MANUAL DESUPORTE AVANADO DE VIDA Manual de Suporte Avanado de Vida Segunda Edio 2011 Manual de Suporte Avanado de Vida 1/2011 Janeiro de 2011, Instituto Nacional de Emergncia Mdica, I.P. Todos os direitos reservados. Nenhumapartedestapublicaopodeserreproduzidaoutransmitidaporqualquerprocesso electrnico, mecnico, fotogrfico ou outro, sem autorizao prvia e escrita do Instituto Nacional de Emergncia Mdica, I.P Prefcio da Segunda Edio Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11Ficha Tcnica COORDENAO TCNICA Sofia Madeira AUTORES Sofia Madeira Joo Porto Fernando Nieves Amndio Henriques Nuno Pinto Guilherme Henriques Jody Rato Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica Ficha Tcnica SAV.02.11 FICHA TCNICA DA PRIMEIRA EDIO AUTORES Teresa Pinto Mdica,Directora Regional de Delegao de Lisboa, INEM/DRL. Joo Madeira Lopes Mdico, Assistente Graduado de Medicina Interna, Centro Hospitalar de Lisboa Norte Isabel Santos Mdica, Assistente Graduada de Cardiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental. Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11Ficha Tcnica FICHA TCNICA DA SEGUNDA EDIO COORDENAO TCNICA Sofia Madeira Mdica,AssistentedeMedicinaInterna,CoordenadoradoCentrodeFormaode Coimbra, INEM/DRC AUTORES Sofia Madeira Mdica,AssistentedeMedicinaInterna,CoordenadoradoCentrodeFormaode Coimbra, INEM/DRC Joo Porto Assistente de Medicina Interna, Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC) Mdico da VMER dos HUC e da VMER do Centro Hospitalar do Mdio Tejo Formador do CFC e do Ncleo de Formao dos HUC em SAV e Spsis Mestre em Educao Mdica Fernando Nieves Mdico, INEM/DRC Mdico do CODU, VMER e Heli 4, Formador do CFC Amndio Henriques Mdico, Consultor de Medicina Geral e Familiar, Formador do CFC ResponsvelpelaDRCde1996a2000,CoordenadordoCFLem2000,Coordenadordo CFC de 2000 a 2006, Coordenador do CODU Coimbra de 2004 a 2006 Nuno Pinto Enfermeiro, INEM/DRC Enfermeiro da SIV e Heli 4, Formador do CFC e da ENB Guilherme Henriques Enfermeiro, INEM/DRC Enfermeiro da SIV, Heli 4 e Heli 5, Formador do CFC Jody Rato Assistente Tcnico, INEM/DRC, Formador do CFC e da ENB Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica Ficha Tcnica SAV.02.11 PROCESSAMENTO DE TEXTO E TRATAMENTO DE IMAGEM SofiaMadeiraMdica,AssistentedeMedicinaInterna,CoordenadoradoCFC, INEM/DRC Fernando Nieves Mdico, Formador do CFC, INEM/DRC Nuno Pinto Enfermeiro, Formador do CFC, INEM/DRC Guilherme Henriques Enfermeiro, Formador do CFC, INEM/DRC Jos Maleiro - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC Henrique Loureno - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC REVISO DE TEXTO Sofia Madeira - Mdica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do CFC, INEM/DRC Regina Pimentel - Mdica, Consultora de Medicina Geral e Familiar, Directora Regional de Coimbra, INEM/DRC Lus Meira Mdico, Assistente de Anestesiologia, Director Regional do Porto, INEM/DRP RaquelRamosMdica,AssistentedeAnestesiologia,CoordenadoradoCentrode Formao de Lisboa, INEM/DRLVT Helena Lalanda Castro - Directora do Departamento de Emergncia Mdica, INEM COLABORARAM NA SEGUNDA EDIO Jos Antnio Maleiro - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC Henrique Loureno - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC Teresa Oliveira - Assistente Tcnico, Formador do CFC, INEM/DRC Jacinta Gonalves Psicloga, INEM/DRC Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11ndice[i] ndice ndice de Figuras ....................................................................................................................................................................................................ix ndice de Esquemas ...............................................................................................................................................................................................xi Lista de acrnimos ...................................................................................................................................................................................................I CAPTULO 1 - SISTEMA INTEGRADO DE EMERGNCIA MDICA.....................................................................................................................1 1.CONCEITOS E DEFINIES ...................................................................................................................................................2 1.1.Emergncia Mdica..........................................................................................................................................................2 1.2.Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM) ..........................................................................................................2 2.EVOLUO DA EMERGNCIA MDICA PR-HOSPITALAR, em PORTUGAL ..................................................................2 2.1.O incio do Socorro a Vtimas de Acidente na Via Pblica, em Lisboa............................................................................2 2.2.O Servio Nacional de Ambulncias (SNA) .....................................................................................................................2 2.3.O Gabinete de Emergncia Mdica (GEM) .....................................................................................................................3 2.4.O Instituto Nacional de Emergncia Mdica (INEM) .......................................................................................................3 3.FASES DO SIEM .......................................................................................................................................................................7 3.1.Deteco ..........................................................................................................................................................................8 3.2.Alerta ................................................................................................................................................................................8 3.3.Pr-socorro .......................................................................................................................................................................8 3.4.Socorro .............................................................................................................................................................................8 3.5.Transporte ........................................................................................................................................................................8 3.6.Tratamento na Unidade de Sade ...................................................................................................................................8 4.INTERVENIENTES NO SIEM ....................................................................................................................................................9 5.ORGANIZAO DO SIEM ........................................................................................................................................................9 5.1.O INEM .............................................................................................................................................................................9 5.2.CODU .............................................................................................................................................................................10 5.3.AMBULNCIAS ..............................................................................................................................................................12 5.4.MOTAS ...........................................................................................................................................................................13 5.5.UMIPE ............................................................................................................................................................................13 5.6.VMER .............................................................................................................................................................................13 5.7.HELICPTEROS ...........................................................................................................................................................14 5.8.CODU MAR ....................................................................................................................................................................14 5.9.CIAV ...............................................................................................................................................................................14 5.10.Transporte de Recm-Nascidos e Pediatria de Alto Risco ............................................................................................15 CAPTULO 2 - SUPORTE BSICO DE VIDA NO ADULTO .................................................................................................................................16 INTRODUO ........................................................................................................................................................................................................17 1.A CADEIA DE SOBREVIVNCIA ...........................................................................................................................................18 1.1.Acesso Precoce .............................................................................................................................................................18 1.2.SBV Precoce ..................................................................................................................................................................19 1.3.Cuidados ps-reanimao (SAV) ...................................................................................................................................20 2.RISCOS PARA O REANIMADOR ...........................................................................................................................................21 2.1.Treino de SBV em Manequins .......................................................................................................................................23 3.SBV NO ADULTO ....................................................................................................................................................................24 3.1.Etapas e Procedimentos ................................................................................................................................................25 3.2.Problemas Associados ao SBV .....................................................................................................................................35 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica [ii]ndiceSAV.02.11 4.POSIO LATERAL DE SEGURANA ................................................................................................................................ 