PENDAHULUAN

Blow-out fracture adalah fraktur tulang dasar orbita yang disebabkan peningkatan tiba-tiba dari tekanan intraorbital tanpa keterlibatan rima orbita. Sebagian besar blow-out fracture terjadi pada dasar orbita dan sebagian kecil terjadi pada dinding medial dengan atau tanpa disertai fraktur dasar orbita. Blow-out fracture merupakan fraktur yang sering terjadi pada trauma wajah. Tingkat keparahan bervariasi mulai dari fraktur minimal yang kecil yaitu bergesernya salah satu dinding orbita yang tidak memerlukan tindakan bedah hingga kerusakan dinding orbita yang parah yang menyebabkan deformitas tulang dan perubahan kedudukan bola mata (Furuta dkk, 2006).Blow-out fracture pertama kali ditemukan oleh Lang pada awal tahun 1900. Nama blow-out fracture sendiri dikemukakan pertama kali oleh Smith dan Regan pada tahun 1957. Sebagian besar fraktur ini melibatkan tulang dasar orbita dan 20% melibatkan dinding orbita yang lain (Zubair & Touseef, 2005; Furuta dkk, 2006).

Blow-out fracture umumnya terjadi pada orang dewasa dan jarang terjadi pada anak-anak. Blow-out fracture pada wanita dewasa sering terjadi karena kekerasan. Blow-out fracture dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan olahraga, terjatuh atau karena kekerasan. Trauma maksilofasial sering terjadi pada mereka yang tidak mengenakan sabuk pengaman saat mengendarai mobil, terutama terjadi pada negara berkembang (Kakati dkk, 2010; Gennaro dkk, 2012).

Diagnosis blow-out fracture ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Adanya riwayat trauma tumpul pada wajah dapat digali dari anamnesa. Standar baku emas untuk menegakkan diagnosa blow-out fracture adalah CT scan kepala dimana terlihat adanya fraktur di tulang dasar orbita dan atau di dinding medial orbita. Diagnosa banding dari blow-out fracture adalah zigomaticomaxillary complex fracture dan naso-orbito-ethmoidal fracture (Joseph & Glavas, 2011; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b)

Kasus blow out fracture sebagian besar hanya diobservasi untuk melihat penyerapan hematom. Indikasi operasi yang disarankan untuk dilakukan operasi adalah adanya diplopia, enophtalmus, fraktur luas dan hasil CT scan menunjukkan adanya otot yang terjepit dan tidak ada perbaikan klinis dalam 1-2 minggu. Komplikasi dapat terjadi akibat trauma awal maupun terapi pembedahan. Prognosis umumnya baik, bila dilakukan penatalaksanaan yang tepat (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).

Tujuan penulisan sari pustaka blow-out fracture ini adalah untuk membahas lebih dalam dari segi definisi, anatomi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, gejala dan tanda klinis, pemeriksaan penunjang, diagnosis banding, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi dan prognosis. Pemahaman yang lebih dalam diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosa blow-out fracture lebih awal dan memberikan penatalaksanaan yang tepat sehingga prognosisnya baik.DEFINISI

Blow-out fracture merupakan fraktur tulang dasar orbita yang disebabkan peningkatan tiba-tiba dari tekanan intraorbital tanpa keterlibatan rima orbita. Blow-out fracture sebagian besar terjadi pada dasar orbita dan sebagian kecil terjadi pada dinding medial dengan atau tanpa disertai fraktur dasar orbita. Fraktur tulang dasar orbita yang disertai pergeseran ke atas biasanya disertai juga dengan fraktur kraniofacial luas yang melibatkan rima orbita. Tipe ini tidak sesuai dengan teori hidraulik dan buckling sehingga tidak termasuk blow-out fracture murni (Silva & Rose, 2011; Gennaro dkk, 2012).ANATOMI

