Upload
justyou9
View
239
Download
12
Embed Size (px)
DESCRIPTION
neuro
Citation preview
REPERE ANATOMICE. SPATII ENDOCRANIENE
CRANIU
JONCTIUNI
DURA MATER
neurocraniu
viscerocraniu - masiv facial
calota cranianabaza craniului
cranio-faciala -baza craniului
cranio-spinala - gaura occipitala
- Dura convexitatii- Dura bazei craniului- Coasa creierului- Tentorium - cortul cerebelului- Sinusuri durale- Sinusul longitudinal superior- Sinusul longitudinal inferior- Sinusurile laterale- Sinusul drept- Sinusul occipital- Raspantia Herofile- Sinusurile pietroase- Sinusurile sfenoidale- Sinusul cavernos
SPATII ENDOCRANIENE
Spatiul supratentorial
Orificiul PACCHIONI
Spatiul subtentorial
- emisferele cerebrale- ventriculul I - II - III- hipofiza- epifiza- seaua turca- chiasma optica- originea nervilor cranieni I - II
- in cortul cerebelului
- emisfere cerebeloase- trunchi cerebral- vermis- unghi pontocerebelos- originea nervilor cranieni III - XII- apeductul Sylvius- ventricul IV- cisterna Magna
1. SISTEM VENTRICULAR- circulatia LCR
LCR - secretie - plexuri coroidiene
Ventriculi I-II
corn frontalcorp ventricularraspantie ventricularacorn occipitalcorn sfenoidalplexuri coroide
2 orificii Monro
Ventricul III
Apeduct Sylvius
Ventricul IV
planseu pontobulbarplafon vermisorificiul Magendie
Cisterna Magna
SUPRATENTORIAL
SUBTENTORIAL
2. SISTEM VENTRICULAR - CIRCULATIA LCR
Cisterna Magna
Cisternele arahnoidiene bazaleSpatii subarahnoidiene medulareSpatii subarahnoidiene convexitale
LCR - resorbtie - Granulatii arahnoidiene parasagitale (Pacchioni)
Sinusuri venoase durale
Sistem cav superior
HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA (HIC)
Presiunea intracraniana PIC (ICP)Valori normale - < 10 mmHg- 100-150 mm H2O
Cresterea PIC =HIC
minora < 20 mmHgmoderata 20-40 mmHgsevera > 40 mmHg
Craniu = structura inextensibiladehiscenta suturilorExceptie - copil mic PIC marirea diametrului craniului sugarRadiologic: impresiuni digitale
ETILOGIA HIC
1. Procese expansive IC (PEIC) - tumori, abcese, hematoame, etc.2. Traumatismele cerebrale - contuzie, dilacerare, leziuni axonale difuze 3. Procese infectioase - meningoencefalite - arahnoidite- ependimite4. Tulburari circulatorii - HTA - hemoragie meningee - tromboflebita corticala5. Malformatii congenitale - Hidrocefalia sugarului - meningoencefalocele - Boala CHIARI-WALKE-DANDY- craniostenoze 6. Encefalopatii diverse:- toxice (endogene, exogene)- dismetabolice - porfirii- alergice- colagenoze
FIZIOPATOLOGIE - HIC -I-
Cresterea volumului PEIC
efect de masa
PIC
Efectele compensatorii
- complianta cerebrala -
volumului LCRvolumului sanguinvolumului lichidului extracelular
FIZIOPATOLOGIE - HIC -II-
Cresterea continutului de apa a creierului
EDEM CEREBRAL
VASOGENIC
CITOTOXIC
INTERSTITIAL
lichid extracelular in substanta alba
lichidintracelular
lichid extracelularin urma presiuniiin sistemul ventricular
Edem cerebral
Difuz (traume, infectii, HTA)
Perilezional - focal - (PEIC)
FIZIOPATOLOGIE - HIC -III-
Cresterea volumului sanguin cerebralValori normale 100-150 ml
Mecanismele autoreglarii circulatiei cerebrale
MENTINEREA FLUXULUI SANGUIN CEREBRAL NORMAL20 ml / 100 gr/ min in substanta alba100 ml / 100 gr / min in susbtanta cenusie
Flux sanguin cerebral =
Presiunea de perfuzie cerebralaRezistenta vasculara a creierului