36 4.1.Como proceder para colocar uma vtima em PLS: ....................................................................................................... 37 4.2.Como Proceder para Voltar a Colocar a Vtima em Decbito Dorsal: .......................................................................... 40 5.ABORDAGEM DA VIA AREA .............................................................................................................................................. 41 5.1.Obstruo da Via Area (OVA) em Vtima Adulta ........................................................................................................ 41 6.SITUAES ESPECIAIS EM SUPORTE BSICO DE VIDA................................................................................................ 48 CAPTULO 3 - SUPORTE AVANADO DE VIDA EM PERSPECTIVA ............................................................................................................... 54 INTRODUO: O PROBLEMA ........................................................................................................................................................................... 55 1.O CONCEITO DE CADEIA DE SOBREVIVNCIA ................................................................................................................ 56 1.1.Acesso precoce aos servios de emergncia ............................................................................................................... 57 1.2.SBV precoce.................................................................................................................................................................. 57 1.3.Desfibrilhao precoce .................................................................................................................................................. 58 1.4.SAV precoce e Cuidados ps-reanimao ................................................................................................................... 59 2.O CURSO DE SAV ................................................................................................................................................................. 59 3.O ALGORITMO DE SAV ........................................................................................................................................................ 60 4.O MANUAL ............................................................................................................................................................................. 60 5.PRINCPIOS DE FORMAO EM REANIMAO ............................................................................................................... 61 CAPTULO 4 PCR: CAUSAS E PREVENO .................................................................................................................................................. 62 INTRODUO ....................................................................................................................................................................................................... 63 1.CAUSAS DE PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA ............................................................................................................ 64 1.1.OBSTRUO DA VIA AREA ...................................................................................................................................... 65 1.2.FALNCIA RESPIRATRIA ......................................................................................................................................... 66 1.3.PATOLOGIA CARDACA .............................................................................................................................................. 67 2.IDENTIFICAO DOS DOENTES EM RISCO DE PCR ....................................................................................................... 69 2.1.EQUIPA MDICA DE EMERGNCIA........................................................................................................................... 69 3.PREVENO DA PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA .................................................................................................... 71 3.1.Obstruo da via area ................................................................................................................................................. 71 3.2.Ventilao inadequada .................................................................................................................................................. 72 3.3.Causas cardacas .......................................................................................................................................................... 73 CAPTULO 5 ABORDAGEM INICIAL DOS SNDROMES CORONRIOS AGUDOS ...................................................................................... 76 INTRODUO ....................................................................................................................................................................................................... 77 1.DEFINIO E FISIOPATOLOGIA ......................................................................................................................................... 78 1.1.ANGINA (estvel e instvel) .......................................................................................................................................... 78 1.2.ENFARTE DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (EAM s/ SST) ......................... 81 1.3.ENFARTE DO MIOCRDIO COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (EAMCSST) .......................... 82 2.DIAGNSTICO DE SNDROMES CORONRIOS AGUDOS ............................................................................................... 82 2.1.HISTRIA CLNICA ...................................................................................................................................................... 82 2.2.EXAME FSICO ............................................................................................................................................................. 82 2.3.EXAMES COMPLEMENTARES ................................................................................................................................... 83 3.AVALIAO DE RISCO ......................................................................................................................................................... 86 4.TERAPUTICA IMEDIATA .................................................................................................................................................... 87 4.1.Medidas gerais comuns a todos os doentes com SCA:................................................................................................ 87 4.2.Estratgias e sistemas de sade .................................................................................................................................. 91 5.TERAPUTICA DE REPERFUSO DO EAM com SST(ou EAM com BCRE de novo) ............................................ 93 5.1.TERAPUTICA DE REPERFUSO ............................................................................................................................. 94 5.2.FRMACOS TROMBOLTICOS ................................................................................................................................... 98 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11ndice[iii] 6.ABORDAGEM SUBSEQUENTE DE DOENTES COM SCA ..................................................................................................99 6.1.Suspeita de Angina Instvel Doentes de baixo risco ..................................................................................................99 6.2.Suspeita de Angina Instvel de alto risco e EAM sem SST ..........................................................................................99 6.3.EAM com SST ................................................................................................................................................................99 7.COMPLICAO DE SCA..................................................................................................................................................... 100 7.1.ARRITMIAS VENTRICULARES ................................................................................................................................. 100 7.2.OUTRAS COMPLICAES DOS SNDROMES CORONRIOS AGUDOS ............................................................. 101 8.REABILITAO CARDACA ............................................................................................................................................... 103 8.1.PREVENO SECUNDRIA ..................................................................................................................................... 103 CAPTULO 6 - ABORDAGEM DA VIA AREA E VENTILAO ...................................................................................................................... 106 1.CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AREA ...................................................................................................................... 107 1.1.Reconhecimento da Obstruo da Via Area ............................................................................................................. 108 1.2.Permeabilizao da Via Area usando tcnicas bsicas ........................................................................................... 109 2.ADJUVANTES PARA TCNICAS BSICAS DA VIA AREA ........................................................................................... 112 2.1.Tubos Orofarngeos .................................................................................................................................................... 112 2.2.Tubos Nasofarngeos .................................................................................................................................................. 113 3.VENTILAO ....................................................................................................................................................................... 115 3.1.Tcnicas de abordagem bsica da Via Area ............................................................................................................ 115 3.2.Variantes das Tcnicas de Ventilao ........................................................................................................................ 120 4.TCNICAS DE ABORDAGEM AVANADA DA VIA AREA ............................................................................................ 