SÁCH HƯỚNG DẪN - aix- · PDF fileTất cả khách hàng OHP đều nên làm việc với Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP để: ... Xem trang V đế có một

SÁCH HƯỚNG DẪNTháng 3 năm 2017

CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM Y TẾ OREGON (OHP)

ENGLISHYou can get this document in other languages, large print, braille or a format you prefer free of charge. Program/contact: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesPhone: 1-800-273-0557Email: [email protected] accept all relay calls or you can dial 711.

SPANISH / ESPAÑOLPuede obtener este documento en otros idiomas, en letra grande, en braille o en un formato que usted prefiera sin cargo. Programa/contacto: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesTeléfono: 1-800-273-0557Correo electrónico: [email protected] llamadas de retransmisión o puede llamar al 711.

VIETNAMESE / TIẾNG VIỆTQuý vị có thể có tài liệu này miễn phí bằng ngôn ngữ khác, bản in khổ lớn, chữ nổi hoặc một định dạng khác. Chương trình/liên lạc: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesSố điện thoại: 1-800-273-0557Email: [email protected]úng tôi chấp nhận tất cả các cuộc gọi chuyển tiếp hoặc quý vị có thể bấm số 711.

RUSSIAN / РУССКИВы можете бесплатно получить текст этого документа на другом языке, набранный крупным шрифтом или шрифтом Брайля либо в предпочитаемом вами формате. Название программы и контактное лицо: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesТелефон: 1-800-273-0557Эл. почта: [email protected]Мы отвечаем на любые вызовы по линии трансляционной связи; кроме того, вы можете набрать номер 711.

SIMPLIFIED CHINESE / 简体中文您可以免费获得本文件的其他语言版本，或者大号字体、盲文及您所喜欢格式的版本。计划/联系人： Oregon Health Plan (OHP) Client Services电话： 1-800-273-0557电子邮箱： [email protected]我们会接听所有转接电话，或者您可以拨打 711。

SOMALI / SOOMAALIWaxaad heli kartaa dokumentigan oo ku qoran luqaddo kale, far waaweyn, farta dadka indhaha aan qabin wax ku akhriyaan ee braille ama qaabka aaad doorbidayso oo lacag la’aan ah. Barnaamijka/halka la iskala soo xiriirayo: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesTelefoonka: 1-800-273-0557Email-ka: [email protected] aqbalnaa wicitaanada gudbinta oo dhan ama waxaad wici kartaa 711.

ARABIC / اللغة العربيةيمكنكم الحصول على هذا المستند مجانا في لغات أخرى، أو بخط كبير، أو بلغة

البريل أو بصيغة تفضلونها. Oregon Health Plan (OHP) Client Services :البرنامج/ االتصال

هاتف: 1-800-273-0557 البريد اإللكتروني (اإليميل):

[email protected]نستقبل جميع المكالمات الهاتفية المعمولة بواسطة خدمات االتصال المكتوب

(relay calls) أو يمكنكم االتصال بالرقم 711.

TRADITIONAL CHINESE / 繁體中文您可以免費獲得本文件的其他語言版本，或者大號字體、盲人點字及您所喜歡格式的版本。計畫/連絡人：Oregon Health Plan (OHP) Client Services電話：1-800-273-0557電郵：[email protected]我們會接聽所有傳譯電話，或者您可以撥打 711。

CAMBODIAN / PasaExµr

GñkGacTTYl)anÉksarenHCaPasadéTeTot CaGkSrFM² GkSrsMrab;

CnBikarEPñk b¤ CaTRmg;NamYy EdlGñkcg;)an edayminKitéfø.

kmµviFI/Tak;TgeTA³ Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesTUrs½BÞ³ 1-800-273-0557GIuEm:l³ [email protected];karbBa¢ÚnTUrs½BÞbnþ b¤GñkGaccuceTAelx 711 .

FARSI فارسی/شما می توانید این متن را به زبان های دیگر، با حروف درشت، خط بریل یا فرمتی که

می خواهید، به طور رایگان دریافت کنید. Oregon Health Plan (OHP) Client Services :برنامه/تماس

تلفن: [email protected] :ایمیل

ما تمام تماس های دریافتی را می پذیریم یا می توانید با شماره 711 تماس بگیرید.

KOREAN/한국어본 문서는 다른 언어로도 제공되며, 큰 활자, 점자 등 귀하가 선호하시는 형식의 문서를 무료로 받아보실 수 있습니다. 프로그램/연락처: Oregon Health Plan (OHP) Client Services전화번호: 1-800-273-0557이메일: [email protected]청각/언어 장애인을 위한 통신중계 서비스 (relay calls)를 지원하고 있습니다. 또는 711 번으로 전화 주시기 바랍니다.

BURMESE / မနမာဤစာက အခားဘာသာစကားမား၊ ပႎႀပစာလးကးမား၊ မကမမငမားအတၾက ဘေရးလ သႚမဟတ သငပႎႀစသကသည ပစတႚဖင အခမရႎငပၝသည။အစအစဥ/အဆကအသၾယ - Oregon Health Plan (OHP) Client Servicesဖနးနပၝတ - 1-800-273-0557အးေမးလ - [email protected]တဆငဆကသၾယသည ဖနးေခဆမႁမား အားလးက က႗ႎပတႚ လကခပၝသည။ သႚမဟတ 711 က သငဆကႎငပၝသည။

ROMANIAN / ROMÂNA Puteți obține acest document în alte limbi, într-un font mărit, în limbajul Braille sau într-un alt format preferat, în mod gratuit. Program/contact: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesTelefon: 1-800-273-0557E-mail: [email protected]ăm toate apelurile prin serviciu de releu sau puteți suna la 711.

LAO / ລາວທ�ານ ສາມາດ ໄ�� ຮ�ບ ເ�ກະ ສານ ນ� ເ�ນ ພາສາ ອ�ນ, ຕ�ວ ພມຂະໜາດ ໃ��, ໜ�ງສ ໂ�ງ ສາລ�ບ ຄ�ນ ຕາບອດ � ໃ�ຮບ ແ�ບທ� ທ�ານ ຕ�ອງການ ໄ��ໂ�ຍບ�ເ�ຽຄ�າ. ໂ�ງການ/ຕດຕ�: Oregon Health Plan (OHP) Client Servicesໂ�ຣະສ�ບ: 1-800-273-0557ອເ�ວ: [email protected]ພວ ກ ເ�າ ຍອມຮ�ບ ການ ໂ� ສາລ�ບ ຄ�ນ ພການ � ທ�ານ ສາມາດ ໂ� ຫາ 711 ໄ��.

KAREN/unDusdm

erRM>vHmwDvHmrDwcgtHRvXusdmt*Rwz.<vHmzsX.vXt'd.<vHmvXySRrJmwxH.

w>t*D>rhwrh>vHmtuh>t*DR'fetJ.'d;b.o;tDRtod;vXwvd.[h.tyShRb.

oh0J M.vDRI

w>&J.w>usJR<w>qJ;usd;=Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesvDwJpdeD>*H>= 1-800-273-0557tHrhvf= [email protected]>vdm0J'.vDwJpdw>ud;vXw>qSXu'gqlngwz.rhwrh>eqD.vDR 711 oh0J'.M.vDRI

NEPALI/ नपाल�तपाई यो फारम पसा न�त�रकन अनय भाषाहर, ठलो अ�र, बरल वा तपाईल चाहको अनय त�रकाल प�न पाउन सकनहनछ ।कायरकरम/समपकर : Oregon Health Plan (OHP) Client Servicesफोन न : 1-800-273-0557इमल : [email protected]हामी सब सथानानतरण ग�रएको फोन सवीकारछ� वा तपाई 711 मा फोन गनर सकनहनछ |

HMONG/LUS HMOOBKoj txais tau daim ntawv no ua lwm yam lus, ua ntawv loj, ua lus braille rau neeg dig muag los sis uas lwm yam uas koj nyiam lawv ua pub dawb.Kev pab/tus neeg uas tiv tauj: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesXov tooj: 1-800-273-0557Tsab Email: [email protected] txais cov kev hu xov tooj rau neeg lag ntseg los sis koj mam li hu 711 los tau.

MIEN/MIENHNaaiv zeiv sou meih haih lorz duqv fiev dieh nyungc nzaangc nyei, nzaangc-hlo, hluo nyei nzaangc fai dieh nyungc ei meih qiemx zuqc nyei maiv zuqc cuotv nyaanh.Program/jiu tong: Oregon Health Plan (OHP) Client ServicesDouc waac hoc: 1-800-273-0557Email: [email protected] mbuo zipv nzengc relay call fai meih heuc 711.

Trang IV Những số điện thoại hữu ích: Thành viên trả theo dịch vụ (FFS): Gọi đơn vị phục vụ khách hàng của OHP - 1-800-273-0557 (TTY 711). Thành viên CCO/chương trình bảo hiểm: Gọi số điện thoại ghi trên thẻ ID CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị.

NÊN GỌI AI KHI CẦN ĐƯỢC GIÚP ĐỠ

Đơn vị Phục vụ Khách hàng OHPTất cả khách hàng OHP đều nên làm việc với Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP để:

` Thay đổi địa chỉ, số điện thoại, tình trạng gia đình hoặc báo cáo thông tin khác

` Thay Thẻ nhận dạng của Chương trình Y tế Oregon (Oregon Health ID Card) đã thất lạc

` Xem liệu họ có còn được OHP cung cấp bảo hiểm hay không

Liên lạc với Đơn vị Phục vụ Khách hàng OHP bằng cách:

` Điện thoại (Cách tốt nhất để liên lạc với chúng tôi): Số miễn phí 1-800-699-9075 (711 nếu dùng thiết bị dành cho người khiếm thính hoặc khuyết tật về phát âm)

` Email: [email protected]. Dùng dịch vụ email an toàn trên trang web của DHS/OHA tại https://secureemail.dhsoha.state.or.us/encrypt để gửi email cho OHP. Bao gồm họ tên đầy đủ, ngày sinh, số Oregon Health ID, địa chỉ và số điện thoại của quý vị.

Thành viên của Tổ chức chăm sóc phối hợp (Coordinated Care Organization, hoặc CCO)Nếu quý vị cần giúp đỡ, hãy gọi cho CCO của quý vị. Số điện thoại này có trong chứng thư bảo hiểm của OHP và trên Thẻ nhận dạng CCO (CCO ID card) của quý vị. Xem trang V đế có một danh sách liệt kê tất cả các số điện thoại của CCO. CCO của quý vị sẽ giúp quý vị:

` Tìm một bác sĩ hoặc một nhà cung cấp dịch vụ khác

` Tìm dịch vụ săn sóc phù hợp

` Giải quyết một vấn đề nào đó

` Nộp đơn kháng cáo

` Hiểu rõ những dịch vụ y tế, nha khoa và chăm sóc sức khỏe hành vi được bảo hiểm bao trả

` Thanh toán các hóa đơn bác sĩ

` Khiếu nại về một dịch vụ nào đó, hoặc về cách đối xử của một ai đó với quý vị khi quý vị đi khám bác sĩ

Để đổi CCO của mình, hãy gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP theo số 1-800-273-0557 (gọi số 711 nếu dùng thiết bị dành cho người khiếm thính hoặc khuyết tật về phát âm/TTY).

Nếu quý vị không có một CCONếu quý vị cần giúp đỡ, hãy gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP theo số 1-800-273-0557 (TTY 711).

Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP sẽ giúp quý vị:

` Hiểu rõ phạm vi bảo hiểm y tế và nha khoa

` Yêu cầu Chính phủ Tiểu bang tổ chức một Phiên điều trần Công bằng

` Giải quyết một vấn đề hoặc khiếu nại

` Hiểu về chương trình chăm sóc phối hợp

` Thanh toán các hóa đơn bác sĩ

` Lấy những tài liệu quý vị cần, chẳng hạn như cuốn sổ tay này

` Đổi nhà thuốc hiện được chỉ định

Đường dây Tư vấn Y tá 24/24 Các thành viên FFS cũng có thể gọi cho Đường dây Tư vấn Y tá theo số 1-800-562-4620 (TTY 711) để:

` Tìm bác sĩ hoặc một nhà trị liệu khác

` Yêu cầu một cố vấn sức khỏe

` Tham khảo với y tá bất cứ lúc nào về sức khỏe của mình và nên đi khám ở đâu

Điều tra viên của OHA (OHA Ombudsperson)Nếu những thông tin trên trang này không giúp quý vị được, quý vị có thể nhờ Điều tra viên của OHA giúp quý vị:

500 Summer St. N.E.Salem, Oregon 97301Fax: 503-947-2341Số gọi miễn phí: 1-877-642-0450 (TTY 711)

Nếu quý vị có thắc mắc hay lo ngại về dịch vụ săn sóc y tế của mình, có những tổ chức quý vị có thể gọi điện thoại để được giúp đỡ.

mailto:oregonhealthplan.changes%40dhsoha.state.or.us?subject=

https://secureemail.dhsoha.state.or.us/encrypt

Những số điện thoại hữu ích: Trang VThành viên trả theo dịch vụ (FFS): Gọi đơn vị phục vụ khách hàng của OHP - 1-800-273-0557 (TTY 711).Thành viên CCO/chương trình bảo hiểm: Gọi số điện thoại ghi trên thẻ ID CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị.

DANH SÁCH CCOĐây chỉ là một danh sách chung chứ không bao gồm toàn bộ các khu vực dịch vụ. Để tìm hiểu thêm về các CCO đang nhận khách hàng mới trong quận của quý vị, hãy vào trang OHP.Oregon.gov. Bấm vào mục "Tìm một chương trình bảo hiểm sức khỏe/Find a health plan (CCO).”

AllCareKhu vực Phía nam tiểu bang Oregon và Quận Currywww.allcarehealthplan.com1-888-460-0185

Cascade Health AllianceQuận Klamathwww.cascadehealthalliance.com1-888-989-7846

Columbia Pacific CCOBờ biển phía Bắc (Northern Coast)www.colpachealth.org1-855-722-8206

Eastern Oregon CCOwww.eocco.com1-888-788-9821

FamilyCare, Inc.Khu vực Portland Metrowww.familycareinc.org1-800-458-9518

Health Share of OregonKhu vực Portland Metrowww.healthshareoregon.org 1-888-519-3845 (chính)1-800-224-4840 (CareOregon)1-800-813-2000 (Kaiser Permanente NW)1-800-898-8174 (Providence Health Services)1-866-575-8104 (Tuality Health Alliance)

InterCommunity Health NetworkMid-Willamette Valleywww.ihntogether.org/1-888-435-2396, nhấn số 1

Jackson Care ConnectQuận Jacksonwww.jacksoncareconnect.org1-855-722-8208

PacificSource Community Solutions Miền Trung Oregonwww.communitysolutions.pacificsource.com1-800-431-4135

PacificSource Community Solutions Eastern Columbia Gorgewww.communitysolutions.pacificsource.com1-855-204-2965

Primary Health of Josephine Countywww.primaryhealthjosephine.org1-800-471-0304

Trillium Community Health Plan Quận Lane và Bờ biển Phía Nam www.trilliumchp.com1-877-600-5472

Umpqua Health AllianceKhu vực Phía Nam Oregonwww.umpquahealthalliance.org1-800-676-7735

Western Oregon Advanced Health Bờ biển Phía Namwww.woahcco.com1-800-264-0014

Willamette Valley Community HealthMid-Willamette Valleywww.wvchealth.org1-866-362-4794

Yamhill Community CareQuận Yamhillwww.yamhillcco.org1-855-722-8205

http://OHP.Oregon.gov

http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/plans.aspx

http://www.allcarehealthplan.com

http://www.cascadehealthalliance.com

http://www.colpachealth.org

http://www.eocco.com

http://www.familycareinc.org

http://www.healthshareoregon.org

http://www.ihntogether.org/

http://www.jacksoncareconnect.org

http://www.communitysolutions.pacificsource.com

http://www.primaryhealthjosephine.org

http://www.trilliumchp.com

http://www.umpquahealthalliance.org

http://www.woahcco.com

http://www.wvchealth.org

http://www.yamhillcco.org

Trang VI Những số điện thoại hữu ích: Thành viên trả theo dịch vụ (FFS): Gọi đơn vị phục vụ khách hàng của OHP - 1-800-273-0557 (TTY 711). Thành viên CCO/chương trình bảo hiểm: Gọi số điện thoại ghi trên thẻ ID CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị.

DANH SÁCH CÁC SỐ ĐIỆN THOẠI OHP CỦA TÔIDùng trang này để ghi lại tên và các số điện thoại để dễ tham khảo.

Gọi bác sĩ và nha sĩ chính của quý vị trước mỗi khi quý vị cần được chăm sóc. Họ là những đối tác của quý vị trong việc giữ gìn sức khỏe!

Các chương trình bảo hiểm sức khỏe OHP của tôiTên CCO Điện thoại

Chương trình nha khoa Điện thoại

Chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần Điện thoại

Các bảo hiểm y tế khác (nếu quý vị có)Tên chương trình Điện thoại

Tên chương trình Điện thoại

Tên chương trình Điện thoại

Những bác sĩ của tôiBác sĩ chăm sóc chính Điện thoại

Nha sĩ Điện thoại

Nhà chăm sóc sức khỏe tâm thần Điện thoại

Nhà thuốc Điện thoại

Dịch vụ đưa đón của OHP Điện thoại

Các bác sĩ khácTên Điện thoại

Tên Điện thoại





Những số điện thoại hữu ích: Trang VIIThành viên trả theo dịch vụ (FFS): Gọi đơn vị phục vụ khách hàng của OHP - 1-800-273-0557 (TTY 711).Thành viên CCO/chương trình bảo hiểm: Gọi số điện thoại ghi trên thẻ ID CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị.

NỘI DUNG

Chào mừng quý vị đến với Chương trình Bảo hiểm Y tế Oregon ............................................................................................ 1

Làm thế nào để bắt đầu sử dụng bảo hiểm OHP ................................................................................................................ 1

Gia hạn OHP của quý vị mỗi năm....................................................................................................................................... 1

Quý vị có thể sử dụng bảo hiểm OHP bằng hai cách: ......................................................................................................... 1

Các tổ chức chăm sóc phối hợp .................................................................................................................................................... 2

CCO phục vụ quý vị như thế nào ........................................................................................................................................ 2

Các CCO bao trả cho những gì ............................................................................................................................................ 2

Chọn một CCO ................................................................................................................................................................... 3

Chọn một bác sĩ chăm sóc chính ........................................................................................................................................ 3

Quý vị có thể thay đổi CCO của mình khi nào ..................................................................................................................... 4

Thay đổi CCO ..................................................................................................................................................................... 4

Bị loại từ CCO của quý vị .................................................................................................................................................... 4

Tuyên dương các bác sĩ để họ giữ cho quý vị luôn khỏe ..................................................................................................... 4

Tham gia những sinh hoạt của CCO ................................................................................................................................... 4

Trả theo dịch vụ (FFS), hoặc thẻ mở (open card) ....................................................................................................................... 5

Nếu quý vị chỉ có bảo hiểm OHP ........................................................................................................................................ 5

Nếu quý vị có bảo hiểm y tế khác ...................................................................................................................................... 5

Nếu quý vị đang nằm trong một CCO nhưng muốn nhận dịch vụ theo dạng thành viên FFS .............................................. 5

Dành cho những người có Medicare .......................................................................................................................................... 6

Chứng thư bảo hiểm sẽ cho quý vị biết quý vị có loại OHP nào và những gì trong bảo hiểm của quý vị đã thay đổi ........................................................................................................ 7

Bảo hiểm tư nhân ............................................................................................................................................................. 8

Các thẻ nhận dạng (Identification cards) ........................................................................................................................... 9

Các nhu cầu của quý vị vô cùng quan trọng ............................................................................................................................ 10

Các viện nuôi dưỡng chính chú trọng vào bệnh nhân (Patient-centered primary care homes, hoặc PCPCH) .................... 10

Những phụ tá chăm sóc .................................................................................................................................................. 10

Tham khảo ý kiến từ các bác sĩ chuyên khoa khác ............................................................................................................11

OHP bao trả cho những dịch vụ nào ..........................................................................................................................................11

Chăm sóc cấp cứu ............................................................................................................................................................11

Trang VIII Những số điện thoại hữu ích: Thành viên trả theo dịch vụ (FFS): Gọi đơn vị phục vụ khách hàng của OHP - 1-800-273-0557 (TTY 711). Thành viên CCO/chương trình bảo hiểm: Gọi số điện thoại ghi trên thẻ ID CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị.

