SCHULTERDYSTOKIE - bfg-kray.de · Präpartale Lageanomalie, z.B. b. Oligohydramnion Spontanes Auftreten n. Sectio: 4-12% d. PP . Präsentation Robert-Bosch-Krankenhaus 13 Obere Plexuslähmung

Präsentation Robert-Bosch-Krankenhaus 1

SCHULTERDYSTOKIE

16. Süddeutscher Hebammentag

16. Juli 2014

Stuttgart

Dr. Kirsten Amos


Übersicht

Definition

Risikofaktoren

Komplikationen

Prädiktion

Prävention

Maßnahmen

Risikomanagement

Medikolegale Folgen


Definition I

Vital bedrohlicher Geburtsstillstand b. Geburt aus SL n.

Austritt d. kindl. Köpfchens

Einstellungsanomalie, die nach Geburt des Kopfes die

vollständige Entwicklung des Kindes erschwert:

Regelwidrige Einstellung des kindlichen Schultergürtels in

Abhängigkeit vom Höhenstand des Kopfes

- Hoher Schultergeradstand

(- Tiefer Schulterquerstand)

Inzidenz:

0,5% (0,2-3%-10%) aller Geburten (abhg. v. Kindsgewicht!)


Definition II

3 Kriterien:

Klinisch: Routinemaßnahme wie die leichte Traktion ist

nicht ausreichend zur Schulterentwicklung; Anwendung

weiterer Manöver erforderlich!

Zeitlich: Zeitintervall zwischen Kopf und Rumpfentwicklung

> 60sec

Bildlich: Turtle Sign:

Retraktion des kindlichen Kopfes

auf den mütterlichen Vulva-Damm-

Bereich (nach erschwertem Durchtritt)


Turtle Sign


Relevanz !?

Stress im KRS !!!

Häufigkeit: Dritthäufigste geburtshilfl. Komplikation

Komplikationen (Plexusparese)

Medikolegale Folgen §§§: häufigster Grund für Klagen


Risikofaktoren

Antenatal Z. n. Schulterdystokie:

Wiederholungsrisiko: 13%

Maternaler Diabetes mellitus Diabetes

Adipositas/BMI > 30kg/m2 Obesity

Exzessive Gewichtszunahme

Beckendeformität, Kleinwüchsigkeit

Multiparität

Terminüberschreitung Postterm

(Z. n.) Makrosomie >4.500g Excessive fet weight

GG > 4000g: 3%

GG > 4.500g: 11%

GG > 5.000g: 40%

Cave: M. + D.!

Intrapartal

Protrahierte AP / EP

Oxytocingabe

Vaginal-operative Geburt


Schulterdystokie – Makrosomie I - DM

B. GDM od. DM ist Risiko e. SD b. gleichem Geburtsgewicht im Vgl. zu nicht

diabet. Kontrollkollektiv um bis zu Faktor 5 erhöht.


Schulterdystokie – Makrosomie II

Probleme:

- Kindsgewicht

- ungünstiges Verhältnis BIP-TQ

SD in 48% bzw. 93% b.

GG < 4.000g bzw. < 4.500g

SD auch ohne Vorliegen v. RF!


Komplikationen:

Maternale Morbidität

Geburtsverletzungen:

- Höhergradige Dammrisse in 3,8%

- Scheidenrisse in 19%, Zervixrisse in 10%

- Blasenverletzungen, -atonie

- Uterusruptur in 1%

- Symphysensprengung/-lockerung

- Fisteln

- Infektionen

Postpartale Blutungen 14%

Inguinaltunnel-Syndrom/

Meralgia paraesthetica:

Nervenkompressionssyndrom/

Neuropathie d. N. femoralis cutaneus lat.

im Bereich d. Leistenbands od.

