112
BOALA CARDIACA/CORONARIANA ISCHEMICA (BCI)

SCA curs an VI 2014

  • Upload
    arodmc

  • View
    42

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Sindromul coronarian acut

Citation preview

  • BOALA CARDIACA/CORONARIANA ISCHEMICA (BCI)

  • Definitie: Flux coronarian insuficient (~ ateromatoza)Sinonime: Cardiopatia ischemicaCategorii clinice clasice / conventionale: Angina pectorala stabila (de efort)Sindromul coronarian acut:Angina instabilaInfarctul miocardic acut Ischemia silentioasaMoartea subita de origine cardiaca

  • Epidemiologie In Romania BCI locul I la mortalitate B c-v produce ~ 60% din total deceseIn crestere in ultimii 10 ani

  • Etiologie Cel mai adesea: ateromatoza (depozite subintimale in aa coronare mari si medii)Mai rar: spasmul coronarian (aa AS) (A! cocaina)Si mai rar: embolia coronara, disectia coronara (+ Ao), anevrisme (B. Kawasaki), vasculitele (LES, sifilis), traumatisme, s.a.

  • FiziopatologieLocalizarea tipica a placii AS este pe zona de maxima turbulenta (ex. bifurcatii)Ischemia = direct proportional cu gravitatea stenozeiCand placa se rupe tromboza acuta ichemie acuta necrozaSpasmul coronarian = crestere tranzitorie si focala a tonusului vascular formare tromb

  • Anatomia circulatiei coronariene2 aa coronare: stanga si dreapta/sinusurile coronare st si dr/radacina aortei/dedesubtul valvei AoA. coronara stanga incepe cu un trunchi comun (left main) se divide in a. descendenta anterioara stanga (ADA=LAD) si a. circumflexa (Cx)ADA = santul interventricular anterior (IVA) varful VS (iriga: SIV anterior + n s-a, per ant VS, varful VS)Cx = per lat VS A. coronara dreapta merge pe santul atrioventricular pe partea dreapta a inimii (iriga: nodul sinusal-55% din pop-, VD, nodul AV, peretele inferior VDDOMINANTA DREAPTA (85-90% din populatie)DOMINANTA STANGA (10-15% din populatie a Cx larga, mergand prin santul atrioventricular posterior, irigand peretele posterior si nodul a-v)

  • ANGINA PECTORALA (AP)

  • Definitie Sindrom clinic manifestat in principal cu disconfort / durere toracica anterioara.Produs de ischemia miocardica tranzitorie.

  • Fiziopatologie (1)Dezechilibru intre oferta si cererea de O2Oferta : Artere ingustate de ASCererea: Cererea miocardica de O2 este reglata majoritar de:AVTensiunea sistolica parietalaContractilitatea miocardului (VS!) Durerea apare la efort si se calmeaza la repaus sau TNTEchivalente de efort: HTA, StAo, IAo, CMH munca inimii perfuzia miocardica relativa (cresc masa miocardica)Angina stabila: relatia dintre cerere si oferta este relativ predictibilaA! tonusul coronarian care variaza de-a lungul zilei Adesea AP dimineata (tonusul coronar cel mai crescut)

  • Fiziopatologie (2)In plus AS altereaza functia endoteliala (ex.: stress-ul catecolaminic provoaca vasoconstrictie si nu vasodilatatie, cum ar fi normal)In miocardul ischemic: pH-ul sangelui din sinusurile coronariene scadeCelulele pierd K+ intracelularLactatul se acumuleaza in celuleApar modificari patologice EKGFunctia VS se deterioreazaPTDVS este adesea crescuta in criza de AP uneori congestie pulmonara Dispnee de diferite grade, chiar EPAMecanismul exact al producerii disconfortului toracic = neclar! (poate stimulare nervoasa prin metaboliti hipoxici)

  • SimptomatologieVaga durere/disconfort toracic sauSenzatie intensa, severa de smulgere/sfasiere retrosternalaA! Cele 7 caracteristici!In afara durerii ex. ob. = adesea NORMAL (uneori chiar in durere, dar mai rar)Sau in durere: TA, AV, zgomote cardiace infundate, soc apexian atenuat, eventual galop VS, suflu sistolic apical (piolant) regurgitare Mt tranzitorie prin disfunctie de pilier ischemicFrecventa atacurilor: 1/saptamani-luni-ani sau m.m./zi sauFrecventa urcatoare = crescendo angina IMALipsa durerii in accesul de ischemie miocardica: circulatie colaterala adecvata aria ischemica infarctizeazaactivitatea fizica limitata de simptom (IC sau claudicatie intermitenta)

  • Clasificarea APS (clasificarea canadiana)

    Clasa Activitatea care produce durere in piept 1Efort fizic intens, prelungit si nehabitual. Activitatea fizica zilnica NU produce durere (ex.: mersul, urcatul scarilor)2Urcatul scarilorMersul in panta urcatoareMersul in pas rapidMersul/urcatul scarilor postprandialFrigulVantul Stresul emotional3Mersul in pas normal 100-200 m (chiar teren plan)Urcatul scarilor ( 1 etaj)4Orice activiate fizica (chiar igiena personala)Uneori aparitie la repaus

