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SCASEST-
ANTIAGREGACIÓN
ACTUALIZACIÓN
2015
AHA/ACC/ESC Dr.Prieto . Servicio de Urgencias
- La enfermedad coronaria es la 1ª gran causa de mortalidad a nivel mundial
- Tiene una desigual distribución geográfica
-Tiene una distribución desigual por edad y sexo.
-SCASEST es más frecuente que el SCACEST.
-Incidencia anual entorno a 3/1000 hab.
-Mortalidad hospitalaria 7% SCACEST 3-5% SCASEST.
-Mortalidad a los 6 meses similar entre SCACEST y SCASEST (12-13%)
Epidemiología
• La cardiopatía isquémica es la
causa de muerte más frecuente en el
mundo (7,4 millones de
muertes/año), lo que supone el
13,7% de las muertes
• Una reducción de un 1% en la
mortalidad por cardiopatía
isquémica supondría >73.000 vidas
salvadas al año
-El síndrome coronario Agudo constituye un conjunto de entidades
clínicas con un denominador común , la obstrucción parcial o total
de una arteria coronaria por un trombo , provocado por la erosión o
rotura de una placa de ateroma vulnerable , lo cual se traduce en
complicaciones clínicas secundarias a isquemia o necrosis
miocárdicas.
-Es un concepto clínico que se caracteriza por dolor torácico de
semiología isquémica , con o sin cortejo vegetativo , con o sin
disnea y que puede tener presentaciones atípicas o incluso silentes
-En el Diagnóstico es fundamental el EKG y la demostración de
necrosis miocárdica por marcadores de daño miocárdico (
Troponinas ultrasensibles T-I )
Definición
.- Sindrome Coronario Agudo con elevación persistente del segmento ST ( SCACEST ) : -Elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones:
>2mm en V2-V3 ( varones ) - > 1,5mm en V2-V3 ( mujeres )
>1mm en otras derivaciones
-BRI de nueva aparición
.- Sindrome Coronario Agudo sin elevación peristente del segmento ST ( SCASEST ): .-Elevación transitoria o depresión del ST,
.- T negativas o aplanadas, o .- Anomalias no diagnósticas del segmento ST y la onda T.
Clasificación
Obstrucción coronaria aguda
Isquemia miocárdica aguda
Síndromes clínicos
Aterogénesis
Rotura placa
Trombosis
Objetivo diferencial de la estrategia terapeútica
Objetivo inicial
Detener la progresión del trombo
Estabilizar la placa
Elevación ST
Objetivo inicial
Reperfusión precoz
Abrir la arteria
No elevación ST
NUEVAS
RECOMENDACIONES
SEPTIEMBRE 2014
AHA/ACC/ESC
SCASEST
Guías de Revascularización
ESC/EACTS 2014
• Tratamiento prehospitalario y manejo del paciente IAMCEST que va a angioplastia primaria:
Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu278. [Epub ahead of print].
DISEÑO DEL ESTUDIO ATLANTIC
ESTUDIO ATLANTIC
*Consentimiento y aleatorizado
Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515-522. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].
Ticagrelor
180 mg Dosis de carga
Placebo
Dosis de carga Prehospitalario
Placebo
Dosis de carga
Ticagrelor
180 mg Dosis de carga Intrahospitalario
Aleatorización, doble ciego
Ticagrelor 90 mg/bid 30 días
Objetivo primario
o
SCACEST planeado para ICP
N=1862*
Consentimiento informado por escrito en la unidad móvil
Síntomas de IAM durante más de 30 min pero menos de 6 h
Nueva y persistente elevación del segmento ST ≥1 mm en dos
o más derivaciones contiguas del ECG
≥70% Resolución de la
elevación ST previo a ICP
Flujo TIMI grado 3 del vaso responsable del
IM en la angiografía inicial
• Estimación de K-M del tiempo hasta evento del objetivo de
eficacia primario
(Objetivo compuesto de Muerte CV, IM e Ictus)
Muerte CV, IM e Ictus
ESTUDIO PLATO
Guía práctica clín Soc. Eur Card 2011
18,624 p.