Rongga orbita berbentuk seperti buah pear dengan volume + 30 ml pada orang dewasa. Permukaan orbita memiliki tinggi + 35 mm dan lebar + 45 mm. Lebar maksimal orbita terletak 1 cm dibelakang batas orbita anterior. Jarak antara permukaan orbita dengan apex orbita pada orang dewasa bervariasi yaitu 40 45 mm (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012a). Dinding orbita dibentuk oleh tujuh tulang yaitu tulang frontal, sphenoid, maksila, lakrimal, ethmoid, palatina dan zigomatik. Bagian superior / atap orbita dibentuk oleh tulang frontal dan tulang sphenoid ala minor. Bagian medial dibentuk oleh tulang maksila, lakrimal, ethmoid dan tulang sphenoid ala minor. Sebagian besar dinding medial dibentuk oleh tulang ethmoid. Struktur tipis dari dinding medial (paper-thin structure) sesuai dengan namanya yaitu lamina papyracea. Bagian lateral disusun oleh tulang zigomatik dan the greater wing dari tulang sphenoid. Dinding lateral merupakan dinding yang paling tebal dan kuat. Dinding inferior/dasar orbita disusun oleh tulang maksila, zigomatik dan palatina. Dasar orbita merupakan atap dari sinus maksilaris (Eva & Whitcher, 2004; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012a).Terdapat enam otot ekstraokular yang berfungsi menggerakkan bola mata yaitu dua otot oblik dan empat otot rektus. Masing-masing memiliki fungsi primer dan sekunder kecuali otot rektus lateral dan medial yang hanya memiliki fungsi primer. Fungsi dari masing-masing otot tersebut dapat dilihat pada tabel (Moore & Agur, 2002; Ilyas, 2009).OtotFungsi PrimerFungsi Sekunder

Rektus lateralAbduksi-

Rektus medialAdduksi-

Rektus superiorElevasiAdduksi dan intorsi

Rektus inferiorDepresiAdduksi dan extorsi

Oblik superiorIntorsi Abduksi dan depresi

Oblik inferiorExtorsi Abduksi dan elevasi

Tabel 1. Otot-otot ekstra okuler dan fungsinya masing-masing (American Academy of Ophthalmology staff, 2005)Formanen optikum terletak pada apex rongga orbita yang dilalui oleh saraf optik, arteri ophtalmika, vena ophtalmika dan saraf simpatis yang berasal dari pleksus karotid. Fisura orbita superior di sudut orbita atas temporal dilalui oleh saraf lakrimal (N.V), saraf frontal (N.V), saraf troklear (N.IV), saraf okulomotor (N.III), saraf nasosiliar (N.V), abdusen (N.VI), arteri oftalmika dan vena oftalmika. Fisura orbita inferior terletak di dasar tengah temporal orbita, dilalui oleh saraf dan arteri infra orbita. Fosa lakrimal terletak di sebelah temporal atas. (Moore & Agur, 2002; Ilyas, 2009).Nervus cranialis III mempersarafi musculus levator palpebra superior, musculus rektus superior, musculus rektus inferior, musculus rektus medialis, musculus oblik inferior. Nervus cranialis IV mempersarafi musculus oblik superior. Nervus cranialis VI mempersarafi musculus rektus lateralis (Moore & Agur, 2002; Ilyas, 2009).Orbita terutama memperoleh darah arterial dari arteri ophtalmika, dibantu juga oleh arteri infraorbitalis. Otot ekstraokuler mendapatkan perdarahan dari cabang arteri ophthalmika. Muskulus rektus lateral dan oblik inferior juga mendapatkan perdarahan dari cabang arteri lakrimal dan arteri infraorbital. Arteri sentralis retina menembus nervus optikus dan melintas didalamnya untuk meninggalkannya di diskus nervus optikus. Cabang arteri sentralis retina meluas pada permukaan dalam retina (Moore & Agur, 2002; Eva & Whitcher, 2004)Penyaluran darah balik dari orbita terjadi melalui vena opthalmika superior dan inferior yang melintas melewati fissura orbitalis superior dan langsung memasuki sinus cavernosus. Vena sentralis retina bermuara langsung dalam sinus cavernosus tetapi kadang-kadang bersatu dengan salah satu vena ophthalmika (Moore & Agur, 2002).

Gambar 1. Tulang orbita, dilihat dari depan (American Academy of Ophthalmology, 2011-2012a)

Gambar 2. A. Dinding lateral tulang orbita. B. Dinding medial tulang orbita (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012a)

Gambar 3. Dasar tulang orbita (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012a)EPIDEMIOLOGI

Blow-out fracture sering terjadi pada orang dewasa terutama dewasa muda. Lakilaki lebih sering terkena daripada perempuan. Blow-out fracture pada wanita dewasa sering terjadi karena kekerasan. Blow-out fracture jarang terjadi pada anak-anak, dimana angka kejadian fraktur daerah wajah pada anak - anak hanya sebesar 5% dari seluruh kasus (dewasa dan anak-anak) dan 10% nya terjadi pada umur kurang dari 5 tahun. Anak lakilaki lebih sering mengalami fraktur daerah wajah dengan ratio 1,5 : 1 (laki-laki : wanita), hal ini disebabkan karena anak laki-laki lebih sering terlibat kekerasan dan kecelakaan olahraga (Chaudhry, 2010; John, 2012)