  • DiagnosticAnamneza!Dg. diferential major = Sindrom coronarian acut = IMADurata > 30 minuteAparitie la repausSincopaICAlte dg. diferentialeAlte boli cardiace (ex. Pericardita; ex. Durerea intraaritmica)Tulburarile gastro - intestinaleAtacul de panicaBoli osteomusculare toraciceBoli pulmonare

  • Explorarile paraclinice (1)EKG de repaus = cand simptomele sunt tipice sau FRAdesea N in afara ataculuiIn atac poate sa releve ischemia miocardica reversibila (1. subdenivelare tipica de ST, 2. inversarea T, 3. scaderea in inaltime a R, 4. tulb conducere intraV, 5. aritmii)EKG de efort (stress)Specificitate de 70%Sensibilitate de 90%Specificitate sub 70%Sensibilitate de 90%A! la BCI prezenta, EKG de repaus este anormal mai des la fata de (32% vs 23%)Concluzia = EKG de efort nu este infailibila d.p.d.v. dgla cu simptome tipicela cu simptome tipice (mai ales sub varsta de 55)

  • Explorarile paraclinice (2)Teste imagistice neinvazive de stressEchocardiografia de efort sau de stress farmacologic (dipiridamol, dobutamina)Dependenta de disponibilitatile institutiei si de experienta examinatoruluiDetecteaza ischemia, infarctul, tesutul viabil, miocardul la riscScintigrama miocardica de efort/stress Coronarografie = test imagistic invazivEste standardul pentru dg. BCIDar, nu este totdeauna necesara pentru confirmarea dg.Indicatii:Localizarea si evaluarea severitatii leziunilor coronariene inainte de PTCA sau by-bass (CABG)Cunoasterea anatomiei coronare pt. avizul de munca sau schimbarea stilului de viata (ex.:piloti, sportivi profesionisti)Stenoza fiziologic semnificativa cand intraluminal este cu m.m. de 70%Aceasta se coreleaza bine cu AP de efort (in absenta spasmului coronar sau a trombozei)

  • Explorarile paraclinice (3)Ultrasonografia intravasculara (IVUS) = test invazivConcomitent cu coronarografia (daca tehnica US)Ofera imagini ale structurii peretelui aa coronareEste mult mai bogata in informatii de anatomie decat celelalte testeIndicata cand severitatea aparenta a bolii nu se potriveste cu severitatea simptomelorAjuta la plasarea perfecta a stenturilor

  • PrognosticComplicatiile majore: AI, IMA, moartea subita (aritmii V)Rata mortalitatii anuale: ~ 1,4% (AP fara APP de IMA, fara modificari EKG/repaus, fara HTA)~ 7,5% (HTA sistolica)~ 8,4% (EKG anormal la repaus)~ 12% (HTA + EKG anormal)~ 20% (+ DZ II)Femeile: prognostic mai prost

  • TratamentObiective: Anihilarea / diminuarea FR modificabiliAmeliorarea simptomelor acutePrevenirea / reducerea ischemiei miocardice Tipuri: Tratament nemedicamentosTratament medicamentos FRAPTratament cardiologic invazivTratament chirurgical

  • Tratament medicamentos adresat specific APNitroglicerina s.l. = cel mai eficient medicament in crizaAntiagregantele plachetareAspirina = se leaga ireversibil de plachete, inhiba COXClopidogrel = blocheaza agregarea plachetara indusa prin ADP (adenozin-difosfat)Eficace separat; foarte eficace impreunaBeta-blocanteleBlocheaza stimularea simpatica a inimii (:TAS, AV,DC cererea O)Cresc pragul pt FiVLimiteaza simptomele, previn IMA/MSNitratii cu actiune lunga = p.o./TDSLa simptome persistente chiar la doze maxime de bBIsosorbid-dinitrat/Mononitrat (metabolitul activ al dinitratului):activi in 1-2 h; efect 4-6 h; pauza ~ 12 h pentru prevenirea tahifilaxieiIsosorbid-mononitrat SR (Sustained-Release) activ ~ 24 h (fara toleranta)Ng TDS (patches) ~ 24 h (8-10 h pauza)Blocantii canalelor de CaDaca exista simptome, in ciuda tratamentului cu bB si nitrati Foarte eficienti in AP + HTA sau/si in AP provocata de spasmul coronarian

  • Tratament invaziva. Interventia percutana (PCA / BCI) = angioplastie, stenting cand AP persista (in ciuda tratamentului maximal!) si altereaza calitatea vietii Riscul = comparabil CABGMortalitatea = 1-3%IMA post BCI = 3-5%Aspirina + CLOPIDOGREL = min 6 luni (bine 17 luni)Reocluzia stentului = 5-15% (primele zile/saptamani)Reinsertia sociala / profesionala = rapida (A! eforturile mari evitate ~ 6 S)b. Tratamentul chirurgical by-pass coronarian = CABG = Coronary Artery Bypass Graft Complicatii: IM perioperator < 5%, AVC = 2-3%, exit < 1% (cord nedilatat, fara APP de IMA, FEVS buna)

  • Angina PrinzmetalAP secundara spasmului aa. coronare epicardiceSpasmul = aa. Normale / aa. AS (cel mai frecvent)Diagnosticul = supradenivelare ST in durereIntre atacuri = EKG normal / EKG anormal stationar.

  • SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE (SCA)

  • Definitie: SCA = Obstructie acuta a aa. CoronareAIIMAFSDSTIMACSDSTMSSimptome: aceleasi (exceptie MS)Diagnostic: TREPIEDUL Clinica +EKG + enzime Tratament: TOTDEAUNA IN SPITAL! (UTIC) farmacologic : antitrombotic (antiagregante, anticoagulante), antianginos , fibrinolitic (numai pt IMACSSST) revascularizarea miocardica

  • Etiologie (-patogenie) I. Tromboza acuta pe o placa de aterominstabilaPlaca aterom stabilainflamatarupturafisuraMaterial trombogenicactiveaza plachetelecasacada coagulariiTromb acutII. Embolie arteriala (rar): St Mt, St Ao, EI, E. MaranticaIII. Cocaina spasm IMA (rarisim) NB: IMA indus de spasm apare atat pe coronare normale, cat si pe AS

  • Fiziopatologie (1)Gravitatea consecintelor: - dimensiunea obstructiei, - localizarea si - durata ei SI Variaza intre: - ischemie tranzitorie - infarctI. Disfunctia miocardicaMiocardul ischemic (dar nu infarctat) contractilitate alterataSegmente a- /hipokinetice /miscare paradoxala in sistolaFunctional IC minima medie soc cardiogen~ 2/3 dintre bolnavii spitalizati cu IMA au grade variate de IC CMPD ischemica = DC scazut / IC (persistente postspitalizare0Ischemia / necroza mm papilari RMt

  • Fiziopatologie (2)II. Fiziopatologia IMA si Consecintele hemodinamiceA. IMA inferiorObstructia a. coronare dr / circumflexa dominantaIn ~ din cazuri interesare VD (disfunctie / anom. hemod.) risc decesSuspectam disfunctia VDorice pacient cu IMA inferiorpresiune venoasa jugulara crescutaplamani clari!hTAsocB. IMA anteriorObstructia a. coronare st (in special ADA)Necroza/ ischemia = Mai intinse Prognostic mai prostMortalitate mai mare

  • Fiziopatologie (3)IMA transmural = Necroza pe toata grosimea peretelui VS, Q pe EKG NB: Clasificarea IMA este Electrocardiografica = Q/ST-T EKGIMA nontransmural / subendocardic = Necroza pe o parte din grosimea peretelui VSIn general 1/3 interna (subendocardica), deoarece:Tensiune parietala maxima Flux sanguin miocardic vulnerabil la schimbari NB1: Clasificarea IMA este Electrocardiografica = Q/ST-T EKG NB2:Volumul miocardului distrus = amploarea / durata CKIII. Disfunctia electricaIschemia / Necroza celulara = Modificari EKGAnomalii ST-TSubdenivelare ST (incl. punct J = ISCHEMIE)Supradenivelare ST (curent de =LEZIUNE)Unde T inalte, ascutite (faza HIPERACUTA a IMA)Unda Q anormala (=NECROZA)Tulburari de conducereTulburari de ritm

  • Clasificarea SCAAI Modificari EKG (ST-T) in durere : absente sau tranzitoriiMarkeri de necroza miocardica in limite normaleIMAFSDST = IM subendocardic = Necroza miocardicaFara supradenivelare STCu subdenivelare /Inversare TFara Q in evolutieMarkeri de necroza miocardica ascensionati in dinamicaIMACSDST = IM transmural = Necroza miocardica Supradenivelare persistenta (fara raspuns Ntg iv) / BRS nouQ/QS in evolutieMarkeri de necroza miocardica ascensionati in dinamica

  • Angina Instabila: Clasificarea BraunwaldCifre romane (I, II, III) = Gravitatea formei de AILitere romane (A, B, C) = Etiologia / F favorizantiCifre arabe (1, 2) = Prezenta tratamentului specific inaintea instalarii AII = Angina de efort Angor de novo (< 2 luni) Angina crescendo (agravata) : mai frecv sau la efort mai mic decat ant.II = Angor de repaus , dar nu in ultimele 48hIII = Angor de repaus in ultimele 48hA = Factori precipitanti prezenti (anemie, febra, infectie, tireotoxicoza)B = Numai AS coronariana manifesta C = Angor postinfarct precoce (sub 2 saptamani)1 = In afara tratamentului= Sub tratament antiischemic, dar nu maximal= sub tratament antiischemic maximal

  • DiagnosticTriada: clinica EKG markeri cardiaciTablou clinic : simptome si semneEKGElementul central in decizia tratamentului (fibrinoliza!)Trasee seriate (8 h/1 zi, apoi zilnic) + trasee in durereMarkeri cardiaciEnzimele de necroza: CK, CK-MBProteinele celulare: TI, TT, Mioglobina