Plexus lumbalis

Postpartales Stress-Syndrom


Komplikationen:

Neonatale Morbidität I

Klavikulafraktur: 1,7-9,5%

Humerusfraktur: 0,1-4,2%

Plexusschädigung: 13%

10% der Plexusschädigungen führen zu bleibender Funktionseinschränkung

Mekoniumaspiration: 2,9%

Pneumothorax

Schwere Azidose: 4,3%

Asphyxie m. neurolog. Schädigung: 1,8-2,9%

Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie: 0,3%

Neonatale Mortalität: 2,9%

Sympathikusläsion

Hämorrhag. Kontrakturen

3% bleibende Schäden!

Gherman R. et al., ACOG 2006


Neonatale Morbidität II:

Plexusparese

I. R. d. Schulterdystokie:

Kombination aus (Press-)Wehen und Traktion am Kopf

Ohne SD:

Intrauteriner Druck (Myome, Septum, Fehlbildungen): posteriorer Arm!

Präpartale Lageanomalie, z.B. b. Oligohydramnion

Spontanes Auftreten n. Sectio: 4-12% d. PP


Obere Plexuslähmung /

Erb-Duchenne-Lähmung

- Läsion d. 5. u. 6. Zervikalwurzel / C5 und C6

Schlaffe Lähmung des M. deltoideus mit

- Funktionseinschränkung v. Abduktion und Außenrotation der Schulter

- Lähmung der Beuger und Supinatoren des Unterarms

- Funktionseinschränkung d. Streckung im Handgelenk u. d. Finger

- Schultertiefstand

- Handgreifreflex erhalten

- 85% d. Plexusparesen

- 80% d. Plexusläsionen heilen innerhalb d. ersten

3-6Lebensmonate aus

- 3% irreversible Schädigung


Erb-Duchenne-Lähmung

Kaiser Wilhelm II., 1890

(1854-1941)

Geburt aus Steißlage mit forcierter

Entwicklung des Armes durch

Geburtshelfer Prof. Martin


Untere Plexuslähmung /

Plexuslähmung n. Klumpke

- Läsion im Bereich von C7 und C8

- 2-3% aller Plexusverletzungen

- Zusätzliche Einschränkung d. Fingerbeugung, d. Handbeugung,

Fingerabduktion und Fingeradduktion

- Kommt isoliert b. Neugeb. quasi nicht vor

Verletzung des ges. Plexus brachialis: 0,03-0,5/1.000 Geburten


Prädiktion:

Kann die SD vorausgesagt werden?

Ante- und intrapartale RF sind häufig

Makrosomie ist schwierig zu schätzen!

2-4fach erhöhtes Risiko b. Schwangeren mit DM

Risikokalkulationen sind insuffizient!

Makrosomie-Index (Verhältnis KU bzw. BIP / AU bzw.

Abdomendurchmesser):

- keine empir. Überprüfung anhand v. Studien

- Eignung als Vorhersage- u. Entscheidungskriterium nicht belegt

Prädiktion bisher unzureichend!

daher:

SD b. jeder Geburt antizipieren!


Prävention der SD durch Einleitung

Induction of labour (IoL) reduziert nicht die Rate an SD b. Makrosomie

ohne GDM

IoL reduziert Rate an SD b. Schwangeren mit GDM

Einleitung ohne GDM hat keinen Effekt auf Sectiorate

Behandlung d. GDM reduziert Risiko für SD!

Präventive Maßnahme: gute BZ-Einstellung!

Horvath K. et al., BMJ 2010

Bei V. a. Makrosomie (+/- DM) kann Einleitung

n. Risikoabwägung ab 37+0 SSW erwogen werden. LL DGGG, 2010


Prävention der SD durch elektive Sectio I

Zur Prävention v. 5 Fällen v. SD via Sectio b. Geburtsgewicht v. 4.500g

132 Sectiones erforderlich Gross et al., JAMA, 1987

Sandmire, JAMA, 1987

Kindsgewicht 4000g:

733-3226 S. zur Verhinderung 1 Plexusparese

800-16.000S. zur Vermeidung 1 permanenten Parese

Kindsgewicht 4500g:

233-1026 S. zur Verhinderung 1 Plexusparese

1300-28000 S. zur Vermeidung 1 permanenten Parese

2345 zusätzl. Kaiserschnitte zur Verhinderung einer einzigen Plexusparese!

