ATOSnewsSchwerpunkt Sehnen

:: Bizeps brachii:

Drei Rupturen bei Profisportlern

:: Hüfte:

Rotatorenmanschette, Psoas- und Piriformis-syndrom

:: Knie:

Patella- und Quadrizepssehne, Pes anserinus

:: Fuß:

Achillessehnenchirurgie, Sehnentransfers an Kinderfüßen

ATOSnews | Ausgabe 23 | April 2014ATOS Kliniken: Ihr Vorteil – Unsere Spezialisten

Vielfältige Einsatzmöglichkeiten•Chronische Erkrankung wie

Arthrose und Sehnenentzündungen•Akute Verletzungen von Sehnen,

Bändern und Muskeln

Arthrex ACP - TherapieDoppelspritzensystemAutologes Conditioniertes Plasma (ACP)

Vorteile•Autologe, regenerative Therapie•Aufbereitung des autologen Plasmas

in nur 10 Minuten•Geschlossenes und steriles System zur

Aufbereitung und Applikation

Wirkungsweise•Unterstützung der Heilungsvorgänge•Hemmung möglicher

Entzündungsvorgänge•Einleitung von Regenerations-

prozessen und Schmerzreduktion

Weitere Informationenfinden Sie hier!

© 2014, Arthrex GmbH. Alle Rechte vorbehalten.

ACP Doppelspritze

®

AD_ACP_Syringe_Sports_DE_210x297mm.indd 1 23.01.2014 15:29:36

ATOSnews

3 |

:: Editorial

Sehnen – ein beeindruckender Werkstoff

Liebe Leserinnen und Leser,

Sehnen leisten unglaubliche Arbeit. Der Mensch macht in einem Leben etwa 100 Mil-lionen Schritte, bei Marathonläufern sind es sicherlich noch mehr. Diese Kräfte müssen aufgebracht, ausbalanciert, gedämpft, über-tragen und abgebremst werden. Allein diese Zahl zeigt schon, wie bedeutungsvoll und wie unglaublich die Widerstandsfähigkeit dieses „Materials“ ist.

Unsere Sehnen sind Bänder aus Bindege-webe, die zwischen Muskeln und Knochen zur wechselseitigen Übertragung der im Be-wegungsablauf auftretenden mechanischen Kräfte dienen. Ihre Festigkeit erhalten sie aus Stütz- und Bindegewebe, aus fixen Zellen so-wie einer Interzellulärsubstanz, in die haupt-sächlich Kollagenfasern Typ I und III einge-lagert sind. Sie bestehen aus nebeneinander verlaufenden und fest unter sich verketteten Bindegewebsfasern, die zu Bündeln vereini-gt sind. Nur wenige Nerven- und Blutgefäße sind vorhanden, was keine leichte Regenera-tionsfähigkeit nach sich zieht.

Die größte Sehne ist die Achillessehne, die auch in der Literatur und in Sagen ihre Bedeutung findet: Der unüberwindbare Achilles konnte erst durch die Verletzung seiner Achillessehne überwunden werden. Wieland, dem berühmten Schmied aus der Edda und dem Amelungenlied, wurden die Achillessehnen durchtrennt, damit er nicht mehr flüchten konnte.

Durch die steigende Lebensqualität und die damit verbundene vielfältige Freizeitge-staltung, im Sport, durch erhöhte Mobilität, nehmen die Anforderungen an den Werkstoff „Sehne“ zu. Diese erhöhte Beanspruchung zeigt sich im Laufe der Zeit, so dass sich die Qualität der Sehnen in Hinblick auf Degene-ration und Regeneration verschlechtert.

Häufig zeigen sich zwei Altersspitzen, in de-nen Sehnenverletzungen vermehrt auftreten

(ausgenommen hiervon sind Top- Leistungs-sportler): Zum einen nach Beendigung der Karriere durch mangelnde kontinuierliche Belastung und durch beginnende Degenera-tionen, die im zellulären Bereich zu Alterati-onen führen und dann der Belastung nicht mehr standhalten. Auf diese Weise kommt es z. B. zu Achillessehnentendinopathien bei Jog-gern oder einer Bizepssehnenproblematik bei Tennisspielern und Golfern.

Der zweite Häufigkeitsgipfel findet sich bei kontinuierlich bleibender Belastung, wenn eine Erschöpfung der Sehnen eintritt, die mit Rissbildungen einhergeht. Dies zeigt sich bei aktiven Menschen vor allen Dingen an der oberen Extremität, insbesondere an der Supraspinatussehne.

Die konservative Behandlung der Sehnen-veränderungen hat gerade auch durch die Einführung von Wachstumsfaktoren (Pla-telet Rich Plasma) zu spektakulären Erfol-gen im Bereich von Überlastungsschäden an Sehnen geführt.

Das Signal zu dieser neuen Therapie war die erfolgreiche Behandlung eines Quarter-back vor einem Superbowl-Game, was zu der Zeit noch nicht erlaubt war (Insulin-like Growth Hormone fällt unter die Dopingge-setze). Dank der „New York Times“ wurde diese Behandlung weltweit bekannt.

Die heutige chirurgische Behandlung der Sehnen greift in dem Moment, wenn kon-servative Maßnahmen – die immer an erster Stelle stehen – ausgereizt oder die Verände-rungen der Sehnen so weit fortgeschritten sind, dass eine Restitution durch nicht ope-rative Maßnahmen nicht mehr gewährlei-stet ist. Als Schwerpunktthema dieser Aus-gabe der ATOSnews werden von unseren Top-Experten die Pathologien und Therapien der Sehnen der oberen und unteren Extremi-täten dargestellt und erläutert.

Hajo Thermann

Dabei beschränken wir uns nicht auf dege-nerative Sehnenveränderungen: In der pä-diatrischen Orthopädie zeigt die operative Behandlung von teilweise neurologisch be-dingten Schwächen von Muskeln und Seh-nen große Erfolge bei Patienten, die vor we-nigen Jahrzehnten noch als „Krüppel“ ein Aussenseiterleben führen mussten. Sie fin-den durch die heutigen Techniken des Seh-nentransfers und durch Stabilisierungsope-rationen in ein weitgehend normales Leben.

Hajo Thermann

Autologe Matrixinduzierte Chondrogenese

Geistlich Pharma AGBahnhofstrasse 40CH–6110 Wolhusen www.geistlich-surgery.com

Klinische Ergebnisse und wissen- schaftliche Studien belegen die Effizienz von Chondro-Gide®, der führenden Kollagenmatrix inder Knorpelregeneration.

Ein innovatives, biologisches Verfahren zur Behandlung von Knorpelschäden im Talus, Knie und Hüfte

> Eine minimal-invasive, one-step Operationstechnik zur Behandlung chondraler und osteochondraler Läsionen grösser als 1 cm2

> Aufbauend auf der Mikrofrakturierung, der etablierten Erstlinientherapie

> Natürlicher Schutz des Superthrombus durch die einzigartige bilayer Struktur der Chondro-Gide® Matrix

> Positive Beeinflussung der Chondrogenese durch Chondro-Gide®

> Deutliche Beschwerdeabnahme selbst unter Wieder-aufnahme sportlicher Aktivitäten

> Vielversprechende klinische Resultate> Einfache und kosteneffiziente Operationstechnik> Über 10 Jahre klinische Erfahrung

ATOSnews

5 |

:: Editorial 3

:: Schwerpunkt Sehnen Die lange Bizepssehne 6 Von Philipp Moroder, Mark Tauber und Peter Habermeyer

Kasuistik: Drei distale Bizepssehnenrupturen bei Rugby-Bundesligaspielern 11

Von Andreas Klonz und Dietmar Loitz

Die Rotatorenmanschette der Hüfte: eine häufig übersehene Ursache chronischer Hüftschmerzen 13

Von Hans Gollwitzer

Pathologie und Verletzung hüftgelenknaher Sehnen (Psoas- und Piriformis-Syndrom) 18

Von Fritz Thorey

Verletzungen und Überlastungsschäden von Quadrizeps- und Patellasehne 22

Von Holger Schmitt

Pathologien am Pes anserinus und an der Biceps femoris-Sehne 25

Von Erhan Basad

Patellasehnen-Tendinitis oder „Jumper‘s knee“ 28

Von Shinya Oka und Rainer Siebold

Die Evolution der endoskopischen Achillessehnenchirurgie 34

Von Hajo Thermann

Sehnentransfers bei kindlichen Fußdeformitäten 39

Von Wolfram Wenz

:: Prävention Fit in den Frühling 31 Von Björn Bürgler und Manuel Knittel

Weißer Hautkrebs und seine Vorstufe, die aktinische Keratose 52

Von Claudia Jäger

:: Gesundheitswesen ATOS – quo vadis? 45 Von Wolfgang Schell

:: Fachbeiträge Teilersatz am Hüftgelenk 47 Von Fritz Thorey

Kasuistik: Umwandlung einer Hüft- arthrodese in eine Hüftendoprothese 50

Von Fritz Thorey

:: News & Notes Neu in der ATOS Klinik Heidelberg:

Dr. Jens M. Hecker 38

PD Dr. Gollwitzer im Herausgeberboard des „Orthopäden“ 49

Neu an der ATOS Klinik Heidelberg: Praxis für Kinderpneumologie 55

Thementag 2013: Back to sports 56

Neuer Verwaltungsleiter an der ATOS Klinik Heidelberg: Dr. Wolfgang Schell 57

Neu an der ATOS Klinik Heidelberg: Christa Kinshofer-Skiklinik 58

Dubai – eine Drehscheibe des Arabischen Medizin Business 59

English Summaries 60

Vorankündigung: Schlosskongress 2014 Focus Sports-Medicine 61

Vorankündigung: VSOU 2014: Sicherheit in Orthopädie und Unfallchirurgie 62

PR-Beitrag: Neue GOÄ – auch die stationären Leistungen im Fokus 63

Impressum 30

:: Inhalt

ATOS Klinik Heidelberg

Bismarckstraße 9–15 Tel. 06221/983-069115 Heidelberg info@atos.de

www.atos.de

ATOS Klinik München

Effnerstraße 38 Tel. 089/20 4000-081925 München info@atos-muenchen.de

www.atos-muenchen.de

:: Schwerpunkt Sehnen

| 6

Anatomie und Funktion

Die lange Bizepssehne (LBS) stellt neben der kurzen Bizepssehne einen der zwei proxi-malen Kraftüberträger des Musculus biceps brachii dar. Das klinische Interesse an dieser Sehne ergibt sich aus der besonderen Ana-tomie und daraus resultierenden Anfällig-keit für Schmerz-generierende Pathologien. Die LBS findet ihren Ursprung am Tubercu-lum supraglenoidale, wo sie zum einen knö-chern an der Scapula inseriert und zum an-deren in Form einer Verbreiterung, welche Bizepssehnenanker genannt wird, in das cir-cumferenzielle glenoidale Labrum einstrahlt. Zwischen der Unterfläche des Bizepsankers und dem oberen Pol des Glenoids findet sich zumeist ein physiologischer Rezessus nach kranio-medial verlaufend. Vom Bizepsanker ausgehend zieht die LBS intraartikulär sowie extra-synovial unter dem Dach des Rota-torenintervalles bogenförmig und gleichzei-tig den kürzesten Weg entlang der Hume-ruskopfhemisphäre beschreibend Richtung Sulcus bicipitalis. Kurz vor Eintritt in diesen von Tuberculum majus und minus flankierten knöchernen Kanal tritt die LBS in eine liga-mentäre Sehnenscheide, bestehend aus Fa-serzügeln des superioren glenohumeralen Ligamentes (SGHL) an der medio-inferioren

Seite sowie des Ligamentum coracohumerale (LCH) an der superolateralen Seite.

Diese Sehnenscheide wird als Pulley-Sys-tem bezeichnet und wird ab dem Eintritt in den Sulcus noch durch Faserzügel aus der Rotatorenmanschette (Musculus Subscapu-laris und Supraspinatus) verstärkt (Abb. 1). Nach geradlinigem Verlauf durch den Sul-cus bicipitalis erfolgt der tendinomuskulöse Übergang in das Caput longum des Muscu-lus biceps brachii. Während der proximale intraartikuläre Anteil der LBS eine hypovas-kuläre Zone darstellt, ist die neuronale Ver-sorgung der Sehne am proximalen Ansatz am dichtesten(1, 2).

Kein Konsens besteht derzeit in der Fach-welt bezüglich der eigentlichen Funktion der LBS (3). Es gibt biomechanische Hinwei-se darauf, dass die LBS als Stabilisator des Glenohumeralgelenkes besonders in die an-teriore Richtung sowie als Depressor des Humeruskopfes fungiert (4, 5). Das Ausmaß dieser Funktion bleibt bis dato jedoch un-geklärt aufgrund der vermeintlich unüber-schaubaren Komplexität eines theoretisch notwendigen biomechanischen Versuchs-aufbaus, um die in vivo Situation realitäts-nah zu simulieren (4).

Pathophysiologie

Typische Pathologien der LBS inkludieren die Tendinitis, die Pulley-Läsion, die SLAP-Läsion sowie die Ruptur.

Pulley-Läsion

Die LBS beschreibt in der Regel keinen gerad-linigen, sondern je nach Armposition einen bogenförmigen Verlauf mit entsprechender Änderung des durch Muskelanspannung entstehenden Kraftvektors. Die Aufgabe des Pulley-Systems ist es hierbei, die lange Bi-zepssehne im Sulcus bicipitalis zu retinieren, um ein Ausscheren derselben in Richtung Supraspinatussehne oder Subscapularisseh-ne zu verhindern.

Nach Habermeyer werden die Pulley-Läsionen eingeteilt in Grad 1 Läsionen mit isolierter Ruptur des Pulley-Systems ohne Begleitschädigung der benachbarten Seh-nen der Rotatorenmanschette, Grad 2 Lä-sionen als Rupturen mit Begleitschädigung der Supraspinatussehne, Grad 3 Läsionen als Rupturen mit Begleitschädigung der Subscapularissehne, sowie Grad 4 Läsionen als Ruptur mit Begleitschädigung sowohl der Supra spinatus- als auch Subscapularis-sehne (Abb. 2).