SCACEST/SCASEST
Ticagrelor 180mg;
90 mg/12h vs Clopidogrel
300 mg;
75 mg/24 h.
Sgto 12 meses
Estudio PLATO
11,7%
9,8%
OR 0,84; p < 0,001
Muerte CV
IAM
ACV
12 meses
1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57. 2. Steg PG, et al. Circulation. 2010 Nov 23;122(21):2131-41. 3. Steg G, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 e1. 4.
Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu278. [Epub ahead of print]. 5. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].
• En el estudio PLATO1, Ticagrelor comparado con Clopidogrel redujo el riesgo relativo de
la variable principal combinada de Infarto de miocardio, Ictus y muerte cardiovascular en
un 16% p<0,001, y la mortalidad cardiovascular en un 21%, p=0,001.
• En el subgrupo del estudio PLATO2 de pacientes SCACEST que van a angioplastia
primaria (análisis de sensibilidad incluyendo a los pacientes con elevación persistente del
ST inicial, BCRI inicial y diagnostico de SCACEST al alta), Ticagrelor comparado con
Clopidogrel redujo de forma significativa el riesgo relativo de Infarto de miocardio, Ictus
y muerte cardiovascular en un 15% p=0,02.
• Las guías ESC IMCEST del 20123 recomiendan tratar lo antes posible con una
combinación de doble antiagregación plaquetaria al paciente IAMCEST que va a
angioplastia primaria.
Conclusiones
1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57. 2. Steg PG, et al. Circulation. 2010 Nov 23;122(21):2131-41. 3. Steg G, et al. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46 e1. 4.
Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu278. [Epub ahead of print]. 5. Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024].
• Las guías ESC/EACTS4 de revascularización miocárdica del 2014 recomiendan, para al
paciente IAMCEST que va a angioplastia primaria, iniciar el tratamiento con los
inhibidores del P2Y12 en el primer contacto médico.
• En el estudio ATLANTIC5:
− El tratamiento prehospitalario con Ticagrelor para los pacientes IAMCEST que van
a ICP primaria mostró un buen perfil de seguridad, similar al tratamiento
intrahospitalario.
− El tratamiento prehospitalario con Ticagrelor no se diferenció significativamente
del tratamiento intrahospitalario respecto a las variables de reperfusión coronaria
previa a la ICP.
− La tasa de trombosis definitiva del stent fue menor en el grupo de Ticagrelor
prehospitalario vs el intrahospitalario tanto en las primeras 24h (0% vs 0,8%) como
a 30 días (0,2% vs 1,2%).
TICAGRELOR
Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) se recomienda para todos los pacientes de alto riesgo o que se les realice ICP precoz <24H o Tratamiento Guiado Por Isquemia . Independientemente de la estrategia de tratamiento inicial e incluyendo los pre-tratados con clopidogrel (que debe interrumpirse cuando se inicia ticagrelor). (IB)
• No precisa ajustar dosis en paciente de edad
avanzada
• No precisa ajustar dosis en pacientes con
insuficiencia renal , pero no hay datos en
pacientes en diálisis por lo que no se
recomienda en los mismos
• No es preciso ajustar dosis en pacientes con
insuficiencia hepática leve
Disnea
• Mas frecuente en el brazo de ticagrelor: 13,8% versus 7,8% (IC95%: 1,68-2,02; p<0,001)
• Baja interrupción del tratamiento por disnea:
0,9% versus 0,1% (IC95%: 3,41-11,01 ; p< 0,001)
• Aproximadamente sólo 1/100 discontinuaron el tratamiento por
disnea.
• Episodios leves a moderados y con duración menor a una
semana.
Efectos Adversos
Pausas Ventriculares • No diferencias significativas en la tasa de manifestaciones clínicas de
bradiarritmia.
