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Schlaganfall-assoziierte Pneumonie: Eine retrospektive Erfassung der Inzidenzrate und möglicher Einflussfaktoren Medizinische und Philosophische Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen Wissenschaftliche Arbeit im Fach „Lehr- und Forschungslogopädie“ zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science (M.Sc. RWTH) Masterarbeit vorgelegt von Inga Schallner Matrikelnummer: 342434 Betreuer: Dr. med. Cornelius J. Werner Uni.-Prof. Dr. med. Jörg B. Schulz Fachliche Betreuerinnen: Beate Schumann (M.Sc.-Log.) Katja Halm (Dipl.-Log.) Aachen, im September 2016

Schlaganfall-assoziierte Pneumonie · Abkürzungsverzeichnis VI Abkürzungsverzeichnis BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung bzw. beziehungsweise ca. circa CAP Community-acquired

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Schlaganfall-assoziierte Pneumonie: Eine retrospektive Erfassung der Inzidenzrate und

möglicher Einflussfaktoren

Medizinische und Philosophische Fakultät

der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen

Wissenschaftliche Arbeit im Fach „Lehr- und Forschungslogopädie“

zur Erlangung des akademischen Grades Master of Science (M.Sc. RWTH)

Masterarbeit vorgelegt von

Inga Schallner

Matrikelnummer: 342434

Betreuer:

Dr. med. Cornelius J. Werner

Uni.-Prof. Dr. med. Jörg B. Schulz

Fachliche Betreuerinnen:

Beate Schumann (M.Sc.-Log.)

Katja Halm (Dipl.-Log.)

Aachen, im September 2016

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Inhaltsverzeichnis

I

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis ...................................................................................................... III

Abbildungsverzeichnis ................................................................................................... V

Abkürzungsverzeichnis ................................................................................................ VI

Danksagung ................................................................................................................ VIII

Zusammenfassung ........................................................................................................ IX

1. Einleitung ..................................................................................................................... 1

2. Theoretischer Hintergrund ........................................................................................ 3

2.1 Physiologie und Pathologie des Schluckvorganges ...................................................... 3

2.1.1 Neuroanatomie des Schluckvorganges.................................................................. 3

2.1.2 Physiologie des Schluckvorganges ....................................................................... 6

2.1.3 Pathologie des Schluckvorganges ......................................................................... 8

2.2 Neurogene Dysphagien nach dem Schlaganfall ............................................................ 9

2.3 Pneumonieformen ....................................................................................................... 11

2.3.1 Definition und klinisches Erscheinungsbild der Schlaganfall-assoziierten

Pneumonie ........................................................................................................... 12

2.3.2 Folgen der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie................................................ 12

2.3.3 Risikofaktoren der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie ................................... 13

2.4 Dysphagiemanagement akuter Schlaganfallpatienten ................................................. 17

2.4.1 Hintergrund und Evidenzen ................................................................................ 18

2.4.2 Screeningverfahren ............................................................................................. 19

2.4.3 Dysphagiemanagement auf der Stroke Unit der Uniklinik RWTH Aachen ....... 21

2.5 Fragestellungen und Hypothesen ................................................................................ 23

3. Methode ..................................................................................................................... 26

3.1 Studiendesign .............................................................................................................. 26

3.2 Patienten ...................................................................................................................... 26

3.3 Datenbanken und -akquise .......................................................................................... 26

3.4 Variablen ..................................................................................................................... 27

3.4.1 Abhängige Variable ............................................................................................ 28

3.4.2 Unabhängige Variablen ....................................................................................... 28

3.5 Statistische Auswertung .............................................................................................. 33

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Inhaltsverzeichnis

II

4. Ergebnisse .................................................................................................................. 35

4.1 Deskriptive und demographische Ergebnisse ............................................................. 35

4.2 Pneumonierate ............................................................................................................. 38

4.2.1 Pneumonierate aller akuten Schlaganfallpatienten.............................................. 38

4.2.2 Pneumonierate der akuten Schlaganfallpatienten mit Dysphagie ....................... 39

4.3 Risikofaktoren der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie ........................................... 40

4.3.1 Nominale Variablen ............................................................................................ 40

4.3.2 Ordinale Variablen .............................................................................................. 42

4.3.3 Metrische Variablen ............................................................................................ 44

4.3.4 Prädiktoren der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie ........................................ 47

4.4 Sensitivität und Spezifität des SSAs ........................................................................... 51

4.6 Überprüfung der Fragestellungen ............................................................................... 52

5. Diskussion .................................................................................................................. 54

5.1 Diskussion der Ergebnisse .......................................................................................... 54

5.1.1 Pneumonierate ..................................................................................................... 54

5.1.2 Risikofaktoren ..................................................................................................... 56

5.1.3 SSA ..................................................................................................................... 62

5.2 Kritische Aspekte und Ausblick .................................................................................. 63

5.3 Fazit ............................................................................................................................. 66

I Literaturverzeichnis ................................................................................................... 68

II Eidesstattliche Erklärung ........................................................................................ 76

III Standardisiertes Schluckassessment nach Perry (2001) ...................................... 77

IV Klinische Schluckuntersuchung ............................................................................. 78

V National Institutes of Health Stroke Scale .............................................................. 80

VI Selbstpflegeindex ..................................................................................................... 82

VII Ergebnistabellen ..................................................................................................... 86

VII.a Deskriptive und demographische Ergebnisse ............................................................. 86

VII.b Signifikanztests der nominalen Daten ......................................................................... 87

VII.c Cut-off-Werte der metrischen Variablen..................................................................... 89

VII.d Binäre logistische Regression ..................................................................................... 90

VII.e SSA ............................................................................................................................. 91

VIII Syntax .................................................................................................................... 92

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Tabellenverzeichnis

III

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Risikofaktoren und Prädiktoren der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie ............... 15

Tabelle 2: Übersicht über die Sensitivität und Spezifität der Bedside-Swallow-Tests ............... 20

Tabelle 3: Übersicht der in der Masterarbeit erhobenen Variablen ............................................ 32

Tabelle 4: Deskriptive Ergebnisse: Geschlecht, Alter, Pneumonie- und Mortalitätsraten .......... 35

Tabelle 5: t-Test für unabhängige Stichproben: NIHSS-Score und SPI in den Jahren 2013 und

2014 ............................................................................................................................................. 37

Tabelle 6: t-Test für unabhängige Stichproben: Krankenhausaufenthaltsdauer und Pneumonie 37

Tabelle 7: Exakter Test nach Fisher: Zusammenhang zwischen Aufnahmejahr und Pneumonie

aller akuten Schlaganfallpatienten .............................................................................................. 39

Tabelle 8: Exakter Test nach Fisher: Zusammenhang zwischen Aufnahmejahr und Pneumonie

aller Schlaganfallpatienten mit Dysphagie .................................................................................. 40

Tabelle 9: Exakter Test nach Fisher und Chi-Quadrattest nach Pearson: Geschlecht, Dysphagie,

Aphasie, Dysarthrie, Schlaganfallform und chronische Lungenerkrankungen ........................... 41

Tabelle 10: Mann-Whitney-U-Test: Vigilanz, Mobilität, Orientierung und Aktivität ............... 43

Tabelle 11: t-Test für unabhängige Stichproben: Alter, NIHSS-Score und SPI ......................... 45

Tabelle 12: Klassifizierungstabelle im letzten Schritt des Modells ............................................ 48

Tabelle 13: Binäre logistische Regression: Übersicht aller signifikanten Prädiktoren im letzten

Schritt des Modells ...................................................................................................................... 49

Tabelle 14: Klassifizierungstabelle im letzten Schritt des Modells ............................................ 50

Tabelle 15: Binäre logistische Regression: Übersicht aller signifikanten Prädiktoren im letzten

Schritt des Modells ...................................................................................................................... 50

Tabelle 16: Kreuztabelle SSA und Dysphagie ............................................................................ 51

Tabelle 17: Chi-Quadrat-Test nach Pearson: Zusammenhang zwischen SSA und .................... 52

Tabelle 18: Vierfeldertafel-Analyse: Sensitivität und Spezifität des SSAs (N=753) ................. 52

Tabelle 19: Exakter Test nach Fisher: Zusammenhang zwischen Mortalität aller

Schlaganfallpatienten und Aufnahmejahr ................................................................................... 86

Tabelle 20: Exakter Test nach Fisher: Zusammenhang zwischen Mortalität der

Schlaganfallpatienten mit Pneumonie und Aufnahmejahr .......................................................... 86

Tabelle 21: Absolute Fallzahlen der Schlaganfallpatienten mit Dysphagie, Aphasie und

Dysarthrie .................................................................................................................................... 86

Tabelle 22: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Geschlecht ............................................ 87

Tabelle 23: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Dysphagie............................................. 87

Tabelle 24: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Aphasie................................................. 87

Tabelle 25: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Dysarthrie ............................................. 87

Tabelle 26: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Schlaganfallform .................................. 88

Tabelle 27: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und chronische Lungenerkrankungen ......... 88

Tabelle 28: Sensitivität und Spezifität: Alter .............................................................................. 89

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IV

Tabelle 29: Sensitivität und Spezifität: NIHSS-Score ................................................................ 89

Tabelle 30: Sensitivität und Spezifität: SPI ................................................................................ 89

Tabelle 31: Übersicht aller schrittweise aufgenommenen Variablen für Dysphagie, Aphasie,

Dysarthrie, Alter ≥74,5 und NIHSS ≥4,5 .................................................................................... 90

Tabelle 32: Übersicht aller schrittweise aufgenommenen Variablen für Dysphagie, SPI ≤25,4

und Alter ≥74,5 ........................................................................................................................... 90

Tabelle 33: Kreuztabelle SSA und Pneumonie ........................................................................... 91

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Abbildungsverzeichnis

V

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Schluckkortex und kortikobulbäre Bahnen ............................................................. 4

Abbildung 2: Hintere (dmCPG) und vordere Schluckzentrum (vlCPG) ....................................... 5

Abbildung 3: Phasen des Schluckens. ........................................................................................... 6

Abbildung 4: Management neurogener Dysphagien auf der Stroke Unit und der neurologischen

Intensivstation der Uniklinik RWTH Aachen. ............................................................................ 22

Abbildung 5: Definition der Pneumonie modifiziert nach CDC-Kriterien (BQS, 2008) ............ 29

Abbildung 6: Inzidenzrate Dysphagie, Aphasie und Dysarthrie nach akutem Schlaganfall ....... 38

Abbildung 7: Entwicklung der Pneumonierate in den Jahren 2013 und 2014 bei allen

Schlaganfallpatienten und den Schlaganfallpatienten mit Dysphagie ........................................ 39

Abbildung 8: ROC-Kurve: Alter ................................................................................................. 46

Abbildung 9: ROC-Kurve: NIHSS-Score ................................................................................... 46

Abbildung 10: ROC-Kurve: SPI ................................................................................................. 47

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Abkürzungsverzeichnis

VI

Abkürzungsverzeichnis

BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung

bzw. beziehungsweise

ca. circa

CAP Community-acquired pneumonia

CDC Centers for Disease Control and Prevention

CPs Central Pattern Generators

DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin

df Anzahl der Freiheitsgrade

DGN Deutsche Gesellschaft für Neurologie

DGNKN Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neuropsy-

chologie

d.h. das heißt

dmCPG dorsomedialer Central Pattern Generator

ePAAC ergebnisorientiertes PflegeAssessment AcuteCare

FEES Fieberendoskopische Evaluations des Schluckens

ggf. gegebenenfalls

HAP Hospital-acquired pneumonia

ICCA IntelliSpace Critical Care and Anesthesia

ICD International Classification of Diseases

KI Konfidenzintervall

KIS Krankenhausinformationssystem

KSU klinische Schluckuntersuchung

N. Nervus

NA Nucleus ambigus

NgS Nasogastrale Sonde

n.b. nicht beurteilbar

NHAP Nursing home acquired pneumonia

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

NPO nihil per os = orale Nahrungskarenz

NTS Nucleus tractus solitarii

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Abkürzungsverzeichnis

VII

OR Odds Ratio

PEG Perkutane endoskopische Gastrostomie

ROC-Kurve Receiver-Operating-Characteristic-Kurve

RWTH Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule

SAB Subarachnoidalblutung

SAP Schlaganfall-assoziierte Pneumonie

SD Standardabweichung

s.g. so genannte

Sig. Signifikanz

SOP standard operating procedure

SPI Selbstpflegeindex

SSA Standardized Swallowing Assessment

TIA transitorische ischämische Attacke

u.a. unter anderem

VAP Ventilator-associated pneumonia

vlCPG ventrolateraler Central Pattern Generator

VFS videofluoroskopische Schluckuntersuchung

vgl. vergleiche

vs. versus

z.B. zum Beispiel

2-seitig zweiseitig

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Danksagung

VIII

Danksagung

An dieser Stelle möchte ich all Jenen danken, die mich im Rahmen dieser Masterarbeit

begleitet und unterstützt haben.

Vor allem gilt mein Dank Beate Schumann. Sie stand mir während der Planung und Aus-

führung des Masterprojektes als fachliche Betreuerin, Ratgeberin und Kritikerin stets zur

Seite. Sie hat durch ihre wertvollen und unterstützenden Ideen bei der methodischen Pla-

nung und Ausführung sowie der statistischen Auswertung maßgeblich zum Gelingen die-

ser Masterarbeit beigetragen.

Ganz besonders möchte ich mich bei Herrn Dr. med. Cornelius J. Werner für seine unter-

stützende Betreuung, seine fachärztlichen Ratschläge sowie seine wertvollen Ideen und

Anregungen während des gesamten Masterprojektes bedanken, die ebenfalls maßgeblich

zum Gelingen dieser Masterarbeit beigetragen haben.

Darüber hinaus bedanke ich mich bei der Stabstelle „medizinisches Controlling und Qua-

litätsmanagement“ der Uniklinik RWTH Aachen für die Bereitstellung eines Teiles der

Patientendaten, mit denen die Umsetzung des Masterprojektes erst möglich war.

Des Weiteren gilt mein Dank meinem Zweitbetreuer Herrn Univ.-Prof. Dr. med. Jörg B.

Schulz und meiner zweiten fachlichen Betreuerin Katja Halm, die das Zustandekommen

dieser Masterarbeit ermöglicht haben.

Zum Schluss möchte ich meinen Eltern sowie meinem Partner meinen unendlichen Dank

für die emotionale und motivierende Unterstützung während des gesamten Studiums aus-

sprechen.

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Zusammenfassung

IX

Zusammenfassung

Einleitung: Eine Schlaganfall-assoziierte Pneumonie (SAP) stellt eine häufige und

schwerwiegende Komplikation nach einem Schlaganfall dar. Sie wird mit einem erhöhten

Mortalitätsrisiko, schlechteren Besserungstendenzen, verlängerten Krankenhausaufent-

halten und höheren Kosten für das Gesundheitssystem in Verbindung gebracht (Katzan

et al., 2007; Koennecke et al., 2011). Unumstritten ist, dass eine Dysphagie einen Risiko-

faktor für den Erwerb einer Pneumonie nach einem Schlaganfall darstellt (vgl. Hoffmann

et al., 2012). In der Literatur werden eine Reihe komorbider, habitueller und demogra-

phischer Prädiktoren genannt, die mit dieser Erkrankung in Verbindung gebracht werden.

Methode: Es handelt sich um eine retrospektive Kohortenstudie mit dem Ziel, die Inzi-

denzrate und mögliche Einflussfaktoren für die SAP bei akuten Schlaganfallpatienten,

die in den Jahren 2013 und 2014 auf der Stroke Unit der Uniklinik RWTH Aachen auf-

genommen worden sind, zu erfassen. Des Weiteren wurde untersucht, ob das Standar-

dized Swallowing Assessment (SSA) nach Perry (2001) Risikopatienten für eine Dyspha-

gie identifizieren kann.

Ergebnisse: Es konnten 1.376 akute Schlaganfallpatienten in die Studie eingeschlossen

werden, davon entwickelten 168 eine Pneumonie. Die Inzidenzrate der SAP betrug im

Jahr 2013 9,6% und stieg 2014 auf 14,6% an. Die Pneumonierate der Patienten mit Dys-

phagie lag 2013 bei 23,8% und im folgenden Jahr bei 35,4%. Folgende Faktoren zeigten

einen signifikanten Zusammenhang mit der SAP: reduzierte Vigilanz (p < .001), Mobili-

tät (p <.001), Orientierung (p= ,031), Aktivität (p < .001) und chronische Lungenerkran-

kungen (p= .003). Anhand der binären logistischen Regression konnten folgende Prä-

diktoren für eine SAP identifiziert werden: Dysphagie (p < .001, OR: 9,501), Aphasie

(p<.001, OR: 2,407), Dysarthrie (p= .038, OR: 1,611), NIHSS ≥4,5 (p= .014, OR: 2,025)

und Alter ≥74,5 (p= .010, OR: 1,782). Eine zweite binäre logistische Regressionsanalyse,

in der der SPI und die Variablen Vigilanz, Aktivität, Orientierung, Mobilität und chroni-

sche Lungenerkrankungen hinzugezogen wurden, zeigt allerdings, dass alle vorigen Prä-

diktoren, bis auf die Dysphagie (p < .001, OR: 12,736) und das Alter ≥74,5 Jahre (p=.027,

OR: 1,77) vom SPI ≤25,5 (p= .010, OR: 2,242) ersetzt werden.

Schlussfolgerung: Anhand der Daten konnten mögliche Einflussfaktoren und Prä-

diktoren der SAP ermittelt werden, welche im Management mit akuten Schlaganfallpati-

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Zusammenfassung

X

enten zu berücksichtigen sind. Des Weiteren konnten mögliche Lücken im standardisier-

ten Dysphagiemanagement auf der Stroke Unit der Uniklinik RWTH Aachen aufgedeckt

werden. Diese gilt es durch verschiedene qualitätssichernde Maßnahmen zu schließen.

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1. Einleitung

1

1. Einleitung

Aufgrund des demographischen Wandels zählen Schlaganfälle weltweit zu den Krank-

heitsbildern, die für die Gesellschaft eine große Herausforderung darstellen. Sie führen in

ca. 8 % der Fälle zum Tode und sind die häufigste Ursache für eine erworbene Behinde-

rung im Erwachsenenalter (Heuschmann et al., 2010). Bei mehr als der Hälfte aller Be-

troffenen bleiben Behinderungen wie Halbseitenlähmungen, Sprach- und Sprechstörun-

gen, Neglecte oder Depressionen bestehen (Springer & Schrey-Dern, 2010). Bei etwa

50% der Schlaganfallpatienten1 tritt in der Akutphase eine Dysphagie auf. Eine Dyspha-

gie stellt eine lebensbedrohliche Gefahr dar, wenn aufgrund von Aspiration bakteriell

verunreinigtes Material in die Lunge gerät, welches zu einer Pneumonie führen kann

(Bartolome & Schröter-Morasch, 2006). Wichtig ist es daher, mithilfe eines standardi-

sierten Dysphagiemanagements dysphagische Patienten frühzeitig zu identifizieren und

optimal zu versorgen, um eine solche Sekundärkomplikation zu verhindern (Lak-

shminarayan et al., 2010).

Eine Dysphagie allein reicht allerdings nicht aus, um nach einem akuten Schlaganfaller-

eignis eine Pneumonie zu entwickeln, sondern es werden weitere Risikofaktoren - wie

die Schwere des Schlaganfalls, höheres Alter, starke Funktionseinschränkungen - in der

Literatur diskutiert (Almeida et al., 2015; Alsumrain et al., 2012; Hoffmann et al., 2012).

Die Folgen sind längere Krankenhausaufenthalte, höhere Kosten für das Gesundheitssys-

tem und schlechtere Besserungstendenzen (Katzan et al., 2007; Koennecke et al., 2011).

Anhand der Prädiktoren können Hochrisikopatienten für eine Pneumonie frühzeitig iden-

tifiziert und anschließend optimal versorgt werden, um eine Pneumonie zu verhindern.

Ziel der vorliegenden Masterarbeit war es, die Pneumonierate der akuten Schlaganfallpa-

tienten, die in den Jahren 2013 und 2014 auf der Stroke Unit der Uniklinik RWTH Aachen

behandelt worden sind, zu erfassen und mögliche Einflussfaktoren der Schlaganfall-as-

soziierten Pneumonie zu ermitteln. Des Weiteren wurde untersucht, ob die Umsetzung

des standardisierten Dysphagiemanagement nach Plan erfolgt ist und ob es Lücken im

standardisierten Dysphagiemanagement gibt.

1Aufgrund einer besseren Lesbarkeit wird im Folgenden die männliche Form verwendet. Sie schließt

männliche und weibliche Personen gleichermaßen mit ein.

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1. Einleitung

2

Im theoretischen Hintergrund werden zunächst die Grundlagen des Schluckvorgangs vor-

gestellt und der Zusammenhang zwischen Schlaganfall, Pneumonie und Dysphagie er-

läutert sowie mögliche Einflussfaktoren auf die Schlaganfall-assoziierte Pneumonie dar-

gestellt. Danach wird das generelle Vorgehen im Umgang mit Dysphagiepatienten in der

Akutphase nach einem Schlaganfall erläutert und das standardisierte Dysphagiemanage-

ment auf der Stroke Unit der RWTH Aachen skizziert. Im Anschluss werden die aus dem

theoretischen Hintergrund abgeleiteten Fragestellungen und die Hypothesen formuliert.

Es schließt sich die Darstellung der Methode - inklusive der Beschreibung des Studiende-

signs, der Patienten sowie der Datenbanken, der Vorgehensweise bei der Datenakquise -

an. Des Weiteren werden im Methodenteil die erhobenen Variablen und die statistische

Auswertung beschrieben. In Kapitel 3 werden die deskriptiven Ergebnisse und die Ergeb-

nisse der einzelnen Fragestellungen vorgestellt. Im vierten Kapitel erfolgt eine ausführli-

che Diskussion der Ergebnisse sowie der kritischen Aspekte. Die Masterarbeit schließt

mit einem Ausblick und Fazit.

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2. Theoretischer Hintergrund

3

2. Theoretischer Hintergrund

In diesem Kapitel wird im ersten Teil ein Überblick über die für das Schlucken relevanten

neuroanatomischen Strukturen gegeben und es werden die vier Phasen des physiologi-

schen Schluckaktes beschrieben. Anschließend wird der pathologische Schluckakt erläu-

tert. Des Weiteren werden die neurogenen Dysphagien nach einem Schlaganfall und de-

ren Einfluss auf die Entwicklung einer Pneumonie beschrieben. Danach wird auf die

Schlaganfall-assoziierte Pneumonie eingegangen und der aktuelle Forschungsstand zu

möglichen Risikofaktoren beschrieben. Im weiteren Verlauf wird das Dysphagiemanage-

ment neurogener Dysphagien nach Schlaganfällen im Akutbereich und im speziellen auf

der Stroke Unit der Uniklinik RWTH Aachen vorgestellt. Abschließend werden die Fra-

gestellungen der Masterarbeit und die daraus abgeleiteten Hypothesen beschrieben.

2.1 Physiologie und Pathologie des Schluckvorganges

Der Schluckvorgang ist ein komplexer Vorgang, der mit und ohne Bewusstsein gesteuert

wird. Zum besseren Verständnis der physiologischen und pathologischen Aspekte wird

die für das Schlucken relevante Neuroanatomie beschrieben sowie die Physiologie und

Pathologie des Schluckens.

2.1.1 Neuroanatomie des Schluckvorganges

Der Schluckakt ist ein zentral gesteuerter Vorgang, von dem aus die orofazialen, pha-

ryngealen, laryngealen und ösophagealen Muskeln aktiviert und koordiniert werden

(Doty & Bosma, 1956). Es sind Strukturen des Hirnstammes sowie kortikale und subkor-

tikale Strukturen am Schluckvorgang beteiligt (Miller, 1999 in Sörös et al., 2009). Er wird

teils willentlich und teils reflektorisch gesteuert. Im Folgenden werden die wichtigsten,

beim Schluckvorgang involvierten Strukturen des Großhirns und Hirnstammes beschrie-

ben, deren Beteiligung am Schluckvorgang anhand bildgebender Verfahren - wie der Po-

sitronenemissionstomographie (PET) oder der funktionellen Magnetresonanztomogra-

phie (fMRT) - in Studien nachgewiesen werden konnten.

Der Schluckvorgang wird von kortikalen Netzwerken gesteuert und ist im motorischen

Kortex beider Großhirnhemisphären repräsentiert. Unabhängig von der Händigkeit ist die

Ausprägung des Schluckkortex in den beiden Hemisphären unterschiedlich groß (Barto-

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2. Theoretischer Hintergrund

4

lome & Schröter-Morasch, 2006). Die Seite, auf der der Schluckkortex größer repräsen-

tiert ist, wird daher als schluckdominante Seite bezeichnet (Hamdy, 1999). Das kortikale

Schlucknetzwerk umfasst multiple Hirnregionen. Von besonders hoher Relevanz sind

beim Schluckvorgang der Bereich des frontoparietalen Operculums und der Bereich der

vorderen Insel, welche in Abbildung 1 dargestellt sind. Der vordere Inselkortex spielt

nachweislich beim willkürlichen Schlucken eine Rolle (vgl. Prosiegel &Weber, 2010).

