Hofmann: ... Demenz 1

Schmerz und Demenz

Dr. phil. Dieter Hofmann

Dipl.-Pädagoge, Dipl.Psychogerontologe,zertif. Validations-Anwender nach Feil®

Hofmann: ... Demenz 2

Inhalte

• Schmerzerleben und kognitive Veränderungen• Schmerzerfassung durch Fremdeinschätzung• demenzspezifische Probleme bei der gängigen

Schmerzmedikation• Pflegende sind mehr als nur Berichterstatter über

die Wirkung der Schmerzmedikation: pflegespezifische Methoden der Schmerzlinderung in den Phasen einer Demenz

Hofmann: ... Demenz 3

„Die Erhaltung der Gesundheitberuht auf der Gleichstellung der Kräfte.“

Hippokrates

Hofmann: ... Demenz 4

Ein „UND“ macht ges-UND:

Im Atemholen sind zweierlei Gnaden:Die Luft einziehen, sich ihrer entladen;

Jenes bedrängt, dieses erfrischt;So wunderbar ist das Leben gemischt.

Du danke Gott, wenn er dich preßt,Und dank ihm, wenn er dich wieder entläßt.

Goethe

Hofmann: ... Demenz 5

„Jenes bedrängt, dieses erfrischt“

• Anspannung ermöglicht Entspannung; Prinzip auch bei der Muskelrelaxation nach Jacobsen (gängiges Verfahren bei der psychischen Schmerzlinderung); PK übt stellvertretend aus.

• In archaischeren Phasen der Rückbildung:• Kauen hilft Schmerz verdauen = anspannen -

entspannen (bei erhöhtem Muskeltonus, der seinerseits auf das Schmerzempfinden verstärkend zurückwirkt)

• Wiegen hilft Schmerz besiegen. „In Sicherheit wiegen“ als heilende Regression

• „Süßes“ gegen Saures: warme Milch mit Honig; Reminiszenz an das Gestilltwerden

Hofmann: ... Demenz 6

Das einst erlernte Schmerz-Konzept geht wieder verloren

Demenzkranke verlieren irgendwann das erlernte Wissen darüber, was ein Schmerz ist. Sie können das durchaus erlebte Leid nicht ihrem Körper, einem Organ oder einer Krankheit zuordnen. Sie zeigen ausgeprägtere Mimik und weisen auch vegetative Symptome auf.Das spricht für eine Regtrogenese (B. Reisberg), also eine Rückentwicklung in kindliche kognitive Strukturen.

Hofmann: ... Demenz 7

Das hat praktische Folgen:

Durch den kognitiven Bedeutungsverlust, was ein Schmerz ist, könnten Demenzkranke z.B. auch andere unangenehme Empfindungen oder Gefühle für sich als Schmerzen interpretieren und entsprechend darauf reagieren. Es kann vorkommen, dass sie laut „Aua“ rufen, wenn sie Angst haben, sich einsam fühlen oder z.B. durch eine zu schnelle Bewegung erschrecken.Die Laute und die gemeinten Inhalte verlieren ihre Verbindung.

Hofmann: ... Demenz 8

Die Schwelle zum Bedeutungsverlust:

Bei einem Mini-Mental Wert unter 15 Punkten ist der Demenzkranke kaum noch in der Lage zu äußern, wo, wann und wie sehr es ihm wehtut. Dann müssen Fremdbeobachtungsskalen eingesetzt werden. Vorsprachliche Smiley-Skalen wie bei Kleinkindern sind wegen der Verluste in der visuellen Verarbeitung nicht geeignet.

Hofmann: ... Demenz 9

Demenz macht einfach

Mütterliche Gefühle des Umsorgens von Zuwendungsobjekten lassen sich nicht mit eigenem Schmerzerleben verbinden (Beispiel aus einer Silvia-Hemmet Station: lebendes Küken im Bett einer satrk dementen Sterbenden);nur ein Bewusstseinszustand herrscht vor.Bei Verlassenheit herrscht dann ebenfalls ein Zustand vor, der das Erleben insgesamt leidvoll einfärbt.Wir sind zwei-felnd, Menschen mit Demenz ein-fach.

