Scelta e prescrizione ortesica nel paziente oncologico · La radioterapia, associata all’utizzo di ortesi, viene indicata come trattamento di prima linea quando i tumori sono radi

UNIVERSITA’ CAMPUS BIOUNIVERSITA’ CAMPUS BIO‐‐MEDICO di ROMAMEDICO di ROMAScuola di Specializzazione in Medicina Fisica e RiabilitazioneUnità Operativa Complessa di Medicina Fisica e Riabilitazione

lScelta e prescrizione ortesica nel paziente oncologiconel paziente oncologico

Silvia Sterzi

Le metastasi ossee: epidemiologiap g

Lo scheletro è la terza sede più comune di metastasi dopopolmone e fegato.

All’esame autoptico il 70% dei pazienti deceduti per malattianeoplastica presenta metastasi ossee ed in più del 5% sineoplastica presenta metastasi ossee ed in più del 5% sievidenzia compressione midollare metastatica.

Circa l’80% origina dal tumore della mammella, dellaprostata, del polmone, del rene, con frequentecoinvolgimento di sedi multiplecoinvolgimento di sedi multiple.

I tumori vertebrali: epidemiologiap g

I tumori primitivi della vertebra non sono comuni,ma la colonna vertebrale rappresenta lalocalizzazione più frequente di metastasi alloscheletro.

Drew M, Dickinson RB. Osseus complication of malignancy. In: Clinical cancer medicine: treatment tactics Boston 1980In: Clinical cancer medicine: treatment tactics, Boston, 1980.


Sebbene qualsiasi segmento osseo possa essere sede diSebbene qualsiasi segmento osseo possa essere sede dimetastasi, lo scheletro assiale è coinvolto più frequentementedi quello appendicolare.q pp

La colonna toracica è la sede più frequente (70% dei casi)seguita dal tratto lombosacrale (20%) e dal tratto cervicaleseguita dal tratto lombosacrale (20%) e dal tratto cervicale(10%).


Le lesioni tendono ad interessare la porzione posteriore delcorpo vertebrale, ed in un secondo momento si possonot d ll i t i d l t b l destendere alla porzione anteriore del corpo vertebrale ed

alle strutture posteriori.


La mediana della sopravvivenza dei pazienti con tumore in fasemetastatica scheletrica è in continuo aumento.

Questo numero sempre crescente di persone con esperienza dimalattia neoplastica metastatica contribuisce all’aumento dellamalattia neoplastica metastatica contribuisce all aumento delladomanda di intervento riabilitativo.


“ ll l l“La mediana della sopravvivenza calcolata su 498pazienti con tumore della mammella metastatico era di20 mesi nelle 253 con diffusione metastatica limitata20 mesi, nelle 253 con diffusione metastatica limitataallo scheletro era di 24 mesi”.

(Coleman RE, Rubens RD, Br J Cancer 1987)

Le metastasi vertebrali: clinica

25% asintomatiche

75% sintomatiche: Dolore Fratture patologiche L i i id ll i

Riduzione mobilità Lesioni midollari Ipercalcemia Soppressione midollare

Complicanze broncopolmonari

Effetti sistemici Complicanze broncopolmonari

Lesioni da pressione Complicanze tromboemboliche Osteoporosi Riduzione articolarità Astenia e atrofia muscolare Ipotensione ortostatica


Dolore

La presentazione iniziale più frequente del tumore vertebrale

Dolore

p p qè il sintomo dolore, che può essere localizzato, diffuso o dinatura radicolare ed è caratteristicamente peggioratodall’attività e dagli sforzi.

A differenza della comune lombalgia, il dolore neoplasticotende ad essere persistente, a presentazione o riacutizzazionenotturna e non migliora con il riposo.

Current Concepts ReviewSpinal Instability Secondary to Metastatic CancerSpinal Instability Secondary to Metastatic Cancer

C. S. B. Galasko, Heather E. Norris and Stella Crank, J Bone Joint Surg Am. 2000;82:570.


Fratture patologicheFratture patologiche

Spontanee avvengono anche in assenza di traumaSpontanee, avvengono anche in assenza di trauma.

Compaiono nell’8‐30% dei pazienti.

Sedi più frequenti: rachide, bacino, femore, omero.

Tipo: osteolitica o osteoaddensante

Rischio di comparsa in rela ione a estensione della lesione

Tipo: osteolitica o osteoaddensante

Rischio di comparsa in relazione a estensione della lesione, entità dell’interruzione della corticale, entità del carico.