Kosten 8,7 Mill. USD Rouse DJ, OwenJ, JAMA 1999

Ecker JL et al, Obs. Gyne 1997


Prävention der SD durch elektive Sectio

II

Elektive Sectio bei Schwangeren m. EFW > 4.500g

Z. n. Schulterdystokie und Plexusparese:

Wiederholungsrisiko 2-13%

Aufklärung bei Vorliegen einer Risikokonstellation:

spezif. Risiko, Folgen, Geburtsmodi, Komplikationen, Morbidität b. vag. Entbindung

Cave: Genauigkeit d. sonograf. Schätzgewichts?

RCOG shoulder dystocia 2012

ACOG bulletin shoulder dystocia 2007

LL DGGG, 2010


Management der SD

Basics

Erkennen!, dann systematisch vorgehen:

1. Hilfe organisieren:

CA, OA, erfahrene Hebamme,

Anästhesie, OP-Team, Kinderarzt

2. Simple/externe Maßnahmen zuerst:

2.a) Kein Fundusdruck, nicht

Mitpressen, Oxytocin aus, evtl. Tokolyse

2.b) Blase leeren

First Line-Manöver

3. McRoberts

4. Suprapubischer Druck

5. Episiotomie?!

6. Vierfüßler-Stand / Gaskin Manöver

H Call for help

E External maneuvers

H E L P

L legs back = Mc Roberts

P suprapubic pressure


Mc Roberts

Flach Liegen, kein Kissen

Beine in den Hüften maximal strecken und rasch beugen u. abduzieren

Ausgleich der lumbosakralen Lordose

Vergrößerung des AP-Durchmessers des Beckens

Erfolgsrate: 40%-90%


Suprapubischer Druck / Rubin I

Suprasymphysärer Druck von der Seite des kindl. Rückens zur Rotation

des Schultergürtels

u. dezenten Druck auf kindl. Kopf


Episiotomie!?

„no benefit from this practice despite historical recommendations“

1.9.1998 – 31.8.2009

94.842 Geburten

953 Schulterdystokien

102 Plexusparesen

Episiotomie-Rate b. SD

- 1999: 40%

- 2009: 4%

Keine Änderung d. Anzahl an Plexusparesen: 1,1-1,9%/Jahr

Paris et al., Am J Obstet Gynecol 2011;

Die Episiotomie wird in Fachkreisen kontrovers diskutiert, da ein Dammschnitt nur den Scheidenausgang und nicht den Beckeneingang erweitert. Das Nicht-Anlegen eines Dammschnittes ist im Falle eines Rechtsstreits aber ein Kunstfehler!


Gaskin-Manöver: Vierfüßler-Stand

Erweiterung des Abstands zw. Symphyse und Steißbein

80% Erfolgsrate in 2-3min

Eingeschränkt einsetzbar (PDA?)

Ina May Gaskin (* 8. März 1940) ist eine US-amerikanische Hebamme (in den USA Certified Professional Midwife, CPM), die als „mother of authentic midwifery“ („Mutter der authentischen Geburtshilfe“) bezeichnet wurde.

Athukorala C. et al., Cochrane 2006

http://de.wikipedia.org/wiki/8._M%C3%A4rz

http://de.wikipedia.org/wiki/1940

http://de.wikipedia.org/wiki/Hebamme


Second line: Interne Manöver

Rubin Manöver

Woods‘ Screw / Woods Korkenzieher Manöver

Hinterer Achselzug

Lösung hintere Hand / Arm


Rubin (II) - Manöver

Eingehen mit 2 Fingern in vordere Scheide und Rotation der vorderen

Schulter vom Rücken her in den schrägen Durchmesser


Woods‘ Screw Maneuver / Reverse WSM

Eingehen mit 2 Fingern in hintere Scheide und Rotation der hinteren

Schulter von der Bauchseite her (= gleiche Richtung wie Rubin II)