  • Definitia universala a IM

  • Tablou clinic AI = Tablou clinic asemanator AP stabile (exceptie: trasaturile durerii)IMA ( SDST) = Tablou identicSimptome2/3 din bolnavi = prodrom (zile / sapt: Angor de Novo /AI)Primul simptom = durerea retrosternala (! 20% - IMA silentioase)Primul simptom = sincopa (mai rar)echivalente de durere : dispneeaSemnetegumente palide, reci, diaforeticeCianoza ()Puls slab ()TA variabila (Crescuta, Normala sau Scazuta)Zgomot 4 prezent ( galop presistolic)Suflu sistolic de RMtFrecatura pericardica (tranzitorie, frecvent in ziua 2-3 in IMA anterior)IMA de VD: semne de presiune de umplere in VD ( jugulare turgide, plamani clari auscultator, TA scazuta)

  • Clasificarea internationala clinica a disfunctiei sistolice (IC) din IMA (Clasificarea Killip)

    Clasa I = IMA necomplicat, fara raluri pulmonare de staza, fara galopClasa II = IMA cu raluri pulmonare de staza in bazala si/sau galop VSClasa III = IMA cu raluri > bazala = EPAClasa IV = IMA cu soc cardiogen

    Corelare clase KillipIntindere necrozaMortalitate faza acutaI< 10%< 8%II< 20%30%III20-25%40-45%IV> 40%80-100%

  • ECG in SCAFSSSTTraseu ECG cu extreme drepte (V3-V4) si stangi (V7-V9) obtinut in max 10 min de la prezentareRepetat in evolutie la 3,6,9,24 h si la externareMonitorizare ECG continua 12 derivatii ( epis tranzitorii de modificare a segm ST)Compararea cu traseele ECG anterioare

    Subdeniv sg ST oriz sau descendenta 0,5 mm in 2 deriv contigueSupradeniv de sg ST 0,5 mm in aVR + subdeniv sg ST in terit ant = afectare TCS sau leziuni multicoronarieneUnde T negative nou aparute, adanci, simetrice ! Un traseu ECG normal nu exclude un SCA la un pacient cu durere toracicaRiscul de ev cardiace ulterioare : subd sg ST > inversarea undei T > ECG normal la internare

  • Electrocardiograma in IMACSDST

    Semnele directe de teritorializare a IMACronologia lor in evolutie naturalaUnde T inalte, ascutite, ample- In primele 3 h (NB: rar vizibile/f.precoce)Unda Pardee=Marea unda monofazica In primele h- ST izoelectric < 3s (prelungite anevrism VS)Unda Q de necroza In primele 6-12 h- Persista nedefinit (sechela)Negativarea undei T- Dupa ziua a 2-a- Persista nedefinit

  • Teritorializarea IMA in functie de EKGClasificarea TOPOL - corelatia ECG - angiografie

  • IMA antero-septal

  • IM anteroseptal-vechi. Sechela?

  • IMA anterior intins

  • IMA inferior

  • IM inferior

  • IMA infero-lateral

  • IMA postero-inferior

  • Prezentari atipice In prezenta semnelor si simptomelor de ischemie miocardica, acesti pacienti necesita management prompt !

  • Markerii biologici de necroza miocardica si cronologia lor

    CK-MB cresterea CK-MB peste cea de-a 99a percentila a populatiei de referinta = nivel de decizie pt dg de IM creste dupa 3-12h, varful ~ 24h (< 12h in caz de reperfuzie), N in 48-72 hDozari seriate : la venire, la 6-9 ore , la 12-24 ore CK-MB elib din musc striata persista la nivel crescut o perioada mai lunga de timpMIOGLOBINACea mai precoce : creste in 1-4 ore, Varful in 6-7 h, N < 24h

    TI / TTProteine contractile cu specificitate aproape absoluta si f sensibile (depinde de acuratetea testelor de dg)cresterea Tn peste cea de-a 99a percentila a populatiei de referinta = nivel de decizie pt dg de IMCresc dupa 3-12 ore, Varf la 24 h, persista pana la 10 zile (trop I) - 14 zile (trop T)Dozari seriate : la venire, la 6-9 ore , la 12-24 ore

  • Injuria miocardica = cresterea troponinelor Injuria miocardica corelata cu ischemia miocardica primara ruptura de placa tromboza intracoronariana

    Injuria miocardica corelata cu dezechilibrul cerere oferta tahi/bradiaritmiileHTA /hTASpasmul coronarianEmbolia coronarianaVasculitaDisfunctia endoteliala fara boala coronariana semnificativaDisectia de aortaBoala severa a valvei aorticeCMHSocul cardiogen/hipovolemic/septicInsuficienta respiratorie severaAnemia severa

  • Injuria miocardica necorelata cu ischemia miocardica contuzia cardiacaChirurgia cardiaca, pacing, socuri electriceAgenti carditoxici : antracicline, herceptinRabdomioliza cu afectare cardiacaMiocardita