NỘI DUNG

Các lợi ích bảo hiểm theo chương trình OHP Plus, OHP với Thuốc Giới hạn (OHP with Limited Drug) và Bảo hiểm Y tế Cấp bách Dành cho Công dân-Ngoại kiều (Citizen-Alien Waived Emergency Medical, hoặc CAWEM) Plus .................................................................................. 13

Các dịch vụ chẩn đoán ..................................................................................................................................................... 14

Các dịch vụ phòng ngừa .................................................................................................................................................. 14

Chăm sóc sức khỏe hành vi ............................................................................................................................................. 14

Chăm sóc nha khoa ......................................................................................................................................................... 15

Chăm sóc y tế .................................................................................................................................................................. 15

Thuốc theo toa ................................................................................................................................................................ 17

Đưa đón đến các buổi hẹn ............................................................................................................................................... 18

Chương trình cai thuốc lá ................................................................................................................................................ 19

Chăm sóc nhãn khoa và thị lực ........................................................................................................................................ 19

Các dịch vụ được bảo hiểm theo CAWEM và QMB ................................................................................................................... 19

Bảo hiểm Y tế Cấp bách Dành cho Công dân-Ngoại kiều (CAWEM) .................................................................................. 19

Người hưởng Medicare Đủ điều kiện (QMB) .................................................................................................................... 19

Những dịch vụ có giới hạn hoặc không được trả bảo hiểm ................................................................................................... 20

Ví dụ về các dịch vụ không được bảo hiểm ...................................................................................................................... 20

Phải làm gì nếu quý vị muốn có được các dịch vụ không được bảo hiểm ......................................................................... 20

Các quyền quan trọng của tất cả các thành viên OHP ........................................................................................................... 21

Quý vị có quyền: .............................................................................................................................................................. 21

Được đối xử với sự tôn trọng ........................................................................................................................................... 22

Tiếp cận ngôn ngữ .......................................................................................................................................................... 22

Hỗ trợ về ngôn ngữ ......................................................................................................................................................... 23

Các quyền của trẻ vị thành niên (dưới 18 tuổi) ................................................................................................................ 23

Các quyền của người khuyết tật (Đạo luật về Người Mỹ Khuyết tật, hoặc ADA) ............................................................... 23

Người Mỹ Bản xứ hoặc Thổ dân Alaska ............................................................................................................................ 23

Hồ sơ y tế của quý vị ....................................................................................................................................................... 24

Trách nhiệm của quý vị khi là thành viên của OHP ................................................................................................................ 25

Để báo cáo hành vi gian lận của nơi cung cấp dịch vụ y tế: .............................................................................................. 25

Để báo cáo hành vi gian lận của khách hàng: .................................................................................................................. 25

Những số điện thoại hữu ích: Trang IXThành viên trả theo dịch vụ (FFS): Gọi đơn vị phục vụ khách hàng của OHP - 1-800-273-0557 (TTY 711).Thành viên CCO/chương trình bảo hiểm: Gọi số điện thoại ghi trên thẻ ID CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị.

NỘI DUNG

Dùng bảo hiểm OHP của quý vị ................................................................................................................................................. 26

Tìm bác sĩ thích hợp ....................................................................................................................................................... 26

Giữ dìn sức khỏe ............................................................................................................................................................. 26

Trước khi quý vị đến gặp bác sĩ ........................................................................................................................................ 26

Tại buổi hẹn thăm khám ................................................................................................................................................. 26

Chấp thuận trước ............................................................................................................................................................ 27

Sau buổi hẹn khám ........................................................................................................................................................ 27

Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp ............................................................................................................................................. 27

Làm sao để lấy thuốc theo toa của quý vị ........................................................................................................................ 28

Nhận dịch vụ bên ngoài Oregon ...................................................................................................................................... 28

Nếu quý vị nhận được hóa đơn ................................................................................................................................................. 29

Các thành viên OHP không phải trả tiền cho các dịch vụ nằm trong phạm vi bảo hiểm OHP ............................................ 29

Thư từ quý vị có thể sẽ nhận ........................................................................................................................................... 29

Nên làm gì khi quý vị nhận được hóa đơn ....................................................................................................................... 30

Khi nào quý vị phải thanh toán ....................................................................................................................................... 31

Thông tin thêm về hóa đơn ............................................................................................................................................. 31

Quyền than phiền, kháng cáo và điều trần ............................................................................................................................ 32

Cách thức khiếu nại hoặc than phiền ............................................................................................................................... 32

"Thông báo Quyết định/Notice of Action" (NOA) ............................................................................................................. 32

Cách kháng cáo một quyết định ...................................................................................................................................... 32

Làm thế nào để yêu cầu phiên điều trần công bằng ........................................................................................................ 33

Đưa ra các quyết định về dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị ................................................................................................... 34

Các quyết định cuối đời và "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế" (di chúc sống) .................................................................. 34

"Tuyên bố Điều trị Sức khỏe Tâm thần" ........................................................................................................................... 35

Những bên khác trả chi phí y tế cho quý vị ............................................................................................................................. 36

Thương tích cá nhân hoặc tai nạn ................................................................................................................................... 36

Thu hồi gia sản ............................................................................................................................................................... 36

Các nguồn hỗ trợ khác cho thành viên OHP ............................................................................................................................ 38

Nguyên tắc Hành chánh Oregon ...................................................................................................................................... 38

Biểu đồ kháng cáo và điều trần ....................................................................................................................................... 38

Trang 1 Những số điện thoại hữu ích: Thành viên trả theo dịch vụ (FFS): Gọi đơn vị phục vụ khách hàng của OHP - 1-800-273-0557 (TTY 711). Thành viên CCO/chương trình bảo hiểm: Gọi số điện thoại ghi trên thẻ ID CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị.

CHÀO MỪNG QUÝ VỊ ĐẾN VỚI CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM Y TẾ OREGON

Chúng tôi rất hân hạnh được phục vụ quý vị! Chương trình Bảo hiểm Y tế Oregon (Oregon Health Plan, hoặc OHP) giúp trả các chi phí y tế cho những người có thu nhập thấp. Chính phủ Tiểu bang và liên

bang tài trợ cho chương trình này. Ở những tiểu bang khác, hình thức hỗ trợ này được gọi là Medicaid. Chương trình này cũng được gọi là Chương trình Bảo hiểm Y tế Trẻ em (Children's Health Insurance Program, hoặc CHIP).

Làm thế nào để bắt đầu sử dụng bảo hiểm OHPGiờ quý vị đã có OHP rồi, sau đây là một vài điều cần ghi nhớ để có được các dịch vụ chăm sóc quý vị cần:

` Luôn giữ thẻ Oregon Health ID và thẻ CCO trong bóp của quý vị. Quý vị phải trình hai thẻ này mỗi khi đi khám bác sĩ.

` Chọn một bác sĩ và một nha sĩ chính (xem trang 26 để biết cách).

` Gọi điện thoại lấy hẹn đến gặp và kiểm tra tổng quát với họ. Đừng chờ đến khi quý vị bị ốm mới đi khám.

` Nếu quý vị cần người đưa đi bác sĩ, gọi cho CCO của quý vị hoặc một dịch vụ đưa đón địa phương. OHP sẽ trả tiền phí dịch vụ đưa đón khi đi bác sĩ. Xem trang 18 để tìm hiểu thêm.

` Gọi điện thoại báo trước cho bác sĩ biết nếu quý vị không đến được. Văn phòng bác sĩ của quý vị sẽ cho quý vị một cái hẹn khác.

Tốt hơn, quý vị nên lấy hẹn đi gặp bác sĩ mới của mình ngay sau khi quý vị nhận được (các) thẻ ID. Điều này càng nên làm nếu quý vị chưa đi khám bác sĩ trong một năm qua hay lâu hơn. Bác sĩ của quý vị sẽ tìm hiểu về nhu cầu sức khỏe của quý vị, và quý vị sẽ có cơ hội làm quen với họ. Như vậy quý vị sẽ cảm thấy thoải mái hơn khi phải gọi cho họ nếu có chuyện gì xảy ra.

Để tìm hiểu thêm về cách sử dụng OHP của quý vị, xem trang 26.

Gia hạn OHP của quý vị mỗi nămQuý vị cần phải gia hạn OHP của mình mỗi năm. Các khách hàng sẽ gia hạn vào những thời điểm khác nhau - thư của quý vị sẽ cho quý vị biết khi nào quý vị cần gia hạn.

Khi quý vị nhận được thư của mình, hãy làm theo những hướng dẫn trên đó ngay để không bị mất bảo hiểm.

Quý vị có thể sử dụng bảo hiểm OHP bằng hai cách:

` Thông qua một tổ chức chăm sóc phối hợp (CCO), tổ chức này sẽ làm việc với quý vị để quản lý dịch vụ chăm sóc sức khỏe và bảo hiểm của quý vị (xem trang 7 để biết quý vị có CCO nào); hoặc là

` Thông qua bác sĩ của quý vị, cách này gọi là "trả theo dịch vụ (fee-for-service, hoặc FFS) Quý vị và bác sĩ của quý vị sẽ quản lý việc săn sóc y tế của quý vị. Hình thức này cũng được gọi là “thẻ mở (open card).” Nếu quý vị có đầy đủ bảo hiểm y tế từ một công ty bảo hiểm tư nhân, quý vị sẽ có OHP theo dạng FFS.

Những số điện thoại hữu ích: Trang 2Thành viên trả theo dịch vụ (FFS): Gọi đơn vị phục vụ khách hàng của OHP - 1-800-273-0557 (TTY 711).Thành viên CCO/chương trình bảo hiểm: Gọi số điện thoại ghi trên thẻ ID CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị.

Nếu chứng thư bảo hiểm của quý vị có ghi tên một CCO (xem trang 7), quý vị sẽ dùng bảo hiểm OHP thông qua một tổ chức chăm sóc phối hợp (CCO). Tất cả các nhà chăm sóc sức khỏe của quý vị - bác sĩ, y tá, nhà trị liệu tâm thần, nha sĩ - sẽ phối hợp với nhau để giúp phòng bệnh và cải thiện sức khỏe cho quý vị và cho tất cả những ai đang dùng OHP trong cộng đồng của họ.

CCO phục vụ quý vị như thế nàoThay vì chỉ điều trị khi quý vị bị bệnh, các CCO làm việc với quý vị để giữ cho quý vị luôn khỏe và giúp quý vị quản lý tình trạng sức khỏe của mình. Ví dụ, có thể sẽ có thêm dịch vụ cho những thành viên mang bệnh mãn tính như tiểu đường, hen suyễn và các bệnh về tim mạch, hoặc những thành viên có các nhu cầu sức khỏe khác.

` CCO có thể cung cấp và trả cho một số dịch vụ không có trong OHP, chẳng hạn như các lớp học giảm cân.

` Quý vị và gia đình có thể được chăm sóc y tế, nha khoa và sức khỏe tâm thần khi cần.

Các CCO có thể:

` Giúp ngăn ngừa các trường hợp cần cấp cứu và trường hợp phải nhập viện hay vào phòng cấp cứu

` Cung cấp một nhóm chăm sóc để làm việc với quý vị

` Giúp tất cả những người chăm sóc của quý vị, kể cả người nhà, tham gia vào nhóm chăm sóc của quý vị

` Chia sẻ thông tin nhằm tránh lập lại các xét nghiệm hoặc thực hiện các xét nghiệm không cần thiết

` Cung cấp cho quý vị các công cụ và sự hỗ trợ cần thiết để duy trì sức khỏe

` Cho quý vị những lời khuyên dễ hiểu và dễ làm theo

Các CCO bao trả cho những gìCCO của quý vị sẽ quản lý và thanh toán tiền phí chăm sóc sức khỏe cho quý vị Đối với hầu hết mọi người, CCO bao trả cho các dịch vụ y tế, nha khoa và sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và cai nghiện). Một số người chỉ được CCO trả cho dịch vụ nha khoa và sức khỏe tâm thần. Cơ quan Quản lý Y tế Oregon (OHA) sẽ trả tiền phí cho CCO mỗi tháng để quản lý các nhu cầu y tế cho quý vị. Quý vị phải đi khám với các bác sĩ nằm trong mạng lưới bác sĩ của CCO.

Đối với hầu hết các dịch vụ chăm sóc chuyên khoa, quý vị cần phải được bác sĩ chính giới thiệu trước khi đi khám bác sĩ chuyên khoa, ngay cả khi bác sĩ chuyên khoa đó nằm trong mạng lưới CCO. Tuy nhiên, quý vị không cần có giới thiệu từ bác sĩ chính cho các nhà chăm sóc thuộc mạng lưới CCO của mình cho những dịch vụ sau:

` Giúp cai thuốc lá

` Giúp cai nghiện rượu bia và ma túy (các dịch vụ cho bệnh rối loạn sử dụng chất gây nghiện)

` Các dịch vụ sức khỏe tâm thần

` Các dịch vụ phụ sản (thuốc ngừa thai, thắt ống dẫn tinh, thắt ống dẫn trứng, phá thai)

CÁC TỔ CHỨC CHĂM SÓC PHỐI HỢP


Các tổ chức chăm sóc phối hợp

Chọn một CCOQuý vị có thể chọn một CCO ngay trên đơn đăng ký tham gia bảo hiểm OHP của mình.

Trong một số trường hợp, quý vị có nhiều CCO trong khu vực để chọn. Quý vị có thể tham khảo danh sách CCO trong quận của mình trên trang V và thông tin về CCO tại OHP.Oregon.gov (bấm vào mục Find a health plan (CCO)/"Tìm một chương trình bảo hiểm sức khỏe (CCO).” Danh sách này sẽ cho quý vị biết liệu một chương trình bảo hiểm nào đó có còn nhận khác hàng mới hay không. Nếu có chương trình còn đang nhận khách hàng mới, quý vị có thể chọn CCO đó. Nếu chương trình đã đóng, quý vị không thể chọn CCO đó. OHP sẽ tìm một CCO trong khu vực cho quý vị.

Quý vị có thể có một CCO cho sức khỏe thể chất và một CCO khác cho dịch vụ nha khoa và/hoặc sức khỏe tâm thần.

Nếu quý vị không chọn một CCO nào, hiện không có Medicare, và không phải là Người Mỹ Bản địa hoặc Thổ dân Alaska, OHP sẽ chọn cho quý vị một CCO.

Những lời khuyên hữu ích để chọn một CCO và chương trình nha khoa

` Gọi điện thoại cho bác sĩ hoặc phòng khám của quý vị (nếu có). Hỏi xem họ nhận chương trình bảo hiểm nào.

` Tìm hiểu xem văn phòng của các bác sĩ trong chương trình đó có gần nhà quý vị hay không.

` Tìm các chương trình trong khu vực của quý vị. Gọi điện thoại cho chương trình đó hoặc vào trang mạng của họ để biết những bác sĩ, y tá, phòng khám, bệnh viện, nhà thuốc, nha sĩ, và bác sĩ tâm thần nào tham gia trong chương trình đó.

` Gọi điện thoại cho đơn vị phục vụ thành viên của chương trình để tìm hiểu các quy tắc liên quan đến việc đi khám với bác sĩ chuyên khoa của họ.

Chọn một bác sĩ chăm sóc chínhKhi quý vị ghi danh vào một CCO, quý vị chọn một bác sĩ chính (primary care provider, hoặc PCP) hoặc một nha sĩ chính (primary care dentist, hoặc PCD). Mỗi thành viên trong gia đình có thể chọn PCP hoặc PCD khác nhau. PCP và PCD của quý vị sẽ quản lý việc chăm sóc y tế và nha khoa cho quý vị.

` CCO của quý vị sẽ cho quý vị 30 ngày để chọn một PCP. Sau 30 ngày, CCO có thể sẽ chọn PCP cho quý vị. Yêu cầu CCO trao cho quý vị một danh sách bác sĩ, hoặc tham khảo danh bạ bác sĩ trên trang mạng của CCO này.

` Nếu quý vị muốn giữ bác sĩ hiện tại của mình, hãy hỏi xem họ có nằm trong mạng lưới bác sĩ của CCO hay không. Nếu không, yêu cầu bác sĩ của quý vị tham gia vào mạng lưới.

PCP và PCD của quý vị là những người đầu tiên quý vị nên liên lạc khi cần đến dịch vụ y tế hoặc nha khoa, trừ khi có trường hợp khẩn cấp. PCP của quý vị sẽ dàn xếp các dịch vụ chuyên khoa và các dịch vụ chăm sóc tại bệnh viện của quý vị. Quý vị cũng có thể chọn một bác sĩ tâm thần chính để làm điểm liên lạc trước khi cần.

http://www.oregon.gov/oha/healthplan/pages/splash.aspx




Các tổ chức chăm sóc phối hợp

Quý vị có thể thay đổi CCO của mình khi nàoCác thành viên của chương trình Medicare, các thành viên Mỹ Da đỏ hoặc Thổ Dân Alaska có thể tham gia, thay đổi hoặc ngừng tham gia CCO của mình bất cứ lúc nào.

Tất cả những thành viên khác có thể đổi CCO vào những thời điểm sau đây, miễn là trong khu vực của họ hiện có một CCO đang nhận khách hàng mới:

` Quý vị có thể đổi chương trình trong 30 ngày đầu sau khi ghi danh.

` Nếu quý vị mới đến với OHP, quý vị có thể đổi CCO trong vòng 90 ngày sau khi quý vị đăng ký.

` Nếu quý vị dọn nhà đến một nơi mà CCO của quý vị không phục vụ, quý vị có thể đổi sang một CCO khác ngay khi quý vị báo cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP là quý vị đã đổi chỗ ở.

` Quý vị có thể đổi CCO khi gia hạn bảo hiểm OHP. Việc này thường xảy ra mỗi năm một lần.

` Quý vị có thể đổi CCO nếu quý vị có lý do y tế nghiêm trọng mà đã được OHP chấp thuận.

` Quý vị cũng có thể đổi CCO vì bất cứ lý do gì mỗi năm một lần.

Đối với những người có Medicare, thay đổi này có thể được tiến hành ngay khi có sự chấp thuận từ OHP. Đối với mọi thành viên khác, thay đổi này được tiến hành vào cuối tháng đó.

Thay đổi CCONếu quý vị muốn đổi sang một CCO khác, hãy gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP theo số 1-800-273-0557, số 711 cho những ai dùng thiết bị dành cho người khiếm thính hoặc khuyết tật về phát âm.

` Nếu quý vị muốn đổi CCO vì có vấn đề trong việc tìm dịch vụ chăm sóc phù hợp, vui lòng cho CCO của quý vị cơ hội giải quyết vấn đề đó trước. Chỉ cần gọi điện thoại cho đơn vị phục vụ khách hàng của CCO và yêu cầu nói chuyện với một nhân viên phụ trách dịch vụ chăm sóc.

` Nếu sau khi làm việc đó, quý vị vẫn còn muốn ngưng dùng hay đổi CCO của mình, hãy gọi điện cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP.

Bị loại từ CCO của quý vịCCO của quý vị có thể yêu cầu OHP loại quý vị ra khỏi chương trình nếu quý vị:

` Đối xử tệ với các nhân viên CCO hay các bác sĩ của quý vị; hoặc

` Có hành vi gian lận, như là để cho người khác dùng quyền lợi bảo hiểm y tế của quý vị.

Nếu quý vị có bảo hiểm tư nhân với đầy đủ bảo hiểm y tế, OHA sẽ loại quý vị khỏi CCO sau khi có xác nhận từ Tập đoàn Bảo hiểm Y tế DHS/OHA.

Tuyên dương các bác sĩ để họ giữ cho quý vị luôn khỏeCác CCO và các chương trình khác cũng có thể có một số hình thức khuyến khích cho các bác sĩ Chúng nhằm tuyên dương công lao họ bỏ ra để chăm sóc cho quý vị Các bác sĩ sẽ không được tuyên dương nếu họ hạn chế các dịch vụ hoặc giới thiệu họ cung cấp cho quý vị.

Liên lạc với CCO của mình nếu quý vị muốn biết CCO có những chương trình tuyên dương nào cho bác sĩ.

Tham gia những sinh hoạt của CCOCCO của quý vị có một Hội đồng Tư vấn Cộng đồng (Community Advisory Council, hoặc CAC). Đa số các thành viên trong hội đồng là thành viên của OHP. Các thành viên khác đến từ các cơ quan chính phủ và các tổ chức có cung cấp dịch vụ theo bảo hiểm OHP.

Nếu quý vị muốn tham gia vào CAC, vui lòng gọi cho đơn vị phục vụ khách hàng của CCO của quý vị để lấy đơn đăng ký.


TRẢ THEO DỊCH VỤ (FFS), HOẶC THẺ MỞ (OPEN CARD)Nếu chứng thư bảo hiểm của quý vị không bao gồm một CCO hoặc một chương trình chăm sóc sức khỏe y tế, nha khoa hoặc tâm thần cho quý vị, đó có nghĩa là quý vị sẽ nhận dịch vụ theo dạng thành viên trả theo dịch vụ (fee-for-service, hoặc FFS). Đây còn được gọi là “thẻ mở.”

` Khi quý vị mới tham gia OHP, quý vị sẽ là một thành viên FFS trong một vài tuần trước khi được ghi danh vào một CCO.