Hofmann: ... Demenz 10

„Ein Herz und eine Seele“: Kohärenz: Harmonie in Denken und Fühlen: Spiegel-Neurone nutzen

http://www.pravda-tv.com/wp-content/uploads/2012/03/herz.gif

Hofmann: ... Demenz 11

„Die Seele wird nicht dement“ oder:Verstand (A) vergeht, Gefühl (B) besteht.

http://4.bp.blogspot.com/-T9SNN9HQuN8/VKaFWKlJeuI/AAAAAAAAVpU/8wLCiOFYKOE/s1600/gehirn3.gif

Hofmann: ... Demenz 12

Michelangelo wusste wohl mehr als wir denken

Hofmann: ... Demenz 13

Keine Schmerzlinderung bei Placebogaben: wer sich nichts mehr vorstellen kann, erfährt keine

Entlastung

Die Befunde einer Reduktion bzw. eine Aufhebung der Plazeboanalgesie bei Alzheimerpatienten sind eindrücklich. (Benedetti et al., 2006)

Geht man nun davon aus, dass bei jeder Schmerzmedikation ein Placebo-Anteil eine große Rolle spielt, ergibt sich daraus die große Bedeutung zwischenmenschlich-pflegerischer -„nichtmedikamentöser“ - Maßnahmen.

Hofmann: ... Demenz 14

Schmerzen und Leiden durchmischen sich bei Menschen mit Demenz

1. Der unerkannte (und unbehandelte)körperliche Schmerz2. Der Schmerz nicht verstanden zuwerden3. Der Schmerz der unbegreiflichenBedrohung4. Der Schmerz entwürdigend behandelt zuwerden

Hofmann: ... Demenz 15

Ein ABCD’mens und derphasenspezifischen Schmerzverarbeitung

• A: abstrakte Angst vor der Zukunft verbindet sich mit Schmerz und beide steigern sich gegenseitig (Neocortex)

• B: Beziehungsnöte färben Schmerzerleben; Beziehungsglück kann Schmerzzustände überlagern (limbisch: „Mutterseelenallein“)

• C: Chaos der ungeordneten Eindrücke und chronisch wiederkehrende Versuche sich selbst „in Sicherheit zu wiegen“ (Rhinenz; Totenstille bedroht; Analogie: Cry-Baby und das Vorgehen

• D: Därme und Drüsen regieren Empfindung; „Daumenlutschen“ beruhigt bei Schmerzen; „kost-bare“ Sicherheit in der Haltlosigkeit

Hofmann: ... Demenz 16

Berührung auf der Haut geht„unter die Haut“ -

Berührungen berühren die SeeleDie Haut ist nicht weiter entfernt vomGehirn, als die Oberfläche einesSees von seinen Tiefen.Beides sind verschiedene Orte ineinem ungeteilten Medium.Wer die Oberfläche berührt, bewegt die Tiefe.Deanne Juhann,, Körperarbeit

Hofmann: ... Demenz 17

3 x K

Die 3 wichtigsten Elemente für dengelingenden palliativen Zugang zuDemenzkranken sind:1. Kommunikation2. Kommunikation3. KommunikationGian Domeniico Borrasio

Hofmann: ... Demenz 18

Unterversorgung?

„Pflegebedürftige ohne Schmerztherapie haben einen signifikant niedrigeren MMSE-Score als Patienten mit Schmerztherapie (Closs S J., Barr B., Briggs M.; Br J Gen Pract 2004)“

„Nicht demente Patienten erhalten nach Schenkelhalsfraktur die dreifache Dosis Morphinäquivalent von Dementen(Morrison R.S. PainSymptom Management 2000)“

Hofmann: ... Demenz 19

Indirekte Schmerzindikatoren bei Menschen mit Demenz („Verdachtsmomente“)

• lautsprachliche (verbal und vokal), z.B.: bitten, alleingelassen zu werden... mehr als üblich reden... japsen, grunzen

• mimische, z.B.: schnelles Augenblinzeln, senkrechte Stirnfalte, Zähne zusammenbeißen, schielen, Zuckungen im Gesicht

• vegetative, z.B.: erhöhter Muskeltonus, angespannter Bauch, Embryonalhaltung, Tachykardie

• verhaltensbezogene, z.B.: sich häufig hinlegen, ungeschickte Steh-, Sitzposition, nesteln, schaukeln, schlagen, wegstoßen, kneifen (Meier; Mayer 2012, S.46f)

Hofmann: ... Demenz 20

Bedeutung von Schmerzprotokollen

Schmerzmittel sollten vorbeugend eine Stunde vor dem aus dem Schmerzprotokoll ersichtlichen nächsten Anstieg gegeben. Schmerzfreiheit und Löschung der Schmerzerinnerung sind die Ziele(Grond, S. 48)Ein Antidepressivum (Cymbalta®) in niedriger Dosis spart Schmerzmittel ein und löscht nach Grond das Schmerzgedächntis

Hofmann: ... Demenz 21

Sinnvolle Nutzung der BESD-Skala

Schmerzen sind außerdem wahrscheinlich, wenn:� bei einer Aktivität BESD höher eingeschätzt wurde als in einer Ruhesituation.� eine Schmerzbehandlung zu einer Reduktion des Verhaltens nach BESD führt (Behandlungsversuch).