Vom frontoparietalen Operculum - bestehend aus der primär-motorischen und primär-

sensiblen Rinde - verlaufen absteigende Fasern zum Hirnstamm (Köhler et al., 2011). Sie

verlaufen gekreuzt und ungekreuzt. Außerdem spielen mehrere motorische, sensible und

viszeroafferente Kerngebiete im Hirnstamm eine Rolle, insbesondere ist die Medulla ob-

longata beim Schlucken essenziell. In der ventrolateralen Medulla oblongata ist der Nu-

cleus ambiguus (NA) lokalisiert, der für die Versorgung der Schluckmuskulatur relevant

ist. Von diesem Kern aus wird über den N. glossopharyngeus und N. vagus der größte

Teil der Pharynx- und Larynxmuskulatur innerviert (vgl. Bartholome & Schröter-Mo-

rasch, 2006). Ein weiterer bedeutsamer Kern für das Schlucken ist der Nucleus tractus

solitarii (NTS) in der dorsalen Medulla oblongata. Der sensible Input vom Pharynx und

Larynx sowie Geschmacksempfindungen gelangen zu diesem Kern (vgl. Prosiegel & We-

ber, 2010).

Abbildung 1: Schluckkortex und kortikobulbäre Bahnen. Links: Vordere Insel (rot) der

rechten Großhirnhemisphäre. Rechts: Frontoparietales Operculum (rot) der linken Groß-

hirnhemisphäre. Von diesen Schluckarealen verlaufen gekreuzte und ungekreuzte Fa-

sern zum Hirnstamm (Nucleus ambiguus). Aus: Bartolome & Schröter-Morasch (2006),

S. 38.

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2. Theoretischer Hintergrund

5

Neben den sensiblen und motorischen Hirnnervenkernen spielen sog. „Central Pattern

Generators (CPGs) for Swallowing“, auch Schluckzentren des Hirnstammes genannt,

eine wesentliche Rolle bei der Steuerung des Schluckvorganges (Hamdy et al., 1999). Die

in Abbildung 2 dargestellten CPGs werden in dorsomediale Central Pattern Generators

(dmCPG), neben dem Nucleus tractus solitarii (NTS) lokalisiert, und ventrolaterale Cent-

ral Pattern Generators (vlCPG), neben dem Nucleus ambigus (NA) liegend, unterschie-

den (Prosiegel et al. 2005). Sie haben eine hohe Relevanz bei der räumlich-zeitlichen

Koordination der am Schluckakt beteiligten Muskulatur.

Die Steuerung des Schluckvorganges erfolgt durch folgende fünf Hirnnerven (Bartho-

lome & Schröter-Morasch, 2006): Der N. trigeminus (V) innerviert die Kaumuskulatur

und leitet sensible Informationen aus dem ganzen Gesichtsbereich zum Gehirn. Die Steu-

erung der mimischen Muskulatur sowie die Geschmackswahrnehmung der vorderen zwei

Drittel der Zunge erfolgt durch den N. facialis (VII). Der N. glossopharyngeus (IX) inner-

viert die Pharynx- und Gaumenschleimhäute (Würgereflex) sowie das hintere Drittel der

Zunge und die Pharynxmuskulatur. Die Schleimhäute und die Muskulatur des Larynx,

Pharynx mit Epiglottis, Ösophagus und Trachea werden vom N. Vagus (X) versorgt. Die

motorische Innervation der Zungenmuskulatur erfolgt durch den N. hypoglossus (XII).

Abbildung 2: Horizontaler Schnitt durch die obere Medulla oblongata. Dargestellt sind

das hintere Schluckzentrum (dmCPG), das vordere Schluckzentrum (vlCPG) und für

das Schlucken relevante Hirnnervenkerne (Nucleus ambiguus, Nucleus tractus solitarii

und Nucleus dorsalis vagi). Aus: Bartolome & Schröter-Morasch (2006), S. 38.

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2. Theoretischer Hintergrund

6

2.1.2 Physiologie des Schluckvorganges

Der physiologische Schluckakt ist ein komplexes Zusammenspiel einer Vielzahl zentral-

nervöser Strukturen und dient dem Transport von Nahrung, Flüssigkeiten und Speichel

in den Magen (Bartolome & Schröter-Morasch, 2006). Der Schluckvorgang wird teils

willkürlich und teils reflektorisch gesteuert. Nicht nur motorische Abläufe sind am

Schluckvorgang beteiligt. Sensible Rückmeldungen aus dem Mund-, Rachen- und La-

rynxbereich modulieren den Schluckvorgang und passen ihn an äußere Gegebenheiten,

wie die Bolusgröße oder -konsistenz, an (Prosiegel & Weber, 2010). Der Schluckakt wird

in vier Phasen unterteilt (vgl. Logemann, 1997): orale Vorbereitungsphase, orale Phase,

pharyngeale Phase und ösophageale Phase. Diese werden in Abbildung 3 dargestellt (Bo-

lus in blau).

Abbildung 3: Phasen des Schluckens. a) orale Vorbereitungsphase, b) + c) orale Phase,

d) pharyngeale Phase, e) ösophageale Phase. Aus: Schindelmeiser (2005), S.127.

Bei der oralen Vorbereitungsphase handelt es sich um einen willkürlich steuerbaren Pro-

zess. Während dieser Phase wird die Nahrung in den Mund aufgenommen, in einem zyk-

lischen Bewegungsmuster, an dem die Kiefer-, Wangen-, Zungen- und Lippenmuskulatur

beteiligt sind, zerkaut und schließlich mit Speichel vermischt, um die Nahrung zu einem

Bolus zu formen. Dieser wird im Anschluss auf der Zunge platziert. Die Dauer dieser

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2. Theoretischer Hintergrund

7

Phase sowie das Volumen eines Bolus sind individuell und daher sehr unterschiedlich

(Prosiegel & Weber, 2010).

In der oralen Phase sind die Lippen geschlossen, die Wangen tonisiert und die Zungen-

spitze sowie die vorderen Zungenränder liegen am Gaumen an. Der Bolus gleitet von der

Zungenmitte nach hinten, indem die intrinsische Zungenmuskulatur sequentiell, von der

Zungenspitze nach hinten, und die Mundbodenmuskulatur kontrahieren. Der hintere Teil

der Zunge senkt sich, sodass der Bolus in den oropharyngealen Bereich gleiten kann.

Sobald der Bolus an den vorderen Gaumenbögen vorbei in Richtung Pharynx und Öso-

phagus gleitet, wird der Schluckreflex ausgelöst. Hiermit beginnt die pharyngeale Phase.

Diese Phase ist nicht willentlich steuerbar und ein komplexer Vorgang, bei dem die Be-

wegungen der Zunge und des Pharynx genau koordiniert werden (vgl. Bartolome &

Schröter-Morasch, 2006). Der Bolus wird durch eine reflexgesteuerte Bewegungskette in

den Ösophagus befördert, während die Luftwege geschlossen sind. Voraussetzung dafür

ist zum einen der velopharyngeale Abschluss. Hierbei hebt sich das Velum und der M.

constrictor pharyngis superior wird kontrahiert, damit während der Nahrungsaufnahme

der Nasenraum vor nasaler Penetration geschützt ist. Zum anderen wird der Luftweg ge-

schützt, indem sich Hyoid und Larynx in Richtung superior-anterior bewegen. Es kommt

zu einem dreifachen Kehlkopfverschluss durch den Epiglottisschluss, einer Verengung

des supraglottischen Raumes und einem Verschluss der Stimmlippen. Beim Schlucken

pausiert die Atmung reflektorisch. Erreicht der Bolus den Zungengrund, bewegt sich die

Zungenbasis rückwärts bis an die Pharynxrückwand, die dann kontrahiert. Hier beginnt

die pharyngeale Peristaltik. Zunächst kontrahiert der obere der drei Pharynxkonstriktoren.

Danach schließt sich eine Kontraktion der anderen beiden Pharynxkontriktoren an.

Schlundabwärts erreicht der Bolus die Valleculae. Der obere Ösophagussphinkter (oÖS)

wird geöffnet und der Bolus gelangt in die Speiseröhre. Die Öffnung des oÖS wird er-

leichtert, in dem das Zungenbein und der Kehlkopf gehoben werden (Prosiegel & Weber,

2010).

Die ösophageale Phase beginnt mit dem Ankommen der peristaltischen Pharynxwelle

am Speiseröhreneingang und dessen danach folgendem Schluss. Über die peristaltische

Welle wird der Bolus vom oberen zum unteren Ösophagussphinkters durch die Speise-

röhre (Ösophagus) in den Magen befördert (Prosiegel & Weber, 2010).

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2. Theoretischer Hintergrund

8

2.1.3 Pathologie des Schluckvorganges

Sind eine oder mehrere Phasen des Schluckaktes gestört, spricht man von einer Dyspha-

gie (griechisch: „dys“ = gestört, „phagein“= Essen). Sie tritt auf, wenn die Funktionen

oder das Zusammenspiel der am Schluckvorgang beteiligten Strukturen beeinträchtigt

sind. Es können sensible und motorische Störungen auftreten und es kann jede der vier

Schluckphasen betroffen sein (vgl. Logemann et al., 1997). Um die Ursache einer Dys-

phagie beurteilen zu können, werden neurologisch bedingte und nicht neurologisch be-

dingte Dysphagien unterschieden (Prosiegel & Weber, 2010).

Zu den nicht neurogenen Dysphagien zählen primär strukturelle Erkrankungen - wie

strukturell angeborene Veränderungen, genetische Syndrome, entzündliche Erkrankun-

gen und Systemerkrankungen sowie Traumen und Fremdkörper, Erkrankungen der Hals-

wirbelsäule, altersbedingte Veränderungen, pulmonale Erkrankungen - und Schluckstö-

rungen, die nach chirurgischer, radiologischer und/oder chemotherapeutischer Tumorbe-

handlung auftreten (vgl. Bartolome & Schröter-Morasch, 2006).

Ursache für eine neurogene Dysphagie können Erkrankungen des Zentralnervensystems,

des peripheren Nervensystems, der neuromuskulären Übergangsregion (Signalüberlei-

tung Nerv-Muskel) und Erkrankungen der Muskulatur sein. Die häufigste Ursache für das

Auftreten einer neurogenen Dysphagie ist der Schlaganfall (Köhler et al., 2011). Weitere

neurologische Erkrankungen, die mit einer Dysphagie in Verbindung gebracht werden,

sind beispielsweise Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, amyothrophe Lateralsklerose,

myasthenia Gravis und Muskeldystrophie (vgl. Prosiegel & Weber, 2010).

Leitsymptome von Dysphagien sind Leaking, pharyngeales Pooling, Residuen, Penetra-

tion und Aspiration (vgl. Bartolome & Schröter-Morasch, 2006). Beim Leaking entgleitet

der Bolus unkontrolliert aus dem Mund heraus oder nach hinten in den Rachenraum.

Beim pharyngealen Pooling gelangen Bolusteile in den Rachen vor der Schluckreflexaus-

lösung, also prädeglutitiv. Ein weiteres Symptom einer Dysphagie sind Residuen. Das

bedeutet, dass Bolusreste nach dem Schlucken im Mundraum, Rachen oder Kehlkopf

verbleiben. Das Eindringen von Bolusteilen in die Nase oder in die Luftwege oberhalb

der Stimmlippen prä-, intra- oder postdeglutitiv wird als Penetration bezeichnet. Bei der

Aspiration dringen Fremdsubstanzen (Nahrung, Flüssigkeit, Speichel) in die Luftwege

unterhalb der Stimmlippen ein. Dies kann ebenfalls prä-, intra- oder postdeglutitiv ge-

schehen. Setzt nach dem Eindringen der Fremdsubstanzen kein Hustenreflex ein, wird

dies als stille Aspiration bezeichnet.

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2. Theoretischer Hintergrund

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Den genannten Symptomen liegen pathophysiologische Ursachen zugrunde. So kann eine

verzögerte Schluckreflexauslösung prädeglutitives Pooling und prädeglutitive Aspiration

zur Folge haben. Ein unvollständiger velopharyngealer Abschluss kann zur nasalen Pe-

netration führen. Durch eine gestörte Öffnung des oberen Ösophagusshinkters können

postdeglutitiv Residuen in den Sinus periformes verbleiben oder es kann zur postdegluti-

tiven Penetration und/oder Aspiration kommen. Die Aspiration gilt als bedrohlichste

Folge einer Dysphagie. Denn gerät bakteriell verunreinigtes Material in die Lunge, kann

dies eine Pneumonie hervorrufen. Man spricht daher auch von einer Aspirationspneumo-

nie. In der Literatur wird häufig der Zusammenhang zwischen einer Dysphagie, einer

Aspiration und einer Pneumonie beschrieben (Teasell et al., 2013). Dies wird im folgen-

den Kapitel genauer ausgeführt.

2.2 Neurogene Dysphagien nach dem Schlaganfall

Ein Schlaganfall wird beschrieben als (DEGAM, 2012, S.9)

„(…) ein sich rasch entwickelndes Zeichen einer fokalen oder globalen Störung der ze-

rebralen Funktion, woran sich Symptome anschließen, die 24 Stunden oder länger dauern

oder gar zum Tode führen, ohne scheinbare Ursache außer einer vaskulären.“

Ein Schlaganfall kann in Form einer Minderdurchblutung des Gehirns (ischämischer In-

farkt) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Infarkt) auftreten. Nach Heuschmann et

al. (2010) ereignen sich in Deutschland jährlich ca. 196 000 erstmalige Schlaganfälle.

Hinzukommen ca. 66 000 wiederholte Schlaganfälle. In dieser Studie wird außerdem be-

schrieben, dass der Schlaganfall nach Herz- und Krebserkrankungen deutschlandweit die

dritthäufigste Todesursache darstellt mit einer Inzidenzrate von ca. 8%.

Schlaganfälle sind die häufigste Ursache neurogener Dysphagien (Prosiegel & Weber,

2010). Sie führen in der Regel zu Störungen der oralen und/oder pharyngealen Phase.

Man spricht daher auch von einer oropharyngealen Dysphagie (DGN, 2012), die durch

sensible und motorische Störungen, eine reduzierte Koordination der pharyngealen Mus-

kulatur sowie Störungen im zentralen Nervensystem gekennzeichnet ist (Teasell et al.,

2013). Eine Dysphagie ist aufgrund von zahlreichen Sekundärkomplikationen - wie Man-

gelernährung, Dehydration, Beeinträchtigungen der Atmung sowie Aspirationspneumo-

nien (Köhler et al., 2011) - ein prognostisch ungünstiger Faktor.

Die Inzidenzrate einer Dysphagie bei akuten Schlaganfallpatienten reicht in der interna-

tionalen Literatur von 19 bis 67% (vgl. Martino et al., 2005; Teasell et al., 2013). Sie ist

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2. Theoretischer Hintergrund

10

abhängig von dem Zeitpunkt der Diagnosestellung, der Lokalisation des Schlaganfalls

und dem Diagnostikinstrument, das verwendet wird, um die Dysphagie zu diagnostizie-

ren (Martino et al., 2005). Studien zeigen, dass die Inzidenzrate von Dysphagien in der

Akutphase bei ca. 50-65% liegt, wovon rund die Hälfte einen chronischen Verlauf der

Dysphagie aufweist (vgl. Daniels et al., 1998; Perry & Love, 2001). Rund 25 % der dys-

phagischen Schlaganfallpatienten versterben und 25 % erholen sich innerhalb von zwei

Wochen spontan (DGNKN, 2003). Ebenfalls variiert die Inzidenzrate je nach Lokalisa-

tion eines Schlaganfalls. Bei einem kortikalen Infarkt liegt die Auftretenswahrscheinlich-

keit zu Beginn bei ca. 45% mit guten Besserungstendenzen und bei Hirnstamm- und

Kleinhirninfarkten bei ca. 80% (Köhler et al., 2011). Ein weiterer Grund für die Schwan-

kung der Inzidenzrate sind die unterschiedlichen diagnostischen Instrumente, mit denen

die Dysphagiediagnose gestellt wird. Sie kann auf Basis eines Screeningverfahrens - wie

beispielsweise das Standardized Swallowing Assessment (SSA) nach Perry (2001) -, ei-

ner klinischen Schluckuntersuchung (KSU), einer transnasalen Videoendoskopie mit ei-

nem flexiblen Endoskop (FEES) und/oder einer videofluoroskopischen Schluckuntersu-

chung (VFS) erfolgen. Allein durch klinische Untersuchungen können allerdings nur un-

zureichende Aussagen über den Ablauf des Schluckens während der pharyngealen und/o-

der ösophagealen Phase und über das Vorliegen einer Aspiration getroffen werden. Daher

ist eine apparative Schluckuntersuchung in Form einer FEES oder VFS für die sichere

und differenzierte Diagnosestellung der Dysphagie unerlässlich. Die Inzidenzrate von

Dysphagien nach einem Schlaganfall liegt unter Verwendung eines Screeningverfahrens

bei 37-45%, einer klinischen Schluckuntersuchung bei 51-55% und eines instrumentellen

Untersuchungsverfahrens bei 64-78% (Martino et al., 2005).

Die Aspiration gilt als bedrohlichste Folge einer Dysphagie und kann, indem bakteriell

verunreinigtes Material in die Lunge gerät, eine Pneumonie zur Folge haben. In einem

Review fassen Teasell et al. (2013) zusammen, dass eine Aspiration bei 30-51% und eine

stille Aspiration bei 9-27% der Schlaganfallpatienten auftritt. Schlaganfallpatienten mit

Dysphagie haben ein 3-fach und bei Aspiration ein 11,5-fach höheres Pneumonierisiko

als Patienten ohne Dysphagie (vgl. Martino et al., 2005; Al-Khaled et al., 2016). Der

prozentuale Anteil von Pneumonien bei Dysphagikern liegt in der internationalen For-

schungsliteratur zwischen 7 und 33 % (Teasell et al. 2013). Grund für diese Schwankun-

gen sind die unterschiedlichen Kriterien für die Diagnosestellung einer Pneumonie, die

unterschiedlichen Schweregrade der Schlaganfälle und die unterschiedlichen Schwere-

grade der Dysphagie. Ob ein dysphagischer Patient eine Pneumonie entwickelt oder nicht,

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2. Theoretischer Hintergrund

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scheint vor allem vom Schweregrad der Aspiration und/oder von den oralhygienischen

Verhältnissen abhängig zu sein (Martino et al., 2005).

2.3 Pneumonieformen

Bei einer Pneumonie oder Lungenentzündung handelt es sich um eine Entzündung des

Lungengewebes, häufig verursacht durch Bakterien, aber auch durch Viren oder Pilze

(Höffke et al., 2009).

Um das Erregerspektrum einschätzen und über den weiteren Therapieverlauf entscheiden

zu können, unterscheidet man klinisch zwischen nosokomialen und ambulant erworbenen

Pneumonien. Zu den ambulant erworbenen Pneumonien, engl. community-acquired

pneumonia (CAP), gehören Lungenentzündungen, die außerhalb des Krankenhauses im

alltäglichen Leben erworben worden sind (Musher & Thorner, 2014). Dazu zählen auch

im Pflegeheim erworbene Pneumonien, engl. nursing home acquired pneumonia

(NHAP). Von dieser Form der Lungenentzündung ist auszugehen, wenn innerhalb von

48 Stunden nach Aufnahme in ein Krankenhaus die Pneumonie diagnostiziert wird

(Höffke et al., 2009). Als nosokomiale Pneumonien, engl. hospital-acquired pneumonia

(HAP), werden Lungenentzündungen klassifiziert, wenn deren Symptome und Befunde

frühestens 48 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus auftreten oder wenn ein Pati-

ent mit einer bestehenden Pneumonie in das Krankenhaus aufgenommen wird, dessen

letzter Krankenhausaufenthalt nicht mehr als 28 Tage zurückliegt (Masterton et al., 2007;

BQS, 2008). 2006 ereigneten sich ca. 60 000 nosokomiale Pneumonien deutschlandweit

(Gastmeier & Geffers, 2008). Dies macht ca. 10% der nosokomialen Infektionen aus.

Pneumonien gehörten im Jahre 2013 zu den zehnthäufigsten Todesursachen (Statistisches

Bundesamt, 2014). Einen Sonderfall stellt die ebenfalls zur HAP zählende beatmungsas-

soziierte Pneumonie, engl. ventilatior-associated pneumonia (VAP), dar. Hierunter fallen

alle Pneumonien, die nach mehr als 48 Stunden, nachdem der Patient intubiert wurde,

auftreten (Rashmi et al., 2013). Dies bedeutet, dass zum Zeitpunkt der Intubation noch

keine Anzeichen für eine Pneumonie vorliegen. Da die Beatmungsdauer mit dem Risiko

einer Pneumonie korreliert, ist die Wahrscheinlichkeit eine Pneumonie zu entwickeln

umso höher, je länger der Patient beatmet wird (Dembinski & Rossaint, 2008).

Eine weitere Unterform der nosokomialen Pneumonien stellt die Schlaganfall-assoziierte

Pneumonie dar. Sie wird im folgenden Kapitel genauer beschrieben.

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2. Theoretischer Hintergrund

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2.3.1 Definition und klinisches Erscheinungsbild der Schlaganfall-assoziier-

ten Pneumonie

Ebenfalls zu den nosokomialen Pneumonien zählt die Schlaganfall-assoziierte Pneumo-

nie, engl. stroke-associated pneumonia (SAP). Dieser Begriff wurde zum ersten Mal von

Hilker et al. (2003) verwendet und beschreibt die Form der Pneumonie, die zeitnah nach

einem Schlaganfallereignis auftritt. Unter die SAP wie auch die HAP fallen nur solche

Pneumonien, deren Symptome laut den modifizierten CDC-Kriterien (BQS, 2008) frü-

hestens 48 Stunden nach der Aufnahme in ein Krankenhaus auftreten. Unter die häufig

auftretenden Erreger fallen aerobe, gramnegative (z.B. Pseudomonas aeruginosa) und

grampositive Erreger (z.B. Staphylococcus aureus) (Genzwürker & Hinkelbein, 2014).

Zu den klinischen Symptomen einer SAP zählen Fieber, Husten, eitriges Sputum oder

Veränderungen der Charakteristika des Sputums. Des Weiteren können Dyspnoe oder

Tachypnoe, Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche und eine Verschlechterung

des Gasaustausches mit eventuell gesteigertem Sauerstoffbedarf oder einer Beatmungs-

notwendigkeit sowie ein veränderter mentaler Status in Form von beispielsweise Desori-

entierung auftreten. Neben diesen Symptomen zeigen sich Veränderungen im Blutbild,

beispielsweise eine verminderte oder erhöhte Anzahl von weißen Blutkörperchen im

Blut. Anhand einer Röntgenuntersuchung des Thorax sind neue oder progressive und per-

sistierende Infiltrate zu erkennen. Außerdem können eine Verdichtung, Kavitation oder

ein pleuraler Erguss im Lungengewebe als Folge einer Pneumonie auftreten (BQS, 2008).

2.3.2 Folgen der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie

Entwickelt eine Person nach einem akuten Schlaganfall eine Pneumonie, ist dies einer der

Hauptgründe für Morbidität und Mortalität (Koennecke et al., 2011). Die SAP hat einen

bedeutsamen Effekt auf die Prognose, Länge des Krankenhausaufenthaltes und Kosten

für das Gesundheitssystem (Kishore et al., 2015; Katzan et al., 2007). Sie ist eine der

häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall mit einer Inzidenzrate zwischen 2

und 32% (Martino et al., 2005; Finlayson et al., 2011; Almeida et al., 2015; Hilker et al.,

2003; Li et al., 2014). Grund für die großen Schwankungen der Rate sind die unterschied-

lichen Kriterien für die Diagnosestellung einer Pneumonie, die unterschiedlichen Schwe-

regrade der Schlaganfälle sowie das Vorhandensein bzw. nicht Vorhandensein einer Dys-

phagie. Die Kriterien für die Diagnosestellung variieren in der Literatur. So reicht für

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2. Theoretischer Hintergrund

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manche Studien das Vorhandensein klinischer Symptome - wie Fieber, Rasselgeräusche,

Verschlechterung des Gasaustauschs - aus, wo hingegen in anderen Studien ein auffälli-

ges Röntgenbild des Thoraxes vorliegen musste, um die Diagnose Pneumonie zu stellen.

Die SAP hat nicht nur einen bedeutsamen Effekt auf die Prognose und die Länge des

Krankenhausaufenthaltes, sie wird auch mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko in Verbin-

dung gebracht. In einer Studie von Heuschmann et al. (2004) wurde bei 30% der verstor-

benen Schlaganfallpatienten eine Pneumonie nachgewiesen. Eine Studie von Katzan et

al. aus dem Jahre 2003 zeigt, dass Schlaganfallpatienten mit einer Pneumonie ein sechs-

fach höheres Risiko haben innerhalb von 30 Tagen zu sterben als Schlaganfallpatienten

ohne Pneumonie.

2.3.3 Risikofaktoren der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie

Unumstritten ist, dass bei akuten Schlaganfallpatienten Dysphagien ein erhöhtes Risiko

darstellen, eine Pneumonie zu entwickeln. Es zeigt sich aber auch, dass dieser Faktor

alleine nicht ausreicht (Martino et al., 2005). In der Literatur werden verschiedene demo-

graphische, komorbide und habituelle Risikofaktoren bzw. Prädiktoren beschrieben und

diskutiert, die mit dem Erwerb einer Pneumonie nach einem akuten Schlaganfall in Ver-

bindung gebracht werden. Um Risikofaktoren handelt es sich, wenn in den Studien ein

signifikanter Zusammenhang zwischen einer Pneumonie und einem Faktor nachgewiesen

werden konnte. Von einem Prädiktor ist die Rede, wenn dieser nachweislich einen unab-

hängigen und eigenständigen Einfluss auf die Variable Pneumonie hat. In der Tabelle 1

sind alle Prädiktoren (gekennzeichnet durch *) und Risikofaktoren aus den Jahren 2000

bis 2015 aufgeführt.