VasodilatatiaVasoconstrictiaStaza venoasa
PIC
PIC
PIC
FIZIOPATOLOGIE HIC -IV-
Secretie LCRplex coroid
Resorbtie granulatii Pachioni
500 ml/zi
Volum LCRconstant
- 100-150 ml
Volum LCR
HIDROCEFALIE
Internaventriculara
Externasubarahnoidiana
HIDROCEFALIE
RESTRICTIVA
dereglare raport
secretie /resorbtie
OBSTRUCTIVA
PIC
FIZIOPATOLOGIA HIC -V-
Presiune venoasacentrala
Edem cerebral
Vasodilatatiacerebrala
Volumsanguincerebral
HIC PIC
ObstructiacirculatieiLCR
Phextracelular
Presiuneaperfuzieicerebrale
VolumPEIC
Tensiuneaarterialasistemica
compresiecerebrala
PCO2
PO2< 50 mmHg
reducereaseveraPPC
dereglareautoreglare
Fluxsanguin
Leziunicerebrale
dereglaribarierahematoencefalica
HIPOXIA
COMPLICATIILE HIC
- metabolice
- scaderea perfuziei cerebrale- hipoxie- acidoza metabolica
- mecanice
HERNIA CEREBRALA (angajare)
Tentorialagaura Pacchioni
Sub coasacentrala
occipitalagaura occipitala
- de lob temporal- de diencefal
de lob frontal
de amigdalacerebeloasa
- alterarea constientei
coma
- hemipareza controlaterala- midriaza ipsilaterala- ptoza palpebrala ipsilaterala- alterarea miscarilor oculare
- fara semneclinice specifice
- alterarea constientei- redoarea cefei- tulburarirespiratorii- tulburari de ritmcardiac
STOP
CLINICA HIC
+/- Alte semne HIC:- redoarea cefei- tulburari psihice nespecifice- crize convulsive- diplopie (pareza N.VI)- bradicardie- Babinschibilateral
Tratamentul HIC
1. Perfuzia cu manitol 20% - 1 gr/kg corp- I.V. 100 ml in 15 repetat la 6 ore, 24, 48 ore2. Corticoterapia - pre si post operator - reduce edemul cerebral PIC3. Barbiturice - scade metabolismul cerebral PIC4. Hiperventilatie- PCO2- vasoconstrictie5. Indepartarea chirurgicala a procesului expansiv6. Punctia ventriculara - in hidrocefalia obstructiva - drenaj LCR extern- drenaj LCR ventriculo-peritoneal
PIC
CLASIFICAREA P.E.I.C. DUPA NATURA LOR
A. PEIC tumorale - primare - benigne - semimaligne - maligne - secundare - metastaze cerebraleB. PEIC de natura vascularaC. PEIC de natura infectioasaD. PEIC de natura parazitaraE. PEIC congenitale
CLINICA P.E.I.C.
Modalitati clinice de debut
1. Debut cu H.I.C. - cefalee, varsaturi, staza papilara2. Debut cu manifestari comitialea) Crize - grand mal - crize tonico-clonice generalizate - petit malb) Crize focale - JacksonieneSimple - motorii - senzitive - adverseComplexe - epilepsie temporala - criza uncinata - halucinatii - vizuale- olfactive- gustative - deja vu - disconfort epigastric - depersonalizare
DEBUT
3. Debut cu semne neurologice de localizare- Hemipareza progresiva - faciobrahiala - crurala- Hemihipoestezie- Tulburari de limbaj - afazie : motorie, senzitiva, mixta- Semne parietale diverse- Hemianopsie homonima- Hemianopsie bitemporala modificari de camp vizual- Vedere tubulara- Tulburari endocrine- dismenoree,galactoree,diabet insipid,nanism.- Tulburari de echilibru + mers, coordonare- Suferinta din partea nervilor cranieni: tulburari de motilitate a globilor oculari, hipoacuzie, nevralgie de trigemen, tulburari de fonatie, deglutitie4. Debut cu tulburari psihice - difuze sau specifice5. Debut ictal - rar: hematoame intracerebrale, metastaze cerebrale
- de lob frontal- de lob parietal- de lob temporal- de lob occipital- S. optochiasmatic- S. hipotalamohipofizarS. cerebelos: arhi, paleoS. de trunchi cerebral- S. de unghi pontocerebelos- S. de jonciune cranio-spinal
