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Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung
Gitta Jacob
Abteilung für Psychiatrie & Psychotherapie
Borderlinetrialog Ansbach, 4.12.2009
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Schematherapie
• Entwickelt für Nonresponder auf KVT• Patienten mit Persönlichkeitsstörungen bzw.
schwierigen interaktionellen Mustern dysfunktionale Muster werden erklärt mit
„Schemata“ als biografisch erworbene Erlebens- und Verhaltenskomplexe, die alle Ebenen von Handeln und Erleben beinhalten (Gefühle, Gedanken, Handlungen)
• 18 Schemata nach Young: Missbrauch, Verlassenheit, Unterwerfung, …
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Schwerpunkte der Therapie
• Schwerpunkt auf der therapeutischen Beziehung (als Problem- und Lösungsfeld)
• Schwerpunkt auf zugrunde liegenden Mustern (Schemata, Vermeidung, Überkompensation)
• Umfangreicher Einbezug von Emotionen
• Bedürfnisorientierung als zentrales Konzept
• Kombination aus VT, Tiefenpsychologie, Gestalt/Psychodrama, humanistischer Therapie, mit handlungsleitendem Fallkonzept
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Fallkonzeptualisierung (Modusmodell)
• Bildet alle wichtigen mit Schemata assoziierten Erlebens- und Verhaltensweisen ab (Emotionen, interpersonelle Probleme, Symptome)
• Durchgängige Grundstruktur:
Schemaassoziierte Emotionen: „Kindmodi“ (Vulnerabilität, Ärger, intensive Gefühle)
Schema-“Ursachen“/Introjekte: „Elternmodi“ (Druck auf sich selbst, Selbsthass, Schuldgefühle)
Schema-Bewältigung: „Bewältigungsmodi“ (oft als typisches Verhalten im Vordergrund sichtbar)
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Moduskonzept – allgemeine Grundstruktur
Schmerzhafte Modi Bewältigungsmodi
Vermeidung (Distanzierter Beschützer) Unterwerfung Überkompensation
Kindmodi
dysf. Elternmodi
validierentröstenfördern
in Frage stellenbegrenzenbekämpfen
empathisch konfrontieren
validierenpro & contrareduzieren
ggfs. begrenzen
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Allgemeines Modell der BPS
missbrauchtes oder verlasse-
nes Kind
strafender Elternmodus
wütendes Kind
Distanzierter Beschützer
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BPS-Moduskonzept - Grundstruktur
validierentröstenfördern
in Frage stellenbegrenzenbekämpfen
empathisch konfrontieren
validierenpro & contrareduzieren
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Veränderungsstrategien - Überblick
• Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf Schemata; Stärkung der gesunden inneren Stimme
• Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu stärken
• Verhaltensorientiert: Unterbrechung dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT
• Therapiebeziehung: „Limited reparenting“ und „Limit setting“
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Kognitive Techniken
• Gültigkeit von Schemata testen mit Pro- und Contralisten, Reframing
• Diskussion schemakongruenter Denkfehler und der Vor- und Nachteile von Copingstrategien
• Edukation (z.B. über die Bedürfnisse von Kindern, über normale Emotionen und Verhaltensweisen etc.)
• Schriftliche Unterlagen (Schemakarten, Schematagebuch)
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BPS-Modi: Kognitive Interventionen
Psychoedukation kindliche
Bedürfnisse & Entwicklung
Schuldfrage & Angemessenheit
diskutieren
biografisch validieren;pro & contra
(früher und heute)
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Veränderungsstrategien - Überblick
• Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf Schemata; Stärkung der gesunden inneren Stimme
• Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu stärken
• Verhaltensorientiert: Unterbrechung dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT
• Therapiebeziehung: „Limited reparenting“
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Emotionsorientierte Techniken
• Kindheitsimagination mit Vater, Mutter, wichtigen Bezugspersonen
• (verletzte) Bedürfnisse des Kindes in Imagination erfragen; Reparenting / Rescripting in Imagination
• „Stuhlarbeit“: Dialoge zwischen verschiedenen Anteilen; Dialoge zwischen Schema und gesunder Seite; Dialoge mit Elternfiguren
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BPS-Modi: Emotionale Interventionen
Imagination mit Reparenting / Rescripting;
Wut ventilieren
Bekämpfen in Stuhldialogen
oder Imagination
konfrontieren, explorieren und
reduzieren inStuhldialogen
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Veränderungsstrategien - Überblick
• Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf Schemata; Stärkung der gesunden inneren Stimme
• Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu stärken
• Verhaltensorientiert: Unterbrechung dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT
• Therapiebeziehung: „Limited reparenting“
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Verhaltensorientierte Techniken
Alle Techniken der VT:
• Rollenspiele, Exposition, Hausaufgaben etc.