122 4.1.Mscara Larngea ....................................................................................................................................................... 123 4.2.Combitube ................................................................................................................................................................... 125 4.3.Entubao traqueal ..................................................................................................................................................... 127 4.4.Cricotirotomia por agulha ............................................................................................................................................ 133 4.5.OXIGNIO ................................................................................................................................................................... 134 5.ASPIRAO ......................................................................................................................................................................... 134 CAPTULO 7 - MONITORIZAO CARDACA E RITMOS ............................................................................................................................... 138 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 139 1.MONITORIZAO CARDACA ........................................................................................................................................... 140 1.1.Monitores Cardacos ................................................................................................................................................... 140 1.2.Elctrodos de Monitorizao ....................................................................................................................................... 140 1.3.Monitorizao aps Paragem Cardaca ...................................................................................................................... 140 1.4.Monitorizao com DAE .............................................................................................................................................. 141 1.5.Diagnstico baseado no registo do monitor cardaco ................................................................................................. 141 2.CONCEITOS BSICOS DE ELECTROFISIOLOGIA .......................................................................................................... 142 3.LEITURA DE UMA TIRA DE RITMO ................................................................................................................................... 142 4.RITMOS DE PARAGEM CARDACA ................................................................................................................................... 147 4.1.Fibrilhao Ventricular (FV) ........................................................................................................................................ 147 4.2.Taquicardia ventricular (TV) ........................................................................................................................................ 148 4.3.Assistolia ..................................................................................................................................................................... 148 4.4.Actividade elctrica sem pulso (aesp) ......................................................................................................................... 149 5.BRADIARRITMIAS ............................................................................................................................................................... 149 5.1.Bloqueios auriculo-ventriculares (BAV) ....................................................................................................................... 150 6.OUTROS RITMOS ................................................................................................................................................................ 151 6.1.RITMOS DE ESCAPE ................................................................................................................................................. 151 6.2.RITMO AGNICO ....................................................................................................................................................... 151 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica [iv]ndiceSAV.02.11 CAPTULO 8 DESFIBRILHAO ELCTRICA .............................................................................................................................................. 158 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 159 1.PR-DESFIBRILHAO ...................................................................................................................................................... 161 1.1.Minimizar a pausa pr-choque .................................................................................................................................... 161 1.2.Elctrodos autocolantes versus ps............................................................................................................................ 161 1.3.SBV antes da desfibrilhao ....................................................................................................................................... 161 2.MECANISMO DA DESFIBRILHAO ELCTRICA ........................................................................................................... 162 2.1.Impedncia Transtorcica ........................................................................................................................................... 162 2.2.Posio dos Elctrodos ............................................................................................................................................... 163 2.3.Energia do Choque ..................................................................................................................................................... 165 3.CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA ............................................................................................................... 165 4.SEGURANA ....................................................................................................................................................................... 166 5.ENERGIA DO CHOQUE ....................................................................................................................................................... 167 6.DESFIBRILHADORES ......................................................................................................................................................... 167 6.1.Desfibrilhadores Manuais ............................................................................................................................................ 168 6.2.Desfibrilhadores Bifsicos ........................................................................................................................................... 168 CAPTULO 9 VIAS DE ADMINISTRAO DE FRMACOS .......................................................................................................................... 170 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 171 1.ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS VERSUS CENTRAIS ............................................................................................. 171 1.1.Material ........................................................................................................................................................................ 172 2.ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS................................................................................................................................. 173 2.1.Veias do antebrao ..................................................................................................................................................... 173 2.2.Veia jugular externa .................................................................................................................................................... 173 2.3.Veia femoral ................................................................................................................................................................ 174 3.ACESSOS VENOSOS CENTRAIS ....................................................................................................................................... 174 3.1.Veia jugular interna ..................................................................................................................................................... 174 3.2.Veia subclvia ............................................................................................................................................................. 175 4.VIA INTRASSEA ................................................................................................................................................................ 175 5.VIA ENDOTRAQUEAL ......................................................................................................................................................... 176 6.COMPLICAES DOS ACESSOS VENOSOS ................................................................................................................... 176 CAPTULO 10 - FRMACOS USADOS NA REANIMAO .............................................................................................................................. 178 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 179 1.FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PCR ................................................................................................... 180 1.1.OXIGNIO ................................................................................................................................................................... 180 1.2.ADRENALINA/EPINEFRINA ....................................................................................................................................... 180 1.3.ATROPINA .................................................................................................................................................................. 181 1.4.AMIODARONA ............................................................................................................................................................ 182 1.5.SULFATO DE MAGNSIO ......................................................................................................................................... 183 1.6.LIDOCANA ................................................................................................................................................................. 