    Injurie miocardica de cauza multifactoriala sau nedeterminataIC acuta/cronicaCmp de stress ( Tako-tsubo)HTP severaTEPSepsaPacientii critici din unitatile de ATIInsuficienta renalaBolile neurologice acute ( AVC, HSA)Bolile infiltrative cu afectare cardiacaEfortul fizic excesiv

  • PrognosticAI : 30% fac IMA la 3 luniIMA : Mortalitatea globala ~ 30% (50-60% prespital)Mortalitatea intraspital ~ 10%Mortalitatea postspital / in primul an ~ 8-10% (A! majoritatea in primele 3-4 luni)

  • Stratificarea riscului in SCAFSSSTManagementul farmacologic sau interventional (revascularizarea miocardica) al pacientilor cu SCAFSSST are drept scop reducerea recurentelor ischemice ce pot duce la IM sau decesMomentul si intensitatea interventiilor terapeutice depind de riscul individual al fiecarui pac

  • Factori de risc cliniciVarsta inaintataDZIRSimptome in repaus > simptome la effortNr de episoade TahicardiahTAIC Factori de risc ECGsubd sg ST > inversarea undei T > ECG normal la internareSuprad sg ST in aVREpis tranzitorii de modif ale segm ST la monitorizarea ECG continua

  • BiomarkeriTroponinele : se coreleaza cu progn pe termen scurt si pe termen lungBNP/NT-proBNP : mortalitate de 3-5 ori mai mare decat pac cu val NPCR ( > 10 mg/l) : se coreleaza cu mortalitate pe termen lungAnemieLeucocitozaTrombocitopeniaDisfunctia renala : ClCr sau RFG

  • Scorurile de risc cel mai folosit : scorul GRACE : 8 variabile clinice ; estimeaza mortalitatea intraspitaliceasca si la 6 luni

  • Factori de prognostic nefavorabil in IMACSDSTIntraspitalVarsta 75 ani (31%)TAS < 100 mmHg (24%)Clasa Killip > I (15%)AV > 100 (12%)Localizarea anterioara (6%)Sexul feminin (!)Diabetul zaharatIM in antecedente

  • Tratament

    I. PrespitalicescSMURD : EKG, Linie venoasa Oxigenoterapie Analgetic (NTG, Morfina)Antiaritmic (inclusiv SEE) Tratament trombolitic (unii autori)

    II. IntraspitalicescII. 1. Conservator / neinvaziv Masuri generale Tratament specificAntiagreganteAnticoagulanteAntianginoase nitrati BBBca4. Tt fibrinolitic (IMACSSST)5. Altele ( IEC, BRA , statine)II. 2. Revascularizarea miocardicaAngioplastie coronariana percutana per primam cu implantare de stent (PCI primara cu stent)PCI facilitata : fibrinoliza inainte de PCIChirurgie cardiacaIII. Postspitalicesc

  • Tratamentul intraspitalicesc al pac cu SCAFSSSTTratamentul antiplachetarAspirina- Inhiba COX1 => inhiba formarea TxA1- Reduce incidenta IM recurent si a decesuluiDoza de incarcare 150-300 mg, apoi 75-100 mg/zi! AINS impiedica ASA sa acetileze COX1 si au efecte protrombotice prin inhibitia COX2

  • 2. Inhibitorii de P2Y12Inhiba legarea ADP de receptorul P2Y12

  • Inhibitori indirecti ai coagularii (necesita trombina pt efect maximal)Inhibitori indirecti ai trombinei : HNF si HGMMInhibitori indirecti ai fact Xa : HGMM si fondaparinux

    2. Inhibitori directi ai coagulariiInhibitori directi ai trombinei : bivalirudina, dabigatranInhibitori directi ai fact Xa : apixaban, rivaroxaban

    Tratamentul anticoagulant

  • Tratamentul antiischemicNitratii - Efecte venodilatatoare si coronarodilatatoare- Nu au efecte asupra morbi/mortalitatii- Indicatii : controlul anginei dispnee cu semne clinice de congestie pulmonara- CI : TAs
  • 2. BetablocanteleReduc consumul de oxigenEfectele benefice ale BB asupra morbi/mortalitatii au fost extrapolate din studiile asupra AP stabile si IMACSSSTIndicatii : controlul anginei HTA persistenta tahicardie disfunctie sistolica de VSCI : EPA, soc cardiogen BAV, bradicardie hTA bronhospasm activAdm : metoprolol 25-50mg la fiec 6-12 ore (doza max 200mg/zi) atenolol (doza max 100 mg/zi) bisoprolol (doza max 10mg/zi)

  • 3. Blocantele canalelor de calciuMec de actiune : vasodilatatie, reduc AVNu au efecte asupra mortalitatii sau a IM nonfatalNifedipina cu durata scurta de actiune creste riscul de IM sau angina recurenta !Diltiazemul si verapamilul scad incid ev nefaste cu exceptia pac cu disfunctie de VSIndic : numai daca exista CI la BB cand BB si nitratii nu reusesc sa controleze angina angina Printzmetal vasospasmul indus de cocainaCI : disfunctie de VS semne si simptome de IC hTA bradicardie, blocuri