Die lange BizepssehneVon Philipp Moroder, Mark Tauber und Peter Habermeyer

Keywords: lange Bizepssehne, Pulley-Läsion, SLAP-Läsion, Tenotomie, TenodeseAn der langen Bizepssehne (LBS) finden sich eine Reihe schmerzhafter Pathologien: Pulley-Läsion, SLAP-Läsion, LBS-Rupturen und -Tendinitis. Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der Beschwerdebilder werden beschrieben.

ATOSnews

7 |

Keine Korrelation findet sich im klinischen All-tag zwischen dem Ausmass der Pulley-Läsi-on und der Schmerzintensität. Häufig bleiben Pulley-Läsionen lange Zeit klinisch stumm und werden erst in Spätstadien symptoma-tisch, wo bereits ausgedehnte Läsionen an der Rotatorenmanschette vorliegen.

SLAP-Läsion

Die SLAP-Läsion steht für “Superior Labrum Anterior Posterior-Lesion” und bezeichnet eine Läsion des Bizepsankers. Die unter-schiedlichen Rupturformen unter Mitein-beziehung des Labrums werden in der Re-gel nach Snyder klassifiziert (6). Ätiologisch kann man zwischen einer degenerativen SLAP-Läsion in der älteren Bevölkerung und einer traumatischen SLAP-Läsion in der jüngeren Bevölkerung mit entsprechenden Kombinationsformen unterscheiden. Eine Sonderform der degenerativen SLAP-Läsion bei jungen Sportlern stellen die mikrotrau-matisch-repetitiven Läsionen dar, die beson-ders bei Überkopfsportlern auftreten.

Ruptur

Partielle oder komplette Rupturen der LBS ent-stehen meist 1-3cm distal vom Bizepssehnen-anker in der hypovaskulären Zone (1). Meist lie-gen degenerative Prozesse zu Grunde, weshalb bereits ein geringes Trauma eine Ruptur verur-

sachen oder komplettieren kann. Resultat einer Komplettruptur ist häufig die Distalisierung der langen Bizepssehne mit Absinken des entspre-chenden Muskelbauches. Je nach muskulärer Konfiguration der betroffenen Person wird ein sogenanntes Popeye-Phänomen sichtbar. In aller Regel geht eine spontane Ruptur der lan-gen Bizepssehne mit einem heftigen Schmerz einher, der sich allerdings nach einigen Tagen bessert. Ein weiteres klinisches Merkmal, wenn auch unsicher, ist ein sekundäres Hämatom, welches am Übergang vom proximalen zum mittleren Oberarmdrittel auftritt.

Tendinitis der langen Bizepssehne

Die Tendinitis der langen Bizepssehne ist eine sehr häufig auftretende sekundäre ent-zündliche Veränderung der LBS auf Basis von strukturellen oder funktionellen Pathologien der Schulter wie z. B. einer Pulley-Läsion, SLAP-Läsion, Partialruptur der LBS, Hume-ruskopfdezentrierung etc. Eine isolierte Ten-dinitis der LBS wurde in lediglich 5 % der Fäl-le beschrieben (7), (Abb. 3).

Diagnostik

Inspektion und Palpation

Die klinische Untersuchung der LBS um-fasst zunächst die Inspektion und Palpa-

tion. Hinweisgebend auf eine Ruptur der LBS kann hier das optisch sowie palpato-risch feststellbare Tieferstehen des Mus-kelbauches im Sinne eines Popeye-Phäno-mens sein. Zudem sollte auch immer eine Palpation der Bizepssehne im Sulcus bici-pitalis erfolgen, da die bei vielen LBS-Pa-thologien sekundär entstehende Tendinitis hierdurch festgestellt werden kann.

Klinische Tests

Eine Serie von klinischen Tests existieren für die Diagnostik von Bizepssehnenpa-thologien. Hierzu zählen der Speed Test, Yergason Test, O’Brien Test, Supine Flexion Resistance Test uvm. Trotz einer Vielzahl von Studien hat sich bisher keiner dieser Tests in puncto Sensitivität und Spezifi-tät als überlegen herauskristallisiert, bei teilweise stark voneinander abweichenden Studienergebnissen für ein und denselben Test (8). Bedacht werden muss auch immer, dass Pathologien der langen Bizepsseh-ne sehr häufig vergesellschaftet sind mit Rotatorenmanschettenläsionen und ande-ren strukturellen Läsionen, und dass das klinische Beschwerdemuster zum Teil ver-schwimmt. Es wird daher empfohlen, im klinischen Alltag aus einer Kombination an Tests einen orientierenden klinischen Schluss zu ziehen (8). ➔

Abb. 1: Arthroskopiebild des Pulley-Systems mit Darstellung der langen Bizepssehne (LBS), des superioren gleno-humeralen Ligamentes (SGHL), des coracohumeralen Ligamentes (LCH), der Subscapularissehne (SSC) sowie des Humeruskopfes (HK)

Abb. 2: Schematische Darstellung der unterschiedlichen Pulley-Läsionen in der Einteilung nach Habermeyer

Smith & Nephew GmbH, Advanced Surgical Devices, Mainstraße 2, 45768 MarlTel. +49 (0)2365 91 81 0, Fax +49 (0)2365 91 81 10, www.smith-nephew.de

Einzigartiges Design trifftauf Materialinnovation

1 In vivo animal testing has demonstrated thatREGENESORB™ material is bioabsorbable and isreplaced by bone. Detailled results can be seenin Smith & Nephew White Paper: „REGENESORB™Absorbable Biocomposite Material“, 10/201310601161 Rev. A 2013. Data on file at Smith &Nephew in report 15000897.

2 Data on file at Smith & Nephew internal testing.

HEALICOIL™ REGENESORB™Open architecture Design – der Anker ist auf das Wesentliche reduziert- Erlaubt das Einwachsen von Knochen- Maximal reduzierte Materialmenge

Neue resorbierbare Materialkombination- Bewährte Materialien in neuartiger

Zu sam mensetzung für optimierteErgebnisse

- Wird resorbiert und knöchernersetzt in 24 Monaten 1

Sehr hohe Ausreißkraft und Torsions - festigkeit für sichere Anwendung beiweichen und harten Knochen.

SUTUREFIX™ UltraSoftanker mit ein oder zwei Fäden

Zuverlässiger Auslösemechanismusbietet zusätzliche Sicherheit

Kleiner Durchmesser und geringeBohrlänge- Weniger Knochenverlust- Freiere Platzierung des Implantates- Mehr Fixationspunkte möglich

Hohe Ausreißkraft, die konventionellenharten Ankern überlegen ist 2

™ Trademark of Smith & Nephew.

SUTUREFIX™Soft-Fadenanker 1,7 + 1,9 mm

HEALICOIL™REGENESORB™ Resorbierbarer open-architecture Fadenanker

*smith&nephew

nach

6 M

onat

en 1

nach

24

Mon

aten

1

Anzeige 225x280_A4 11.03.14 14:11 Seite 1

ATOSnews

9 |

Bildgebung

Die Sonographie und insbesondere die Ma-gnetresonanztomographie sind hier Mittel der Wahl. Während sich der Ultraschall auf das Erkennen von Rupturen, (Sub-)Luxati-onen und peritendinösen Entzündungszei-chen der LBS beschränkt (9), kann durch das MRT und insbesondere das Kontrastmittel-MRT zusätzlich eine genaue Darstellung von SLAP-Läsionen erfolgen (10). Beide bildge-benden Verfahren sind jedoch kaum in der Lage, Pulley-Läsionen abzubilden mit Aus-nahme von höhergradigen Läsionen mit Be-gleitverletzungen der benachbarten Rotato-renmanschette.

Arthroskopie

Goldstandard für die exakte Diagnostik von LBS-Pathologien ist die Arthroskopie. Hierbei kann der Bizepsanker rein optisch und auch funktionell mittels Tatshaken geprüft wer-den. Die Sehnenbeschaffenheit kann sowohl im intraartikulären Abschnitt begutachtet werden als auch im sulcalen Abschnitt durch ein Herausziehen der Sehne aus dem Sulcus mittels Tasthaken. Das Pulley-System selbst mitsamt SGHL und LCH, sowie eventuelle Begleitläsionen der umliegenden Rotato-renmanschette und des humeralen Knor-pels können hierbei ebenfalls am genauesten dargestellt werden.

Therapie

Pulley-Läsion

Die Therapie einer isolierten Pulley-Läsion sollte primär aus einem konservativen The-rapieversuch bestehen. Hierzu zählen physi-kalische Maßnahmen sowie Physiotherapie. Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf dem Training der periscapulären Muskulatur, um die oft vorhandene Scapulaprotrusion zu verringern und dadurch den Druck auf die LBS zu senken. Eine begleitende Bizepsseh-nentendinitis kann durch ultraschallgezielte, peritendinöse, intrasulcale Injektion von Kortison behandelt werden. Klarerweise stel-len solche Maßnahmen lediglich eine sym-ptomatische Behandlungsversuch dar, bei dem versucht wird, das Schmerzniveau eines Patienten zu verringern.

Bei Therapieresistenz auf die genann-ten Maßnahmen ist eine kausale Therapie des mechanischen Instabilitätsproblems in Form eines operativen Durchtrennens (LBS-Tenotomie) oder eines operativen Stabilisie-rungseingriffes (LBS-Tenodese) indiziert. Bei höhergradigen Pulley-Läsionen mit signifi-kanten Rotatorenmanschettenbegleitschä-den kann bei jüngeren, aktiven Patienten eine direkte operative Behandlung erwogen werden mit Rekonstruktion der Rotatoren-manschettenbegleitschäden.

Kein Konsens besteht derzeit in der Debatte „Tenotomie versus Tenodese”. Vorteile der Te-notomie bei vergleichbarem klinischen Out-come (11) scheinen die einfache technische Durchführbarkeit und kurze postoperative Rehabilitationsphase zu sein, während die Nachteile die in rund 40 % der Fälle auf-tretende Popeye-Deformität (11) und einen noch nicht zur Gänze gesicherten Kraftver-lust in Ellbogenflexion und Supination in-kludieren (12, 13). Die Durchführung einer Tenodese sollte daher bei lediglich gesicher-ten kosmetischen Vorteilen auf die jüngere (<50 Jahre), körperlich aktive Bevölkerung beschränkt bleiben.

SLAP-Läsion

Bei der SLAP-Läsion muss man die Mög-lichkeit einer Bizepsankerrefixation (Abb. 4) der Tenotomie/Tenodese gegenüberstellen. Während die gängige Meinung eine Tenode-se oder Tenotomie lediglich bei älteren Pati-enten mit aufgefasertem Bizepsanker vorsah und bei jüngeren Patienten mit guter Ge-websqualität eine Bizepsankerrefixation, so zeigte eine relativ rezente Studie bei Über-kopfathleten, dass die Tenodese gerade auch in dieser jungen und aktiven Population der Bizepsankerrefixation überlegen ist.(14) Des-halb sollte die Indikation einer Bizepsanker-

Abb. 3: Tendinitis der langen Bizepssehne im intraartikulären Abschnitt

Abb. 4: Schematische Darstellung einer arthroskopischen Bizepsankerrefixation mit Fadenankern.

➔

:: Schwerpunkt Sehnen

| 10

refixation nur sehr zurückhaltend gestellt werden und vielmehr an eine Tenodese beim jüngeren Patienten sowie eine Tenotomie beim älteren Patienten gedacht werden.

Ruptur

Die zumeist degenerativ bedingte Ruptur der LBS im proximalen Abschnitt ist häufig mit einer spontanen Besserung der im Vorfeld vorhandenen Beschwerden vergesellschaf-tet. Bei nicht signifikanten strukturellen Be-gleitschäden und höherem Alter der Pati-enten sollte auf eine operative Versorgung verzichtet und eine konservative Therapie mittels physikalischer und physiotherapeu-tischer Maßnahmen eingeleitet werden. Eine Aufklärung des Patienten über den Verbleib der vielleicht bereits aufgetretenen Popeye-Deformität sollte erfolgen.

Tendinitis der langen Bizepssehne:

Die Tendinitis der LBS ist eine Domäne der konservativen Therapiemaßnahmen. Im Vor-dergrund sollte hierbei die bereits erwähnten physiotherapeutischen Übungen zur Entla-stung der Bizepssehne stehen, sowie eine ul-traschallgezielte, peritendinöse, intrasulcale Kortisoninjektion. Als alternative Präparate können auch Hyaluronsäure oder Platelet-Rich-Plasma (PRP) verwendet werden. Ohne entsprechende strukturelle Begleitschäden stellt hier eine operative Versorgung mittel Tenodese oder Tenotomie lediglich die letzte Option dar.

Dr. Philipp MoroderPD Dr. Mark TauberProf. Dr. Peter HabermeyerATOS Klinik München

p.moroder@pmu.ac.at

Literatur1. Cheng NM, Pan WR, Vally F, Le Roux

CM, Richardson MD. The arteri-al supply of the long head of biceps tendon: Anatomical study with implications for tendon rupture. Clin Anat. Sep;23(6):683-92.

2. Alpantaki K, McLaughlin D, Karago-geos D, Hadjipavlou A, Kontakis G. Sympathetic and sensory neural elements in the tendon of the long head of the biceps. J Bone Joint Surg Am. 2005 Jul;87(7):1580-3.

3. Khazzam M, George MS, Churchill RS, Kuhn JE. Disorders of the long head of biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg. Jan;21(1):136-45.

4. Youm T, ElAttrache NS, Tibone JE, McGarry MH, Lee TQ. The effect of the long head of the biceps on gleno-humeral kinematics. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Jan-Feb;18(1):122-9.

5. Su WR, Budoff JE, Luo ZP. The ef-fect of posterosuperior rotator cuff tears and biceps loading on gleno-humeral translation. Arthroscopy. May;26(5):578-86.

6. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesi-ons of the shoulder. Arthroscopy. 1990;6(4):274-9.

7. Favorito PJ, Harding WG, 3rd, Heidt RS, Jr. Complete arthroscopic examination of the long head of the biceps tendon. Arthroscopy. 2001 Apr;17(4):430-2.

8. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. Nov;46(14):964-78.

9. Armstrong A, Teefey SA, Wu T, Clark AM, Middleton WD, Yamaguchi K, et al. The efficacy of ultrasound in the diagnosis of long head of the biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg. 2006 Jan-Feb;15(1):7-11.

10. Amin MF, Youssef AO. The diagnostic value of magnetic resonance arthrography of the shoulder in detection and grading of SLAP lesions: comparison with arthrosco-pic findings. Eur J Radiol. Sep;81(9): 2343-7.

11. Slenker NR, Lawson K, Ciccotti MG, Dodson CC, Cohen SB. Biceps tenotomy versus tenodesis: clinical outcomes. Arthroscopy. Apr;28(4):576-82.

12. Koh KH, Ahn JH, Kim SM, Yoo JC. Treatment of biceps tendon lesions in the setting of rotator cuff tears: prospective cohort study of tenotomy versus tenodesis. Am J Sports Med. Aug;38(8):1584-90.

13. Shank JR, Singleton SB, Braun S, Kissenberth MJ, Ramappa A, Ellis H, et al. A comparison of forearm supination and elbow flexion strength in patients with long head of the biceps tenotomy or tenodesis. Arthroscopy. Jan;27(1):9-16.

14. Boileau P, Parratte S, Chuinard C, Roussanne Y, Shia D, Bicknell R. Arthroscopic treatment of isolated type II SLAP lesions: biceps tenodesis as an alternative to reinsertion. Am J Sports Med. 2009 May;37(5):929-36.

ATOSnews

11 |

Dr. Klonz war zusammen mit seinem Kol-legen Dr. Dietmar Loitz (Chefarzt Klinikum Salzgitter) maßgeblich an der Entwicklung der minimal invasiven Operationstechnik be-teiligt und ist bekannt für seine große Erfah-rung in der Behandlung dieser Verletzung.

Diese eigentlich seltene Verletzung tritt insbesondere bei sehr muskelkräftigen Män-

nern auf, was die unglückliche Serie bei den Rugbyspielern erklärt. Engelhardt ist inzwi-schen zurück im Wettkampf, Schliwa und Bieringer stehen kurz vor ihrer Rückkehr.

Risse der Sehnen des Bizepsmuskels am Oberarm stellen, neben der Achillessehnen-ruptur und der Rotatorenmanschettenrup-tur, einen größeren Anteil aller spontanen

Sehnenrupturen dar. Meist ist die proxima-le, lange Bizepssehne betroffen, seltener die distale Sehne am Ellenbogen. Proxima-ler (Schulter) und distaler (Ellenbogen) Riss unterscheiden sich wesentlich in ihrer kli-nischen Bedeutung. Der Kraftverlust nach ellenbogennahem Riss ist weitaus größer: Die Minderung der Beugekraft im Ellenbogen

Kasuistik:

Drei distale Bizepssehnenrupturen bei Rugby-BundesligaspielernVon Andreas Klonz und Dietmar Loitz

Keywords: distale Bizepssehnenruptur, minimal invasive Refixation Die drei Rugby-Bundesligaspieler Patrick Schliwa, Malte Bieringer (Foto) und René Engelhardt zogen sich im Jahr 2013 Rupturen der distalen Bizepssehne zu. Alle drei wurden von Dr. Andreas Klonz in minimal invasiver Technik operiert.

Abb. 1: Die Rugbyspieler Patrick Schliwa und Malte Bieringer mit Dr. Andreas Klonz

Abb. 2: Schnittführung bei der minimal invasiven Technik

➔

:: Schwerpunkt Sehnen/Kasuistik

beträgt hier ohne Operation durchschnittlich 30–40 %, die Kraft für die Aussendrehung im Unterarm bleibt um mindestens 50 % vermindert; insbesondere die Ausdauerkraft wird auch beeinträchtigt.

Der überwiegende Teil der Patienten ist mit dem funktionellen Ergebnis ohne Opera-tion nicht zufrieden, deshalb gilt die Operati-on als Therapie der Wahl. Verschiedene Ver-fahren finden Anwendung.

Minimal invasive Operationstechnik

Im Jahr 2000 haben wir (Dr. D. Loitz, Dr. A. Klonz) eine minimal-invasive Technik zur Refixation der Bizepssehne an der Speiche entwickelt: Über einen etwa 3-4 cm langen Schnitt in der Ellenbeuge wird die Sehne ent-lang ihres ehemaligen Kanals wieder zu ih-rem Ansatzort geführt und dort befestigt. Die Kenntnis des Verlaufes der großen Ner-ven und Blutgefäße im Ellenbogen ist dazu unabdingbar, des Weiteren sollte ein regel-mäßig durch das OP-Gebiet verlaufender Hautnerv geschont werden.

Zur Fixation am Knochen wurden An-fangs Kippanker (Panalok), später Schraub-anker benutzt. In Heidelberg verwenden wir seit drei Jahren einen Endobutton®. Dieser wird mit Fibre Wire #2 doppelt armiert und radiologisch kontrolliert eingezogen und geflippt. Die Sehne wird über eine spezielle

Rutschknotentechnik an den Knochen in die Tiefe gezogen.

Inzwischen haben wir diese Technik deut-lich über 100mal angewendet, was bei der relativ seltenen Verletzung eine beachtliche Zahl darstellt. 30 Patienten wurden bisher im Rahmen einer Studie inklusive einer isokine-tischen Kraftmessung nachuntersucht (Klonz, A., Loitz, D. Reilmann, H.; Journal of Shoulder and Elbow Surgery (2003) 6: 607-611). Bisher haben wir ausschließlich sehr gute und gute Ergebnisse erreicht, so dass man dieses Ver-fahren im Vergleich zu anderen Techniken un-eingeschränkt empfehlen muss. Die Kraft im Ellenbogengelenk kann so nahezu vollkom-men wiederhergestellt werden.

Dr. Andreas KlonzNotfallambulanz und Praxis für Unfall-chirurgie, Orthopädie und Sportmedizin,ATOS Klinik Heidelberg

klonz@atos.de

Dr. Dietmar LoitzChefarzt Klinikum Salzgitter

Abb. 3: Sehnenstumpf der Bizepssehne am Ellenbogen Abb. 4: Endobuttonsystem

Abb. 5a–5e: intraoperative Durchleuchtungsserie

a

b

c

d

e

ATOSnews

13 |

Glutealsehnenschäden sind sowohl ohne Vor operation als auch nach Einsatz einer Hüftprothese zu beobachten. Aufgrund der vergleichbaren Pathologie zur Schulter wer-den die kleinen Glutealmuskeln auch als „Ro-tatorenmanschette der Hüfte“ bezeichnet. Mittels differenzierter Diagnostik sowie spe-zifischer konservativer und – falls notwendig -operativer Therapie können bei diesen häu-fig chronischen Beschwerden sehr gute Er-gebnisse erreicht werden.

Epidemiologie

Seitliche Hüft- und Oberschenkelschmer-zen sind in der orthopädischen Praxis häu-fige Konsultationsursachen. In der Literatur sowie in der klinischen Praxis wurden die-se Beschwerden gerne als peritrochantäre Schmerzsyndrome („greater trochanteric pain syndrome“) bzw. unter der „Verlegen-heitsdiagnose“ einer Schleimbeutelentzün-dung (Bursitis trochanterica) zusammen-gefasst. Die häufige Diagnosestellung der Bursitis trochanterica überrascht insofern, da mehrere kernspintomographische Unter-suchungen nachweisen konnten, dass eine

echte Bursitis mit entsprechender Entzün-dungsreaktion selten ist, aber Pathologien der Sehnen des M. gluteus medius und M. gluteus minimus etwa 3-10 mal häufiger auf-treten [1, 19]. In einer Studie mit knapp 900 Patienten mit peritrochantärem Schmerzsyn-drom wurden Pathologien der Glutealsehnen bei mehr als 50 % der Patienten nachgewie-sen [19]. Einzelne Autoren gehen sogar da-von aus, dass auch die Bursitiden sekundär durch Sehnenschäden bedingt sind. Ferner zeigte eine Studie aus Frankreich, dass die Diagnose der Glutealsehnentendinose bzw. Glutealsehnenruptur ca. 50 % der befragten Orthopäden nicht bekannt war [5]. Folglich zeigen sich nicht selten frustrane Thera- pieverläufe mit chronischen und stark be-lastenden bis hin zu immobilisierenden Schmerzen.

Typischerweise treten Pathologien der Glu-tealsehnen mit zunehmendem Lebensalter auf, und dabei deutlich häufiger bei Frauen [1]. Neben den asymptomatischen Verläufen mit Prävalenzen von 20 % und mehr im hö-heren Lebensalter [4] können vor allem zwei Patientengruppen unterschieden werden:

Die Rotatorenmanschette der Hüfte: eine häufig übersehene Ursache chronischer HüftschmerzenVon Hans Gollwitzer

Keywords: Hüftschmerz – Sehnenriss – Schleimbeutel – Sehnenentzündung – schmerzhafte HüftprotheseRisse und Entzündungen der Glutealsehnen stellen eine häufige Ursache chronischer Hüftbeschwerden dar und werden dennoch gerade im Vergleich zur Schleimbeutelentzündung (Bursitis trochanterica) selten diagnostiziert. Aktuelle Studien zeigen jedoch, dass echte Schleimbeutelentzündungen an der Hüfte selten sind, und dass die typischen seitlichen Hüftschmerzen deut-lich häufiger auf Sehnenschäden zurückzuführen sind.

Take home messageGlutealsehnenpathologien sind eine häufige Ursache von seitlichen Hüft- und Oberschenkelschmerzen.

Der M. gluteus medius und M. gluteus minimus sind wichtige Stabilisatoren des Hüftgelenkes.

Die Pathologie ist wenig bekannt und wird häufig nicht diagnostiziert.

Ursachen sind degenerative Verände-rungen sowie iatrogene Verletzungen nach Hüft-TEP.

Die konservative Therapie zeigt bei Tendinosen und kleineren Partialrup-turen gute Ergebnisse.

Bei Glutealinsuffizienz und größeren Sehnenrupturen stehen verschiedene arthroskopische und offene Operati-onsmöglichkeiten mit ebenfalls guten Ergebnissen zur Verfügung.

➔

:: Schwerpunkt Sehnen

| 14

ter zugrunde liegt, werden die kleinen Glute-almuskeln seit den frühen 90er Jahren auch als „Rotatorenmanschette der Hüfte“ be-zeichnet [4, 15].

2. Patienten nach Implantation einer Hüft-endoprothese über einen anterolateralen, dorsalen oder transglutealen Zugang [17], bei denen es in bis zu 50 % zu einer iatro-genen Sehnenschädigung kommen kann [26]. Aus diesem Grunde verwendet der Autor zur Implantation einer Hüftprothese einen direkten vorderen Zugang (in AMIS-

Technik), bei welchem die Glutealsehnen re-gelhaft geschont werden [2].

Funktionelle Anatomie

Der M. gluteus medius ist ein Muskel mit einem anterioren, mittleren und posterioren Anteil. Er zieht von der von Crista iliaca sowie dem lateralen Os ilium zur superoposterioren und lateralen Facette des Trochanter major (Abb. 1). Der anteriore und mittlere Anteil verlaufen vertikal und sind kräftige Abduk-toren, der posteriore Anteil verläuft eher ho-

Abb. 1b: Arthroskopischer Blick von proximal auf die Glutealsehnen nach Bursektomie. Die Pfeile grenzen den intakten Sehnenspiegel des M. gluteus medius ab. Tub. innom. = Tuberculum innominatum des Femur

Abb. 2: MRT-Diagnostik. (a,b) Ansatz-tendinose des M. gluteus medius (Pfeile) mit intakter Muskelinsertion (*) am Trochanter major als Begleit befund bei Hüftkopfnekrose. (c,d) Komplett-ruptur des M. gluteus minimus und subtotale Ruptur des M. gluteus medius (#) mit Einblutung und sekundärer Bursitis. (e) Metall- artefakt-reduziertes (MARS-) MRT bei liegender Hüftprothese: Atrophie des Mm. gluteus medius et minimus (Pfeile).

a

c

e

d

bAbb. 1a: Trendelenburg-Hinken durch eine Insuffizienz der Glutealmuskulatur rechts (Pfeil), wodurch das Becken weniger stabi-lisiert wird und zur gesunden linken Seite absinkt. Typische Schmerzen seitlich am Hüftgelenk und Richtung Knie ausstrah-lend (Mit freundlicher Genehmigung von ORTHOpress®).

1. Patienten ab der 4.–6. Lebensdekade mit einer degenerativen Veränderung der Seh-nen und folgender Tendinose und Tendo-pathie bis hin zur Ruptur [22]. Da eine ver-gleichbare degenerative Pathogenese mit ähnlicher Altersverteilung wie bei der Schul-

ATOSnews

15 |

rizontal und stabilisiert die Hüfte nach dem Fersenkontakt beim Gehen.

Der M. gluteus minimus liegt darunter und setzt sowohl an der lateralen Kapsel als auch an der anterioren Facette des Trochan-ter major an. Die Fasern verlaufen parallel zum Schenkelhals [14]. Der M. gluteus mini-mus ist für die aktive Innenrotation der Hüf-te verantwortlich und ebenfalls ein wichtiger Stabilisator des Hüftgelenkes. Aufgrund der Nähe zur Kapsel sowie des weit anterioren Ansatzes ist dieser Muskel bei der Hüftendo-prothetik besonders gefährdet. Beide Mus-keln werden durch den N. gluteus superior versorgt, der insbesondere beim transglute-alen Zugang verletzt werden kann.