184 1.7.BICARBONATO DE SDIO ........................................................................................................................................ 185 1.8.CLCIO ....................................................................................................................................................................... 186 1.9.VASOPRESSINA ........................................................................................................................................................ 187 1.10.FLUIDOS ..................................................................................................................................................................... 187 2.FRMACOS A UTILIZAR NAS DISRITMIAS PERI-PARAGEM ......................................................................................... 188 2.1.ADENOSINA ............................................................................................................................................................... 188 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11ndice[v] 2.2.ATROPINA .................................................................................................................................................................. 189 2.3.AMIODARONA ............................................................................................................................................................ 190 2.4.DIGOXINA ................................................................................................................................................................... 191 2.5.LIDOCANA ................................................................................................................................................................. 192 2.6.AMINOFILINA ............................................................................................................................................................. 192 2.7.DILTIAZEM .................................................................................................................................................................. 192 2.8.ESMOLOL ................................................................................................................................................................... 193 2.9.ISOPRENALINA .......................................................................................................................................................... 194 3.OUTROS FRMACOS USADOS NO PERODO PRI-PARAGEM e CUIDADOS PS-REANIMAO ......................... 195 3.1.Frmacos Inotrpicos .................................................................................................................................................. 195 3.2.Frmacos No-Ionotrpicos ........................................................................................................................................ 199 CAPTULO 11 ALGORITMO DE SUPORTE AVANADO DE VIDA .............................................................................................................. 208 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 209 1.ALGORITMO DE SUPORTE AVANADO DE VIDA .......................................................................................................... 210 2.RITMOS DESFIBRILHVEIS ............................................................................................................................................... 211 2.1.Tentativa de Desfibrilhao ......................................................................................................................................... 212 2.2.Compresses Torcicas, permeabilizao da Via Area e Ventilao ...................................................................... 215 2.3.Acessos Venosos Perifricos versus Centrais............................................................................................................ 217 2.4.Frmacos .................................................................................................................................................................... 218 2.5.FV persistente ............................................................................................................................................................. 219 3.RITMOS NO DESFIBRILHVEIS (aesp E ASSISTOLIA) ................................................................................................ 219 3.1.Actividade Elctrica sem pulso (aesp) ........................................................................................................................ 219 3.2.Assistolia ..................................................................................................................................................................... 220 3.3.Etapas da Reanimao ............................................................................................................................................... 221 4.CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS.................................................................................................................... 222 4.1.Hipoxia: ................................................................................................................................................................................ 222 4.2.Hipovolmia: ................................................................................................................................................................ 223 4.3.Hipercalimia, hipocalimia, hipercalcmia, acidmia ou outras alteraes metablicas: ......................................... 223 4.4.Hipotermia: .................................................................................................................................................................. 223 4.5.Pneumotrax hipertensivo: ......................................................................................................................................... 223 4.6.Tamponamento cardaco: ........................................................................................................................................... 224 4.7.Txicos / iatrogenia medicamentosa: .......................................................................................................................... 224 4.8.Tromboembolia pulmonar (TEP): ................................................................................................................................ 224 CAPTULO 12 PACING CARDACO ................................................................................................................................................................ 226 1.ELECTROFISIOLOGIA BSICA ......................................................................................................................................... 227 2.PACING NO INVASIVO ................................................................................................................................................... 229 2.1.Pacing por Percusso................................................................................................................................................ 229 2.2.Pacing Transcutneo ................................................................................................................................................. 230 3.PACING INVASIVO ............................................................................................................................................................ 232 3.1.Pacing temporrio ...................................................................................................................................................... 233 3.2.Pacing permanente.................................................................................................................................................... 235 4.CARDIOVERSORES DESFIBRILHADORES IMPLANTADOS (CDI) ................................................................................. 236 CAPTULO 13 TRATAMENTO DAS DISRITMIAS PERI-PARAGEM ............................................................................................................. 238 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 239 1.CLASSIFICAO E PRINCPIOS DE TRATAMENTO ....................................................................................................... 239 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica [vi]ndiceSAV.02.11 2.SINAIS DE GRAVIDADE ...................................................................................................................................................... 240 3.OPES TERAPUTICAS .................................................................................................................................................. 241 3.1.Frmacos anti-arrtmicos ............................................................................................................................................. 241 3.2.Cardioverso elctrica sincronizada ........................................................................................................................... 241 3.3.Pacing .......................................................................................................................................................................... 242 4.BRADICARDIA ..................................................................................................................................................................... 242 5.TAQUICARDIAS ................................................................................................................................................................... 245 5.1.Taquicardias de QRS alargados ................................................................................................................................. 245 5.2.Taquicardias de QRS estreitos ................................................................................................................................... 246 CAPTULO 14 PCR EM CIRCUNSTNCIAS ESPECIAIS .............................................................................................................................. 250 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 251 1.SITUAES ESPECIAIS DE PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA ................................................................................ 252 1.1.HIPOTERMIA .............................................................................................................................................................. 252 1.2.HIPERTERMIA ............................................................................................................................................................ 