Lesioni midollariLesioni midollari

Deficit neurologici possono presentarsi in modo insidioso o esordireacutamente, a seconda della velocità di accrescimento del tumore, dellalocalizzazione o della comparsa di frattura patologicalocalizzazione o della comparsa di frattura patologica.

Deficit a progressione lenta sono più frequenti in tumori del tratto lombareche coinvolgono la cauda, mentre tumori del tratto toracico possonoc e co o go o a cauda, e e u o de a o o ac co posso ocausare crolli improvvisi con segni di compressione diretta o di ischemiamidollare.

I tumori del tratto toracico sono la causa del 70% di tutte le compressionimidollari che comportano paraplegia.

Current Concepts ReviewSpinal Instability Secondary to Metastatic CancerSpinal Instability Secondary to Metastatic Cancer

C. S. B. Galasko, Heather E. Norris and Stella Crank, J Bone Joint Surg Am. 2000;82:570.

Le metastasi vertebrali: trattamento

Chemioterapia

Radioterapia

Terapia radiometabolica

Chirurgia ortopedica

Ri bili iRiabilitazione

Le metastasi vertebrali: trattamento

Il trattamento farmacologico con acido zoledronico e chemioterapicocon i farmaci specifici per il tumore primitivo viene prescritto nella quasitotalità dei casi.

La radioterapia, associata all’utizzo di ortesi, viene indicata comedi i li d i i di ibili d itrattamento di prima linea quando i tumori sono radiosensibili ed in

condizioni di lesioni stabili, in caso di quadro neurologico stabile.

Obiettivi del trattamento chirurgico sono il trattamento di dolore Obiettivi del trattamento chirurgico sono il trattamento di dolore,instabilità segmentaria e/o compressioni sulle strutture neurologiche.Le indicazioni chirurgiche devono essere limitate in quanto solo pazientiselezionati possono beneficiare dal trattamento chirurgicoselezionati possono beneficiare dal trattamento chirurgico.

Fisher CG, Andersson GB, Weinstein JN. Summary of Management Reccomendations in Spine Oncology (Spine Focus Issue). Spine. 2009;34(22S):S2‐S6.

Le metastasi vertebrali: trattamento riabilitativo

Trasversalità in Medicina Riabilitativa Riabilitazione OncologicaTrasversalità in Medicina Riabilitativa – Riabilitazione OncologicaGruppo di lavoro sulla Riabilitazione, Ministero della Salute, Roma 16 febbraio 2010

.. “Al fisiatra compete la valutazione del quadro clinico‐patologico e l’attivazione del “progetto riabilitativoindividuale” attraverso la valutazione funzionale delindividuale”, attraverso la valutazione funzionale delpaziente, la diagnosi e la prognosi riabilitativa e la revisionedel percorso terapeutico.del percorso terapeutico.Nell’ambito del progetto deve essere inserita la prescrizionedi ortesi, protesi ed ausili idonei a facilitare l’autonomia delpaziente nella vita quotidiana.”

Le metastasi vertebrali: trattamento ortesico

Le ortesi hanno il compito di stabilizzare, ridurre il carico ed il dolore sulsegmento interessato.

Le ortesi spinali rappresentano un importante strumento terapeutico neltrattamento dei pazienti affetti da lesioni spinali metastatiche: nel pre epost operatorio nei pazienti candidati a trattamenti radio chemioterapicipost‐operatorio, nei pazienti candidati a trattamenti radio‐chemioterapici,(durante e dopoil trattamento, fino al consolidamento dell’osso), o neipazienti non candidabili a trattamento chirurgico o adiuvante per

d d ll d lscadimento delle condizioni generali.

Le ortesi devono essere prescritte nei rischio di collasso vertebrale ofrattura e/o in presenza di dolore, nei casi di instabilità.


Le ortesi devono essere sicure, leggere, confortevoli e di facileindossabilità ed estraibilità: ciò è particolarmente importante per ipazienti che sono in trattamento radiante durante il quale il presidio devep q pessere tolto.

Si preferisce l’ortesi rigida a quella semirigida se le lesioni comportanoSi preferisce l ortesi rigida a quella semirigida se le lesioni comportanoelisione più o meno completa del soma o dell’arco posteriore con pericolodi danno midollare.