Klinik

Häufig besteht eine chronische Schmerz-anamnese mit nicht selten sehr starken seit-lichen Schmerzen über dem Trochanter ma-jor und der Hüfte, welche insbesondere nach distal entlang des Tractus iliotibialis bis zum lateralen Kniegelenk ausstrahlen können (Abb. 1). Bei ausgedehnten Sehnenschäden besteht ein unsicheres Gangbild mit Hinken, einer zunehmenden Schwäche und in sehr ausgedehnten Fällen eine Unfähigkeit, ohne Gehhilfe zu Gehen.

Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich eine Druckempfindlichkeit über dem Trochanter major, dem Tuberculum inno-minatum oder posterior oder anterior da-von. Die Schmerzsymptomatik ist ferner vergleichbar mit anderen Tendopathien, mit Nachtschmerz, Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seiten, Schmerzen bei Ab-duktion gegen Widerstand sowie bei pas-siver Dehnung [1, 18]. Bei Rupturen ist das Trendelenburgzeichen häufig positiv, ferner ist bei Schäden des M. gluteus minimus die aktive Innenrotation aufgehoben. Die Be-schwerden sind häufig sehr limitierend, und Patienten sind vergleichbar eingeschränkt wie bei ausgeprägter Arthrose [10].

Bildgebung

Chronische Tendopathien können zu einer Verkalkung des Sehnenansatzes führen, mit

bereits nativradiologisch erkennbaren Ober-flächenirregularitäten am Trochanter major [24]. Mittels Röntgen sollten ferner hetero-tope Ossifikationen ausgeschlossen werden, welche insbesondere postoperativ einen Hinweis auf eine intraoperative Muskelschä-digung liefern können.

Die diagnostischen Untersuchungen der Wahl sind jedoch die Sonographie [11, 27] sowie die MRT (Abb. 2). MR-tomographisch ist eine Verdickung der Sehnen mit einer Si-gnalsteigerung in den T2-Schichten (Abb. 2) oder eine intrasubstantielle Signalsteige-rung ein deutlicher Hinweis auf eine Tendi-nose oder Partialruptur [16], wobei die Sen-sitivität zum Nachweis einer Teilruptur eher gering ist. Die Signalerhöhung oberhalb des Trochanter major (Abb. 2) ist häufig der ein-zige Hinweis mit einer ca. 90 %igen Genau-igkeit [6]. Diskontinuitäten der Sehne sind ein sicherer Hinweis auf einen Riss (Abb. 2), werden aber eher selten nachgewiesen [16].

Bei länger bestehender Schädigung zeigt sich auch eine Muskelatrophie mit Verfet-tung der Glutealmuskulatur. Als indirektes MR-tomographisches Zeichen der M. glute-us medius Schädigung wurde eine kompen-satorische Hypertrophie des M. tensor fa-sciae latae beschrieben, falls der N. gluteus superior nicht ebenfalls geschädigt ist [25].

Gleichzeitig muss jedoch betont wer-den, dass viele Ansatztendinosen im Hüft-bereich auch als Zufallsbefunde auftreten und schmerzfrei verlaufen können [1, 28]. Eine gute Darstellung der Glutealsehnen ist auch bei liegender Prothese mit metall-artefakt-reduzierten Sequenzen (MARS) möglich (Abb. 2). Insgesamt wurde eine re-lativ schlechte Korrelation zwischen den kli-nischen Tests und der Bildgebung berichtet [28], weshalb die Diagnosestellung und ins-besondere die Indikationsstellung zur Ope-ration durch erfahrene Spezialisten erfolgen sollte.

Therapie

Die konservative Therapie ist insbesondere bei Tendinosen und kleineren Teilrupturen indiziert und umfasst das gesamte Spektrum der manuellen und physikalischen Therapie

Abb. 3: Oberflächliche Partialruptur der Sehne des M. gluteus medius (Linke Hüfte: rechts proximal, links distal). a) Nach Debridement des Sehnenstumpfes (#), Pfeil = Sehnenspiegel; b) Refixation mit knotenfreien PEEK Hip Pushlock Ankern (#); c) Bild nach Refixation mit flächiger Auflage auf dem knöchernen Footprint (Pfeile = Sehnenspiegel, # = Anker).

a

b

c

➔

mit exzentrischer Dehnung und Kräftigung, sowie physikalischer und antiphlogistischer Therapie. Die Studienlage zur konservativen Therapie ist spärlich, da die Sehnenrupturen häufig gemeinsam mit der Bursitis trochan-

:: Schwerpunkt Sehnen

| 16

terica unter den peritrochantären Schmerz-syndromen subsummiert wurden.

Insbesondere die gute Wirksamkeit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) beim sogenannten „Greater trochanteric pain syndrome“ kann jedoch als Hinweis da-rauf gewertet werden, dass häufig Sehnen-pathologien und Tendinosen als Ursache zugrunde liegen, welche bekanntermaßen gut mit ESWT zu behandeln sind. So konn-ten Furia et al. in einer Fall-Kontroll-Studie eine hochsignifikante Überlegenheit einer dreimaligen Stoßwellenbehandlung gegen-über einer physiotherapeutisch behandel-ten Kontrollgruppe nach einem, drei und 12 Monaten nachweisen [13]. Rompe et al. be-stätigten in einer randomisierten und kon-trollierten Studie an 249 Patienten die Über-

legenheit der ESWT in der Behandlung des peritrochantären Schmerzsyndroms auch gegenüber einer Behandlung mittels Heim-training oder Kortikosteroidinjektionen [23]. Zwar zeigte die Steroidinjektion kurzfristig nach einem Monat die höchste Erfolgsrate, nach 4 und 15 Monaten war hingegen die ESWT-Gruppe signifikant überlegen, was für eine kausale Therapie und Ausheilung der Tendinose sprach [23].

Bei Rezidiven oder Schmerzpersistenz zeigen operative Verfahren hohe Erfolgsra-ten [20]. Die Sehnenrefixation kann dabei arthroskopisch (Abb. 3) oder offen (Abb. 4) erfolgen. Ausreichende biomechanische Stu-dien zur optimalen Refixationstechnik lie-gen bisher noch nicht vor. Analog zur Seh-nenrefixation an der Rotatorenmanschette

Abb. 4: Intraoperative Befunde der Patientin mit Glutealsehnenriss aus Abb. 2. (a) Abgelöster Sehnenspiegel nach Entfernung der Neobursa; (b) Nach Spaltung zeigt sich die komplette Ablösung vom darunter liegenden Knochen; (c) Stabile Refixation des M. gluteus medius und M. gluteus minimus (*) in Doppelreihentechnik mit Suture bridge (Pfeile) mit kompletter Muskelbedeckung des Trochanter major (gestrichelte Linie). (d) Speed bridge mit knotenfreien Ankern zur stabilen Refixation in Doppelreihentechnik am Modell.

a

c

b

d

der Schulter wird jedoch auch für die Hüf-te aufgrund der hohen Ausrisskraft und der großflächigen knöchernen Kontaktfläche eine Refixation mittels Doppelreihenfixation – z. B. mittels Speed bridge-Technik propa-giert (Abb. 4) [7].

Bedeutend für die Refixationstechnik sowie für das postoperativ zu erwartende Ergebnis sind die Knochendichte, eine er-schwerte Ankerplatzierung durch eine ein-liegende Hüftprothese, die Defektgröße und die Retraktion der Sehnen, sowie die Sehnenqualität. Bei sehr ausgedehnten De-fekten wurde eine Verstärkung mittels allo-plastischem Material (Virpro-Netz, LARS-Band [3], Kollagenpatch [12]) oder ein Muskelersatz durch Transposition des M. gluteus maximus oder des M. vastus lateralis beschrieben. Komplikationen der operativen Behandlung sind u.a. die Reruptur, eine Frak-tur des Trochanter major, Adhäsionen und Verwachsungen, Bursitiden sowie eine Trac-tusherniation [9].

Gute bis sehr gute Ergebnisse wurden bei einfachen Rupturen für die arthroskopische Therapie berichtet, wobei gelenkseitige Rup-turen mittels transtendinöser Refixation und bursaseitige Rupturen mittels knöcherner Refixation behandelt werden [8]. Auch die offene Refixationsverfahren zeigten je nach Defektgröße eine Erfolgrate von 72–100 % guten Ergebnissen [12, 20, 21].

PD Dr. Hans GollwitzerLeitender ArztHüftchirurgie und KnieendoprothetikATOS Klinik München

info@drgollwitzer.de

ATOSnews

17 |

Literatur1. Bird PA, Oakley SP, Shnier R et al. (2001)

Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome. Arthritis and rheumatism 44:2138-2145

2. Bremer AK, Kalberer F, Pfirrmann CW et al. (2011) Soft-tissue changes in hip abductor muscles and tendons after total hip replacement: comparison between the direct anterior and the transgluteal approaches. The Journal of bone and joint surgery. British volume 93:886-889

3. Bucher TA, Darcy P, Ebert JR et al. (2013) Gluteal tendon repair augmented with a synthetic ligament: surgical technique and a case series. Hip international: epub ahead of print

4. Bunker TD, Esler CN, Leach WJ (1997) Rotator-cuff tear of the hip. The Journal of bone and joint surgery. British volume 79:618-620

5. Cormier G, Berthelot JM, Maugars Y (2006) Gluteus tendon rupture is under-recognized by French orthopedic surgeons: results of a mail survey. Joint, bone, spine: revue du rhumatisme 73:411-413

6. Cvitanic O, Henzie G, Skezas N et al. (2004) MRI diagnosis of tears of the hip abductor tendons (gluteus medius and gluteus minimus). AJR. American journal of roentgenology 182:137-143

7. Dishkin-Paset JG, Salata MJ, Gross CE et al. (2012) A biomechanical comparison of repair techniques for complete gluteus medius tears. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery: official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association 28:1410-1416

8. Domb BG, Botser I, Giordano BD (2013) Outcomes of endoscopic gluteus medius repair with minimum 2-year follow-up. The American journal of sports medicine 41:988-997

9. Domb BG, Carreira DS (2013) Endosco-pic repair of full-thickness gluteus medius tears. Arthroscopy techniques 2:e77-81

10. Fearon AM, Cook JL, Scarvell JM et al. (2014) Greater trochanteric pain syndrome negatively affects work, physical activity and quality of life: a case control study. The Journal of arthroplasty 29:383-386

11. Fearon AM, Scarvell JM, Cook JL et al. (2010) Does ultrasound correlate with surgical or histologic findings in greater trochanteric pain syndrome? A pilot study. Clinical orthopaedics and related research 468:1838-1844

12. Fink B (2012) [Repair of chronic ruptures of the gluteus medius muscle using a nonresorbable patch]. Oper Orthop Traumatol 24:23-29

13. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N (2009) Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. The American journal of sports medicine 37:1806-1813

14. Gollwitzer H, Opitz G, Gerdesmeyer L et al. (2014) [Greater trochanteric pain syndrome]. Der Orthopade 43:105-118

15. Kagan A, 2nd (1999) Rotator cuff tears of the hip. Clinical orthopaedics and related research:135-140

16. Kingzett-Taylor A, Tirman PF, Feller J et al. (1999) Tendinosis and tears of gluteus medius and minimus muscles as a cause of hip pain: MR imaging findings. AJR. American journal of roentgenology 173:1123-1126

17. Lachiewicz PF (2011) Abductor tendon tears of the hip: evaluation and management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 19:385-391

18. Lequesne M, Mathieu P, Vuillemin- Bodaghi V et al. (2008) Gluteal tendinopathy in refractory greater trochanter pain syndrome: diagnostic value of two clinical tests. Arthritis and rheumatism 59:241-246

19. Long SS, Surrey DE, Nazarian LN (2013) Sonography of greater trochanteric pain syndrome and the rarity of primary bursitis. AJR. American journal of roentgenology 201:1083-1086

20. Lustenberger DP, Ng VY, Best TM et al. (2011) Efficacy of treatment of

trochanteric bursitis: a systematic review. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine 21:447-453

21. Rajkumar S, Singer GC, Jones JR (2011) Results following repair of gluteus medius defects following total hip arthroplasty. Hip international: the journal of clinical and experimental research on hip pathology and therapy 21:293-298

22. Robertson WJ, Gardner MJ, Barker JU et al. (2008) Anatomy and dimensions of the gluteus medius tendon insertion. Arthroscopy: the journal of arthrosco-pic & related surgery : official publica-tion of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association 24:130-136

23. Rompe JD, Segal NA, Cacchio A et al. (2009) Home training, local corticoste-roid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. The American journal of sports medicine 37:1981-1990

24. Steinert L, Zanetti M, Hodler J et al. (2010) Are radiographic trochanteric surface irregularities associated with abductor tendon abnormalities? Radiology 257:754-763

25. Sutter R, Kalberer F, Binkert CA et al. (2013) Abductor tendon tears are associated with hypertrophy of the tensor fasciae latae muscle. Skeletal radiology 42:627-633

26. Svensson O, Skold S, Blomgren G (1990) Integrity of the gluteus medius after the transgluteal approach in total hip arthroplasty. The Journal of arthro-plasty 5:57-60

27. Westacott DJ, Minns JI, Foguet P (2011) The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in gluteal tendon tears — a systematic review. Hip international: the journal of clinical and experimental research on hip pathology and therapy 21:637-645

28. Woodley SJ, Nicholson HD, Livingstone V et al. (2008) Lateral hip pain: findings from magnetic resonance imaging and clinical examination. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 38:313-328

:: Schwerpunkt Sehnenverletzungen

| 18

Psoas-Syndrom

Die Psoas-Sehne gehört zum M. iliopsoas, der als innerer Hüftmuskel aus zwei Anteilen be-steht: dem M. psoas major und dem M. ilia-cus. Der M. psoas major hat seinen Ursprung an den Seitenfortsätzen (Proc. costales) des 12. Brust- bis 4. Lendenwirbels, der M. ilia-cus entspringt an der inneren Beckenschau-

fel (Fossa iliaca). Kurz vor dem Leistenband vereinigen sich beide Muskeln und verlaufen gemeinsame mit dem N. femoralis unterhalb des Leistenbandes (Lg. inguinale) hindurch und werden von verschieden Nervenantei-len begleitet. Der M. iliopsoas ist der stärkste Beuger des Hüftgelenkes, unterstützt maß-

geblich das Aufrichten des Körpers und sorgt für eine Außenrotation des Beines. Somit hat er eine zentrale Funktion bei der Bewegung und Stabilisierung des Beckens.

