Scanner multidétecteur et

syndromes vasculaires du défilé

thoraco-brachial

Véronique Marteau , Claude Laurian , Loïc Desmottes

Mathieu Rodallec , Isabelle Boulay-Coletta , Marc Zins

Hôpital Saint Joseph - Paris

Secondaires à une compression de l’artère, de la veine sous-clavière ou des racines

primaires du plexus brachial à leur émergence du thorax.

Le diagnostic repose sur un faisceau d’éléments cliniques, confirmé ou non par des

explorations complémentaires ciblées en fonction de la symptomatologie

artérielle, veineuse ou neurologique.

En cas de syndrome vasculaire, l’échographie-Doppler recherche une lésion

artérielle ou veineuse en position indifférente et s’efforce de mettre en évidence

une compression vasculaire lors de manœuvres positionnelles.

L’angioscanner spiralé avec reconstructions apporte des informations plus précises

sur les anomalies osseuses, sur les rapports entre structures osseuses et vaisseaux,

et sur les éventuelles lésions vasculaires associées. Il a remplacé dans la majorité

des cas, les examens angiographiques classiques.

Syndromes du défilé thoraco-brachial:

1ère côte

cartilage sternum

claviculeSous-clavier

ligamt costo-clav.

Scalène antérieur

Scalène moyen

Clinique:

Plus fréquent chez la femme entre 30 et 50 ans.

Symptomatologie du membre supérieur (MS) déclenchée à l’occasion d’une

activité ou d’une position (élévation du bras, rétropulsion de l’épaule…),

qui cesse à l’interruption du mouvement.

Compression artérielle:

Douleurs ou diminution de la force musculaire au niveau du MS.

Parfois véritable claudication intermittente.

Plus rarement ischémie aiguë distale révélatrice, secondaire à une embolie

à partir d’un anévrysme post-sténotique de l’artère sous-clavière.

Clinique:

Compression veineuse:

Oedème, acrocyanose, turgescence veineuse superficielle intermittents du MS.

Peut aboutir à une thrombose sous-clavière symptomatique, à l’occasion d’une

position de contrainte trop longtemps maintenue : « phlébite d’effort ».

Syndrome post-phlébitique: œdème persistant, lourdeur, fatigabilité,

circulation collatérale sus-claviculaire.

Compression nerveuse:

Paresthésies et dysesthésies des doigts, déficit sensitif ou plus rarement moteur

dans le territoire C8-D1 (bord interne de l’avant-bras et 2 derniers doigts).

Troubles vasomoteurs distaux par irritation sympathique (syndrome de Raynaud).

3 sites de compression : le défilé des scalènes

le défilé costo-claviculaire

le tunnel pectoral

Lors de certains mouvements la taille de ces défilés se réduit entraînant chez

certains sujets une compression pathologique.

L’existence d’anomalies congénitales ou acquises des reliefs costo-claviculaires

modifie les rapports ostéo-musculo-vasculaires et peut majorer la compression

au niveau du défilé des scalènes ou du défilé costo-claviculaire.

Certaines compressions peuvent être liées à des faisceaux musculaires anormaux

(scalène accessoire entre artère et plan nerveux) ou à l’existence de bandes fibreuses

reliant côte cervicale et 1ère côte ou manubrium.

Anatomie du défilé thoraco-brachial:

Le défilé des scalènes

Entre scalène moyen en arrière, scalène antérieur en avant et 1ère côte en bas.

Il contient en avant et en bas l’artère sous-clavière dans sa portion post-vertébrale

et en arrière les troncs primaires du plexus brachial.

( alors que la veine sous-clavière est située en avant

du scalène antérieur qui la sépare de l’artère).

Scalène

antérieur Scalène moyen

C8

D1

**

Muscle scalène antérieur*:

Tendu des apophyses transverses de C3 à C6 jusqu’au tubercule de Lisfranc

de la 1ère côte.

*

artère

Le défilé costo-claviculaire

Espace situé entre face inférieure de la clavicule et face supérieure de la 1ère côte,

limité en avant et en dehors par le muscle sous-clavier

Il peut être divisé en 2 compartiments:

• antéro-interne veineux,

• postéro-externe neuro-artériel.

