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Schmerztagebuch4-Wochen-Protokoll
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Dieses Schmerztagebuch gehört
Name, Vorname
Straße, Hausnr.
PLZ, Wohnort
Telefon Mobil
Geburtsdatum
Benachrichtigung im Notfall
Name, Vorname
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PLZ, Wohnort
Telefon Mobil
3
Meine „Medikamente“
Medikament morgens mittags abends nachts
Behandelnder Arzt
Name, Vorname
Fachrichtung
Straße, Hausnr.
PLZ, Ort
4
Liebe Patientin, lieber Patient,
um Ihnen und Ihrem Arzt die Schmerztherapie zu erleichtern, ist es wichtig, dass Sie dieses Tagebuch sorgfältig ausfüllen.
Ihr Arzt kann durch diese Angaben Ihr Schmerzmedikament so dosieren, wie es für Sie notwendig ist.
Folgende Skala soll Ihnen helfen, die Stärke Ihrer Schmerzen besser darzustellen.
Bitte markieren Sie zunächst auf Seite 5 die Körper region, an denen Ihr Hauptschmerz auftritt.
Ab Seite 6 kreuzen Sie bitte Ihre Schmerzstärke für jeden Wochentag (morgens, mittags und abends) in den entsprechenden Feldern an (0–10 entspricht oben abgebildeter Schmerzskala).
Markieren Sie bitte täglich Ihre Befindlichkeiten zu Stuhlgang, wie Sie geschlafen haben, Ihre Stimmung und ob Ihnen übel war.
Bitte bringen Sie zu jedem Arztbesuch Ihr Tagebuch mit.
Vielen Dank für Ihre Mithilfe!
Gute Besserung wünscht Ihnenbetapharm Arzneimittel GmbH
Kein Schmerz Stärkster Schmerz
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5
Wo haben Sie Ihren Hauptschmerz?
Bitte markieren Sie die jeweilige Körperregion, an der Sie Schmerzen haben.
Rechte Seite Vorderseite Rückseite Linke Seite
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hink
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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1 1 1
Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
1. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 1
7
Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
8 8 8
7 7 7
6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
3 3 3
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1 1 1
Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
2. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 1
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
8 8 8
7 7 7
6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
3 3 3
2 2 2
1 1 1
Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
3. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 1
9
Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
8 8 8
7 7 7
6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
3 3 3
2 2 2
1 1 1
Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
4. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 1
10
Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
8 8 8
7 7 7
6 6 6
Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
3 3 3
2 2 2
1 1 1
Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
5. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 1
11
Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
8 8 8
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
6. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 1
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
8 8 8
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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1 1 1
Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
7. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 1
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
1. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 2
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
2. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 2
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
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Schmerzstärke 5 5 5
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
3. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 2
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
8 8 8
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
4. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 2
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
5. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 2
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
6. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 2
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
7. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 2
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
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Kein Schmerz 0 0 0
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Schlaf
Übelkeit
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Zusätzliche/geänderte Medikation
1. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 3
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
2. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 3
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
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Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
3. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 3
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
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Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
4. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 3
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
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Schmerzstärke 5 5 5
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Kein Schmerz 0 0 0
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Übelkeit
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Zusätzliche/geänderte Medikation
5. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 3
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
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Schmerzstärke 5 5 5
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
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Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
6. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 3
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
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Kein Schmerz 0 0 0
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Zusätzliche/geänderte Medikation
7. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 3
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
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Zusätzliche/geänderte Medikation
1. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 4
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Zusätzliche/geänderte Medikation
2. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 4
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
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Zusätzliche/geänderte Medikation
3. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 4
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
8 8 8
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
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Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
4. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 4
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
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Übelkeit
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Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
5. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 4
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
3 3 3
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
Schlaf
Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
6. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 4
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Zeit morgens mittags abends
Stärkster Schmerz 10 10 10
9 9 9
8 8 8
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Schmerzstärke 5 5 5
4 4 4
3 3 3
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Kein Schmerz 0 0 0
Stuhlgang
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Übelkeit
Stimmung
Bemerkungen
Zusätzliche/geänderte Medikation
7. Tag Wochentag __________________ Datum _________________
Woche 4
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Notizen
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