Aufgrund seines Verlaufes können bei unterschiedlichen abrupten Bewegungen oder Überbelastungen Schmerzen auftreten. Zusätzlich kann es zu einer chronischen Rei-zung des am Becken befindlichen Schleim-beutels kommen (Bursa iliopectinea), die ebenfalls zu starken Einschränkungen und Schmerzen führen. Ebenfalls können nach der Implantation einer Hüftendoprothese Schmerzen im Bereich der Psoassehne auf-treten, wenn es zu einer Irritation der Seh-nen beim Übergang über die Pfannen oder durch Vernarbungen am vorderen Pfannen-rand kommt (Abb. 2).

Die Therapie ist in der Regel konservativ unter Mitwirkung der Physiotherapie. Gera-de in der Anfangsphase sollten die Schmer-zen gelindert werden, indem entzündungs-hemmende Schmerzmittel (z. B. NSAR) eingenommen werden und eine Sportkarenz durchgeführt wird. Nach der Akutphase kommen dann ein Bewegungstraining und spezielle Dehnungsübungen unter Anleitung eines erfahrenen Physiotherapeuten hinzu.

Pathologie und Verletzung hüftgelenknaher Sehnen (Psoas- und Piriformis-Syndrom) Von Fritz Thorey

Keywords: Psoas-Syndrom, Piriformis-Syndrom, ArthroskopieVerletzungen am und um das Hüftgelenk herum können sich unterschied-lich darstellen und zu individuellen Einschränkungen der Aktivität führen. Gerade sportlich aktive Menschen können durch Pathologien und Ver-letzungen hüftgelenknaher Sehnen eine deutliche Reduktion ihrer Lebens-qualität erfahren und benötigen eine langwierige konservative Behandlung, bis eine vollständige Wiederherstellung erreicht ist. Am häufigsten sind die Psoassehne (Psoas-Syndrom) und die Sehne des Musculus piriformis (Piriformis-Syndrom) betroffen (Abb. 1, Markierung a).

Abb. 1: Verlauf des M. iliopsoas (a) und M. piriformis (b). Die Bursa iliopectinea liegt zwischen Pfannenrand und der Psoassehne (grün).

Abb. 2: Reizung der Psoassehne bei freiliegendem vorderen Pfannenrand.

ATOSnews

19 |

Zusätzlich können Wärmeanwendungen und Kompressions-Shorts eingesetzt werden. In der Regel dauert die gesamte Rehabilitati-onsphase ca. 6-8 Wochen, in einigen Fällen sogar 6-9 Monate.

Bei Therapieresistenz sollten weiterfüh-rende Behandlungsansätze in Betracht ge-zogen werden. Neben Infiltrationstechniken des Bereiches der Psoassehne und der Bursa iliopectinea stellt die Tenotomie eine mög-liche Behandlungsoption da. Hierbei kann ein offenes oder ein arthroskopischen Vor-gehen gewählt werden. Es hat sich jedoch in den letzten Jahren durch die Weiterentwick-lung der arthroskopischen Techniken gezeigt, dass ein arthroskopisches Vorgehen weni-ger komplikationsträchtig als ein offenes Verfahren ist. Abhängig von der Ursache kann eine Psoastenotomie auf Gelenkhöhe oder an ihrem Ansatz am Trochanter minor durchgeführt werden.

Bei Pathologien in Höhe des Gelenkes kann durch eine Arthroskopie die Kapsel von innen gezielt eröffnet und unter Sicht eine Tenotomie durchgeführt werden. Hier-bei kommt es in der Regel zu einem zügigen Rückgang der Beschwerden. Ebenfalls be-steht die Möglichkeit, eine Tenotomie am Trochanter minor unter arthroskopischer Sicht durchzuführen, so dass eine Gelenker-öffnung nicht notwendig ist. Mittlerweile sind beide Verfahren vielfach in der Literatur beschrieben und zeigen gute bis sehr gute Ergebnisse. Einige dieser Studien beschrei-

ben bei den operierten Patienten eine Rück-kehr der normalen Beugekraft innerhalb we-niger Monate.

Ein vollständiger Kraftverlust durch eine Durchtrennung der Psoassehne tritt in der Regel nicht auf, jedoch zeigen die meisten Patienten eine deutliche Kraftverminderung, die das sportliche Niveau aktiver Betroffener vorerst reduziert. Im weiteren Verlauf kommt es jedoch zu einem erneuten Kraftgewinn, der durch eine Regeneration der Sehnen er-klärt werden kann. Aktuelle Studien konnten mittels MRT bei Patienten nach Psoasseh-

nen-Tenotomie zeigen, dass es zu einer Re-generation der Psoassehne kommt und sich der Durchmesser der Sehnen bis zu 84 % wiederherstellt.

Somit scheint die Tenotomie nach einer therapieresistenten konservativen Behand-lung eine gute Option für Betroffene, die durch ein Psoas-Syndrom eine massive Ein-schränkung ihrer Aktivität und Lebensquali-tät haben. Hierbei sollte das arthroskopische Vorgehen heutzutage das Mittel der Wahl sein, um das Komplikationsrisiko zu reduzie-ren und eine schnellstmöglich Rehabilitation zu ermöglichen.

Piriformis-Syndrom

Das Piriformis-Syndrom ist seltener und tritt häufig nach einem Trauma auf und äußert sich durch starke Schmerzen in der Glute-alregion (Abb. 1, Markierung b). Es handelt sich vermutlich um ein Kompressionssyn-drom von Seitenästen des N. ischiadicus. Der N. ischiadicus verläuft nach Verlassen des Beckens auf der Rückseite des Oberschen-kels bis zum Fuß und versorgt verschiedene Muskel- und Hautareale (motorisch, sensi-bel). Der N. ischiadicus verläuft unterhalb des M. piriformis durch eine Öffnung des Beckens und kann dann durch den Mus-kel komprimiert werden. Die genaue Ursa-che ist jedoch noch nicht endgültig geklärt. Mögliche Ursachen können längeres Sit-zen, Überanstrengungen in Zwangshaltung

Abb. 3: Unter BV-Röntgenkontrolle kann der Sehnenansatz des M. iliopsoas am Trochanter minor aufgesucht werden.

Abb. 4: Unterschiedliche Vorgehensweisen, die Sehne des M. iliopsoas am Trochanter minor zu tenotomieren.

➔

:: Schwerpunkt Sehnenverletzungen

| 20

(Vornüberbeugen) oder direkte Kompression sein (Geldbörse in Gesäßtasche).

Eine klinische Diagnostik ist nicht ein-fach und beschränkt sich häufig auf Mus-keltests, um die Schmerzen zu provozieren und die Diagnose des Piriformis-Syndroms zu erhärten. Die Behandlung ist überwie-gend konservativ mit speziellen physiothe-rapeutischen und manualtherapeutischen Behandlungsansätzen. In den meisten Fällen lassen sich dadurch die Beschwerden redu-zieren. Zusätzlich können Injektionen an den M. piriformis eine Besserung erreichen.

Bei Therapieresistenz ist es ebenfalls möglich, arthroskopisch ein Release des M. piriformis durchzuführen. Bei dieser Technik kann gleichzeitig ein Release des N. ischiadi-cus durchgeführt werden, sollte dort eben-falls eine Pathologie vorliegen. Bisher gibt es dazu nur wenige publizierte Studien, die je-doch gute bis sehr gute Ergebnisse nach die-sem Vorgehen bei den betroffenen Patienten beschreiben.

Zusammenfassung

Insgesamt sind Pathologien und Verlet-zungen der Psoas- und Piriformis-Sehnen selten. In den meisten Fällen ist eine konser-vative, individuell angepasste physiothera-peutische Behandlung das Mittel der Wahl. Sollten die konservativen Therapien keine Besserung bringen, bietet die Arthroskopie ein adäquates Mittel, beide Sehnenpatholo-gien adäquat zu behandeln.

Literatur beim Verfasser

PD Dr. Fritz ThoreySpezialist für Hüft- und Knie-Endoprothetik, Hüft-ArthroskopieZentrum für Hüft, Knie und Fußchirurgie (HKF)ATOS Klinik Heidelberg

thorey@atos.dewww.hkf-ortho.de

„Die Idee zum Buch entstand in mei-ner Funktion als Vorsitzender des „Ar-throscopy Committees“ der Europäischen Gesellschaft für Sporttraumatologie, Kniechirurgie und Arthroskopie (ESSKA)“, berichtet Dr. Siebold. Mehr als 45 inter-national renommierte Chirurgen und Autoren aus Europa und Übersee bringen ihre wertvollen Erfahrungen zur Kreuz-bandchirurgie ein.

Das für die Praxis ausgelegte Springer-Buch mit vielen Tipps und Tricks und 357 Abbildungen ist ein „Muss“ für alle konservativ und operativ tätigen Un-fallchirurgen und Orthopäden sowie für Physiotherapeuten. Zum ersten Mal werden neue spektakuläre Präparati-onen zur „flachen“ Kreuzbandanatomie in Bildern veröffentlicht und diskutiert.

Wichtige Aspekte der Biomechanik wer-den geschildert und Indikationen zum konservativen und operativen Vorgehen bei Kreuzbandverletzung beschrieben. Mit Hilfe vieler Abbildungen werden die operativen Schritte zur Sehnenentnah-me und zur Rekonstruktion des Kreuz-bandes in Ein- und Doppelbündeltech-nik mit vielen Tipps und Tricks dargestellt und Komplikationen beschrieben.

Weitere spannende Themen sind Kreuz-bandverletzungen bei Kindern mit of-fenen Wachstumsfugen, die ein- und zweizeitige Revisionschirurgie und die Kombination mit zeitgleicher extraarti-kulärer Bandplastik, Rekonstruktion des anterolateralen Ligaments und tibialer Umstellungsosteotomie. Zwei sehr inte-ressante Kapitel zur Rehabilitation nach Kreuzbandersatz und zur Prävention von (Re-)Verletzungen runden das sehr an-schauliche und praxisnahe Buch ab.

Springer Verlag 2014. XV, 327 p. 357 Abbildungen, davon 300 in Farbe, fester Einband.

ISBN 978-3-642-45348-9 Preis ca. 53-55 Euro

N O T E S & N E W S

www.esska.org/en/

Der international renommierte Kniespezialist Dr. Rainer Siebold aus dem HKF – Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie der ATOS Klinik Heidelberg ist Erstautor eines aktuellen Lehrbuchs zum Thema „ACL Recon struction – A Practical Surgical Guide Book“, erschienen im Springer Verlag 2014.

:: Neuerscheinung: „Vordere Kreuzbandrekonstruktion“

Editor-in Chief: Rainer Siebold

AR

T 68

-1 0

6/20

13/A

-D

QuadCutEinzigartiges Entnahmesystem für die Quadrizepssehne

KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen/Deutschland, Tel.: +49 (0)7461 708-0, Fax: + 49 (0)7461 708-105, E-Mail: info@karlstorz.deKARL STORZ Endoskop Austria GmbH, Landstraßer-Hauptstraße 148/1/G1, A-1030 Wien/Österreich, Tel.: +43 1 715 6047-0, Fax: +43 1 715 6047-9, E-Mail: storz-austria@karlstorz.at

www.karlstorz.com

:: Schwerpunkt Sehnen

| 22

Der Streckapparat des Beines spielt bei der Fortbewegung des Menschen zu Fuß eine ganz besondere Rolle. Die kniegelenknahen Sehnen sollen hierbei die Kraftüberleitung der kräftigen Muskelpakete des Oberschen-kels über das Kniegelenk hinweg auf den Unterschenkelknochen gewährleisten. Der kräftigste von allen, der M. quadriceps fe-moris, verläuft vom Becken kommend über die Streckseite des Oberschenkels, um vier-fach angelegt (M. vastus medialis, M. vastus lateralis, M. rectus femoris, M. intermedi-us) in eine breite und dicke Sehnenstruktur auszulaufen, die Quadrizepssehne, die eine Verbindung zum proximalen Patellapol ge-währleistet. Die weitere Kraftübertragung erfolgt über die Patella (knöchern als sog. Hypomochlion) sehnig auf der Streckseite vom distalen Patellapol zur Ansatzzone am Unterschenkel, der Tuberositas tibiae. Allen Insertionsstellen knöcherner Befestigung ist gemeinsam, dass Überlastungen und Streß-reaktionen genau an den Übergängen der Strukturen gehäuft auftreten. Die auf den Muskel- Sehnen- Apparat wirkenden Kräfte werden häufig auf eine relativ kleine Ansatz-

zone übertragen, wobei es hierbei leicht zu Belastungsspitzen kommen kann und damit das Verletzungsrisiko steigt und auch dege-nerative Veränderungen gehäuft beobachtet werden.