Berdasarkan statistik dari The Swedish Board of Health and Welfare, sekitar 110.000-120.000 orang di swedia dirawat di rumah sakit tiap tahunnya karena trauma fisik, dimana 300 orang mengalami fraktur daerah wajah dan 10-15% mengalami trauma orbita. Sebuah penelitian di Iran selama lebih dari lima tahun menyebutkan penyebab tersering dari trauma orbita adalah kecelakaan lalu lintas (54%), terjatuh (20,3%), kekerasan (9,7%). Penelitian di swedia juga mendukung kecelakaan lalu lintas sebagai penyebab utama trauma orbita, sedangkan kejadian trauma orbita pada tentara Amerika sebagian besar terjadi karena kekerasan. Di Amerika, blow-out fracture terjadi pada 4-16% fraktur wajah. Insidennya meningkat hingga 30-55% jika disertai dengan zygomaticomaxillary complex fracture. Pada penelitian lain, blow-out fracture didapatkan pada 9% kasus dari 400 penderita kecelakaan lalu lintas yang mengalami fraktur pada wajah (Zubair & Touseef, 2005; Chaudry, 2010; Joseph & Glavas, 2011). ETIOLOGI

Blow-out fracture disebabkan oleh trauma tumpul tak langsung pada orbita yang merupakan mekanisme proteksi untuk mengurangi tekanan intraorbita yang meningkat secara tiba-tiba dengan dekompresi melalui bagian paling lemah dari dinding orbita yaitu dasar orbita dan dinding medial orbita. Blow-out fracture dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, kecelakaan olahraga, terjatuh atau karena kekerasan. Trauma maksilofasial sering terjadi pada mereka yang tidak mengenakan sabuk pengaman saat mengendarai mobil, terutama terjadi pada negara berkembang (Joseph & Glavas, 2011).PATOFISIOLOGIMekanisme dari blow-out fracture masih belum jelas, namun ada dua teori yang menjelaskan mekanisme ini yaitu teori buckling dan hydraulic. Teori Buckling ini pertama kali dinyatakan oleh LeFort dan 70 tahun kemudian ditegaskan kembali oleh Fujino. Teori ini menyatakan suatu konduksi dimana jika suatu benturan langsung mengenai rima orbita, maka akan ditransfer menuju tulang yang paling lemah dan tipis, khususnya dasar orbita dan menyebabkan fraktur di daerah ini. Waterhouse pada tahun 1999 mempelajari teori ini lebih mendalam dimana benturan pada rima orbita menyebabkan fraktur yang besar dari dinding dasar dan dinding medial orbita. Fraktur ini sering menyebabkan herniasi dari isi orbita (Zubair & Touseef, 2005; Chaudhry, 2010).Teori hydraulic dikemukakan oleh Pfeiffer pada tahun 1943. Teori ini menyatakan pukulan yang diterima bola mata ditransmisikan menuju dinding orbita sehingga menyebabkan fraktur. Waterhouse juga mempelajari teori ini lebih mendalam dimana terjadi fraktur kecil pada anterior dan mid medial tulang dasar orbita akibat benturan pada bola mata. Herniasi dari isi orbita juga sering terjadi (Long & Tan, 2002; Zubair & Touseef, 2005; Chaudhry, 2010; Silva dkk, 2011; Thiagarajan & Ulaganathan, 2012).

Blow-out fracture dapat terjadi murni atau berhubungan dengan trauma yang lain. Trauma lain misalnya fraktur zigomatik kompleks, fraktur nasoethmoidal kompleks, fraktur maksila dan panfacial. Penderita blow out fracture murni hanya sebesar 28,6% (Zubair & Touseef, 2005).GEJALA DAN TANDA KLINISPenderita blow-out fracture sering mengeluh nyeri intraokular, mati rasa pada area tertentu di wajah, tidak mampu menggerakkan bola mata, melihat ganda bahkan kebutaan. Tanda klinis dari blow-out fracture murni adalah edema, hematoma, enophtalmus, restriksi gerakan bola mata, anasthesia infraorbital, trauma nervus cranialis dan emphysema dari orbita dan palpebra (Zubair & Touseef, 2005; Kahana dkk, 2008; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).Jenis fraktur tulang dasar orbita pada anak-anak berbeda dengan pada orang dewasa. Fraktur tulang dasar orbita pada anak-anak terdapat ekimosis dan eritema minimal. Fraktur tulang dasar orbita yang terjadi merupakan jenis trapdoor dimana muskulus rektus inferior dan soft tissue perimuskular terjepit sehingga menimbulkan keterbatasan gerak bola mata, mual dan muntah. Hal ini disebabkan karena elastisitas yang tinggi dari tulang orbita anak-anak sehingga prolaps dari jaringan orbita terjepit kuat dalam tulang yang mengalami fraktur. Jaringan dan otot yang terjepit menyebabkan diplopia berat dan oculocardiac reflex (Bansagi & Meyer, 2000; Chaudhry, 2010; Wang, 2010; Gennaro dkk, 2012).PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan penunjang yang penting dilakukan untuk menegakkan diagnosa blow-out fracture adalah CT Scan kepala dengan potongan coronal dan sagital. Hasil CT Scan dapat memperlihatkan tulang yang mengalami fraktur, ukuran fraktur dan keterlibatan otot ekstraokular (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).