255 1.3.AFOGAMENTOS......................................................................................................................................................... 257 1.4.ALTERAES ELECTROLTICAS............................................................................................................................. 260 1.5.INTOXICAES ......................................................................................................................................................... 266 1.6.GRAVIDEZ .................................................................................................................................................................. 269 1.7.ELECTROCUSSO .................................................................................................................................................... 270 1.8.ANAFILAXIA ................................................................................................................................................................ 272 1.9.ASMA .......................................................................................................................................................................... 274 1.10.TRAUMA ..................................................................................................................................................................... 276 CAPTULO 15 - CUIDADOS PS-REANIMAO ............................................................................................................................................. 280 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 281 1.PRIORIDADES PS-REANIMAO ................................................................................................................................... 281 1.1. Via Area e Ventilao: A e B ..................................................................................................................................... 281 1.2.Circulao: C ............................................................................................................................................................... 283 1.3.Disfuno Neurolgica e Exposio: D e E ................................................................................................................ 284 2.EXAMES A PEDIR A TODOS OS DOENTES APS REANIMAO ................................................................................ 286 3.EQUILBRIO CIDO-BASE .................................................................................................................................................. 288 3.1.Interpretao da gasimetria arterial............................................................................................................................. 288 3.2.Oxigenao ................................................................................................................................................................. 290 3.3.Tamponamento ........................................................................................................................................................... 291 3.4.Classificao da alterao cido-base ........................................................................................................................ 291 4.A TRANSFERNCIA do DOENTE ....................................................................................................................................... 294 5.OPTIMIZAO DA PERFUSO E OXIGENAO ............................................................................................................. 294 5.1.Corao ....................................................................................................................................................................... 294 5.2.Crebro ........................................................................................................................................................................ 295 6.PROGNSTICO.................................................................................................................................................................... 295 7.DOAO DE RGOS ....................................................................................................................................................... 297 8.O APOIO EQUIPA DE REANIMAO ............................................................................................................................. 298 CAPTULO 16 REANIMAO INTRA-HOSPITALAR ..................................................................................................................................... 300 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 301 1.PCR NO CONTEXTO INTRA-HOSPITALAR ....................................................................................................................... 302 1.1.Reconhecimento e Preveno .................................................................................................................................... 302 1.2.Reanimao ................................................................................................................................................................ 304 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11ndice[vii] 2.EQUIPA DE REANIMAO ................................................................................................................................................. 306 2.1.O Team Leader ........................................................................................................................................................... 306 2.2.A Deciso de Parar ..................................................................................................................................................... 309 2.3.Formao .................................................................................................................................................................... 309 CAPTULO 17 SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO ........................................................................................................................... 312 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 313 1.A CADEIA DE SOBREVIVNCIA PEDITRICA ................................................................................................................. 314 2.4.Preveno da Paragem Cardio-Respiratria .............................................................................................................. 314 2.5.Suporte Bsico de Vida ............................................................................................................................................... 315 2.6.Activao do Sistema de Emergncia Mdica ............................................................................................................ 316 2.7.Suporte Avanado de Vida ......................................................................................................................................... 316 3.SUPORTE BSICO DE VIDA EM PEDIATRIA ................................................................................................................... 316 3.1.Etapas e Procedimentos ............................................................................................................................................. 317 4.SUPORTE BSICO DE VIDA EM NEONATOLOGIA ......................................................................................................... 331 5.OBSTRUO DA VIA AREA NA IDADE PEDITRICA ................................................................................................... 332 5.1.Causas e Reconhecimento ......................................................................................................................................... 332 5.2.Classificao ............................................................................................................................................................... 332 5.3.Sequncia de Actuao na OVA no Lactente ............................................................................................................. 335 5.4.Sequncia de Actuao na OVA na Criana .............................................................................................................. 336 5.5.Sequncia de Actuao na OVA no Lactente ou na Criana Inconsciente ................................................................ 337 CAPTULO 19 SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO .................................................................................................................... 340 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 341 1.PREVENO DA PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA .................................................................................................. 342 1.1.Diagnstico da Falncia Respiratria: A e B............................................................................................................... 342 1.2.Diagnstico da Falncia Circulatria: C ...................................................................................................................... 343 1.3.Diagnstico da PCR .................................................................................................................................................... 344 2.ACTUAO NA FALNCIA RESPIRATRIA E CARDACA ............................................................................................ 344 2.1.Via Area ..................................................................................................................................................................... 345 2.2.Respirao .................................................................................................................................................................. 349 2.3.Acesso Vascular .......................................................................................................................................................... 351 2.4.Fluidos e Frmacos ..................................................................................................................................................... 352 2.5.Desfibrilhadores .......................................................................................................................................................... 355 3. ACTUAO NA PCR ALGORITMO DE SAV .............................................................................................................................................. 357 3.1. Ritmos no Desfibrilhveis: Assistolia, aesp ................................................................................................................................. 358 3.2. Ritmos Desfibrilhveis: FV, tvsp .................................................................................................................................................... 