Komplette Rupturen

Akute Verletzungen mit kompletter Rup-tur der Quadrizeps- oder Patellasehne sind relativ selten, entstehen bei plötzlich auf-tretenden Gewalteinwirkungen von außen (relativ selten) oder bei plötzlicher Überdeh-nung der Sehnenstrukturen, meist bei vor-angespannter Muskulatur (Abb. 1). Derartige Verletzungen sind leicht zu diagnostizieren, da die aktive Streckfähigkeit häufig erheb-lich eingeschränkt ist. Eine Delle im Rup-turbereich ist zu tasten (Abb. 2). Diese Ver-letzungen sollten operativ versorgt werden, damit die Kontinuität der Sehne wiederher-gestellt werden kann, um auch eine volle Funktionsfähigkeit zu erzielen. Je nach Lo-kalisation der Ruptur können beide Sehnen-enden miteinander verknotet werden oder es sind Fixierungsnähte durch den oberen Pa-

tellapol erforderlich (sog. transossäre Näh-te), die eine gute Stabilität herstellen und die Naht durch feste Verankerung im Kno-chen mit sichern. Eine Alternative stellen auch Fadenankerstabilisierungen dar. Auch wenn früher häufig diese Eingriffe eine lan-ge Immobilisierungsphase nach sich zogen, gibt es heute unter dem Begriff der früh-funktionellen Nachbehandlung zahlreiche Möglichkeiten und Systeme, unter einer Teil-belastung des Beines frühzeitig mit Bewe-gungsübungen zu beginnen, um ein schnel-leres und besseres funktionelles Ergebnis zu erzielen, ohne die Naht zu gefährden. Die meisten Patienten können mit einer knie-umfassenden Orthese mit limitiertem Bewe-gungsumfang (beginnend mit 0-0-60 Grad) unter Teilbelastung mobilisiert werden. Nach 6–8 Wochen kann meist unter Alltagsbedin-gungen normal belastet werden, Sport ist frühestens nach weiteren drei Monaten Auf-bautraining möglich.

Bei Rupturen der Patellasehne kann eine transossäre Sicherungsnaht mit nichtresor-bierbarem Fadenmaterial oder auch Draht-schlinge erforderlich werden, die nach Hei-

Verletzungen und Überlastungsschäden von Quadrizeps- und Patellasehne Von Holger Schmitt

Keywords: Quadrizepssehnenruptur, PatellarsehnenrupturKomplettrupturen der Quadrizeps- oder Patellasehne treten relativ selten auf und müssen fast immer operativ versorgt werden. Die Ergebnisse mit frühfunktioneller Nachbehandlung sind gut, auch wenn eine Sporttauglich-keit häufig erst nach 3–4 Monaten wieder hergestellt ist. Überlastungs-schäden am Sehnen ansatz sind wesentlich häufiger, können in über 90 % der Fälle konservativ zur Ausheilung gebracht werden. Bei Persistenz der Beschwerdesymptomatik können operative Maßnahmen in ca. 70–75 % der Fälle eine beschwerdefreie Situation erzielen.

ATOSnews

23 |

lung der Sehne entfernt werden muss. Die Ergebnisse der operativen Naht sind im all-gemeinen gut, eine Sportfähigkeit ist je nach Sportart nach 4-6 Monaten wieder erreicht.

Partialrupturen

Schwieriger ist die Beurteilung von Partial-rupturen, da je nach ausgewählter Sportart

in Einzelfällen auch in diesen Situationen eine operative Lösung vorteilhaft sein kann. Normalerweise können Partialrupturen mit einem geschädigten Anteil von weniger als 50 % konservativ zur Ausheilung gebracht werden. Die Kontinuität der Sehne ist ge-wahrt, Narbengewebe kann nach anfäng-lichem Hämatom den Defekt füllen und im Laufe der Zeit Qualitäten des ursprünglichen Sehnengewebes erreichen. Volle Sportfähig-keit ist auch nach konservativer Therapie je nach Sportart erst nach 4-6 Monaten zu er-warten. Bei Defekten mit einem Sehnenvo-lumen von mehr als 50 % muss individuell entschieden werden. Neben dem Alter des Patienten spielen das Ausmaß körperlicher Aktivität, die Struktur der Sehne und die Lo-kalisation des Defektes eine Rolle.

Sehnenüberlastungsbeschwerden

Wesentlich häufiger als wegen akuter Riss-bildungen suchen aktive Sportler den Arzt wegen belastungsabhängiger Schmerzen im Bereich des Streckapparates, d. h. der Quadri-zeps- oder Patellasehne auf, die nur in relativ wenigen Fällen durch ein akutes Ereignis zu erklären sind. Nach Studienlage klagen 8,5 % aller Sportler, die wegen Beschwerden den Orthopäden aufsuchen, über Schmerzen in diesem Bereich (Zwerver 2011). Durch stop-and-go–Belastungen und reaktive Sprünge

verursachte, immer wiederkehrende Kraft-einwirkungen auf Sehnen führen dazu, dass sich derartige Beschwerden gehäuft in Ball- und Sprungsportarten (z. B. Volleyball und Basketball; Lian 2003, Cook 2000) und bei Kraftsportarten finden, insbesondere dem Gewichtheben. Die Beschwerden werden häufig als therapieresistent beschrieben; es gibt Hinweise dafür, dass die Beschwerde-dauer in Athletenkollektiven durchschnitt-lich bis zu 3 Jahre betragen kann (Lian 2005). In einem 15-Jahres- Follow up haben mehr als die Hälfte der Athleten als Grund für die Aufgabe sportlicher Aktivität Beschwerden in diesem Bereich angegeben (Kettunen 2002).

Neben einer nicht angepassten Intensität der Belastung werden weitere Faktoren da-für verantwortlich gemacht, dass es zu die-sen Problemen kommt (Tabelle 1). Die Form der distalen Anteile der Patella hat einen Ein-fluß auf das Auftreten von Schmerzen am distalen Patellapol (Jumper`s knee) (Lorbach 2008). Inwieweit Breite und Dicke der Sehne eine Rolle spielen, ist nicht eindeutig geklärt. Es scheint bei intensiver sportlicher Bela-stung insbesondere im Jugendalter zu An-passungsvorgängen der Sehne zu kommen, die bei dauerhafter Belastung als Degene-rationen bis hin zu Ossifikationen beschrie-ben werden (Pfirrmann 2008) und teilweise auch Neovaskularisationen im Sinne einer Regeneration (Hoksrud 2008) nach sich zie-hen. Auch wenn Entzündungsreaktionen als Hauptgrund für die Schmerzhaftigkeit der ➔

Abb. 1a,b: a) Operationssitus einer Komplettruptur der Quadrizepssehne, b) mit Nähten versorgt

a

b

Abb. 2: Kernspintomographische Darstellung einer Totalruptur der Quadrizepssehne

Risikofaktoren für das Auftreten von Sehnenüberlastungsbeschwerden:

- Harter Untergrund bei Sprung- und

Spielsportarten (Ferretti 1984),

- die Intensität und Dauer der

Belastung (Lian 2003),

- body mass index,

- Beinlängendifferenzen,

- Fußfehlformen,

- Flexibilität und Kraft der Beuge-

und Strecksehnen der Beine sowie die

Sprungleistung (van der Worp 2011).

Tabelle 1

:: Schwerpunkt Sehnen

| 24

Sehnen verantwortlich gemacht werden, so ist die eigentliche Ursache in der Degenera-tion mit verminderter Belastbarkeit des Seh-nenareals zu sehen.

Neben der klinischen Untersuchung mit Lokalisierung der Schmerzzone und Beurtei-lung des Kniegelenkes sowie der Beuge- und Streckmuskeln des Kniegelenkes auch unter Berücksichtigung der Wirbelsäule ist eine Ul-traschalluntersuchung sinnvoll, um im Seit-vergleich die Weichteilstrukturen beurteilen zu können (Sehnenvolumen und -struktur, Flüssigkeit, Abgrenzung extra- intraartikuläre Ursache). Bei Persistenz der Beschwerden trotz konservativer Maßnahmen kann eine operative Lösung der Problematik diskutiert werden. Dann sollten eine Röntgenaufnahme und eine Kernspintomographie angefertigt werden, um exakt Ausmaß und Lokalisation der Degenerationszone und auch die Form der Patella abbilden zu können.

Problematischer ist die Behandlung der überlastungsbedingten Degeneration der Sehnen zu sehen (Abb. 3). In über 90 % der Fälle können bei früher Diagnosestellung und Einleitung einer adäquaten Behandlung konservative Maßnahmen zur Ausheilung des Beschwerdebildes führen (Abb. 4). Eine Belastungsreduktion wird alleine auf Grund der Beschwerden zu Beginn häufig automa-tisch durchgeführt, muss in den meisten Fäl-len mehrere Wochen betragen, um ein kom-plettes Ausheilen zu ermöglichen. Je nach Ausmaß der Degeneration ist mit konserva-

tiven Maßnahmen eine komplette Heilung nicht zu erwarten. Neben entzündungshem-menden Maßnahmen bei akuten Reizzustän-den (Antiphlogistika systemisch und lokal, Eisanwendungen, entlastende Stützverbän-de z. B. Tape) kommen im weiteren Verlauf durchblutungsfördernde Maßnahmen zum Einsatz. Wärme, Querdehnungen, Massagen, Elektrotherapie u.a. werden bevorzugt an-gewendet, eine Stoßwellenbehandlung kann erfolgreich sein (Peers 2005), daneben loka-le Infiltrationen mit Kortikoiden, TGF-beta (Katsura 2006), Polidocanol (Hoksrud 2011, Willberg 2011) oder PRP (Filardo 2010).

Auch wenn in verschiedenen Studien ein Ansprechen dieser Behandlungsmethoden dargestellt wird, gibt es noch keinen wis-senschaftlichen Beweis der Überlegenheit einer dieser Methoden, dagegen auch Me-

taanalysen, die im Kontrollgruppenvergleich keine signifikanten Ergebnisse dokumen-tieren konnten (de Vos 2010). Nach Abklin-gen der akuten Beschwerdesymptomatik ist exzentrisches Krafttraining zu empfehlen. Dauerhaft scheint dieses aktive Trainings-programm die einzige Methode zu sein, die langfristig zu guten Ergebnissen führt. Eine Kombination mit Dehnung der entspre-chenden Muskelgruppen scheint diesen Ef-fekt noch zu verstärken (Dimitrios 2011).

Operative Maßnahmen können bei Be-schwerdepersistenz trotz konservativer Maß-nahmen erforderlich werden. Neben einem arthroskopischen kann auch ein offenes Debri-dement der Sehne und des Gleitgewebes (San-tander 2011) im Bereich der distalen Patellas-pitze durchgeführt werden. In Kombination mit einer Resektion der knöchernen Prominenz (Lohrmann 2008)kommt es in ca. 80 % der Pa-tienten zu guten klinischen Ergebnissen, auch wenn ein Erreichen voller Sportfähigkeit erst nach ca. 3–4 Monaten zu erwarten ist.

Wie bei anderen Überlastungsschäden auch, hat die Prävention einen besonderen Stellenwert. Das Rezidivrisiko ist hoch, zumal verschiedene oben aufgeführte Risikofak-toren auch in Kombination das erneute Auf-treten derartiger Beschwerden wahrschein-lich machen können. Nach Behandlung der Beschwerden kann erst nach vollständiger Wiederherstellung der strukturellen und funktionellen Voraussetzungen ein Wieder-einstieg in den Sport vorgenommen werden. Exzentrisches Krafttraining der betroffenen Muskelgruppen hat sich als hilfreich erwiesen, ein schrittweiser Belastungsaufbau der sport-lichen Aktivität ist ebenso erforderlich. Tech-nische Defizite sollten mit Hilfe eines fach-kundigen Trainers oder Physiotherapeuten behoben werden. In Einzelfällen können auch Einlagen und/oder Tapeverbände zumindest vorübergehend eingesetzt werden, um zuvor belastete Gelenkregionen zu entlasten.

Prof. Dr. Holger SchmittSportorthopädie – Sporttraumatologie,Hüft- und KniechirurgieATOS Klinik Heidelberg

holger.schmitt@atos.de

Abb. 3a, b: Kernspintomographische Darstellung einer Teilruptur der Patellasehne

a b

Abb. 4: Darstellung eines Osteophyten am distalen Patellapol

ATOSnews

25 |

Grundlagen und Anatomie

Zu den wichtigsten kniegelenksnahen Seh-nenstrukturen gehören, neben dem Streck-apparat, die Biceps femoris Sehne lateral und der Pes anserinus medial (latein. Bezeich-nung für „Gänsefuß“). Der M. biceps femo-ris ist ein Oberschenkelmuskel, der aus einem langen und einem kurzen Kopf besteht. Das Caput longum entspringt am Tuber ischiadi-cum und das Caput breve distal am dorsalen Femur. Der distale Ansatzpunkt befindet sich am Fibulaköpfchen. Am Hüftgelenk wirkt der Muskel als Strecker und Außenrotator. Am Kniegelenk beugt der M. biceps femoris – wobei das Caput longum auch den Unter-schenkel außenrotiert.

Der Pes anserinus wird in einen oberfläch-lichen und einen tiefen Bereich unterteilt. Der Pes anserinus superficialis ist eine Ver-einigung der Semitendinosus-, Gracilis-, und Sartorius-Sehnen. Zusammen bilden sie eine dreieckige Sehnenplatte, die medial am Tibi-akopf ansetzt. Der Pes anserinus profundus wird durch aufteilende Züge der Semimem-branosus-Sehne gebildet, die sich zwischen medialer Tibia, Popliteal-Muskel und der poplitealen Kapsel spannen. Der Musculus semitendinosus besteht, wie der Name sagt, zu hälftigen Teilen aus einer langen Sehne und einem schmalen Muskel. Der Semiten-dinosus-Muskel ist ein Beuger des Hüftge-

lenkes und Teil der ischiocruralen Muskulatur („Hamstrings“) bestehend aus M. biceps fe-moris und M. semimembranosus. Die Haupt-funktion der ischiocruralen Muskulatur ist die Hüftstreckung und Kniebeugung. Zusätzlich ist eine paradoxe (antagonistische) Funktion der ischiocruralen Muskulatur beschrieben, da sie auch klassische Funktionen der Knie-strecker übernehmen kann (Lombard-Para-doxon). Der M. gracilis (schlanker Muskel) ist ein zu den Adduktoren zählender Muskel, der sich über Hüft- und Kniegelenk erstreckt. Der M. sartorius zieht von der Spina iliaca supe-rior über den Oberschenkel nach medial zum Pes anserinus. Er ist ein Beinabduktor und In-

nenrotator des Unterschenkels. Die klinische Bedeutung dieser periartikulären Sehnen und Muskeln zeigt sich bei Verletzungen und Überlastungsschäden.

