SEGURIDAD, HIGIENE Y AMBIENTESISTEMA DE ANÁLISIS DE RIESGOS OPERACIONALES

PERMISO ASOCIADO:

N°____________________

INSTALACION/AREA/LUGAR FECHA DE ELABORACION: / /

TRABAJO/OBRA/PROYECTO: EQUIPO:

DESCRIPCION BREVE(TRABAJO/OPERACIÓN)________________________________________________________________

DURACION ESTIMADA__________________ HORAS

N° ACTIVIDADES RIESGO (*) MOTIVO DEL RIESGO

ACCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL

(*) CLASIFICACION DEL RIESGO

VER RVERESO PERSONALEJECUTOR

NOMBRE CEDULA FIRMA PROPIO CONTRAT NOMBRE CEDULA FIRMA PROPIO CONTRA

ELABORADO POR:

NOMBRE:___________________

FIRMA:_____________________

SUPV. EMISOR RESPONSABLE

NOMBRE:_________________________

FIRMA:___________________________

SUPV. RECEPTOR RESPONSABLE

NOMBRE:_________________________

FIRMA:___________________________

OBSERVACIONES