Häufig genannte Prädiktoren sind: ein höheres Alter, eine Dysphagie bzw. ein auffälliger

Schlucktest, Beatmung, erhöhter NIHSS-Score, vermindertes Bewusstsein, kognitive De-

fizite, erhöhter Rankin-Score, niedriger Barthel-Index sowie chronische Lungenerkran-

kungen, Diabetes mellitus, das männliche Geschlecht, Rauchen und ein exzessiver Alko-

holkonsum. Im Folgenden werden die relevantesten Einflussfaktoren bzw. Prädiktoren

genauer beschrieben.

Nachweislich zeigt sich der Faktor „Dysphagien“ bzw. „auffälliger Schlucktest“ in den

meisten Studien als Prädiktor. Eine Rolle spielt auch der Schweregrad der Dysphagie,

denn Schlaganfallpatienten haben ein 3-fach und bei Aspiration ein 11,5-fach höheres

Pneumonierisiko (Martino et al., 2005). Die Studie von Schumann et al. (2012) zeigt, dass

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2. Theoretischer Hintergrund

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gemessen an einem positiven „2 aus 6“-Verfahren nach Daniels et al. (1997) eine min-

destens mittelschwere Dysphagie einen Prädiktor darstellt. Weitere Studien zeigen, dass

allein das Vorhandensein einer Dysphagie, unabhängig einer differenzierten Betrachtung

des Schweregrades der Dysphagie, ein unumstrittener Prädiktor für eine SAP ist (u.a.

Alsumrain et al. 2012; Hoffmann et al., 2012).

Ein höheres Alter wird ebenfalls mit dem Risiko, eine Pneumonie zu entwickeln in Ver-

bindung gebracht. Die Altersgrenzen variieren von >65 (Sellars et al., 2007) über ≥75

(Hoffmann et al., 2012) bis hin zu ≥80 Jahre (Finlayson et al., 2011).

In den Studien von Aslanyan et al. (2004) und Finlayson et al. (2011) wird das männliche

Geschlecht als Prädiktor identifiziert. Es wird davon ausgegangen, dass Männer generell

eine höhere Prävalenz beim Rauchen und bei chronischen Lungenerkrankungen aufwei-

sen (Reid et al., 2008) und dass daher das männliche Geschlecht einen Einfluss auf den

Erwerb einer SAP hat.

Des Weiteren wird der Zusammenhang von Pneumonien und Auffälligkeiten der Sprache

bzw. des Sprechens in der Literatur diskutiert. Eine retrospektive Studie von Schumann

et al. (2012), in der Schlaganfallpatienten mit Dysphagie untersucht worden sind, zeigt

erstmals einen signifikanten Zusammenhang zwischen Aphasien und Pneumonien. Sel-

lars et al. (2007) fanden heraus, dass eine Dysarthrie oder ein Sprachverlust aufgrund

einer Aphasie, also besonders schwere Aphasien, ein Prädiktor für den Erwerb einer

Pneumonie ist.

Die Form des Schlaganfalls kann im Zusammenhang mit einer SAP stehen. In einer Stu-

die von Almeida et al. (2015) zeigte sich, dass Patienten mit einem hämorrhagischen In-

farkt eine signifikant höhere Pneumonierate aufzeigten als Patienten mit einem ischämi-

schen Infarkt.

Die Lokalisation des Schlaganfalls und die Größe der Läsion werden ebenfalls mit Pneu-

monien in Verbindung gebracht und sind in den Studien von Ding & Logemann (2000),

Hilker et al. (2003) und Walter et al. (2007) untersucht worden. Signifikante Zusammen-

hänge sind zwischen der Pneumonie und multipler Lokalisationen sowie Stammganglien-

, Hirnstamm-, Kleinhirninfarkten und anterioren Infarkten nachgewiesen worden. Mul-

tiple, unspezifische Läsionen und die Läsionsgröße spielen ebenfalls eine Rolle.

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2. Theoretischer Hintergrund

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Tabelle 1: Risikofaktoren und Prädiktoren der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie

Risikofaktor/ Prädiktoren* Autoren

Dysphagie/ auffälliger Schlucktest u.a. Alsumrain et al. (2012)*, Chumbler et al. (2010)*,

Finlayson et al. (2011)*, Hoffmann et al. (2012)*, Ji et al.

(2014)*, Li et al. (2014)*, Schumann et al. (2012)*, Sellars

et al. (2007)*

höheres Alter Chumbler et al. (2010)*, Finlayson et al. (2011)*, Hoff-

mann et al. (2012), Ji et al. (2013)*, Ji et al. (2014)*,

Katzan et al. (2003)*, Li et al. (2014)*, Schumann et al.

(2012), Sellars et al. (2007)*, Walter et al. (2007)

männliches Geschlecht Aslanyan et al. (2004)*, Finlayson et al. (2011)*

erhöhter NIHSS-Score Almeida et al. (2015)*, Aslanyan et al. (2004)*, Chumbler

et al. (2010)*, Hoffmann et al. (2012)*, Ji et al. (2013)*, Ji

et al. (2014)*, Li et al. (2014)*, Schumann et al. (2012),

Walter et al. (2007)

erhöhter Rankin-Score Alsumrain et al. (2012), Hilker et al. (2003)*, Schumann et

al. (2012)*, Sellars et al. (2007)*

niedriger Barthel-Index Aslanyan et al. (2004)*, Hilker et al. (2003)*

Bewusstseinslage, Vigilanzminderung Almeida et al. (2015), Alsumrain et al. (2012)*, Aslanyan

et al. (2004)*, Hilker et al. (2003), Ji et al. (2013)*, Ji et al.

(2014)*, Katzan et al. (2003), Walter et al. (2007)

kognitive Defizite Finlayson et al. (2011), Sellars et al. (2007)*

Aphasie und Dysarthrie Sellars et al. (2007)*,Schumann et al. (2012)

Beatmung Alsumrain et al. (2012), Hilker et al. (2003)*, Schumann et

al. (2012)*

chronische Lungenerkrankungen Ding & Logemann (2000), Finlayson et al. (2011)*, Ji et

al. (2013)*, Ji et al. (2014)*, Katzan et al. (2003), Sellars

et al. (2007)

Diabetes mellitus Aslanyan et al. (2004)*, Hoffmann et al. (2012), Zhang et

al. (2012)*

arterielle Hypertonie Ding & Logemann (2000), Finlayson et al. (2011)*,

Hoffmann et al. (2012)*

Re-Insult Hoffmann et al. (2012)*, Ji et al. (2013)*, Ji et al. (2014)*

exzessiver Alkoholkonsum Ji et al. (2014)*

Nikotinabusus Finlayson et al. (2011), Ji et al. (2013)*, Ji et al. (2014)*

Schlaganfallform (ischämisch vs. hämorrhagisch) Almeida et al. (2015)

unspezifische Läsionen, Multiple Läsionen, Hirnstammin-

farkte, Subkortikale Läsionen

Ding & Logemann (2000)

Hirnstamminfarkt, multiple Lokalisationen Hilker et al. (2003)

Läsionsgröße Katzan et al. (2003)

nicht-lakunäre Stammganglieninfarkte*, kombinierte Hirn-

stamm- und Kleinhirninfarkte, Läsionsgröße

Walter et al. (2007)

*Studien, in denen die Variable einen unabhängigen Prädiktor darstellt

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2. Theoretischer Hintergrund

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Die National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS-Score) ist eine Skala, die die

Schwere des Schlaganfalls beurteilt. Verschiedene Studien zeigen, dass es einen Zusam-

menhang zwischen einem erhöhten NIHSS-Score und einer Pneumonie gibt (vgl. Schu-

mann et al., 2012; Hoffmann et al., 2012). In der Studie von Almeida et al. (2015) zeigt

sich, dass Schlaganfallpatienten mit einer Pneumonie einen signifikant höheren Mittel-

wert (Mean= 15,5) im Vergleich zu den Patienten ohne Pneumonie (Mean= 8) erreicht

haben. Diverse Studien zeigen nicht nur einen Zusammenhang, sondern auch, dass ein

erhöhter NIHSS-Score ein Prädiktor für eine SAP darstellt (vgl. Ji et al., 2014).

Ein weiterer Risikofaktor für eine SAP ist ein niedriger Barthel-Index, der die alltäglichen

Fähigkeiten eines Schlaganfallpatienten hinsichtlich Selbstständig- und Pflegebedürftig-

keit beurteilt. In der Studie von Hilker et al. (2003) wiesen Patienten mit einer Pneumonie

zum Entlassungszeitpunkt durchschnittlich einen signifikant niedrigeren Barthel-Index

auf (Mean= 50,5, höhere Pflegebedürftigkeit) als Patienten ohne Pneumonie (Mean=

81,5).

In der Literatur sind auch signifikante Zusammenhänge zwischen der SAP und einem

hohen Rankin-Score zu finden. Diese Skala beschreibt das Ausmaß einer Behinderung

nach einem Schlaganfall. Die Studie von Hilker et al. (2003) zeigt, dass Schlagfallpatien-

ten mit Pneumonie einen signifikant höheren Score erreichten als Schlaganfallpatienten

ohne eine Pneumonie (Mean= 3,5 vs. 2,2). In der Studie von Schumann et al. (2012)

konnte ein Rankin-Score >4 und in der Studie von Sellars et al. (2007) ≥4 als Prädiktor

ermittelt werden.

Zusammenfassend zeigt sich in den Studien zum einen, dass Schlaganfallpatienten, die

eine Pneumonie erwerben, insgesamt ein schlechteres klinisches Outcome aufweisen.

Zum anderen zeigt sich, dass Schlaganfallpatienten mit größeren neurologischen Defizi-

ten eine erhöhte Wahrscheinlichkeit aufweisen eine Pneumonie zu entwickeln.

Des Weiteren werden chronische Lungenerkrankungen in der Literatur als Prädiktoren

genannt. Neben Asthma zählt COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) zu den

am häufigsten genannten Lungenerkrankungen, die mit einer SAP in Verbindung ge-

bracht werden (vgl. Finlayson et al., 2011; Katzan et al, 2003). Da die Lunge bereits

vorher krank, ist sie vermutlich empfindlicher gegenüber Infektionen. Außerdem hat

das Schlucken eine enge funktionelle und anatomische Nähe zu den Atem- und Kreis-

laufzentren. Bei Patienten mit COPD liegt häufig eine Störung des Atem-Schluck-

Rhythmus vor. Es wird beim Schlucken keine Atempause gemacht, sondern häufig

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2. Theoretischer Hintergrund

17

während der Einatmung geschluckt. Aufgrund dessen sind betroffene Patienten einem

höheren Penetrations- und Aspirationsrisiko ausgesetzt (Steidl et al., 2015).

Eine verminderte Vigilanz und kognitive Defizite können bei der Entwicklung einer SAP

ebenfalls eine Rolle spielen. Sellars et al. (2007) zeigten in ihrer Studie, dass ein kogniti-

ves Defizit gemessen am Abbreviated Mental Test Score <8 ein Prädiktor darstellt. Al-

meida et al. (2015) fanden heraus, dass Patienten mit einer Pneumonie einen signifikant

geringeren Glasgow Coma Scale Score (GCSS) erreicht haben (Median= 11,5) als Pati-

enten ohne Pneumonie (Median= 15).

Eine Beatmung bringt ein höheres Risiko mit sich eine Pneumonie zu entwickeln. Je län-

ger ein Patient beatmet wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit (Dembinski &

Rossaint, 2008). Tritt die Pneumonie >48 Stunden nach der Beatmung auf, handelt es sich

um eine beatmungsassoziierte und nicht um eine SAP. Eine Beatmungsnotwendigkeit

kann auch die Folge einer Pneumonie sein und somit als SAP klassifiziert werden, wenn

die Symptome innerhalb von 48 Stunden nach der Beatmung auftreten. Dieser Aspekt

wird in den Studien nicht genau betrachtet.

Weitere in der Literatur genannte Risikofaktoren sind habituelle Faktoren wie Rauchen

und exzessiver Alkoholkonsum (vgl. Ji et al., 2013; Ji et al. 2014) sowie arterielle Hyper-

tonie (vgl. Ding & Logemann, 2000) und Re-Infarkte (vgl. Li et al., 2014).

2.4 Dysphagiemanagement akuter Schlaganfallpatienten

Rund 50% aller akuten Schlaganfallpatienten weisen eine Dysphagie auf. Aus verschie-

denen Gründen ist es wichtig, eine Dysphagie frühzeitig zu diagnostizieren und das Ri-

siko von Komplikationen wie Mangelernährung, Dehydratation und Aspirationspneumo-

nie zu reduzieren (Lakashminarayan et al., 2010). Diese Komplikationen haben einen

Einfluss auf die Prognose, die Krankenhausaufenthaltsdauer, die Kosten für das Gesund-

heitssystem und die Mortalitätsrate. Außerdem kommt es zu Einschränkungen der Le-

bensqualität der Betroffenen, da sie nicht mehr alles essen und trinken können, was sie

möchten und eventuell über eine Nahrungssonde ernährt werden müssen (Ekberg et al.,

2002). In diesem Kapitel wird zunächst die Wichtigkeit eines standardisierten Dyspha-

giemanagement bei akuten Schlaganfallpatienten, wie in der Forschungsliteratur darge-

stellt, beschrieben. Anschließend wird ein Überblick über verschiedene Screeningverfah-

ren gegeben und das Dysphagiemanagement auf der Stroke Unit der Uniklinik RWTH

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2. Theoretischer Hintergrund

18

Aachen einschließlich des SSA nach Perry (2001) und der klinischen Schluckuntersu-

chung (KSU) beschrieben.

2.4.1 Hintergrund und Evidenzen

Die eingeschränkte Verfügbarkeit qualifizierter Sprachtherapeuten/Logopäden in Kran-

kenhäusern erschwert eine frühzeitige und ausführliche Schluckuntersuchung der Be-

troffenen. Daher wird der Einsatz von Screeningverfahren durch das Pflegepersonal emp-

fohlen (Perry, 2001). Anhand dieser Screeningverfahren können Hochrisikopatienten

frühzeitig identifiziert und im Anschluss von klinischen Sprachtherapeuten untersucht

werden, die dann eine klinische - ggf. apparative - Schluckuntersuchung durchführen.

Studien zeigen, dass ein standardisiertes Dysphagiescreening notwendig ist, um das Ri-

siko einer Aspirationspneumonie nach einem Schlaganfall zu minimieren. Lak-

shminarayan et al. (2010) haben herausgefunden, dass Schlaganfallpatienten, bei denen

ein standardisiertes Dysphagiescreening durchgeführt wurde, eine signifikant geringere

Pneumonierate aufweisen, als die, die kein standardisiertes Dysphagiescreening durch-

laufen haben. Die Studie von Titsworth et al. (2013) zeigt, dass mithilfe eines standardi-

sierten Dysphagiemanagements die Pneumonierate von 6,5% auf 2,8% reduziert werden

konnte. Diese Studie zeigt außerdem, dass ein Schluckscreening und eine zeitnahe klini-

sche Schluckuntersuchung durch einen klinischen Sprachtherapeuten mit einer geringe-

ren Pneumonierate korrelieren.

Al-Khaled et al. (2016) betonen, dass es wichtig ist, Dysphagiescreenings so früh wie

möglich durchzuführen. Denn das Durchführen eines standardisierten Dysphagiemana-

gements innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Aufnahme in ein Krankenhaus, kann

das Pneumonierisiko nachweislich senken. Außerdem wird empfohlen, dass Schlagan-

fallpatienten bis zum Dysphagiescreening weder Medikamente noch Flüssigkeiten oder

Nahrung oral zu sich nehmen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mithilfe eines standardisierten Dysphagiemana-

gements Sekundärkomplikationen verhindert werden, somit die Dauer des Krankenhaus-

aufenthaltes verkürzt und die Kosten für das Gesundheitssystem reduziert werden kön-

nen. Eine geringe Pneumonierate gilt daher als Qualitätsmarker einer Klinik und deren

Schlaganfallversorgung (Hofmayer & Stanschus, 2009).

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2. Theoretischer Hintergrund

19

2.4.2 Screeningverfahren

Um Risikopatienten für eine Dysphagie nach einem Schlaganfall frühzeitig zu identifi-

zieren, gibt es eine Reihe an validen Verfahren, die in der Literatur genannt werden. Die

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN, 2012) empfiehlt bei Verdacht auf eine Dys-

phagie, ein standardisiertes Screeningsverfahren mit einer Sensitivität und Spezifität >70

% durchzuführen. Laut einer Übersichtsarbeit von Martino et al. (2000) gibt es keinen

Goldstandard für ein Bedside-Screeningverfahren. Laut den Autoren kann am ehestens

eine Kombination aus dem 50-ml-Wassertest und einer Untersuchung der pharyngealen

Sensibilität ein diagnostischer Marker für eine Dysphagie sein und eine Aspiration auf-

decken. Auch die Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und klinische Neurore-

habilitation (DGNKN, 2003) empfiehlt in den Leitlinien auf der Basis des Artikels von

Martino et al. (2000) diese Vorgehensweise. In einem weiteren Übersichtsartikel (Perry

& Love, 2001) werden folgende Screeningverfahren für den Einsatz bei akuten Schlag-

anfallpatienten empfohlen: Screeningverfahren „2 aus 6“ (Daniels et al., 1997), 90-ml-

Wassertest (DePippo et al., 1994), 50-ml-Wassertest (vgl. Gottlieb et al., 1996), SSA nach

Perry (2001) und Beside Swallowing Assessement nach Smithard et al. (1998). Eine

Übersicht der Verfahren mit der Sensitivität, der Spezifität sowie dem Vergleichsinstru-

ment ist in Tabelle 2 zu finden.

Das „2 aus 6“-Verfahren (Daniels et al., 1997) wurde für akute Schlaganfallpatienten

entwickelt, um ein Aspirationsrisiko und die Schwere der Dysphagie einschätzen zu kön-

nen. Hierfür gibt es folgende sechs Prädiktoren: Dysphonie, Dysarthrie, abnormaler Wür-

gereflex, abnormaler willkürlicher Husten, Husten direkt nach dem Schlucken und Ver-

änderung der Stimme nach dem Schlucken. In einer Studie von Daniels et al. (1997) wur-

den die Beobachtungen der klinischen Merkmale mit videofluroskopischen Aufnahmen

verglichen. Daraus ergab sich, dass wenn zwei der sechs Merkmale auffällig sind, eine

hohe Aspirationswahrscheinlichkeit vorliegt (Sensitivität= 92,3%, Spezifität= 66,7%).

Der 90-ml-Wassertest wurde 2008 von Suiter & Leder mit folgendem Ergebnis validiert:

das Aspirationsrisiko konnte anhand des Screeningverfahrens, verglichen mit den FEES-

Ergebnissen, mit einer Sensitivität von 96,5% und Spezifität von 48,7% richtig einge-

schätzt werden.

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2. Theoretischer Hintergrund

20

Tabelle 2: Übersicht über die Sensitivität und Spezifität der Bedside-Swallow-Tests

Screeningverfahren Sensitivität in % Spezifität in % Screening verglichen

mit…

„2 aus 6“

Daniels et al. (1997)

92,3 66,7 VFS

50-ml-Wassertest

Gottlieb et al. (1996)

/ / / (Senkung der Pneumo-

nierate von 16 auf 3%)

90-ml-Wassertest

Suiter & Leder (2008)

96,5% 48,7% FEES

Standardisierte

Schluckassessment

Perry (2001)

97,0

90,0 Diagnostik klinischer

Sprachtherapeuten

Beside Swallowing

Assessement

Smithard et al. (1998)

47 86 VFS

Mithilfe des 50-ml-Wassertestes zeigte sich in der Studie von Gottlieb et al. (1996), dass

die Pneumonierate von 16 auf 3 % gesenkt werden konnte. Angaben zur Sensitivität und

Spezifität gibt es keine.

Ein weiteres valides Verfahren ist das SSA nach Perry (2001). Hierbei handelt es sich um

ein Bedside-Screeningverfahren, das von Pflegekräften innerhalb der ersten 24 Stunden

nach Aufnahme ins Krankenhaus durchgeführt wird (deutsche Übersetzung von Stan-

schus (2005), siehe Abbildung 4). Das SSA gilt als zuverlässiges Untersuchungsinstru-

ment, um einen Patienten mit einer Dysphagie frühzeitig zu identifizieren. In der Studie

von Perry (2001) wurde die Übereinstimmung zwischen geschulten Pflegekräfte und kli-

nischen Sprachtherapeuten überprüft. Es zeigte sich ein hoher Wert in der Sensitivität von

97% und in der Spezifität von 90%.

Die Validierung des Beside Swallowing Assessement (BSA) nach Smithard et al. (1998)

folgte anhand eines Vergleiches des Screenings mit videofluroskopischen Aufnahmen

des Schluckens. Hierbei zeigte sich eine geringe Sensitivität von 47% und gute Spezifität

von 86%.

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2. Theoretischer Hintergrund

21

2.4.3 Dysphagiemanagement auf der Stroke Unit der Uniklinik RWTH

Aachen

Ende des Jahres 2011 wurde ein standard operating procedure (SOP) „Management neu-

rogener Dysphagien NE08/09“ (Werner, 2011) auf der Stroke Unit und der neurologi-

schen Intensivstation der Uniklinik RWTH Aachen eingeführt. Ziel war es, Standards des

Dysphagiescreenings und -managements bei Patienten mit cerebrovaskulärem Ereignis

zu definieren und eine einheitliche Vorgehensweise zu sichern. Ebenfalls neu eingeführt

wurde eine spezielle Kostform für Dysphagiepatienten, die seit Ende 2012 je nach Schwe-

regrad der Dysphagie in homogen breiiger oder weicher Kostform angereicht wird. Seit

Juni 2012 kann bei klinisch auffälligen Dysphagiepatienten eine apparative Schluckdiag-

nostik mittels FEES erfolgen, die von qualifizierten Logopäden unter fachärztlicher Su-

pervision (Dysphagieteam) durchgeführt wird.

Das SOP Management für neurogene Dysphagien gilt für alle Patienten mit einem cere-

brovaskulären Ereignis (siehe Abbildung 4). Bis zum Zeitpunkt des Schluckscreenings

werden die Patienten NPO (nihil per os = orale Nahrungskarenz) gehalten. Zunächst ent-

scheiden die Ärzte und Pflegekräfte, ob der Patient über eine ausreichende Vigilanz ver-

fügt, um das Prozedere zu absolvieren. Liegt eine schwere Vigilanzstörung vor, wird

diese dokumentiert und vom Dysphagieteam mitbeurteilt. Zunächst werden solche Pati-

enten NPO gesetzt und es erfolgt eine Reevaluation nach ca. 24 Stunden. Außerdem wird

über den Ernährungsstatus sowie notwendige Maßnahmen bezüglich künstlicher Ernäh-

rung (NgS = Nasogastrale Sonde) entschieden.

Ist die Vigilanz des Patienten ausreichend und kann der Patient mindestens 15 Minuten

aufrecht sitzen, wird von den Pflegekräften das SSA nach Perry (2001) durchgeführt

(siehe Anhang III). Gibt es hierbei keine Auffälligkeiten, ist das Screening negativ. Dies

wird dokumentiert und es folgt ein vorsichtiger Kostaufbau unter weiterer klinischer Be-

obachtung. Wird das Screening nicht bestanden, darf der Patient keine Nahrung oral zu

sich nehmen und es folgt eine KSU durch qualifizierte Logopäden. Um die KSU durch-

führen zu können, muss der Patient über 10 Minuten wach und ansprechbar sein. Bei der

KSU handelt es sich um ein klinikinternes Verfahren. Es besteht aus einem Anamnese-

gespräch und einer ausführlichen Untersuchung der Hirnnerven und der Sprechmotorik.

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2. Theoretischer Hintergrund

22

Abbildung 4: standard operating procedure (SOP) „Management neurogener Dyspha-

gien NE08/09“ auf der Stroke Unit und der neurologischen Intensivstation der Uniklinik

RWTH Aachen (Werner, 2011).

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2. Theoretischer Hintergrund

23

Außerdem werden die Form und die Lokalisation des Schlaganfalls notiert. Zusätzlich

wird festgehalten, ob eine Aphasie, Dysarthrie, Facialisparese, Dysphonie/Aphonie und/

oder buccofaciale Apraxie vorliegen. Neben einer Funktionsüberprüfung (willkürliches

Schlucken, Räuspern und Husten) wird die extra- und intraorale Sensibilität beurteilt.

Außerdem wird der Schluckakt mit verschiedenen Kostformen in unterschiedlichen Kon-

sistenzen untersucht. Hierbei wird auf verschiedene Parameter (z.B. Husten, veränderter

Stimmklang, verzögertes Schlucken) geachtet, die Hinweise auf eine mögliche Aspiration

geben könnten. Anschließend wird entschieden, ob eine weiterführende apparative Diag-

nostik mittels der FEES erforderlich ist und welche Kostform empfohlen wird. Der Be-

fundbogen der KSU ist in Anhang IV zu finden. Auch hier werden die Ergebnisse in

Bezug auf die Pathologie, die Kostempfehlung und die Empfehlung zur apparativen Di-

agnostik detailliert dokumentiert. Bei Verdacht auf eine Aspiration wird eine FEES

durchgeführt. Die Ergebnisse werden hinsichtlich der Pathologie unter Verwendung stan-

dardisierter Scores, Therapie- und Ernährungsempfehlungen (NPO, Kostform, NgS,

PEG) und der Prognoseabschätzung dokumentiert. Eine Reevaluation erfolgt nach maxi-

mal sieben Tagen. Bei schweren Dysphagien erfolgt eine engmaschige klinisch-appara-

tive Verlaufskontrolle und bei schwersten Dysphagien wird außerdem eine elektive

Tracheotomie in Betracht gezogen.

