Buenos Aires, Argentina Mayo 11, 2020

SARS – COV- 2 – COVID -19

RECOMENDACIONES BREVES CON RESPECTO AL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

Recomendación 1 Ante la sospecha o confirmación de paciente con COVID19, utilizar precauciones estándares, MÁS precauciones por gotas MÁS precauciones de contacto. Fundamento COVID19 es un virus de transmisión por contacto respiratorio (gotas) y por contacto. “La evidencia de la transmisión por gotas proviene de estudios epidemiológicos de brotes de enfermedades, estudios experimentales y de información sobre dinámica de aerosoles. Los estudios han demostrado que la mucosa nasal, las conjuntivas y con menos frecuencia la boca, son portales susceptibles de entrada para los virus respiratorios”. “La distancia máxima para la transmisión de gotitas para este virus, no está resuelta actualmente”. El área de riesgo definida ha sido una distancia de ≤3 pies (0,91 metros) alrededor del paciente y otros estudios experimentales muestran que el virus puede tener un alcance de hasta 1,8 metros. Hay dos estudios publicados que muestran que el virus se encontró en el aire, pero no era viable. Se encontró en las superficies y con la limpieza se eliminó. Los EPP deben colocarse antes de ingresar a la habitación o box del paciente.

Recomendación 2 Utilizar precauciones estándares, MÁS precauciones o aislamiento por gotas MÁS precauciones o aislamiento de contacto ante la sospecha o confirmación por COVID19 en pacientes a quienes se les realizarán procedimientos generadores de aerosoles (PGA).

Fundamento

El mayor riesgo de transmisión de virus respiratorios se produce durante los PGA del tracto respiratorio, y el uso de equipos de protección respiratoria está indicado para los trabajadores de salud que realizan o ayudan en dichos procedimientos. Se recomienda el uso de una máscara facial o antiparras, cuando se realicen PGA. Los siguientes procedimientos se consideran actualmente PGA y son potencialmente infecciosos para COVID-19:

• Intubación, extubación y procedimientos relacionados, por ejemplo,

ventilación manual y succión abierta del tracto respiratorio (incluido el tracto respiratorio superior).

• Procedimientos de traqueotomía (inserción o succión abierta o extracción).

• Broncoscopía y procedimientos de vía aérea superior que implican aspiración.

• Endoscopía gastrointestinal superior donde hay una succión abierta del tracto respiratorio superior.

• Cirugía y procedimientos post mortem con dispositivos de alta velocidad.

• Algunos procedimientos dentales (por ejemplo, perforación de alta velocidad)

• Ventilación no invasiva (VNI); ventilación de presión positiva de dos vías en las vías respiratorias (BiPAP) y ventilación de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).

• Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOHF).

• Inducción de esputo.

• Oxígeno nasal de alto flujo (ONHF).

• Toma de muestras nasofaríngeas u orofaríngeas.

• Colocación de sonda nasogástrica.

• Aspiración de secreciones en sistemas abiertos. Siempre que sea posible, estos procedimientos deben llevarse a cabo en una habitación individual con las puertas cerradas. Solo debe estar presente el personal sanitario que se necesita para llevar a cabo el procedimiento. NOTA: Otros procedimientos o equipos pueden generar un aerosol a partir de material distinto de las secreciones del paciente, pero no se considera que representen un riesgo infeccioso significativo. Los procedimientos en esta categoría incluyen la administración de oxígeno humidificado a presión o medicamentos por nebulización. Durante la nebulización, el aerosol deriva de una fuente no paciente (el líquido en la cámara del nebulizador) y no transporta partículas virales derivadas del paciente. Si una partícula en el aerosol se une con una membrana mucosa contaminada, dejará de estar en el aire y, por lo tanto, no formará parte de un aerosol. El personal debe usar una higiene de manos adecuada cuando ayude a los pacientes a quitar nebulizadores y máscaras de oxígeno. Las compresiones torácicas y la desfibrilación (como parte de la reanimación) no se consideran PGA. Los primeros en responder (cualquier entorno) pueden comenzar las compresiones torácicas y la desfibrilación sin la necesidad de EPP para PGA mientras esperan la llegada de otros médicos para realizar maniobras en las vías respiratorias.

