Scanned by CamScanner

BERKAS PERSYARATAN LAMARAN

SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

`

KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2019

Nama : ………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………

Pangkat/Gol.Ruang : ………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………

Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………

Nganjuk, 2019 Perihal : Permohonan mengikuti

seleksi terbuka JPT Pratama Kab.Nganjuk

K e p a d a Yth. Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama

di- Nganjuk

Nama : ...…………………………………………………………. NIP : ...…………………………………………………………. Pangkat, (Gol./Ruang) : ...…………………………………………………………. Tempat, Tanggal Lahir : ...…………………………………………………………. Jabatan : ...…………………………………………………………. Perangkat Daerah : ...…………………………………………………………. Alamat Rumah : ...………………………………………………………….

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Panitia Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama Kabupaten Nganjuk untuk mengikuti seleksi terbuka pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk mengisi jabatan sebagai ….………………..…(diisi sesuai jabatan yang dilamar)

Sebagai Bahan Pertimbangan bagi Bapak bersama ini saya lampirkan : 1. Surat lamaran bermaterai Rp.6000,- 2. Pas photo terbaru berwarna 4x6 sejumlah sejumlah 4 (empat) lembar 3. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dilegalisir Kecamatan 4. Foto copy SK pangkat terakhir dilegalisir Badan Kepegawaian Daerah 5. Foto copy SK dalam jabatan administrator atau SK Jabatan Fungsional Tertentu jenjang Ahli

Madya dilegalisir Badan Kepegawaian Daerah 6. Foto copy STPL Diklat Kepemimpinan Tingkat III (bagi pejabat administrator) dilegalisir

Badan Kepegawaian Daerah 7. Foto copy STLPP Keahlian (bagi pejabat fungsional tertentu) dilegalisir Badan Kepegawaian

Daerah 8. Foto copy ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir dilegalisir Perguruan Tinggi asal 9. Foto copy SKP tahun 2017 dan tahun 2018 dilegalisir Badan Kepegawaian Daerah ;

10. Foto copy bukti setor Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak (SPT) tahun 2018 ; 11. Daftar riwayat hidup 12. Bagi pelamar dari luar Kabupaten Nganjuk harus mendapat Rekomendasi atau Persetujuan dari

Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) diatas materai Rp.6.000,- ; 13. Pernyataan Pakta Integritas, dibuktikan dengan penandatanganan Pakta Integritas

bermaterai Rp. 6.000,- ; 14. Surat pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat atau

tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin dari pejabat yang berwenang yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah bermaterai Rp. 6.000,- ;

15. Surat pernyataan tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi anggota partai pilitik dan tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari partai politik bermaterai Rp.6.000,- ;

16. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah ; 17. Surat keterangan bebas narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit

Pemerintah / BNN / BNK ; Besar harapan saya agar Bapak dapat mempertimbangkan lamaran saya ini dan sesudahnya

saya ucapkan terima kasih. Hormat saya

ttd

Nama pelamar

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA............

SURAT PERSETUJUAN/REKOMENDASI

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ………………………………………………………………………….. Jabatan : ………………………………………………………………………….. Instansi : ………………………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku Pejabat Pembina Kepegawaian di lingkungan Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ............... memberi persetujuan/rekomendasi untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama Kabupaten Nganjuk Tahun 2019 (sesuai amanah dalam Pasal 118 ayat (2) Peraturan Pemerintah No. 11 Tahun 2017) kepada : Nama : …………………………………………………………………………… NIP : …………………………………………………………………………… Pangkat, (Gol./Ruang) : …………………………………………………………………………… Jabatan : …………………………………………………………………………… Perangkat Daerah : …………………………………………………………………………… Jabatan yang dilamar : ……………………………………………………………………………

untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk sebagai ………………………………. dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti seleksi dimaksud.

Demikian surat persetujuan/rekomendasi ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 2019

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA

………

................................

*)

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...………………………………………………………….

NIP : ...………………………………………………………….

Pangkat, (Gol./Ruang) : ...………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ...………………………………………………………….

Jabatan : ...………………………………………………………….

Perangkat Daerah : ...………………………………………………………….

Alamat Rumah : ...………………………………………………………….

Dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama Kabupaten Nganjuk Tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa saya

:

1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada praktek

Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila

mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian

Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Nganjuk Tahun 2019, yang

dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta

Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan.

Nganjuk, 2019

Hormat saya,

Ttd.

Nama terang

Pangkat

NIP.

Materai Rp. 6.000,-

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan : Sekretaris Daerah Provinsi/Kab/Kota

dengan ini menyatakan dengan bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

Tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat sebagai Pegawai Negeri

Sipil Daerah Kabupaten Nganjuk.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 2019

Yang membuat pernyataan

Sekretaris Daerah

Provins/Kabupaten/Kota .......

Materai Rp.6000.-

................................ NIP...............................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol.Ruang :

Jabatan :

menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau menjadi

anggota partai politik serta tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa ada tekanan ataupun paksaan

dari pihak manapun. Dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka

saya sanggup ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Nganjuk, 2019

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000.-

nama pangkat

NIP.