CT scan kepala dilakukan dengan irisan kecil (2-3 mm) dengan fokus pada dasar orbita dan optik canal. Ukuran dan bentuk fraktur yang terlihat tidak hanya untuk menentukan diagnosa klinis namun juga menentukan rencana operasi. Penyebab proptosis dapat terlihat dari CT scan apakah karena perdarahan orbita yang memerlukan penanganan segera atau karena empisema orbita. CT scan dapat mendeteksi musculus rektus yang terjepit dengan melihat pergeseran otot ke daerah fraktur dengan atau tanpa pergeseran tulang (Joseph & Glavas, 2011).

Gambar 4. CT scan potongan koronal pada pasien anak-anak menunjukkan soft tissue yang terjepit dan distorsi muskulus rektus inferior pada fraktur tipe trapdoor pada medial dasar orbita (Banzagi & Meyer, 2000)

Gambar 5. CT scan pasien dewasa dengan > 50% fraktur tulang dasar orbita dan herniasi soft tissue (Parbhu dkk, 2008)

Blow-out fracture sering berhubungan dengan emphysema intraorbital. Gambaran ini terlihat jelas pada hasil rontgen kepala tampak depan dimana terdapat area lucent pada superior orbita seperti gambaran alis mata hitam. CT scan kepala merupakan standar baku emas pada blow-out fracture namun rontgen kepala sering merupakan pemeriksaan penunjang awal yang dilakukan pada kasus trauma orbita. Gambaran alis mata hitam pada rontgen kepala merupakan satu-satunya petunjuk adanya blow-out fracture sehingga harus diberi perhatian khusus saat pasien pertama kali datang ke unit gawat darurat dengan riwayat trauma orbita (Feyaerts & Hermans, 2009).

Gambar 6. Rontgen kepala tampak depan memperlihatkan tanda alis mata hitam pada mata kiri (tanda panah panjang). Atap dari sinus maksilaris memperlihatkan irregularitas ringan dibandingkan mata kanan namun fraktur tidak tampak jelas. Area lucent di sebelah lateral memperlihatkan udara ekstrakranial di fossa temporal dan infratemporal (Feyaerts & Hermans, 2009).DIAGNOSIS BANDING

Trauma orbita umumnya memiliki gejala klinis yang mirip sehingga blow out fracture harus dapat dibedakan dari fraktur lainnya. Zygomaticomaxillary complex fracture (ZMC) dan Naso-orbito-ethmoidal fracture (NOE) merupakan fraktur orbita selain blow out fracture yang sering terjadi. Zygomaticomaxillary complex fracture (ZMC) merupakan fraktur yang melibatkan tulang zigoma dan maksila. Manifestasi klinis ZMC adalah depresi lengkungan zigoma, nyeri, hematom periorbital, epistaksis, perdarahan sub konjungtiva dan ekimosis kulit sekitarnya (Salam & Toukhy, 2009; Gleinser, 2010).

Gambar 7. CT scan potongan axial menunjukkan zygomaticomaxillary complex fracture (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b)

Naso-orbito-ethmoidal fracture (NOE) terjadi karena trauma di daerah hidung ataupun rima orbita medial. Fraktur terjadi terbatas pada tulang nasal dan tulang maksila bagian frontal pada kasus yang ringan. Tulang lakrimal dan ethmoid dapat terlibat pada kasus yang lebih berat sehingga terjadi pergeseran ke lateral dan menimbulkan telekantus traumatik, wajah tampak lebih datar dan melebar, epistaksis, ekimosis periorbital, rhinorea CSF (cairan cerebro-spinal), emphisema subcutaneus (bila melibatkan tulang ethmoid) dan epifora bila tulang duktus nasolakrimalis juga terkena. Musculus rectus medial dapat terjebak sehingga terjadi limitasi gerakan horizontal (Salam & Toukhy, 2009 ; Gleinser, 2010).