La scelta dell’ortesi è secondaria a tre principi:

tipo di lesione (stabile o instabile)tipo di lesione (stabile o instabile),

livello della lesione,

funzione che deve svolgere l’ortesi:

immobilizzazione,immobilizzazione,

immobilizzazione e sostegno statico,

immobilizzazione, sostegno e distrazione

L di i i li i h l li d l i f i d i iLe condizioni cliniche e la compliance del paziente sono fattori determinanti nella riuscita del trattamento


While movement is limited between the end points of theWhile movement is limited between the end points of the orthosis, spinal motion may actually be increased at either end of the brace. For this reason, it is recommended that the brace extend several segments above and below the involved area of the spine.

(B ti 2001)(Bunting, 2001)


Cervicale alto C1‐C3: Collare bivalve rigido con appoggio occipitale, mentoniero, sternale

Cervicale medio C4‐C5: Collare cervicale

Cervicale basso C6‐C7: Minerva con appoggio occipito‐mentoniero e dorsale alto

Dorsale alto D1‐D5: Corsetto rigido/semirigido dorso‐lombare alto con spallacci

Dorsale medio D6‐D8: Corsetto rigido/semirigido dorso‐lombare alto senza spallacci con rinforzo posteriorep

Dorsale basso e lombare Corsetto dorso‐lombare alto senza spallacci semirigido alto D8‐L2:

L b i b L3 L5 C tt l b l Lombari basse L3‐L5: Corsetto lombo‐sacrale


O i i li d li l Ortesi cervicali e dorsali alte

Ortesi dorsali basse e lombari Ortesi dorsali basse e lombari


Cervicali e dorsali alte

Lesioni instabili

‐Cervicali e dorsali alte

Halo jacket ‐ Nelle lesioni instabili del rachide cervicale, permette diimmobilizzare, sostenere ed effettuare una distrazione se necessario;(l’applicazione va eseguita previa esecuzione di TC della teca cranica perescludere la presenza di lesioni osteolitiche del tavolato cranico).SOMI‐Brace con aureola o ortesi occipito‐cervico‐toraciche conaureola effettuate su misura nel caso di lesioni del cranio.



Lesioni instabili


Halo‐jacket C ll bi l i id i i it l t iHalo‐jacket Collare bivalve rigido con appoggio occipitale, mentoniero, sternale



Lesioni stabiliCollare tipo Philadelphia con appoggio sternale o SOMI*‐Brace senza


p p pp ggaureola, ortesi con immobilizzazione cervico‐toracica.

(I collari semirigidi come il collare di Schanz hanno indicazione solo in caso di(I collari semirigidi come il collare di Schanz hanno indicazione solo in caso dicontratture cervicali in pazienti con piccole lesioni che non compromettano lastabilità del segmento interessato).

*SOMI:sterno‐occipital‐mandibular immobilizer.

Ortesi per il rachidep

‐Cervicali e dorsali alteCollare Philadelphia + stabilizzatore sternale +dorsale Lesioni stabili Collare Philadelphia + stabilizzatore sternale +dorsale Lesioni stabili

C ll Phil d l hi

Minerva cervicale 4 punti

Collare Philadelphia

SOMI


Dorsali basse e Lombari

Lesioni instabiliOrtesi in materiale plastico fatte su misura con appoggio distale iliaco (ad es tipo

‐Dorsali basse e Lombari

Ortesi in materiale plastico fatte su misura con appoggio distale iliaco (ad es tipoCheneau), preferibilmente con appoggi di spinta a livello acromiale per evitare lacifosi del segmento interessato.

In alcuni casi ad elevata instabilità o in pazienti con lesioni multiple è possibilerealizzare ortesi su misura in materiale plastico con appoggio prossimaleoccipitocervicale ed appoggio iliaco distalmente.

Lesioni stabiliBusti a tre punte: nelle piccole lesioni dorsali basse e lombari che noncompromettono la stabilità del segmento interessato.


Dorsali basse e Lombari‐Dorsali basse e Lombari

Lesioni instabili

CORSETTO BIVALVA DORSO LOMBARE CON DUE ALLACCIATURE


Dorsali basse e Lombari‐Dorsali basse e Lombari

Lesioni stabili


Corsetto Lombosacrale

Corsetto elastico toraco‐lombosacrale regolabile con spallacci

Corsetto semirigido toraco‐lombosacrale regolabile con spallacci

Nostra esperienzap

Novembre 2008 ‐ Luglio 2010

Ambulatorio multidisciplinare di Osteo‐Oncologia: oncologo, radioterapista, ortopedico, fisiatra con valutazione collegiale, diagnosi precoce e scelta terapeutica condivisap