• Monitorización por Holter de Pausas Ventriculares de ≥ 3 seg:
- 1ª Semana 84/1451 (5,8%) en grupo ticagrelor vs 51/1415 (3,6%)
(p=0,01).
- A los 30 días 21/985 (2,1%) en grupo ticagrelor vs 17/1006 (1,7%)
(p=0,52).
• Raramente asociadas a síntomas
CONTRAINDICACIONES
• Hipersensibilidad al principio activo o a
alguno de sus excipientes.
• Hemorragia patológica activa
• Historia de Hemorragia Intracraneal
• Insuficiencia Hepática moderada o grave
• Aministración concomitante con inhibidores
potentes de CYP·A4 ( ketokonazol ,
claritromicina , ritonavir , atazanavir)
ACTUACIÓN SCASEST
EN SERVICIO DE
URGENCIAS
2015
MANEJO SCASEST
• Primer paso: evaluación inicial – Clínica y exploración (inicio y
características del dolor )
– FRCV, Hª cardiológica previa
– ECG en < 10 min
– En los primeros 60 minutos: BQ, MNM
Segundo paso: confirmación diagnóstica y Estratificar riesgo: Respuesta a tto antianginoso Seriación de MNM Monitorización del ST - SCORES (GRACE, TIMI, CRUSADE) Ecocardio
• Tercer paso: invasivo vs conservador – Conservador ( guiada por isquemia)
– Invasivo • Urgente(< 2 H): A.refractarios, depresión
ST, T-, ICC, TV,FV
• Precoz (< 24 h): GRACE>140 + criterio de alto riesgo
• < 72 H: GRACE>109 +criterio de alto riesgo o síntomas recurrentes
DOBLE ANTIAGREGACIÓN .-AAS :Dosis inicial de 300 mg masticada ,seguida por 75-100 mg/dia (tambien es aceptable su admistracion iv ) IA .- TICAGRELOR : Dosis de carga 180mg oral , incluso si tratamiento previo con clopidogrel. IB ( preferible a clopidogrel si ICP precoz o tratamiento guiado por isquemia ) .- Clopidogrel : Dosis de carga 300mg oral o 600mg si ICP no en > de 75 años . IB
TRATAMIENTO
ANTICOAGULACIÓN
Elegir entre diferentes opciones dependiendo de la estrategia.
.-ENOXAPARINA : 1mg/kg 2 veces/dia subcutaneo . IA .-BIVALUDIRINA : 0.10mg/kg dosis de carga si estrategia invasiva. IB .-UFH Heparina no fraccionada : iv bolo 60-70 IU/kg (maximo 5000 IU) seguido por infusion de 12-15 IU/kg/h (maximo 1000 IU/h) segun TTPa 1.5-2.5 veces el control. IB .- Fondaparinux : 2,5 mg sc cada 24 h. IB
ICP Urgente (< 2 h)
Positiva-alto riesgo
ICP Precoz<24h
Estratificación terapeútica del SCASEST 2015
Alto Riesgo Grace>140 +1
factor alto R
Riesgo Muy
Alto -Inestabilidad
Hemod
-Isquemia Refractaria
-ICC
-Arrítmias Vent
Bajo Riesgo Grace<108
Doble Antiagregación + Anticoagulación AAS 300mg + TICAGRELOR 180mg v.o + ENOXAPARINA 1mg/kg sc cada 12h
ICP Precoz <24h
Riesgo Intermedio Grace>109+ 1 factor alto R
M.INTERNA
P.detección Isq
ICP <72h
UCI
M.INTERNA
UCI
BIBLIOGRAFÍA
Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub
ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024
Mahaffey et al Regional Differences in PLATO. Circulation.
2011;124:00-00
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1
056/NEJMoa1407024
circ.ahajournals.org/content/earl
y/2014/.../CIR.0000000000000134
.full.pd...
MUCHAS GRACIAS