Gambar 8. Naso-orbito-etmoidal fracture (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b)

DIAGNOSISDiagnosis dari blow-out fracture ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penderita memiliki riwayat mata terkena benturan benda yang biasanya berdiameter lebih besar daripada lingkaran mata, misalnya bola tenis, dashboard mobil atau terkena pukulan tinju. Penderita juga mengeluh nyeri intraokular, mati rasa pada area tertentu di wajah, tidak mampu menggerakkan bola mata, melihat ganda bahkan kebutaan (American Academy of Ophthalmology, 2011-2012b).

Pemeriksaan fisik dari penderita blow-out fracture murni didapatkan edema, hematoma, enophtalmus, restriksi gerakan bola mata, anasthesia infraorbital, trauma nervus cranialis. Hasil rontgen kepala memperlihatkan gambaran alis mata hitam sedangkan pemeriksaan CT scan memperlihatkan tulang dasar orbita atau dinding medial yang mengalami fraktur, ukuran fraktur dan keterlibatan otot ekstraokular (Zubair & Touseef, 2005; American Academy of Ophthalmology, 2011-2012b).

PENATALAKSANAAN

Evaluasi ABC (airway, breathing and circulation) selalu dilakukan pada setiap kasus trauma wajah karena trauma pada daerah wajah sangat potensial menyebabkan gangguan ABC. Pengamanan ABC harus dilaksanakan segera setelah pasien datang. Pemeriksaan dan penatalaksanaan trauma awal dilaksanakan setelah ABC pasien terkendali (Gleinser, 2010).

Kasus blow-out fracture sebagian besar tidak memerlukan tindakan operasi. Blow-out fracture orbita biasanya hanya diobservasi 5-10 hari untuk melihat penyerapan hematom. Pemberian steroid oral 1 mg/kgBB/hari selama 7 hari pertama dapat mengurangi edema dan resiko diplopia yang disebabkan kontraktur dan fibrosis musculus rektus inferior (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).

Penderita blow-out fracture disarankan untuk tidak meniup hidung mereka selama beberapa minggu untuk mencegah emphysema orbita. Dekongestan hidung sering digunakan sebagai pencegahan. Antibiotika profilaksis digunakan untuk mencegah selulitis orbita jika fraktur menyebabkan hubungan langsung obita dengan rongga sinus (Joseph & Glavas, 2011).

Indikasi operasi pada blowout fracture masih kontroversial, namun beberapa indikasi yang disarankan untuk dilakukan operasi adalah adanya diplopia, enophtalmus, fraktur luas yang melibatkan setengah dari dasar orbita dan hasil CT scan menunjukkan adanya otot yang terjepit dan tidak ada perbaikan klinis dalam 1-2 minggu. Operasi dilakukan pada diplopia dengan restriksi gerakan ke atas dan atau ke bawah 300 dari posisi primer dengan hasil forced duction test positif dalam 7-10 hari setelah trauma. Hal ini menunjukkan jaringan yang terjebak mempengaruhi fungsi musculus rektus inferior. Diplopia bisa bertambah parah setelah dua minggu sehubungan dengan edema orbita, dan perdarahan. Vertikal diplopia akan persisten jika dalam waktu dua minggu tidak dilakukan tindakan (Joseph & Glavas, 2011; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).Enophtalmus lebih dari 2 mm atau secara kosmetik mengganggu penderita merupakan indikasi dilakukannya operasi. Enophtalmus biasanya tertutupi oleh edema orbita pada saat awal trauma bahkan hingga beberapa minggu setelahnya sehingga pengukuran yang teliti sangat diperlukan. Pengukuran enopthalmus dengan eksopthalmometer harus diulang bila edema orbita sudah berkurang yang biasanya terjadi 10 hari hingga 2 minggu setelah trauma. Jika enopthtalmus terjadi pada fraktur dasar orbita yang besar, maka tindakan operasi dapat mencegah terjadinya enophtalmus yang lebih besar di kemudian hari (Furuta dkk, 2006; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b). Fraktur luas yang melibatkan setengah dari dasar orbita, khususnya jika melibatkan fraktur luas dinding medial karena berhubungan dengan kosmetik dan deformitas fungsional memerlukan tindakan operasi. Fraktur yang luas ini ditakutkan akan menyebabkan enopthalmus susulan. Hasil CT scan yang menunjukkan adanya otot yang terjepit dan tidak terjadi perbaikan klinis dalam 1-2 minggu juga merupakan indikasi tindakan operasi (Furuta dkk, 2006; Joseph & Glavas, 2011; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).Pasien pediatri umumnya diperlukan tindakan operasi karena musculus rectus inferior terjepit sangat kuat diantara celah fraktur. Pergerakan vertikal bola mata sangat terbatas dan hasil CT scan menunjukkan musculus rektus inferior terletak di sinus maksilaris. Pergerakan bola mata dapat merangsang oculocardiac reflex, nyeri, mual dan bradikardia. Tindakan operasi harus segera dilakukan untuk melepaskan otot yang yang terjebak. Hasil akhir pergerakan bola mata semakin baik bila semakin cepat dilakukan operasi karena dapat mengurangi fibrosis otot (Bansagi & Meyer, 2000 ; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b; John, 2012).

