm embriocardic).Cele doua zgomote sunt egale ca intensitate si durata si echidistante.

Frecventa medie a batailor cordului fetal este de 140 batai / minut

4.Examenul cu valve – este OBLIGATORIU si va preceda tuseul vaginal. El poate evidentia :

- malformatii sau anomalii ale tractului genital; - secretii patologice in vagin.Prezenta sangelui in vagin obliga la cautarea originii

sangerarii; - leziuni ale colului uterin, cicatrici, rupturi comisurale.

5.Tuseul vaginal va fi practicat in conditii de asepsie si cu blandete.Se examineaza :

- colul uterin – situatia, consistenta(copt,necopt,dur), lungimea(scurtat,incomplet sters, sters), starea orificiilor(inchise, dehiscente, eventual dilatatia);

- segmentul inferior – dezvoltare, forma, grosimea peretilor lui.In mod normal,in prezentatia craniana, el are forma unei calote hemisferice cu peretii subtiri, care”coafeaza” prezentatia.

- starea membranelor – daca orificiul este dilatat, se va aprecia si caracterul pungii amniotice : plata, piriforma, in tensiune, hemisferica, groasa, rugoasa, subtire sau cu vase praevia.

- prezentatia : la obeze, in hidramnios, diagnosticul clinic de prezentatie nu este uneori posibil decat prin tuseu vaginal.

Se cauta: * elementele definitorii ale fiecarei prezentatii:

!!! in prezentatia craniana : suturile si fontanelele.

* punctele de reper : occiput, menton, sacrul.

Se stabileste si situatia prezentatiei :

-mobila – cand punctul cel mai decliv al prezentatiei se afla deasupra planului stramtorii superioare;

-aplicata – cand punctul cel mai decliv a coborat sub planul stramtorii superioare;

-fixata – cand mica circumferinta de angajare se afla in planul stramtorii superioare;

-angajata – cand circumferinta de angajare a coborat sub planul stramtorii superioare.

6.Examinarea bazinului osos :

a) PELVIMETRIA EXTERNA-ofera date aproximative asupra bazinului obstetrical :

- diametrul bispinos- uneste spinele iliace antero-superioare si masoara 24 cm;

- diametrul bicrest- uneste punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace si masoara 28 cm;

- diametrul bitrohanterian- masoara 32 cm;

- diametrul antero-posterior(a lui Baudeloque)-intre punctul cel mai proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa a L5, masoara 20 cm.

Rombul lui Michaelis ne furnizeaza date asupra formei, simetriei si marimii excavatiei pelviene.Cele 4 puncte care definesc rombul lui Michaelis sunt :

Apofiza spinoasa a vertebrei L5; Fosetele care corespund spinelor iliace postero-superioare; Punctul din care incepe santul interfesier.

b) PELVIMETRIA INTERNA – se efectueaza prin tuseu vaginal.Se incearca atingerea promontoriului, lucru posibil la bazinul normal.Degetele examinatoare urmaresc concavitatea sacrului de jos in sus si pierd contactul cu peretele osos in 1/3 sa superioara( in dreptul vertebrei S3).In continuare, se exploreaza conturul stramtorii superioare.Liniile nenumite se urmaresc in 2/3 anterioare, sinusurile sacro-iliace.Nu sunt abordabile prin tuseu vaginal la bazinul normal.Peretele posterior al excavatiei este reprezentat de osul sacru, cu concavitatea orientata anterior si cu suprafata regulata.Proeminenta spinelor sciatice poate fi apreciata prin tuseu vaginal, furnizand informatii despre diametrul transvers al stramtorii medii.Stramtoarea inferioara este usor abordabila prin tuseu vaginal.

Pelvimetrie interna