358 3.3. Sequncia de Acontecimentos na RCP ......................................................................................................................................... 359 4.ARRITMIAS .......................................................................................................................................................................... 362 4.1.Arritmias Instveis ....................................................................................................................................................... 362 4.2.Arritmias Estveis ........................................................................................................................................................ 364 5. CUIDADOS PS-REANIMAO .................................................................................................................................................................... 365 5.1.Disfuno Neurolgica: ............................................................................................................................................... 365 5.2.Disfuno miocrdica .................................................................................................................................................. 365 5.3.Controlo da Temperatura ............................................................................................................................................ 365 6.PROGNSTICO DA PCR..................................................................................................................................................... 366 CAPTULO 19 REANIMAO NEONATAL .................................................................................................................................................... 368 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica [viii]ndiceSAV.02.11 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 369 1.PREPARAO DO NASCIMENTO ..................................................................................................................................... 370 1.1.Equipamento e Ambiente ............................................................................................................................................ 370 1.2.Controlo da Temperatura ............................................................................................................................................ 370 2.ABORDAGEM INICIAL ........................................................................................................................................................ 371 2.1.Actividade Respiratria ............................................................................................................................................... 371 2.2.Frequncia Cardaca ................................................................................................................................................... 371 2.3.Cor ............................................................................................................................................................................... 371 2.4.Tnus ........................................................................................................................................................................... 371 2.5.Estimulao Tctil ....................................................................................................................................................... 373 2.6.Classificao de Acordo com a Abordagem Inicial ..................................................................................................... 373 3.SUPORTE DE VIDA NO RECM-NASCIDO ....................................................................................................................... 374 3.1.Via Area: A ................................................................................................................................................................ 374 3.2.Respirao: B .............................................................................................................................................................. 375 3.3.Suporte Circulatrio: C ................................................................................................................................................ 376 3.4.Frmacos: D ................................................................................................................................................................ 377 4.SUSPENSO DA REANIMAO ........................................................................................................................................ 378 5.Comunicao com os Pais ................................................................................................................................................. 378 CAPTULO 20 - APOIO AOS FAMILIARES DA VTIMA .................................................................................................................................... 380 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 381 1.CONTACTO INICIAL COM OS FAMILIARES ..................................................................................................................... 381 2.PRESENA DOS FAMILIARES DURANTE A REANIMAO .......................................................................................... 382 2.1.Vantagens da presena dos familiares durante a RCP: ............................................................................................. 382 2.2.Desvantagens da presena de familiares durante a RCP: ......................................................................................... 382 3.A NOTIFICAO DE MORTE .............................................................................................................................................. 383 3.1.Comunicao do falecimento ...................................................................................................................................... 384 4.OBSERVAO DO CADVER ........................................................................................................................................... 385 5.PARTICULARIDADES TNICAS E RELIGIOSAS .............................................................................................................. 385 6.ASPECTOS PRTICOS E LEGAIS ..................................................................................................................................... 385 6.1.Informar os familiares acerca de alguns procedimentos no mbito pr-hospitalar:.................................................... 386 6.2.Informar os familiares acerca de alguns procedimentos no mbito hospitalar: .......................................................... 386 7.A EQUIPA MDICA .............................................................................................................................................................. 386 CAPTULO 21 ASPECTOS TICOS E LEGAIS NA REANIMAO .............................................................................................................. 388 INTRODUO ..................................................................................................................................................................................................... 389 1.CRITRIOS DE RCP ............................................................................................................................................................ 389 2.CONCEITO DE NORMA ....................................................................................................................................................... 391 3.PRINCPIOS TICOS ESSENCIAIS .................................................................................................................................... 392 3.1.Morte sbita numa perspectiva global......................................................................................................................... 393 3.2.Prognstico e resultados ............................................................................................................................................. 393 4.DECISES DE NO REANIMAR (DNR) ............................................................................................................................. 393 5.DNR E O PR - HOSPITALAR ............................................................................................................................................ 395 6.CRITRIOS DE SUSPENSO DA RCP .............................................................................................................................. 397 7.COMISSO DE TICA ......................................................................................................................................................... 400 Bibliografia .......................................................................................................................................................................................................... 402 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11ndice[ix] ndice de Figuras Captulo 1 Figura 1 - Estrela da Vida com as fases do SIEM .....................................................................................................................................................7 Captulo 2 Figura 2 - Cadeia de sobrevivncia da vtima adulta ..............................................................................................................................................17 Figura 3 - Avaliao do estado de conscincia .......................................................................................................................................................25 Figura 4 - Primeiro pedido de ajuda ........................................................................................................................................................................25 Figura 5 - Extenso da cabea e elevao do queixo ............................................................................................................................................26 Figura 6 - Activao do sistema de emergncia .....................................................................................................................................................27 Figura 7 - Posicionamento / compresses torcicas ...............................................................................................................................................28 Figura 8 - Colocao da mscara de bolso (pocket mask) / Ventilao boca-mscara .........................................................................................29 Figura 9 - Manobras de SBV a 2 reanimadores (com mscara de bolso e com insuflador