151 (77 F, 74 M) pazienti

Età media 63.52 anni

Nostra esperienza

Inquadramento clinico (sede del tumore primitivo stadiazione iniziale

p

Inquadramento clinico (sede del tumore primitivo, stadiazione iniziale,eventuali trattamenti precedenti effettuati, ripetizioni di malattia, prognosi)

Valutazione collegiale multidisciplinare

Somministrazione di scale di valutazione per misurare il grado di autonomia,Somministrazione di scale di valutazione per misurare il grado di autonomia,il dolore e la qualità di vita (Barthel Index, Karnofsky Performance Status, VAS, EORTC QLQ‐C30, SF‐36, FACT‐G, questionario sulle ortesi )

Prescrizione di ausili/ortesi e/o trattamento riabilitativo

Prescrizione di ulteriori esame radio diagnostici (scintigrafia TC RM etc) Prescrizione di ulteriori esame radio‐diagnostici (scintigrafia, TC,RM, etc)

Indicazione al trattamento chirurgico e/o alla radioterapia e/o farmacologico

Nostra esperienza

S

p

Sede tumore primitivo54

60

40

50

azie

nti

30

2020

30

Num

ero

pa

6 4 4 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 10

10

LA A E E A N TO S O ICI

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RETTONEUROENDO

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Nostra esperienzap

Sede metastasi ossee92

708090

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56

3440506070

ero

pazi

en

1812

10203040

Num

e

0rachide bacino arto inferiore arto superiore sterno

Nostra esperienzap

Prescrizione ausili/ortesi

656070

ti

304050

ro p

azie

nt

4 3

22

102030

Num

er

0Busto Ausilii per la

mobilitàLetto Sistemi

antidecubito

Criticità

Dolore

Difficoltà ad indossare correttamente l’ortesi

Problematiche respiratorie

Problematiche digestive

Compressione del porth‐a‐cat

Problematiche cutanee: vescicole, arrossamento, bruciore, abrasioni, edema, lesioni da pressione

Nostra esperienza

Questionario sulle ortesi spinali

p

1) Ha indossato l’ortesi secondo le indicazioni del medico? (0-10)

2) Quante ore durante la giornata ha indossato l’ortesi durante l’ultimo mese?

3) Ritiene che sia facile da indossare? (0-10)

4) Lo indossa in maniera autonoma? (Si-No)

5) L’utilizzo dell’ortesi ha comportato l’insorgenza di altre problematiche? (Si -No)

Se sì, quali? , qdispneadispepsiaritardato svuotamento gastricoreflusso gastro-esofageodiscromie cutaneediscromie cutaneeulcerazionicompressione porth acatAltro

6) Riti l’ t i t l ll ADL? (0 10)6) Ritiene l’ortesi un ostacolo alle ADL? (0-10)

Nostra esperienza

Questionario sulle ortesi spinali

p

7) Lo indossa quando esce di casa? (Si-No)

Se sì per quante ore riesce ad indossarlo senza avvertire fastidio?Se sì, per quante ore riesce ad indossarlo senza avvertire fastidio?

8) Si è verificato un miglioramento della sintomatologia dolorosa negli ultimi 15 giorni? (Si-No)

9) Lo ritiene una limitazione nella sua vita di relazione (fare acquisti, uscire con amici…)? (0-10)

10) Si è sentito più nervoso negli ultimi 15 giorni? (Si-No)

Se sì, quanto? (0-10)

11) Si è sentito più sicuro nello svolgimento delle attività della vita quotidiana?

-deambulazione (0-10)-spostamenti sui mezzi di trasporto (0-10)-attività domestiche (0-10)attività domestiche (0 10)

12) L’utilizzo del busto ha influito sull’attività lavorativa? (0-10)

Conclusioni

Criticità

l’utilizzo delle ortesi ormai consolidato nel tempo permette di validare il

Criticità

l utilizzo delle ortesi, ormai consolidato nel tempo, permette di validare iltrattamento sulla base dell’esperienza acquisita, la letteratura non dàsufficiente evidenza scientifica sulla efficacia o inefficacia delt tt t t i d l hid L di id lltrattamento ortesico del rachide. La mancanza di evidenza provoca nellapratica clinica comportamenti discordi.

scarsa compliance paziente.

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Scelta e prescrizione ortesica nel paziente oncologico · La radioterapia, associata all’utizzo di ortesi, viene indicata come trattamento di prima linea quando i tumori sono radi