` Một số người sẽ tiếp tục làm thành viên FFS và không ghi danh vào CCO. Ví dụ, những người có bảo hiểm tư nhân với đầy đủ bảo hiểm y tế không cần phải tham gia vào CCO.

Khi quý vị nhận dịch vụ dưới dạng thành viên FFS, OHP sẽ trả một khoản phí cho người bác sĩ mà đã cung cấp dịch vụ được chấp thuận cho quý vị.

Nếu quý vị chỉ có bảo hiểm OHPLà một thành viên FFS, quý vị và bác sĩ của quý vị quản lý việc chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị có thể khám với bất cứ bác sĩ chính (PCP) nào, và bất kỳ bác sĩ chuyên khoa nào chấp nhận thẻ Oregon Health ID của quý vị.

Nếu quý vị có bảo hiểm y tế khácBảo hiểm y tế khác của quý vị (không phải OHP) sẽ quản lý các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Hỏi công ty bảo hiểm của quý vị quý vị có thể đi khám với những bác sĩ nào.

` Cho các bác sĩ hiện tại biết bây giờ quý vị có bảo hiểm phụ là OHP, và hỏi xem họ có chấp nhận OHP theo dạng FFS (“thẻ mở”) hay không.

` Nếu bác sĩ của quý vị có thể gửi hóa đơn cho cả công ty bảo hiểm của quý vị và OHP, có thể OHP sẽ trả cho những gì công ty bảo hiểm không trả.

Nếu quý vị đang nằm trong một CCO nhưng muốn nhận dịch vụ theo dạng thành viên FFSOHP muốn quý vị nhận các dịch vụ chăm sóc được CCO quản lý. CCO được thiết kế nhằm đảm bảo quý vị có được những dịch vụ chăm sóc tốt nhất có thể trong cộng đồng của quý vị. CCO có thể cung cấp và trả cho một số dịch vụ mà OHP không thể. Nhưng quý vị có thể đổi sang bảo hiểm OHP trả theo dịch vụ bất cứ lúc nào nếu:

` Quý vị là Người Mỹ gốc Da Đỏ hoặc Thổ Dân Alaska

` Ngoài OHP ra quý vị cũng có Medicare hoặc

` Quý vị có một lý do sức khỏe quan trọng đã được OHP chấp thuận


DÀNH CHO NHỮNG NGƯỜI CÓ MEDICARENếu quý vị tham gia Medicare, lợi ích bảo hiểm OHP của quý vị có thể sẽ thay đổi. OHP có thể giúp trả phí Medicare, các khoản phụ trả và những thứ khác mà Medicare không trả. Khi quý vị tham gia Medicare, điều quan trọng là quý vị phải cho chúng tôi biết để chúng tôi có thể giúp quý vị dùng bảo hiểm của quý vị sao cho tốt nhất.

` Cơ quan Phục vụ Người già và Người khuyết tật của Oregon (Oregon's Aging and People with Disabilities, hoặc APD) giúp người dân tìm hiểu thêm về Medicare và bảo hiểm OHP.

` ADP hoặc Cơ quan Phục vụ Người già trong Khu vực (Area Agency on Aging, hoặc AAA) có thể sẽ gọi điện thoại hay gửi thư cho quý vị để hỏi xem quý vị có cần được giúp với những lựa chọn này không.

` Quý vị cũng có thể gọi cho Hệ thống Kết nối các Tổ chức Hỗ trợ Người già và Người khuyết tật (Aging and Disability Resource Connection, hoặc ADRC) theo số 1-855-673-2372 để lấy số điện thoại của văn phòng APD hay AAA tại địa phương của mình. Quý vị cũng có thể gọi điện và yêu cầu được "tư vấn về các lựa chọn (choice counseling)".

` Quý vị cũng có thể gọi cho đường dây Hỗ trợ Người cao tuổi về Quyền lợi Bảo hiểm Y tế (Senior Health Insurance Benefits Assistance, hoặc SHIBA) theo số 1-800-722-4134. Các nhân viên tư vấn của SHIBA sẽ giải thích và giúp quý vị đưa ra quyết định về dịch vụ chăm sóc của mình.

Nếu quý vị đang có Medicare và OHP, vui lòng ghi nhớ rằng:

` OHP sẽ ghi danh quý vị vào một CCO cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và nha khoa. Nếu quý vị muốn chọn một CCO cho các dịch vụ y tế của mình, quý vị phải yêu cầu. Để tìm hiểu thêm, hãy gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP theo số 1-800-699-9075. Quý vị cũng có thể gọi điện cho CCO địa phương của mình và tìm hiểu thêm Medicare và OHP phối hợp với nhau như thế nào. Quý vị có thể tìm đọc danh sách CCO trong quận tại OHP.Oregon.gov. Bấm vào mục "Tìm một chương trình bảo hiểm sức khỏe/Find a health plan (CCO).”

` Bảo hiểm OHP của quý vị không trả cho các loại thuốc được Medicare Phần D bao trả. Nếu quý hội đủ điều kiện cho Medicare Phần D nhưng không muốn đăng ký, quý vị sẽ phải tự trả tiền cho các loại thuốc mà

Medicare Phần D sẽ trả nếu quý vị có nó. Để tìm hiểu thêm về lợi ích OHP, xem các trang 11-19.

` Trình tất cả các thẻ Medicare và Medicaid ID cho văn phòng bác sĩ khi đi khám bệnh. Những thẻ này bao gồm Medicare ID, Oregon Health ID, Medicare Advantage ID, CCO/plan ID, thẻ Medigap và thẻ bảo hiểm Medicare Part D plan.

Nếu quý vị là Người hưởng Medicare Đủ điều kiện (Qualified Medicare Beneficiary, hoặc QMB), quý vị sẽ không trả các khoản phụ trả (copay), các khoản khấu trừ (deductibles), hoặc các khoản đồng bảo hiểm (coinsurance charges) cho Phần A và B, hoặc cho bất cứ dịch vụ nào được Medicare Phần A hoặc B bao trả. Để biết phải làm gì khi văn phòng bác sĩ yêu cầu quý vị trả một hóa đơn, xem trang 29-31.

Nếu quý vị đang ở trong viện dưỡng lão (nursing home) khi có bảo hiểm OHP, Chương trình Thu hồi Gia sản (Estate Recovery Program) có thể sẽ thu tiền từ gia sản của quý vị khi quý vị qua đời. Số tiền này sẽ giúp bồi hoàn cho chính phủ Tiểu bang tiền chăm sóc của quý vị. Hãy xem tại trang 36-37 để tìm hiểu thêm về chương trình này.

Các quy định về việc đồng trả chi phí đối với thành viên Medicare

` Các khoản đồng trả bắt buộc từ $1 đến $6,50 được áp dụng đối với các loại thuốc tronog Medicare Phần D.

` OHP sẽ không trả phí Medicare, các khoản khấu trừ hoặc các khoản phụ trả của chương trình thuốc hoặc dịch vụ trong phạm vi Medicare Phần D.


http://www.oregon.gov/OHA/healthplan/pages/plans.aspx

http://www.oregon.gov/OHA/healthplan/pages/plans.aspx


CHỨNG THƯ BẢO HIỂM SẼ CHO QUÝ VỊ BIẾT QUÝ VỊ CÓ LOẠI OHP NÀO VÀ NHỮNG GÌ TRONG BẢO HIỂM CỦA QUÝ VỊ ĐÃ THAY ĐỔIQuý vị sẽ nhận được một chứng thư bảo hiểm từ Cơ quan Quản lý Y tế Oregon (OHA) khi:

` Quý vị mới tham gia OHP

` Có bất kỳ thay đổi nào trong chương trình OHP của quý vị

` Quý vị có CCO mới

` Quý vị mua hoặc mất bảo hiểm y tế khác

` Quý vị đổi tên hoặc quy mô gia đình quý vị thay đổi

` Quý vị yêu cầu một thẻ Oregon Health ID hoặc chứng thư bảo hiểm mới

Lá thư này giải thích những thông tin quan trọng, như hình dưới đây.

Đây là nhân viên làm việc tại OHA hoặc DHS mà có thể giúp quý vị.

Lá thư này sẽ luôn giống nhau, ngoại trừ phần này. Đây là thông tin mới.

PO BOX ##### SALEM, OR 97309 DO NOT FORWARD: RETURN IN 3 DAYS

Tên Chi nhánh/Đơn vị: OHP/CAF

Số nhân viên/Số điện thoại: XX/503-555-5555

JOHN DOE 123 MAIN ST

HOMETOWN OR 97000

Chào mừng quý vị đến với Chương trình Bảo hiểm Y tế Oregon (OHP). Đây là thư báo quyền lợi bảo hiểm mới của quý vị.

Lá thư này nêu rõ phạm vi bảo hiểm cho hộ gia đình của quý vị. Thư này không bảo đảm quý vị sẽ tiếp tục hội đủ điều kiện cho các dịch vụ. Thư này không hủy bỏ những thông báo quyết định mà nhân viên phụ trách gửi cho quý vị.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một lá thư mới và một thẻ ID Y tế (Medical ID card) bất cứ khi nào quý vị yêu cầu, hoặc nếu bất kỳ thông tin nào trong lá thư này hoặc thẻ ID Y tế này thay đổi. Để yêu cầu một lá thư hoặc thẻ ID Y tế mới, hãy gọi cho nhân viên phụ trách của quý vị.

Tờ giấy màu vàng đính kèm bao gồm một biểu đồ mô tả các dịch vụ được bao trả cho mỗi gói bảo hiểm và danh sách các số điện thoại hữu ích.

Chúng tôi đã trình bày lý do chúng tôi gửi thư này cho quý vị dưới đây. Ngày thông tin trong thư này có hiệu lực được ghi bên cạnh tên của quý vị.

Lý do gửi thư này:

Managed care plan or Primary Care Manager enrollment changed for: Doe, Timothy - 08/1/2010

Names were changed for: Doe, Jane - 08/1/2010

Hãy Giữ Thư Này!Thư này giải thích quyền lợi của quý vị trong Chương trình Bảo hiểm Y tế Oregon (Oregon Health Plan, hoặc OHP)

Thư này chỉ để dùng cho mục đích tham khảo. Quý vị không cần phải mang theo thư này khi đi khám bác sĩ.

Chúng tôi sẽ gửi cho quý vị một thư mới nếu có yêu cầu từ quý vị hoặc nếu bảo hiểm của quý vị thay đổi.

5503 XX#### XX P2 EN AT


Chứng thư bảo hiểm sẽ cho quý vị biết quý vị có loại OHP nào và những gì trong bảo hiểm của quý vị đã thay đổi

Đây là trang thứ 2 của chứng thư của quý vị. Trang này cho quý vị biết về CCO của quý vị và các chương trình bảo hiểm khác mà đã được thông báo cho OHA.

Những loại bảo hiểm này sẽ được liệt kê trong chứng thư dưới cột “Managed Care/TPR encrollment" ("Dịch vụ Y tế được Quản lý/ Đăng ký vào TPR")

` CCO của quý vị

` Các bảo hiểm khác mà OHA được biết đến, chẳng hạn như bảo hiểm tư nhân hoặc Medicare

` Nhà thuốc được chỉ định, dành cho các thành viên FFS đã ghi danh vào Chương trình Quản lý Dược (xem trang 17 để biết thêm)

Trang 3 của thư của quý vị ghi tên và số điện thoại đi đôi với mỗi lá thư trong cột này.

Bảo hiểm tư nhânBảo hiểm tư nhân là bảo hiểm y tế khác, chẳng hạn như bảo hiểm quý vị tự mua hay có được thông qua việc làm của quý vị. Đôi khi OHP có thể giúp quý vị trả phí bảo hiểm. Chứng thư bảo hiểm của quý vị gọi loại bảo hiểm này là TPR. TPR là viết tắt của từ "third-party resource," tạm dịch là "dịch vụ của bên thứ ba." Nó cũng được gọi là “third-party liability" (TPL), hoặc "trách nhiệm của bên thứ ba".

Nếu quý vị đã cho chúng tôi biết quý vị có bảo hiểm tư nhân, bảo hiểm đó sẽ được biểu hiện trong hộp “Dịch vụ Y tế được Quản lý/Đăng ký vào TPR" trên trang 2 của chứng thư bảo hiểm của quý vị.

Quý vị phải báo cáo khi quý vị có bảo hiểm mới hoặc mất bảo hiểm, chẳng hạn như bảo hiểm tư nhân, trong vòng 30 ngày kể từ ngày có sự thay đổi. Để báo cáo những thay đổi về bảo hiểm, hãy vào trang www.ReportTPL.org.

Nếu quý vị phải tự trả cho bảo hiểm tư nhân của mình, Chương trình Thanh toán Phí Bảo hiểm Y tế (Health Insurance Premium Payment Program, hoặc HIPP) có thể giúp quý vị trả tiền phí đó. Để tìm hiểu thêm và đăng ký để được giúp trả phí bảo hiểm, hãy vào trang www.OregonHIPP.org.

Cho các bác sĩ của quý vị biết quý vị có tất cả những loại bảo hiểm nào, kể cả bảo hiểm tư nhân và OHP. Các bác sĩ của quý vị sẽ không gửi hóa đơn cho bảo hiểm được nếu họ không biết quý vị có bảo hiểm tư nhân hay OHP. Nếu họ không biết quý vị có bảo hiểm tư nhân hay OHP, họ sẽ gửi hóa đơn cho quý vị và yêu cầu quý vị trả (xem trang 29-31 để tìm hiểu thêm).

Tên Ngày sinhSố Thân chủ/Client ID

Các khoản Phụ trả (Copays)? Gói Bảo hiểm

Dịch vụ Y tế được Quản lý/ Đăng ký vào TPR

John Doe 01/01/1968 XX1234XX Không OHP Plus A, B, CJane Doe 02/01/1968 XX1235XX Không OHP with Limited Drug A, B, C, G, H, ITimothy Doe 03/01/2006 XX1236XX Không OHP Plus B, C, D, FKathy Doe 04/01/2007 XX1237XX Không OHP Plus B, C, E, G, H

Biểu đồ sau đây liệt kê các thông tin về phạm vi bảo hiểm cho những người đủ điều kiện trong gia đình quý vị. Xem biểu đồ Gói Bảo hiểm đi kèm để biết mỗi gói bảo hiểm bao trả cho những dịch vụ nào. Các chữ cái trong phần Dịch vụ Y tế được Quản lý/Đăng ký vào TPR (Managed Care/TPR Enrollment) chỉ ra các chương trình bảo hiểm được liệt kê trên trang Dịch vụ Y tế được Quản lý/Đăng ký vào TPR.

www.ReportTPL.org

http://www.OregonHIPP.org


Chứng thư bảo hiểm sẽ cho quý vị biết quý vị có loại OHP nào và những gì trong bảo hiểm của quý vị đã thay đổi

Front

Back

Clients – Coverage questions? Call 800-273-0557.

Providers – This card does not guarantee coverage. Verify coverage at: https://www.or-medicaid.gov or by calling 866-692-3864.Billing questions? Call 800-336-6016.

Jane Doe

XX12345XX

08/01/12

Oregon Health ID

Client ID #:

Date card issued:

Front

Back

Clients – Coverage questions? Call 800-273-0557.

Providers – This card does not guarantee coverage. Verify coverage at: https://www.or-medicaid.gov or by calling 866-692-3864.Billing questions? Call 800-336-6016.

Jane Doe

XX12345XX

08/01/12

Oregon Health ID

Client ID #:

Date card issued:

Các thẻ nhận dạng (Identification cards)Khi quý vị đi bác sĩ, nhà thuốc hoặc bệnh viện, quý vị phải trình thẻ Oregon Health ID của quý vị, thẻ CCO/plan ID của quý vị và bất kỳ thẻ bảo hiểm nào khác (như Medicare hoặc bảo hiểm tư nhân).

Nếu quý vị không tìm thấy thẻ của mình, quý vị vẫn có thể đi khám bác sĩ. Nhớ cho họ biết toàn bộ các loại bảo hiểm mà quý vị có.

Oregon Health IDOHA gửi cho mỗi thành viên OHP một thẻ Oregon Health ID.

Quý vị nhân thẻ Oregon Health ID của mình chưa? Chúng tôi có thể gửi cho quý vị một thẻ mới nếu:

` Quý vị đã đổi tên

` Số ID của quý vị thay đổi

` Quý vị bị mất thẻ và cần thẻ mới

Nếu quý vị hiện không nằm trong một CCO, quý vị có thể dùng thẻ Oregon Health ID của mình để đi khám với bất kỳ bác sĩ nào chấp nhận bảo hiểm OHP.

Nếu thẻ Oregon Health ID của quý vị không đúng, hoặc quý vị nhận được một thẻ mang đúng tên của quý vị nhưng khác số khách hàng (client ID), hãy gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP ngay theo số 1-800-699-9075 (TTY 711). Xem mục "Gọi ai để được trợ giúp" (trang IV) để biết thêm khi nào quý vị nên gọi.

Các thẻ CCO ID CCO cũng gửi cho khách hàng thẻ ID. Hãy gọi cho đơn vị phục vụ khách hàng của CCO nếu quý vị đã để lạc mất thẻ của mình.

Mặt trước Mặt sau


CÁC NHU CẦU CỦA QUÝ VỊ VÔ CÙNG QUAN TRỌNGChúng tôi muốn quý vị có được tất cả sự săn sóc cần thiết để luôn được khỏe mạnh. Nếu quý vị gặp phải vấn đề khi cần tìm dịch vụ phù hợp, vui lòng yêu cầu bác sĩ hoặc CCO của quý vị giúp quý vị. Dưới đây là một số cách tìm sự giúp đỡ khác cho quý vị.

Các viện nuôi dưỡng chính chú trọng vào bệnh nhân (Patient-centered primary care homes, hoặc PCPCH)Một cách để chúng tôi giúp quý vị có được sự săn sóc tốt nhất có thể là yêu cầu các văn phòng bác sĩ của quý vị trở thành viện nuôi dưỡng chính chú trọng vào bệnh nhân (PCPCH). PCPCH tìm hiểu về quý vị và nhu cầu của quý vị. Họ lưu lại hồ sơ về sức khỏe của quý vị, các loại thuốc quý vị đang dùng, và những thông tin khác, nhằm đảm bảo quý vị có được các dịch vụ chăm sóc y tế, nha khoa và tâm thần phù hợp. Để tìm một PCPCH trong khu vực, hãy vào trang OHP.Oregon.gov. Nhấp chuột vào mục "Find a patient-centered primary care home" (Tìm một viện nuôi dưỡng chính chú trọng vào bệnh nhân).

Những phụ tá chăm sócCác CCO cũng có những nhân viên được đào tạo đặc biệt để giúp quý vị tìm được những dịch vụ chăm sóc phù hợp. Họ là các nhân viên quản lý chăm sóc chuyên sâu, nhân viên tiếp cận cộng đồng hoặc nhân viên chăm sóc sức khỏe cộng đồng, chuyên viên hỗ trợ sức khỏe cùng trang lứa, chuyên gia tư vấn về sức khỏe, hoặc nhân viên điều hành sức khỏe cá nhân. Vui lòng gọi điện thoại cho đơn vị phục vụ khách hàng của CCO để biết thêm thông tin.

Nếu quý vị là thành viên FFS, quý vị có thể yêu cầu một chuyên gia tư vấn về sức khỏe để giúp quý vị tìm những dịch vụ cần thiết. Để làm việc đó, hãy gọi cho dịch vụ Điều phối viên Săn sóc của OHP theo số 1-800-562-4620 (TTY 711).

Phụ tá chăm sóc có thể làm những gì cho quý vị?Một phụ tá chăm sóc có thể giúp quý vị:

` Tìm một bác sĩ, tìm nguồn thực phẩm hoặc nơi trú ngụ

` Lên kế hoạch xuất viện

` Quản lý thuốc men

` Tìm các thiết bị quý vị cần

` Giúp quý vị ở lại nhà của mình lâu hơn

` Quản lý các bệnh như:

» Tiểu đường

» Hen suyễn

» Bệnh phổi gây bế tắc mãn tính (COPD)

» Suy tim sung huyết

» Bệnh nghẽn mạch tim

» Trầm cảm

» Đau mãn tính

Mục tiêu là duy trì sức khỏe của quý vị tại nhà. Những người nhận được sự hỗ trợ này thường ít cần đến phòng cấp cứu hơn. Họ có thể tự lo cho mình trong nhà của họ lâu hơn. Một chuyên gia tư vấn về sức khỏe có thể làm việc với quý vị để cải thiện sức khỏe cho quý vị. Quý vị có thể học cách quản lý tình trạng sức khỏe của mình với các bác sĩ và nhận được tất cả các dịch vụ cần thiết.