Recomendación 3: Colocarse barbijo quirúrgico y antiparras o máscara facial, antes de ingresar a la habitación o box del paciente con sospecha o confirmación de COVID19.

Fundamento: Evitar la transmisión por gotas y contacto de COVID19. Un barbijo, para ser seguro, debe respetar las características técnicas de barbijos tipo 3 clase II que refiere tener 3 o 4 capas, fabricado con material que retiene partículas ultrafinas, (tela no tejida, ver link abajo). (Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Más información sobre las características disponible en https://www.argentina.gob.ar/noticias/barbijos-y-mascarillas)

Los barbijos quirúrgicos deben mantenerse bien colocados de modo que cubran perfectamente la nariz y la boca hasta debajo del mentón.

• Evitar tocarse la cara con el barbijo quirúrgico colocado (riesgo de autoinoculación).

• Evitar llevarlo colgado al cuello y subirlo y bajarlo frecuentemente (riesgo de autoinoculación).

• El tiempo de vida útil del barbijo quirúrgico se ha estimado en dos horas aproximadamente.

Mascara facial o antiparras: Para proteger las membranas mucosas de los ojos durante los procedimientos y las actividades de atención al paciente que puedan generar salpicaduras (gotitas, secreciones respiratorias) puede utilizar una máscara facial que cubra completamente el frente y los lados de la cara, antiparras o anteojos de protección ocular. Las antiparras tienen que ajustar a la cara en todos sus lados, tener un sistema anti - empañamiento y permitir que quienes lo requieran puedan utilizar sus anteojos personales

Recomendación 4: Colocarse camisolín resistente a los líquidos y guantes para realizar una prestación que implica estar al lado de la cama del paciente o su entorno cercano, incluyendo baño y chatero. Fundamento: El camisolín de tela resistente a los líquidos se coloca como parte del aislamiento de contacto, a los efectos de proteger el ambo de la salpicadura o del contacto con secreciones o excreciones del paciente. Los guantes se colocan para realizar maniobras específicas de acuerdo a las precauciones estándares. Los EPP deben ponerse antes de entrar en la habitación del paciente y desecharse antes de salir a excepción del barbijo quirúrgico o respirador N95, que siempre debe retirarse al salir de la habitación del paciente.

• Usar guantes con ajuste y durabilidad apropiados para la tarea que va a realizar. Colocarlos por encima de las mangas del camisolín

• Usar guantes cuando toque la piel intacta del pacientes o las superficies y artículos cerca del paciente (equipo médico, barandas, cabecera y piecera, perillas, mesas, etc.)

• Quitar los guantes después del contacto con un paciente y / o su entorno circundante (incluido el equipo médico) utilizando la técnica adecuada para evitar la contaminación de las manos.

• No usar el mismo par de guantes para el cuidado de más de un paciente

• No lavar los guantes con el fin de reutilizarlos, ya que esta práctica se ha asociado con la transmisión de agentes patógenos

• Los guantes no deben lavarse ni frotarse con ninguna solución. El virus se puede vehiculizar con el medio líquido por las erosiones y microperforaciones de los guantes de látex de examinación (que además tienen fallas de salida de fábrica en un rango del 3 al 18 %, lo cual aumenta el riesgo de autoinoculación)

• Los guantes se retiran con técnica correcta (ver figuras ilustrativas) y se procede a una inmediata higiene de manos

Recomendación 5: Colocarse un barbijo N95, en lugar de barbijo quirúrgico, cuando se realizan procedimientos que generan aerosoles. Proteger el barbijo N95 con un barbijo quirúrgico encima, el que se descartará cada vez que se finalice con el procedimiento Fundamento: Las máscaras N95, también denominados barbijos de protección respiratoria o respiradores de máscara filtrante son de uso exclusivo para el personal que realiza PGA o permanece en el entorno del paciente cuando se están realizando.

• NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) y CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia (EEUU) han indicado recientemente que se permite su uso extendido, es decir tenerlo colocado durante 8 horas continuas y su uso discontinuo (retirarse el N95 y volvérselo a colocar) hasta en cinco oportunidades diferentes

• En el marco de esta pandemia y debido a que es un recurso de escasas posibilidades de reposición, el Ministerio de Salud estableció su tiempo de uso (duración) en un rango de 7 a 15 días. Sin embargo, si se moja, aja o rompe debe cambiarse de inmediato

• El personal de salud debe realizar una verificación del sellado cada vez que vuelve a usar el N95 (Prueba de sellado positivo y de sellado negativo). (Ver figuras ilustrativas)

• No se pueden utilizar con vello facial que se interponga en la zona de sellado porque no se podrá lograr el ajuste necesario de seguridad.

• Evitar tocar el interior y el exterior del N95. Retirar utilizando las tiras y llevándolo hacia adelante

• Para proteger la parte delantera del N95 y reducir sus posibilidades de contaminación, se recomienda el uso de una máscara facial o la colocación de un barbijo quirúrgico sobre el mismo. Esta última práctica dependerá de la disponibilidad de barbijos quirúrgicos.

• Los N95 no pueden rotularse escribiendo sobre ellos porque se deterioran.

• Se pueden etiquetar sobre las tiras laterales, con los datos del usuario o bien registrarlos sobre el sobre de papel o compresa de tela donde se lo va a guardar en espera del siguiente uso.

• Los N95 no se pueden guardar en bolsas de nylon ya que la humedad

puede saturar su filtro interior.

• El personal de salud con afecciones cardíacas o respiratorias debe consultar con el médico laboral antes de usar un N95

• Si el producto N95 tiene fecha de vencimiento y ésta ha vencido, el producto del estante no debe ser utilizado a menos que el fabricante emita un documento escrito sobre los estudios realizados en éstos barbijos, recomendados por CDC/NIOSH.

Controles de sellado positivo y negativo. N95

Recomendación 6: Los barbijos N95 aprobados para el uso respiratorios son los que se detallan en el cuadro

Clasificación del Producto Jurisdicción Estándar

P2, P3 Australia/New Zealand AS/NZS 1716:2012

PFF2, PFF3 Brazil ABNT/NBR 13698:2011

KN95, KP95, KN100, KP100 China GB2626-2006 GB2626-2019

FFP2, FFP3 Europe EN 149-2001

DS/DL2, DS/DL3 Japan JMHLW-2000

Korea 1st class Korea KMOEL-2017-64

N95, P95, R95 N99, P99, R99 N100, P100, R100

Mexico NOM-116-2009

Fundamento: Si bien las clasificaciones de productos enumeradas anteriormente tienen requisitos de rendimiento similares a los dispositivos aprobados por NIOSH, los

CDC no tienen conocimiento sobre el sistema de calidad sostenido del fabricante y el control de calidad del producto. NIOSH tampoco tiene conocimiento sobre el manejo y la exposición del producto después de abandonar el control de su fabricante.

Recomendación 7: La secuencia de colocación del equipo de protección personal será en el orden que se describe abajo:

1) Higiene de manos 2) Camisolín / bata

3) Barbijo quirúrgico o barbijo N95 4) Antiparras, anteojos de protección ocular o máscara facial 5) Guantes

Recomendación 8: La secuencia de retiro del equipo de protección personal será en el orden que se describe abajo:

1) Guantes 2) Higiene de manos 3) Antiparras, anteojos de protección ocular o máscara facial

4) Camisolín 5) Barbijo quirúrgico o N95 6) Higiene de manos

Fundamento: El orden establecido de colocación y retiro de los EPP previenen el contacto del virus con las mucosas y ambo del personal de salud. Se debe practicar por pares, la colocación y retiro correctas. La colocación debe realizarse fuera de la habitación o box del paciente. El retiro de los EPP se debe realizar de manera segura y siguiendo el orden establecido. En Estados Unidos, se realizó un estudio en cuatro hospitales en forma simultánea, en instancias de retiro de camisolines y guantes. Participaron 435 profesionales. En el 46% (200) se detectó contaminación posterior en las manos, cuello y hombros del personal con el retiro de camisolines y guantes

• La Higiene de Manos se debe realizar siguiendo técnica señalada por la OMS (ver figuras ilustrativas)