La veine est située au dessous et en avant

de l’artère.

La compression peut se situer:

• entre clavicule et 1ère côte

• entre muscle sous-clavier et 1ère côte

Sous-cla

vier

scalène

ant

* *

*

Muscle sous-clavier*:

Tendu entre la face inférieure

du 1/3 moyen de la clavicule

et le 1er cartilage costal.

Il forme un auvent pré-claviculaire.

artère

veine

1ère côteclavicule

artère

veine

jonction chondro-costale 1ère côte

clavicule

côte cervicale

muscle sous-clavier

Défilé costo-claviculaire

Le tunnel pectoral

Passage du paquet vasculo-nerveux sous le tendon du muscle petit pectoral* près

de son insertion sur la coracoïde.

Une compression artérielle ou veineuse peut intervenir notamment chez les sujets

pratiquant la musculation.

*

*

*

Recherche de la « position déclenchante » :

Manœuvre des scalènes ou d’Adson:

inspiration forcée, extension du cou, rotation de la tête homolatérale.

Manœuvre costo-claviculaire d’Eden: (exploration veineuse)

« garde à vous », rétropulsion et abaissement du moignon de l’épaule.

Manoeuvre d’hyperabduction ou de Wright:

abduction à 180°, rotation externe du bras.

Manœuvre d’Adson-Wright:

abduction forcée, rotation de la tête controlatérale, inspiration forcée bloquée.

Ces épreuves dynamiques sont utilisés en clinique (abolition du pouls radial),

lors de l’examen Doppler ou en angiographie.

Ces tests peuvent être positifs chez des sujets normaux.

Ils ont un caractère labile et variable en fonction de la rotation de la tête homo ou

contro-latérale, de la respiration, de la position couchée ou assise et du caractère actif

ou passif du mouvement.

Exploration:

L’échographie-Doppler :

Recherche une lésion artérielle ou veineuse en position indifférente

et s’efforce de mettre en évidence une compression vasculaire lors de

manœuvres positionnelles.

Elle permet une étude en position assise+++.

La radiographie standard de la jonction cervico-dorsale de face recherche des

anomalies osseuses congénitales ou acquises.

L’angiographie (artériographie ou phlébographie) n’est plus guère pratiquée et

doit comporter une étude dynamique.

Elle est aujourd’hui remplacée par le couple écho-Doppler/Scanner.

En cas de symptomatologie neurologique, l’électromyographie peut montrer un

ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse dans les territoires C8 et D1,

et élimine un syndrome du cal carpien. L’IRM écarte une anomalie de la moelle

cervicale ou de l’émergence des racines.

Exploration tomodensitométrique:

Technique d’acquisition:

Les images sont obtenues en acquisition spiralée en coupes fines (0.6mm) étagées

de la crosse aortique à C5 (acquisition de bas en haut).

Deux séries sont réalisées en inspiration forcée bloquée:

en position indifférente bras le long du corps,

puis bras relevés en abduction à 160°, tête tournée du côté opposé.

Un scout-view est acquis pour chaque position.

L’étude porte sur les deux côtés, en privilégiant le côté le plus atteint en cas de

symptomatologie bilatérale.

Exploration tomodensitométrique:

Technique injection:

Le mode d’injection de produit de contraste dépend du vaisseau incriminé :

En cas de syndrome artériel :

le patient est injecté par le bras opposé au côté le plus symptomatique

(afin d’éviter les artéfacts veineux) et l’acquisition est déclenchée au moment

où la crosse aortique se rehausse.

Pour chaque série, 60ml de produit de contraste iodé à 300mg d’iode par ml

sont injectés à 3.5ml/s, pulsés par 50ml de sérum physiologique.

En cas de syndrome veineux :

l’injection est réalisée du côté symptomatique

en utilisant pour chaque série 60ml de produit de contraste dilué

(15ml de contraste mélangés avec 45ml de sérum) à 3,5 ml/s

et l’acquisition est déclenchée au moment du rehaussement de la veine cave

supérieure.