  • Revascularizarea miocardica

    Indicatia de coronarografie depinde de stratificarea riscului Criterii de risc inalt cu indicatie de management invaziv

  • Strategia invaziva urgenta < 120 min :- Angina refractara- Angina recurenta in ciudat tratamentului antiischemic intensiv asociata cu modificari ECG ( subd sg ST sau unde T negative)IC sau instabilitate hemodinamicaAritmii maligne

    2. Strategia invaziva precoce < 24 hScor Grace > 140Prezenta a cel putin un criteriu primar de risc inalt

  • 3. Strategia invaziva amanata- Pac cu risc mai mic (cf criteriilor de risc), fara recurenta anginei

    4. Strategia conservatoare Fara recurenta durerii Fara semne de ICFara anomalii ECG la prezentare si in evolutieFara cresterea troponinei la prezentare si in evolutie

    La sfarsitul spitalizarii : evaluarea neinvaziva a ischemiei inductibile (test ECG de efort)Pacientii cu dovada ischemiei inductibile au indicatie de coronarografie electiva

  • Tratamentul intraspitalicesc al pacientilor cu IMACSSSTStrategii de tratament :Reperfuzie mecanica : PCI primaraReperfuzie farmacologica : fibrinolizaFara terapie de reperfuzie

  • Tratamentul antitrombotic

  • Terapia de reperfuzie miocardicaStrategia de management al pacientului cu IMACSSST in primele 12 ore de la prezentare

  • Indicatiile terapiei de reperfuzie

  • Angioplastia coronariana Angioplastia primaraDef : interventia coronariana percutana efectuata la pacientii cu IMACSSST ce nu au primit tratament fibrinolitic inainteIndicatii

  • 2. Angioplastia facilitata = reperfuzia farmaco-mecanica

    Def : folosirea terapiei fibrinolitice inainte de o interventie de angioplastie in primele 12 ore de la debutNiciun beneficiu asupra mortalitatiiRata mai mare de complicatii hemoragice PCI facilitata NU este recomandata

  • 3. Angioplastia de salvare

    Def : PCI efectuata pe o artera coronara care a ramas ocluzionata in ciuda terapiei fibrinoliticeEvaluarea succesului fibrinolizei : scaderea suprad de segm ST cu cel putin 50% in derivatiile in care supradenivelarea era maxima la 60-90 min dupa initierea fibrinolizeiDisparitia durerii anginoaseAparitia aritmiilor de reperfuzie ( benigne : RIVA, sau maligne : FiV)Indicatii

  • Terapia fibrinoliticaIndicata pt toti pacientii care au indicatie de terapie de reperfuzie la care PCI primara nu poate fi efectuat in primele 2 ore, in absenta contraindicatiilor

  • Regimuri fibrinolitice

  • Complicatiile fibrinolizei :

    hemoragiile intra- si extracraniene R.a. proprii SK :hTA ( oprirea perfuziei , ridicarea mb inf, atropina, expansiune volemica)Reactii alergice : SK este antigenica ( Ac anti-SK) si nu tb readministrata niciodata

  • Evaluarea succesului fibrinolizeiscaderea suprad de segm ST cu cel putin 50% in derivatiile in care supradenivelarea era maxima la 60-90 min dupa initierea fibrinolizeiDisparitia durerii anginoaseAparitia aritmiilor de reperfuzie ( benigne : RIVA, sau maligne : FiV)3 situatii postfibrinoliza:Fibrinoliza esuata sau rezultat incert => coronarografie si PCI de salvare (12 h)Fibrinoliza cu succes initial , dar ischemie recurenta sau reocluzie (recurenta suprad de sg ST) => coronarografie de urgentaFibrinoliza cu succes, fara recurenta ischemiei => coronarografie electiva ( la interval de minim 3-24 h)

  • Tratamentul conservator ( absenta terapiei de reperfuzie)Pac instabil => coronarografie de urgentaPac stabil => coronarografie inainte de externarePCI tardiva pe o artera ocluzionata dupa un IM la pacientii stabili nu aduce beneficii suplimentare fata de tt medicalPCI pe o artera ocluzionata este indicata doar la pacientii cu angina recurenta sau ischemie reziduala documentata (test de stress) si viabilitate miocardica la testele neinvazive de evaluare a viabilitatii miocardice

  • Tratamentul dupa externareTratamentul nefarmacologic: modificarea stilului de viata (MSV)Incetarea fumatuluiControlul greutatii corporaleIMC < 25 kg/m.p. sau CA < 102 cm (B) si < 88 cm (F)Masuri dietetice :incurajarea consumului de fructe si legume proaspete, cereale integrale, peste, carne alba, lactate degresate, inlocuirea grasimilor saturate si trans cu grasimi mono si polinesaturate (PUFA), reducerea aportului de sare la < 5 g/ziActivitate fizica : 30 min de efort fizic de intensitate moderata (mers pe jos) cel putin 5 zile/sapt sau inrolarea pacientilor in programe de reabilitare cardio-vasculara