2.5 Fragestellungen und Hypothesen

Ein Ziel des Masterprojektes ist es, die Pneumonierate akuter Schlaganfallpatienten der

Stroke Unit der Uniklinik RWTH Aachen zu untersuchen. Ein standardisiertes Dyspha-

giemanagement kann nachweislich die Pneumonierate senken (Titsworth et al., 2013).

Daher soll überprüft werden, ob die Umsetzung des Ende 2011 eingeführte standardisierte

Dysphagiemanagements nach Plan erfolgt ist (z.B. die Durchführung des SSA bei allen

wachen Patienten). Dies geschieht anhand der Betrachtung der Pneumonierate der Jahre

2013 und 2014. Ein weiteres Ziel ist es, mögliche Einflussfaktoren und Prädiktoren der

Schlaganfall-assoziierten Pneumonie zu ermitteln. Im Rahmen des Masterprojektes soll

außerdem überprüft werden, ob tatsächlich auffällige Patienten durch das SSA als solche

identifiziert werden konnten. Denn eine frühzeitige Identifizierung von Risikopatienten

für eine Dysphagie ist in der Versorgung akuter Schlaganfallpatienten unerlässlich, da

anhand dieser Sekundärkomplikationen verhindert werden können.

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2. Theoretischer Hintergrund

24

Hieraus ergeben sich folgende Fragestellungen:

1. Inwiefern hat sich die Pneumonierate akuter Schlaganfallpatienten gemessen an

den CDC-Kriterien (BQS, 2008) auf der Stroke Unit der Uniklinik RWTH Aachen

im Jahre 2014 im Vergleich zum Vorjahr verändert?

a. In Abhängigkeit der Gesamtmenge akuter Schlaganfallpatienten

b. In Abhängigkeit der akuten Schlaganfallpatienten mit Dysphagie

2. Welche möglichen Einflussfaktoren gibt es für die Entwicklung der Schlaganfall-

assoziierten Pneumonie?

3. Werden Dysphagiepatienten mittels des Standardized Swallowing Assessment

(SSA) nach Perry (2001) tatsächlich als solche identifiziert?

Es wird erwartet, dass die Pneumonierate im Jahre 2014 im Vergleich zum Vorjahr ge-

sunken ist. Es wird davon ausgegangen, dass das Ende 2011 eingeführte standardisierte

Dysphagiemanagement umgesetzt werden konnte. Dadurch werden Dysphagiepatienten

mit einem erhöhten Risiko für eine Aspirationspneumonie frühzeitig identifiziert und op-

timal versorgt. Demzufolge würde sich das in einer niedrigeren Pneumonierate im Jahre

2014 im Vergleich zum Vorjahr zeigen.

Die internationale Literatur zeigt, dass eine Dysphagie alleine nicht ausreicht, um eine

Pneumonie nach einem Schlaganfall zu entwickeln (Martino et al., 2005). Es werden eine

Reihe weiterer demographischer, komorbider und habitueller Risikofaktoren in der Lite-

ratur genannt, die mit einer SAP in Verbindung gebracht werden. Aufgrund zahlreicher

Studien wird davon ausgegangen, dass die in dem Masterprojekt untersuchten Variablen

signifikant mit der Entwicklung einer SAP zusammenhängen.

Eine Studie von Perry (2001) zeigt, dass das SSA mit sehr guten Werten in der Sensitivität

(97%) und Spezifität (90%) Risikopatienten für eine Dysphagie erfassen kann. Aufgrund

dessen wird davon ausgegangen, dass das SSA auch in dieser Stichprobe Dysphagiepati-

enten ausreichend identifizieren kann.

Aus diesen Fragenstellungen lassen sich folgende Hypothesen ableiten:

1. Die Pneumonierate der akuten Schlaganfallpatienten der Stroke Unit der Unikli-

nik RWTH Aachen ist im Jahre 2014 niedriger als im Vorjahr.

a. In Abhängigkeit der Gesamtmenge akuter Schlaganfallpatienten

b. In Abhängigkeit der akuten Schlaganfallpatienten mit Dysphagie

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2. Theoretischer Hintergrund

25

2. Folgende Faktoren sind Prädiktoren für die Entwicklung einer Pneumonie: höhe-

res Alter, männliches Geschlecht, Aphasie, Dysarthrie, Dysphagie, Schlaganfall-

form, erhöhter NIHSS-Score, niedriger Selbstpflegeindex (SPI), chronische Lun-

generkrankungen und herabgesetzte Vigilanz sowie eine eingeschränkte Mobili-

tät, Aktivität und Orientierung.

3. Das Standardized Swallowing Assessment (SSA) nach Perry (2001) kann Schlag-

anfallpatienten mit einer Dysphagie (Risikopatienten) identifizieren.

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3. Methode

26

3. Methode

Im folgenden Teil wird die Methode des Masterprojekts vorgestellt. Es werden das Stu-

diendesign, die Patientenauswahl, die Datenbanken und –akquise beschrieben. Im An-

schluss erfolgen eine Erläuterung der unabhängigen und abhängigen Variablen sowie eine

Darstellung der statistischen Auswertung.

3.1 Studiendesign

Bei dem Masterprojekt handelt es sich um eine retrospektive Kohortenstudie (Klug et al.,

2004) mit dem Ziel, einen Zusammenhang zwischen mehreren Faktoren aufzudecken.

Dies erfolgt unter Verwendung vorhandener Daten (retrospektiv). Bei einer Kohortenstu-

die handelt es sich um eine Längsschnittstudie, in der eine Kohorte hinsichtlich einer be-

stimmten Exposition untersucht wird. In der Masterarbeit stellt die Kohorte die akuten

Schlaganfallpatienten dar. Die Exposition stellt das Vorhandensein bzw. nicht Vorhan-

densein der Pneumonie dar. Die Kohorte wird hinsichtlich Inzidenz- und Mortalitätsrate

sowie möglicher Zusammenhänge untersucht.

3.2 Patienten

Alle Schlaganfallpatienten, die in den Jahren 2013 und 2014 auf der Stroke Unit der Uni-

klinik RWTH Aachen aufgenommen worden sind, sind in die Datenerhebung einbezogen

worden. Einschlusskriterium war eine Schlaganfalldiagnose laut den ICD-10-Kriterien.

Als Hauptdiagnose galt ein Schlaganfall, der durch eine Hirnblutung oder einen Hirnin-

farkt verursacht worden ist. Die Patienten mussten mindestens 18 Jahre alt sein. Das Er-

eignis des Schlaganfalles durfte nicht länger als 7 Tage zurückliegen und war Grund für

den stationären Aufenthalt.

Ausgeschlossen wurden alle Patienten mit einer transitorischen ischämischen Attacke

(TIA) und einer Subarachnoidalblutung (SAB). Als Ausschlusskriterien galten außerdem

Schlaganfalldiagnosen, die sich im Verlauf als nicht korrekt herausgestellt haben.

3.3 Datenbanken und -akquise

Im Folgenden werden die Datenbanken kurz beschrieben und die Datenakquise mittels

dieser Datenbanken erläutert.

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3. Methode

27

Um die Daten zu akquirieren, wurden die EDV-Systeme „medico“ und IntelliSpace Cri-

tical Care and Anesthesia“ (ICCA) genutzt. Das EDV-basierte Klinische Informations-

system (KIS) „medico“ der RWTH Aachen erfasst alle ambulanten und stationären Pati-

enten. Bei ICCA handelt es sich um ein digitales Dokumentationprogramm zur Erfas-

sung, Auswertung und Kommunikation intensivmedizinischer Daten.

Bei der Datenakquise wurde folgendermaßen vorgegangen: Mithilfe der „data wa-

rehouse“-Funktionen von „medico“ und ICCA wurden die Daten aller Schlaganfallpati-

enten aus den Jahren 2013 und 2014 erfasst. Zunächst wurde eine unterstützende Daten-

abfrage durch die Stabstelle „Medizinisches Controlling und Qualitätsmanagement“ der

Uniklinik RWTH Aachen durchgeführt. Hierbei wurden alle Patienten mit einem

Schlaganfall nach den Einschlusskriterien (siehe Kapitel 3.2) aus den Jahren 2013 und

2014 erfasst. Außerdem wurden noch folgende Informationen erhoben: Aufnahmejahr,

Alter, Geschlecht, Krankenhausaufenthaltsdauer, Entlassungsgrund (darunter die Morta-

lität), Form des Schlaganfalls (Blutung, Infarkt), SSA durchgeführt ja/nein, SSA erfolg-

reich/nicht erfolgreich und der NIHSS-Score. Anhand der elektronischen Patientenakten

in „medico“ wurde schließlich die Diagnose Pneumonie anhand der CDC-Kriterien der

BQS aus dem Jahre 2008 (siehe Abbildung 5) verifiziert. Hierzu wurden Arztbriefe so-

wie Aufnahmen des Röntgen-Thorax hinzugezogen. Es wurden weitere Variablen aus

den logopädischen Dokumentationen mithilfe von „medico“ und ICCA erhoben: Apha-

sie, Dysarthrie, Dysphagie und der Selbstpflegeindex (SPI). Neben des Gesamtscores

des SPIs wurden die Items Aktivität, Mobilität, Vigilanz, Orientierung und chronische

Lungenerkrankungen eruiert.

Alle in dem Masterprojekt erhobenen Variablen werden im nachfolgenden Kapitel 3.4

genau beschrieben.

3.4 Variablen

Im Folgenden werden die abhängige Variable und die verschiedenen unabhängigen Va-

riablen, die im Rahmen des Masterprojektes erhoben worden sind, dargestellt. Tabelle 3

zeigt eine Übersicht über alle in der Masterarbeit erhobenen Variablen einschließlich

Ausprägung und Skalenniveau.

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3. Methode

28

3.4.1 Abhängige Variable

In dem Masterprojekt stellt die Variable SAP bei allen Schlaganfallpatienten mit und

ohne Dysphagie die abhängige Variable dar. Hierbei handelt es sich um eine nominal-

skalierte Variable mit dichotomer Ausprägung (ja/nein). Die Diagnose der SAP wurde

anhand der modifizierten CDC-Kriterien für nosokomiale Pneumonien (siehe Abbildung

5) gestellt. Um die Kriterien zu erfüllen, mussten eine auffällige Röntgenuntersuchung

des Thorax sowie verschiedene klinische Symptome vorliegen: mindestens eines der Kri-

terien Fieber, Leukopenie oder Leukozytose, für Erwachsene über 70 Jahre ein veränder-

ter mentaler Status und mindestens zwei der Kriterien Sputum, Husten, Rasselgeräusche,

Verschlechterung des Gasaustausches. Außerdem durften die Symptome, gemäß der De-

finition für nosokomiale Pneumonien, erst 48 Stunden nach der Aufnahme in das Kran-

kenhaus auftreten. Patienten, die beatmet bzw. intubiert worden sind und bei denen

Symptome einer Pneumonie 48 Stunden nach der Intubation auftraten, fielen nicht unter

die Schlaganfall-assoziierten, sondern wurde als beatmungsassoziierten Pneumonien

klassifiziert.

3.4.2 Unabhängige Variablen

Folgende Faktoren wurden als unabhängige Variable erfasst, um die Auswirkung auf die

abhängige Variable SAP festzustellen:

Aphasie: Bei einer Aphasie handelt es sich um eine erworbene Störung der Sprache, die

auf eine Schädigung des Gehirns zurückzuführen ist (Thiel, 2006). Es können alle sprach-

lichen Modalitäten - Sprachproduktion, Sprachverständnis, Lesen und Schreiben - betrof-

fen sein.

Die Aphasiediagnose wurde durch einen Logopäden anhand der Spontansprache bzw.

anhand eines hausinternen Aphasiescreenings im Erstkontakt gestellt. War eine Untersu-

chung aufgrund der Bewusstseinslage nicht möglich, wurde die Untersuchung zu einem

späteren Zeitpunkt durchgeführt. Verstarb der Patient oder wurde vorher entlassen, wurde

die Variable nicht kodiert. Lag eine Aphasie vor bzw. nicht vor, wurde dies entsprechend

mit ja oder nein kodiert (nominales Skalenniveau).

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3. Methode

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Abbildung 5: Definition der Pneumonie modifiziert nach CDC-Kriterien (BQS, 2008)

Aufnahmejahr: Es wurden alle akuten Schlaganfallpatienten, die auf der Stroke Unit der

Uniklinik RWTH Aachen in den Jahren 2013 und 2014 aufgenommen worden sind, be-

rücksichtigt. Diese Variable hat somit zwei Merkmalsausprägungen (nominales Skalen-

niveau).

Chronische Lungenerkrankungen: Neben den Items, die im Gesamtscore des SPIs ein-

geschlossen werden, wurden zusätzliche Items erhoben. Hierzu zählt, ob bei dem Patien-

ten eine chronische Lungenerkrankung vorlag oder nicht. Außerdem wurde angegeben,

wenn dies nicht beurteilt werden konnte (nominales Skalenniveau).

Dysarthrie: Bei der Dysarthrie handelt es sich um eine neurogene Störung des Spre-

chens, die nach einer Schädigung des zentralen oder peripheren Nervensystems auftreten

kann (Springer & Schrey-Dern, 2010). Hierbei können alle am Sprechen beteiligten Mus-

kelsysteme betroffen und in Form einer Störung der Atmung, Stimmgebung und/oder Ar-

tikulation gekennzeichnet sein.

Die Diagnose der Dysarthrie wurde durch einen Logopäden anhand der Spontansprache

bzw. anhand eines hausinternen Dysarthriescreenings im Erstkontakt gestellt. War eine

Untersuchung aufgrund der Bewusstseinslage nicht möglich, wurde die Untersuchung zu

einem späteren Zeitpunkt durchgeführt. Wurde der Patient vorher entlassen oder verstarb

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3. Methode

30

er, wurde die Variable nicht kodiert. Es handelt sich um eine Variable mit dichotomer

Ausprägung (nominales Skalenniveau).

Dysphagie: Eine neurogene Dysphagie tritt in Form einer Störung der oralen und/oder

pharyngealen Phase (DGN,2012) auf. War das SSA positiv, wurde ein Logopäde hinzu-

gezogen, um eine KSU durchzuführen. Hierbei handelt es sich um einen klinikinternen

Befundbogen. Wie bereits in Kapitel 2.4.3 beschrieben besteht die KSU aus einem Anam-

nesegespräch sowie einer ausführlichen Untersuchung der Hirnnerven, der Sprechmoto-

rik und bucco-orolingualen Apraxien. Außerdem wird der Schluckakt mit verschiedenen

Kostformen in unterschiedlichen Konsistenzen untersucht (siehe Anhang III). War die

KSU auffällig, wurde der Patient mit einer Dysphagie kodiert. Wenn aufgrund einer ver-

minderten Vigilanz des Patienten keine KSU durchgeführt werden konnte und keine orale

Ernährung möglich war, wurde der Patient als dysphagisch kodiert. Verstarb der Patient

rasch und es wurde innerhalb dieser Zeit weder ein SSA noch eine KSU durchgeführt,

wurde der Patient nicht kodiert. Bei dieser Variablen handelt es sich um eine Variable mit

dichotomer Ausprägung (nominales Skalenniveau).

Form des Schlaganfalles: Schlaganfälle können in Form einer Hirnblutung oder eines

Infarktes auftreten. In dieser Studie wurde festgehalten, ob eine Blutung, Infarkt oder

beides vorlag (nominales Skalenniveau).

Geschlecht: Die Variable beschreibt das Geschlecht des Patienten (nominales Skalenni-

veau mit dichotomer Ausprägung).

Mortalität: Ob ein Patient während des Krankenhausaufenthaltes verstarb, wurde inner-

halb dieser Variablen festgehalten. Diese Variable ist nominalskaliert mit dichotomer

Ausprägung (ja/nein).

SSA nach Perry (2001): Hierbei handelt es sich um ein Schluckscreening, das von den

Pflegekräften innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme ins Krankenhaus durchge-

führt wird (siehe Anhang III). Die Variable ist nominalskaliert und kann folgende Merk-

malsausprägungen haben: positiv (SSA nicht erfolgreich, Risikopatient für eine Dyspha-

gie, Anmeldung eines logopädischen Konsils), negativ (SSA erfolgreich), nicht durch-

führbar und somit positiv (beispielsweise aufgrund einer Bewusstseinsstörung). Außer-

dem wurde vermerkt, ob ein SSA durchgeführt worden ist oder nicht.

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3. Methode

31

Aktivität/Fortbewegung: ein Bereich, der im Rahmen des SPIs abgefragt wurde, ist die

Aktivität des Patienten. Sie wurde anhand von vier möglichen Skalen beurteilt: 1= bett-

lägerig bzw. Bettruhe, 2= Hilfe beim Aufsetzen/ Gehen, 3= geht alleine, aber wenig, 4=

geht regelmäßig. Hierbei handelt es sich um eine ordinalskalierte Variable.

Mobilität: Im Rahmen des SPIs wurde die Mobilität eines Patienten beurteilt. Es gibt

vier Ausprägungen (ordinales Skalenniveau): 1= vollständig immobil, 2= stark einge-

schränkt, 3= leicht eingeschränkt, 4= vollständig mobil.

Orientierung: Im Rahmen des SPIs wurde die Orientierung des Patienten zu Person, Ort

und Zeit erhoben. Dies geschah auf einer Skala von 0 bis 4 (ordinales Skalenniveau): 0=

nicht beurteilbar, 1= zu keiner Qualität orientiert, 2= zu einer Qualität orientiert, 3= zu

zwei Qualitäten orientiert, 4= zu allen Qualitäten orientiert.

Vigilanz: Im Rahmen des SPIs wurde die Vigilanz des Patienten erhoben. Die Angabe

erfolgte über vier mögliche Ausprägungen (ordinales Skalenniveau): 1= komatös, 2= so-

porös, 3= somnolent, 4= wach.

Alter: Diese Variable bezeichnet das Alter des Patienten in Jahren (metrisches Skalenni-

veau).

NIHSS-Score: Diese Skala beurteilt die Schwere des Schlaganfalles und dient der Früh-

erkennung und Verlaufsbeobachtung eines Schlaganfalles. Sie wurde Ende der achtziger

Jahre von Brott et al. (1989) entwickelt und ist seitdem ein etabliertes Verfahren in der

Akutneurologie. Berger et al. (1999) entwickelten die deutsche Version der Skala und

stellten eine exzellente Interraterreliabilität fest.

Im Rahmen der Erhebung des NIHSS-Scores werden verschiedene Kategorien (Vigilanz,

Orientierung, Befolgung von Aufforderungen, Blickbewegungen, Gesichtsfeld, Facialis-

parese, Motorik Arme und Beine, Extremitätenataxie, Sensibilität, Sprache, Dysarthrie,

Neglect) überprüft. Jede Kategorie wird auf einer Skala von 0 bis 2 bzw. 4 beurteilt. Es

können insgesamt 0 bis 42 Punkte vergeben werden (siehe Anhang V). Anhand des Ge-

samtscores kann die Schwere des Schlaganfalles folgendermaßen eingeteilt werden: 0=

keine Schlaganfallsymptome, 1-4= gering schwerer Schlaganfall, 5-15= mäßige Schwere

des Schlaganfalles, 16-20= mäßiger bis schwerer Schlaganfall, 21-42= sehr schwerer

Schlaganfall. Der NIHSS-Score wird in der Studie als metrische Variable beschrieben.

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3. Methode

32

Tabelle 3: Übersicht der in der Masterarbeit erhobenen Variablen

Variable Ausprägung Skalenniveau

Aphasie ja, nein nominal

Aufnahmejahr 2013, 2014 nominal

Chronische Lungenerkran-

kungen

ja, nein, n.b. nominal

Dysarthrie ja, nein, nominal

Dysphagie ja, nein nominal

Form des Schlaganfalles Blutung, Infarkt, beides nominal

Geschlecht männlich, weiblich nominal

Mortalität ja, nein nominal

Schlaganfall-assoziierte

Pneumonie

ja, nein nominal

SSA Positiv oder nicht durchführbar, negativ,

nicht durchgeführt

nominal

Aktivität/Fortbewegung bettlägerig bzw. Bettruhe; Hilfe beim

Aufsetzen/ Gehen; geht alleine, aber we-

nig; geht regelmäßig

ordinal

Mobilität vollständig immobil, stark eingeschränkt,

leicht eingeschränkt, vollständig mobil

ordinal

Orientierung nicht beurteilbar, zu keiner Qualität ori-

entiert, zu einer Qualität orientiert, zu

zwei Qualitäten orientiert, zu allen Qua-

litäten orientiert

ordinal

Vigilanz Komatös, soporös, somnolent, wach ordinal

Alter in Jahren metrisch

NIHSS-Score 0-42 Punkte metrisch

SPI 0-40 Punkte metrisch

SPI: Hierbei handelt es sich um einen Index zur Selbstpflege, der im Rahmen des ergeb-

nisorientierten PflegeAssessment AcuteCare (ePAAC) erhoben wird. Die Pflegekräfte

führen ihn innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme durch. Im Anschluss werden

täglich Zwischeneinschätzungen erhoben. Ziel des SPI ist es, einen individuellen poststa-

tionären Unterstützungsbedarf einzuschätzen und entsprechende Maßnahmen in die

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3. Methode

33

Wege zu leiten. Es werden 10 Kategorien (Aktivität, Körperpflege Oberkörper, Körper-

pflege Unterkörper, An- und Auskleiden Oberkörper, An- und Auskleiden Unterkörper,

Nahrungsaufnahme Essen, Nahrungsaufnahme Trinken, Urin- und Stuhlausscheidung,

Kenntnisse erwerben) abgefragt, wobei Punkte von 1-4 verteilt werden (siehe Anhang

VI). Insgesamt können 40 Punkte vergeben werden (10= vollständige Beeinträchtigung,

40= keine Beeinträchtigung). Liegt der Gesamtscore eines Patienten unter 32, besteht ein

Versorgungsdefizit. Zusätzlich zum Gesamtscore werden verschiedene Items - wie die

Vigilanz, Mobilität, Orientierung, Aktivität und chronische Lungenerkrankungen erho-

ben sowie ein Dekubitus-, Pneumonie-, Sturzrisiko und das Risiko einer Mangelernäh-

rung eingeschätzt.

Bisher gibt es wenige valide Daten über den SPI. Allerdings gibt es Untersuchungen, wie

die Studie von Schlarmann (2007), die darauf hinweisen, dass die Items aus dem SPI als

ein Maß der Pflegebedürftigkeit gelten könnten (Hunstein, 2010). In der Studie von

Schlarmann (2007) zeigte der SPI bei einem Cut-off-Wert von ≤32 eine Sensitivität von

85,5% (die Patienten erreichten einen Wert von ≤32 und mussten poststationär vom So-

zialdienst versorgt werden) und eine Spezifität von 92,3% (die Patienten erreichten einen

Wert von >32 und mussten poststationär nicht vom Sozialdienst unterstützt werden). Der

SPI kann demnach ausreichend beurteilen, ob ein Versorgungsdefizit vorliegt oder nicht.

In dieser Masterarbeit wurde der SPI eruiert, der unmittelbar nach Aufnahme auf die

Stroke Unit oder neurologische Intensivstation erhoben worden ist. Es handelt sich hier-

bei um eine metrische Variable.

3.5 Statistische Auswertung

Zur Darstellung der deskriptiven und demographischen Statistik wurden die retrospektiv

erfassten Daten beschrieben und in Form von Graphiken und Tabellen abgebildet.

Um die erste Hypothese zu überprüfen, wurde eine Kreuztabelle erstellt und der exakte

Test nach Fisher für unabhängige Stichproben angewandt.

Die Überprüfung der zweiten Hypothese erfolgte in zwei Schritten. Im ersten Schritt wur-

den signifikante Zusammenhänge zwischen der abhängigen Variable SAP und verschie-

denen nominalen, ordinalen und metrischen Variablen überprüft. Um Zusammenhänge

zwischen den nominalen Daten und der abhängigen Variable zu überprüfen (Geschlecht,

Dysphagie, Schlaganfallform, Dysarthrie, Aphasie, Atmung, chronische Lungenerkran-

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3. Methode

34

kungen), wurde der Chi-Quadrat- bzw. Fisher-Test für unabhängige Stichproben durch-

geführt. Zusammenhänge zwischen ordinalen Daten (Vigilanz, Mobilität, Aktivität, Ori-

entierung) und der abhängigen Variablen wurden mithilfe des Mann-Whitney-U-Tests

für unabhängige Stichproben ermittelt. Die Überprüfung von Zusammenhängen zwischen

metrischen Daten (Alter, NIHSS-Score, SPI) und der abhängigen Variablen Pneumonie

erfolgte anhand eines t-Tests für unabhängige Stichproben. Um die Cut-off-Werte für die

drei metrischen Variablen zu bestimmen, wurde jeweils eine ROC-Kurve erstellt. An-

schließend erfolgte eine Testentscheidung mithilfe des exakten Testes nach Fisher. Im

zweiten Schritt wurden alle Variablen, die signifikant mit dem Erwerb einer Schlaganfall-

assoziierten Pneumonie in Zusammenhang stehen, in die binäre logistische Regression

eingeschlossen. Dies hatte zum Ziel, signifikante Prädiktoren für eine SAP zu ermitteln.