Exploration tomodensitométrique:

Post-traitement des images:

des reconstructions bidimensionnelles sagittales et surtout curvilignes le long de l’axe

du vaisseau et perpendiculaires à cet axe,

• permettent d’évaluer les variations de la lumière du vaisseau (sténose, anévrysme)

mais aussi ses parois et mettent en évidence un éventuel thrombus mural.

• On peut ainsi préciser les rapports du vaisseau avec les éléments osseux du défilé costo-

claviculaire et avec les muscles scalène antérieur, sous-clavier et petit pectoral.

Exploration tomodensitométrique:Exploration tomodensitométrique:

Post-traitement des images:

Les coupes axiales classiques sont toujours complétées par

des reconstructions tridimensionnelles en technique de rendu de volume (VRT)

pour étudier les structures osseuses.

• Il est possible de retirer artificiellement la clavicule pour mieux visualiser

le relief costal.

• Les structures vasculaires rehaussées par le contraste peuvent être facilement distinguées

des structures osseuses, lorsque leur densité est plus faible, grâce à un traitement en couleur

et superposées à l’os traité en transparence.

• Lorsque la densité vasculaire est identique à celle de l’os, l’utilisation de logiciels d’ajout

et de suppression de structures permettent de séparer os et vaisseaux.

Résultats du scanner :

Les anomalies du relief osseux

acquises : cal hypertrophique, pseudarthrose...

ou congénitales : côte cervicale, agénésie de la 1ère côte, synostose ...

sont parfaitement montrées en VRT, ainsi que la réduction positionnelle de l’espace

costo-claviculaire, mieux vue en coupe sagittale ou perpendiculaire à l’axe du vaisseau.

Antécédent de pseudarthrose de la clavicule

Cal hypertrophique avec ostéome sur le trajet

du muscle sous-clavier.

Côtes cervicales : courte ou longue, +/- synostose avec la 1ère côte

Hypoplasie de la 1ère côte + synostose avec la 2ème côte.

+ élargissement de l’arc antérieur

de la 2ème côte

Résultats du scanner :

En cas de syndrome artériel, le scanner peut montrer une sténose, voire une occlusion

segmentaire de l’artère sous-clavière lorsque le bras est en abduction.

La compression positionnelle se situe souvent au niveau du défilé des scalènes,

en arrière du muscle scalène antérieur,

ou au niveau de la pince costo-claviculaire.

Une compression plus distale au niveau du tunnel sous-pectoral est également possible.

Compressionpar le scalène

Pince costo-claviculaire

Pince entre côtecervicale et clavicule

côte cerv.

Résultats du scanner :

En position indifférente, on peut constater une anomalie du trajet de l’artère

dans sa portion post-vertébrale où elle décrit une courbe anormalement ascensionnée,

souvent en rapport avec une anomalie costale.

L’étude bras le long du corps est surtout utile pour évaluer l’existence d’une dilatation

post-sténotique, parfois véritable anévrysme fusiforme, pouvant contenir du

thrombus à l’origine d’embolies distales, et qui constitue une indication opératoire

formelle.

Résultats du scanner :

En cas de syndrome veineux, le scanner en position indifférente recherche des séquelles

de thrombophlébite: circulation collatérale, sténose permanente, voire thrombus.

En abduction, une compression au niveau de la pince costo-claviculaire (A) ou par le

muscle sous-clavier (B) est fréquemment mise en évidence

qui, en l’absence de symptomatologie clinique et de circulation collatérale développée,

n’a cependant pas de valeur pathologique.

bras le long du corps

abduction

B

A

Limites du scanner:

• La compression positionnelle est inconstamment reproduite par la simple

abduction du bras à 160° chez un sujet couché.

Les compressions liées à l’abaissement et à la rétropulsion de l’épaule (le plus

souvent veineuse) ne sont donc pas imagées.

L’absence d’anomalie vasculaire au scanner n’élimine donc pas le diagnostic qui

doit s’appuyer avant tout sur la clinique et les données dynamiques du Doppler.

