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Saverio Genua Medico di Medina Generale cardiologo Presidente Comitato Etico Fiduciario FIMMG ASL AV1 di Ariano Irpino VENAFRO (IS) Ospedale Civile S.S. Rosario Sabato 1 dicembre 2007 Un problema per il medico di medicina generale: aderenza e continuit terapeutica nel trattamento del paziente iperteso complesso Come migliorare la cura del paziente iperteso e complesso: integrazioni delle competenze

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BEN Notiziario ISS Vol 15 n.9 Settembre 2002

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Eventi CV annui evitabili in relazione al controllo ottimale della PA L. Hansol et al., Blood Pressure; 11:35-45, 2002

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la non aderenza un allarmante problema mondiale di salute pubblica nei pazienti affetti da patologie croniche ipertensione arteriosa malattie cardiovascolari asma diabete, fino al 50% circa varia autonomamente la posologia dei farmaci prescritti o ne sospende prematuramente lassunzione WHO: Adherence to long-term therapies. Evidence for action. Geneva: WHO; 2003 http://www.who.int/

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Association between adherence to beneficial drug therapy and mortality 21 studi 45.000 pz

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Association between adherence to placebo and mortality 8 studi 19.000 pz

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Percentuale di pazienti che assumono farmaci antipertensivi ogni giorno in modo continuativo (300 dosi minime/anno) (ASL Ravenna, 2311 pazienti- Boll Inf Farm, 1;2005) % Media = 52%

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Andamento delladerenza ai trattamenti cronici cardiovascolari. Dati di prescrizione Azienda ASL di Ravenna (350.000 abitanti circa) 1999-2002

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Numero di farmaci necessari per raggiungere il target pressorio in vari studi controllati

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Dose giornaliera di farmaci antipertensivi in Italia The Pandora Study (P Berto et al, 2002) N compresse / die

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NUOVI MONDI MEDIA EDIZIONI novembre 2005 Ancora non si sa se l'ipertensione sia una malattia o un fattore di rischio la pressione alta attira molta attenzione da parte delle case farmaceutiche, perch pu essere controllata con i farmaci e perch ha un target costituito praticamente da tutti gli anziani Per favorire la vendita di farmaci, il livello massimo accettabile d'ipertensione stato abbassato, si vendono questi medicinali a persone in buona salute, a scopo preventivo si dice. Oggi la cura raccomandata anche a quelli che hanno una pre-ipertensione, cio che hanno una pressione non ancora alta. Non si dice agli anziani che la pressione si abbassa con il movimento, eliminando il fumo e cambiando alimentazione e stili di vita.. Nel 1999 l'associazione internazionale dei consumatori, Health Action International, e 800 medici scrissero al WHO, Organizzazione mondiale della sanit, denunciando che i livelli ottimali di pressione raccomandati dal WHO erano troppo bassi perch basati su suggerimenti delle case farmaceutiche www.uib.no/isf/letter/ R. Moynihan A. Cassels

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Quel valore di pressione arteriosa in corrispondenza del quale diagnosi e terapia fanno pi bene che male (E. J. Rose 1971) Definizione di Ipertensione Arteriosa

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Linee Guida ESH-ESC, 2007 - rischio basso: 30% a 10 anni di sviluppo di complicanze cardiovascolari maggiori Stratificazione del Rischio a Scopo Prognostico

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Come il MMG pu migliorare aderenza e continuit terapeutica ?

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Medico di famiglia 29.6 % Televisione 16.4 Stampa 13.1 Familiari 10.6 Medico spec. 9.4 Altro 8.0 Conoscenti 6.8 Farmacista 6.0 FONTI DI INFORMAZIONE SULLA SALUTE

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MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI 5-10 La riduzione dellapporto di sale (da 10 a 5 g al giorno -> di 5-10 mm di Hg specialmente negli anziani e in chi parte da livelli pressori maggiori (grado A) 8-10 Riduzione del peso corporeo (5-10 kg -> 8-10 mmHg) Limitazione dellapporto di alcool 3-6 Aumento del consumo di frutta e verdure, soprattutto se associato alla riduzione dei grassi saturi (4 porzioni di frutta al d -> 3-6 mmHG) 4-8 Attivit fisica regolare (30 minuti x 4 volte a settimana -> 4-8 mmHG) British Hypertension Society: Giudeline for management of hypertension, 2000

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Dati HEALT SEARCH 2004 Punti critici per il MMG nel management dellipertensione

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Okonofua E, Simpson N, Jesri A, Rehman S, Durkalski V, Egan B Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 Blood Pressure Control Goals Hypertension 2006; 4:.345-351 compromesso di non intervento inerzia terapeutica la rinuncia ad incrementare o variare il regime terapeutico quando gli obiettivi del trattamento non sono raggiunti et pi avanzata dei pazienti e dei medici curanti presenza di diabete ipercolesterolemia insufficienza cardiaca coronaropatia difficolt per i medici di medicina generale di gestire simultaneamente politerapie complesse

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Dati HEALT SEARCH 2004 Difficolt per la politerapia

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Dati HEALT SEARCH 2004 Numero di antiipertensivi utilizzati

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Motivi di fallimento della terapia Dati HEALT SEARCH 2004

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Rapporti con lo specialista mancata interazione nellapplicazione delle linee guida mancata fornitura informazioni essenziali per valutazione del danno dorgano utilizzazione protocolli non omogenei SHARED CARE

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Barriere nellapplicazione delle linee guida Studio europeo REACT SURVEY

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Barriere logistiche Mancanza di personale dedicato Mancanza di tempo Insufficienti reminders nel software professionale

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CARTELLA CLINICA INFORMATICA NEL MANAGEMENT DEL PAZIENTE IPERTESO

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la continuit delle cure espressa dal numero di visite effettuate, non risultata associata ad un miglior controllo della pressione arteriosa Insker M, Montgomery A, Donnan P, MacDonald T, Sullivan F, Fahey T Organisational factors in relation to control of blood pressure: an observational study British Journal of General Practice 2005 Dec:931-937

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AMBULATORIO DEDICATO Miglioramento della sensibilit diagnostica per il problema con individuazione di pazienti che precedentemente erano ignorati Prevenzione efficace delle complicanze Utilizzazione pi appropriata delle risorse diagnostiche specialistiche (SHARED-CARE) Riduzione dei ricoveri e degli accessi impropri alle prestazioni diagnostiche specialistiche con riduzione dei costi di gestione Miglioramento compliance

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puzzle USUAL CARE: laccesso in ambulatorio avviene con tempi e modalit casuali o definiti dal paziente

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INTENSIVE CARE: laccesso e la tempistica di accertamenti e terapie seguono un protocollo predeterminato secondo le linee guida correnti