Um zu überprüfen, ob das SSA Patienten mit einer Dysphagie identifizieren kann, wurde

zunächst der Chi-Quadrat-Test durchgeführt. Im Anschluss wurde mithilfe des Vierfel-

dertafel-Tests die Sensitivität und Spezifität des SSAs berechnet (Hypothese 3).

Die Analyse und Auswertung der erfassten Daten erfolgte mit der Statistiksoftware SPSS

Version 23.0. Als Signifikanzniveau wurde α= .05 festgelegt.

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4. Ergebnisse

35

4. Ergebnisse

Im folgenden Kapitel werden die Ergebnisse der Masterarbeit vorgestellt. Zunächst wer-

den die deskriptiven Ergebnisse dargestellt. Anschließend werden die Ergebnisse zu den

drei Fragestellungen beschrieben: Die Pneumonierate der gesamten Stichprobe und die

der Patienten mit Dysphagie, die Prädiktoren für eine SAP und abschließend die Ergeb-

nisse zur Sensitivität und Spezifität des standardisierten Schluckassesments.

4.1 Deskriptive und demographische Ergebnisse

In Tabelle 4 werden die wichtigsten deskriptiven Ergebnisse zunächst in der Betrachtung

der Jahre 2013 und 2014 und zusätzlich im Gesamten zusammengefasst. Für Testent-

scheidung wurde als Signifikanzniveau α= .05 festgelegt.

Aus den Jahren 2013 und 2014 konnten insgesamt 1.376 Patienten mit akutem Schlagan-

fall, die an der Uniklinik RWTH Aachen aufgenommen worden sind, in die Masterarbeit

Tabelle 4: Deskriptive Ergebnisse: Geschlecht, Alter, Pneumonie- und Mortalitätsraten

Jahr

Variable

2013 2014 Gesamt

Schlaganfallpatienten 658 (47,8%) 718 (52,2%) 1.376 (100%)

Pneumonierate 63 (37,5%) 105 (62,5%) 168 (100%)

Pneumonierate

Dysphagiker

56/235 (23,8%) 86/243 (35,4%) 142/478 (29,7%)

Geschlecht M: 364 (55,3%)

W: 294 (44,7%)

M: 368 (51,3%)

W: 350 (48,7%)

M: 732 (53,2%)

W: 644 (46,8%)

Alter Mean= 70,83

(SD= 13,68;

Range= 20-100)

Mean= 69,70

(SD= 14,58;

Range= 19-99)

Mean= 70,24

(SD= 14,16;

Range= 19-100)

Mortalitätsrate 68/658 (10,3%) 82/718 (11,4%) 150/1.376 (10,9%)

Mortalitätsrate

Pneumonien

14/63 (22,2%) 25/105 (23,8%) 39/168 (23,0%)

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4. Ergebnisse

36

eingeschlossen werden. 2013 wurden 658 und im darauffolgenden Jahr 718 akute Schlag-

anfallpatienten behandelt. Bei insgesamt 168 akuten Schlaganfallpatienten trat eine Pneu-

monie auf (2013: 63, 2014: 105).

In beiden Jahren war der Anteil der männlichen Schlaganfallpatienten höher als der Anteil

weiblicher Patienten (2013: 55,3% vs. 44,7%;2014: 51,3% vs. 48,7%). Betrachtet man

die Gesamtmenge aller Schlaganfallpatienten, zeigt sich eine Geschlechterverteilung von

53,2% (732) männlichen und 46,8% (644) weiblichen Patienten. Das durchschnittliche

Alter lag im Jahre 2013 bei 70,83 (SD= 13,68; Range= 20-100) und 2014 bei 69,70 Jahre

(SD= 14,58; Range= 19-99). Insgesamt waren die Schlaganfallpatienten aus beiden Jah-

ren im Durchschnitt 70,24 Jahren alt (SD=14,16, Range= 19-100 Jahre).

Insgesamt entwickelten 168 der 1.376 Patienten eine Pneumonie. Das ergibt eine Inzi-

denzrate von 12,2%. Eine genauere Betrachtung der Pneumonierate erfolgt in Kapitel 4.2.

Die Mortalitätsrate lag im Jahre 2013 bei 10,3% (68/658) und 2014 bei 11,4% (82/718).

Tabelle 19 (Anhang VII.a) zeigt, dass der Unterschied nicht signifikant ist (exakter Test

nach Fisher: p= .545, 2-seitig). Die Mortalitätsrate der Schlaganfallpatienten mit Pneu-

monie ist im Jahre 2014 höher (23,8%; 25/105) als im Vorjahr (22,2%, 14/63). Auch hier

zeigt Tabelle 20 (Anhang VII.a), dass der Unterschied laut exaktem Test nach Fisher nicht

signifikant ist (p= .853, 2-seitig). Insgesamt verstarben 39 von 168 Patienten mit einer

Pneumonie. Dies ergibt eine Mortalitätsrate für akute Schlaganfallpatienten mit einer

Pneumonie von 23 %.

Der NIHSS-Score konnte bei 933 akuten Schlaganfallpatienten retrospektiv erhoben wer-

den (2013: 261, 2014: 672). Der Mittelwert des NIHSS-Scores lag 2013 bei 5,27 (SD=

4,67) und 2014 bei 7,01 (SD= 6,99). Aus Tabelle 5 ist abzulesen, dass der Unterschied

laut des t-Tests für unabhängige Stichproben hochsignifikant ist (p< .001, 2-seitig). Die

Patienten im Jahre 2014 erreichten einen höheren NIHSS-Score und erlitten somit einen

schwereren Schlaganfall als im Vorjahr.

Der SPI konnte bei 1.117 akuten Schlaganfallpatienten ermittelt werden (2013: 558,

2014: 559) und zeigte im Jahre 2013 einen Mittelwert von 26,99 (SD= 11,39) und im

darauffolgenden Jahr von 29,46 (SD= 10,99). Ein Mittelwertvergleich mit dem t-Test für

unabhängige Stichproben, der in Tabelle 5 abgebildet ist, zeigt einen hochsignifikanten

Unterschied (p< .001, 2-seitig). Die Schlaganfallpatienten zeigten im Jahre 2014 einen

signifikant höheren SPI und waren somit weniger pflegebedürftig als die Schlaganfallpa-

tienten aus dem Jahr 2013.

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4. Ergebnisse

37

Tabelle 5: t-Test für unabhängige Stichproben: NIHSS-Score und SPI in den Jahren

2013 und 2014

2013 2014 T Df Sign.

(2-seitig)

Mean SD Mean SD

-4,293

702,538

< .001 NIHSS-Score 5,27 4,67 7,01 6,99

SPI 26,99 11,39 29,46 10,99 -3,682 1113,450 < .001

Bei Betrachtung der durchschnittlichen Verweildauer der Patienten mit und ohne Pneu-

monie zeigt sich folgendes Bild: Die Schlaganfallpatienten ohne Pneumonie (n= 1.208)

verweilten durchschnittlich 15,01 Tage (SD= 13,76) im Krankenhaus. Die durchschnitt-

liche Krankenhausaufenthaltsdauer der Patienten mit Pneumonie (n= 168) lag bei 22,08

Tagen (SD= 16,71). Aus Tabelle 6 ist abzulesen, dass der t-Test für unabhängige Stich-

proben einen hochsignifikanten Unterschied zwischen der Verweildauer der Patienten mit

und ohne Pneumonie (p < .001, 2-seitig) zeigt.

Tabelle 6: t-Test für unabhängige Stichproben: Krankenhausaufenthaltsdauer und Pneu-

monie

Pneumonie Keine

Pneumonie

T Df Sign.

(2-seitig)

Mean SD Mean SD

7,238

1376

< .001

Krankenhausaufent-

haltsdauer in Tagen

22,08

16,71

14,03

13,01

In Abbildung 6 ist die Inzidenzrate der Dysphagie, Aphasie und Dysarthrie der Jahre 2013

(blau) und 2014 (orange) dargestellt. Tabelle 21 in Anhang VII.a zeigt die absoluten Fall-

zahlen der Schlaganfallpatienten mit Dysphagie, Aphasie und Dysarthrie für 2013 und

2014. Die Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten mit Dysphagie lag 2013 bei 235 mit

einer Inzidenzrate von 35,7% und im folgenden Jahr bei 243 mit einer etwas geringeren

Inzidenzrate von 33,8%. Insgesamt wurde eine Inzidenzrate von 34,7% ermittelt. 2013

wurde bei 22,9% (151/658) und 2014 bei 23,7% (170/718) der akuten Schlaganfallpati-

enten eine FEES durchgeführt.

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4. Ergebnisse

38

173 von 658 Patienten (26,3%) wiesen 2013 nach einem akuten Schlaganfall eine Aphasie

auf. 2014 waren dies 155 von 718 Patienten (21,6%). Eine fast gleichbleibende Inzidenz-

rate der Dysarthrie lag 2013 bei 26,0% (171/658) und 2014 bei 26,5% (190/718).

Abbildung 6: Inzidenzrate Dysphagie, Aphasie und Dysarthrie nach akutem Schlagan-

fall

4.2 Pneumonierate

Um herauszufinden, ob und inwiefern sich die Pneumonierate akuter Schlaganfallpatien-

ten im Jahre 2014 im Vergleich zum Vorjahr verändert hat, wurde eine Kreuztabelle er-

stellt. Die Pneumonierate wurde in Abhängigkeit der Gesamtmenge aller Schlaganfallpa-

tienten und der Schlaganfallpatienten mit Dysphagie betrachtet (siehe Abbildung 7). Mit-

tels des exakten Fisher-Tests mit einem Signifikanzniveau von α= .05 wurden mögliche

signifikante Unterschiede ermittelt.

4.2.1 Pneumonierate aller akuten Schlaganfallpatienten

Insgesamt entwickelten 168/1.376 akute Schlaganfallpatienten eine Pneumonie. 2014 ist

die Inzidenzrate im Vergleich zum Vorjahr von 9,6% (63/658) auf 14,6% (105/718) deut-

lich gestiegen (siehe Abbildung 7). In Tabelle 7 ist abzulesen, dass der exakte Fisher-Test

für unabhängige Stichproben einen signifikanten Zusammenhang zwischen den Aufnah-

mejahren im Sinne einer Zunahme der Pneumonierate von 2013 auf 2014 zeigt (p= .005,

2-seitig).

35,7

26,3 26,0

33,8

21,6

26,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Dysphagie Aphasie Dysarthrie

%

2013 2014

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4. Ergebnisse

39

4.2.2 Pneumonierate der akuten Schlaganfallpatienten mit Dysphagie

Die Pneumonierate in Abhängigkeit der akuten Schlaganfallpatienten mit Dysphagie

zeigt einen deutlichen Anstieg von 23,8% (56/235) im Jahre 2013 auf 35,4% (86/243) im

folgenden Jahr (siehe Abbildung 7). Der exakte Test nach Fisher zeigt auch hier einen

signifikanten Zusammenhang von p= .007 (2-seitig) zwischen den Aufnahmejahren und

der Pneumonierate dysphagischer Patienten (siehe Tabelle 8). Es zeigt sich eine signifi-

kante Zunahme der Pneumonierate von 2013 auf 2014.

Abbildung 7: Entwicklung der Pneumonierate in den Jahren 2013 und 2014 bei allen

Schlaganfallpatienten und den Schlaganfallpatienten mit Dysphagie

Tabelle 7: Exakter Test nach Fisher: Zusammenhang zwischen Aufnahmejahr und

Pneumonie aller akuten Schlaganfallpatienten

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(2-seitig)

Exakte Sign.

(1-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson 8,167 1 .004

Exakter Test nach Fisher .005 .003

Anzahl gültiger Fälle 1376

9,6

23,8

14,6

35,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Pneumonierate aller akuten

Schlaganfallpatienten

Pneumonierate Dysphagiker

%

2013 2014

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4. Ergebnisse

40

Tabelle 8: Exakter Test nach Fisher: Zusammenhang zwischen Aufnahmejahr und

Pneumonie aller Schlaganfallpatienten mit Dysphagie

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Exakte Sign.

(2-seitig)

Exakte Sign.

(1-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson 7,647 1 .006

Exakter Test nach Fisher .007 .004

Anzahl gültiger Fälle 478

4.3 Risikofaktoren der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie

In diesem Unterkapitel werden zunächst signifikante Zusammenhänge zwischen ver-

schiedenen unabhängigen Variablen mit unterschiedlichen Skalenniveaus und der abhän-

gigen Variable SAP dargestellt. Des Weiteren werden die ROC-Kurven mit dem jeweili-

gen Cut-off-Wert für die metrischen Variablen Alter, SPI und NIHSS beschrieben. Letzt-

lich werden die Ergebnisse der binären logistischen Regression mit den signifikanten Prä-

diktoren dargestellt. Die Syntax der statistischen Analysen mit SPSS ist in Anhang VIII

zu finden.

4.3.1 Nominale Variablen

Um Zusammenhänge zwischen der abhängigen Variablen Pneumonie und den verschie-

denen unabhängigen Variablen (Geschlecht, Dysphagie, Aphasie, Dysarthrie, Schlagan-

fallform und chronische Lungenerkrankungen) zu prüfen, wurde eine Kreuztabelle er-

stellt. Handelte es sich um zwei unabhängige Stichproben, wurde der exakte Test nach

Fischer durchgeführt. Bei mehr als zwei unabhängigen Stichproben wurde der Chi-Quad-

rat-Test angewandt. Als Signifikanzniveau wurde α= .05 festgelegt. Tabelle 9 zeigt den

Anteil der Pneumonien in der jeweiligen Variablen und den p-Wert. In Anhang VII.b

(Tabelle 22-27) sind die Tabellen der durchgeführten Tests zu den entsprechenden Vari-

ablen zu finden.

Geschlecht: Aus der Tabelle 9 ist zu entnehmen, dass der Anteil der Pneumonien bei den

weiblichen Patienten (12,9%) höher war als bei den männlichen Patienten (11,6%). Der

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4. Ergebnisse

41

Tabelle 9: Exakter Test nach Fisher und Chi-Quadrattest nach Pearson: Geschlecht,

Dysphagie, Aphasie, Dysarthrie, Schlaganfallform und chronische Lungenerkrankungen

Variable Ausprä-

gung

Pneumonie

nein

Pneumonie

ja

Gesamt Sig. (2-

seitig)

Geschlecht männlich

weiblich

Gesamt

647 (88,4%)

561 (87,1%)

1208 (87,8%)

85 (11,6%)

83 (12,9%)

168 (12,2%)

732 (100%)

644 (100%)

1.376 (100%)

.509 (1)

Dysphagie ja

nein

Gesamt

336 (70,3%)

872 (97,1%)

1208 (87,8%)

142 (29,7%)

26 (2,9%)

168 (12,2%)

478 (100%)

898 (100%)

1.376 (100%)

< .001 (1)

Aphasie ja

nein

Gesamt

258 (78,7%)

950 (90,6%)

1208 (87,8%)

70 (21,3%)

98 (9,4%)

168 (12,2%)

328 (100%)

1.048 (100%)

1.376 (100%)

< .001 (1)

Dysarthrie ja

nein

Gesamt

287 (79,5%)

921 (90,7%)

1.208 (87,8%)

74 (20,5%)

84 (9,3%)

168 (12,2%)

361 (100%)

1.015 (100%)

1.376 (100%)

< .001 (1)

Schlagan-

fallform

Blutung

Infarkt

Beides

Gesamt

140 (87,5%)

1.025 (88,1%)

43 (81,1%)

1.208 (87,8%)

20 (12,5%)

138 (11,9%)

10 (18,9%)

168 (12,2%)

160 (100%)

1.163 (100%)

53 (100%)

1.376 (100%)

.311 (2)

Chron.

Lungener-

krankun-

gen

ja

nein

n.b.

Gesamt

54 (76,1%)

933 (89,2%)

0 (0%)

987 (88,4%)

17 (23,9%)

113 (10,8%)

0 (0%)

130 (11,6%)

71 (100%)

1.046 (100%)

0 (100%)

1.117 (100%)

.003 (1)

(1) Exakter Test nach Fisher

(2) Chi-Quadrat-Test nach Pearson

Page 53: Schlaganfall-assoziierte Pneumonie · Abkürzungsverzeichnis VI Abkürzungsverzeichnis BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung bzw. beziehungsweise ca. circa CAP Community-acquired

4. Ergebnisse

42

exakte Test nach Fisher zeigt, dass der Unterschied zwischen dem männlichen und weib-

lichen Geschlecht nicht signifikant war (p = .509, 2-seitig). Es besteht also kein statisti-

scher Zusammenhang zwischen dem männlichen Geschlecht und einer Pneumonie.

Dysphagie: Tabelle 9 zeigt, dass 29,7% der Patienten mit Dysphagie eine Pneumonie

entwickelten. Der Pneumonieanteil der Patienten ohne Dysphagie war wesentlich gerin-

ger (2,9%). Anhand des exakten Tests nach Fisher konnte ein hochsignifikanter Unter-

schied (p < .001, 2-seitig) zwischen der Dysphagie und Pneumonie nachgewiesen wer-

den.

Aphasie: Der Pneumonieanteil der Patienten mit Aphasie lag bei 21,3% und bei den Pa-

tienten ohne Aphasie bei 9,4%. Der exakte Test nach Fisher konnte einen hochsignifikan-

ten Unterschied belegen (p < .001, 2-seitig). Es besteht also ein signifikanter Zusammen-

hang zwischen Aphasie und Pneumonie (siehe Tabelle 9).

Dysarthrie: Aus der Tabelle 9 ist abzulesen, dass der Pneumonieanteil bei den dysarthri-

schen Patienten (20,5%) höher ist als bei denen ohne Dysarthrie (9,3%). Dem exakten

Test nach Fisher ist zu entnehmen, dass der Unterschied zwischen den beiden Gruppen

hochsignifikant ist (p < .001, 2-seitig). Somit besteht ein signifikanter Zusammenhang

zwischen Dysarthrie und Pneumonie.

Schlaganfallform: Der Anteil der Pneumonien bei Patienten mit einer Blutung betrug

12,5%, mit einem Infarkt 11,9% und mit einer Blutung und einem Infarkt 18,9% (siehe

Tabelle 9). Der Chi-Quadrat-Test nach Pearson zeigte keinen signifikanten Zusammen-

hang (p = .311, 2-seitig).

Chronische Lungenerkrankungen: Tabelle 9 zeigt, dass der Pneumonieanteil bei den

Patienten mit einer chronischen Lungenerkrankung bei 23,9% lag gegenüber 10,8% der

Patienten ohne chronische Lungenerkrankungen (p= .003, 2-seitig).

4.3.2 Ordinale Variablen

Ob Zusammenhänge zwischen den unabhängigen ordinalen Variablen Vigilanz, Mobili-

tät, Aktivität und Orientierung und der abhängigen Variablen Pneumonie vorliegen,

wurde anhand des Mann-Whitney-U-Tests für unabhängige Stichproben berechnet. Als

Signifikanzniveau wurde α= .05 festgelegt.

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4. Ergebnisse

43

Vigilanz: Anhand der Tabelle 10 ist abzulesen, dass die mittlere Rangsumme der Vi-

gilanz (komatös, soporös, somnolent, wach) bei den Patienten mit Pneumonie geringer

war (476,40) verglichen mit den Patienten ohne Pneumonie (569,88). Der Mann-Whit-

ney-U-Test zeigt, dass dieser Unterschied hochsignifikant ist (Z= -5,848, p< .001). Es

besteht also ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Pneumonie und der Vigilanz.

Tabelle 10: Mann-Whitney-U-Test: Vigilanz, Mobilität, Orientierung und Aktivität

Variable Pneumonie N Mittlerer

Rang

Z Sig. (2-sei-

tig)

Vigilanz

nein

ja

987

130

569,88

476,40

-5,848

< .001 Gesamt 1.117

Mobilität

nein

ja

987

130

591,38

313,15

-9,718

< .001 Gesamt 1.117

Orientie-

rung

nein

ja

987

130

553,03

568,37

-2,151

.031 Gesamt 1.117

Aktivität

nein

Ja

987

130

589,86

324,72

-9,158

< .001 Gesamt 1.117

Mobilität: Tabelle 10 zeigt, dass der mittlere Rang für die Variable Mobilität (vollständig

immobil, stark eingeschränkt, leicht eingeschränkt, vollständig mobil) bei der Gruppe der

Schlaganfallpatienten mit Pneumonie (313,15) geringer verglichen mit der Gruppe ohne

Pneumonie (591,38) ist. Aufgrund des hochsignifikanten Unterschieds (Z= -9,718,

p<.001) besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Mobilität und der Pneu-

monie.

Orientierung: Aus Tabelle 10 ist zu entnehmen, dass die mittlere Rangsumme für die

Orientierung (nicht beurteilbar, zu keiner, zu einer Qualität, zu zwei Qualitäten, zu allen

Qualitäten orientiert) bei den Schlaganfallpatienten mit Pneumonie (604,35) höher ist als

bei den Patienten ohne Pneumonie (553,03). Hier besteht ein signifikanter Unterschied

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4. Ergebnisse

44

(Z= -2,151, p= .031). Somit gibt es zwischen der Orientierung und der Pneumonie einen

statistisch signifikanten Zusammenhang.

Aktivität: Die Aktivität wird unterteilt in: bettlägerig bzw. Bettruhe; Hilfe beim Aufset-

zen/ Gehen; geht allein, aber wenig; geht regelmäßig. Aus der Tabelle 10 ist zu entneh-

men, dass die mittlere Rangsumme der Patienten mit Pneumonie geringer ist als bei den

Patienten ohne Pneumonie (324,72 vs. 589,86). Hier zeigt sich ein statistisch hochsigni-

fikanter Unterschied (Z= -9,158, p < .001). Es besteht also ein signifikanter Zusammen-

hang zwischen der Aktivität und einer auftretenden Pneumonie.

4.3.3 Metrische Variablen

Um statistisch signifikante Zusammenhänge zwischen Pneumonie und den metrischen

Variablen Alter, NIHSS-Score und SPI zu überprüfen, wurde der t-Test für unabhängige

Stichproben angewandt. Als Signifikanzniveau galt α= .05.

Alter: Bei allen Patienten wurde das Alter retrospektiv erfasst. Das durchschnittliche Al-

ter der Patienten mit Pneumonie betrug 75,94 (SD=11,22) und das der Patienten ohne

Pneumonie 69,45 (SD = 14,35) Jahre. In Tabelle 11 ist abzulesen, dass dieser Mittelwert-

unterschied hochsignifikant ist (T (1376) = 6,77, p < .001). Patienten mit einer Pneumonie

sind durchschnittlich signifikant älter als die Patienten ohne Pneumonie.

NIHSS-Score: Der NIHSS-Score, der die Schwere des Schlaganfalls beschreibt, konnte

bei 933 von 1.376 Schlaganfallpatienten ermittelt werden. Der durchschnittliche NIHSS-

Score lag bei den Patienten mit einer Pneumonie bei 10,88 (SD = 6,11) und bei den Pati-

enten ohne Pneumonie bei 5,83 (SD = 6,26). In Tabelle 11 ist abzulesen, dass dieser Mit-

telwertunterschied hochsignifikant (T (933) = 8,648, p < .001) ist. Die Patienten mit ei-

nem höheren NIHSS-Score erlitten häufiger eine Pneumonie.

SPI: Dieser Index beurteilt die Eigenständigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit eines Schlag-

anfallpatienten (< 32= Versorgungsdefizit) und konnte bei 1.117 Schlaganfallpatienten

zum Zeitpunkt der Aufnahme retrospektiv erfasst werden. Tabelle 11 zeigt, dass der

durchschnittliche Wert des SPIs bei den Patienten mit Pneumonie niedriger

(Mean=17,87, SD= 9,65) verglichen mit den Patienten ohne Pneumonie (Mean= 29,59,

SD= 10,74) ist. Dieser Mittelwertunterschied ist hochsignifikant (T (1117) = -12,833, p

< .001). Die Schlaganfallpatienten mit geringeren SPI erlitten häufiger eine Pneumonie.

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4. Ergebnisse

45

Tabelle 11: t-Test für unabhängige Stichproben: Alter, NIHSS-Score und SPI

Variable Pneumonie

nein

Pneumonie ja T Df Sig. (2-seitig)

Alter Mean 69,45

SD 14,35

Mean 75,94

SD 11,22

6,770

249,776

< .001

NIHHS-

Score

Mean 5,83

SD 6,26

Mean 10,88

SD 6,11

8,648

172,133

< .001

SPI Mean 29,59

SD 10,74

Mean 17,87

SD 9,65

-12,833

173,828

< .001

4.3.3.1 Sensitivität und Spezifität der Variablen Alter, NIHSS-Score und SPI

Mithilfe der Receiver-Operating-Characteristic-Kurve (ROC-Kurve) wurden die Grenz-

werte der metrischen Variablen Alter, NIHSS-Score und SPI ermittelt, um anhand derer

den optimalen Cut-off-Wert der jeweiligen Variable unter Betrachtung der Schlaganfall-

patienten mit oder ohne Pneumonie zu bestimmen. In den ROC-Kurven werden die

Wertpaare von der Sensitivität und Spezifität für alle möglichen Cut-off-Werte inner-

halb des Messbereiches berechnet. Die Sensitivität gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass

die Patienten unter dieser Bedingung tatsächlich eine Pneumonie hatten (richtig positiv).