CLINICA P.E.I.C. -3
Semne clinice n perioada de stare
1. Semne de H.I.C.
2. Semne neurologice de focar
Sindroame de localizare
_883114311.doc
Supratentorial
Subtentorial
1. S. de lob frontal - HIC tardiv
- hemipareza heterolaterala
- afazie motorie
- crize Jacksoniene motorii
- crize adversive
- tulburri psihice - MORIA - manifestri antisociale
- lips de initiativ
- lipsa autocenzurii
- hemihipoestezie
- demen
2. S. de lob parietal - HIC tardiv
- crize senzitive Jacksoniene
- astereognozie
- inatenie senzitiv
- hemianopsie homonim
- afazie senzitiv
- dezorientare (stnga, dreapta)
- emisfer dominant
- acalculia
- agrafia
- emisfer nedominant
- apraxia
- agnozia
Supratentorial
CLINICA P.E.I.C. - 4
3. Sindrom de lob temporal
- HIC precoce
- parez facial central
- manifestri comiiale specifice - crize uncinate nespecifice - grand mal
- hemianopsia homonim controlateral
- disfazie senzitiv
- tulb. nervi cranieni III - VI (V - infratemporal; III, IV, VI - n sinusul cavernos)
4. S. de lob occipital
- HIC precoce
- hemianopsie homonim controlateral
- tulburri psihice nespecifice
- semne de vecintate - lob parietal
5. S. optochiasmatic
- tulb. de cmp vizual (hemianopsie bitemporal, cvadranopsie)
- tulb. endocrine hipofizare
- tulb. psihice
- Fund de ochi (F.O.) - atrofie optic primitiv +/- staz
6. S. hipotalamohipofizar
- tulb. endocrine: dismenoree, galactoree, tulb. de crestere, diabet insipid, etc.)
- HIC +/-
- tulb. psihice
Supratentorial
CLINICA P.E.I.C. - 5
CLINICA P.E.I.C. - 6
Subtentorial
1. S. de lob cerebelos - vermis
- tulb. de echilibru - ataxie
- tulb. de coordonare - dismetrie, adiadocokinezie
- nistagmus
- HIC - frecvent - precoce
2. S. de unghi pontocerebelos
- semne cerebeloase
- hipoacuzie
- nevralgie de trigemen
- hipoestezie trigemen, reflex corneean modificat
- parez facial periferic
- tulb. de degutitie, fonatie
3. S. de trunchi cerebral
- leziuni nucleare a nervilor periferici bilateral
- Babinschi bilateral
- diplopie
- disfonie
- hipoestezie trigemen - n foi de ceap
4. S. de jonctiune cranio-spinal
- paraparez - tetraplegie
- HIC precoce
- Babinschi bilateral
- tulb. respiratorii
DIAGNOSTICUL P.E.I.C.
PARACLINIC
- Radiografie simpl - osteoliz, hiperostoz
- dehiscenta suturilor ( HIC
- calcificri intracraniene
- largirea selei turce
- Tomografie computerizat - prezenta P.E.I.C. - densitti diferite
- Rezonant magnetic
- efect de mas
- edem cerebral
- ramolisment peritumoral
- hidrocefalie
- PET - Tomografia cu emisie de pozitroni - prezenta P.E.I.C.