Kombination mit Rubin II-Manöver

Reverses Woods-Korkenzieher-M.:

Schulterblatt der hinteren Schulter


Hinterer Achselzug

Umgreifen der hinteren Schulter mit beiden Händen und Eingehen in die

kindl. Achselhöhle mit jeweils einem Finger zur Entwicklung der

hinteren Schulter

Humerusfrakturrate: 2-12%

Keine erhöhte Rate an Plexusparesen! Menticoglou et al., Obstet Gynecol 2006


Hand-/Armlösung n. Dudenhausen

Herunterholen der hinteren Hand bzw. des hinteren Armes von der

Kreuzbeinhöhle her und Entwicklung der hinteren Schulter


Notfallmanöver

Manöver n. Jacquemier: Gezielte Klavikulafraktur / Humerusfraktur

Zavanelli Manöver:

Zurückschieben d. kindl. Kopfes entgegengesetzt der Geburtsmechanik in den Geburtskanal u. anschließende Sectio:

- 92% Erfolgsrate (103 Fälle in 30 Publikationen)

- IUFT b. zervikaler C5-C6-Dislokation Sandberg EC et al., Obstet Gynecol 1999

Ross M et al., Obstet Gynecol 2006

Symphysiotomie:

Durchtrennung d. Bindegewebes

zwischen den Schambeinästen zur Vergrößerung d.

Geburtskanals

Kleidotomie: Op. Durchtrennung d. Schlüsselbeins

pH-Abfall: 0,04U/min


Notfallmanöver II

Abdominaler Rettungsversuch: Notfallsectio mit Rotation der Schulter in

den Geburtskanal (Martius)


Notfalltraining bzw. - simulation

Use of basic maneuver:

Pretraining 81%

Posttraining 94%

Successfull delivery:

Pretraining 43%

Posttraining 83%

Crofts et al. 2006


Medikolegale Folgen I:

AWMF-Leitlinien: Schulterdystokie

Die SD-assoziierte kindl. Armplexusparese gilt heute als

eines der am häufigsten behandelten medikolegalen

Paradigmata.

7% aller Gerichtsverfahren aus dem gebh.-gyn. Bereich

stehen in Zusammenhang mit einer Schulterdystokie.

SD ist eigens eine LL d. AG Medizinrecht der DGGG

gewidmet ist:

AWMF-Nr. 015/024 (S1) Empfehlungen zur

Schulterdystokie Erkennung, Prävention und

Management


Medikolegale Folgen II:

Risikomanagement - Dokumentation!

Generelles Vorliegen eines Risikomanagements bzw. Algorithmus

Dokumentation:

Dokumentationsbogen bzw. gemeinsame gute Dokumentation bzw.

Abgleichen b. getrennter Dokumentation:

- Alarmierung

- Schulterquer- od. Schultergeradstand? Welche Schulter?

- Wer hat wann welche Maßnahme durchgeführt?

- Chronologische Auflistung mit exakten Zeiten!

Zeitpunkt d. Diagnosestellung d. SD - Kindsentwicklung

- Korrelation mit CTG!

Unterschrift aller Beteiligten

Nachbesprechung im Team und mit Eltern



Zusammenfassung

Die Schulterdystokie ist mit wenigen Ausnahmen ein unvorhersehbares Ereignis mit niedriger Inzidenz im klinischen Alltag

Die Prädiktion ist bisher unzureichend

Maßnahmen bei GDM sind präventiv

Vorliegen e. Managementplans (schriftl. Dienstanweisung)

Rate an Plexusparesen (und damit Klagen) läßt sich durch entsprechendes Riskomanagement (Training!) signifikant senken

Auch bei korrektem Handeln (Dokumentation!) ist eine Plexusparese nicht immer vermeidbar

15% d. Plexus brachialis-Schäden u. 50% aller Frakturen ohne Schulterdystokie!


Danke für Ihre Aufmerksamkeit !!!

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