Dịch vụ Điều phối Chăm sóc Chuyên sâu (ICCS) Dịch vụ này trước đây được gọi là Dịch vụ Điều phối các Nhu cầu Chăm sóc Đặc biệt (Exceptional Needs Care Coordinator Services). ICCS có thể giúp những thành viên CCO bị khuyết tật hoặc có:

` Một số bệnh mạn tính

` Nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao

` Nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt

ICCS giúp những thành viên CCO cao tuổi, bị khuyết tật hay có nhu cầu đặc biệt với những việc sau đây:

` Hiểu mục đích và cách hoạt động của CCO

` Tìm một bác sĩ mà có thể giúp quý vị với những nhu cầu chăm sóc đặc biệt.

` Lấy hẹn nhanh chóng với bác sĩ chính, bác sĩ chuyên khoa hoặc chuyên gia trị liệu khác


http://www.oregon.gov/oha/pcpch/pages/index.aspx




Các nhu cầu của quý vị vô cùng quan trọng

` Tìm những thiết bị, tiếp liệu hoặc dịch vụ cần thiết. ` Điều phối dịch vụ chăm sóc giữa các bác sĩ, những

chuyên gia trị liệu khác, các cơ quan hỗ trợ và tổ chức dịch vụ xã hội trong cộng đồng của thành viên.

Gọi cho đơn vị phục vụ khách hàng của CCO của quý vị và yêu cầu một nhân viên đã được đào tạo đặc biệt để đáp ứng các nhu cầu cụ thể của quý vị.

OHP BAO TRẢ CHO NHỮNG DỊCH VỤ NÀO

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà OHP có thể sẽ bao trả được dựa trên gói lợi ích bảo hiểm của quý vị. Xem trang 2 của chứng thư bảo hiểm của quý vị để biết quý vị có loại bảo hiểm nào. Đối với bất kỳ dịch vụ nào được OHP trả, bác sĩ đó phải là bác sĩ nhận bảo hiểm OHP (tức là Medicaid của tiểu bang Oregon).

Chăm sóc cấp cứuOHP trả cho những trường hợp khẩn cấp đích thực - y tế, nha khoa và sức khỏe hành vi - cả ngày lẫn đêm, mỗi ngày trong năm. Các dịch vụ cấp cứu sẽ được bao trả bất cứ nơi nào ở Mỹ, nhưng không ở Mexico và Canada. Quý vị không cần phải nhận được sự chấp thuận trước khi được săn sóc trong các trường hợp cấp cứu thực sự.

Nếu quý vị sử dụng xe cứu thương hoặc phòng cấp cứu nhưng đấy không phải là tình trạng thực sự khẩn cấp, quý vị sẽ phải tự thanh toán các hóa đơn. Các phòng cấp cứu có thể phải chờ lâu, đôi khi là hàng giờ, trước khi quý vị có thể gặp được một bác sĩ.

Như thế nào được gọi là trường hợp cấp cứu? Trường hợp cấp cứu là những căn bệnh đột ngột hoặc thương tích cần điều trị ngay lập tức. Nếu không điều trị ngay lập tức, có thể sẽ dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng hoặc tử vong.

` Ví dụ về trường hợp y tế cấp cứu: viêm ruột thừa, cơn đau nặng không nguôi sau khi điều trị tại nhà, gãy xương, đau tim, chảy máu không ngừng, đột quỵ hoặc chấn động.

` Ví dụ về trường hợp nha khoa cấp cứu: gãy răng, đau răng nặng hoặc nhiễm trùng nghiêm trọng.

` Ví dụ về trường hợp cấp cứu tâm thần: bệnh nhân cảm thấy không thể tự kiểm soát mình, hoặc đe dọa tự hành hung bản thân hoặc người khác.

Nếu quý vị đang mang thai, OHP sẽ bao trả cho quý vị và em bé chưa sinh của quý vị cho các trường hợp cấp cứu thực sự.

Tham khảo ý kiến từ các bác sĩ chuyên khoa khác OHP sẽ thanh toán cho phí tổn lấy ý kiến các bác sĩ chuyên khoa khác (second opinion) nếu quý vị muốn. Quý vị có thể yêu cầu được gặp một bác sĩ hoặc một chuyên gia khác trong OHP. Các thành viên của CCO phải được CCO chấp thuận trước khi đi lấy ý kiến thứ hai từ một bác sĩ nằm ngoài mạng lưới của chương trình.


OHP bao trả cho những dịch vụ nào

Nếu quý vị không biết liệu một trường hợp nào đó có phải là một trường hợp cấp cứu thực sự hay không thì sao?Nếu quý vị không biết mình đang gặp trường hợp cấp cứu thực sự hay không, hãy làm theo các bước sau đây. Nếu quý vị cần một thông dịch viên, vui lòng nói cho phòng khám biết.

1. Gọi điện cho bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị.

2. Nếu quý vị không liên lạc được bác sĩ hay nha sĩ của mình, gọi cho CCO hoặc Chương trình bảo hiểm nha khoa của mình.

3. Nếu quý vị không có CCO, hãy gọi cho đường dây tư vấn của OHP theo số 1-800-562-4620 (TTY 711). Các nhân viên y tá luôn thường trực cả ngày lẫn đêm, mọi ngày trong năm. Y tá có thể giúp quý vị xác định xem quý vị có nên đến phòng cấp cứu hay không. Y tá có thể bảo quý vị đến một phòng khám khẩn cấp hoặc chờ khám với bác sĩ hoặc nha sĩ chính của quý vị.

Nên làm gì trong trường hợp cấp cứu thực sựNếu quý vị không thể tìm thấy các thẻ ID của mình

Đến phòng cấp cứu hoặc gọi 911. Đừng đợi chỉ vì quý vị không có thẻ Oregon Health ID hay thẻ CCO ID. Cho nhân viên phòng cấp cứu biết quý vị có bảo hiểm OHP. Nếu quý vị có CCO, cho họ biết tên của CCO của quý vị. Cũng cho họ biết tất cả các chương trình bảo hiểm y tế khác mà quý vị có. Nhân viên phòng cấp cứu sẽ gọi điện thoại cho bác sĩ của quý vị nếu họ cần biết thêm về tình trạng sức khỏe của quý vị.

Nếu quý vị đang ở ngoài Tiểu bang Oregon

Đến phòng cấp cứu hoặc gọi 911. Nhớ cho họ biết quý vị có bảo hiểm OHP (hay “Oregon Medicaid”). Nếu quý vị có một CCO hoặc bảo hiểm chăm sóc sức khỏe khác, cũng cho họ biết.

Xe cứu thương

Nếu quý vị không có cách nào đến phòng cấp cứu, hãy gọi 911 để có xe cứu thương.

Sau khi cấp cứu: Đi khám theo dõi Gọi cho bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị càng sớm càng tốt ngay sau khi quý vị đi phòng khám khẩn cấp hoặc phòng cấp cứu. Cho họ biết quý vị đã được điều trị ở đâu và tại sao. Bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị sẽ quản lý việc săn sóc theo dõi của quý vị và lên lịch hẹn nếu cần.

Những dịch vụ chăm sóc mà quý vị nhận được sau khi trường hợp cấp cứu đã qua không được xem là chăm sóc cấp cứu. Nếu quý vị vẫn ở bên ngoài tiểu bang và cần được chăm sóc theo dõi, gọi CCO hoặc OHP của quý vị. Họ sẽ cho quý vị biết những gì quý vị cần phải làm.


CÁC LỢI ÍCH BẢO HIỂM THEO CHƯƠNG TRÌNH OHP PLUS, OHP VỚI THUỐC GIỚI HẠN (OHP WITH LIMITED DRUG) VÀ BẢO HIỂM Y TẾ CẤP BÁCH DÀNH CHO CÔNG DÂN-NGOẠI KIỀU (CITIZEN-ALIEN WAIVED EMERGENCY MEDICAL, HOẶC CAWEM) PLUS Đây là một bản tóm tắt của các dịch vụ OHP phổ biến nhất. Xem trang 14-19 để tìm hiểu thêm về những điều này và các dịch vụ có bảo hiểm khác. Nếu quý vị muốn biết liệu một dịch vụ cụ thể nào đó có được bảo hiểm trả hay không, hãy hỏi bác sĩ của quý vị.

Các dịch vụ chẩn đoán

Các dịch vụ phòng ngừa

Chăm sóc sức khỏe hành vi ` Chăm sóc sức khỏe tâm thần ` Điều trị Rối loạn từ các Chất nghiện (phụ thuộc chất hóa học)

Chăm sóc nha khoa ` Các dịch vụ cơ bản, bao gồm kiểm tra răng, làm sạch, trám

răng, nhổ răng, florua ` Điều trị khẩn cấp hoặc điều trị cấp bách

` Bọc mão răng và răng giả (có giới hạn) ` Bịt răng, lấy ống tủy trên răng hàm cho trẻ em dưới 21

tuổi (có giới hạn)

Chăm sóc y tế ` Chăm sóc cấp cứu ` Kiểm tra, xét nghiệm, và chụp X-quang ` Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình ` Trợ thính và khám trợ thính ` Sức khỏe gia đình ` Chăm sóc điều dưỡng riêng ` Săn sóc tại nhà dưỡng bệnh — không bao trả cho các khách

hàng của Chương trình CAWEM Plus ` Săn sóc tại bệnh viện

» Điều trị cấp cứu » Săn sóc nội trú và ngoại trú

` Chủng ngừa (chích ngừa) ` Săn sóc y tế tại phòng mạch bác sĩ, y tá hoặc phụ tá bác sĩ ` Thiết bị và vật tư y tế ` Trị liệu hồi phục thể chất, sinh hoạt và ngôn ngữ ` Săn sóc khi mang thai, trở dạ, sinh nở và trẻ sơ sinh ` Sức khỏe của người chuyển giới

Thuốc theo toa ` Chương trình OHP với Thuốc Giới hạn chỉ trả cho những loại thuốc mà Medicare Part D không trả. ` Lưu ý: Nếu quý vị hội đủ điều kiện cho Medicare Phần D nhưng chọn không đăng ký, quý vị sẽ phải trả tiền cho các loại thuốc mà

Medicare Phần D sẽ trả nếu quý vị có nó.

Đưa đón đến các buổi hẹn

Chương trình cai thuốc lá

Chăm sóc nhãn khoa và thị lực ` Chăm sóc y tế ` Kính đeo mắt cho một căn bệnh đủ điều kiện như thiếu thủy tinh thể (aphakia) hoặc loạn dưỡng giác mạc hình chóp, hoặc chăm

sóc sau khi phẫu thuật đục thuỷ tinh thể ` Các dịch vụ, kiểm tra và kính mắt để điều chỉnh tầm nhìn - cho trẻ em, phụ nữ có thai và người lớn 18-20 tuổi


Các lợi ích bảo hiểm theo chương trình OHP Plus, OHP với Thuốc Giới hạn (OHP with Limited Drug) và Bảo hiểm Y tế Cấp bách Dành cho Công dân-Ngoại kiều (Citizen-Alien Waived Emergency Medical, hoặc CAWEM) Plus

Các dịch vụ chẩn đoánOHP bao trả cho các lần thăm khám bác sĩ để tìm hiểu về sức khỏe của quý vị. Nếu quý vị có vấn đề sức khỏe, chúng tôi sẽ trả tiền cho quý vị đi khám để chẩn đoán bệnh.

Các dịch vụ phòng ngừaChúng tôi muốn phòng ngừa bệnh trước khi chúng xảy ra. Quý vị có thể xem đây là phần quan trọng trong việc săn sóc dành cho mình. Vui lòng đến thăm khám và kiểm tra thường xuyên để tìm hiểu xem sức khỏe của quý vị đang gặp phải vấn đề gì.

Một vài ví dụ về các dịch vụ phòng ngừa:

` Các mũi tiêm ngừa dành cho trẻ em và người lớn ` Khám răng và trám răng ` Chụp X-quang tuyến vú cho phụ nữ ` Săn sóc dành cho sản phụ và em bé mới sinh ` Khám phụ khoa hàng năm ` Kiểm tra tuyến tiền liệt cho nam giới ` Kiểm tra sức khỏe hàng năm ` Khám định kỳ cho trẻ em

Chăm sóc sức khỏe hành viChăm sóc sức khỏe tâm thần

` Điều hướng săn sóc ` Dịch vụ cấp cứu ` Đánh giá và tư vấn ` Ở lại bệnh viện ` Quản lý thuốc ` Thuốc ` Điều trị nội trú ` Liệu pháp điều trị

Mô hình Lựa chọn Chương trình Chăm sóc Sức khỏe Tâm thần cho Người lớn (Adult Mental Health Initiative, hoặc AMHI) bây giờ là Mô hình Lựa chọn. Mô hình Lựa chọn cung cấp nhiều lựa chọn điều trị tốt hơn cho người lớn bị bệnh tâm thần. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần phối hợp với các bác y tế và chuyên khoa khác để chăm sóc bệnh nhận một cách toàn diện. Có rất nhiều lựa chọn về các dịch vụ và hỗ trợ cá nhân hóa trong cộng đồng.

Mục đích là tạo cơ hội cho những người lớn bị bệnh tâm thần duy trì sự độc lập càng nhiều càng tốt trong cộng đồng của họ. Điều đó có nghĩa là giảm chăm sóc trong các bệnh viện tâm thần. Mô hình Lựa chọn cũng cho phép các cơ quan địa phương và tiểu bang giúp thiết kế các loại hình điều trị. Gọi cho CCO của quý vị hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần địa phương để tìm hiểu thêm.

Điều trị bệnh Rối loạn từ các Chất Gây nghiệnQuý vị không cần phải có giấy giới thiệu để được giúp cai nghiện. Nếu quý vị đang có CCO, hãy xem lại chương trình của quý vị. Nếu quý vị không tham gia trong chương trình nào, quý vị có thể điều trị với bất cứ bác sĩ nào chấp nhận thẻ Oregon Health ID của quý vị. Các loại thuốc được bao trả bao gồm:

` Methadone ` Suboxone ` Buprenorphine ` Vivitrol ` Các dịch vụ thuốc điều trị khác giúp quý vị giảm hoặc

ngưng uống rượu/bia hoặc dùng ma túy

Cơ sở săn sóc 24-giờ trong ngày cung cấp điều trị cai nghiện nội trú Cơ sở săn sóc nội trú có thể điều trị cả người lớn và thanh thiếu niên. Một vài cơ sở cho phép phụ huynh mang theo con của mình. Hãy hỏi CCO của quý vị về các chương trình điều trị này.



Một số dịch vụ điều trị ngoại trú và nội trú được bao trả bao gồm:

` Kiểm tra sàng lọc, đánh giá và xét nghiệm cơ thể, bao gồm xét nghiệm nước tiểu

` Châm cứu

` Khử độc (detoxification)

` Tư vấn cá nhân, nhóm và gia đình/vợ chồng

` Thuốc

Các dịch vụ chăm sóc tổng thể dành cho trẻ em và gia đìnhCác dịch vụ chăm sóc tổng thể bao gồm một nhóm tiếp cận để trợ giúp cho các trẻ em từ lúc mới sinh cho đến tuổi 18 đạt được các nhu cầu về sức khỏe hành vi. Một điều phối viên săn sóc sẽ làm việc với nhóm này, bao gồm các gia đình và các bạn trẻ, để lập nên một chương trình điều trị. Các trường học và cơ quan cộng đồng chia sẻ các nguồn lực và làm việc cùng với nhau. Điều này giúp đảm bảo cho các nhu cầu của các em được đáp ứng tại nhà và trong cộng đồng.

Chăm sóc nha khoa ` Dịch vụ chăm sóc khẩn cấp 24/24.

` Bọc mão răng:

» Bọc mão răng bằng thép không gỉ trên răng hàm cho người lớn 21 tuổi trở lên

» Hầu hết các loại bọc mão răng khác cho trẻ em, phụ nữ có thai và người lớn 18-20 tuổi

` Làm răng giả:

» Nguyên hàm răng giả mỗi 10 năm

» Một phần răng giả mỗi 5 năm ` Dịch vụ phòng ngừa bao gồm làm sạch, florua, véc ni,

chất bịt kín cho trẻ em

` Lấy ống tủy trên răng hàm cho trẻ em, phụ nữ có thai và người lớn 18-20 tuổi

` Dịch vụ thông thường (khám răng, trám răng, X-quang và nhổ răng)

` Chăm sóc chuyên khoa

Chăm sóc y tế ` Xe cứu thương, chăm sóc, X-ray và xét nghiệm cấp

cứu 24/24

` Giáo dục và tiếp liệu cho bệnh tiểu đường

` Kiểm tra hoặc xét nghiệm (trong phòng thí nghiệm hoặc X-quang) để chẩn đoán bệnh cho quý vị

` Săn sóc sức khỏe của mắt

` Kế hoạch hóa gia đình

` Trợ thính và khám trợ thính

` Viện nuôi dưỡng

` Chủng ngừa (chích ngừa)

` Săn sóc y tế bởi một bác sĩ, y tá hoặc phụ tá bác sĩ

` Thiết bị và vật tư y tế

` Trị liệu hồi phục thể chất, sinh hoạt và ngôn ngữ

` Một số loại giải phẫu

` Chăm sóc chuyên khoa

` Điều trị cho hầu hết các bệnh nặng

Kế hoạch hóa gia đình và các dịch vụ khácHiện có các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình sau cho phụ nữ, nam giới và thanh thiếu niên:

` Khám về kế hoạch hóa gia đình (khám thể chất và giáo dục ngừa thai)

` Cung cấp các tiếp liệu ngừa thai, bao gồm bao cao su và thuốc ngừa thai

` Các dịch vụ triệt sản (cắt và thắt ống dẫn tinh)

Các dịch vụ này bao gồm:

` Khám phụ khoa hàng năm

` Thử nghiệm thai

` Kiểm tra bệnh truyền nhiễm qua đường tình dục (STDs)

` Phá thai

` Thử nghiệm và tư vấn về bệnh AIDS và HIV



Quý vị có thể đến bất kỳ phòng khám nào dưới đây để sử dụng các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Nếu quý vị đang nằm trong một CCO, quý vị có thể cần được bác sĩ giới thiệu để dùng các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình ở những phòng khám ngoài mạng lưới của CCO.

` Sở y tế của quận hạt

` Chẩn y viện kế hoạch hóa gia đình

` Bất cứ bác sĩ nào nhận Thẻ Oregon Health ID của quý vị

Chăm sóc thai kỳOHP bao trả cho phần săn sóc phụ sản. Nếu quý vị mang thai, hãy gọi điện thoại cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP ngay theo số 1-800-699-9075, hoặc TTY 711.

Chúng tôi sẽ đảm bảo quý vị không bị mất bảo hiểm sức khỏe trước khi sinh em bé và sẽ đăng ký thêm lợi ích cho quý vị. Quý vị cũng cần gọi điện thoại cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP khi hết mang thai.

Quan trọng! ` Nếu quý vị mang thai, hoặc nghĩ rằng mình có thai,

điều quan trọng là quý vị đi khám bác sĩ ngay lập tức.

` Việc khám thai thường xuyên là rất quan trọng.

` Giữ những buổi hẹn của mình và làm theo lời khuyên của bác sĩ.

` Không được dùng các thức uống chứa cồn hoặc chất gây nghiện trước hoặc trong khi mang thai. Việc đó có thể làm hại đến em bé ngay cả khi còn trong bụng mẹ. Nếu quý vị cần trợ giúp cai rượu bia hay ma túy, hãy tham khảo với bác sĩ của mình hoặc gọi điện thoại cho trung tâm cai nghiện trong mạng lưới CCO của quý vị.

` Hút thuốc trong lúc đang mang thai có thể sẽ gây hại cho em bé. Hãy nói chuyện với bác sĩ của quý vị để được trợ giúp cai thuốc. Quý vị cũng có thể gọi Đường dây Hỗ trợ Bỏ thuốc lá Oregon theo số 1-800-784-8669.

` Bác sĩ của quý vị có thể giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa nếu cần.

` Bác sĩ của quý vị có thể cung cấp cho quý vị các thuốc vitamin để giúp:

» Giữ cho quý vị và em bé được khỏe mạnh trong thời gian mang thai

» Giúp phòng ngừa các khuyết tật bẩm sinh

Săn sóc em bé mới sinhSau khi em bé chào đời, hãy gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP sớm nhất có thể. Gọi số 1-800-699-9075, TTY 711. OHP sẽ trả bảo hiểm cho con quý vị cho đến khi bé lên một tuổi.

Quý vị sẽ nhận được một chứng thư bảo hiểm có tên của con quý vị, và một thẻ Oregon Health ID cho con quý vị. Gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP nếu quý vị không nhận được những thứ này.