Gambar 9. A. Pasien usia 13 tahun mengalami trauma tumpul pada mata kiri. Mata kiri tidak dapat digerakkan ke atas. B. CT scan potongan coronal menunjukkan fraktur kecil pada dasar orbita dan musculus rektus inferior prolaps menuju sinus maksilaris. C. Reposisi musculus rektus inferior. D. Dua bulan post operasi (American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).Waktu untuk dilakukan operasi pada blow-out fracture sebenarnya masih merupakan kontroversial. Beberapa ahli menyarankan operasi dilakukan 3 hari setelah trauma bila terdapat diplopia dan enophtalmus. Dulley B dkk menyarankan operasi 10-14 hari setelah trauma sedangkan Putamen dkk menyarankan 4-6 bulan menunggu hingga diplopia dan enopthalmusnya stabil. Namun beberapa ahli menyatakan operasi akan lebih mudah dilakukan dalam beberapa minggu dibandingkan beberapa bulan karena sikatrik akan menyulitkan operasi sehingga tindakan operasi pada blowout fracture sebaiknya dilakukan dalam dua minggu setelah trauma (Kakati dkk, 2010; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).

Pendekatan operasi blow-out fracture melalui transkutaneus, transantral, incisi infrasiliar atau incisi konjungtiva (fornik inferior). Kombinasi dengan kantolisis lateral dapat juga dilakukan. Pendekatan melalui palpebra inferior melalui tahapan : elevasi periorbita dari dasar orbita, melepaskan jaringan yang prolaps, menempatkan implan pada fraktur. Implan berfungsi untuk mencegah adhesi berulang dan mencegah prolaps jaringan orbita (Joseph & Glavas, 2011 ; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b).

Tehnik endoskopi dengan transmaxilla dan transnasal juga dapat dikerjakan. Keuntungan dari tehnik endoskopi adalah visualisasi fraktur lebih akurat, insisi kecil, insisi wajah dapat dihindari, diseksi soft tissue minimal, mengurangi lamanya rawat inap, hasil baik secara kosmetik. Perkembangan sistem miniplate dan mikroplate serta variasi implan metalik orbita telah memajukan penatalaksanaan fraktur dasar orbita yang luas dan tidak stabil. Implan orbita dapat berupa alloplastik (porous polyethylene, supramid, gore-tex, teflon, silicon sheet, titanium mesh) ataupun autogenous (tulang kranial, iliaka, fascia) (Metzger dkk, 2006; Ducic & Verret, 2009; American Academy of Ophthalmology staff, 2011-2012b; Thiagarajan & Ulaganathan, 2012).KOMPLIKASIKomplikasi dapat terjadi akibat trauma awal maupun terapi pembedahan. Komplikasi dari operasi blow-out fracture adalah penurunan tajam penglihatan atau kebutaan, diplopia, undercorrection / overcorrection dari enophtalmus, retraksi palpebra inferior, hipoesthesia nervus infraorbita, infeksi, ekstrusi implan, lymphedema dan kerusakan sistem aliran air mata (Joseph & Glavas, 2011; American Academy of Ophthalmology, 2011-2012b).Komplikasi yang dapat terjadi karena trauma awal adalah pergeseran bola mata, selulitis orbita dan kebutaan. Pergeseran bola mata dapat terjadi karena proptosis, pergeseran vertikal, pergeseran horizontal, herniasi traumatik menuju sinus maksilaris dan enophtalmus. Proptosis dapat disebabkan haematom dan pembengkakan jaringan orbita yang dapat diresorpsi spontan. Bila terjadi hematoma subperiosteal, kemungkinan akan terjadi proptosis persisten. Pergeseran vertikal sering terjadi pada fraktur orbital karena hematom. Pergeseran horizontal terjadi bila terkena ligamen medial atau terjadi pergeseran kompleks naso-ethmoidal. Pergeseran ini juga terjadi bila margin lateral orbita bergeser ke lateral (Chaudhry, 2010).

