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Schritte von der CSII zum Closed - Loop -System: Mehr als eine Vision? · PDF file Schritte von der CSII zum Closed - Loop -System: Mehr als eine Vision? DDG -Herbsttagung Berlin,

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  • Schritte von der CSII zum ClosedSchritte von der CSII zum Closed-- LoopLoop--System: Mehr als eine Vision?System: Mehr als eine Vision?

    DDGDDG--Herbsttagung Berlin, 16.11.2012Herbsttagung Berlin, 16.11.2012

    Dr. rer. nat. habil. Andreas Thomas

  • Closed loop: eine Vision mit Historie!

  • G lu

    ko se

    m es

    su n

    g In

    su lin

    zu fü

    h ru

    n g Spritze

    Messgeräte und Blutzuckerststreifen

    Pens

    Pumpe

    CGMS

    Hybrid-loop System

    Closed-loop System

    Urinteststreifen

    Kommunikation Pumpe/BZ- Messgeräte

    System mit integriertem Teststreifen

    2012 Zeit

    A. Thomas: Das Diabetes-Forschungsbuch, 2. Auflage, Kirchheim-Verlag 2006

    scharfe, dünne Kanülen

    SuP: Kombination CSII und CGM (Open-loop)

    RT-CGM

    Technologische Lösungen für eine optimale Diabetestherapie: auf dem Weg zum Closed-Loop

    Automatische Hypoglykämie- Abschaltung

  • Die beste Einstellung des Blutzuckers ist zu erwarten, wenn Insulin so gespritzt wird, wie es

    der Organismus normalerweise benötigt.

    Moderne Insulintherapie bedeutet:

    bedarfsgerechte Insulininjektion in möglicher Annäherung an die physiologische Insulinausschüttung

    (Der berühmte amerikanische Diabetologe Joslin im Jahr 1935!)

  • Therapieentwicklung

    •Die günstigsten Lösung für Patienten wäre, dass ihre Insulintherapie den Erfordernissen des Organismus entspricht, ohne wesentlichen eigenen Aufwand betreiben zu müssen.

    •Das bedeutet: normnahe Werte ohne Hypoglykämien!

  • Insulinpumpentherapie

  • Essensinsulin

    Basalrate

    Bereitstellung des Insulins unter der CSII (nur Normalinsulin oder kurwirksame Insulinanaloga):

    6 Uhr 12 Uhr 18 Uhr 24 Uhr

    Vergleich: natürliche Insulinausschüttung

    Insulinspiegel unter der Insulinpumpentherapie

  • Ergebnisse Typ-1-Diabetes:

    • Änderung des HbA1c-Wertes in 12 ausgewählten Studien:

    CSII ICT

    -4 -3 -2 -1 0 1 Bevorzugung

    Berg 1998 Ciavarella 1985 DeVries 2002 Ziegler 1990

    Oslo-Studie 1987 Chiasson 1984

    Hanaire-Broutin 2000

    Home 1982

    Hoogma 2006

    Saurbrey 1987 Schiffrin 1982

    Gesamt (95% Konf.inter.):

    Studie

    Schmitz 1989

    7,90 4,46

    10,17 9,67

    7,90 7,21

    10,41

    6,62

    12,35

    8,60 8,10

    Gewicht (%)

    6,62

    Differenz (95% K.I.)

    -0.63% (standardisiert)

    -0.92 (-1,64; -0,20)

    -0.29 (-1,01; 0,43)

    0,33 (-0,47; 1,13)

    -0,56 (-1,00; -0,12)

    -0,81 (-1,28; -0,35)

    0,16 (-0,35; 0,68)

    -3,19 (-4,43; -1.93)

    -0,22 (-0,40; 0,04) -0,84 (-1,72; 0,04)

    0,00 (-0,64; 0,64)

    -0,41 (-1,10; 0,28)

    -0.55 (-0,87; -0,22)

    -1,35 (-2,24; -0,48)

    nach: Jeitler K et al.: Diabetologia 2008; 51:941-951

    Metaanalyse zur Insulinpumpentherapie in Bezug auf den Primärparameter HbA1c

    -0.63% (standardisiert)