Khi quý vị gọi Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP, cung cấp những thông tin sau đây về em bé:

` Ngày sinh

` Tên

` Giới tính

` Số An Sinh Xã Hội (khi em bé của quý vị có)

` Bác sĩ chăm sóc chính của quý vị

` CCO của quý vị (để ghi danh em bé)

Sức khỏe của người chuyển giớiOHP tôn trọng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của tất cả các thành viên. Điều này bao gồm phụ nữ chuyển giới, đàn ông chuyển giới, những người không xác định giới tính, những cá nhân không nhất thiết là nam hay nữ. OHP cũng bao trả cho các dịch vụ và phẫu thuật chuyển giới. Để tìm hiểu thêm, hãy liên hệ với CCO của quý vị hoặc đơn vị phục vụ khách hàng của OHP.



Thuốc theo toaCCO của quý vị sẽ trả cho tất cả các thuốc theo toa

OHP trả cho các loại thuốc trị bệnh tâm thần (sức khỏe tâm thần và Rối loạn từ các Chất Gây nghiện) cho cả thành viên FFS và CCO.

Vui lòng trình cả hai thẻ Oregon Health ID và thẻ CCO ID của quý vị cho nhà thuốc khi quý vị đến lấy thuốc. Cũng trình các thẻ ID của bất kỳ bảo hiểm nào khác mà quý vị có.

CCO của quý vị có một danh sách gọi là "công thức/formulary" bao gồm các loại thuốc theo toa được CCO bao trả. Hãy gọi cho đơn vị phục vụ khách hàng của CCO của quý vị để lấy danh sách này hoặc xem trên trang web của CCO. Không phải tất cả các thuốc điều trị đều có trong danh sách này.

Để tìm tên thuốc của quý vị, quý vị nên biết:

` Tên chính xác của thuốc

` Liều lượng sử dụng

` Bác sĩ kê toa bao nhiêu viên

Nếu thuốc của quý vị không được bảo hiểm, quý vị có thể:

` Hỏi bác sĩ xem có loại thuốc nào rẻ tiền hơn không

` Hỏi xem toa thuốc này có cần được phê chuẩn trước hay không

` Xin bác sĩ cho quý vị các liều thuốc mẫu từ công ty dược phẩm

` Đăng ký xin thuốc miễn phí từ Chương rình Hỗ trợ Bệnh nhân (Patient Assistance Program) của công ty dược phẩm

Quý vị có thể hỏi bác sĩ xem liệu bảo hiểm có trả tiền cho loại thuốc đó hay không Nếu không, quý vị có thể yêu cầu bác sĩ kê toa loại thuốc được bảo hiểm bao trả.

Bảo hiểm Medicare dành cho thuốc theo toaNếu quý vị có chương trình OHP với Thuốc Giới hạn, chương trình thuốc theo toa của Medicare Phần D của quý vị sẽ trả cho hầu hết các toa thuốc của quý vị. OHP sẽ bao trả cho các loại thuốc mà Phần D không trả.

Nếu quý vị chọn không tham gia vào chương trình thuốc Phần D, quý vị sẽ phải tự bỏ tiền ra thanh toán cho hầu hết các toa thuốc này.

Dịch vụ giao thuốc tận nhà của nhà thuốcCCO của quý vị có thể có dịch vụ đặt mua thuốc theo toa qua đường bưu điện. Hãy gọi điện thoại cho đơn vị phục vụ khách hàng của CCO để biết thêm thông tin.

Các thành viên FFS có thể sử dụng Dịch vụ Giao Thuốc Tận Nhà của OHP để đặt mua và nhận thuốc qua đường bưu điện. Quý vị có thể nhận các thuốc này tại nhà hoặc tại phòng khám của quý vị. Quý vị có thể:

` Đặt mua thuốc cho tất cả các thành viên OHP trong gia đình quý vị

` Đặt lấy thêm thuốc qua bưu điện hoặc điện thoại

` Được giao thuốc trong vòng 8 đến 10 ngày

` Đặt mua số lượng thuốc cho tối đa ba tháng một lần, như được bác sĩ kê toa.

Bác sĩ của quý vị có thể gửi toa thuốc cho Dịch vụ Giao Thuốc Tận Nhà. Quý vị có thể đăng ký cho mình bằng cách gọi 1-877-935-5797 (TTY 711), từ thứ Hai đến thứ Sáu, 7:30 sáng - 5:30 chiều.

Chương trình Quản lý Dược Nếu quý vị được đăng ký vào Chương trình Quản lý Dược, quý vị phải lấy thuốc từ một nhà thuốc duy nhất.

Sử dụng nhà thuốc có tên trên chứng thư bảo hiểm của quý vị. Nếu quý vị được giao một nhà thuốc nhất định, tên của nhà thuốc đó sẽ có trên trang "Dịch vụ Y tế được Quản lý/Đăng ký vào TPR" của chứng thư bảo hiểm của quý vị, dưới cột "Quản lý Nhà thuốc"



Dùng một nhà thuốc khác

Quý vị có thể mua thuốc tại một hiệu thuốc khác nếu quý vị có nhu cầu cấp thiết và:

` Nhà thuốc của quý vị chưa mở cửa

` Quý vị không để đến được nhà thuốc của mình, ngay cả khi sử dụng dịch vụ đưa đón của OHP

` Nhà thuốc của quý vị không có loại thuốc quý vị cần

Đổi nhà thuốc được chỉ định

Nếu quý vị không muốn sử dụng nhà thuốc có tên trong chứng thư bảo hiểm, quý vị phải đổi trong vòng 30 ngày. Hãy gọi điện thoại cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP (1-800-273-0557; TTY 711) để đổi nhà thuốc.

Quý vị có thể đổi nhà thuốc:

` Nếu quý vị dọn nhà đi nơi khác

` Khi quý vị gia hạn bảo hiểm OHP của mình

` Nếu nhà thuốc có tên trong chứng thư bảo hiểm từ chối không phục vụ quý vị

Đưa đón đến các buổi hẹnOHP, CAWEM Plus và OHP với Thuốc Giới hạn bao trả cho tổn phí đi lại khi quý vị đi khám bác sĩ có trong OHP. Quyền lợi này cũng được gọi là “dịch vụ vận chuyển y tế phi khẩn cấp" (non-emergent medical transportation, hoặc NEMT).

OHP sẽ không cung cấp dịch vụ đưa đón khi đi khám bác sĩ cho quý vị nếu quý vị là một Người hưởng Medicare Đủ điều kiện (QMB).

Nếu quý vị không có xe riêng, quý vị có thể:

` Đi xe buýt

` Nhờ bạn bè hoặc thân nhân đưa quý vị đi

` Tìm một tình nguyện viên của cơ quan dịch vụ trong cộng đồng

Nếu quý vị đang nằm trong một CCOQuý vị cần nên giữ các buổi hẹn khám bác sĩ của mình Nếu quý vị không tự mình đi bác sĩ được, vui lòng gọi cho dịch vụ đưa đón của CCO.

Nếu quý vị đang không nằm trong một CCOHãy gọi cho dịch vụ đưa đón của OHP trong quận của quý vị (còn được gọi là một “môi giới”).

Để tìm môi giới phục vụ quý vị, hãy vào trang OHP.Oregon.gov. Bấm vào “Đưa đón đi khám bệnh (Rides to appointment).”

Chi phí đi lạiTrong một số trường hợp, OHP có thể trả lại cho quý vị các phí tổn đi xe cho các dịch vụ có bảo hiểm, các bữa ăn và chỗ ở.

Trường hợp này chỉ có thể xảy ra khi có sự chấp thuận từ dịch vụ đưa đón của quý vị trước khi quý vị đi khám. Để có được sự chấp thuận, hãy gọi dịch vụ đưa đón của quý vị.


www.oregon.gov/OHA/healthplan/pages/nemt.aspx



Chương trình cai thuốc láOHP trả tiền cho các dịch vụ giúp quý vị bỏ hút thuốc. Hãy nói chuyện với bác sĩ chính của quý vị để biết thêm.

Đường dây Cai nghiện OregonTiếng Anh 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669)Tiếng Tây Ban Nha 1-855-DEJELO-YATTY 1-877-777-6534 Trực tuyến www.quitnow.net/oregon

Chăm sóc nhãn khoa và thị lựcOHP trả phí chăm sóc y tế cho mắt và những lần kiểm tra mắt cho mục đích chẩn đoán. Nếu quý vị có bệnh mắt như thiếu thủy tinh thể (aphakia) hoặc loạn dưỡng giác mạc hình chóp (keratoconus), hoặc mới được phẫu thuật đục thủy tinh thể, OHP sẽ trả tiền cho kính mắt.

OHP trả cho các dịch vụ chỉnh thị giác (như khám mắt và kính) chỉ dành cho trẻ em, phụ nữ mang thai mọi lứa tuổi, và người lớn 18-20 tuổi.

CÁC DỊCH VỤ ĐƯỢC BẢO HIỂM THEO CAWEM VÀ QMB

Bảo hiểm Y tế Cấp bách Dành cho Công dân-Ngoại kiều (CAWEM)Loại bảo hiểm này là dành cho những người đến từ nước khác mà hiện đang sống ở Oregon nhưng tình trạng di trú của họ không đủ điều kiện cho họ nhận Medicaid. Họ đáp ứng các tiêu chí về thu nhập của OHP nhưng không đáp ứng được các tiêu chí về di trú cho Medicaid của chính phủ liên bang. Các thành viên trong CAWEM luôn thành viên FFS. Họ không thể đăng ký vào một CCO.

Bảo hiểm đó chỉ dành cho:

` Các dịch vụ cấp cứu tại Hoa Kỳ (nhưng không ở Mexico hoặc Canada), được mô tả trên trang 11 và 12;

` Trở dạ và sinh đẻ. Nếu quý vị đang trong Chương trình CAWEM và mang thai, hãy gọi cho OHP theo số 1-800-699-9075 (TTY 711) để đăng ký vào Chương trình CAWEM Plus.

Các bác sĩ phải được ghi danh vào OHP (Oregon Medicaid).

Người hưởng Medicare Đủ điều kiện (QMB)Nếu quý vị là một QMB, OHP sẽ chỉ trả phí bảo hiểm Medicare Phần B của quý vị, và các khoản khấu trừ và phụ trả của Phần A và Phần B.

Quý vị không phải trả các khoản phụ trả (copay), khấu trừ (deductible) hay đồng bảo hiểm (coinsurance) cho các dịch vụ Medicare; bác sĩ của quý vị không được tính các khoản phí này hay yêu cầu quý vị thanh toán chúng trước.

http://www.quitnow.net/oregon


NHỮNG DỊCH VỤ CÓ GIỚI HẠN HOẶC KHÔNG ĐƯỢC TRẢ BẢO HIỂMOHP không trả cho tất cả mọi dịch vụ điều trị cho tất cả mọi bệnh tật.

` Một số dịch vụ có giới hạn. Điều này có nghĩa chỉ một số điều kiện sức khỏe được trả bảo hiểm.

` Một số dịch vụ không được bảo hiểm. Điều này có nghĩa chúng không nằm trong gói bảo hiểm OHP, hoặc thường không được bảo hiểm cho bất kỳ điều kiện nào.

OHP có một danh sách bao gồm các dịch vụ điều trị và bệnh được trả bảo hiểm, gọi là "Danh sách Dịch vụ Y tế được Ưu tiên." Danh sách này có trên trang OHP.Oregon.gov. Bấm vào "Prioritized List of Health Services/Danh sách Dịch vụ Y tế được Ưu tiên“.

Ví dụ về các dịch vụ không được bảo hiểmMột số dịch vụ OHP không trả:

` Dịch vụ điều trị cho các bệnh có thể tự khỏi hay quý vị có thể tự chăm sóc ở nhà (cảm cúm, cảm nhẹ, bong gân, các triệu chứng dị ứng theo mùa, chai chân, vết chai và một số bệnh ngoài da)

` Phẫu thuật thẩm mỹ hoặc các dịch vụ chỉ dành cho vẻ ngoài

` Các dịch vụ điều trị thường không có hiệu quả

` Các dịch vụ nhằm giúp quý vị mang thai

` Chương trình giảm cân (một số CCO có trả cho các chương trình giảm cân)

Đôi khi, OHP sẽ trả cho một dịch vụ điều trị cho một chứng bệnh mà thường là không được bao trả. Trường hợp này có thể xảy ra khi bệnh nhân đang mang một căn bệnh được bảo hiểm mà sẽ hồi phục nhanh hơn nếu họ được điều trị cho một căn bệnh khác không được bảo hiểm.

Các dịch vụ từ các bác sĩ ngoài mạng lưới OHP sẽ không được trả. Điều này có nghĩa quý vị có thể sẽ phải tự trả hóa đơn nếu quý vị:

` Khám với một bác sĩ chưa ghi danh vào OHP hoặc

` Đang nằm trong một CCO nhưng đi khám với một bác sĩ ngoài mạng lưới

Phải làm gì nếu quý vị muốn có được các dịch vụ không được bảo hiểmĐôi khi có thể quý vị muốn có được một dịch vụ mà không được bảo hiểm. Trong trường hợp đó, quý vị có thể:

Tìm cách khác để có được dịch vụ này ` Lấy ý kiến từ các bác sĩ chuyên khoa khác. Quý

vị có thể tìm một bác sĩ khác tính ít tiền hơn cho dịch vụ đó.

` Hỏi bác sĩ của quý vị xem:

» Bác sĩ đã thử tất cả các biện pháp điều trị được bảo hiểm để điều trị căn bệnh đó cho vị

» Hiện có một bệnh viện, trường y khoa, tổ chức dịch vụ, chẩn y viện miễn phí hoặc sở y tế quận hạt có thể cung cấp dịch vụ này, hoặc giúp đỡ quý vị trả tiền phí cho dịch vụ đó

Đồng ý trả cho một dịch vụ không được bảo hiểmĐể có được một dịch vụ không được OHA hoặc CCO bao trả, quý vị và bác sĩ của quý vị phải ký một mẫu đơn trước quý vị nhận dịch vụ. Mẫu đơn này phải liệt kê tất cả những điều khoản trong đơn "Thỏa thuận Thanh toán Dịch vụ Y tế của Khách hàng OHP" (OHP Client Agreement to Pay for Health Services) (mẫu OHP 3165), chẳng hạn như:

` Tên hoặc mô tả của dịch vụ này

` Chi phí ước tính của dịch vụ này

` Một tuyên bố rằng OHP sẽ không trả bảo hiểm cho dịch vụ này

` Chữ ký của quý vị đồng ý sẽ tự thanh toán hóa đơn

Quý vị có thể lấy một bản sao của mẫu đơn này tại https://apps.state.or.us/Forms/Served/hv3165.pdf.

Hỏi bác sĩ của quý vị xem họ có thể giảm giá dịch vụ cho quý vị được không vì quý vị sẽ phải tự trả

Có thể dịch v ụ mà quý vị muốn có sẽ đi đôi với một số dịch vụ từ những nơi khác - chẳng hạn như bệnh viện, thuốc gây mê, trị liệu hồi phục, xét nghiệm hoặc X-quang. Quý vị cũng sẽ phải trả


http://www.oregon.gov/OHA/HERC

https://apps.state.or.us/Forms/Served/hv3165.pdf


Những dịch vụ có giới hạn hoặc không được trả bảo hiểm

cho những dịch vụ này. Yêu cầu bác sĩ của quý vị trao cho quý vị tên và số điện thoại của những nơi điều trị đó. Liên lạc với những nơi điều trị đó để biết phí của họ là bao nhiêu.

Bác sĩ của quý vị nên cho quý vị biết nếu một dịch vụ có giới hạn hoặc không được bảo hiểm trả. Hãy hỏi họ quý vị có những lựa chọn nào. Nếu quý vị nhận được một hóa đơn cho một dịch vụ mà quý vị nghĩ là sẽ được bảo hiểm trả, xem trang 29-31.

CÁC QUYỀN QUAN TRỌNG CỦA TẤT CẢ CÁC THÀNH VIÊN OHP

Danh sách này không bao gồm toàn thể các quyền. Để tìm hiểu thêm thông tin, hãy truy cập vào trang mạng OHP.Oregon.gov. Bấm vào "Your rights/Các quyền của quý vị“.

` Được có một lời giới thiệu hoặc lấy ý kiến thứ hai, nếu quý vị muốn

` Được săn sóc khi cần, ngày hay đêm

` Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi (sức khỏe tâm thần và Rối loạn từ các Chất Gây nghiện) và kế hoạch hóa gia đình mà không cần có giấy giới thiệu

` Giúp cai thuốc lá, rượu bia và chất gây nghiện mà không cần giấy giới thiệu

` Nhận các sách hướng dẫn và thư từ quý vị có thể đọc và hiểu

` Xem và nhận bản sao hồ sơ y tế của quý vị, trừ khi bác sĩ cho rằng điều này không tốt cho quý vị

` Giới hạn những ai có thể xem hồ sơ y tế của quý vị

` Một thư "Thông báo Quyết định" (Notice of Action) nếu quý vị bị từ chối một dịch vụ hoặc nếu mức dịch vụ có thay đổi

` Nhận được thông tin và được giúp kháng cáo quyết định từ chối và yêu cầu điều trần

` Khiếu nại và được hồi đáp mà không bị đối xử tệ bởi tổ chức bảo hiểm hoặc bác sĩ của quý vị

` Giúp đỡ miễn phí từ Thanh tra viên của OHA

Quý vị có quyền: ` Được điều trị một cách bình đẳng và với sự tôn trọng,

giống như các bệnh nhân khác

` Chọn bác sĩ cho mình

` Cho bác sĩ biết về tất cả các lo lắng sức khỏe của quý vị

` Nhờ một người bạn hoặc một người giúp việc đi cùng quý vị đến buổi hẹn, và được cung cấp một thông dịch viên nếu quý vị muốn

` Nhận các thông tin về các lựa chọn điều trị được và không được bảo hiểm OHP trả

` Tất cả mọi người đều có quyền hiểu rõ về các chương trình của Cơ quan Quản lý Y tế Oregon (OHA). Xem trang 22 và 23 để tìm hiểu thêm

` Giúp đưa ra quyết định về việc chăm sóc sức khỏe của quý vị, bao gồm cả quyết định từ chối dịch vụ điều trị

` Không bị người khác kiềm chế hoặc không cho đến gần người khác, nhằm mục đích:

» Ép quý vị làm điều gì đó quý vị không muốn làm

» Làm cho việc chăm sóc cho quý vị dễ dàng hơn cho bác sĩ

» Trừng phạt quý vị vì một điều quý vị đã nói hay làm


http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/Member-Rights.aspx


Các quyền quan trọng của tất cả các thành viên OHP

Được đối xử với sự tôn trọngSự nhạy cảm về văn hóa và điều trị bình đẳng (không phân biệt đối xử)OHA phải tuân theo luật dân quyền của tiểu bang và liên bang. Cơ quan này không thể đối xử với người dân một cách bất công trong bất kỳ chương trình hoặc hoạt động nào của nó vì những lý do sau đây:

` Tuổi tác

` Màu da

` Tình trạng khuyết tật

` Bản sắc giới tính

` Tình trạng hôn nhân

Trong vòng sáu tháng kể từ khi quý vị bị đối xử bất công, quý vị có thể gửi đơn khiếu nại đến:

` Civil Rights DivisionU.S. Department of Justice950 Pennsylvania Ave NWWashington DC 205301-888-736-5551; TTY 202-514-0716hoặc

` Office for Civil RightsU.S. Department of Health and Human Services 90 7th St, Ste 4-100San Francisco CA 941031-800-368-1019; TTY 1-800-537-7697

Trong vòng một năm kể từ khi quý vị bị đối xử không công bằng, quý vị có thể gửi đơn khiếu nại đến:

` Oregon Bureau of Labor and Industries (BOLI)

800 NE Oregon St, Ste 1045 Portland OR 97232971-673-0764; TTY 711

Tiếp cận ngôn ngữTất cả mọi người đều có quyền được hiểu rõ về các chương trình và dịch vụ của Cơ quan Quản lý Y tế Oregon (OHA) bằng cách sử dụng một trong các dịch vụ sau:

` Thông dịch viên cho ngôn ngữ ký hiệu

` Thông dịch viên cho các ngôn ngữ nói

` Bản phiên dịch

` Chữ nổi (Braille), chữ in to, thu âm (audio) và các định dạng khác.