Herniasi traumatik yang terjadi biasanya menuju sinus maksilaris. Komplikasi ini sangat jarang, terjadi hanya jika defek pada dasar orbita sangat besar. Enophtalmus merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada blow-out fracture namun sering tetutupi oleh edema dan hematom. Enophtalmus dapat terjadi karena perluasan rongga orbita, atropi lemak, kontraktur sikatrik dan traksi ke belakang oleh otot yang terjepit. Pergeseran bola mata umumnya terjadi karena perubahan volume orbita atau pendorongan mata ke belakang. Implikasinya pada saat dilakukan eksplorasi orbita, dilakukan perbaikan defek untuk mengembalikan volume awal dari orbita dan melepaskan otot yang terjepit (Simon dkk, 2005; Chaudhry, 2010).

Blow-out fracture menyebabkan hubungan langsung antara orbita dan sinus sehingga beresiko terjadi selulitis orbita bila terdapat sinusitis. Sumbatan aliran darah meningkatkan resiko ini. Fraktur dasar orbita menyebabkan suplai darah ke lemak infraorbita berkurang sehingga terjadi selulitis anaerob. Selulitis orbita merupakan kondisi yang serius karena dapat menyebabkan kebutaan, trombosis sinus kavernosus, meningitis dan abses cerebral (Simon dkk, 2005; Chaudhry, 2010).Kebutaan yang terjadi karena trauma pada bola mata dan pada nervus optikus. Trauma pada bola mata ini dilaporkan terjadi pada 30% kasus fraktur tulang orbita. Penurunan tajam penglihatan dapat terjadi pada perdarahan retrobulbar, adanya benda asing dan fragmen tulang yang mengenai nervus optikus (Simon dkk, 2005).PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik, bila dilakukan penatalaksanaan yang tepat. Visus umumnya baik pasca pembedahan blow-out fracture, kecuali jika terdapat komplikasi saat pembedahan, misalnya terkenanya saraf optik. Tindakan yang dilakukan dengan hati-hati disertai pemahaman struktur anatomis yang baik akan memberikan hasil yang baik, meskipun tidak dapat mengembalikan struktur yang normal seperti sebelum trauma, namun tidak memperburuk kondisi pasien, terutama fungsi penglihatan (Salam & Toukhy, 2009). RINGKASANBlow-out fracture merupakan fraktur tulang dasar orbita yang disebabkan peningkatan tiba-tiba dari tekanan intraorbital tanpa keterlibatan rima orbita. Blow-out fracture sebagian besar terjadi pada dasar orbita dan sebagian kecil terjadi pada dinding medial dengan atau tanpa disertai fraktur dasar orbita. Blow out fracture sering terjadi pada dewasa muda dan jarang terjadi pada anak-anak. Blow-out fracture disebabkan oleh trauma tumpul tak langsung pada orbita yang merupakan mekanisme proteksi untuk mengurangi tekanan intraorbita yang meningkat secara tiba-tiba dengan dekompresi melalui bagian paling lemah dari dinding orbita yaitu dasar orbita dan dinding medial orbita. Mekanisme dari blow-out fracture masih belum jelas, namun ada dua teori yang menjelaskan mekanisme ini yaitu teori buckling dan hydraulic.Diagnosis dari blow-out fracture ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penderita mengeluh nyeri intraokular, mati rasa pada area tertentu di wajah, tidak mampu menggerakkan bola mata, melihat ganda bahkan kebutaan. Pemeriksaan fisik dari penderita blow-out fracture murni didapatkan edema, hematoma, enophtalmus, restriksi gerakan bola mata, anasthesia infraorbital, trauma nervus cranialis. Hasil rontgen kepala memperlihatkan gambaran alis mata hitam sedangkan pemeriksaan CT scan memperlihatkan tulang dasar orbita atau dinding medial yang mengalami fraktur, ukuran fraktur dan keterlibatan otot ekstraokular. Diagnosis banding dari blow out fracture adalah Zygomaticomaxillary complex fracture (ZMC) dan Naso-orbito-ethmoidal fracture (NOE).Kasus blow-out fracture sebagian besar tidak memerlukan tindakan operasi. Indikasi yang disarankan untuk dilakukan operasi adalah adanya diplopia, enophtalmus, fraktur luas yang melibatkan setengah dari dasar orbita dan hasil CT scan menunjukkan adanya otot yang terjepit dan tidak ada perbaikan klinis dalam 1-2 minggu. Komplikasi dapat terjadi akibat trauma awal maupun terapi pembedahan. Prognosis blow out fracture umumnya baik, bila dilakukan penatalaksanaan yang tepat.DAFTAR PUSTAKAAmerican Academy of Ophthalmology Staff. 2005. Ocular Motility Examination. In: Practical Ophthalmology. San Fransisco. American Academy of Ophthalmology, Ed 5. p 101-119.

