Upload
doannguyet
View
213
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dekubitus
= alterace integrity kůže v místech, kde je vystavena vysokému tlaku na kostěný podklad= decumbere (lat. položit, lehnout si)= lokální ischemické poškození kůže, podkoží a svalstva s následnou nekrózou uvedených struktur = i na sliznicích
● Sliznice uretry – PMK● Sliznice nosní dutiny, jícnu – nasogastrické/nasojejunální
sondy● Sliznice dýchacích cest – endotracheální kanyla● Sliznice dutiny ústní – zubní protéza
Klasifikace dekubitů 1
Dle dle mnoha autorů – např. Torrance, Hibbsové atd.Jednotlivé klasifikují dekubitus do 4 – 5 stupňůKlasifikace dle EPUAP – Evropská společnost pro léčbu dekubitů:● I. stupeň – erytém:
● Kůže nemá neporušenou kontinuitu● Příznakem je bolest v postižených místech + ohraničené
zarudnutí● Zarudnutí po zatlačení prstem přechodně vybledne● Mírný otok
Klasifikace dekubitů 2
● II. stupeň – puchýře:● Puchýře naplněné čirou tekutinou● Postupně praskají● Navalité okraje se známkami zánětu● Postihuje epidermis a dermis
● III. stupeň – nekroza:● Často s puchýřem tmavne jeho spodina až zčerná● → rozvoj nekrózy● Puchýře praskají● Defekt kráterově zasahuje do hloubky● Okolí může být podminované● Sekrece – serózní, po přidání infekce purulentní● Postihuje epidermis, dermis a subcutis.
Klasifikace dekubitů 3
● IV. stupeň – dekubitální vřed:● Rozšiřuje se prohlubuje● Zasahuje fascie pod podkožím a svalstvo● Může zasahovat na kost, kterou obnažuje
I. stupeň dekubitu
● I. stupeň dekubitu
http://www.nemho.cz/editor/image/stranky3_soubory/dekubity.pdf
Příčiny vzniku dekubitů 1
● Dlouhodobý tlak na pokožku a tkáně mezi povrchem těla a kostěným podkladem
● Tření – např. o prostěradlo● Střižná síla – kombinace tření a tlaku● Vlhkost / inkontinence – macerace kůže● Pohyblivost N – plegie, apatie, poruchy vědomí...● Poruchy CNS – porucha inervace jednotlivých
oblastí těla● Věk
Příčiny vzniku dekubitů 2
● Nutrice a hydratace– negativní dusíková bilance, nedostatek vit.C, Zn, Fe .....
● Tělesná teplota● Tělesná hmotnost – kachexie nebo naopak
obezita● Cévní faktory – kouření, anemie● Souběžné onemocnění – narušuje
obranyschopnost a regeneraci organismu● Imunosuprese
Hodnocení rizika vzniku dekubitů 1
● Stupnice dle NortonovéBod
ySchopn
ost spolupr
áce
Věk Stav kůže
Jiné nemoc
i
Celkový stav
Vědomí Denní aktivity
Pohyblivost
Inkontinence
4 dobrá < 60 velmi dobrá
žádné dobrý jasné nezávislý
bez omezení
není
3 částečná 61 - 70
dobrá 1 uspokojivý
somnolentní
mírně závislý
částečně omezená
občasná
2 malá 71 - 80
intaktní, vlhká
2 špatný soporózní,
delirium
velmi závislý
velmi omezená
trvalá - moči
1 žádná > 81 atrofická, alergická
více než 2
velmi špatný
komatózní
zcela závislý
imobilní moči i stolice
Hodnocení rizika vzniku dekubitů 2
● Waterlow scale →http://ose.zshk.cz/media/p5822.pdf
● Knoll http://ose.zshk.cz/media/p5820.pdf→
● Braden scale →http://ose.zshk.cz/media/p5819.pdf
● Viz učebnice
Místa vzniku dekubitů 1
● Predilekční místa – viz učebnice– Poloha na zádech
● týlní kost● vertebra prominens● hřebeny lopatek● lokty● sakrální oblast● paty
Místa vzniku dekubitů 2
– Poloha na boku● spánková kost● ramenní kloub● hřeben kosti kyčelní● velký trochanter● kolenní kloub (vnější i vnitřní strana)● kotníky
Místa vzniku dekubitů 3
– Poloha na břiše● lícní kost● ušní boltec● hřebeny kyčelních kostí● kolena● palce DKK
Ošetřovatelská anamnestika 1
● Rozhovor s nemocným● Kůže, problémy s kůží● Mobilita, nutrice ...
● Objektivně– Fyzikální vyšetření N
● Aspekce – změny barvy kůže, kožní léze, sekrece, místo s stupeň poškození kožního krytu
● Palpace – pohmatem teplota predilekčního místa, změny kůže – kožní turgor, otok
Ošetřovatelská anamnestika 2
– Čichem – zápach eventuální sekrece– Vyhodnocení rizika dle vhodné škály
● → realizace PREVENTIVNÍCH postupů !!!!– Hodnocení již vzniklého dekubitu
Ošetřovatelská diagnoza
● 11.doména – bezpečnost – ochrana– Třída – infekce
● oš.dg.riziko infekce – 00004– Třída – tělesné poškození
● oš.dg.porušená kožní integrita – 00046
Doplňte další domény a oš.dg. vztahující se k dekubitům