Ruptur der Biceps femoris-Sehne

Die distale Ruptur oder Avulsion (Ausriss-fraktur) der M. biceps femoris-Sehne sieht man selten bei Sportarten mit abrupten Be-wegungen wie Sprinten, Fußball oder Was-serski. Meistens ereignet sich die Ruptur in Phasen der maximalen Kraftanstrengung oder bei abrupten Kraftänderungen wäh-rend der Bewegung (z. B. Stolpern). Dabei ist

Pathologien am Pes anserinus und an der Biceps femoris-Sehne Von Erhan Basad

Keywords: Tendinitis, Biceps femoris, Pes anserinus, Semitendinosus, Tractus iliotibialis.Die Sehne des Musculus biceps femoris und die Sehnen am Pes anserinus gehören zu den wichtigen kniegelenksnahen Sehnenstrukturen. Sie sind ein stark lasttragender Teil bei der Bewegung von Hüft- und Kniegelenk. Dieser Artikel behandelt die anatomischen und funktionellen Grundlagen, sowie die Er kennung und Behandlung von Pathologien am Pes anserinus und der Biceps-femoris Sehne am Kniegelenk.

Abb. 1a und 1b: Diagnostische Injektion mit Lokalanästhetikum in den Ansatzbereich der Biceps femoris-Sehne

a b

➔

:: Schwerpunkt Sehnenverletzungen

| 26

ein maximaler Spannungszustand bei starker Hüftbeugung und gleichzeitiger Kniestre-ckung vorhanden. Häufig geht eine Erschöp-fung oder ein unaufgewärmter Trainingszu-stand voraus. Die Symptome sind akut und sehr schmerzhaft, begleitet von einer lokalen Schwellung und einer schmerzhaften Beuge-hemmung am Knie. Manchmal kann man ein Avulsionsfragment tasten. Zur bildgebenden Diagnostik eignen sich Sonographie und Ma-gnetresonanztomografie (MRT). Die initiale konservative Behandlung besteht aus Kryo-therapie, Kompression, Entlastung und Ru-higstellung. Partialrupturen können konser-vativ behandelt werden, wobei die Sehne für 3–6 Wochen in Beugestellung entlastet wird.

Ausrissverletzungen müssen knöchern refixiert werden. Reine Sehnenverletzungen

werden mit Ankern am Knochen, am besten mit Ausmeißelung einer Knochenschuppe, reinseriert. Die Behandlungsdauer ist bei konservativer und operativer Therapie gleich lang, jedoch gewährleistet bei Dehiszenz nur die Operation eine anatomische und sichere Verankerung.

Tendinitis der M. biceps femoris-Sehne

Überlastungsschäden (Tendinose, Tendinitis, Tendopathie) und repetitive Mikrotraumata können Ansatztendinosen der Biceps femo-ris-Sehne erzeugen. Die Schmerzpunkte fin-den sich an der lateralen Kniekehle und am Fibulaköpfchen. Als Provokationstest dient die Hyperextension des Kniegelenkes oder die Flexion gegen Widerstand des Untersu-

chers. Eine Palpation zeigt häufig verhärtete und schmerzhafte Hamstring-Muskeln. Dif-ferentialdiagnostisch muss an Außenmenis-kus-Schäden, Ganglien und das distale Trak-tus-Scheuersyndrom (Läuferknie) gedacht werden. Letzteres tritt häufig bei Läufern auf und ist dadurch verursacht, dass der Traktus iliotibialis distal am Kondylus lateralis des Femur scheuert. Hierbei ist der Schmerz-punkt leicht oberhalb des Gelenkspaltes im Verlauf des Traktus iliotibialis zu ertasten. Die primäre Therapie der Biceps femoris Tendi-nitis ist die lokale anti-inflammatorische Be-handlung mittels Kryotherapie mit mehrfa-chen Anwendungen jeweils 15 Minuten pro Tag. Unterstützend helfen physiotherapeu-tische Maßnahmen zur Muskeldehnung und kurzzeitige orale Gaben von nicht-steroida-

Tabelle 1: Bezeichnung, Diagnostik, Differentialdiagnose und Therapie von Pathologien kniegelenksnaher Sehnenstrukturen

Bezeichnung Diagnostik Differential-Diagnose Therapie

Ruptur der Biceps femoris-Sehne

Lokalisation: lateralAkutes auftreten, tastbare Delle, schmerzhafte Beuge-hemmung

Eingeklemmter aku-ter Aussenmeniskusriss, posterolaterale Kapsel-verletzung, lat. Tibiakopf-Fraktur

Konservativ: Mehrwöchige Ruhigstellung in Flexion

Operativ: Re-Fixation

Tendinitis der M. biceps femoris-Sehne

Lokalisation: lateralSchmerzpunkt lat. Kniekehle und Fibulaköpfchen, schmerz-haft verhärtete und verkürste Hamstrings, diagnostische Injektion

Traktus iliotibialis Scheu-ersyndrom (Läufer-Knie), Außenmeniskus-Schaden, Ganglion

Kryotherapie, Bandagen, Wärme-behandlung, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie, Lasertherapie und Friktionsbehandlung

Traktus iliotibialis Scheuersyndrom (Läufer-Knie)

Lokalisation: lateralSchmerzpunkt oberhalb Fibulakopfchen und lat. Ge-lenkspalt entlang Traktus iliotibialis

Tendinitis der M. biceps femoris, Außenmeniskus-Schaden, Ganglion

Kryotherapie, Bandagen, Wärme-behandlung, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie, Lasertherapie und Friktionsbehandlung

Tendinitis und Bursitis des Pes anserinus

Lokalisation: medialDruckschmerzen am pes anserinus und Valgus Stress-Schmerz, diagnostische Injektion

Verletzungen und Schäden am medialen Kolateralband, Schäden am medialen Meniskus, Ganglion, dekompensierte Varus-Gonarthrose

Kryotherapie, Bandagen, Wärme-behandlung, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie, Lasertherapie, Injektionstherapie und Friktions-behandlung

Operativ: Resektion von Ganglien

ATOSnews

27 |

len Antiphlogistika. Injektionen mit Lokal-anästhetika dienen zur Bestätigung der Dia-gnose (Abb. 1a, 1b)und sollten aufgrund der Gefahr einer Sehnenruptur keinesfalls mit Kortikosteroiden kombiniert werden.

Nach der akuten Phase helfen Banda-gen, Wärmebehandlung, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie, Lasertherapie und Friktions-behandlung. Nach Abklingen der Beschwer-den sollten frühzeitig Dehnungs übungen und muskelkräftigende Maßnahmen zur Wiedereingliederung in den Sport folgen.

Tendinitis und Bursitis des Pes anserinus

Die Tendinitis und Bursitis der Sehnenansät-ze am Pes anserinus sind aufgrund der Lo-kalisation differentialdiagnostisch von Ver-letzungen des medialen Kollateralbandes und Meniskusschädigungen zu unterschei-den. Ausgelöst wird die Affektion am Pes anse rinus durch repetitive Bewegungen mit Friktion, wie bei Radfahren, Laufsport und Schwimmen. Der palpatorische Schmerz am Pes anserinus überschneidet sich mit dem di-stalen Ansatzgebiet des medialen Kollateral-bandes. Auch der positive Valgus-Stresstest kann beide Strukturen betreffen. Hilfreich sind zur Differenzierung hierbei insbesonde-re die Anamnese und eine genauere Palpati-on des Pes anserinus. Häufig tastet man eine geschwollene Bursa, die sich auch sonogra-phisch darstellen lässt. In chronischen Fällen entstehen auch kleine schmerzhaft palpa-ble Ganglien am Pes anserinus. Bildgebend dienen Sonographie und MRT. Zur Therapie sollten zuerst die auslösenden Sportmaß-nahmen ausgemacht und gemieden werden. Zur lokalen anti-inflammatorischen Behand-lung eignen sich kreisende Bewegungen mit Eiswürfeln. Injektionen mit Lokalanästhetika dienen auch hierbei zur Bestätigung der Di-agnose. Ausnahmsweise darf hier aufgrund der geringen Zugbelastung der Sehnen bei hartnäckigen Fällen bei Injektion in die Bur-sa das Lokalanästhetikum mit einem injizier-baren Kortikosteroid kombiniert werden.

Nach Abklingen der akuten Phase helfen elastische Bandagen, Wärmebehandlung, Ul-traschalltherapie, Elektrotherapie, Laserthe-rapie und Friktionsbehandlung. Physiothe-

rapeutisch erfolgt die Behandlung mit der Dehnung von Quadrizeps-, Hamstring- und Adduktor-Muskulatur. Operative Maßnah-men sind selten indiziert – z. B. bei therapie-resistenten Ganglien am Pes anserinus.

Diskussion

Die Kenntnis von Pathologien am Pes an-serinus und der Sehne des M. biceps femo-ris gehört zum differentialdiagnostischen Repertoire bei der Behandlung von Knie-beschwerden (Tab. 1). Man sollte auch an die-se Pathologien denken, bevor man zu mögli-cherweise unnötigen operativen Maßnahmen im Knie-Binnenraum schreitet. Ein schmerz-hafter Gelenkspalt und der Meniskusriss im MRT sind alleine noch keine sichere OP-Indi-kation. Häufig haben Patienten nach arthro-skopischer Behandlung von Meniskusschä-den noch „Knieschmerzen“, bei denen man Tendinitiden periartikulärer Sehnen feststel-len kann. Besonders häufig treten die aufge-zählten Pathologien im Frühjahr bei Sportlern auf, die wieder mit dem Laufsport anfangen. Oft reicht die palpatorische Feststellung von Traktus- und Sehnen-Symptomen aus, um die Patienten zu beruhigen, indem man Knie-binnenschäden weitgehend ausschließt. Der diagnostische Injektionstest mit Lokalanäs-thetikum gibt dem Arzt und dem Patienten die sofortige Gewissheit über den Entste-hungsort der Schmerzen. Laufganganalysen und die Inspektion der Beinachsen helfen bei der Feststellung von Ursachen wie Überpro-nation oder Varus- und Valgusfehlstellungen. Bei unsicherer klinischer Abgrenzbarkeit zu Kniebinnenschäden muss ein MRT durchge-führt werden.

Sehnenrisse entstehen entweder nach chronischer Vorschädigung oder bei Traumata mit hoher Rasanz. Die chronischen Sehnen-Pathologien sind in der Regel harmlos und gutartig im Verlauf, jedoch auch hartnäckig und langwierig in ihrer Behandlungsdauer.

PD Dr. Erhan BasadZentrum für Hüft- und Knie-Endoprothetik/Regenerative GelenkchirurgieATOS Klinik Heidelbergbasad@atos.de

:: Schwerpunkt: Sehnen

| 28

Ätiologie

Die Patellasehnen-Tendinitis (PT) oder „Jumper’s knee“ ist eine Insertionstendopa-thie des Streckapparates am Kniegelenk und betrifft vorrangig Sportler verschiedener Sprungsportarten. Charakterisiert wird die PT durch Schmerzen am Ansatz der Sehne an der Spitze der Kniescheibe, im Verlauf der Partellasehne oder am tibialen Ursprung/der tibialen Tuberositas.

Die Gesamtprävalenz der Verletzung be-trägt 14 % für Sportler verschiedenster Dis-ziplinen und ist mit 45 % bei Volleyballern und 32 % bei Basketballspielern deutlich erhöht (1). Schnelle Beschleunigungs- und Abbremsmanöver, häufige Sprünge und Landungen bewirken dabei eine maximale Zugbeanspruchung der Patellarsehne. Da-bei weist das Jumper’s knee eine spontane Selbstheilungstendenz auf: Wird die Bela-stung reduziert, heilt die Patellarsehnenten-dopathie meist folgenlos aus.

Eine Sonderform ist der sog. Morbus Osgood-Schlatter. Die Erkrankung betrifft vor allem Sportler, die in Ball- und Sprung-sport arten aktiv sind. Es kommt wiederum zu einer schmerzhaften Ansatzreizung der Patellarsehne am Schienbeinkopf. Der Mor-bus Osgood-Schlatter ist eine Erkrankung

des Wachstumsalters, bei Jungen beginnt sie meist zwischen dem 13. und 14. Lebensjahr. Aufgrund der vorzeitigen Pubertät bei Mäd-chen ist bei diesen ca. 2 Jahre früher mit Be-schwerden zu rechnen. Nach Abschluss des Knochenwachstums heilt auch diese Erkran-kung meist spontan ab.

Risikofaktoren für die PT sind ein erhöhter Body-Mass-Index, ein pathologischer Tail-le-zu-Hüfte-Umfang, ein Kniescheiben-hochstand (Patella alta), eine angeborene Band- und Muskelschwäche sowie eine ver-minderte Muskeldehnbarkeit.

Übergewicht führt zu einer erhöhten Be-lastung des Streckapparates, was wiederum zu einer Überlastung der Partellasehne füh-ren kann. Ein vergrößerter Taille-zu-Hüf-te-Umfang ist ebenfalls mit einer erhöhten Inzidenz des Jumper’s knee verbunden und bezeichnet dabei eine höhere Bauchfettver-teilung als Bein- und Beckenfettverteilung. Diätetische Maßnahmen sind dabei ein sinn-voller Therapieansatz. Läufer mit flachem Fußgewölbe entwickeln eher Knie- und Sehnen überlastungen, während Athleten mit Hohlfuß gehäuft mit Sprunggelenks- und Knochenverletzungen zu kämpfen haben.

Auch die Dehnbarkeit der Beinmuskulatur spielt eine wichtige Rolle. Eine verringerte Dehnbarkeit erhöht die Sehnenbelastung bei Bewegung und kann daher zu einer Über-lastung der Sehne führen. Eine verringerte Kraft der Quadrizepsmuskulatur ist meist die Folge der PT, kann jedoch auch als Ursache der Erkrankung gelten.