American Academy of Ophthalmology Staff. 2011-2012a. Orbit and Ocular Adnexa. In : Fundamentals and Principles of Ophthalmology. Basic and clinical science course. Section 2. San Fransisco. American Academy of Ophthalmology, p 3-38.

American Academy of Ophthalmology Staff. 2011-2012b. Orbital Trauma. In: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. Basic and clinical science course. Section 7. San Fransisco. American Academy of Ophthalmology, p 95-106.

Bansagi, Z.C. and Meyer, D.R. 2000. Internal Orbital Fractures in the Pediatric Age Group. American Academy of Ophthalmology, 107:829-836.Chaudry, I.A. 2010. Orbital Fractures: Timing of Surgical Repair. Saudy Journal of Ophthalmology, 24:35-36.Ducic, Y. and Verret, D.J. 2009. Endoscopic Transantral Repair of Orbital Floor Fracture. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, 140:849-854.Eva, P.R. and Whitcher, D. 2004. Anatomy & Embryology of the Eye. General Ophthalmology. Lange Medical Publication. Singapore. Ed 16. p 1-28.Feyaerts, F. and Hermans, R., 2009. The Black Eyebrow Sign in Orbital Blowout Fracture. JBR-BTR, 92:251-252.Furuta dkk, M., Yago, K. and Iida, T. 2006. Correlation Between Ocular Motility and Evaluation of Computed Tomography in Orbital Blow-out fracture. American Journal of Ophthalmology. 142:1019-1025.Gennaro, P., Mitro, V., Gabrielle, G., Giovannetti, F. and Facchini, A. 2012. An Orbital Roof and Anterior Skull Base Fracture: Case Report. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 16:117-120.Gleinser, D.M. 2010. Pediatric Facial Fracture. The American Academy of Opthalmology. 4:86-99.Ilyas, S., 2009. Anatomi dan Fisiologi Mata. Ilmu Penyakit Mata. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. Ed 3. p 1-13.John, D.N. 2012. Pediatric Orbital Trauma: The Silent Trap-door. In: Pediatric Ophthalmology 2012. Chicago. The American Academy of Opthalmology. p.30-31.Joseph, M.J. and Glaves, I.P., 2011, Orbital Fractures : a Review. Clinical Ophthalmology, 5:95-100

Kahana, A., Lucarelli, M.J., Burkat, C.N. and Dortzbach, R.K. 2008. Orbital Fractures. In: Surgical Atlas of Orbital Diseases. p. 220-243.Kakati, C., Bhattacharjee, K., Barua, J., Kuri, G. and Bhattacharjee, H. 2010. Management Profile of Orbital Blow Out Fracture- Surgery or Conservative?. AIOC, 510-512.Long, J. and Tann, T. 2002. Orbital Trauma. Ophtalmology Clinics of North America, 15:249 253.

Metzger, M.C., Schon, R., Weyer, N., Rafii. A., Gellrich, N.C., Schmelzeisen, R., et all. 2006. Anatomical 3-dimensional Pre-bent Titanium Implant for Orbital Floor Fractures.American Academy of Ophtalmology, 113:1863-1868.Moore, K.L. and Agur, A.M.R. 2002. Kepala. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta. Penerbit Hipokrates. Ed 1. p 342-401.Pharbhu, K.C., Galler, K.E., Li,C. and Mawn, L.A. 2008. Underestimation of Soft Tissue Entrapment by Computed Tomography in Orbital Floor Fractures in the Pediatric Population. American Academy of Ophthalmology, 115:1620-1625.Salam, R.A. and Toukhy, E.E. 2009. Management of Orbital Trauma and Fractures. In: Clinical Diagnosis & Management of Ocular Trauma. New Delhi. Jaypee Brotherhs Medical Publisher (P) LTD. p108-124 Silva, D.J. and Rose, G.E. 2011. Orbital Blowout Fractures and Race. American Academy of Ophthalmology. 118:1677-1680.Simon, B.G., Bush, S., Selva, D. and McNab, A.A. 2005, Orbital Cellulitis: A Rare Complication after Orbital Blowout Fracture, American Academy of Ophthalmology, 112:2030-2034.Thiagarajan, B. and Ulaganathan, V. 2012. Blow Out Fracture Orbit Endoscopic Reduction A Novel Management Modality. Webmed Central. 3:5.Wang, N.C., Ma, L., Wu, S.Y., Yang, F.R. and Tsai, Y.J. 2010. Orbital Blow-out fractures in Children: Characterization and Surgical Outcome. Chang Gung Med Journal, 33:313-320.15