  • Tratamentul farmacologic

    AntiagreganteASA 75-100 mg/zi toata viataClopidogrel 75mg/zi (sau alt inhibitor de P2Y12) 12 luni, indiferent de tratamentul fazei acuteBetablocant : toti pacientii, mai ales cei cu disfunctie sistolica de VSIEC (sau BRA in caz de intoleranta la IEC) : toti pacientiiStatina : tuturor pacientilor, indiferent de valoarea colesteroluluiAntialdosteronice (spironolactona sau eplerenona) : pac. postinfarct cu FE < 40% si IC/DZ

  • Tinte terapeutice :Controlul val TA - TA < 140/80 mmHg pt pac cu DZ - TA < 140/90 mmHg pt restul pac2. Controlul DZ HbA1C 6,5 %3. Controlul dislipidemiei - LDLc < 100 mg/dl (chiar < 80mg/dl)

  • Strategia de recuperare a pacienilor cu IMA dup externare (1)Reabilitarea dup externare = program formal, instituionalizat, condus de o echip de profesionitiProgramele actuale sunt standardizate i cuprind fazele II, III i IV ale recuperrii:faza a II-a = reabilitare imediat dup externare, sub supraveghere; dureaz 2-3 luni; exerciiu fizic gradat, sigur, pentru creterea condiionrii la efort; modificarea stilului de via (fumat, greutate corporal, alimentaie, ...)faza a III-a = reabilitarea prelungit, la domiciliu, 6-12 luni; continu modificarea stilului de viafaza a IV-a = exerciiu de meninere - durat nedefinit (toata viata)

  • Strategia de recuperare a pacienilor cu IMA dup externare (2)Componentele reabilitrii: evaluarea iniial (istoric, FR, EKG repaus/efort) managementul lipidelor sanguinemanagementul HTAmanagementul DZmanagementul greutii corporale (pt. BMI > 25 sau circumferin abdominal > 102 cm la i 88 cm la )ntreruperea fumatului managementul reinseriei psihosocioprofesionale monitorizarea activitii fizice i antrenamentului fizic

  • COMPLICATIILE INFARCTULUI MIOCARDIC

  • Complicatiile IMA (1)1. Complicatii electriceLa > 90% din IMAResponsabile de mortalitatea in I 72h1.a. Bradicardia sinusala:Cea mai comuna tulburare a nodului sinoatrialDe obicei, nu necesita tratamentExceptie: bradicardia asociata cu hTA sau AV < 50 b/min perfuziei miocardiceTratament: sulfat de atropina 0,5-1 mg i.v.; repeta dupa cateva min (la raspuns neadecvat)La nevoie: pacemaker temporar1.b. Tahicardia sinusala:Daca persista > 24h reflecta IVS si DC Tratament: bB per os/i.v., in absenta C.I.

  • Complicatiile IMA (2)1.c. Aritmiile atriale:ESA, FiA, FlA (in ordinea frecventei)Tratament: bB pt. ESA simptomatica; FiA (metoprolol i.v. 2-5 mg la 2-5 pana la doza totala de 15mg in 15)FiA - in general tranzitorie, daca apare in I 24hFiA paroxistica recurenta semn de prognostic prost; riscul de embolii sistemice; FR: varsta > 70 ani, IC, Infarctul atrial, APP de IMA, IMA anterior intins, pericardita, hK, hMg, b. pulmonara cronica, hipoxie. Tratamentul fibrinolitic reduce incidenta FiA. Obligatoriu heparina (! Risc embolii sistemice)Cardioversia electrica de urgenta metoda de electie cand FiA altereaza hemodinamica (ICC acuta, hTA, durere precordiala). Dupa reinstalarea RS: amiodaron i.v.FlA: controlul AV cu bB, dar nu se impune si tratamentul cu heparina

  • Complicatiile IMA (3)1.d. Tulburarile de conducere: BAV gr. II Mobitz I (Luciani-Wenckebach) relativ comun in IMA inferior; autolimitant (in general); f. rar progreseaza spre bloc grad inaltBAV Mobitz II adesea asociat IMA anterior intinsBAV complet apare in 5-10% dintre IMA inferioare (adesea tranzitor). In 5% dintre IMA anterioare necomplicate. In > 20% (25-26%) in IMA anterior complicat cu BRD si HBPSS.Tratament: pacing temporar in Mobitz II inalt (ritm rar, QRS larg). Isoproterenol i.v. in perfuzie eficient, dar creste cererea de O2 si riscul de aritmii V. Atropina 0,5mg la 3-5 min 2,5 mg (total) eficace in blocurile cu QRS ingust si AV rara, dar nerecomandata la QRS larg.

  • Complicatiile IMA (4)1.e. Aritmiile ventriculare: Frecvente, prin hipoxie, hK, hMg, Hsimpaticotonie in celulele ischemice de la periferia tesutului infarctat. A! K sanguin 4 mEq/l (KCl i.v., ex 10 mEq/h in perfuzie; la K < 2,5 mEq/l = pana la 20-40 mEq/h perfuzie in vena centrala).ESV izolate uzuale dupa IMA. Nu necesita tratament specific. TV nesustinuta (< 30s). Nu necesita tratament specific in I 24-48h.ESV polimorfe, TV sustinute (> 30 s) tratament. Daca - instabilitate hemodinamica cardioversie sincronizata. Daca - stabilitate hemodinamica xilina (lidocaina) i.v., procainamida i.v., amiodaron i.v.FiV 5-12% dintre pacienti, in I 24h, de obicei in I 6h. Cardioversie electrica nesincronizata.FiV tardiva tradeaza ischemia miocardica recurenta / continua. Semn de prognostic prost.Tratamentul precoce cu bB reduce riscul de Fi.V.