• Finalizada la tarea, retirarse los guantes y luego de practicar higiene de manos, retirar el camisolín con técnica correcta (ver figuras ilustrativas) antes de retirarse de la habitación o box del paciente

• Los camisolines pueden ser reutilizables o descartables. En ningún caso, salvo cuando se instaura una cohorte, se deben reutilizar, incluyendo contactos repetidos con un mismo paciente en diferentes ocasiones de ingreso. Los reusables, serán lavados, de acuerdo a las normas habituales de lavado de la ropa. Se colocarán en cesto específico y si son de naturaleza descartable, se desechan en cesto de residuos con bolsa roja ya que todo material proveniente de pacientes sospechosos o confirmados COVID-19 se considera biopatogénico o biopeligroso.

• Idealmente los camisolines deben ser de mangas largas y de un largo final cercano a las rodillas del personal. La tela de confección de los camisolines debe ser hidrófuga o hidrorrepelente. En caso de no contar con camisolines de este tipo, y para PGA debe incorporarse un delantal plástico que proteja por lo menos el frente de los operadores. Éste delantal debe descartarse o bien tener un sistema de lavado en ropería.

• El camisolín puede ser de modelo envolvente que se ata adelante o hacia los costados o puede ser un modelo común que se ata al cuello y a la altura de la cintura

Imágenes ilustrativas - Higiene de Manos

Los Cinco Momentos para la higiene de manos

Recomendación 9: Las antiparras o máscara facial, son de uso individual para cada empleado, y se deben lavar cada vez que se retiran de la cara, colocándose guantes descartables. Se pueden lavar con agua y detergente, agua y solución enzimática o agua y detergente desinfectante. Si se salpicaron visiblemente con secreciones del paciente, se debe lavar y luego desinfectar con clorados, salvo si se utilizó detergente desinfectante. Fundamento: El proceso de limpieza por excelencia es la fricción con agua y soluciones jabonosas. Se pueden usar la que cuenta la institución. Si se salpicaron en forma visible, luego del enjuague y secado pasar una solución de cloro como paso final.

• Preparación del cloro a 1000 ppm: hacer la siguiente cuenta: 1000 ppm x 500 cc del rociador/25000 (si el cloro es de 25g/l) el resultado de esta cuenta, son los CC de la cantidad de cloro, que se coloca en el rociador. El resto es agua potable.

Recomendación 10: Si hay que atender a varios pacientes con sospecha de COVID-19 (cohorte 1) o confirmados COVID-19 (cohorte 2) conviene cohortizar también al personal de enfermería. El número de personal de enfermería que integre la cohorte, dependerá del número y grado de complejidad de los pacientes internados.

Fundamento: Cuando cohortizamos pacientes, los agrupamos de acuerdo con una patología en particular, en este caso, sospechosos o bien confirmados con COVID-19. Cuando cohortizamos al personal de enfermería, adjudicamos personal de enfermería con dedicación exclusiva a los pacientes de la cohorte. Es decir que no pueden atender otros pacientes en forma simultánea. La cohorte de enfermería, también permite ahorrar tiempo y esfuerzo de este tipo de personal en la tarea de colocarse y retirarse el EPP necesario ya que puede atender a los pacientes de la cohorte, en forma organizada y planificando los cuidados, solo cambiando guantes y practicando higiene de manos entre la atención de cada uno de ellos. El personal de enfermería debe organizarse para permanecer en la cohorte el menor tiempo posible, es decir organizar los cuidados, siempre que sea posible, para que puedan ser administrados en un mismo horario. Finalizada la atención, debe proceder al retiro de los EPP de acuerdo con la secuencia y técnica recomendados.

Recomendación 11: Antes de colocarse el EPP, para ingresar a la cohorte, el personal de enfermería debe hidratarse y alimentarse. Fundamento: Porque es probable que permanezca un largo tiempo con los EPP colocados y no podrá retirárselo. La idea de la cohorte es permanecer en el sector con los EPP colocados. Se debe tener en cuenta en las cohortes, que los pacientes pueden adquirir infecciones asociadas al cuidado de la salud, por transmisión cruzada. Por lo tanto, se deben respetar las normas de control de infecciones.

