schengen visa application form

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  • . CONSOLATO GENERALE D'ITALIA - TRIPOLI~I~ -~l.b;~~laJ'~I FotografiaDomandadivistopergliStatiSchengen~ JJ~ Jy.~.~t:;yJb

    Modulogratuito ..;t:; c:::jyU

    ;;..J" JI

    1. (x)Cognome ..,...1ll1 Spazio riservato

    2. (x)Cognomeallanascita(cognome/iprecedenti/i)all'Amministrazione

    (4.:i;\..J1yt:iJYI J' ..,...1ll1)')\,;.JI ..,...1ll\

    3. (x)Nome f""YI Datadella domanda

    4. Datadi Nascita(giorno,mese,anno) S. Luogodi nascita

    ( , 'l''J:!) ')\,;.J161):; ')\,;.JI 0'& Numero della domandadi visto

    6. Statodi nascita 7. Cittadinanzaattuale

    ')\,;.J1 ;jj J L:J1 1 DomandapresentatapressoD Ambasciata/Consolato

    7a. Cittadinanzaallanascita(sediversa) 8. Sesso DM DF D Centrocomune( \SIj)) ')\,;.J1 I I .fij \ D Fornitoredi servizi

    D Intermediariocommerciale9.Statocivile 4..;cl..:i;./' ;jjL:J I D Frontiera

    DNon coniugatoDCOniUgato Dseparato D Divorziato Dvedovo(;:JY-J#. (;:JY- J."..i1. ..;!ho J,.) Nome:

    DAltro (precisare) ("",)y..!

    D Altro10. Per i minori:cognome,nome,indirizzo(sediversoda quellodel richiedente)e cittadinanzadellapotest

    genitoriale/tutorelegale ...-iyUlI..,..,)1/jA'JI.)J J (yJU.l1"' 0\5,>))01J y1JJ""'" :,y.ooJll) Responsabiledella pratica

    11. Numerod'identitnazionale(oveapplicabile)

    (t:4ho0\S) '}I )I Documentigiustificativi

    12.Tipodipassaporto j1..J1}.p--t,.,.; D DocumentodiviaggioD Passaportoordinario D Passaportodiplomatico D Passaportodiservizio D Mezzidisussistenza

    t.;k }.p-- ii.....r!.J ..JJI 61):; I. .)! c;Jl..:. A ..Jl..:. D RifiutatoD RilasciatoD A

    17.Indirizzodeldomicilioe indirizzodipostaelettronicadelrichiedente Numero/iditelefono D C;; \.:;!I..,..,ILbJ..;Jys.JYI .1;!Y\10'YCJ 10'yc u,'41'1"\.9)/..J D VTL

    18.Residenzainunpaesediversodalpaesedicittadinanzaattuale L:JI I ,jc. .) 4..-.\.9/1D ValidoDNO 'i dal

    Dsi. Titolodisoggiornoo equivalente nr. ..J Validofinoal 1..)!;Wl..:. al

    L.. J\ l!';ll t"";

    - -

    .19. Occupazioneattuale NumerodiingressiL:JI }I D 1 D2 DMulti

    .20. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento Numero di giorni1..J1 :i........yJI0IYCJ f""1:i.,J.bJ1 .u,'411 r-!.JJ 0'YC ,J-jl Y..J

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