• „unterfüttert“ mit schemaspezifischen Interventionen (z.B. Schemakarte, wichtige Modi einbeziehen)
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BPS-Modi: Behaviorale Interventionen
gesunde interpersonelle Nähe fördern;Trost im Alltag
etablieren (Skills);Grenzen setzen
sich im Alltag wehren lernen (Skills);
pos. / erfolgreiche Aktivitäten;
Standards runter
Zeit in anderenModi fördern;
gesunde erwachseneInteraktion etablieren
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Veränderungsstrategien - Überblick
• Kognitiv: Umstrukturierung bezogen auf Schemata; Stärkung der gesunden inneren Stimme
• Emotionsorientiert: Übungen zum Ausdruck von Traurigkeit und Wut, um den Pat. zu stärken
• Verhaltensorientiert: Unterbrechung dysfunktionaler Verhaltensweisen, VT
• Therapiebeziehung: „Limited reparenting“
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Therapiebeziehung
• Herzliche, zugewandte, persönliche Beziehung als Grundlage („Limited Reparenting“)
• Verhalten des Pat. in der Therapie mit Schemata, Modi und Lebensmustern des Patienten in Verbindung bringen
• Empathische Konfrontation
• „Limited Reparenting“ = „Reparenting“ & „Limit setting“: Zuwendung und Grenzen
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BPS-Modi: Beziehungsgestaltung
validieren;trösten;
Zuwendung; Wut ventilieren und begrenzen
Pat. davor schützen;
ggfs. angreifen
empathisch konfrontieren;
validieren;Fürsorge zeigen(entängstigen)
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Verantwortung in der ST
• Eigenverantwortung gesunder Erwachsenenmodus
• Therapeutin als Modell für gesunden Erwachsenenmodus
• Patientin internalisiert gesunden Erwachsenen-Modus emotional/kognitiv/auf Verhaltensebene
zunehmende Zuschreibung von Verantwortung an Pat. im Verlauf der Therapie
• Beispiel Hilfsperson in Imaginationsübungen aber immer: Limited Reparenting
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Studienlage
• Erste randomisiert-kontrollierte Studie (RCT) publiziert in 2006
• Versorgungsstudie publiziert in 2009• Gruppenstudie – Pilot-RCT publiziert in 2009,
aktuell Start einer großen internationalen Studie (Leitung A. Arntz/Maastricht; in Deutschland beteiligt: Freiburg/UKF, Lübeck/UKSH, Hamburg/IVAH
• Weiterentwicklung: ST bei BPS stationär, ST bei anderen Störungen
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RCT zu ST bei Borderline-PS
• Arnoud Arntz, Holland
• Giesen-Bloo et al. (2006), Arch Gen Psych
• Vergleich ST (n=44) vs. TFT (n=42)
• 3 Jahre, 2 Sitzungen pro Woche
• Ergebnis-Kriterien: Remission, BPS-Schweregrad, Psychopathologie, Funktionsniveau, Drop-outs
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RCT: Ergebnisse
• Drop-out: 25% in ST, 50% in TFT
• Remission: 46% in ST, 24% in TFT
• Reliable change: 66% in ST, 43% in TFT
• Verbesserungen auf allen anderen psychopathologischen und behandlungsspezifischen Maßen, ST signifikant überlegen
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RCT: Ergebnisse
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RCT: Versorgungsstudie
• Nadort et al. 2009a, b, c, Amsterdam: Implementierungs- und Versorgungsstudie zu ST bei BPS (2 Sitzungen/ Woche, 2 Jahre, random. Telefonkontakt)
• Vergleichbare Effekte wie bei Giesen-Bloo et al. (2006)
• Standardisiertes Therapeutentraining mit Lehr-DVD funktioniert gut (hohe Adhärenz)
• Verzicht auf Telefonkontakt außerhalb office hours beeinträchtigt Effekte nicht und entlastet Therapeuten
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RCT zu ST bei BPS in Gruppen
• Joan Farrell (J Behav Ther Exp Psychiatry, 2009), Indiana:
• Vergleich ST (n=16) vs. TAU (n=16)
• 9 Monate, insgesamt 30 ST-Gruppensitzungen
• Keine Veränderung in TAU, starke Besserung in ST
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Ergebnisse der Farrell-Studie
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Phase I
Stationäre ST in MainzVorbereitu
ng
Diagnostik&
Fragebögen
Team
Woche 5-12
Phase II
Woche 1-4
2 x Einzeltherapie
Skills Training
Schematherapie Gruppe
Patientengruppe
KörpertherapieMindfulness Gruppe
Info-Gruppe
Tagesrückblicksgruppe
1 x Einzeltherapie
Fallkonzept
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Weitere laufende Psychotherapiestudien• Aktuell Start einer großen internat. Studie zu ST bei
BPS in Gruppen (Arntz, Farrell)• Start einer Studie zu stat. ST bei BPS in Mainz (Lieb)• Laufender großer RCT zu ST bei Patienten mit
anderen Persönlichkeitsstörungen (Arnoud Arntz, Maastricht)
• Laufender großer RCT zu ST bei forensischen Patienten (David Bernstein, Maastricht)
• Entwicklung von Konzepten zu ST bei anderen chronischen Störungen, z.B. chronische Depression, Zwang, etc.
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Literatur zu ST bei BPS
• Arntz & van Genderen (in Druck): Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Weinheim: Beltz. Erscheint im Februar 2010.
• Jacob, Lieb & Arntz (in Druck). Schematherapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörung. Kapitel in Dulz et al., Handbuch Borderline-Störungen. Erscheint demnächst.
• Jacob, Lieb, Bernstein & Arntz (2009). Schematherapie mit dem Moduskonzept bei Persönlichkeitsstörungen. Up2date Psychiatrie, 3, 105-119.