- tulburri metabolice functionale peritumorale
- Arteriografia cerebral: - percutan
- clasic
- transfemural
- digital
- deplasarea arterelor cerebrale
- vascularizatia procesului expansiv
- anevrisme
- malformatii arteriovenoase
- zone avasculare n hematoamele: extradural, subdural
- Pneumoencefalografia
TRATAMENTUL P.E.I.C. -1
1. CHIRURGICAL
- Preoperator - corticoterapie - combate edemul cerebral
- Radical - ablatia P.E.I.C. (total, subtotal, bioptic)
- Paleativ - Drenaj ventriculoperitoneal sau ventriculoatrial
- Abord P.E.I.C. - transcranian: gaur de trepan, craniectomie, volet
- transfenoidal - tumori hipofizare
- transoral - tumori de jonctiune craniospinal
- Tehnica operatorie
- chirurgie clasic
- microchirurgia
- chirurgia endoscopic
- chirurgia intravascular (balonizare, embolizare)
- stereotaxia
- microchirurgia asistat pe computer
TRATAMENTUL P.E.I.C. -2
1. RADIOTERAPIA
indicatie Tumori maligne
Tumori benigne recidivante
Tumori inabordabile chirurgical
A. radioterapia- conventionala Rx, cobalt
- accelerator linear ( LINAC)
- gamma knife
B. brachyterapia - implantarea chirurgicala de Ittrium radioactiv
2. CHIMIOTERAPIA
BCNU - CCNU - VINCRISTIN
Metatrexat
Bromcriptin
3. IMUNOTERAPIA - anticorpi monoclonali
MALFORMATII ARTERIOVENOASE
- Angioame cerebrale- Angiocavernoame- Teleangiectazii capilare (rar, in punte)
Varsta pacientilor 20-40 aniRuptura 40-60%Resangerare 15% pe anDimensiuni 1-10 cm 0
MALFORMATII ARTERIOVENOASE
CLINIC- comi]ialitate- ruptur` - SAH - Hematom intracerebral - Hemoragie intrventricular`- +/- semne neurologice progresive
DIAGNOSTIC- CT - SAHnativ - Hematoame intracerebralecontrast - Hematoame intraventriculare - Malforma]ia- RMN + angio - RMN- Serio-angiografie pe 4 vase- PET - aspecte func]ionale
TRATAMENT1. Opera]ieCliparea arterelor nutritive + drenaj venos(rezectie)2. EmbolizareChirurgie intravascular`3. Radioterapie - conven]ional`- GAMA KNIFE- LINAC
MALFORMATII ARTERIOVENOASE
CLINIC- comitialitate- ruptura - SAH - Hematom intracerebral - Hemoragie intrventriculara- +/- semne neurologice progresive
DIAGNOSTIC- CT - SAHnativ - Hematoame intracerebralecontrast - Hematoame intraventriculare - Malformatia- RMN + angio - RMN- Serio-angiografie pe 4 vase- PET - aspecte functionale
TRATAMENT1. OperatieCliparea arterelor nutritive + drenaj venos(rezectie)2. EmbolizareChirurgie intravasculara3. Radioterapie - conventionala- GAMA KNIFE- LINAC
ANEVRISMELE CEREBRALE
Aproximativ 10 persoane din 100 000 loc./an Raport M:F 3:2Forma - saculara - fusiforma - multiple 30%Ruptura - 90%Localizare:20-25% - Artera cerebrala medie35-40% - Artera cerebrala anterioara- artera comunicanta anterioara- artera pericaloasa30% - Artera carotida interna- artera oftalmica- artera comunicanta posterioara- bifurcatia carotidei interne10% - Sistem vertebro-bazilar- artera bazilara- artera cerebrala posterioara- arterele cerebeloase
MORTALITATEA IN H.S.A. PRIN RUPTURA ANEVRISMELOR TRATATE CONSERVATOR
Din 100 pacienti cu H.S.A.
85
15 mor inainte de internare
70
15 mor in primele 24 ore in spital
24 h
15 mor intre 24h si 2 saptamani
55
15 mor intre 2 saptamani si 2 luni
2 saptamani
40
2 luni
15 mor intre 2 luni si 2 ani
25 . . . . . . . . . . . .
2 ani . .
Complicatii de HSA prin ruptura anevrismelorIntracraniene: resangerare, edem cerebral, vasospasm/ischemie, hidrocefalia, hematomul intracranian, epilepsiaExtracraniene: infarct miocardic, aritmii cardiace, edem pulmonar, hemoragie digestiva (ulcer de stres)
CLINICA ANEVRISMELOR CEREBRALE RUPTE
ANEVRISM
H.S.A.
- cefalee, varsaturi- +/- pierdere de cunostiinta- leziunile nervilor cranieni II, III, IV, V, VII- redoare de ceafa- P.L., LCR sangvinolent
Hemoragieintraventriculara
- coma
Hematomul intracerebral
- hemiplegie- HIC
- Vasospasm- Edem cerebral
ISCHEMIE cerebrala
- hemiplegie- coma
+_
+_
+_
MANAGEMENTUL ANEVRISMELOR CEREBRALE
HSA
Internare
NeurologieNeurochirurgieATI
CT
Angiografiepe 4 vase
2 a. carotide2 a. vertebrale
RMN PET
+/-
Dg. complet- EKG- TA- PIC
OPERATIE
+
- Combaterea spasmului arterial cerebral- Combaterea edemului cerebral
M.A.V.