Nếu quý vị cần hỗ trợ, vui lòng liên hệ: Điều phối viên Chương trình Tiếp cận Ngôn ngữ

` Điện Thoại: 1-844-882-7889, 711 TTY

` Email: [email protected]

` Nguồn gốc quốc gia

` Chủng tộc

` Tôn giáo

` Giới tính

` Khuynh hướng tình dục

Để báo cáo mối quan ngại của quý vị hoặc lấy thêm thông tin, vui lòng liên hệ với người quản lý quyền công dân bằng một trong các cách sau:

` Trực tuyến: www.oregon.gov/OHA/OEI

` Gửi email cho: [email protected]

` Điện Thoại: 1-844-882-7889, 711 TTY

` Thư: Office of Equity and Inclusion 421 SW Oak St, Ste 750 Portland OR 97204-1821

Quý vị cũng có quyền nộp đơn khiếu nại dân sự với Văn phòng Quyền Dân sự của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ Liên lạc với văn phòng này bằng một trong những cách sau đây:

` Trực tuyến: www.hhs.gov

` Gửi email cho: [email protected]

` Điện Thoại: 1-800-368-1019; TTY 1-800-537-7697

` Thư: 200 Independence Ave SW, Rm 509F HHH Building Washington DC 20201

mailto:Languageaccess.info%40state.or.us?subject=

http://www.oregon.gov/OHA/OEI

mailto:OHA.PublicCivilRights%40state.or.us?subject=

http://www.hhs.gov

mailto:OCRComplaint%40hhs.gov?subject=



Hỗ trợ về ngôn ngữQuý vị có quyền được nhận các lá thư, nhãn dán trên thuốc, và các tài liệu quan trọng khác bằng ngôn ngữ phù hợp cho quý vị. Quý vị cũng có thể có một thông dịch viên.

Các văn phòng điều trị trong mạng lưới OHA, OHP và CCO sẽ trợ giúp cho quý vị về mặt ngôn ngữ và các nhu cầu khác.

Các văn bản Chúng tôi có thể gửi thông tin cho quý vị bằng một ngôn ngữ khác. Quý vị có thể lấy một bản sao của của quyển sách này miễn phí bằng cách gọi điện thoại cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP theo số 1-800-273-0557 (TTY 711). Chỉ cần gọi điện và cho chúng tôi biết quý vị cần ngôn ngữ nào.

Tất cả những gì chúng tôi gửi cho quý vị phải được in bằng ngôn ngữ và định dạng quý vị có thể hiểu được. Nếu quý vị cần một ngôn ngữ khác, chữ nổi, chữ in khổ lớn hoặc cần một người nào đó đọc văn bản cho quý vị bằng tiếng mẹ đẻ của quý vị, vui lòng cho chúng tôi biết quý vị cần được hỗ trợ như thế nào.

` Thành viên CCO: Hãy gọi cho CCO trên Thẻ CCO ID của quý vị.

` Thành viên FFS: Gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP theo số 1-800-273-0557 (TTY 711).

Thông dịch viên Quý vị có thể có một thông dịch viên (kể cả thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu) cho bất cứ ngôn ngữ nào quý vị cần. Đây là dịch vụ miễn phí. Cho văn phòng bác sĩ biết ngôn ngữ nào tốt nhất cho quý vị. Hãy chắc chắn cho họ biết về nhu cầu ngôn ngữ của quý vị một hoặc hai ngày trước ngày hẹn khám của quý vị.

Quý vị muốn xác nhận thông dịch viên của mình hội đủ điều kiện và/hoặc có chứng thực tại Oregon không? Nếu có, hãy vào www.oregon.gov/OHA/oei.

Nếu quý vị bị từ chối dịch vụ thông dịch hay phiên dịch, quý vị có thể liên lạc với Văn phòng Kiểm soát Tính bình đẳng và Bao quát (Office of Equity and Inclusion) theo số 1-844-882-7889 (TTY 711), hoặc email [email protected].

Các quyền của trẻ vị thành niên (dưới 18 tuổi)Sẽ có những lúc các em dưới 18 tuổi (trẻ vị thành niên) có thể muốn hoặc cần phải tự mình tìm đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Để tìm hiểu thêm, hãy đọc phần "Các Quyền của Trẻ vị thành niên: Tiếp cận và Đồng ý cho Chăm sóc Sức khỏe" (Minor Rights: Access and Consent to Health Care). Quyển sách nhỏ này sẽ cho quý vị biết trẻ vị thành niên có thể tự mình nhận những dịch vụ nào, và các thông tin y tế của trẻ vị thành niên có thể được chia sẻ như thế nào.

Quý vị có thể đọc cuốn sách nhỏ này trực tuyến tại OHP.Oregon.gov. Bấm vào "Các quyền và sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe của trẻ vị thành niên (Minor rights and access to care)“.

Các quyền của người khuyết tật (Đạo luật về Người Mỹ Khuyết tật, hoặc ADA) Đạo luật ADA đảm bảo cho người khuyết tật tiếp cận được các dịch vụ và cơ sở chăm sóc sức khỏe một cách bình đẳng. Những người khuyết tật được quyền yêu cầu thực hiện những thay đổi hợp lý họ có thể tiếp cận dịch vụ một cách bình đẳng. Quý vị có thể yêu cầu sự hỗ trợ từ OHA hoặc CCO của mình. Để được trợ giúp làm việc này, hãy liên hệ Văn phòng Kiểm soát Tính bình đẳng và Bao quát của OHA. E-mail cho [email protected] hoặc gọi số 1-844-882-7889, TTY 711.

Người Mỹ Bản xứ hoặc Thổ dân AlaskaNhững thành viên OHP nào là Người Mỹ Bản xứ hoặc Thổ dân Alaska có thể được chăm sóc tại một trung tâm chăm sóc sức khỏe bộ lạc hay Dịch vụ Y tế Dành cho Người Mỹ Bản xứ (Indian Health Services, hoặc IHS). Họ có quyền này kể cả khi họ đang nằm trong một CCO. Các CCO có thể thanh toán cho các bác sĩ bộ lạc và IHS như thể họ nằm trong mạng lưới của CCO, ngay cả khi họ không nằm trong mạng lưới.

http://www.oregon.gov/OHA/oei



https://aix-xweb1p.state.or.us/es_xweb/DHSforms/Served/le9541.pdf

https://aix-xweb1p.state.or.us/es_xweb/DHSforms/Served/le9541.pdf




Hồ sơ y tế của quý vịBảo mật hồ sơ y tế của quý vị Một đạo luật mang tên "Đạo luật về Tính Khả chuyển và Trách nhiệm của Bảo hiểm Y tế (Health Insurance Portability and Accountability Act, hoặc HIPAA)" bảo vệ hồ sơ y tế của quý vị và duy trì sự riêng tư cho chúng. Đây cũng được gọi là "bảo mật". Giấy "Thông báo về Chính sách Quyền riêng tư (Notice of Privacy Practices) giải thích chi tiết các quyền được bảo mật thông tin cá nhân của các thành viên OHP, và thông tin cá nhân của họ được sử dụng như thế nào.

Để lấy một bản sao, gọi cho CCO của quý vị và yêu cầu họ trao cho quý vị giấy "Thông báo về Chính sách Quyền riêng tư". Nếu quý vị là một thành viên FFS, quý vị có thể tìm thấy thông báo này trực tuyến tại https://apps.state.or.us/Forms/Served/mv2090.pdf, hoặc gọi đơn vị phục vụ khách hàng của OHP và yêu cầu họ gửi cho quý vị giấy "Thông báo về Chính sách Quyền riêng tư".

Một bản sao để quý vị lưu trữ.Bác sĩ của quý vị giữ hầu hết các hồ sơ của quý vị, do đó hãy yêu cầu văn phòng bác sĩ gửi cho quý vị một bản sao hồ sơ y tế của mình. Quý vị có thể yêu cầu CCO gửi cho quý vị một bản sao hồ sơ mà họ có. Bác sĩ và CCO có thể tính một khoản phí hợp lý cho bản sao này.

Quý vị có thể thêm vào hồ sơ những thông tin mà quý vị cho là còn thiếu. Quý vị có thể lấy bản sao của hồ sơ sức khỏe hành vi của mình, trừ những phần mà bác sĩ của quý vị cho rằng quý vị không nên đọc vì sẽ không tốt cho sức khỏe.

https://apps.state.or.us/Forms/Served/mv2090.pdf


TRÁCH NHIỆM CỦA QUÝ VỊ KHI LÀ THÀNH VIÊN CỦA OHP

Khi quý vị đăng ký vào OHP, quý vị đồng ý sẽ cung cấp cho OHA thông tin trung thực, đúng sự thật và chính xác khi OHA yêu cầu. Trang này cho quý vị biết thêm về những trách nhiệm khác của quý vị khi là thành viên OHP.

Để tìm hiểu thêm về toàn bộ những trách nhiệm của thành viên OHP, hãy vào trang OHP.Oregon.gov (Bấm vào phần “Các quyền của quý vị”).

Là một thành viên OHP, quý vị đồng ý sẽ:

` Tìm một bác sĩ hoặc nhà trị liệu hợp với quý vị và cho họ biết về toàn thể tình trạng sức khỏe của quý vị

` Đối xử với bác sĩ và nhân viên của họ với sự tôn trọng mà quý vị muốn có cho chính mình

` Mang tất cả các thẻ ID bảo hiểm y tế của quý vị khi đi khám bác sĩ (Thẻ Oregon Health ID, thẻ CCO/Plan ID, thẻ Medicare ID, thẻ bảo hiểm tư nhân)

` Nói cho nhân viên tiếp tân biết quý vị có bảo hiểm OHP và bất kỳ chương trình bảo hiểm nào khác

` Nói cho nhân viên biết quý vị đã bị thương trong một tai nạn

` Đến buổi hẹn đúng giờ

` Gọi điện cho bác sĩ của quý vị biết trước ít nhất một ngày nếu quý vị không giữ hẹn được

` Đi khám sức khỏe hàng năm, kiểm tra định kỳ và dùng các dịch vụ khác để phòng ngừa bệnh tật và giúp cho quý vị luôn khỏe mạnh

` Làm theo lời dặn của bác sĩ và dược sĩ của quý vị, hoặc yêu cầu lựa chọn khác

` Thành thật với các bác sĩ của mình để nhận co1 được các dịch vụ tốt nhất

` Báo cáo những thay đổi này cho OHP theo số 1-800-699- 9075 (TTY 711) càng sớm càng tốt:

» Quý vị có tên hay địa chỉ mới

» Quý vị mới kết hôn, ly hôn, có thai hoặc có con

» Thu nhập từ công việc làm của quý vị mới tăng hoặc giảm $100 hoặc nhiếu hơn một tháng

» Thu nhập hằng tháng khác của quý vị (tiền bảo dưỡng con cái, trợ cấp thất nghiệp) tăng lên $50 hay nhiều hơn

» Quý vị mua hoặc mất bảo hiểm y tế khác

» Quý vị mới được bồi thường tiền cho một chấn thương ` Đọc tất cả những lá thư OHA và CCO gửi cho quý vị. Nếu

quý vị không đọc hay hiểu được những thư từ chúng tôi gửi đến, gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP để được trợ giúp.

` Báo cáo hành vi gian lận Medicaid. Vui lòng báo cho chúng tôi biết nếu quý vị nghĩ rằng mình đã chứng kiến hành vi gian lận, như yêu cầu trả tiền cho một dịch vụ mà quý vị đã không dùng, hoặc một người nào dùng thẻ ID của người khác để có được quyền lợi bảo hiểm OHP. Hãy gọi điện hoặc viết thư cho những nơi sau nếu quý vị nghĩ rằng mình đã thấy hành vi gian lận, như:

» Yêu cầu thanh toán chi phí cho dịch vụ mà quý vị không dùng

» Một người nào đó sử dụng thẻ ID của người khác để có được quyền lợi bảo hiểm OHP

Để báo cáo hành vi gian lận của nơi cung cấp dịch vụ y tế:

DHS Provider Audit UnitP.O. Box 141523406 Cherry Avenue N.E.Salem, OR 97309-9965Điện thoại: 1-888-372-8301Fax: 503-378-2577

Để báo cáo hành vi gian lận của khách hàng:

DHS Investigations UnitP.O. Box 14150Salem, OR 97309Điện thoại: 1-888-372-8301Fax: 503-373-1525

Quý vị cũng có thể báo cáo hành vi gian lận của khách hàng và nhà cung cấp dịch vụ trực tuyến trên trang www.oregon.gov/dhs/abuse/Pages/fraud-reporting.aspx.


http://www.oregon.gov/dhs/abuse/Pages/fraud-reporting.aspx


DÙNG BẢO HIỂM OHP CỦA QUÝ VỊ

Tìm bác sĩ thích hợp Chọn bác sĩ chính (primary care provider) và nha sĩ chính (primary care dentist) của quý vị Làm thế nào để biết bác sĩ nào phù hợp với quý vị? Dưới đây là một số điều cần suy nghĩ:

1. Chọn một bác sĩ nằm trong mạng lưới bác sĩ của CCO của quý vị. Kiểm tra danh bạ bác sĩ hoặc vào xem trang web của bác sĩ này.

2. Tham khảo với gia đình, bạn bè của quý vị và những người thân khác. Hỏi họ thích hay không thích bác sĩ nào. Điều này có thể giúp quý vị chọn.

3. Nếu quý vị cần trợ giúp đặc biệt cho bất kỳ tình huống nào, hãy luôn hỏi. Ví dụ, quý vị có thể cần được một ai đó thông dịch cho quý vị khi đi bác sĩ.

4. Chọn một vài bác sĩ quý vị nghĩ rằng quý vị thích. Gọi cho họ và hỏi:

» Họ có đang nhận bệnh nhân mới hay không.

» Họ có chấp nhận Thẻ Oregon Health ID hay thẻ CCO của quý vị không.

» Văn phòng họ ở đâu

» Giờ mở cửa văn phòng

» Văn phòng của họ cách quý vị bao xa

» Họ có nằm gần trạm xe/tàu lửa công cộng nào không

5. Chọn một bác sĩ và lên lịch hẹn, ngay cả khi quý vị chưa cần gặp bác sĩ vào lúc này. Có thể quý vị sẽ phải chờ khá lâu để có được buổi hẹn khám đầu tiên Quý vị có thể làm quen với bác sĩ này và nhân viên của họ.

» Nhớ cầm sẵn trên tay Thẻ Oregon Health ID và Thẻ CCO ID khi quý vị gọi cho họ.

6. Nếu quý vị phải khám với bác sĩ chuyên khoa cho một bệnh nào đó, hỏi xem bác sĩ chuyên khoa nào làm việc với CCO, bác sĩ và/hoặc nha sĩ chính của quý vị.

7. Ghi nhớ: Nếu quý vị không thích bác sĩ này sau buổi hẹn, quý vị có thể chọn một bác sĩ khác.

Giữ dìn sức khỏe ` Hãy lên kế hoạch với bác sĩ của quý vị về chương trình

săn sóc y tế dành cho quý vị.

` Gọi điện thoại đến văn phòng bác sĩ và lên lịch ngày hẹn khám tổng quát hằng năm.

Trước khi quý vị đến gặp bác sĩChuẩn bị sẵn sàng những thứ này và mang chúng theo:

` Danh sách các loại thuốc mà quý vị đã dùng, bao gồm liều dùng cho mỗi loại

` Danh sách các căn bệnh hoặc vấn đề sức khỏe mà quý vị đang có

` Danh sách những việc mà quý vị muốn hỏi bác sĩ

` Thẻ Oregon Health ID và thẻ CCO ID

Tại buổi hẹn thăm khámNếu quý vị cần một ai đó thông dịch cho quý vị, hoặc quý vị cần trợ giúp đặc biệt cho bất kỳ tình huống nào, luôn yêu cầu nhân viên giúp. Lắng nghe cho kỹ những gì bác sĩ nói. Đây là bốn câu hỏi hữu ích mà quý vị nên hỏi:

1. Bác sĩ có cách nào làm cho tôi khỏe hơn không?

2. Tôi cần phải làm gì?

3. Tại sao tôi cần thực hiện điều này?

4. Tôi có cần quay lại đây sớm không?

Nếu quý vị cảm thấy không rõ về bất kỳ điều gì, hãy đặt câu hỏi. Các bác sĩ và y tá của quý vị có mặt tại đó để trả lời các câu hỏi của quý vị.

Yêu cầu một bản in các ghi chú từ buổi hẹn khám đó.


Dùng bảo hiểm OHP của quý vị

Chấp thuận trướcTrong buổi khám, bác sĩ có thể muốn cung cấp cho quý vị những dịch vụ mà chỉ được bảo hiểm trả trong điều kiện đặc biệt. Một số dịch vụ có thể cần sự chấp thuận trước bao gồm:

` Dịch vụ nha khoa

` Các thiết bị y tế lâu bền và tiếp liệu (chẳng hạn như xe lăn, giường bệnh, máy bơm vú)

` Săn sóc y tế tại gia

` Ở lại bệnh viện

` Các thiết bị y tế và tiếp liệu (chẳng hạn như thiết bị cho bệnh tiểu đường, tã, ống thông)

` Các dịch vụ ngoài tiểu bang

` Trị liệu hồi phục cơ thể hay khả năng sinh hoạt

` Các loại thuốc cho sức khỏe thể chất không có trong Danh sách Thuốc Ưu tiên của Oregon Medicaid hoặc danh mục thuốc CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị (còn gọi là formulary)

` Các dịch vụ về phát âm và ngôn ngữ

` Cấy ghép

` Dịch vụ nhãn khoa

Ghi chú: Trên đây không phải là danh sách đầy đủ các dịch vụ mà có thể cần được chấp thuận trước. Bác sĩ của quý vị sẽ biết nếu một dịch vụ cần được chấp thuận trước.

Thủ tục lấy chấp thuận trước Trước khi quý vị có thể nhận được dịch vụ này, bác sĩ sẽ hỏi OHP hoặc CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị liệu quý vị có thể nhận dịch vụ này hay không. Đây được gọi là một yêu cầu "chấp thuận trước".

Nếu yêu cầu được chấp thuận, quý vị có thể có dịch vụ đó và OHP sẽ trả bảo hiểm cho nó.

Nếu yêu cầu bị từ chối, OHP sẽ không trả. Quý vị chỉ có thể nhận dịch vụ nếu quý vị đồng ý sẽ tự mình trả phí dịch vụ. OHP hoặc CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị sẽ gửi cho quý vị một Thư Thông báo Quyết định (Notice of Action) giải thích tại sao họ đã từ chối yêu cầu của bác sĩ. Xem trang 32 ("Thông báo Quyết định") để tìm hiểu thêm.

Sau buổi hẹn khám Sau buổi hẹn khám, bác sĩ của quý vị sẽ gửi hóa đơn cho CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị, hoặc OHP. Các bác sĩ nằm trong chương trình phải chấp nhận số tiền thanh toán mà họ nhận được và không được yêu cầu quý vị trả bất cứ phần nào của hóa đơn; điều này áp dụng nếu quý vị đã cho họ biết về bảo hiểm OHP và CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị khi họ cung cấp dịch vụ này cho quý vị.

Bác sĩ của quý vị có trách nhiệm gửi hóa đơn chính xác. Nếu quý vị đã cho bác sĩ của mình biết về tất cả các loại bảo hiểm quý vị có, bao gồm OHP, quý vị không phải giúp văn phòng bác sĩ giải quyết các vấn đề liên quan đến hóa đơn. Xem “Nếu quý vị nhận được một hóa đơn/If you get a bill” (trang 29-31) để tìm hiểu thêm.

Dịch vụ chăm sóc khẩn cấpChăm sóc khẩn cấp được dành cho những tình huống không đe doạ đến tính mạng mà cần được điều trị ngay, trước khi quý vị có thể đi khám bác sĩ bình thường. Những tình huống này có thể là:

` Bỏng

` Bong gân

` Viêm tai

` Gãy xương

Quý vị có thể đến phòng khám khẩn cấp mà không cần lấy hẹn trước. Phòng khám khẩn cấp là một lựa chọn tốt khi văn phòng bác sĩ của quý vị đóng cửa hoặc quý vị không thể lấy hẹn được, vào cuối tuần hoặc trong đêm. Phòng khám khẩn cấp có thể tiết kiệm thời gian và tiền bạc cho quý vị thay vì phải đến phòng cấp cứu.


Dùng bảo hiểm OHP của quý vị

Làm sao để lấy thuốc theo toa của quý vị ` Mang theo thẻ ID có hình, ví dụ như bằng lái xe hoặc

hộ chiếu.

` Trình thẻ Oregon Health ID và thẻ CCO ID. Nếu quý vị chưa có những thẻ này, cho nhà thuốc biết quý vị có bảo hiểm OHP.

` Bác sĩ của quý vị có thể gửi toa thuốc đến quầy thuốc hoặc nhà thuốc tại địa phương của quý vị bằng máy tính.

` Một vài CCO có thể gửi thuốc cho quý vị qua đường bưu điện.

` Xem trang 17-18 để tìm hiểu thêm.

Nhận dịch vụ bên ngoài OregonOHP có thể chấp thuận thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp bên ngoài Oregon dưới một số điều kiện nhất định, chẳng hạn như một trường hợp cấp cứu (xem “Chăm sóc cấp cứu/Emergency care”, trang 11-12) hoặc nếu dịch vụ không có sẵn ở Oregon.

Đối với dịch vụ không cần cấp cứu, CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị hoặc OHA phải chấp thuận cho quý vị ra ngoài tiểu bang để nhận dịch vụ đó.