Die Spezifität gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass sie unter dieser Bedingung tatsäch-

lich keine Pneumonie haben (richtig negativ). Der optimale Cut-off-Punkt ist derjenige,

bei dem die Sensitivität und Spezifität möglichst hoch ist (Faller, 2005). Als Signifi-

kanzniveau wurde α = .05 festgelegt. Die ROC-Kurven der drei metrischen Variablen

werden in Abbildungen 8-10 dargestellt (blau: Verlauf der Variablen, grün: Diagonale).

Die Spezifität wird als 1-Spezifität in der ROC-Kurve angezeigt. In den Tabellen 28-30

(siehe Anhang VII.c) sind diese Werte umgewandelt und in Prozent angezeigt.

Alter: In die ROC-Kurve konnten 1.376 Fälle einbezogen werden, von denen 168 eine

Pneumonie hatten. Es zeigte sich eine asymptotische Signifikanz von < .001. Anhand der

ROC-Kurve (siehe Abbildung 8) ist abzulesen, dass der optimalste Cut-off-Wert bei

>74,5 Jahren mit einer Sensitivität von 60,1% und einer Spezifität von 57,3% liegt.

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4. Ergebnisse

46

Abbildung 8: ROC-Kurve: Alter

NIHSS-Score: Um den Cut-off-Wert des NIHSS-Scores anhand der ROC-Kurve zu be-

stimmen, konnten insgesamt 932 Fälle hinzugezogen werden. Darunter wiesen 128 Pati-

enten eine Pneumonie auf. Der p-Wert ist hochsignifikant (p < .001). Der optimale Cut-

off-Wert in der ROC-Kurve liegt bei >4,5 (siehe Tabelle 29 in Anhang VII.c). Die Sen-

sitivität liegt dort bei 82,8% und die Spezifität bei 59,3%.

Abbildung 9: ROC-Kurve: NIHSS-Score

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4. Ergebnisse

47

SPI: Insgesamt konnten in die Analyse 1.117 akute Schlaganfallpatienten einbezogen

werden, wovon 130 eine Pneumonie hatten. Der p-Wert ist hochsignifikant (p > .001).

Der optimale Cut-off-Wert in der ROC-Kurve für den SPI liegt bei <25,5 (siehe Tabelle

30 in Anhang VII.c) mit einer guten Sensitivität von 80% und einer ausreichenden Spe-

zifität von 64,9%.

Abbildung 10: ROC-Kurve: SPI

4.3.4 Prädiktoren der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie

Im ersten Schritt zeigten sich signifikante Zusammenhänge zwischen der abhängigen Va-

riablen Pneumonie und den unabhängigen Variablen Dysphagie, Dysarthrie, Aphasie, Al-

ter ≥74,5 Jahre, NIHSS-Score ≥4,5, chronische Lungenerkrankungen und SPI ≤25,5 so-

wie den Variablen Aktivität, Mobilität, Orientierung und Vigilanz. Um signifikante Prä-

diktoren zu ermitteln, wurde im zweiten Schritt die binäre logistische Regression durch-

geführt. Es wurde das Modell der schrittweisen vorwärtsbedingten Aufnahme der unab-

hängigen Variablen in die Analyse gewählt. Hierbei werden nur Variablen in das Modell

aufgenommen, die signifikant zur Verbesserung der Modellgüte betragen. Die Variablen

werden hierarchisch, mit dem höchsten Wert beginnend, in die Analyse aufgenommen.

Die ordinalen Variablen stellen in der logistischen Regression kategoriale Variablen dar.

Als Referenzkategorie wurde die erste Ausprägung ausgewählt. Die metrischen Variab-

len Alter, NIHSS-Score und SPI wurden in nominale Variablen mit dichotomer Ausprä-

gung umgewandelt. Hierbei wurde der Cut-off-Wert der jeweiligen Variablen aus der

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4. Ergebnisse

48

ROC-Kurve als Grenzwert genommen. Für das Alter gilt somit ≥74,5 Jahre, für den

NIHSS-Score ≥4,5 und für den SPI ≤25,5 als Cut-off-Wert. Als Signifikanzniveau galt

α= .05 und der Trennwert lag bei .500.

Zunächst werden die Ergebnisse der binären logistischen Regression mit den Variablen

Dysphagie, Dysarthrie, Aphasie, Alter ≥74,5 und NIHSS ≥4,5 dargestellt. Im Anschluss

wird die Analyse unter Zunahme des SPIs und den im Rahmen des Selbstpflegeassess-

ments erhobenen Variablen Mobilität, Vigilanz, Orientierung und chronische Lungener-

krankungen dargestellt.

4.3.4.1 Binäre logistische Regression mit den Variablen Dysphagie, Dysarthrie,

Aphasie, Alter ≥74,5 und NIHSS ≥4,5

Insgesamt konnten 933 Fälle, davon 99 mit Pneumonie, in die Analyse einbezogen wer-

den. Da bei 443 Fällen die Angabe des NIHSS-Scores fehlte, wurden sie ausgeschlossen.

Im ersten Teil der binären logistischen Regression wird der Omnibus-Test berechnet. Das

Modell besteht aus fünf Schritten, das bedeutet, dass fünf signifikante Prädiktoren ermit-

telt werden konnten. Der Modellkoeffizient ist in allen Schritten hochsignifikant

(p<.001). Die Klassifizierungstabelle 12 zeigt, dass im letzten fünften Schritt die Vorher-

sage der Patienten mit und ohne Pneumonie bei 87,2% liegt. Patienten ohne Pneumonie

wurden zu 97,5% und Patienten mit Pneumonie zu 22,7% richtig erkannt.

Tabelle 12: Klassifizierungstabelle im letzten Schritt des Modells

Vorhergesagte Pneumonie

nein ja

Prozentsatz der

Richtigen

Beobachtete Pneumonie nein

ja

785 20

99 29

97,5

22,7

Gesamtprozentsatz 87,2

Im Modell werden schrittweise die Variable Dysphagie, Aphasie, Alter ≥74,5, NIHSS

≥4,5 und schließlich Dysarthrie einbezogen. In Tabelle 31 (Anhang VII.d) steht eine

Übersichtstabelle zu allen Schritten der binären logistischen Regressionsanalyse. Tabelle

13 zeigt den letzten Schritt. Hier werden alle signifikanten Prädiktoren abgebildet. Neben

dem p-Wert wird die Odds Ratio (OR) und dessen Konfidenzintervall (KI) der jeweiligen

Variablen angegeben. Die Odds Ratio gibt an, um wie viel sich die Chance erhöht, eine

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4. Ergebnisse

49

Pneumonie zu entwickeln bei der Gruppe mit diesem Faktor im Vergleich zu der Gruppe

ohne diesen Faktor.

Tabelle 13: Binäre logistische Regression: Übersicht aller signifikanten Prädiktoren im

letzten Schritt des Modells

Schritt Prädiktor Sig. OR 95% KI

5 Dysphagie

Aphasie

Dysarthrie

NIHSS ≥4,5

Alter≥74,5

< .001

< .001

.038

.014

.010

9,501

2,407

1,611

2,025

1,782

5,390 - 16,745

1,514 - 3,826

1,026 - 2,528

1,156 - 3,546

1,150 - 2,760

(OR= Odds Ratio, KI= Konfidenzintervall)

Die Variable Dysphagie ist ein hochsignifikanter Prädiktor (p < .001) mit einer OR von

9,501. Das bedeutet, dass sich bei den Patienten mit einer Dysphagie die Chance um ein

9,5-faches erhöht, eine Pneumonie zu entwickeln gegenüber den Patienten ohne Dyspha-

gie. Ein weiterer hochsignifikanter Faktor ist die Aphasie (p < .001) mit einer OR von

2,407. Weitere signifikante Prädiktoren sind die Variablen Dysarthrie (p= .038, OR=

1,611), NIHSS ≥4,5 (p= .014, OR= 2,025) und Alter ≥74,5 (p= .010, OR= 1,782).

4.3.4.2 Binäre logistische Regression mit den Variablen Dysphagie, Dysarthrie,

Aphasie, Alter ≥74,5, NIHSS ≥4,5, chronische Lungenerkrankungen, Aktivität, Mobi-

lität, Vigilanz, Orientierung und SPI ≤25,5

In die Analyse mit den Variablen Dysphagie, Dysarthrie, Aphasie, Alter ≥74,5, NIHSS

≥4,5, SPI ≤25,5 und weiteren Faktoren, die im Rahmen des Selbstpflegeassessments er-

hoben werden (chronische Lungenerkrankungen, Aktivität, Mobilität, Vigilanz), konnten

764 Fälle einbezogen werden, wovon 86 eine Pneumonie hatten. Grund für die hohe An-

zahl fehlender Fälle ist, dass Daten zu dem NIHSS-Score und/oder SPI bei 612 Patienten

nicht vorhanden waren.

Der Omnibus-Test der Modellkoeffizienten, der die Modellgüte angibt, erfolgte in drei

Schritten. Das bedeutet, dass drei signifikante Prädiktoren ermittelt wurden. Der Modell-

koeffizient ist in allen drei Schritten hochsignifikant (p < .001). Anhand der Tabelle 14

ist abzulesen, dass die Vorhersagekraft des Modells im letzten Schritt bei 87,2% liegt.

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4. Ergebnisse

50

100% der Patienten ohne Pneumonie und keiner der Patienten mit Pneumonie wurden

richtig erkannt.

Tabelle 14: Klassifizierungstabelle im letzten Schritt des Modells

Vorhergesagte Pneumonie

nein ja

Prozentsatz der

Richtigen

Beobachtete Pneumonie nein

ja

654 0

86 0

100

0

Gesamtprozentsatz 87,2

Tabelle 15 zeigt den letzten Schritt der binären logistischen Regression mit allen signifi-

kanten Prädiktoren. Eine Übersicht aller Schritte ist in Tabelle 32 (Anhang VII.d) zu fin-

den. Die Variablen Dysphagie (p < .001) mit einer OR von 12,736 und ein SPI ≤25,5

(p=.010) mit einer OR von 2,242 sind signifikante Prädiktoren. Des Weiteren konnte ein

höheres Alter ≥74,5 Jahre als signifikanter Prädiktor (p= .027) ermittelt werden. Hier

zeigt sich ein OR von 1,777, also eine 1,7-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit, eine Pneu-

monie zu entwickeln gegenüber Patienten ohne diesen Faktor.

Tabelle 15: Binäre logistische Regression: Übersicht aller signifikanten Prädiktoren im

letzten Schritt des Modells

Schritt Prädiktor Sig. OR 95% KI

3

Dysphagie

Alter ≥74,5

SPI≤25,5

< .001

.027

.010

12,736

1,777

2,242

6,550 - 24,765

1,069 - 2,955

1,211 - 4,152

(OR= Odds Ration, KI= Konfidenzintervall)

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in der ersten Analyse die Variablen Dysphagie,

Aphasie, Dysarthrie, NIHSS ≥4,5 und Alter ≥74,5 als signifikante Prädiktoren für eine

SAP identifiziert werden konnten. In der zweiten Analyse zeigt sich, dass der SPI ≤25,5

alle oben genannten Faktoren, bis auf die Dysphagie und Alter ≥74,5, als Prädiktor er-

setzt.

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4. Ergebnisse

51

4.4 Sensitivität und Spezifität des SSAs

Um zu überprüfen, ob das SSA tatsächlich auffällige Dysphagiepatienten identifizieren

kann, wurde im ersten Schritt berechnet, ob ein signifikanter Zusammenhang zwischen

den nominalen Variablen Dysphagie und SSA vorliegt. Dies geschah mithilfe des Chi-

Quadrat-Tests nach Pearson mit einem Signifikanzniveau von α= .05. Im zweiten Schritt

wurde die Sensitivität und Spezifität des SSAs anhand der Vierfeldertafel-Analyse be-

rechnet. Die Sensitivität gibt den Anteil der Personen an, die im SSA auffällig waren und

tatsächlich eine Dysphagie in der KSU aufwiesen (richtig positiv). Die Spezifität gibt den

Anteil der Personen an, die im SSA unauffällig waren und keine Dysphagie aufwiesen

(richtig negativ). Erreicht ein Test- oder Screeningverfahren Werte von > 80%, spricht

man von einer ausreichenden Sensitivität und Spezifität (Behrens & Langer, 2004).

Das SSA soll von dem Pflegepersonal innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme

in das Krankenhaus bei jedem akuten Schlaganfallpatienten durchgeführt werden. Bei

auffälligem Schlucktest wird der Patient von einem klinischen Logopäden untersucht.

Dieser entscheidet anhand einer KSU, ob eine Dysphagie vorliegt oder nicht. In den Jah-

ren 2013 und 2014 wurde bei 753 (54,7 %) Schlaganfallpatienten ein SSA durchgeführt.

Bei den Patienten mit Pneumonie war das SSA bei 36 Patienten (21,4%) auffällig, bei 34

Patienten (20,2%) unauffällig und bei 98 Patienten (58,3%) wurde es nicht durchgeführt

(siehe Tabelle 33 in Anhang VII.e).

Tabelle 16 zeigt eine Kreuztabelle mit den Variablen SSA und Dysphagie. 623 von

1.376 Patienten (45,3%) zeigten kein auffälliges und 130 (9,4%) ein auffälliges SSA. Bei

115 Dysphagikern (24,1%) war das SSA auffällig und bei 69 (14,4%) Dysphagikern war

es unauffällig. Bei 294 (61,5 %) der dysphagischen Patienten wurde kein SSA durchge-

führt.

Tabelle 16: Kreuztabelle SSA und Dysphagie

SSA unauf-

fällig

SSA auffällig SSA nicht

durchgeführt

Gesamt

Dysphagie ja 69 (14,4%) 115 (24,1%) 294 (61,5%) 478 (100%)

Dysphagie nein 554 (61,7%) 15 (1,7%) 329 (36,6%) 898 (100%)

Gesamt 623 (45,3%) 130 (9,4%) 623 (45,3%) 1.376 (100%)

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4. Ergebnisse

52

Tabelle 17 ist zu entnehmen, dass der Chi-Quadrat-Test nach Pearson einen hochsignifi-

kanten Zusammenhang aufweist (p< .001, 2-seitig). Es besteht somit ein signifikanter

Zusammenhang zwischen den Variablen Dysphagie und SSA.

Tabelle 17: Chi-Quadrat-Test nach Pearson: Zusammenhang zwischen SSA und

Dysphagie

Wert df Asymp. Sign. (2-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson 361,985 2 < .001

Anzahl gültiger Fälle 1376

In die Vierfeldertafel-Analyse konnten 753 Patienten eingeschlossen werden, da bei den

restlichen Patienten kein SSA durchgeführt worden ist. Tabelle 18 zeigt die Anzahl der

Patienten mit und ohne Dysphagie, bei denen das SSA auffällig oder unauffällig war. Bei

15 Patienten war das SSA auffällig, aber es wurde keine Dysphagie diagnostiziert. Bei

554 Patienten, die keine Dysphagie hatten, war auch das SSA unauffällig. Bei 115 Pati-

enten mit Dysphagie war das SSA auffällig und bei 69 war es unauffällig. Wie in Tabelle

18 abgebildet, erreichte die Sensitivität des SSA einen niedrigen Wert von 0,625 (62,5%).

Die Spezifität erreichte einen hohen Wert von 0,974 (97,4%).

Tabelle 18: Vierfeldertafel-Analyse: Sensitivität und Spezifität des SSAs (N=753)

SSA auffällig SSA unauffällig

Keine Dysphagie 15 554

Dysphagie 115 69

Sensitivität 0,625 (95% KI: 0,550-0,694)

Spezifität 0,974 (95% KI: 0,956-0,985)

4.6 Überprüfung der Fragestellungen

1. Hypothese: Die Pneumonierate der akuten Schlaganfallpatienten der Stroke Unit der

Uniklinik RWTH Aachen ist im Jahre 2014 niedriger als im Vorjahr.

a. In Abhängigkeit der Gesamtmenge akuter Schlaganfallpatienten

b. In Abhängigkeit der akuten Schlaganfallpatienten mit Dysphagie

Die Hypothese kann nicht bestätigt werden. Das Gegenteil ist der Fall, denn die Pneumo-

nierate ist von 9,6% im Jahre 2013 auf 14,6% im Jahre 2014 signifikant gestiegen

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4. Ergebnisse

53

(p=.005, 2-seitig). Auch die Pneumonierate der Patienten mit Dysphagie zeigt einen deut-

lichen und signifikanten Anstieg von 23,8% im Jahre 2013 auf 35,4% im folgenden Jahr

(p= .007, 2-seitig).

2. Hypothese: Folgende Faktoren sind Prädiktoren für die Entwicklung einer Pneumonie:

höheres Alter, männliches Geschlecht, Aphasie, Dysarthrie, Dysphagie, Schlaganfall-

form, erhöhter NIHSS-Score, niedriger SPI, chronische Lungenerkrankungen sowie her-

abgesetzte Vigilanz, eingeschränkte Mobilität, Aktivität und Orientierung.

Die zweite Hypothese kann teilweise bestätigt werden. Die Variablen männliches Ge-

schlecht und Schlaganfallform zeigten keinen signifikanten Zusammenhang zur anhängi-

gen Variablen SAP. Die Variablen Alter (p < .001), Aphasie (p < .001), Dysarthrie

(p<.001), Dysphagie (p < .001), NIHSS-Score (p < .001), SPI (p < .001), chronische Lun-

generkrankungen (p= .003), Vigilanz (p < .001), Mobilität (p < .001), Orientierung

(p=.031) und Aktivität (p < .001) stehen in einem signifikanten Zusammenhang zur Pneu-

monie.

In der ersten binären logistischen Regressionsanalyse konnten die Variablen Dysphagie

(p < .001), Aphasie (p < .001), Dysarthrie (p= .038), NIHSS ≥4,5 (p= .014) und Alter

≥74,5 (p= .010) als signifikante Prädiktoren für eine SAP identifiziert werden. Die zweite

binäre logistische Regressionsanalyse, in der der SPI und die Variablen Vigilanz, Aktivi-

tät, Orientierung, Mobilität und chronische Lungenerkrankungen hinzugezogen wurden,

zeigt allerdings, dass alle vorigen Prädiktoren, bis auf die Dysphagie (p < .001) und das

Alter ≥74,5 Jahre (p= .027) vom SPI ≤25,5 (p= .010) ersetzt werden.

3. Hypothese: Das SSA kann Schlaganfallpatienten mit einer Dysphagie (Risikopatien-

ten) identifizieren.

Diese Hypothese kann nicht bestätigt werden. Das SSA zeigt eine gute Spezifität von

97,2%, allerdings eine nicht ausreichende Sensitivität von 64%. Die an der Uniklinik

RWTH Aachen praktizierten Form des SSAs kann somit bei dieser Stichprobe Risikopa-

tienten nicht ausreichend identifizieren.

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5. Diskussion

54

5. Diskussion

Im folgenden Kapitel werden die Ergebnisse der Studie analysiert, interpretiert und in

Relation zu den Hypothesen gesetzt. Anschließend werden die Hypothesen auf Basis der

Ergebnisanalyse und -interpretation diskutiert und in Zusammenhang mit der im theore-

tischen Hintergrund erwähnten Literatur gebracht. Im weiteren Verlauf des Kapitels wer-

den noch die methodischen Einschränkungen und Stärken der Masterarbeit diskutiert und

ein Ausblick auf mögliche Folgestudien gegeben. Das Kapitel schließt mit einem Fazit

ab.

5.1 Diskussion der Ergebnisse

Im Rahmen der Masterarbeit wurde die Pneumonierate akuter Schlaganfallpatienten, die

in den Jahren 2013 und 2014 auf der Stroke Unit der Uniklinik RWTH Aachen behandelt

worden sind, retrospektiv erfasst. Es wurden mögliche Risikofaktoren und signifikante

Prädiktoren der Schlaganfall-assoziierten Pneumonie ermittelt. Außerdem wurde unter-

sucht, ob die Umsetzung des standardisierten Dysphagiemanagements nach Plan erfolgt

ist und das SSA Risikopatienten für eine Dysphagie identifizieren kann. Im Folgenden

werden die Ergebnisse zu den drei Fragestellungen diskutiert.

5.1.1 Pneumonierate

Die retrospektive Verifizierung der Pneumonie anhand der modifizierten CDC-Kriterien

(BQS, 2008) zeigt wider Erwarten der formulierten Hypothese einen Anstieg der Rate

von 2013 auf 2014. Der Unterschied von 9,6% zu 14,6% ist signifikant (p= .005, 2-seitig).

Auch die Pneumonierate der Schlaganfallpatienten mit Dysphagie zeigt einen signifikan-

ten Anstieg von 23,8% im Jahre 2013 auf 35,4% im Jahre 2014 (p= .007, 2-seitig).

Insgesamt zeigte sich, dass Patienten mit einer Pneumonie hochsignifikant länger im

Krankenhaus verweilt haben als Patienten ohne Pneumonie (p< .001, 2-seitig). Dies be-

stätigt die Annahme, dass sich mit zunehmender Verweildauer die Anzahl der diagnosti-

zierten Pneumonien erhöht (Kishore et al., 2015).

Die in der Literatur erwähnte Pneumonierate akuter Schlaganfallpatienten schwankt zwi-

schen 2 und 32% (Martino et al., 2005; Finlayson et al., 2011; Almeida et al., 2015; Hilker

et al., 2003; Li et al., 2014). In beiden Jahren liegt die Pneumonierate der akuten Schlag-

anfallpatienten dieser Stichprobe im mittleren Bereich, wenn man sie mit den Raten der

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5. Diskussion

55

internationalen Literatur vergleicht. Die Pneumonierate akuter Schlaganfallpatienten mit

Dysphagie schwankt zwischen 7 und 33% (Teasell et al., 2013). Im Jahre 2013 liegt sie

innerhalb und 2014 über der in der Literatur beschriebenen Spanne.

Die höhere Pneumonierate der Schlaganfallpatienten mit Dysphagie, verglichen mit der

Pneumonierate aller Schlaganfallpatienten, war zu erwarten, da sie generell einem höhe-

ren Pneumonierisiko ausgesetzt sind als Patienten ohne Dysphagie (Martino et al., 2005).

Für den Anstieg der Pneumonierate im Jahre 2014 können verschiedene Gründe ursäch-

lich sein. Ein Grund wäre, dass die Schlaganfallpatienten in diesem Jahr schwerer betrof-

fen gewesen sind. Der NIHSS-Score zeigt einen hochsignifikant schlechteren Mittelwert

(p< .001, 2-seitig) im Jahre 2014 (Mean= 7,01; SD= 6,99) als im Vorjahr (Mean= 5,27;

SD= 4,67). 2014 erreichten die Schlaganfallpatienten insgesamt einen höheren Mittelwert

im SPI als im Vorjahr (Mean= 30,84, SD= 11,43 vs. Mean= 29,11, SD= 10,96), was eine

Verbesserung des klinischen Zustandes der Schlaganfallpatienten zum Zeitpunkt der Auf-

nahme in das Krankenhaus bedeuten würde. Dieser Unterschied ist hochsignifikant (p <

.001, 2-seitig). Allerdings wurde der SPI nur bei 1.117 Patienten erhoben (2013: 558,

2014: 559). Es zeigt sich, dass bei 57,3% (86/150) der verstorbenen Schlaganfallpatienten

kein Selbstpflegeassessment durchgeführt worden ist. Somit fallen wahrscheinlich v.a.

schwer betroffene Patienten weg und das Gesamtbild des SPIs wird zum Positiven hin

verzerrt. 2014 hat sich nicht nur die Inzidenzrate der Pneumonien erhöht, sondern auch

die der Mortalität (10,3% auf 11,4%). Dieser Unterschied ist allerdings nicht signifikant

(p= .545, 2-seitig). Bei den Schlaganfallpatienten mit Pneumonie ist die Mortalitätsrate

von 22,2% auf 23,8% gestiegen. Der Unterschied der Patienten ist ebenfalls nicht signi-

fikant (p= .853, 2-seitig), dennoch weist der Anstieg der Rate darauf hin, dass 2014 ins-

gesamt schwerer betroffene Schlaganfallpatienten aufgenommen worden sind als im Vor-

jahr.