manual)......................................................................30 Figura 10 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................35 Figura 11 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................35 Figura 12 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................36 Figura 13 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................36 Figura 14 - Colocao em Posio Lateral de Segurana (PLS) ...........................................................................................................................36 Figura 15 - Desfazer a Posio Lateral de Segurana (PLS) .................................................................................................................................37 Figura 16 - Obstruo da via area .........................................................................................................................................................................39 Figura 17 - Desobstruo da via area, Aplicao das pancadas interescapulares ..............................................................................................41 Figura 18 - Desobstruo da via area, Colocao das mos na Manobra de Heimlich .......................................................................................42 Figura 19 - Desobstruo da via area, Manobra de Heimlich ...............................................................................................................................43 Captulo 3 Figura 20 Cadeia de sobrevivncia .....................................................................................................................................................................52 Captulo 6 Figura 21 Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao da mandbula ........................................................................ 103 Figura 22 Permeabilizao da via area com sub-luxao da mandbula........................................................................................................ 104 Figura 23 Tubo Oro-Faringeo: medio e colocao ........................................................................................................................................ 106 Figura 24 Tubo Naso-Faringeo: medio e colocao ..................................................................................................................................... 107 Figura 25 Pocket Mask ...................................................................................................................................................................................... 109 Figura 26 Ventilao boca-mscara: posio lateral ........................................................................................................................................ 110 Figura 27 Ventilao boca-mscara: posio ceflica ...................................................................................................................................... 111 Figura 28 Dispositivos para administrao de oxignio por inalao ............................................................................................................... 112 Figura 29 Ventilao com Insuflador Manual: 2 reanimadores ......................................................................................................................... 112 Figura 30 Mscara Larngea ............................................................................................................................................................................. 116 Figura 31 Combitube ......................................................................................................................................................................................... 118 Figura 32 Tubo Oro-Traqueal ............................................................................................................................................................................ 120 Figura 33 Kit de Cricotirotomia .......................................................................................................................................................................... 125 Figura 34 Aspirador e aspirao de secrees ................................................................................................................................................. 127 Captulo 7 Figura 35 Ritmo Sinusal Normal........................................................................................................................................................................ 142 Figura 36 Bradicardia Sinusal ........................................................................................................................................................................... 142 Figura 37 Taquicardia Sinusal ........................................................................................................................................................................... 143 Figura 38 BAV do 1 Grau ................................................................................................................................................................................. 143 Figura 39 BAV do 2 Grau Mobitz I (Wenckbach) ............................................................................................................................................. 143 Figura 40 BAV do 2 Grau Mobitz II ................................................................................................................................................................... 143 Figura 41 BAV do 3 Grau ou BAV Completo ................................................................................................................................................... 144 Figura 42 Taquicardia Supra-Ventricular .......................................................................................................................................................... 144 Figura 43 Fibrilhao Auricular.......................................................................................................................................................................... 144 Figura 44 Flutter Auricular ................................................................................................................................................................................. 144 Figura 45 Taquicardia Ventricular ..................................................................................................................................................................... 145 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica [x]ndiceSAV.02.11 Figura 46 Fibrilhao Ventricular Fina ............................................................................................................................................................... 145 Figura 47 Fibrilhao Ventricular Grosseira ...................................................................................................................................................... 145 Figura 48 Traado de Assistolia ........................................................................................................................................................................ 145 Figura 49 Ritmo de PaceMaker ......................................................................................................................................................................... 146 Figura 50 Extra-Sstoles Ventriculares .............................................................................................................................................................. 146 Figura 51 Ritmo Juncional ................................................................................................................................................................................. 146 Figura 52 Torsade de Pointes ........................................................................................................................................................................... 147 Figura 53 Ritmo Agnico ................................................................................................................................................................................... 147 Captulo 8 Figura 54 Exemplo de Onda Bifsica ................................................................................................................................................................ 159 Captulo 12 Figura 55 Sistema Electrofisiolgico Cardaco .................................................................................................................................................. 216 Captulo 17 Figura 56 - Cadeia de sobrevivncia peditrica ................................................................................................................................................... 304 Figura 57 - Avaliao da resposta ........................................................................................................................................................................ 307 Figura 58 - Grito de ajuda ..................................................................................................................................................................................... 308 Figura 59 - Permeabilizao da via area com extenso da cabea e elevao da mandbula ......................................................................... 308 Figura 60 -Posio neutra na extenso da cabea no lactente .......................................................................................................................... 308 Figura 61 - Pesquisa de respirao normal (VOS) .............................................................................................................................................. 309 Figura 62 - Posio de recuperao .................................................................................................................................................................... 309 Figura 63 - Ventilao boca-mscara na criana ................................................................................................................................................. 310 Figura 64 - Ventilao boca-a-boca e nariz no lactente ....................................................................................................................................... 310 Figura 65 - Ventilao com mscara de bolso ..................................................................................................................................................... 311 Figura 66 - Pesquisa de corpos estranhos ........................................................................................................................................................... 