  • Complicatiile IMA (5)2. Complicatii hemodinamice:2.a. Insuficienta cardiaca: In IMA intinse (pe EKG sau markeri serici)In IMA la HTA/DZIn IMA cu complicatii mecaniceTratament: functie de severitate. Diuretic de ansa (furosemid 20-40 mg i.v., 1-2 x/zi) in ICC medie. Nitroglicerina i.v. cazuri mai grave. IECA i.v. Digoxin, po/iv, cu prudenta, doza individualizata. Trat invaziv: Balon de contrapulsatie aortica, PCI/CABG/Transplant cardiac/Inima artificiala.2.b. Hipotensiunea arteriala:In IMA masive tratament inotrop + sau suport circulatorIn IMA de VD tratament contra hipovolemiei (ser fiziologic 9, cu verificarea tolerantei VS)

  • Complicatiile IMA (6)2.c. Socul cardiogen: TAS < 90 mmHg, tahicardie, simptome de hipoperfuzie de organ (oligurie, confuzie mintala, diaforezis, extremitati reci, pete marmorate pe mb inf si pe torace)Congestie pulmonaraTratament: - sau -agonisti, ex. Dopamina (efect si 1) 0,5-1g/kc/min 10 g/kc/min. Doze mai mari vasoconstrictie, aritmii A si V. dobutamina (agonist ) 2,5-10 g/kc/min i.v.; poate cauza sau agrava o hTA; mai eficienta cand hTA este produsa de DC cu rezistenta periferica In cazuri severe (refractare) combinatie Dopa-DobuBalon de contrapulsatie aortica Liza directa a cheagului (intracoronarian), PCI, CABGMortalitatea 80%

  • Complicatiile IMA (7)3. Complicatii mecanice:3.a. Ruptura de cordaje Mt/mm pilieri Insuficienta functionala mm pilieri = 35% dintre b in I ore 3.b. Ruptura de perete liber VS Tamponada cardiaca fatala in 100%3.c. Ruptura SIV Comunicare i.v. in 1% din b. responsabil de 15% din mortalitatea intraspitaliceasca3.d. Anevrismul VS Cel mai adesea pe VSSe dezvolta in zile-sapt-luniProduce: DC scazut, aritmii, tromboza muralaDg: echo-, EKG = supradenivelare persistenta aspect inghetat, Rx c-pTratament chirurgical (remodelare VS)Tratament cu IECA remodelarea patologica a VS si poate incidenta anevrismului Pseudoanevrismul VS = ruptura incompleta a peretelui liber al VS cu tromb intramural, urmeaza ruptura completa, cu hemopericard si moarte in lipsa dg rapid si tratamentului chirurgical rapid

  • Complicatiile IMA (8)3.e. Tromboza muralaApare in ~20% dintre IMAEmboliile sistemice in ~~ 10% dintre b cu tromb VS Riscul maxim in I 10 zile, persista minim 3 luniFR de tromb: IMA ant intins, cardiomegalie, IC, FiA cronica. Obligatoriu anticoagulare (heparina i.v., apoi acenocumarol cu INR = 2-3)4. Pericardita La ~ 1/3 dintre b cu IMA acut transmural Apare la 2-3 zile dupa debutDg. simptome, ex.ob, EKG, echo-5. Sindromul Dressler = Sindromul postIMA La zile-sapt-luni ~ dupa IMADestul de rar in prezent Febra, pericardita cu frecatura, lichid pericardic, pleurezie, uneori infiltrat pulmonar, dureri articulare (in special articulatia scapulo-humerale)Cauza: r. autoimuna la materialul eliberat de miocitele necrozateDg. dif: extensia / recurenta IMATratament: AINS (sau corticosteroizi cazuri severe)

  • IMA anterior intins

  • IMA posterior

  • IVUS (1)

  • IVUS (2)

  • Scintigrama miocardica (1)

  • Scintigrama miocardica (2)

  • Scintigrama miocardica (3)

  • Clasificarea internationala hemodinamica invaziva a disfunctiei sistolice (Clasificarea Forrester)Variabilele utilizate: PCP si Indexul cardiac

    Corelare clase ForresterStare clinicaClasa IFara raluri Fara dispneeTA normalaClasa IIRaluriDispnee EPATA conservataClasa IIIIMAVDClasa IVSoc cardiogen

    Clasa IPCP < 18 mmHgIC > 2,2 l/m2/minClasa IIPCP < 18 mmHgIC > 2,2 l/m2/minClasa IIIPCP < 18 mmHgIC > 2,2 l/m2/minClasa IVPCP < 18 mmHgIC > 2,2 l/m2/min