MALFORMATII ARTERIOVENOASE
- Angioame cerebrale- Angiocavernoame- Teleangiectazii capilare (rar, in punte)
Varsta pacientilor 20-40 aniRuptura 40-60%Resangerare 15% pe anDimensiuni 1-10 cm 0
MALFORMATII ARTERIOVENOASE
CLINIC- comi]ialitate- ruptur` - SAH - Hematom intracerebral - Hemoragie intrventricular`- +/- semne neurologice progresive
DIAGNOSTIC- CT - SAHnativ - Hematoame intracerebralecontrast - Hematoame intraventriculare - Malforma]ia- RMN + angio - RMN- Serio-angiografie pe 4 vase- PET - aspecte func]ionale
TRATAMENT1. Opera]ieCliparea arterelor nutritive + drenaj venos(rezectie)2. EmbolizareChirurgie intravascular`3. Radioterapie - conven]ional`- GAMA KNIFE- LINAC
MALFORMATII ARTERIOVENOASE
CLINIC- comitialitate- ruptura - SAH - Hematom intracerebral - Hemoragie intrventriculara- +/- semne neurologice progresive
DIAGNOSTIC- CT - SAHnativ - Hematoame intracerebralecontrast - Hematoame intraventriculare - Malformatia- RMN + angio - RMN- Serio-angiografie pe 4 vase- PET - aspecte functionale
TRATAMENT1. OperatieCliparea arterelor nutritive + drenaj venos(rezectie)2. EmbolizareChirurgie intravasculara3. Radioterapie - conventionala- GAMA KNIFE- LINAC
COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE 1
C.M.R. - acut - traumatic
- lent - procese expansive
- extradural
- intradural (extramedular)
Etiologie
Tumoral - primar
- secundar
Infecioas - acut -nespecific
- cronic - TBextradural
intradural
Discopatia vertebral - cervical
- toracal
lombar
Hematoame - extradural - malformaii A.V.
- intradural - traumatice
- intramedular
Leziuni chistice - extradural
- intradural - arahnoidita - chist arahnoidian
- intramedular - syringomielia
COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE TUMORI - 2
ADULI
COPIL
Extradural - 78% Extradural - 18%
- metastaze
- metastaze
- mieloame
- limfoame
- neurofibroame
- limfoame
- altele
Intradural - 18% Intradural - 64%
- meningiom
- dermoid
- neurinom
- epidermoid
- altele
Intramedular 4% Intramedular 18%
- astrocitom
- astrocitom
- ependimom
- ependimom
- altele
COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE - 3
CLINICA C.M.R.
Localizare -extramedular- sindrom radicular
+/-
- sindrom de neuron motor central
- sindrom senzitiv metameric
- intramedular - sindrom de neuron motor central
- sindrom senzitiv metameric
nivel C1-L1 - sindrom de neuron motor central
- sindrom de neuron motor periferic +/- radicular
- sindrom senzitiv metameric
L2-S5 - sindrom de coad de cal
rapiditatea compresiunii - acute - paralizie flasc
- lente - paralizie spastic
Tabloul clinic
depinde de
COMPRESIUNILE VERTEBROMEDULORADICULARE CLINIC - 4
Parial - unilateral - Sindrom Brown-Sequard
C.M.R
- bilateral - central
- anterioar
- posterioar
Complet
COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE
CLINICA- 5
1. Sindrom de compresiune medular unilateral
- Sindrom Brown Sequard
- Deficit motor spastic
- Paralizie vasomotorieHomolateral
- Deficit senzitiv profund
- Deficit senzitiv termoalgic - Heterolateral
- tulburri sfincteriene +/- retenie de urin constipaie
2. Sindrom de compresiune medular bilateral
- paraparez
- tetraparez
- anestezie suspendat
termoalgic
- Sensibilitate profund pstrat
- paraplegie
- tetraplegie
- anestezie termoalgic
- sensibilitate profund pstrat
- paraparez
- tetraparez
- anestezie profund
- dureri cordonale
posterioar
anterioar
central
COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE CLINICA - 6
3. Sindromul de compresiune medular complet
- paraplegie spastic
- anestezie global cu nivel metameric
- retenie de urin i materii fecale
- tulburri trofice
- albuminorahie crescut > 0,5g (
4. Sindrom de coad de cal
- superior
- mijlociu
- inferior
COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE DIAGNOSTIC - 7
Radiologic - simplu
- tomografie convenional
- liza pediculilor vertebrali
- ngustarea spaiului intervertebral
- distana interpedicular >
COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE TRATAMENT
1. CHIRURGICAL
- radical - ablaia tumorilor
- paleativ - laminectomie decompresiv
- stabilizarea operatorie a coloanei
2. RADIOTERAPIE
- convenional Xry - Cobalt
- accelerator liniar
- Gamma Knife
3. CHIMIOTERAPIE
HERNIA DE DISC INTERVERTEBRAL- CLINICA -
Localizari frecvente
- H.D L4-L5 L5-S1
- H.D C4-C5 C5-C6
Forme anatomopatologice
- protruzia discala - L.C.P. integru- hernia de disc exteriorizata - L.C.P. rupt
Sindroame clinice
- Lombalgia acuta tranzitorie - posibil repetitiva- Lombalgia cronica- Lombosciatalgia tranzitorie - posibil repetitiva- Lombosciatalgia hiperalgica persistenta- Lombosciatalgia sechelara cronica- Sciatica paralizanta- Sindrom de coada de cal
Exemple:HD L4-L5: Lombosciatalgie, Hipoestezie radiculara L5, Paralizie in teritoriul SPE - mers stepatHD L5-S1: Lombosciatalgie, Hipoestezie S1, Reflex Achilian abolit, Paralizie in teritoriul SPI - mers talonatHD C5-C6: Cervicobrahialgie, Hipoestezie C6, Pareza flexorilor mainii
HERNIA DE DISC INTERVERTEBRAL-FIZIOPATOLOGIE-
Dezorganizare D.I.V.: uzura, degenerare, traumatism
Migrarea posterioara a structurilor discale cu patrunderea in C.V.
Consecinte
Anatomopatologice
Clinice
iritative
neurologicdeficitare
Sindromvertebral
Intinderea ligament comun posterior
- lombalgie- blocaj lombar- scolioza, rectitudine
Sindromradicular
Compresiunea radacinilor spinale Compresiunea sacului dural
Edem inflamator postraumatic al radacinilor si structurilor peridurale
- sciatalgia- paralizia muschilor in teritoriul radicular afectat- tulburari sfincteriene- hipoestezie radiculara cutanata- tulburari trofice vasomotorii- abolire de reflexe osteo-tendinoase- elongatia sciaticului dureroasa
HERNIA DE DISC INTERVERTEBRAL- DIAGNOSTIC PARACLINIC -
Radiologic - Triada Barr: rectitudine, scolioza, pensare discalaMieloradiculografia - amputatie radiculara, ancosa durala, stopMielo CT, RMN - compresiune radiculara, HDIV in CVElectromiografia - scade viteza de conducere, potentiale de denervare
TRATAMENTUL H.D.I.V.
- CONSERVATOR -
saptamana 1-3
- repaus la pat, antiinflamatorii, decontracturante, vitamine grup B, vasodilatatoare- infiltratii paravertebrale
sapatamana 3-5
- fizioterapie - balneoterapie- acupunctura- repaus la pat
Nu se trateaza conservator HDIV cu deficit motor, sfincterian + semne paraclinice de compresiune radiculara
TRATAMENTUL H.D.I.V.- CHIRURGICAL -
- Discectomie prin
- laminectomie- hemilaminectomie- fenestratie- endoscopie percutana
- Urgenta - Sindrom radicular deficitar motor si sfincterian (sciaticaparalizanta, Sindrom de coada de cal)- Dupa 4-6 saptamani - Sciatica persistenta hiperalgica cu semne clinicesi paraclinice de compresiune radiculara
- RECUPERARE -
- gimnastica medicala- electroterapie, vitaminoterapie- fizioterapie postoperatorie- balneoterapie dupa 4-6 luni