Ein weiterer Grund für den Anstieg der Pneumonierate im Jahre 2014 könnte in dem

Umzug und der Vergrößerung der Stroke Unit (8 auf 24 Betten) und der neurologischen

Intensivstation (6 auf 12 Betten) liegen. Das kann einen Einfluss auf die Versorgung der

akuten Schlaganfallpatienten gehabt haben. Es ist es möglich, dass Hochrisikopatienten

für eine Dysphagie nicht frühzeitig identifiziert worden sind und eine Aspirationspneu-

monie entwickelt haben. Die Datenanalyse zeigt, dass das Pflegepersonal bei 54,7% (753)

der Schlaganfallpatienten und bei 41,7% (70) der Schlaganfallpatienten mit einer Pneu-

monie ein SSA durchgeführt bzw. eingetragen hat. Ziel des standardisierten Dyspha-

giemanagementes ist es aber, bei allen Schlaganfallpatienten ein SSA innerhalb von 24

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5. Diskussion

56

Stunden nach Aufnahme in ein Krankenhaus durchzuführen. Dies kann nachweislich die

Pneumonierate senken (Al-Khaled et al., 2016). Da sich hier die Schnittstelle befindet, an

der Risikopatienten zunächst von den Pflegekräften identifiziert werden und diese erst im

Anschluss logopädisch untersucht werden, ist sie von besonders hoher Bedeutung. Even-

tuell findet sich hier eine Lücke im Dysphagiemanagement. Bei 294 Patienten ist kein

SSA durchgeführt worden, aber dennoch eine Dysphagie diagnostiziert worden. Deshalb

und da die Pneumonierate bei den Dysphagikern so hoch ist, ist es möglich, dass Risiko-

patienten zwar rechtzeitig identifiziert worden sind, aber anschließend nicht optimal ver-

sorgt und engmaschig betreut worden sind (z.B. mundhygienische Maßnahmen, Körper-

haltung bei der Gabe von Nahrung über die NgS). Zu erwähnen ist noch, dass 2013 eine

logopädische Vollzeitstelle für die Akutneurologie eingerichtet worden ist. Erst im Sep-

tember 2014 ist das Logopädieteam auf drei Vollzeitstellen und im Januar 2015 auf 4,5

Stellen aufgestockt worden. Da sich im Jahre 2014 die Anzahl der Betten auf der Stroke

Unit und der neurologischen Intensivstation nahezu verdreifacht hat, kann auch das einen

Einfluss auf die Versorgung von Hochrisikopatienten für eine Dysphagie bzw. Pneumo-

nie gehabt haben. Aufgrund dessen wäre ein Vergleich der Daten mit denen aus dem Jahre

2015 sehr interessant.

5.1.2 Risikofaktoren

Risikofaktoren für eine SAP sind bereits in zahlreichen Studien untersucht worden. Im

Folgenden werden die in diesem Projekt aufgedeckten Prädiktoren, die Risikofaktoren,

die einen bzw. keinen signifikanten Zusammenhang mit der SAP gezeigt haben, disku-

tiert.

Dysphagie: Die Dysphagie hat nicht nur einen signifikanten Zusammenhang zur Pneu-

monie gezeigt, sondern konnte auch als Prädiktor für eine Pneumonie ermittelt werden

(p< .001). Dieses Ergebnis stimmt mit den Beobachtungen zahlreicher Studien überein.

In den Studien von beispielsweise Alsumrain et al. (2012) und Hoffmann et al. (2012) hat

sich gezeigt, dass die Dysphagie einen signifikanten und unabhängigen Prädiktor dar-

stellt. In der logistischen Regression hat sich die Dysphagie als stärkster Prädiktor mit

einer OR von 9,501 und mit Einschluss des SPIs einer OR von 12,736 dargestellt. Diese

Ergebnisse zeigen, wie wichtig es ist, Risikopatienten für eine Dysphagie mithilfe eines

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5. Diskussion

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standardisierten Dysphagiemanagements frühzeitig zu identifizieren, um diese anschlie-

ßend optimal versorgen zu können. Durch ein solches Vorgehen kann die Pneumonierate

niedrig gehalten werden (Lakshminarayan et al., 2010).

Aphasie: Die Variable Aphasie ist anhand der binären logistischen Regression als unab-

hängiger Prädiktor ermittelt worden (p < .001, OR= 2,407). Von diesem Faktor ist bisher

in der Literatur selten berichtet worden. In einer Studie von Schumann et al. (2012)

konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen einer Aphasie und einer Pneumonie

nachgewiesen werden. Sellars et al. (2007) haben in ihrer Studie eine Dysarthrie und ei-

nen Sprachverlust aufgrund einer Aphasie in einer Variablen zusammengefasst. Diese

Variable konnte als Prädiktor ermittelt werden. Aufgrund der Beschreibung „dysarthria

or no speech due to aphasia“ ist davon auszugehen, dass besonders schwere Aphasiker

eingeschlossen worden sind.

Unklar ist, warum die Aphasie einen Prädiktor für eine Pneumonie darstellt. Möglicher-

weise besteht ein Zusammenhang zwischen einer Aphasie und Dysphagie aufgrund der

Lokalisation des Schlaganfalls. Je nach Schwere und Ausmaß des Schlaganfalls können

Bereiche der Großhirnrinde, die für das Schlucken und Bereiche, die für die Sprache be-

deutsam sind, betroffen sein. Außerdem wird in der Literatur beschrieben, dass sich

Aphasien auf die Rückbildung der Dysphagie negativ auswirken (Broadley et al., 2003)

und zwar aufgrund eines beeinträchtigten Sprachverständnisses und Schwierigkeiten bei

der Umsetzung von schlucktherapeutischen Maßnahmen. Eine weitere Erklärung wäre,

dass die Aphasie keinen direkten Einfluss auf die Entwicklung einer Pneumonie hat, son-

dern dass sie auf ein stärkeres Ausmaß der Behinderung nach einem Schlaganfall hinweist

(Schumann et al., 2012).

Dysarthrie: Die Ergebnisse der vorliegenden Masterarbeit bestätigen, dass die Dys-

arthrie einen Prädiktor für die SAP darstellt (p= .038, OR= 1,611). In der Literatur ist der

Zusammenhang von Dysarthrien und Pneumonie von Sellars et al. (2007) beschrieben

worden. Wie im vorigen Punkt beschrieben, werden in dieser Studie alle Patienten mit

Dysarthrie oder Sprachverlust aufgrund einer Aphasie zusammengefasst. Außerdem wird

in der Literatur häufig der Zusammenhang von Dysarthrie und Dysphagie beschrieben,

da schluckrelevante Muskeln und Muskeln für das Sprechen und Atmen zusammenhän-

gen. Daher gilt die Dysarthrie beim „2 aus 6“-Verfahren nach Daniels et al. (1997) als

Prädiktor für eine mögliche Aspiration. Das ist auch eine mögliche Erklärung dafür, wa-

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5. Diskussion

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rum die Dysarthrie einen Prädiktor darstellt. Akute Schlaganfallpatienten mit einer Dys-

phagie und Dysarthrie haben eine höhere Aspirationswahrscheinlichkeit (Daniels et al.,

2000) und somit auch ein erhöhtes Pneumonierisiko.

Die Aphasie hat sich statistisch als stärkerer Prädiktor im Vergleich zur Dysarthrie ge-

zeigt. Eine mögliche Ursache hierfür könnte sein, dass Schlaganfallpatienten bei bereits

kleinen Funktionseinschränkungen, wie fazialen Paresen, als dysarthrisch diagnostiziert

werden.

NIHSS-Score ≥4,5: Ein NIHSS-Score ≥4,5 ist als Prädiktor für eine SAP identifiziert

worden (p= .014, OR=2,025). Unter anderem wiesen Almeida et al. (2015) und Chumbler

et al. (2010) nach, dass ein erhöhter NIHSS-Score und die SAP signifikant miteinander

zusammenhängen und einen Prädiktor darstellt. Studien zeigen, dass die Schwere des

Schlaganfalls eine Rolle beim klinischen Outcome eines Patienten spielt. Schwerer be-

troffene Schlaganfallpatienten entwickeln eher eine Pneumonie, wenn sie ein geringeres

Bewusstsein und neurologische Defizite aufweisen (Almeida et al., 2015). Die Ergebnisse

dieses Masterprojektes zeigen, dass der NIHSS-Score nicht nur für die Beurteilung des

Schweregrads eines Schlaganfalls Verwendung finden kann, sondern auch als ein Faktor

eines Risikomodells dienen kann, um gefährdete Patienten für eine SAP frühzeitig zu

identifizieren.

Ein Mittelwertvergleich zeigt, dass die Patienten mit einem höheren NIHSS-Score

(Mean= 10,88, SD= 6,11) signifikant häufiger eine Pneumonie erlitten als Patienten mit

einem niedrigeren NIHSS-Score von durchschnittlich 5,83 (SD= 6,26). Der Cut-off-Wert

des NIHSS-Scores ist anhand der ROC-Kurve ermittelt worden. Hierbei zeigen sich eine

gute Sensitivität (82,8%) und eine niedrige Spezifität (59,3%). Grund hierfür könnte zu

wenig Varianz im Datensatz sein. Das zeigt sich auch in den hohen Standardabweichun-

gen der Mittelwerte bei den Patienten mit Pneumonie.

Alter ≥74,5: Ein höheres Alter (≥74,5 Jahre) ist als unabhängiger Prädiktor ermittelt wor-

den. Die erste binäre logistische Regressionsanalyse zeigt einen p-Wert von .010 und die

zweite Analyse von .027. In beiden Analysen zeigt sich eine fast gleichbleibende OR von

1,782 bzw. 1,777. Das Ergebnis dieser Masterarbeit ist bereits in weiteren Studien belegt.

Der Cut-off-Wert variiert jedoch. So beschreiben Sellars et al. (2007) ein Alter von >65,

Hoffman et al. (2012) von ≥ 75 und Finlayson et al. (2011) von > 80 Jahren als Prädiktor

für eine SAP.

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5. Diskussion

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Gründe für den Zusammenhang zwischen einem höheren Alter und einem erhöhten Pneu-

monierisiko könnten folgende sein: höheres Alter wird im Allgemeinen mit vermehrten

komorbiden Erkrankungen, schlechterer Erholung von Erkrankungen, Schluckstörungen

und Störungen des Hustens in Verbindung gebracht (Petroianni et al., 2006).

Der Mittelwertvergleich anhand eines t-Tests für unabhängige Stichproben zeigt, dass die

Patienten mit Pneumonie signifikant (p < .001) älter gewesen sind (Mean= 75,94, SD=

11,22) im Vergleich zu den Patienten ohne Pneumonie (Mean= 69,45, SD= 14,35). Der

Cut-off-Wert der Variablen Alter ist in dieser Studie mithilfe der ROC-Kurven festgelegt

worden. Die niedrige Sensitivität (60,1%) und Spezifität (57,3%) zeigt, dass in diesem

Datensatz wenig Varianz vorliegt. Dies zeigt sich auch in Betrachtung der ROC-Kurve,

da sie fast parallel zur Diagonalen verläuft.

SPI ≤25,5: Ein niedriger SPI von ≤25,5 wurde als Prädiktor identifiziert (p= .010, OR=

2,242). Ein SPI ≤25,5 hat sich nach der Dysphagie als zweitstärkster Prädiktor in dieser

Masterarbeit gezeigt, da er in der zweiten Analyse alle Faktoren bis auf die Dysphagie

und das Alter ≥74,5 ersetzt.

Der Einfluss des SPIs auf die Entwicklung einer Pneumonie ist bisher nicht untersucht

worden. Allerdings wird in der Literatur beschrieben, dass neurologische Funktionsein-

schränkungen nach einem Schlaganfall die Wahrscheinlich erhöhen eine Pneumonie zu

entwickeln (Almeida et al., 2015). Daher war in dieser Masterarbeit zu erwarten, dass

auch der SPI als Prädiktor für eine SAP identifiziert werden kann. Eine mögliche Erklä-

rung, warum ein niedriger SPI einen großen Einfluss auf die Entwicklung einer SAP hat,

ist, dass die Patienten mit einer Pneumonie durchschnittlich einen schwereren Schlagan-

fall mit größeren Funktionseinschränkungen erlitten haben und daher einen niedrigeren

SPI aufweisen. Es zeigt sich in dieser Studie, dass die Schlaganfallpatienten mit einem

niedrigeren SPI (Mean= 17,869, SD= 9,65) häufiger eine Pneumonie erlitten als die Pati-

enten mit einem höheren SPI (Mean= 29,59, SD=10,74).

Mithilfe der ROC-Kurve ist für den SPI ein Cut-off-Wert von 25,5 bestimmt worden. Der

Wert der Sensitivität (80%) ist sehr gut und der der Spezifität (64,9%) ausreichend.

chronische Lungenerkrankungen: Es konnte ein signifikanter Zusammenhang zwi-

schen den Variablen Pneumonie und chronische Lungenerkrankungen nachgewiesen

werden (p= .003, 2-seitig). Mehr als ein Viertel (29,6%) der Patienten mit einer chroni-

schen Lungenerkrankung entwickelte eine Pneumonie. In anderen Studien mit akuten

Schlaganfallpatienten wurden chronische Lungenerkrankungen als Prädiktor ermittelt

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5. Diskussion

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(vgl. Finlayson et al., 2011; Ji et al., 2014). Die binäre logistische Regression zeigt, dass

in dieser Masterarbeit chronische Lungenerkrankungen keinen Prädiktor für eine SAP

darstellen.

Vigilanz: Die Ergebnisse bestätigen einen Zusammenhang zwischen der Vigilanz und

einer Pneumonie (p < .001, 2-seitig). Es zeigt sich bei Betrachtung der Patienten mit

Pneumonie, dass ein Viertel (25,2%) eine reduzierte Vigilanz aufweist. Einige Studien

haben bereits nachgewiesen, dass eine verminderte Vigilanz einen Einfluss auf die SAP

hat und sogar einen Prädiktor darstellen kann (vgl. Almeida et al., 2015; Alsumrain et al.,

2012). Ein erwarteter eigenständiger Einfluss konnte in der Masterarbeit nicht nachge-

wiesen werden. Grund hierfür kann eine mangelnde Trennschärfe in der Stichprobe ge-

wesen sein. Denn 1.000/ 1.117 (89,5%) aller Schlaganfallpatienten waren wach, 84

(7,5%) somnolent, 26 (2,3%) soporös und 7 (0,6%) komatös. Bei den Patienten mit Pneu-

monie waren 97/130 (74,6%) bei der Untersuchung wach und rund ein Viertel (25,4%)

vigilanzgemindert (25 (19,2%) somnolent, 7 (5,4%) soporös, 1 (0,8%) komatös).

Mobilität: Die Ergebnisse der Masterarbeit haben einen hochsignifikanten Zusammen-

hang zwischen der Mobilität und einer Pneumonie (p < .001, 2-seitig) gezeigt. Ein eigen-

ständiger und unabhängiger Einfluss dieser Variablen ist in der binären logistischen Re-

gression nicht aufgedeckt worden. Betrachtet man die Patienten mit Pneumonie (130/

1.117) zeigt sich, dass lediglich 14 (10,8%) zum Untersuchungszeitpunkt vollständig mo-

bil, 21 (16,2%) leicht eingeschränkt, 60 (46,2%) stark eingeschränkt und 35 (26,9%) voll-

ständig immobil gewesen sind. Es bildet sich ab, dass 89,2% Patienten mit Pneumonie

mindestens leichte Einschränkungen der Mobilität aufgewiesen haben.

In der Literatur ist eine eingeschränkte Mobilität nicht explizit als Einflussfaktor für eine

SAP genannt. Die Mobilität der Arme und Beine eines Patienten nach einem akuten

Schlaganfall wird im Rahmen des NIHSS-Scores erhoben. Folgen einer Hemiparese, bei

der Arme und/oder Bein gelähmt sind, sind eine eingeschränkte Mobilität. Demnach ist

eine eingeschränkte Mobilität als Marker für eine stärkere Behinderung zu sehen und

nicht als ein direkter Einfluss des Risikofaktors auf den Erwerb einer Pneumonie.

Aktivität: Eine verminderte Aktivität zeigt zur Pneumonie einen hochsignifikanten Zu-

sammenhang (p < .001, 2-seitig). Allerdings ist dieser Faktor im Rahmen des Masterpro-

jektes nicht als Prädiktor ermittelt worden. In der Literatur berichten bisher lediglich

Langmore et al. (2002), dass Bettlägerigkeit mit der Entwicklung einer Aspirationspneu-

monie bei Patienten, die in Pflegeheimen leben, zusammenhängt.

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5. Diskussion

61

Betrachtet man die Patienten mit Pneumonie (130/1.117) zeigt sich folgendes Bild: 63

(48,5%) der Patienten sind bettlägerig gewesen, 48 (36,9%) haben Hilfe beim Aufste-

hen/Gehen gebraucht, 11 (8,5%) sind alleine allerdings wenig gegangen und 8 (6,2%)

sind regelmäßig gegangen. Es zeigt sich, dass 93,8% der akuten Schlaganfallpatienten

Einschränkungen der Aktivität aufgewiesen haben.

Eine eingeschränkte Aktivität kann zum einen eine reduzierte Vigilanz, zum anderen aber

auch eine reduzierte Mobilität oder beides zur Ursache habe. Da der Faktor Aktivität Teil

des SPIs ist und somit die Selbstständigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit eines Patienten be-

urteilt, ist eine eingeschränkte Aktivität eher als ein Anzeichen für ein stärkeres Ausmaß

eines Schlaganfalls mit stärkeren Funktionseinschränkungen zu sehen.

Orientierung: Ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Orientierung und der

Pneumonie konnte im Rahmen dieser Masterarbeit nachgewiesen werden (p= .031, 2-

seitig). Allerdings ist sie nicht als Prädiktor mit unabhängigem Einfluss auf die Pneumo-

nie identifiziert worden. Es zeigt sich in dieser Stichprobe, dass bei 44/130 (38,8%) der

akuten Schlaganfallpatienten mit Pneumonie die Orientierung zum Untersuchungszeit-

punkt nicht beurteilbar war. Weitere 26,2% (34/130) hatten eine eingeschränkte Orien-

tierung und bei 52 (40%) war die Orientierung unauffällig.

Die Literatur gibt keine Hinweise, ob die Orientierung im Zusammenhang mit Pneumo-

nien steht. Ein Erklärungsansatz für diesen Zusammenhang wäre, dass die Ursache für

eine reduzierte oder nicht beurteilbare Orientierung eine reduzierte Vigilanz oder ein ein-

geschränktes Sprachverständnis aufgrund einer Aphasie sein kann. Dies würde dafürspre-

chen, dass auch die Orientierung indirekt auf den Schweregrad des Schlaganfalls ver-

weist.

Variablen ohne signifikanten Einfluss: Die Variablen männliches Geschlecht und

Schlaganfallform zeigen statistisch keine signifikanten Zusammenhänge.

Geschlechterunterschiede zeigen in den Studien ambivalente Ergebnisse. Aslanyan et al.

(2004) und Finlayson et al. (2011) identifizieren das männliche Geschlecht als Prädiktor,

mit dem Hintergrund, dass Männer eine höhere Prävalenz beim Rauchen und bei chroni-

schen Lungenerkrankungen aufweisen (Reid et al., 2008). Katzan et al. (2003) weisen

hingegen einen signifikanten Zusammenhang mit dem weiblichen Geschlecht nach. Ein

Geschlechterunterschied ist im Datensatz dieser Masterarbeit nicht festgestellt worden.

Der Grund hierfür liegt in der ausgeglichenen Geschlechterverteilung. Insgesamt wurden

732 (53,2%) männliche und 644 (46,8%) weibliche Schlaganfallpatienten in den Jahren

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5. Diskussion

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2013 und 2014 auf der Stroke Unit behandelt. Bei den Patienten mit Pneumonie zeigte

sich ebenfalls ein ausgeglichenes Verhältnis von 85 Männern (50,6%) zu 83 Frauen

(49,4%).

Der Zusammenhang zwischen einem hämorrhagischen Infarkt (Hirnblutung) und einer

Pneumonie ist in der Studie von Almeida et al. (2015) beschrieben worden. Hier zeigt

sich, dass diese Patienten eine signifikant höhere Pneumonierate aufgewiesen haben als

Patienten mit einem ischämischen Infarkt (Minderdurchblutung des Gehirns). Weitere

Studien, die einen solchen Zusammenhang beschreiben, gibt es nicht. Im Datensatz dieser

Masterarbeit haben deutlich mehr Patienten einen ischämischen als einen hämorrhagi-

schen Infarkt (1.163 vs. 160, beides: 53) erlitten. Bei den Patienten mit Pneumonie ist der

Anteil der Patienten mit einem hämorrhagischen Infarkt ebenfalls geringer (20 vs. 138,

beides: 10). Die Form des Schlaganfalls scheint keinen Einfluss auf die SAP zu haben.

Eine wichtigere Rolle hingegen scheinen die Lokalisation des Schlaganfalls und dessen

Läsionsgröße zu spielen (Ding & Logemann 2000; Hilker et al., 2003; Katzan et al.,

2003). Das zu untersuchen, ist im Rahmen des retrospektiven Studiendesigns nicht mög-

lich gewesen.

5.1.3 SSA

Das SSA gilt als zuverlässiges Verfahren, um nach einem akuten Schlaganfallereignis,

Risikopatienten für eine Dysphagie zu identifizieren. Perry (2001) hat die Übereinstim-

mung zwischen klinischen Sprachtherapeuten und geschulten Pflegekräften untersucht.

Hierbei haben sich eine Sensitivität von 97% und eine Spezifität von 90% gezeigt. Im

Rahmen dieser Masterarbeit erreicht das SSA eine nicht ausreichende Sensitivität von

64%. Die Spezifität erreicht einen guten Wert von 97,2%.

554 (61,7%) Schlaganfallpatienten wurden richtig negativ beurteilt, 115 (24,1%) richtig

positiv, 15 (1,7%) falsch positiv und 69 (14,4%) falsch negativ. V.a. die 69 dysphagischen

Patienten, die im SSA unauffällig gewesen sind, werfen einige Fragen auf. Es besteht die

Möglichkeit, dass die Beurteilung der Dysphagie anhand des SSAs und der Logopäden

nicht zeitnah erfolgt ist. Eventuell hat sich der Allgemeinzustand einiger Patienten dieser

Gruppe während des Krankenhausaufenthaltes verschlechtert und sie haben zum Zeit-

punkt des SSAs keine Dysphagie aufgewiesen, sie aber im weiteren Verlauf entwickelt.

Aufgrund des retrospektiven Studiendesigns ist der zeitliche Aspekt nicht mehr nachzu-

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5. Diskussion

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vollziehen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, dass bei den Pflegekräften hinsicht-

lich der Durchführung, Beurteilung und Dokumentation des SSAs noch Schulungsbedarf

besteht. Es kann nur spekuliert werden, inwiefern Fehleinträge und fehlende Einträge sich

auf die Ergebnisse ausgewirkt haben. Zu erwähnen ist noch, dass die Pflegekräfte neben

dem SSA noch eine ganze Reihe anderer Daten täglich dokumentieren müssen. Es besteht

die Möglichkeit, dass das SSA aufgrund von Zeitmangel, nicht eingetragen worden ist

(hohe Anzahl der Patienten, bei denen kein SSA durchgeführt worden ist).

Bei 294 (61,5%) der dysphagischen Schlaganfallpatienten wurde kein SSA durchgeführt.

Das lässt vermuten, dass hierunter v.a. die Patienten fallen, bei denen aufgrund einer ver-

minderten Vigilanz kein SSA durchgeführt werden konnte. Wenn ein SSA aufgrund einer

beeinträchtigten Vigilanz nicht durchgeführt werden kann, muss diese als „nicht erfolg-

reich“ dokumentiert werden. Dies unterstützt die Annahme, dass beim Pflegepersonal

Schulungsbedarf besteht.

Schlussendlich gibt es aber aufgrund des retrospektiven Studiendesigns sehr viele, nicht

kontrollierbare Variablen, die möglicherweise Einfluss auf die Ergebnisse der dritten Fra-

gestellung genommen haben. Dennoch gibt es Hinweise auf möglich Lücken im standar-

disierten Dysphagiemanagement.

5.2 Kritische Aspekte und Ausblick

Zu den Schwächen der Studie gehört das retrospektive Studiendesign. So konnte der Ein-

fluss verschiedener Störvariablen auf die abhängige Variable Pneumonie nicht kontrol-

liert werden. Auch zeigt sich bei der Beantwortung der dritten Fragestellung, dass es sehr

viele, nicht kontrollierbare Variablen gibt. Das wird v.a. bei der Betrachtung der vielen

fehlenden Einträge des SSAs deutlich, da sie dennoch logopädisch vorgestellt worden

sind und im Rahmen dessen eine Dysphagiediagnose gestellt worden ist.

Eine weitere Schwäche der Studie ist, dass nicht alle interessierenden Variablen erfasst

werden konnten (z.B. Schweregrad der Dysphagie und Aphasie) und es gibt eine hohe

Anzahl fehlender Einträge (z.B. beim NIHSS-Score).

Ein weiterer Diskussionspunkt stellt die Dysphagiediagnose vigilanzgeminderter Schlag-

anfallpatienten dar. Patienten, bei denen aufgrund einer Vigilanzminderung keine

Schluckuntersuchung durchgeführt werden konnte, sind dennoch retrospektiv als dyspha-

gisch diagnostiziert worden. Die Handhabung vigilanzgeminderter Patienten stellt bei der

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5. Diskussion

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Diagnose der Dysphagie generell ein Problem dar und wird in der Literatur unterschied-

lich gehandhabt. In einigen Studien zum Dysphagiemanagement werden Patienten mit

einer starken Vigilanzminderung ausgeschlossen, in einigen werden sie als dysphagisch

klassifiziert. Daniels et al. (2000) schließen in ihrer Studie beispielsweise Patienten mit

einer reduzierten Vigilanz komplett aus, da bei solchen Patienten das Dysphagiemanage-

ment nicht greift. Eine Studie von Kim et al. (1999) zeigt, dass das Vorhandensein einer

Dysphagie signifikant mit einem komatösen Zustand zusammenhängt. Patienten mit einer

Vigilanzstörung sind in allen Screenings, darunter auch im SSA auffällig, da sie nicht

oral ernährt werden können und somit klinisch wie ein schwerer Dysphagiker behandelt

werden. Daher wurden in diesem Masterprojekt vigilanzgeminderte Patienten als dyspha-

gisch eingestuft.