De même la mesure, sur une vue sagittale, de la distance entre bord

inférieur de la clavicule et 1ère côte, en abduction du bras n’a de valeur que si la

pince est évidente.

• Concernant les parties molles participant à la compression, seuls les corps

musculaires, notamment scalène antérieur et sous-clavier, sont analysables.

Un muscle scalène accessoire peut être montré mais les anomalies tendineuses

telles les ligaments anormaux ou les bandes fibreuses ne sont pas visibles.

• Il n’apporte aucune information sur les fibres du plexus brachial.

Série Saint Joseph:

22 patients symptomatiques, (13F/9M), d’âge moyen 37.5 ans (13-61) :

9 syndromes artériels dont 2 ischémies aiguës

3 syndromes mixtes artériel et neurologique

9 syndromes veineux, tous avec antécédent de phlébite sous-clavière.

Explorés en échographie -Doppler, ayant montré chez tous (sauf les 2 ischémies aiguës

non explorées en dynamique) une pince artérielle ou veineuse entre 0 et 80°.

8 anomalies des reliefs osseux ( 5côtes cervicales, 2 hypoplasies de la 1ère côte,

1 cal claviculaire) avec symptomatologie artérielle +/- neurologique.

Pas d’anomalie des reliefs osseux dans le groupe des syndromes veineux.

2 scolioses avec thorax en carène sans anomalie costale.

Le scanner a retrouvé des anomalies vasculaires chez 19 patients

(15 sténoses ou occlusions positionnelles, 8 anévrysmes, 7 séquelles post-phlébitiques).

3 scanners étaient normaux : il s ’agissait des 2 patients scoliotiques et d’un patient

présentant un œdème du membre supérieur disparaissant en position couchée.

11 interventions chirurgicales

7 indications chirurgicales posées

4 traitements conservateurs (kinésithérapie)

Cas n°1 : côte cervicale + synostose avec la 1ère côteverticalisation et compression de l’artère par le scalène antérieur*

anévrysme post-sténotique

*

*

**

Cas n°2 : ischémie aiguë de la main gauche

hypoplasie 1ère côte + synostose

Pince costo-claviculaire avec anévrysme

post-sténotique contenant du thrombus

1ère côte hypoplasique

anévrysme + thrombus

Cas n°3 : Fatigabilité invalidante du MSD. Côte cervicale longue.

Bras le long du corps: compression de l’artère entre scalène antérieur et côte

cervicale + dilatation post-sténotique.

En abduction, sténose serrée entre côte cervicale et clavicule.

Cas n° 4: Fatigabilité des deux MS avec gêne professionnelle.

Au Doppler: pince artérielle et veineuse bilatérale à 50°

d’abduction. Pas d’anomalie des reliefs osseux.

Bras le long du corps : RAS

En abduction: compression artérielle et veineuse bilatérale au niveau des

défilés costo-claviculaires entre muscles sous-claviers et 1ères côtes.

Cas n°5 : antécédent de thrombose veineuse axillo-sous-clavière

itérative d’évolution favorable sous traitement.

Bras le long du corps : pas de sténose évidente mais importante circulation

collatérale.

En abduction: occlusion de la veine sous-clavière et compression de branches

collatérales au niveau du défilé costo-claviculaire.

Cas n°6 : antécédent de thrombose veineuse axillo-sous-clavière.

Œdème permanent du MSD.

Bras le long du corps : sténose avec importante circulation collatérale.

En abduction: compression au niveau du défilé costo-claviculaire.

Conclusion :

Le scanner avec reconstruction est un élément important du bilan

préopératoire des syndromes du défilé thoraco-brachial :

en précisant les anomalies osseuses, il permet la planification

des résections osseuses nécessaires.

Par contre il n’apporte pas d’information sur d’éventuelles

anomalies tendino-ligamentaires.

Sur le plan vasculaire, il peut confirmer le caractère pathologique

des anomalies posturales

en montrant un anévrysme artériel post-sténotique,

une thrombose murale,

ou l’existence de séquelles de phlébite avec circulation veineuse

collatérale en position indifférente.