  • Ergebnisse: Verringerung der Hypoglykämierate

    Metaanalyse zur Insulinpumpentherapie in Bezug auf die Hypoglykämierate

    Bode (schlechte Glykämie) Bode (gute Glykämie) Kaderman Maniatis Rizvi Litton Linkeschova Bruttomesso Rudolf, Hirsch Plotnik Cohen Hunger-Dathe Weintrob Weinzimer McMahon Siegel-Czarkowski Alemzadeh Mack-Fogg Sciaffini Rodriguez Lepore Hooma Gesamt

    Studie

    5,55 (3,57, 8,61) 5,84 10,50 (4,24, 26,01) 4,66 6,47 (3,09, 13,55) 5,11 1,29 (0,31, 5,42) 3,34 8,00 (1,84, 34,79) 3,26 5,75 (0,72, 45,97) 2,19 13,92 (6,95, 27,86) 5,23 3,44 (1,62, 7,33) 5,07 3,81 (2,49, 5,84) 5,87 2,18 (1,05, 4,52) 5,13 4,69 (0,52, 41,98) 2,04 3,62 (2,23, 5,85) 5,75 3,00 (0,62, 14,44) 3,04 2,11 (1,50, 2,96) 6,03 2,89 (1,67, 4,98) 5,60 7,07 (0,87, 57,46) 2,17 2,51 (0,67, 9,47) 3,58 2,09 (1,12, 3,92) 5,40 1,25 (0,34, 4,65) 3,61 35,41 (29,94, 57,15) 5,75 3,50 (2,04, 6,01) 5,61 2,50 (1,53, 4,08) 5,73 4,19 (2,86, 6,13) 100,00

    bevorzugt ICT bevorzugt CSII

    0,5 1 2 5 10 25

    Hypogl.rate Wichtung (%)

    * 95%iges Konfidenzintervall

    4,19

    nach: Pickup J et al.: Diabetic Medicine 2008; 25: 765-774

  • Therapieunterstützung durch das kontinuierliche Glukosemonitoring (CGM)

    ���� Sensorunterstützte Pumpentherapie

  • Aktuell: CGM Sensoren von Nadelsensortyp

    ISIG = input signal

    Semipermeable Membran

    Glukoseoxidase

    Platin-Elektrode 2 e-

    Glukose

    Glukonsäure

    Mastrototaro, JJ: The MiniMed Continuous Glucose Monitoring System. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS, Volume 2, Supplement 1, 2000. S.13-S18

    Glukose + O2 H2 O2 + Glukonsäure

    H2 O2 2H + + O2 + 2 e – 0,6 V

    GOx

    ISIG

  • Tag 1

    Eigenständige Therapieanpassung eines Patienten mittels CGM

  • Tag 2

    Eigenständige Therapieanpassung eines Patienten mittels CGM

  • Tag 6

    Eigenständige Therapieanpassung eines Patienten mittels CGM

  • • Veränderung des HbA1c-Wertes während der Untersuchung:

    Monat

    Sensor aus (CSII) Sensor an (SuP)

    Sensor an (CSII) Sensor aus (SuP)

    • Sensortragedauer: Kinder: 79,7%, Erwachsene: 85,6% • schwere Hypoglykämien: kein signifikanter Unterschied

    Battelino T. et. al.: ISPAD 2011

    Verbesserung der Stoffwechseleinstellung von Insulinpumpenpatienten unter der SuP (SWITCH)38

  • DCCT: Intensivierte Therapie 730 Patienten mit Typ-1- Diabetes, HbA1c = 7,0 %

    100

    80

    60

    40

    20

    0

    5,0 5,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5

    HbA1c-Wert während der Studie (%)

    R at

    e sc

    h w

    er er

    H yp

    o g

    ly kä

    m ie

    n (E

    re ig

    n is

    se p

    ro 1

    00 P

    at ie

    n te

    n ja

    h re

    )

