DrRafaelBlancasSeccióndeMedicinaIntensivaHospitaldelTajo

ElpacientecondolortorácicoSíndromecoronarioagudo

ProfesorDrQuintanaFacultaddeMedicina

UAM

El dolor torácico es uno de los motivos más frecuentes de demanda de atención en urgencias hospitalarias, con una pléyade de diagnósticos posibles que incluyen desde procesos banales hasta patología grave y de tratamiento urgente médico y quirúrgico.

Es importante conocer “claves” de diagnóstico para que no pasen desapercibidos signos y síntomas que indiquen problemas que ponen en riesgo vital al paciente, para evitar retrasos en el tratamiento que puede perjudicar seriamente la evolución.

Clínica: historia clínica correcta

ECG

Pruebas complementarias

¿Características del dolor torácico típico de isquemia miocárdica?

El dolor torácico llamado “típico” de la isquemia miocárdica tiene las siguientes características:

Opresivo Generalmente centrotorácico Con irradiación a espalda, miembro superior izquierdo o cuello Acompañado con frecuencia de sudoración y/o náuseas

Manifestaciones clínicas atípicas del SCA se producen especialmente en pacientes diabéticos y ancianos:

Disnea, debilidad, alteraciones sensoriales, síncope o confusión aguda.

Enfermedades cardiacas y no cardiacas que pueden semejar clínicamente síndromes coronarios agudos.

Cardiacas Pulmonares Hematológicas Vasculares Digestivas Ortopédicas

Miocarditis Embolia pulmonar Anemia falciforme Disección aórtica Espasmo esofágico Discopatía cervical

Pericarditis Infarto pulmonar Aneurisma aórtico Esofagitis Fractura costal

Miopericarditis Neumonía, pleuritis Coartación aórtica Úlcera péptica Lesión muscular

Miocardiopatía Neumotórax Enfermedad cerebrovascular Pancreatitis Costocondritis

Valvulopatía Colecisitis

Apical balloning (Takotsubo)

Takotsubo

ECG ElevacióndelsegmentoST(SCACEST)

ECG DescensodelsegmentoST(SCASEST)

ECG

Hipertrofia del VI

V1V2V3V4V5V6

ECG

Variante juvenil

Sd Brugada

Miopericarditis

Infarto de miocardio antiguo

Pericarditis

Hipertrofia ventricular

ECG normal en la juventud

Bloqueos de rama

Derrame pericárdico extenso

Aneurisma ventricular

Hiperpotasemia

Síndrome de Brugada

Embolismo pulmonar

Angina vasoespástica

Diagnóstico diferencial del SCA en el ECG

Marcadores de daño miocárdico

• Insuficiencia cardiaca congestiva grave: aguda y crónica • Disección aórtica, valvulopatía aórtica, o miocardiopatía hipertrófica • Contusión cardiaca, ablación, estimulación cardiaca, cardioversión o biopsia endomiocárdica • Enfermedades inflamatorias como, por ejemplo, miocarditis o extensión miocárdica de endocarditis/pericarditis • Crisis hipertensiva • Taquiarritmias o bradiarritmias • Embolia pulmonar, hipertensión pulmonar severa • Hipotiroidismo • Síndrome del apical ballooning • Disfunción renal crónica o aguda • Enfermedad neurológica aguda, como accidente cerebrovascular o hemorragia subaracnoidea • Enfermedades infiltrativas, como amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis o escleroderma • Toxicidad farmacológica: adriamicina, 5-fluorouracilo, herceptina, venenos de serpiente • Quemaduras, cuando afectan a más del 30% de la superficie corporal • Rabdomiolisis • Pacientes críticos, especialmente con insuficiencia respiratoria o sepsis

Elevación de troponina

Cardiacas Pulmonares Vasculares Ortopédicas

Valvulopatía Embolia pulmonar Disección aórtica Discopatía

cervical

Pericarditis Infarto pulmonar Aneurisma aórtico Fractura costal

Miopericarditis Neumonía, pleuritis

Coartación aórtica

Miocardiopatía Neumotórax

Hallazgos en Rx tórax

SCA

Estratificación del riesgo en el SCA

 Edad > 65 años Al menos tres factores de riesgo de enfermedad cardiovascular de entre:

Fumador activo Hipercolesterolemia HTA Historia familiar de enfermedad coronaria Diabetes

 Historia previa de cardiopatía isquémica (IAM, ACTP o cirugía)  Marcadores cardiacos elevados  Desviación de ST  Uso de AAS en los 7 días previos  Dos o más episodios de angina de reposo en las últimas 24 h

Escala de TIMI para el SCASEST

CRACE score

Constantes Oxígeno Reposo Dieta Control glucemia Estatinas Protectores gástricos ECG Rx tórax

Medidas generales de tratamiento del SCA

Tratamiento general SCA

Antiagregación

Anticoagulación

Betabloqueantes

Antagonistas del calcio

Nitratos

Tratamiento SCASEST de riesgo intermedio-alto

a.  Triple antiagregación: AAS + tienopiridina + ¿IGP?

b.  Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux

c.  Estrategia invasiva urgente: la angiografía coronaria debe planificarse lo antes posible en pacientes con angina severa, cambios importantes en el ECG o dinámicos, arritmias mayores o inestabilidad hemodinámica en el momento del ingreso o después. Estos pacientes son un 2-15% de los ingresados con SCASEST.

d.  Estrategia invasiva precoz (primeras 72 horas): en pacientes con criterios de riesgo intermedio a alto pero sin las características antes mencionadas.

Tratamiento SCACEST

a.  Doble antiagregación: AAS + tienopiridina

b.  Anticoagulación: enoxaparina/fondaparinux

c.  Reperfusión coronaria: fibrinolisis/angioplastia primaria

Tratamiento reperfusión SCACEST

Contraindicaciones absolutas

ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido en cualquier momento

ACV isquémico en los 6 meses precedentes

Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central

Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente importante (durante las

3 semanas precedentes)

Sangrado gastrointestinal durante el último mes

Alteración hemorrágica conocida

Disección aórtica

Punciones no compresibles (como biopsia hepática, punción lumbar)

Contraindicaciones relativas

Ataque isquémico transitorio en los 6 meses precedentes

Tratamiento anticoagulante oral

Embarazo o la primera semana posterior al parto

Hipertensión refractaria (presión sistólica > 180 mmHg y/o presión

diastólica > 110 mmHg)

Enfermedad hepática avanzada

Endocarditis infecciosa

Úlcera péptica activa

Resucitación refractaria.

Contraindicaciones fibrinolisis

Errores frecuentes

Obtener gasometría arterial

Valorar más el descenso que el ascenso del ST

No revisar Rx tórax

Esperar a la recepción de la analítica

Pensar que no se puede hacer nada si no viene “el de la UVI”

Mantener NTG iv en paciente sin dolor, fallo ventricular ni HTA

Exploración física incompleta

Comentarios,preguntas,…

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