311 Figura 67 - Pesquisa de sinais de circulao ....................................................................................................................................................... 312 Figura 68 - Compresses torcicas no lactente ................................................................................................................................................... 314 Figura 69 - Compresses torcicas na criana .................................................................................................................................................... 314 Figura 70 - Ventilao na criana ......................................................................................................................................................................... 315 Figura 71 - Ventilaes sem perder a referncia do ponto das compresses torcicas ..................................................................................... 315 Figura 72 - Ventilaes e compresses torcicas com dois reanimadores ......................................................................................................... 316 Figura 73 - Pancadas interescapulares no lactente ............................................................................................................................................. 324 Figura 74 - Compresses torcicas no lactente ................................................................................................................................................... 324 Figura 75 - Pancadas inter-escapulares e compresses abdominais na criana ................................................................................................ 325 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11ndice[xi] ndice de Esquemas Captulo 2 Esquema 1 - Algoritmo de SBV Adulto ...................................................................................................................................................................31 Esquema 2 - Algoritmo de Desobstruo da Via Area no Adulto........................................................................................................................41 Captulo 5 Esquema 3 Sndromes Coronrios Agudos ..........................................................................................................................................................74 Esquema 4 Algoritmo de abordagem inicial do Sndrome Coronrio Agudo .......................................................................................................82 Captulo 8 Esquema 5 - Algoritmo de Desfibrilhao Automtica Externa ........................................................................................................................... 151 Captulo 11 Esquema 6 - Algoritmo de SAV Adulto ................................................................................................................................................................ 199 Captulo 13 Esquema 7 - Algoritmo de tratamento das Bradiarritmias.................................................................................................................................... 233 Esquema 8 - Algoritmo de tratamento das Taquiarritmias ................................................................................................................................... 237 Captulo 16 Esquema 9 - Algoritmo de Reanimao Intra-Hospitalar ..................................................................................................................................... 296 Captulo 17 Esquema 10 - Algoritmo de SBV Peditrico ......................................................................................................................................................... 306 Esquema 11 - Obstruo da Via Area por corpo Estranho em Pediatria ........................................................................................................... 323 Captulo 18 Esquema 12 - Algoritmo de SAV Peditrico ......................................................................................................................................................... 344 Captulo 18 Esquema 13 - Algoritmo de Suporte de Vida Neonatal........................................................................................................................................ 355 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica [xii]ndiceSAV.02.11 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11Lista de Acrnimos[I] LISTA DE ACRNIMOS AAS cido acetilsaliclico ABCVia Area, Ventilao, Circulao AEspActividade elctrica sem pulso AINEsAnti-inflamatrios no esterides ANPCAutoridade Nacional de Proteco Civil ARAIIAntagonistas dos Receptores da Angiotensina II AutoPulseCinta de Reanimao por Disperso de Presso AVCAcidente Vascular Cerebral BAVBloqueio Aurculo-Ventricular BCREBloqueio Completo de Ramo Esquerdo bpmBatimentos por minuto BREBloqueio de Ramo Esquerdo cpmCiclos por minuto CAPICCentro de Apoio Psicolgico e Interveno em Crise CDICardioversor Desfibrilhador Implantado CIAVCentro de Informao Antivenenos CO2Dixido de Carbono CODUCentros de Orientao de Doentes Urgentes CODU MARCentro de Orientao de Doentes Urgentes Mar CoSTRInternational Consensus on CPR Science with Treatment Recommendations CVPCruz Vermelha Portuguesa DAEDesfibrilhao Automtica Externa DNIDinitrato de Isossorbido DNRDeciso de No Reanimar / Doente a No Reanimar DPOCDoena Pulmonar Obstrutiva Crnica EADExames Auxiliares de Diagnstico ECGElectrocardiograma ECG 12dElectrocardiograma de 12 derivaes ECIEEquipas de cuidados intensivos externas EEMEquipas de emergncia mdica EAM com SSTEnfarte Agudo do miocrdio com supra-desnivelamento do ST EAM sem SSTEnfarte Agudo do miocrdio sem supra-desnivelamento do ST EOTEntubao Oro-Traqueal ERCEuropean Resuscitation Council ETCO2CO2 tele-expiratrio EVEndovenoso FAFibrilhao Auricular FCFrequncia Cardaca FiO2Fraco de O2 no ar inspirado Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica [II]Lista de AcrnimosSAV.02.11 FR Frequncia Respiratria FVFibrilhao Ventricular FV/TVFibrilhao Ventricular / Taquicardia Ventricular GCSGlasgow Coma Scale GEMGabinete de Emergncia Mdica Gp IIb/IIIaGlicoprotena IIb/IIIa GSAGasimetria de Sangue Arterial HBPMHeparinas de baixo peso molecular HNFHeparina no fraccionada ICPInterveno coronria percutnea ICPPInterveno coronria percutnea primria IECAInibidor da enzima de converso da angiotensina ILCORInternational Liaison Committee on Resuscitation INEMInstituto Nacional de Emergncia Mdica IOIntra-ssea LCRLquido cefalo-raquidiano LUCASSistema de RCP da Universidade de Lund MLMscara larngea MNIMononitrato de Isossorbido Ndulo AVNdulo Aurculo-Ventricular NTGNitroglicerina NRBQNuclear, Radiolgico, Biolgico e Qumico O2Oxignio OVAObstruo da Via Area OVA CEObstruo da Via Area por Corpo Estranho per ospor via oral PCRParagem Cardio-respiratria PCR-PHParagem Cardio-respiratria - pr hospitalar PEMPosto de Emergncia Mdica PLSPosio Lateral de Segurana PNIPresso No-invasiva Ps-PCRPs-Paragem Cardio-respiratria PSPPolicia Segurana Publica RCERetorno da Circulao Espontnea RCPReanimao Cardio-Pulmonar SAEServio de Ambulncias de Emergncia SaO2Saturao da hemoglobina no sangue arterial SAVSuporte Avanado de Vida SBVSuporte Bsico de Vida SCASndrome Coronrio Agudo SCA-EAM sem SSTSndrome Coronrio Agudo /Enfarte do Miocrdio sem supra-desnivelamento do ST SFSoro fisiolgico SHEMServio de Helicpteros de Emergncia Mdica Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.11Lista de Acrnimos[III] SIEM Sistema Integrado de Emergncia Mdica SIVSuporte Imediato de Vida SNAServio Nacional de Ambulncias SNCSistema Nervoso Central SNGSonda Naso-gstrica SNPSistema Nervoso Perifrico SpO2Saturao da hemoglobina medida por oximetria de pulso ou saturao perifrica SUServio de urgncia SVPSuporte deVida Peditrico TATenso Arterial TAETcnico de Ambulncia de Emergncia TCETraumatismo Cranio-Enceflico TEPTromboembolia Pulmonar TASTripulante de Ambulncia de Socorro TOTTubo Oro-Traqueal TSVTaquicardia Supra-Ventricular TVTaquicardia Ventricular TVspTaquicardia Ventricular sem pulso UCIUnidade de Cuidados Intensivos UdTUnidades de dor Torcica UMIPEUnidades Mveis de Interveno Psicolgica de Emergncia VAVia Area VICViaturas de Interveno em Catstrofe VIHVrus da Imunodeficincia Humana VMERViatura Mdica de Emergncia e Reanimao VOS Ver, Ouvir e Sentir Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica [IV]Lista de AcrnimosSAV.02.11 Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.111 - Sistema Integrado de Emergncia Mdica1/403 CAPTULO 1 - SISTEMA INTEGRADO DE EMERGNCIA MDICA OBJECTIVOS No final desta unidade modular, os formandos devero ser capazes de: 1.DescreveraorganizaoeofuncionamentodoSistemaIntegradodeEmergncia Mdica. Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica 2/4031- Sistema Integrado de Emergncia MdicaSAV.02.11 1.CONCEITOS E DEFINIES 1.1. Emergncia Mdica aactividadenareadasadequeabrangetudooquesepassadesdeolocalonde ocorreumasituaodeemergnciaataomomentoemqueseconclui,no estabelecimento de sade adequado, o tratamento definitivo que aquela situao exige. 1.2. Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM) Conjuntodeacescoordenadas,dembitoextra-hospitalar,hospitalar einter-hospitalar, queresultamdaintervenoactivaedinmicadosvrioscomponentesdosistemade sadenacional,demodoapossibilitarumaactuaorpida,eficazecomeconomiade meiosemsituaesdeemergnciamdica.Compreendetodaaactividadede urgncia/emergncia,nomeadamenteosistemadesocorropr-hospitalar,otransporte,a recepo hospitalar e a adequada referenciao do doente urgente/emergente. 2.EVOLUODAEMERGNCIAMDICAPR-HOSPITALAR,em PORTUGAL 2.1. O incio do Socorro a Vtimas de Acidente na Via Pblica, em Lisboa. Em1965iniciou-seosocorroavtimasdeacidentenaviapblicaemLisboa.As ambulnciaseramactivadasatravsdonmerodetelefone115,atripulaoera constituda por elementos da Polcia de Segurana Pblica (PSP) e o transporte efectuado paraohospital.Oservioestendeu-sedeseguidascidadesdoPorto,Coimbra,Aveiro, Setbal e Faro. 2.2. O Servio Nacional de Ambulncias (SNA) Com o objectivo de assegurar a orientao, a coordenao e a eficincia das actividades respeitantesprestaodeprimeirossocorrosasinistradosedoenteseaorespectivo transportefoicriado,em1971,oServioNacionaldeAmbulncias(SNA).Esteservio constituiuoschamadosPostosdeAmbulnciaSNA,dotadosdeambulnciascom Manual de Suporte Avanado de Vida Departamento de Formao em Emergncia Mdica SAV.02.111 - Sistema Integrado de Emergncia Mdica3/403 equipamento sanitrioedetelecomunicaes,sedeadasnaPSP (nascidadesdeLisboa, Porto,CoimbraeSetbal),naGNReemCorporaesdeBombeiros,organizandouma rede que abrangia todo o pas. 2.3.O Gabinete de Emergncia Mdica (GEM) No ano de 1980, aps um ano de trabalho desenvolvido por uma Comisso de Estudo de EmergnciaMdicaequeculminoucomaapresentaodeumapropostade desenvolvimento de um Sistema Integrado de Emergncia Mdica (SIEM), foi constitudo o Gabine