Đối với tất cả các dịch vụ quý vị nhận được bên ngoài tiểu bang Oregon, bác sĩ điều trị phải là một bác sĩ đang hoạt động đã ghi danh vào chương trình OHP (Oregon Medicaid). Nếu bác sĩ không ghi danh, quý vị phải trả tiền cho các dịch vụ.

OHP sẽ không trả cho bất kỳ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào quý vị nhận được bên ngoài nước Mỹ, bao gồm cả Canada và Mexico.

Nếu quý vị cần các dịch vụ ngoài tiểu bang Oregon:

` Hãy chắc chắn rằng CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị đã phê duyệt dịch vụ đó. CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị có thể sẽ không trả tiền cho các dịch vụ không được chấp thuận trước.

` Cho bác sĩ biết quý vị là một thành viên OHP (Oregon Medicaid). Trình thẻ CCO/plan ID và thẻ Oregon Health ID cho bác sĩ.


NẾU QUÝ VỊ NHẬN ĐƯỢC HÓA ĐƠNQuý vị có thể sẽ nhận được một hóa đơn cho các dịch vụ mà đáng lẽ OHP phải trả. Trước khi thanh toán hóa đơn đó, tìm hiểu xem quý vị thực sự có phải thanh toán nó hay không.

Các thành viên OHP không phải trả tiền cho các dịch vụ nằm trong phạm vi bảo hiểm OHPHai điều luật liên bang, (42 CFR 438.106(c) và 42 CFR 447.15), nghiêm cấm tất cả các bác sĩ gửi hóa đơn cho bệnh nhân cho các dịch vụ được Medicaid bao trả. Những bác sĩ đã ghi danh vào OHP (Oregon Medicaid) hoặc CCO của quý vị có thể yêu cầu quý vị thanh toán hóa đơn chỉ khi tất cả những điều sau đây là đúng:

1. Dịch vụ liên quan không phải là dịch vụ được CCO và OHP của quý vị bao trả và

2. Trước khi quý vị nhận dịch vụ đó, quý vị đã ký một "Thỏa thuận Thanh toán/Agreement to Pay " (còn gọi là "waiver") trong đó có ghi toàn bộ những điều khoản có trong bản "Thỏa thuận Thanh toán Dịch vụ Y tế của Khách hàng OHP" (OHP 3165), bao gồm:

a. Chi phí ước tính của dịch vụ và

b. Một tuyên bố rằng OHP không trả cho dịch vụ này và

c. Chữ ký của quý vị đồng ý sẽ tự thanh toán hóa đơn

Những điều luật này bảo vệ quý vị. Chúng thuờng áp dụng chỉ khi quý vị trình ra cho văn phòng bác sĩ thẻ ID của mình, hoặc văn phòng này đáng lẽ phải biết quý vị là thành viên của OHP.

Vui lòng trao cho văn phòng bác sĩ của quý vị tất cả các thông tin bảo hiểm của quý vị, bao gồm bảo hiểm tư nhân, để họ có thể kê hóa đơn cho OHP hoặc CCO của quý vị cho đúng. Nếu quý vị đã nhận được dịch vụ, và OHP hoặc CCO không thanh toán cho bác sĩ của quý vị, bác sĩ của quý vị không được yêu cầu quý vị thanh toán cho các dịch vụ được bao trả này.

Nếu quý vị là một Người hưởng Medicare Đủ điều kiện (QMB), quý vị không có trách nhiệm đối với các khoản đồng chi trả, khấu trừ hoặc đồng bảo hiểm cho các dịch vụ của Medicare. OHP trả cho những dịch vụ này. Các bác sĩ không nên gửi hoá đơn hay yêu cầu quý vị trả tiền trước cho những dịch vụ này.

OHP chỉ trả cho các dịch vụ của các bác sĩ nằm trong mạng lưới OHP (Oregon Medicaid) hoặc CCO. Các dịch vụ của các bác sĩ khác không được trả bảo hiểm.

Thư từ quý vị có thể sẽ nhậnBác sĩ của quý vị có thể gửi cho quý vị một bảng kê hóa đơn cho thấy họ đã tính bao nhiều tiền phí cho CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị hay OHP. Ví dụ về những gì có trên bảng kê hóa đơn này:

` “Đây không phải là một hóa đơn"

` "Đừng thanh toán"

` “Hóa đơn đã được gửi cho chương trình bảo hiểm của quý vị”

` “Quý vị không cần phải làm bất cứ điều gì vào lúc này”

Trên đây là những thông tin chung và quý vị không cần phải làm bất cứ điều gì nếu quý vị nhận được một lá thư như thế này. Nhưng quý vị nên lưu lại lá thư này và bất kỳ lá thư nào khác mà quý vị nhận được.

Nếu quý vị nhận được một lá thư mà trên đó không có ghi những lời này, thì bác sĩ của quý vị có thể không biết quý vị có OHP hoặc bảo hiểm y tế khác. Hãy gọi cho bác sĩ ngay lập tức để cung cấp thông tin bảo hiểm của quý vị. Sau đó, bác sĩ có thể gửi hóa đơn cho OHP và bất kỳ bảo hiểm nào khác mà quý vị có.

Quý vị có thể nhận được một lá thư nói rằng OHP hoặc bảo hiểm khác sẽ không trả cho dịch vụ liên quan. Thông báo đó không có nghĩa là quý vị phải thanh toán hóa đơn. Quý vị không nên phải giúp văn phòng bác sĩ giải quyết những vấn đề của hóa đơn. Nếu bác sĩ của quý vị yêu cầu quý vị giúp đỡ, hãy gọi điện cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP.

Bác sĩ của quý vị có thể nói với quý vị rằng OHP không bao trả cho dịch vụ mà quý vị đã nhận được. Nếu vậy, quý vị có thể khiếu nại quyết định đó. Quý vị có thể nộp một kháng cáo hoặc yêu cầu một phiên điều trần (xem trang 32-33).


Nếu quý vị nhận được hóa đơn

Nếu quý vị đã phải nhập viện, quý vị sẽ nhận được các bảng kê từ các bác sĩ khác.Nếu quý vị nằm viện, quý vị có thể sẽ nhận nhiều bảng kê hóa đơn từ bệnh viện và bác sĩ phẫu thuật và các dịch vụ khác như xét nghiệm và chụp X-quang. Có thể quý vị sẽ nhận bảng kê từ bất kỳ bác sĩ nào mà đã kê toa thuốc hay chăm sóc cho quý vị trong thời gian nằm viện. Một lần nữa, chúng không có nghĩa là quý vị phải trả tiền.

Nên làm gì khi quý vị nhận được hóa đơn Quý vị có thể sẽ nhận được một hóa đơn cho các dịch vụ mà đáng lẽ OHP phải trả. Ngay sau khi quý vị nhận được một hóa đơn cho một dịch vụ mà quý vị đã nhận được khi quý vị là một thành viên OHP, hãy làm theo các bước sau theo thứ tự:

1. Gọi điện ngay cho văn phòng bác sĩ. Cho họ biết tất cả các chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị, kể cả OHP, vào thời điểm quý vị nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó. Cung cấp cho họ tất cả các số thẻ ID của quý vị, bao gồm cả số Oregon Health ID và số ID thành viên CCO. Yêu cầu họ gửi hóa đơn cho CCO hoặc OHP của quý vị.

2. Nếu quý vị nhận được một hóa đơn thứ hai, gọi cho CCO của quý vị hoặc đơn vị phục vụ khách hàng của OHP ngay lập tức. Cung cấp cho họ số thẻ Oregon Health ID của mình. Nói rằng bác sĩ này đang gửi hóa đơn yêu cầu quý vị thanh toán một dịch vụ nằm trong phạm vi bảo hiểm OHP.

» Nếu quý vị có bảo hiểm tư nhân, cũng báo cho công ty bảo hiểm của quý vị về hóa đơn đó. Họ sẽ giúp quý vị làm rõ hóa đơn đó.

» Nếu có yêu cầu, chuẩn bị sẵn một bản sao của hóa đơn để gửi cho CCO, OHP hoặc công ty bảo hiểm của quý vị.

3. Nếu hoá đơn này vẫn không được giải quyết, quý vị có thể kháng cáo bằng cách gửi một bức thư cho CCO hoặc OHP của quý vị.

» Gửi thư cho OHP tại PO Box 14015, Salem, OR 97309.

» Tìm địa chỉ của CCO của quý vị trên trang web của họ hoặc trên thẻ ID thành viên. Xem trang V (trang đầu của sách này) để có danh sách các trang web của CCO.

» Nói trong thư là quý vị không đồng ý với hóa đơn, bởi vì quý vị đã có bảo hiểm OHP tại thời điểm nhận dịch vụ. Giữ lại bản sao của bức thư cùng với bản sao của (các) hóa đơn y tế để làm hồ sơ.

4. Gọi điện cho bác sĩ để đảm bảo rằng hóa đơn đã được thanh toán.

5. Nếu quý vị nhận được giấy tờ từ tòa án về hóa đơn, hãy gọi cho CCO hoặc Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP ngay. Quý vị cũng có thể gọi cho một luật sư hoặc Đường dây Nóng dành cho Trợ cấp Công cộng (Public Benefits Hotline) theo số 1-800-520-5292 (TTY 711) để được cố vấn về pháp lý và giúp đỡ. Có những luật bảo vệ người tiêu dùng để bảo vệ quý vị khi quý vị bị tính tiền sai khi là một thành viên OHP.

Nếu CCO của quý vị không giải quyết được vấn đề của hóa đơn, gọi cho Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP để được giúp đỡ.


Nếu quý vị nhận được hóa đơn

Mặc dù quý vị nghĩ là mình không phải thanh toán, đừng phớt lờ các hóa đơn chăm sóc y tế. Nhiều bác sĩ gửi những hóa đơn không được thanh toán cho các cơ quan đòi nợ. Một vài nơi kiện bệnh nhân ra tòa để đòi thanh toán. Khi việc đó xảy ra thì vấn đề sẽ khó giải quyết hơn nhiều.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn yêu cầu thanh toán từ một tổ chức đòi nợ, hãy làm theo các bước từ 1 đến 5 trên đây. CCO của quý vị và Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP chỉ có thể trợ giúp với các hóa đơn từ tổ chức đòi nợ nếu quý vị có thể cho chúng tôi biết tên bác sĩ, bệnh nhân và ngày nhận dịch vụ.

Khi nào quý vị phải thanh toán ` Quý vị có thể phải thanh toán cho các dịch vụ nếu bác sĩ

mà quý vị gặp không chấp nhận OHP. Trước khi quý vị sử dụng dịch vụ y tế hoặc đi đến nhà thuốc, hãy chắc chắn là bác sĩ này chấp nhận (các) thẻ bảo hiểm của quý vị và bác sĩ này nằm trong mạng lưới.

` Quý vị sẽ phải thanh toán nếu quý vị không là một thành viên OHP vào thời điểm quý vị nhận dịch vụ.

` Quý vị sẽ phải thanh toán nếu, trước khi quý vị nhận một dịch vụ, quý vị đã ký một bản "Thỏa thuận thanh toán" cho một dịch vụ mà OHP không bao trả.

` Nếu quý vị có bảo hiểm tư nhân và công ty bảo hiểm hoàn trả cho quý vị (thay vì cho bác sĩ) tiền phí của các dịch vụ y tế, quý vị phải cung cấp số tiền đó cho bác sĩ của quý vị. Nếu quý vị phải trả một hóa đơn, hãy gọi bác sĩ. Hỏi xem họ có bất kỳ chương trình giúp người nghèo nào nào mà có thể giúp quý vị trả hóa đơn đó không.

Các khoản Phụ trả (Copays)Thậm chí nếu OHP trả cho dịch vụ của quý vị, quý vị có thể phải trả một khoản phụ trả cho các dịch vụ quý vị nhận được trước ngày 1 tháng 1 năm 2017.

` Quý vị không thể bị từ chối các dịch vụ nếu quý vị không có khả năng trả các khoản đồng thanh toán.

` Tuy nhiên, quý vị vẫn nợ tiền đó với bác sĩ của mình và bác sĩ này có thể gửi hóa đơn cho quý vị.

Bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2017, các khoản phụ trả sẽ không còn áp dụng nữa.

Đối với các dịch vụ trước ngày 1 tháng 1 năm 2017, một khoản phụ trả không quá $3 có thể được yêu cầu cho các dịch vụ sau đây:

` Toa thuốc, khám với bác sĩ chăm sóc chính hoặc chuyên khoa

` Thăm khám tại nhà

` Phẫu thuật ngoại trú, trị liệu phục hồi cơ thể hay khả năng sinh hoạt, hoặc trị liệu phát âm

` Các lần thăm khám nhãn khoa

` Châm cứu, nắn khớp xương, trị liệu bằng phương pháp tự nhiên (naturopath) hoặc các dịch vụ điều trị chân

` Các dịch vụ trợ thính

` Các dịch vụ săn sóc sức khỏe hành vi

` Một số thuốc theo toa

` Các dịch vụ mà quý vị nhận được tại phòng cấp cứu mà không thuộc dạng cần cấp cứu

Quý vị không phải thanh toán khoản phụ trả cho:

` Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, như là thuốc ngừa thai

` Các thuốc theo toa trong liệu pháp thay thế chất gây nghiện nicotin

` Các thuốc theo toa được đặt mua thông qua Dịch vụ Giao Thuốc Tận Nhà của OHP (xem trang 17 để tìm hiểu rõ hơn về chương trình này)

` Dịch vụ cấp cứu

` Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (lab), chích ngừa, dụng cụ y tế hoặc chụp X-quang

Thông tin thêm về hóa đơnQuý vị có thể tìm hiểu thêm thông tin về việc xuất hóa đơn, thanh toán cho dịch vụ, kháng cáo và yêu cầu điều trần trên trang OHP.Oregon.gov.



QUYỀN THAN PHIỀN, KHÁNG CÁO VÀ ĐIỀU TRẦN

Cách thức khiếu nại hoặc than phiềnQuý vị có thể khiếu nại hoặc đệ đơn than phiền nếu quý vị không hài lòng với OHP hoặc CCO, bác sĩ hoặc các dịch vụ. Nếu quý vị đang nằm trong một CCO, hãy gọi điện cho bộ phận dịch vụ khách hàng của họ hoặc gửi thư cho CCO.

CCO này sẽ gọi điện thoại hoặc gửi thư cho quý vị trong vòng năm ngày để cho quý vị biết họ đang giải quyết vấn đề đó. Nếu CCO của quý vị cần thêm thời gian, họ sẽ nêu rõ điều đó trong thư. CCO phải giải quyết đơn khiếu nại của quý vị trong vòng 30 ngày.

Nếu quý vị là thành viên FFS, gọi cho đơn vị phục vụ khách hàng của OHP.

"Thông báo Quyết định/Notice of Action" (NOA)Nếu CCO hoặc OHP của quý vị từ chối, ngừng hoặc cắt giảm các dịch vụ y tế, nha khoa hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi mà bác sĩ của quý vị đã yêu cầu, quý vị sẽ nhận một thư "Thông báo Quyết định". Thư này sẽ giải thích vì sao họ đã đưa ra quyết định như vậy.

Thư sẽ giải thích cách kháng cáo (thông qua CCO của quý vị) hoặc yêu cầu một buổi điều trần (thông qua OHP) để yêu cầu họ thay đổi quyết định. Quý vị có quyền kháng cáo và yêu cầu phiên điều trần cùng một lúc. Quý vị phải yêu cầu không trễ hơn 45 ngày kể từ ngày ghi trên thư "Thông báo Quyết định".

Thông tin quan trọng về NOAThông báo Quyết định (NOA) rất quan trọng vì nó cho phép quý vị kháng cáo với CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị hoặc yêu cầu một buổi điều trần với OHA nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó. Nếu bác sĩ của quý vị nói rằng quý vị sẽ phải trả tiền cho một dịch vụ không được bảo hiểm, yêu cầu họ gửi cho quý vị một "Thông báo Quyết định" cho thấy rằng dịch vụ đó không được bảo hiểm. Một khi có thông báo đó, quý vị có thể nộp đơn kháng cáo với CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị hoặc yêu cầu điều trần với OHP.

Nếu quý vị không nhận được NOA, yêu cầu CCO/chương trình bảo hiểm của quý vị hoặc OHP gửi cho quý vị một thông báo khác.

Nội dung của NOANOA quý vị nhận được từ OHA và chương trình bảo hiểm của quý vị có thể trông khác nhau, nhưng mỗi NOA phải:

` Nêu rõ đây là một Thông báo Quyết định

` Ghi ngày thông báo

` Ghi ngày có hiệu lực

` Ghi tên người bác sĩ đã yêu cầu dịch vụ, chương trình điều trị hoặc vật tư

` Giải thích rõ ràng lý do tại sao CCO/chương trình bảo hiểm hoặc OHA quyết định không phê duyệt yêu cầu của bác sĩ

` Liệt kê những Nguyên tắc Hành chánh Oregon mà quyết định từ chối được dựa trên

` Cho quý vị một số liên lạc để yêu cầu những thông tin ủng hộ quyết định từ chối dịch vụ được yêu cầu

` Bao gồm một số điện thoại để gọi nếu quý vị có thắc mắc về nội dung của NOA, hoặc quyền kháng cáo và điều trần

Bên cạnh đó, NOA phải bao gồm thông tin về:

` Quyền điều trần của quý vị (tất cả các thành viên OHP đều có quyền điều trần, ngay cả khi quý vị đang nằm trong một CCO/chương trình bảo hiểm và cũng đang nộp đơn kháng cáo)

` Làm thế nào để kháng cáo quyết định, nếu quý vị đang nằm trong một CCO hoặc chương trình bảo hiểm

` Làm thế nào quý vị có thể tiếp tục nhận các dịch vụ/vật liệu trong khi chờ kháng cáo hoặc điều trần

` Kháng cáo hoặc điều trần cấp bách (nhanh chóng)

Cách kháng cáo một quyết địnhTrong trường hợp kháng cáo, CCO của quý vị sẽ yêu cầu một chuyên gia y tế xem xét hồ sơ của quý vị. Để kháng cáo:

` Gọi điện hoặc gửi thư cho đơn vị phục vụ khách hàng của CCO của quý vị.

Quý vị có thể yêu cầu kháng cáo và điều trần bằng cách hoàn thành đơn "Yêu cầu kháng cáo và điều trần về quyết định từ


Quyền than phiền, kháng cáo và điều trần

chối dịch vụ y tế" (DMAP 3302). CCO của quý vị sẽ đính kèm mẫu đơn này khi họ gửi thư "Thông báo Quyết định" cho quý vị.

Quý vị cũng có thể lấy mẫu đơn này bằng tiếng mẹ đẻ của mình bằng cách gọi điện cho CCO hoặc Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP của quý vị, hoặc vào trang OHP.Oregon.gov. Bấm vào "Khiếu nại và kháng cáo/Complaints and appeals“.

Gọi điện cho CCO của quý vị nếu quý vị cần được giúp đỡ với việc kháng cáo.

Quý vị sẽ nhận được một thư "Thông báo Kết quả Kháng cáo" (Notice of Appeal Resolution) từ CCO của quý vị trong vòng 16 ngày. Thư này sẽ cho quý vị biết nếu người kiểm duyệt đồng ý hay không đồng ý với quyết định của CCO của quý vị.

Nếu thư này đề cập đến một dịch vụ mà quý vị đang nhận rồi, quý vị có thể yêu cầu tiếp tục nhận dịch vụ đó, nếu quý vị:

` Yêu cầu CCO tiếp tục cung cấp dịch vụ đó cho quý vị, và

` Yêu cầu trong vòng 10 ngày từ ngày có hiệu lực trên thư "Thông báo Quyết định"

Nếu quý vị nhận thư này sau ngày có hiệu lực, vui lòng gọi cho CCO của quý vị để được hướng dẫn.

Nếu người kiểm duyệt đồng ý với quyết định ban đầu, quý vị có thể phải trả tiền cho các dịch vụ mà quý vị đã nhận sau ngày có hiệu lực ghi trên thư "Thông báo Quyết định".

Nếu quý vị cần kháng cáo nhanhQuý vị và bác sĩ của mình có thể tin rằng quý vị đang gặp tình huống y tế, nha khoa hoặc sức khỏe tâm thần khẩn cấp mà không thể chờ quá trình kháng cáo thông thường. Nếu vậy, cho CCO của quý vị biết quý vị cần được kháng cáo nhanh.

Fax yêu cầu của quý vị cho CCO của quý vị. Kèm theo bản tường trình của bác sĩ hoặc yêu cầu họ gọi điện thoại giải thích lý do tại sao vấn đề này là cấp bách. Nếu CCO của quý vị đồng ý đó là vấn đề cấp bách, họ sẽ gọi điện thoại cho quý vị biết quyết định trong vòng ba ngày.

Bác sĩ của quý vị có thể giúpBác sĩ có quyền kháng cáo cho quý vị khi những yêu cầu điều trị của họ bị CCO từ chối.