    120

    JDRF Studie: Anwendung CGM

    JDRF – Studien I und II:

    Alter ≥ 25 Jahre mit HbA1c > 7 % Alter 15-24 Jahre mit HbA1c > 7 % Alter 8-14 Jahre mit HbA1c > 7 % Alter ≥ 25 Jahre mit HbA1c < 7 % Alter 15-24 Jahre mit HbA1c < 7 % Alter 8-14 Jahre mit HbA1c < 7 % STAR 3 - Studie SWITCH - Studie

    CGM durchbricht die Limitierung einer besseren Glukose- einstellung durch schwere Hypoglykämien.

    JDRF CGM Study Group: Beck RW et al. Diabetes Care 2009; 32: 1378-1383 Bergenstal RM et al. NEJM 2010; 363: 311-320; Battelino T. et. al.: Diabetes Care 2011; 34: 795-800

    Klinischer Nutzen der Therapieunterstützung von CGM

    DCCT Research Group; Diabetes (1997); 46: 271-286; JDRF CGM Study Group: NEJM 2008; 359: 1464-1476

  • Klinische Effizienz der Therapieunterstützung von CGM/SuP • Veränderung von HbA1c und Hyoglykämierate in den RCT’s

    hoch HbA1c niedrig

    ∆HbA1c ∆Hypo’s

    hoch HbA1c niedrig

    7% 8%

    9%

    +

    -

    REAL Trend 6 mo, 2009, 100% SuP, n=32

    GuardControl 3 mo, 2006, 46% CSII, n=50

    STAR 1 6 mo, 2008, 100% SuP, n=66

    JDRF 6 mo, 2008, 80% SuP, n=88

    JDRF

  • Pickup JC et al. BMJ 2011;343:d3805 doi: 10.1136/bmj.d3805

    • Änderung des HbA1c-Wertes in Abhängigkeit vom Ausgangs-HbA1c und von der Sensortragedauer

    Klinische Effizienz der Therapieunterstützung durch CGM

  • Die derzeit bestmögliche Lösung: SuP und „Hypoglykämie - Abschaltung“

    Was bedeutet das Zusammenwirken von CGM und CSII?

  • • In der DCCT traten 55% der schweren Hypoglykämien während der Schlafenszeit auf 1.

    • Bei Kindern liegt die Rate an schweren Hypoglykämien während des Schlafens sogar bei 75% 2.

    • Glukosemonitoring mit aktuellen Glukosewerten kann durch Alarme Hypoglykämien in der Nacht verhindern, allerdings erfolgt häufig keine Reaktion auf die Alarme (bei 71% in 3)

    1 DCCT Group: Diabetes Care 18; 1995: 1415 2 Davis: Diabetes Care 20; 1997: 22 3 Buckingham: DTT 7; 2005:440

    Hypoglykämien – ein wahres Problem

  • Beispiel: Aufzeichnung mit CGMS und Langzeit-EKG :

    • Uhrzeit: 4.30h • Glukose: 2,3 mmol/l • Schwere Arrythmien

    (Ektoper atrialer Rhythmus)

    Hypoglykämien können Ursache für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse sein

    Hypoglykämien – ein wahres Problem

  • Insulinpumpensystem Paradigm®VEO“ mit der Option zur SuP

    Glukosesensor Sof-sensor

    Software

    CareLink Personal & PRO Telemedizin

    erster abkoppelbarer Infusionsset

    MiniLink Transmitter

    Insulinpumpe MiniMed Paradigm 5XX/7XX

    Verbindung zum BZ-Messgerät: aktuell

    Bayer ContourLink

    Fernbedienung für die Insulinpumpe 1999

    2003 /2008

    2005

    2007 /20082005 / 2007

    • 1998: verlängerter Bolus • 1999: weitere Bolusoptionen, 3 BR Profile • 2003: BolusExpert

    1994 2009 Paradigm®VEO:

    Insulinpumpe mit CGM unterstützter

    automatischer Hypoglykämieabschaltung

  • 146±46 mg/dl

    122±37 mg/dl

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