Hofmann: ... Demenz 22

Lernen ist Mimikry

Wenn wir in der Pflegebeziehung Schmerzen lindernd vorgehen, geschieht dies bei Menschen mit Demenz auf eine spezifisch einfache Weise:das Verhalten, das wir bei ihnen anbahnen wollen, müssen wir vorleben.Die Pflegekraft als erstes Medikament.Bsp. Wenn wir „durchschnaufen“ überträgt sich die Entspannung, wenn wir flach und schnell atmen überträgt sich Anspannung, erhöhte Muskelspannung und damit Schmerz.

Hofmann: ... Demenz 23

Die Basale Kommunikation nach Mall:Wiegen im Atemrhythmus nach dem Urbild einer

tröstenden Mutter• Die Vorgehensweise der Basalen Kommunikation wurde vom

Heilpädagogen Winfried Mall, entwickelt, angeregt vor allem durch den psychosomatischen Therapieansatz der Funktionellen Entspannung nach Marianne Fuchs.

• Es wird damit eine spezifische Weise des Kommunikationsaufbaus mit Menschen bezeichnet, die nicht über verbale oder sonstige, Symbole benutzende Kommunikationsweisen kommunizieren können. Geeignet für Menschen mit Demenz

• Die Methode nutzt insbesondere den Atemrhythmus zur Kommunikation. Die Atemmuster werden durch das eigene Verhalten aufgegriffen, gespiegelt und dann ruhiger werdend vorbildhaft zur Bauchatmung variiert. (vgl. Grond, 2014, S. 44)

Hofmann: ... Demenz 24

Ein ABC der demenzgemäßenPflegekunst bei Schmerzzuständen

3x A: Achtsamkeit Anteilnahme Anerkennung Atemschaukel Atemgemeinschaft (W. Mall; basale Kommunikation)3 x B:Bindung Beziehung Berührung (somatischer Schmerz vermischt sich mit seelischem Leid; „Mutterseelenallein“; soziale Kälte als Urangst des verlassenen Säuglings; körperl. Auskühlung = Verlust von mütterlicher Wärme)3x C (=Z):Zuwendung, Zeit, Zärtlichkeit (C-Nervenfasern anregen; Grond)

Hofmann: ... Demenz 25

Danke für Ihre Aufmerksamkeit und Ihr Mit-Gehen durch den Schmerz

und die Demenz-Phasen

Ausatmen, einatmen, aufatmen:„Zweierlei Gnaden...“

dtr.hofmann@web.de

Hofmann: ... Demenz 26

Ausgewählte Literatur zum besprochenen Ansatz des Umggangs mit Schemerz-Zuständen bei Meneschn mit Demenz aus der Perspektive einer

wieder zu findenden eigenständigen Pflegekunst

� Gardner-Nix, J.; L. Costin-Hall (2012): Der achtsame Weg durch den Schmerz. Das Praxisprogramm gegen chronische Schmerzen. Freiburg/Br.: Arbor.

� pflegen: Demenz 31/2014: Achtsamkeit. Konzept und Anwendung im Pflegealltag. (DVD)� Grond, E. (2014): Pflege Demenzkranker. Impulse für eine wertschätzende Pflege. Hannover:

Schlütersche, (5., aktual. Aufl.).� Handel, E. (2009): Praxishandbuch ZOPA©. Schmerzeinschätzung bei Patienten mit kognitiven

und/oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen. Bern: Huber.� Hofmann, D. (2011): Retrogenese als Modell für die Sterbebegleitung bei Menschen mit Demenz.

Stirb und Werde: Erst das „UND“ macht gesUND. In: Praxis Palliative Care, H. 11/2011: Unheilbar dement. S. 46f.

� Kuhn, D.; J. Verity (2012): Die Kunst der Pflege von Menschen mit Demenz. Bern: Huber.� Lauterbach, S. et al. (2007): Mehrdimensionale Schmerzmessung bei Demenzpatienten. In:

Schmerz H. 21, S. 529–538.� Mall, W (2004): Basale Kommunikation - im Austausch bis zuletzt. Basale Kommunikation in der

Sterbebegleitung demenzkranker Menschen. In: Alzheimer-Info - Nachrichten der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft, Heft 2/2004, S. 4

� Maier, R.; P. Mayer (2012): Der vergessene Schmerz. Schmerzmanagement und -pflege bei Demenz. München: Reinhardt.

� March, B. (2010): Die philosophischen Aspekte der Atmung. In: pflegen: palliativ: Atmung.H. 6/2010, S. 44-46.