Recomendación 12: Las pausas para colaciones que el personal realiza en su turno de trabajo deben estar ordenadas de modo tal que nunca se junten dos personas o más en un mismo sector. Fundamento: Las colaciones se tomarán de manera individual y sin compartir mate, tazas, alimentos. Lo mismo es recomendable para las áreas de descanso a los efectos de que no ocurran contagios horizontales del personal

Recomendación 13: El personal adjudicado a las unidades de cuidados intensivos no debe ser movilizado a otras áreas de internación del hospital. Fundamento: Por ser un recurso calificado e irremplazable en la atención de pacientes COVID-19 en estado crítico, los enfermeros de las internaciones de cuidados críticos deben ser cuidados y en lo posible darles descansos activos para poder disminuir el estrés.

Recomendación 14: El personal de salud que realiza atención directa en una unidad de internación o consultorios, debe evitar en la medida de lo posible, trasladarse a otros sectores o áreas del hospital, excepto que resulte imprescindible Fundamento: Tal indicación responde a la necesidad de evitar contactos cercanos entre el personal de salud mientras dure la pandemia COVID-19 (charlas, toma de refrigerios grupales, etc.)

Recomendación 15: El personal de salud debe cambiar su ropa personal al llegar al hospital o institución de salud y colocarse un ambo limpio (chaqueta y pantalón). Fundamento: A los efectos de prevenir la contaminación, la ropa del personal de salud, quedará guardada en un armario o similar cerrado. Finalizada su jornada laboral y siempre efectuando higiene de manos previa, se retirará el ambo de trabajo y lo colocará en una bolsa que pueda cerrarse. Luego volverá a practicar higiene de manos y se colocará su ropa de calle.

Recomendación 16: El enfermero cuando llega a su hogar, antes de saludar a los miembros de la familia si los hubiera y antes tocar las superficies, deberá realizar lavado de manos con agua y jabón de acuerdo a las normas de la OMS Fundamento: El coronavirus puede quedar en las manos cuando tocamos superficies, durante el traslado. No es posible que el coronavirus quede presente en el cuerpo o manos, desde la internación, porque utilizamos correctamente los EPP, nos lavamos las manos antes de salir de la institución y nos cambiamos la ropa. Si tiene dudas de estos conceptos, revise la forma en que trabaja y se coloca y/o retira los EPP. Revise su técnica de lavado de manos.

Recomendación 17: Si en su institución no lavan su ambo, y debe ser lavado en el hogar, colocarse guantes de tipo domiciliario y lavar el uniforme en lavarropas si es posible o a mano, con el proceso habitual. Fundamento: No hay recomendaciones especiales para el lavado de la ropa. Se trata de un virus de contacto respiratorio y se trabajó con EPP. Si tiene dudas, revise su forma de trabajo.

Recomendación 18:

El personal de salud debe utilizar “tapabocas” (también llamados “cobertores caseros de nariz y boca” o “barbijos caseros”) o mascara facial que cubra hasta debajo del mentón o barbijos descartables para circular por cualquier lugar del hospital o centro de salud y para atender pacientes que no son sospechosos o confirmados de Covid-19. Cada vez que se toca con las manos esta protección, se deberán lavar las manos. Fundamento: El objetivo es evitar contagiar a personal y pacientes o que nos contagie el personal y los pacientes si es que se encuentran asintomáticos o en las 24 o 48 hs. antes de presentar síntomas. Los “tapabocas” pueden ser confeccionados en telas de trama cerrada (algodón 180 hilos) friselina (35, 40 o 50 gramos). Se le suele adicionar entre sus capas, servilletas de papel dobladas en cuatro o papeles impermeables. Deben contar con varios “tapabocas” porque a lo largo de una jornada de trabajo, se pueden ensuciar, humedecer, etc. y es necesario cambiarlos. El personal de salud se hace cargo de su lavado diario. Las máscaras faciales son de uso personal y se lavan cada vez que se retiran para tomar un refrigerio o cambiarse. Lavar los tapabocas, junto con los uniformes. Algunas instituciones los utilizan junto con antiparras. Bibliografía consultada

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