Anzumerken ist, dass die Dysphagierate bei dieser Stichprobe im Verhältnis zur interna-

tionalen Literatur gering ausfällt (2013: 35,7%, 2014: 33,8%). In der Literatur wird von

einer Inzidenzrate von Dysphagien bei akuten Schlaganfallpatienten zwischen 50 und

65% (vgl. Daniels et al., 1998) berichtet. Generell ist es möglich, dass die Inzidenzrate

aufgrund des retrospektiven Studiendesigns niedriger ausfällt. In ähnlichen Studien wie

diese wird eine Inzidenzrate von 34,5% (Schumann et al., 2012) oder 38,7% (Odderson

et al., 1995) dokumentiert. Die Dysphagiediagnose dieser Studie wurde anhand einer

KSU durch qualifizierter Logopäden gestellt. Laut Martino et al. (2005) zeigt sich bei

Dysphagiediagnosen anhand einer klinischen Schluckuntersuchung eine höhere Inzidenz-

rate als bei Diagnosen, die anhand eines Schluckscreenings gestellt werden (51-55% vs.

37-45%). Der Zeitpunkt der Diagnosestellung kann daher eine Rolle spielen, da sich die

in der Literatur genannten Inzidenzraten auf eine Dysphagiediagnose innerhalb von 24

Stunden nach dem Schlaganfall beziehen. Je nachdem, wann ein logopädisches Konsil

angemeldet worden ist, ist die Dysphagiediagnose zu einem späteren Zeitpunkt und nicht

innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus gestellt worden. Außer-

dem besteht die Möglichkeit, dass aus verschiedenen Gründen nicht alle auffälligen Pati-

enten der logopädischen Abteilung angemeldet worden sind und dadurch keine Dyspha-

gie dokumentiert worden ist. Somit konnten diese Patienten retrospektiv nicht als dys-

phagisch kodiert werden.

Zu den Stärken der Studie gehört die hohe Probandenanzahl von 1.376 akuten Schlagan-

fallpatienten. Hervorzuheben ist außerdem, dass die Thematik der vorliegenden Master-

arbeit klinisch hoch relevant ist. Da eine SAP eines der Hauptgründe für Morbidität und

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5. Diskussion

65

Mortalität nach einem akuten Schlaganfallereignis darstellt, ist es von unschätzbarem

Wert, eine solche Komplikation mithilfe der Prädiktoren zu verhindern. Außerdem ist

hervorzuheben, dass durch die genaue Betrachtung des standardisierten Dysphagiemana-

gements mögliche Lücken im Behandlungsablauf von Hochrisikopatienten für eine Dys-

phagie aufgedeckt werden konnten. Mit diesem Wissen und durch die Identifizierung der

Prädiktoren, kann der Umgang mit Risikopatienten für eine SAP auf der Stroke Unit der

Uniklinik RWTH Aachen evaluiert und revidiert werden. Zu erwähnen ist außerdem, dass

der SPI in der Literatur bisher nicht als Prädiktor erwähnt worden ist. Jedoch zeigt sich

der Barthel-Index, der ebenfalls die Pflegebedürftigkeit von Schlaganfallpatienten beur-

teilt, als signifikanter Prädiktor. Ebenfalls nur selten in der Literatur erwähnt ist die Apha-

sie als Einflussfaktor. Ein signifikanter Zusammenhang zwischen Pneumonie und Apha-

sie ist bisher nur in der Studie von Schumann et al. (2012) nachgewiesen worden. Die

Aphasie ist bisher nicht als Prädiktor für eine SAP beschrieben worden.

Ausblickend sollte unter Betrachtung der aufgeführten Punkte in Folgestudien Verschie-

denes beachtet werden. Es ist zu empfehlen, eine solche Studie im Rahmen eines pros-

pektiven Forschungsdesigns durchzuführen, damit Störvariablen besser kontrolliert und

alle zu interessierenden Variablen erhoben werden können. Aufgrund des retrospektiven

Designs konnten der Einfluss verschiedener Variablen auf die SAP, wie beispielsweise

der Schweregrad der Dysphagie, nicht überprüft werden. Des Weiteren lässt sich durch

ein prospektives Design verhindern, dass eine große Anzahl Patientendaten einer Variab-

len fehlen (z.B. NIHSS-Score). Da der SPI eines der stärksten Prädiktoren für eine SAP

in dieser Studie darstellt, ist es von großem Interesse, den Einfluss dieses Faktors erneut

unter kontrollierten Bedingungen zu untersuchen. In der Literatur werden allerdings eine

Reihe weiterer Faktoren genannt, die einen Einfluss auf die Entwicklung einer Pneumo-

nie nach einem akuten Schlaganfall haben. Sie sind von hohem Interesse, konnten aber

im Rahmen des retrospektiven Designs nicht erhoben werden. Weitere Faktoren, die die

Versorgung akuter Schlaganfallpatienten aufgrund eines erhöhten Pneumonierisikos ver-

bessern könnten, sind der Schweregrad der Dysphagie (Martino et al., 2005; Schumann

et al., 2012), der Schweregrad der Aphasie (Sellars et al., 2007), das Vorliegen kognitiver

Defizite (Finlayson et al., 2011) und die Lokalisation des Schlaganfalls (vgl. Ding &

Logemann, 2000; Hilker et al., 2003). Speziell für die Versorgung der Dysphagiepatien-

Page 77: Schlaganfall-assoziierte Pneumonie · Abkürzungsverzeichnis VI Abkürzungsverzeichnis BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung bzw. beziehungsweise ca. circa CAP Community-acquired

5. Diskussion

66

ten sind weitere Aspekte, wie die des oralhygienischen Status und der Nahrungsanrei-

chung durch Dritte (Langmore et al., 1998; Titsworth et al. 2013) interessante Einfluss-

faktoren für eine SAP, bei denen weiterer Forschungsbedarf besteht.

Bei der Untersuchung des SSA hinsichtlich der Sensitivität und Spezifität bleiben auf-

grund vieler nicht kontrollierbarer Variablen viele Fragen offen. Es kann nur spekuliert

werden, welches die wirklichen Ursachen für die schlechten Werte sind, da das SSA auf-

grund verschiedener Studien als valides Untersuchungsinstrument gilt. Daher ist eine er-

neute Untersuchung unter kontrollierten Bedingungen sinnvoll.

Ausblickend soll noch erwähnt werden, dass eine Erhebung der Pneumonierate für das

Jahr 2015 geplant ist. Ende 2014 bis Anfang 2015 ist das logopädische Personal aufge-

stockt worden. Dadurch ist eine engmaschigere Betreuung möglich und die Anzahl der

durchgeführten FEES gestiegen. Dies kann sich in einer niedrigeren Pneumonierate zei-

gen.

5.3 Fazit

In dieser Masterarbeit konnten neue Forschungsergebnisse und wichtige Erkenntnisse für

den Umgang mit akuten Schlaganfallpatienten hinsichtlich des Managements von Dys-

phagie- und Pneumoniepatienten gewonnen werden.

Folgende Faktoren haben einen signifikanten Zusammenhang mit der Pneumonie aufge-

zeigt: Vigilanz (p < .001) Mobilität (p < .001), Aktivität (p < .001), Orientierung (p= .031)

und chronische Lungenerkrankungen (p= .003). Des Weiteren konnten Prädiktoren mit

einem unabhängigen Einfluss auf die SAP identifiziert werden. Diese sind in der ersten

Analyse: Dysphagie (p < .001), Aphasie (p < .001), Alter ≥74,5 (p= .010), NIHSS-Score

≥4,5 (p= .014) und Dysarthrie (p= .038). In der zweiten Analyse sind es folgende drei

Prädiktoren: Dysphagie (p < .001), Alter ≥74,5 (p= .027) und SPI ≤25,5 (p= .010).

Als Konsequenz für den klinischen Alltag ergibt sich hieraus, dass mithilfe dieser Prä-

diktoren ein Risikomodell erstellt werden kann, um Hochrisikopatienten für eine SAP

frühzeitig zu identifizieren. Da die Dysphagie, ein SPI ≤25,5 und ein Alter ≥74,5 Jahre

die stärksten Prädiktoren darstellen, können bei Vorliegen eines dieser Faktoren solche

Patienten als Hochrisikopatienten für eine SAP automatisch in „medico“ gekennzeichnet

werden, so dass Ärzte, Pflegepersonal und Therapeuten vorgewarnt sind. Die Ergebnisse

dieser Masterarbeit zeigen außerdem, wie wichtig ein standardisiertes Dysphagiemanage-

ment ist, da die Dysphagie den stärksten Prädiktor für eine SAP darstellt.

Page 78: Schlaganfall-assoziierte Pneumonie · Abkürzungsverzeichnis VI Abkürzungsverzeichnis BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung bzw. beziehungsweise ca. circa CAP Community-acquired

5. Diskussion

67

Im Rahmen der Masterarbeit konnten eventuelle Lücken im Dysphagiemangement auf

der Stroke Unit der Uniklinik RWTH Aachen aufgedeckt werden. Diese Lücken gilt es,

in Form von Schulung des Pflegepersonals (hinsichtlich Dokumentation und Durchfüh-

rung des SSAs, Versorgung von Hochrisikopatienten) und einer engmaschigeren Versor-

gung von vor allem schwer betroffener Dysphagiepatienten, zu schließen, um Sekundar-

komplikationen zu verhindern und somit die Pneumonierate zu senken.

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II Eidesstattliche Erklärung

76

II Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Masterarbeit selbstständig und ohne Benut-

zung anderer als angegebener Quellen und Hilfsmittel erfasst habe. Alle Quellen, die

wörtlich oder sinngemäß vorkommen, sind als solche kenntlich gemacht.

Diese Arbeit ist bislang keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegt worden und auch nicht

veröffentlicht worden.

Aachen, im September 2016

__________________________

Inga Schallner

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III Standardisiertes Schluckassessment nach Perry (2001)

77

III Standardisiertes Schluckassessment nach Perry (2001) (Veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung der Neurologischen Klinik des Universi-

tätsklinikums RWTH Aachen)

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IV Klinische Schluckuntersuchung

78

IV Klinische Schluckuntersuchung (Veröffentlicht mit freundlicher Genehmigung der Neurologischen Klinik des Universi-

tätsklinikums RWTH Aachen)

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IV Klinische Schluckuntersuchung

79

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V National Institutes of Health Stroke Scale

80

V National Institutes of Health Stroke Scale

(GeGiK, 2009)

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V National Institutes of Health Stroke Scale

81

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VI Selbstpflegeindex

82

VI Selbstpflegeindex

(Hunstein, 2010)

1 Selbstpflegeindex (<32 = Risiko eines poststationären Versorgungsdefizit)

Score= ____

Dekubitusrisiko (Risiko unwahrscheinlich, hohes Risiko)

Score= ____

Pneumonierisiko aufgrund von - - -

Sturzrisiko aufgrund von - - -

2 Bewegung Aktivität/Fortbewegung (SPI)

1= bettlägerig bzw. Bettruhe 2= Hilfe beim Aufsetzen/ Gehen 3= gehen allein, aber wenig 4= geht regelmäßig

Mobilität/ Veränderung der Körper-position

1= vollständig immobil 2= stark eingeschränkt 3= leicht eingeschränkt 4= vollständig mobil

Reibe-/Scherkräfte bei Positions-wechsel/ Transfer

1= massive Unterstützung 2= geringe Unterstützung 3= keine Gefährdung

Gangbild verändert? o Ja o Nein o n.b.

Gleichgewichtsstörungen? o Ja o Nein o n.b.

Sturzereignis in letzten zwei Mona-ten?

o Ja o Nein o n.b.

Aktuelles Sturzereignis? o Ja o Nein

Erschöpfung/ Fatigue? 0= n.b. 1= keine Eigenaktivität möglich 2= kleine Aktivitäten möglich 3= einzelne umfangreichere Aktivitä-ten möglich 4= ausreichende Kraft/Energie

3 Körperpflege und Kleiden

Körperpflege Oberkörper (SPI)

1= unselbstständig 2= umfangreiche Unterstützung 3= geringe Unterstützung 4= selbstständig

Körperpflege Unterkörper (SPI)

1= unselbstständig 2= umfangreiche Unterstützung 3= geringe Unterstützung 4= selbstständig

An-/Auskleiden Oberkörper (SPI) 1= unselbstständig 2= umfangreiche Unterstützung 3= geringe Unterstützung 4= selbstständig

An-/Auskleiden Unterkörper (SPI) 1= unselbstständig 2= umfangreiche Unterstützung

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VI Selbstpflegeindex

83

3= geringe Unterstützung 4= selbstständig

4 Ernährung Nahrungsaufnahme: Essen (SPI) 1= unselbstständig 2= umfangreiche Unterstützung 3= geringe Unterstützung 4= selbstständig

Nahrungsmenge (oral) 1= sehr schlecht 2= mäßig 3= ausreichend 4= gut

Nahrungsmenge (gesamt) 1= sehr schlecht 2= mäßig 3= ausreichend 4= gut

Kalorienreduktion oder Nahrungska-renz?

o Ja o Nein

Nahrungsaufnahme: Trinken (SPI) 1= unselbstständig 2= umfangreiche Unterstützung 3= geringe Unterstützung 4= selbstständig

Trinkmenge 1= sehr schlecht 2= mäßig 3= ausreichend 4= gut

Flüssigkeitsmenge (gesamt) 1= sehr schlecht 2= mäßig 3= ausreichend 4= gut

Flüssigkeitsbegrenzung o Ja o Nein

Sondenernährung? o Ja (Versorgung durch Pflege) o Ja (Selbstversorgung) o Nein

Schluckstörung o n.b. o Ja o Nein

Übelkeit o n.b. 1= starke Übelkeit 2= mittelstarke Übelkeit 3= leichte Übelkeit 4= keine Übelkeit

5 Ausscheidung Urinausscheidung durchführen (SPI) 1= unselbstständig 2= umfangreiche Unterstützung 3= geringe Unterstützung 4= selbstständig

Kontrolle über Urinausscheidung o n.b. 1= ständig inkontinent 2= häufig inkontinent 3= selten inkontinent 4= kontinent

Stuhlausscheidung durchführen (SPI)

1= unselbstständig 2= umfangreiche Unterstützung 3= geringe Unterstützung 4= selbstständig

Kontrolle über Stuhlausscheidung o n.b. 1= ständig inkontinent

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VI Selbstpflegeindex

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2= häufig inkontinent 3= selten inkontinent 4= kontinent

Dranghafte/gesteigerte Ausschei-dung?

o Ja o Nein

Ableitungssystem Urin? o Ja (Versorgung durch Pflege) o Ja (Selbstversorgung) o Nein

Ableitungssystem Stuhl? o Ja (Versorgung durch Pflege) o Ja (Selbstversorgung) o Nein

Feuchtigkeit der Haut 1= ständig feucht 2= oft feucht 3= manchmal feucht 4= sehr selten feucht

6 Kognition, Be-wusstsein

Bewusstsein/Vigilanz 1= komatös 2= soporös 3= somnolent 4= wach

Orientierung (Person, Ort, Zeit) o n.b. 1= zu keiner Qualität orientiert 2= zu einer Qualität orientiert 3= zu zwei Qualitäten orientiert 4= zu allen Qualitäten orientiert

Kenntnisse erwerben (SPI) 1= nicht in der Lage 2= umfangreiche Unterstützung 3= geringe Unterstützung 4= ist in der Lage

Einnahme von Psychopharmaka? o n.b. o Ja o Nein

7 Kommunikation und Interaktion

Hören o n.b. 1= nicht in der Lage zu hören 2= ausgeprägte Hörbeeinträchtigung 3= leichte Hörbeeinträchtigung 4= keine Hörbeeinträchtigung

Sehen o n.b. 1= sieht nichts/Blindheit 2= ausgeprägte Sehbeeinträchtigung 3= leichte Sehbeeinträchtigung 4= keine Sehbeeinträchtigung

Sich mitteilen 1= nicht verständlich 2= selten verständlich 3= meistens verständlich 4= verständlich

Selbst initiierte Aktivitäten o n.b. 1= keine eigenen Aktivitäten erkenn-bar 2= initiiert eigene Aktivitäten

Aktivitäten auf Grund professioneller Beratung

o n.b. 1= keine Umsetzung erkennbar 2= empf. Aktivitäten umgesetzt

8 Schlaf Ein-/Durchschlafen verändert? o n.b. o Ja o Nein

Schlaf-Wach-Rhythmus verändert? o n.b.

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VI Selbstpflegeindex

85

o Ja o Nein

9 Atmung Atmung akut beeinträchtigt? o Ja o Nein

Chronische Lungenerkrankungen? o n.b. o Ja o Nein

Beatmung >24h akt. Aufenthalt? o Ja o Nein

Abdominale/Thorakale OP? o Ja o Nein

Tracheostoma? o Ja o Nein

10 Schmerz Sensorische Wahrnehmung o n.b. 1= fehlt 2= eingeschränkt 3= leicht eingeschränkt 4= vorhanden

Schmerzintensität o n.b. 1= starke Schmerzen 2= mittelstarke Schmerzen 3= leichte Schmerzen 4= keine Schmerzen

Chronische Schmerzen? o n.b. o Ja o Nein

11 Dekubitus/ Haut und Wunde

Genaue Lokalisation der Wunde Wundbeschreibung

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VII Ergebnistabellen

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VII Ergebnistabellen

VII.a Deskriptive und demographische Ergebnisse

Tabelle 19: Exakter Test nach Fisher: Zusammenhang zwischen Mortalität aller Schlag-

anfallpatienten und Aufnahmejahr

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(1-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson ,417 1 .518

Exakter Test nach Fisher .545 .288

Anzahl gültiger Fälle 1 376

Tabelle 20: Exakter Test nach Fisher: Zusammenhang zwischen Mortalität der Schlag-

anfallpatienten mit Pneumonie und Aufnahmejahr

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(1-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson ,056 1 .814

Exakter Test nach Fisher .853 .485

Anzahl gültiger Fälle 1 376

Tabelle 21: Absolute Fallzahlen der Schlaganfallpatienten mit Dysphagie, Aphasie und

Dysarthrie

Jahr 2013 2014 Gesamt

Dysphagie 235 243 478

Aphasie 173 155 328

Dysarthrie 171 190 361

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VII Ergebnistabellen

87

VII.b Signifikanztests der nominalen Daten

Tabelle 22: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Geschlecht

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(1-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson ,521 1 .471

Exakter Test nach Fisher .509 .261

Anzahl gültiger Fälle 1 376

Tabelle 23: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Dysphagie

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(1-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson 209,218 1 < .001

Exakter Test nach Fisher < .001 < .001

Anzahl gültiger Fälle 1 376

Tabelle 24: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Aphasie

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(1-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson 33,507 1 < .001

Exakter Test nach Fisher < .001 < .001

Anzahl gültiger Fälle 1 376

Tabelle 25: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Dysarthrie

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(1-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson 31,373 1 < .001

Exakter Test nach Fisher < .001 < .001

Anzahl gültiger Fälle 1 376

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VII Ergebnistabellen

88

Tabelle 26: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und Schlaganfallform

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson 2,333 1 .311

Anzahl gültiger Fälle 1 376

Tabelle 27: Exakter Test nach Fisher: Pneumonie und chronische Lungenerkrankungen

Wert df Asymp.

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(2-seitig)

Exakte

Sign.

(1-seitig)

Chi-Quadrat nach Pearson 11,164 1 .001

Exakter Test nach Fisher .003 .002

Anzahl gültiger Fälle 1 376

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VII Ergebnistabellen

89

VII.c Cut-off-Werte der metrischen Variablen

Tabelle 28: Sensitivität und Spezifität: Alter

Cut-off-Wert Sensitivität in % Spezifität in %

72,5 67,9 49,1

73,5 64,9 52,8

74,5 60,1 57,3

75,5 56,0 60,9

76,5 53,6 64,3

Tabelle 29: Sensitivität und Spezifität: NIHSS-Score

Cut-off-Wert Sensitivität in % Spezifität in %

2,5 89,8 39,1

3,5 83,6 50,8

4,5 82,8 59,3

5,5 76,6 65,8

6,5 70,3 70,2

Tabelle 30: Sensitivität und Spezifität: SPI

Cut-off-Wert Sensitivität in % Spezifität in %

23,5 74,6 69,4

24,5 76,9 67,5

25,5 80,0 64,9

26,5 80,0 62,4

27,5 82,3 61,1

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VII Ergebnistabellen

90

VII.d Binäre logistische Regression

Tabelle 31: Übersicht aller schrittweise aufgenommenen Variablen für Dysphagie,

Aphasie, Dysarthrie, Alter ≥74,5 und NIHSS ≥4,5

Schritt Prädiktor Sig. OR 95% KI

1

Dysphagie

< .001

16,129

9,748 - 26,657

2

Dysphagie

Aphasie

< .001

< .001

15,404

2,344

9,286 - 25,553

1,501 - 3,660

3

Dysphagie

Aphasie

Alter≥74,5

< .001

< .001

.010

14,914

2,335

1,763

8,977 - 24,779

1,491 - 3,658

1,143 - 2,720

4

Dysphagie

Aphasie

NIHSS ≥4,5

Alter≥74,5

< .001

< .001

.014

.013

10,747

2,190

2,016

1,736

6,142 - 18,803

1,392 - 3,444

1,150 - 3,536

1,123 - 2,682

5

Dysphagie

Aphasie

Dysarthrie

NIHSS ≥4,5

Alter≥74,5

< .001

< .001

.038

.014

.010

9,501

2,407

1,611

2,025

1,782

5,390 - 16,745

1,514 - 3,826

1,026 - 2,528

1,156 - 3,546

1,150 - 2,760

Tabelle 32: Übersicht aller schrittweise aufgenommenen Variablen für Dysphagie, SPI

≤25,4 und Alter ≥74,5

Schritt Prädiktor Sig. OR 95% KI

1

Dysphagie

< .001

20,118

11,108 - 36,434

2

Dysphagie

SPI ≤25,5

< .001

.003

12,287

2,539

6,341 - 23,808

1,386 - 4,650

3

Dysphagie

Alter ≥74,5

SPI≤25,5

< .001

.027

.010

12,736

1,777

1,211

6,550 - 24,765

1,069 - 2,955

1,211 - 4,152

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VII Ergebnistabellen

91

VII.e SSA

Tabelle 33: Kreuztabelle SSA und Pneumonie

SSA unauffällig SSA auffällig SSA nicht

durchgeführt

Gesamt

Pneumonie

ja

34

(20,2%)

36

(21,4%)

98

(58,3%)

168

(100%)

Pneumonie

nein

589

(58,8%)

94

(7,8%)

525

(43,5%)

1.208

(100%)

Gesamt 623

(45,3%)

130

(9,4%)

623

(45,3%)

1.376

(100%)

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VIII Syntax

92

VIII Syntax

CROSSTABS

/TABLES=PneumonieVeri BY DysphagieGesamt Aphasie Dysarthrie Geschlecht Schlaganfallform

chonLungen_Aufnahme

/FORMAT=AVALUE TABLES

/STATISTICS=CHISQ

/CELLS=COUNT ROW COLUMN TOTAL

/COUNT ROUND CELL.

NPAR TESTS

/M-W= Aktivität_Aufnahme Mobilität_Aufnahme Vigilanz_Aufnahme Orientierung_Aufnahme BY

PneumonieVeri(1 0)

/MISSING ANALYSIS.

T-TEST GROUPS=PneumonieVeri(1 0)

/MISSING=ANALYSIS

/VARIABLES=Alter NIHSS SPI_Aufnahme

/CRITERIA=CI(.95).

ROC Alter BY PneumonieVeri (1)

/PLOT=CURVE(REFERENCE)

/PRINT=SE COORDINATES

/CRITERIA=CUTOFF(INCLUDE) TESTPOS(LARGE) DISTRIBUTION(FREE) CI(95)

/MISSING=EXCLUDE.

ROC NIHSS BY PneumonieVeri (1)

/PLOT=CURVE(REFERENCE)

/PRINT=SE COORDINATES

/CRITERIA=CUTOFF(INCLUDE) TESTPOS(LARGE) DISTRIBUTION(FREE) CI(95)

/MISSING=EXCLUDE.

ROC SPI_Aufnahme BY PneumonieVeri (1)

/PLOT=CURVE(REFERENCE)

/PRINT=SE COORDINATES

/CRITERIA=CUTOFF(INCLUDE) TESTPOS(SMALL) DISTRIBUTION(FREE) CI(95)

/MISSING=EXCLUDE.

LOGISTIC REGRESSION VARIABLES PneumonieVeri

/METHOD=FSTEP(COND) DysphagieGesamt Aphasie Dysarthrie NIHSS4_5 Alter74_5

/PRINT=CI(95)

/CRITERIA=PIN(0.05) POUT(0.10) ITERATE(20) CUT(0.5).

LOGISTIC REGRESSION VARIABLES PneumonieVeri

/METHOD=FSTEP(COND) DysphagieGesamt Aphasie Dysarthrie NIHSS4_5 Alter74_5 SPI_Auf-

nahme25_5 Aktivität_Aufnahme Mobilität_Aufnahme Vigilanz_Aufnahme Orientierung_Aufnahme

chonLungen_Aufnahme

/CONTRAST (Aktivität_Aufnahme)=Indicator(1)

/CONTRAST (Mobilität_Aufnahme)=Indicator(1)

/CONTRAST (Vigilanz_Aufnahme)=Indicator(1)

/CONTRAST (Orientierung_Aufnahme)=Indicator(1)

/PRINT=CI(95)

/CRITERIA=PIN(0.05) POUT(0.10) ITERATE(20) CUT(0.5).