Làm thế nào để yêu cầu phiên điều trần công bằngCác thành viên CCO và FFS có thể có một phiên điều trần với một thẩm phán luật hành chính Oregon. Một thành viên CCO chỉ có thể điều trần sau khi yêu cầu kháng cáo, và kết quả của việc kháng cáo đó đã không thay đổi quyết định ban đầu. Quý vị sẽ có 45 ngày kể từ ngày ghi trên “Thông báo Quyết định" hoặc “Thông báo Kết quả Kháng cáo/ Notice of Appeal Resolution" để yêu cầu điều trần với OHP.

Quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần bằng cách hoàn thành mẫu đơn (DMAP 3302). CCO của quý vị sẽ đính kèm mẫu đơn này khi họ gửi thư "Thông báo Quyết định" cho quý vị. Quý vị có thể nhận được mẫu đơn này theo ngôn ngữ của mình bằng cách gọi điện cho CCO hoặc Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP. Quý vị cũng có thể tìm thấy nó trực tuyến tại OHP.Oregon.gov. Bấm vào "Khiếu nại và kháng cáo/Complaints and appeals“.

Nếu quý vị đã ghi danh vào một CCO, quý vị có thể yêu cầu kháng cáo và một phiên điều trần cùng một lúc.

Tại phiên điều trần quý vị có thể cho vị thẩm phán biết lý do tại sao quý vị không đồng ý với quyết định và lý do tại sao dịch vụ của quý vị phải được OHP bao trả. Quý vị không cần phải có luật sư, nhưng quý vị có thể có một luật sư hoặc người nào khác, như bác sĩ của quý vị, có mặt ở đó.

Nếu quý vị thuê luật sư, quý vị phải tự trả phí cho luật sư. Quý vị có thể gọi Đường dây Nóng Dành cho Hỗ trợ Công (một chương trình được Dịch vụ Trợ giúp Pháp lý của Tiểu bang Oregon và Trung tâm Luật Oregon tài trợ) theo số 1-800-520-5292, TTY 711, để được cố vấn và biện hộ. Quý vị có thể tìm hiểu thêm thông tin về các trợ giúp pháp lý miễn phí trên trang www.oregonlawhelp.org.

Nếu quý vị cần một phiên điều trần nhanhQuý vị và bác sĩ của quý vị có thể tin rằng quý vị đang gặp tình huống y tế khẩn cấp mà không thể chờ điều trần theo thủ tục thông thường.

Fax yêu cầu điều trần của quý vị đến Đơn vị Điều trần OHP (Hearings Unit) theo số 503-945-6035. Hãy đính kèm bản tường trình (DMAP 3302) của bác sĩ giải thích lý do tại sao vấn đề này cấp bách. Nếu OHP đồng ý rằng đây là tình huống cấp bách, Đơn Vị Điều Trần sẽ gọi điện cho quý vị trong vòng ba ngày.


http://www.oregon.gov/oha/healthplan/Pages/complaints-appeals.aspx



http://www.oregonlawhelp.org


ĐƯA RA CÁC QUYẾT ĐỊNH VỀ DỊCH VỤ CHĂM SÓC Y TẾ CỦA QUÝ VỊNếu quý vị từ 18 tuổi trở lên, quý vị có thể đưa ra quyết định về dịch vụ chăm sóc cho bản thân mình. Quý vị cũng có thể từ chối dịch vụ điều trị. Nếu quý vị đang tỉnh táo và sáng suốt, quý vị có thể nói cho các bác sĩ của quý vị điều quý vị muốn. Việc gì sẽ xảy ra nếu quý vị không thể cho bác sĩ biết? Trường hợp này có thể xảy ra nếu tinh thần và cơ thể quý vị bệnh quá nặng hoặc bị thương nặng.

Có hai mẫu đơn quý vị có thể hoàn tất để đảm bảo các mong muốn của quý vị được ghi nhận:

` "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế (di chúc sống), cho các quyết định vào lúc cuối cuộc đời

` "Tuyên bố Điều trị Sức khỏe Tâm thần," trong trường hợp khủng hoảng tâm thần

Hoàn tất các mẫu này hay không là tùy quý vị. Nếu quý vị chọn không hoàn tất và ký các mẫu đơn này, điều đó sẽ không ảnh hưởng đến bảo hiểm hay khả năng truy cập dịch vụ của quý vị. Xem dưới đây các thông tin thêm về hai mẫu đơn này.

Nếu bác sĩ của quý vị không tuân theo các mong muốn được nêu của quý vị trong các mẫu đơn này, quý vị có thể gọi số 971-673-0540 hoặc TTY 971-673-0372 hoặc gửi đơn khiếu nại đến:

Health Care Regulation and Quality Improvement 800 N.E. Oregon St., #305 Portland, OR 97232 Gửi email đến địa chỉ: [email protected]

Quý vị có thể tìm đơn khiếu nại và các thông tin bổ sung tại trang web OHP.Oregon.gov. Bấm vào "Khiếu nại và kháng cáo/Complaints and appeals“.

Các quyết định cuối đời và "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế" (di chúc sống)Một "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế" cho phép quý vị quyết định và viết ra những gì quý vị mong muốn đối với việc chăm sóc của mình trước khi quý vị cần đến nó. Có thể quý vị không muốn một số hình thức điều trị nhất định, như máy trợ thở hoặc ống dẫn thức ăn giúp duy trì mạng sống của quý vị. Quý vị có thể viết các điều này vào trong "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế."

Quý vị có thể lấy một "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế" miễn phí tại hầu hết các bệnh viện và văn phòng bác sĩ. Quý vị cũng có thể tìm thấy bản chỉ dẫn này trực tuyến tại trang web www.oregon.gov/DCBS/shiba/topics/Pages/advancedirectives.aspx.

Nếu quý vị hoàn tất một "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế," hãy chắc cho gia đình và bác sĩ biết điều đó. Gửi cho họ các bản sao. Họ chỉ có thể làm theo hướng dẫn của quý vị nếu họ có được bản sao.

"Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế" cũng cho phép quý vị chỉ định một người để điều khiển việc chăm sóc y tế cho quý vị. Người này được gọi là "người đại diện chăm sóc y tế" của quý vị. Đại diện chăm sóc y tế của quý vị không cần phải là luật sư hoặc chuyên gia y tế. Quý vị có thể chọn người biết rõ mong muốn của quý vị. Người quý vị chọn phải đồng ý làm đại diện cho quý vị bằng văn bản.

Nếu quý vị thay đổi ý kiến, quý vị có thể hủy bỏ "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế" vào bất cứ lúc nào. Để hủy bỏ nó, hãy yêu cầu lấy lại các bản sao và xé bỏ chúng. Hoặc, quý vị có thể viết "HỦY BỎ/CANCELED" trên mẫu đơn bằng chữ hoa lớn, ký tên và đề ngày trên tất cả các bản sao. Nếu bác sĩ hoặc bệnh viện của quý vị có bản sao điện tử, yêu cầu nhân viên xóa chúng đi.

Nếu có thắc mắc hoặc muốn biết thêm thông tin, hãy gọi cho bộ phận Quyết Định về Y Tế Oregon theo số 1-800-422-4805 hoặc 503-692-0894, TTY 711.

Lưu ý: Một số bác sĩ và bệnh viện có thể sẽ không làm theo "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế" vì lý do tôn giáo. Quý vị nên hỏi bác sĩ của mình xem họ có thể làm theo "Bản Chỉ thị Trước về Điều trị Y tế" của quý vị hay không.

mailto:mailbox.hclc%40state.or.us?subject=




www.oregon.gov/DCBS/shiba/topics/Pages/advancedirectives.aspx


Đưa ra các quyết định về dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị Đưa ra các quyết định về dịch vụ chăm sóc y tế của quý vị

"Tuyên bố Điều trị Sức khỏe Tâm thần (Declaration for Mental Health Treatment)"Mẫu tuyên bố chỉ có giá trị trong ba năm. Nếu quý vị không thể đưa ra quyết định trong thời gian ba năm đó, tuyên bố của quý vị sẽ duy trì hiệu lực cho đến khi quý vị có thể đưa ra quyết định trở lại. Quý vị có thể thay đổi hoặc hủy bỏ bản tuyên bố khi quý vị có thể hiểu và chọn lựa dịch vụ săn sóc cho chính mình. Quý vị phải đưa mẫu này cho bác sĩ chính và người được quý vị chỉ định tên để đưa ra quyết định cho quý vị.

Để biết thêm thông tin về “Tuyên bố Điều trị Sức khỏe Tâm thần," hãy vào trang: https://apps.state.or.us/es_xweb/DHSforms/Served/le9550.pdf.

Bản "Tuyên bố Điều trị Sức khỏe Tâm thần" nêu rõ quý vị muốn biện pháp điều trị nào trong trường hợp quý vị không thể tự đưa ra quyết định về kế hoạch điều trị tâm thần cho mình. Quý vị có thể hoàn tất mẫu này trong lúc còn khả năng hiểu và đưa ra quyết định về việc săn sóc của quý vị. Tòa án và hai bác sĩ có thể quyết định nếu quý vị không thể đưa ra được quyết định điều trị tâm thần của mình.

Trong bản "Tuyên bố Điều trị Sức khỏe Tâm thần," quý vị chọn những loại hình săn sóc mà quý vị muốn có hoặc không muốn có. Mẫu có thể được sử dụng để chỉ định tên một người trưởng thành để đưa ra quyết định về săn sóc của quý vị. Người được quý vị chỉ định tên phải đồng ý nói thay cho quý vị và tuân theo ý muốn của quý vị. Nếu ý muốn của quý vị không được biết rõ, người này sẽ quyết định những điều mà họ cho rằng quý vị mong muốn.

https://apps.state.or.us/Forms/Served/le9550.pdf


Để báo cáo một thương tích cá nhânBáo cáo các khiếu nại hoặc dự định khiếu nại của quý vị với:

DHS Personal Injury Liens Unit P.O. Box 14512 Salem, OR 97309 Số điện thoại miễn phí 1-800-377-3841 503-378-4514 (Salem) TTY 711

Thu hồi gia sản Sau khi một thành viên OHP qua đời, OHA sẽ đôi khi yêu cầu được hoàn trả tiền phí y tế. Quá trình này được gọi là “thu hồi gia sản.” Đây là chỉ định của luật liên bang và tiểu bang.

Một số tiền thu được từ quá trình thu hồi gia sản sẽ đi vào các chương trình DHS để giúp đỡ người khác. Một số sẽ được trả lại cho chính phủ liên bang để Oregon có thể tiếp tục nhận tiền của liên bang cho OHP và các chương trình Medicaid khác để hỗ trợ người nghèo.

Đây là một bản tóm tắt về thực hành thu hồi gia sản đối với các lợi ích OHP đã cung cấp vào và sau ngày 1 tháng 10 năm 2013.

` Để tìm hiểu thêm, chẳng hạn như quy trình này được thi hành như thế nào đối với lợi ích OHP cung cấp trước ngày 1 tháng 10, 2013, hãy đọc tập tài liệu Chương trình Thu hồi Gia sản (MSC 9093) trên trang https://apps.state.or.us/Forms/Served/me9093.pdf.

` Nếu quý vị vẫn còn thắc mắc, vui lòng liên hệ:DHS Estate Administration Unit P.O. Box 14021 Salem, OR 97301 1-800-826-5675 (số miễn phí trong Tiểu bang Oregon) 503-378-2884 TTY: 711 Fax: 503-378-3137.

Lưu ý: Pháp luật và các quy định có thể thay đổi mà không có thông báo trước.

Theo luật pháp, OHP (Medicaid) là bên trả chi phí y tế cuối cùng. Điều này có nghĩa là các hãng bảo hiểm khác sẽ trả cho các dịch vụ trước. OHP sẽ trả phần còn lại, và khi không còn bảo hiểm nào khác.

Khi quý vị nộp đơn đăng ký với OHP, quý vị đồng ý rằng quý vị sẽ chuyển giao bất cứ tiền thanh toán y tế nào khác mà quý vị nhận được cho chính phủ tiểu bang. Điều này còn được gọi là "chuyển nhượng các quyền lợi (assignment of rights)".

Nếu con của quý vị nằm trong OHP, quý vị đã cho phép tiểu bang:

` Tìm xem người phụ huynh còn lại của con quý vị là ai

` Đăng ký cho con quý vị vào các chương trình bảo hiểm sức khỏe của vị phụ huynh còn lại này

Nếu quý vị có quan ngại về an toàn về phụ huynh kia, hãy yêu cầu OHP không liên lạc với họ.

OHP sẽ giữ số tiền OHP thu thập được từ các bên trả khác. Số tiền này sẽ giúp mang lại bảo hiểm và các dịch vụ y tế cần thiết cho những người khác.

Thương tích cá nhân hoặc tai nạnNếu quý vị có một yêu cầu hoặc có ý định nộp một yêu cầu bồi thường cho tai nạn hoặc thương tích của mình, vui lòng cho chúng tôi biết ngay lập tức. Một ai khác có thể sẽ phải thanh toán cho chi phí chăm sóc y tế của quý vị. Đây có thể là từ bảo hiểm tư nhân, bảo hiểm xe ô tô của họ hay một nguồn bảo hiểm khác. Điều này được áp dụng từ ngày quý vị bị thương cho đến ngày có giải quyết về bồi thường tai nạn.

Nếu quý vị không báo cho chúng tôi biết về tai nạn của quý vị, OHP hoặc CCO của quý vị có thể sẽ áp dụng các biện pháp pháp lý. Chúng tôi có thể sẽ yêu cầu tòa án phán lệnh buộc quý vị phải trả lại số tiền phí y tế mà chúng tôi đã thanh toán cho thương tích của quý vị.

NHỮNG BÊN KHÁC TRẢ CHI PHÍ Y TẾ CHO QUÝ VỊ

https://apps.state.or.us/Forms/Served/me9093.pdf


Những bên khác trả chi phí y tế cho quý vị

Những lợi ích nào có thể thu hồi được?

Những điều sau đây áp dụng với những ai nhận Medicaid/OHP vào hoặc sau ngày 1 tháng 10 năm 2013:

Nếu thành viên là: Chương trình thu hồi gia sản sẽ đòi:

Dưới 55 tuổi, và

Đang sống trong viện dưỡng lão hoặc cơ sở săn sóc trung cấp dành cho những người có khuyết tật về trí tuệ hoặc phát triển, tối thiểu sáu tháng ngay trước khi qua đời.

Chỉ những khoản bảo hiểm đã trả cho cơ sở chăm sóc.

Từ 55 tuổi trở lên, và

Đang trong chương trình chăm sóc dài hạn, bao gồm: ` Viện nuôi dưỡng (assisted living facility) ` Nhà chăm sóc (residential care facility) ` Nhà săn sóc nuôi dưỡng dành cho người lớn (adult foster home) ` Chương trình chăm sóc tại gia (in-home care) ` Viện dưỡng lão (nursing facility) ` Cơ sở săn sóc trung cấp dành cho những người có khuyết tật về trí

tuệ hoặc phát triển ` Các chương trình chăm sóc dài hạn tương tự khác

Tất cả các quyền lợi bảo hiểm y tế, bao gồm OHP và dịch vụ chăm sóc dài hạn, mà đã được thanh toán trong lúc bệnh nhân đang được chăm sóc dài hạn.

Quyền lợi OHP có thể bao gồm những dịch vụ được cung cấp theo dạng trả theo dịch vụ, hoặc lệ phí hàng tháng được trả cho một tổ chức chăm sóc phối hợp (CCO).

Nhận bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare Phần D và OHP cùng một lúcLệ phí hàng tháng mà OHA trả cho Medicare cho bảo hiểm Phần D của thành viên

Nếu thành viên OHP đã kết hôn: ` OHA sẽ không đưa ra yêu cầu thu hồi tiền bảo hiểm cho

đến khi vợ/chồng của thành viên OHP qua đời.

` Sau đó, OHA rằng sẽ lập đơn yêu cầu thu hồi gia sản của người vợ hoặc chồng đến hết mức pháp luật cho phép.

Theo luật liên bang, điều này chỉ áp dụng cho vợ chồng, chứ không áp dụng cho các cặp đối tác sống chung.

Nếu thành viên OHP có con cái:OHA sẽ không đưa ra yêu cầu thu hồi gia sản nếu bất kỳ người con nào còn sống:

` Dưới 21 tuổi, hoặc

` Bị mù mắt hoặc tàn tật vĩnh viễn hay toàn thân. Tình trạng tàn tật phải đúng với định nghĩa của Bộ An sinh Xã hội cho "tàn tật vĩnh viễn và toàn thân".

Điều này chỉ áp dụng đối với con đẻ hoặc con nuôi hợp pháp của thành viên OHP.

Được miễn vì hoàn cảnh khó khănBất kỳ người nào nhận tiền hoặc tài sản có giá trị sau khi thành viên OHP qua đời đều có thể yêu cầu OHA miễn thu hồi gia sản, nếu người đó đáp ứng được các tiêu chí của trường hợp miễn vì hoàn cảnh khó khăn. Những trường hợp miễn vì hoàn cảnh khó khăn đều có thời hạn cần lưu ý. Vui lòng liên hệ với Đơn vị Xử lý Gia sản (Estate Administration Unit) ngay lập tức.


CÁC NGUỒN HỖ TRỢ KHÁC CHO THÀNH VIÊN OHPNguyên tắc Hành chánh OregonNhững nguyên tắc này cho biết các bác sĩ phải làm việc với OHA, CCO, chương trình bảo hiểm, và các thành viên như thế nào để được trả tiền cho các dịch vụ họ cung cấp cho thành viên OHP. Quý vị có thể tìm thấy các nguyên tắc này tại OHP.Oregon.gov.

` Nguyên tắc chung: 410-120-0000 - 410-120-1980

` Nguyên tắc cho Chương trình Bảo hiểm Y tế Oregon (MCO và CCO): 410-141-0000 - 410-141-3420

Biểu đồ kháng cáo và điều trầnKhi một dịch vụ bị từ chối, CCO và các thành viên trong chương trình bảo hiểm có thể:

` Nộp đơn kháng cáo trước, sau đó yêu cầu được điều trần nếu kết quả kháng cáo không đạt; hoặc

` Nộp đơn kháng cáo và đơn yêu cầu được điều trần cùng một lúc. OHP sẽ đợi cho đến khi đơn kháng cáo được xử lý và sẽ tổ chức phiên điều trần nếu ban giải quyết kháng cáo vẫn duy trì quyết định từ chối ban đầu;

` Chọn không yêu cầu được điều trần sau khi

Bác sĩ yêu cầu được cho phép cung cấp một dịch vụ cụ thể

CCO/chương trình bảo hiểm từ chối yêu cầu của bác sĩ

CCO/chương trình bảo hiểm gửi thư Thông báo Quyết định cho bác sĩ và thành viên

Thành viên yêu cầu được kháng cáo với CCO/chương trình bảo hiểm

Thành viên yêu cầu được kháng cáo và điều trần với OHP

OHP chờ có quyết định của CCO/chương trình bảo hiểm trước khi

xử lý đơn yêu cầu điều trần

CCO/chương trình bảo hiểm tiến hành giải quyết đơn kháng cáo

CCO/chương trình bảo hiểm đảo ngược quyết định từ

chối dịch vụ

CCO/chương trình bảo hiểm thông báo cho bác sĩ về

quyết định cho phép

Bác sĩ cung cấp dịch vụ và gửi hóa đơn cho CCO/

chương trình bảo hiểm

Bác sĩ cung cấp dịch vụ và gửi hóa đơn cho CCO/chương

trình bảo hiểm

Thành viên yêu cầu được điều trần với OHP

Quyết định điều trần giữ nguyên quyết định

từ chối dịch vụ

Quyết định điềut trần đảo ngược quyết định

từ chối dịch vụ

CCO/chương trình bảo hiểm thông báo cho bác sĩ/khách hàng về quyết định từ chối

CCO/chương trình bảo hiểm và khách hàng được thông báo về

quyết định từ chối dịch vụ

CCO/chương trình bảo hiểm và khách hàng được thông báo về quyết định

cho phép cung cấp dịch vụ

CCO/chương trình bảo hiểm giữ nguyên quyết định từ

chối dịch vụ

OHP tổ chức phiên điều trần với thẩm phán luật hành chính

Biểu đồ dưới đây cho thấy các bước quý vị cần phải thực hiện nếu quý vị muốn kê đơn kháng cáo, yêu cầu được điều trần, hoặc cả hai:

http://OHP.oregon.gov

VI OHP 9035 (03/2017)c

SÁCH HƯỚNG DẪNCHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM Y TẾ OREGON (OHP)

Documents

SÁCH HƯỚNG DẪN - aix- · PDF fileTất cả khách hàng OHP đều nên làm việc với Đơn vị Phục vụ Khách hàng của OHP để: ... Xem trang V đế có một