Veränderungen der Patellarsehne

Die Patella ist als Sesambein zwischen Ober- und Unterschenkel gelegen und ist Teil des Kniegelenkes. Mit ihrer dreieckigen Form verbindet sie den Quadrizepsmuskel mit dem Unterschenkel. Der Quadrizepsmuskel endet sehnig an der Kniescheibenbasis und läuft von der Spitze der Kniescheibe als Patellar-sehne weiter. An der Vorderseite des Unter-schenkels endet die Sehne an einem Kno-chenvorsprung, der „Tuberositas tibiae“, und überträgt die Kraftentwicklung der Ober-schenkelmuskulatur auf den Unterschen-kel. Dieser Apparat aus Oberschenkelmuskel, Kniescheibe und Patellarsehne ist zuständig für die Streckung im Kniegelenk.

Sobald sich der Quadrizepsmuskel kon-trahiert, zieht er an der Sehne des Streckap-

Patellasehnen-Tendinitis oder „Jumper‘s Knee“ Von Shinya Oka und Rainer Siebold

Keywords: Patellartendinopathie, Patellarsehnenschmerz, Jumpers kneeDie Patellasehnentendinitis oder “Jumper’s knee“ tritt vor allem bei Sport-lern in Sprungsportarten wie z. B. Basketball oder Volleyball auf. Dabei han-delt es sich um eine schmerzhafte chronische Überlastung der Patellarsehne. Die Erkrankung betrifft häufig auch Spitzensportler und ist nicht selten der Grund für ein vorzeitiges Ende der Karriere. Der primäre Behandlungsan-satz ist konservativ mittels Physiotherapie und lokalen Injektionen.

ATOSnews

29 |

➔

parates im Knie und streckt somit den Unter-schenkel. Die langen Knochen des Ober- und Unterschenkels dienen dabei als Hebelarm und bewirken eine Zugbeanspruchung am Kniegelenk und den umgebenden Weichtei-len. Die Belastung kann dabei abhängig von der Beanspruchung, besonders bei Sprung- und Stop-and go-Sport sehr stark anstei-gen. Schon das normale Laufen bewirkt eine zwei- bis dreifach erhöhte Belastung, Ren-nen sogar eine fünffache.

Obwohl der genaue Mechanismus dieser Tendopathie noch unklar ist, konnten eini-ge histopathologische Untersuchungen zei-gen, dass sie mit entzündlichen Prozessen, schmerzhaften Kollagenbrüchen, vermehrter Wassereinlagerung, mechanischem Einklem-men des Patella-Fettpolsters und Aktivie-rung sensibler Nervenzellen dieses Fettpol-sters durch lokale Entzündungsmediatoren einhergeht.

Symptome

Die charakteristischen Beschwerden bei der PT sind der vordere Knieschmerz mit schritt-weise zunehmendem Beschwerdecharakter. Die Schmerzen können im gesamten Verlauf der Patellarsehne von der Patellaspitze bis zur Tuberositas tibiae auftreten. Meist klagen die Patienten während oder nach der Bela-stung über lokale Schmerzen, die oft nach Ruhephasen verschwinden, bei sportlicher Belastung jedoch meist wieder auftreten. Es kann gelegentlich zu lokaler Schwellung oder Rötung innerhalb bzw. um die Patel-lasehne herum kommen. Die Patienten rea-gieren meist bereits auf leichten Druck sehr empfindlich. Der Schmerzcharakter variiert individuell zwischen leichten Beschwerden und starken Schmerzen, die bis zum Abbruch der sportlichen Aktivität führen können. Auch ein Wärmegefühl oder Brennen wer-den beschrieben

Diagnostik

Die klinische Untersuchung ist Grundlage für die Therapie. Hierbei muss die Lokalisa-

tion der Beschwerden an der Patellaspitze, intraligamentär oder an der Tuberositas ti-biae erkannt werden. Meist zeigt sich eine Schmerzempfindlichkeit bei Druck auf die entzündeten Bereiche. Bildgebende Verfah-ren wie die Doppler-Sonographie oder die Magnetresonanztomographie sind hilfreich, um den anfänglichen Verdacht zu bestäti-gen. Informationen über den Degenerati-onsgrad der Sehne, ihre Durchblutung und über Teilrisse können hierdurch gewonnen werden. Dabei dient die Dopplersonographie dazu, um Durchblutungsstörungen zu erfas-sen. Das MRT gibt Auskunft über eine poten-zielle Diskontinuität, Degeneration und die Dicke der Sehne, über Entzündungszeichen und Ödeme im Gewebe.

Konservative Therapie

Zu Beginn der Therapie sollten konserva-tive Maßnahmen im Vordergrund stehen. Dazu gehört in erster Linie die Ausschaltung der auslösenden Ursache, mit Schonung oder sogar Sportpause. Entzündungshem-mende und schmerzstillende Medikation ist meist sinnvoll, um den Heilungsprozess zu unterstützen. Auch Physiotherapie mit Dehnübungen und exzentrischen Kräfti-gungsübungen sind ein sehr wichtiger The-rapieansatz (2). Bei der Rückkehr in den Sport ist die Optimierung der Trainings- und Belastungstechniken, Anpassung des Schuh-werks sowie Taping oder Kinesiotape sinn-voll, um die Schmerzen während der Bela-stung zu lindern. Taping oder Kinesiotape reduzieren die Spannung am Übergang der Sehne in den Knochen und verbessert den Zug an der Quadrizepsmuskulatur.

Invasivere Verfahren wie lokale Injekti-onen gewinnen in der Therapie der PT zu-nehmend an Bedeutung: Hierzu zählen Injektionen mit thrombozytenreichem Plas-ma (platelet rich plasma, PRP), ACP (Eigen-blutbehandlung), und die Gefäße sklerosie-renden Medikamenten. All diese Verfahren scheinen den Heilungsverlauf positiv zu be-einflussen. Kortisoninjektionen lindern die Beschwerden nur kurzzeitig und werden von

uns daher nicht empfohlen (3). Sie können auch zu einer dauerhaften Schädigung der Sehne führen.

In der Annahme, dass es sich bei der Ten-dopathie um einen gescheiterten Heilungs-prozess der Sehne selbst handelt, scheint das Prinzip der PRP-Injektionen ein guter The-apieansatz zu sein. Hierdurch werden lokal Wachstumsfaktoren in hoher Dosierung in-jiziert, welche den Heilungsprozess mittels Kollagenregeneration und einer lokal impli-zierten Durchblutungsförderung verbessern sollen.

In unserer Praxis verwenden wir PRP-Injektionen (ACP-autologes conditioniertes Plasma), welches reines PRP ohne Leuko-zyten enthält. In der Regel werden 5 bis 6 Injektionen vorgenommen.

Literatur1. Ferretti A (1986) Epidemiology

of jumper‘s knee. Sports Med 3 (4):289-295

2. Larsson ME, Kall I, Nilsson-He-lander K (2012) Treatment of pa-tellar tendinopathy—a systematic review of randomized controlled trials. Knee surgery, sports trau-matology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 20 (8):1632-1646

3. Rodriguez-Merchan EC (2013) The treatment of patellar tendinopathy. Journal of ortho-paedics and traumatology : official journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology 14 (2):77-81.

:: Schwerpunkt: Sehnen

| 30

Operative Therapie

Die operative Behandlung der PT stellt die Ultima ratio dar und kommt nur beim Versa-gen der konservativen Maßnahmen zum Ein-satz. Hierbei gibt es sowohl minimalinvasiv-arthroskopische als auch offen-chirurgische Behandlungsmöglichkeiten.

Die arthroskopische Versorgung zielt da-rauf ab, kleine Nerven- und Gefäßareale an der Patellasehne zu entfernen, um somit den Schmerz an der Sehne zu reduzieren. Bei of-fen chirurgischen Maßnahmen wird eine voll-ständige Entfernung von nekrotischem Seh-nengewebe oder Sehnenanteilen am unteren Patellapol durchgeführt. Die Heilung der Seh-ne wird durch das Débridement mit Anregung der Blutversorgung gefördert. Beide operative Verfahren können zu einer deutlichen Funkti-onsverbesserung und Schmerzreduktion füh-ren und eine Rückkehr in den (Leistungs-)sport ermöglichen. Gerade bei chronischen Sehnenentzündungen ist aber der genaue Hei-lungsverlauf und damit die Sportfähigkeit im Einzelfall schwer vorauszusagen.

Fazit

Die Patellasehnen-Tendinitis ist eine häufige Überlastungserscheinung bei Sportlern in Sprung- und Balldisziplinen. Sie weißt eine hohe Spontanheilungstendenz auf. Dazu sind ausreichende Erholungsphasen, die Ver-besserung der Bewegungsabläufe während der sportlichen Belastung (Technikoptimie-rung) sowie physiotherapeutische Maß-nahmen notwendig. Beschwerdepersistenz und –progredienz trotz konservativer Maß-nahmen stellt häufig die Indikation zu in-vasiveren Maßnahmen wie Injektionen oder operativem Vorgehen dar.

Dr. Shinya OkaPD Dr. Rainer SieboldHKF: Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie und SporttraumatologieATOS Klinik Heidelberg

siebold@atos.de

ImpressumHerausgeberATOS Praxisklinik Heidelberg

WissenschaftsredaktionProf. Dr. Hajo Thermann

RedaktionDr. Barbara Voll-PetersEichenhainallee 3451427 Bergisch-GladbachTel.: 02204 97 92 54Fax: 02204 97 92 55b.voll_peters@t-online.de

Produktmanagement und AnzeigenDipl.-Kfm. Manfred Böhler WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaAGIT VERLAGBoschstrasse 1269469 Weinheim Tel.: 06201 606-705Fax: 06201 606-790manfred.boehler@wiley.comwww.wiley.com www.gitverlag.com

Grund-Layout Reinshagen & Hartung GmbH, 68161 Mannheim

Produktion WILEY-VCH Verlag GmbH & Co. KGaAGIT VERLAG Herstellung: Christiane Potthast Layout: Ruth Herrmann, Ralf Prötzel Litho: Elke Palzer, Druck: Frotscher Druck, Darmstadt

V.i.S.d.P.:

ATOS Praxisklinik GmbH & Co. KG Geschäftsführer Prof. Dr. Peter Habermeyer Bismarckstraße 9–1569115 HeidelbergTelefon 06221 983-0Telefax 06221 983-919info@atos.dewww.atos.de

Bildnachweis Titelbild:

© Jasminko Ibrakovic | Fotolia.com

ATOSnews

31 |

Bevor Sie sich allerdings sofort in den Früh-jahrssport stürzen, sollten Sie einen ärzt-lichen Gesundheitscheck machen. Der Haus-arzt überprüft dabei Ihren allgemeinen Gesundheitszustand und berät Sie bei der Wahl der passenden Sportart von Spazie-ren gehen bis Marathon laufen. Ein Gesund-heitscheck ist nicht, wie allgemein angenom-men, nur für Ü-35 Sportler. Auch jüngere Menschen, die über Jahre eine Sportpause gemacht haben, oder gerade wieder gene-sene Personen sollten den Weg zum Check nicht ausschlagen, um eventuellen Herz-Kreislauf-Problemen vorzubeugen.

Bewegung an der frischen Luft ist aus mehreren Gründen zu bevorzugen. Schon

durch einen Spaziergang wird die Durch-blutung im gesamten Körper verbessert und der Kreislauf angeregt. Durch direktes Sonnenlicht verbessert sich darüber hinaus der Vitamin-D-Haushalt, was sich positiv auf das allgemeine Wohlbefinden auswirkt. Es profitiert also nicht nur der Körper, son-dern auch der Geist.

Um einen gesunden Kreislauf zu fördern und möglicherweise überschüssige Pfunde nach dem Winter wieder abzunehmen, sollte man regelmäßig mindestens zwei- bis dreimal in der Woche Sport treiben. Aus-dauersport wie Joggen, Walking oder Fahr-radfahren eignet sich besonders gut dazu sich fit und vital zu fühlen und mit Blick auf den Sommer wieder in Form zu kommen. Ausdauersport regt den Stoffwechsel an und hilft bei Stressabbau nach der Arbeit. Schon während der Arbeit sollte man al-lerdings immer mal wieder für ausreichend frische Luft sorgen und sich in den Pausen bewegen. Ein kleiner Tipp hierzu: Nehmen Sie doch statt dem Aufzug mal die Trep-pen oder steigen auf dem Nachhauseweg eine Station früher aus der Straßenbahn und laufen den Rest. Schon Kleinigkeiten wie diese unterstützen Ihr Herz-Kreislauf-System und steigern Ihr körperliches Wohl-befinden.

Wenn regelmäßig trainiert wird, zeigen sich die ersten Erfolge schon nach unge-fähr zwei Wochen. Zunehmend wird die Ausdauer gestärkt, wodurch sich auch der

Spaß an der Bewegung noch mehr erhöht. Generell gilt: Suchen Sie sich eine Sport-art, die Ihnen von Anfang an Spaß macht. Denn Spaß zählt am meisten und motiviert. Beides, Spaß und Motivation, erreichen Sie auch durch Training in einer Gruppe. Zu-sammen mit Freunden rafft man sich eher auf, sollte der innere Schweinehund mal wieder zu laut sein. Nach dem Sport dürfen Sie sich dann belohnen. Das kann entweder ein entspannender Saunabesuch sein oder ein leckeres, gesundes Essen.

Natürlich ist auch nichts gegen eine Rippe Schokolade einzuwenden, denken Sie aber an die Balance. Eine gesunde Ernäh-rung mit viel frischem Obst und Gemüse, Ballaststoffen und magerem Fleisch un-terstützt Ihre sportliche Einsatzfähigkeit und trägt maßgeblich zu einem gesunden, vitalen Lebensstil bei.

Falls Sie es zeitlich oder motivationsbe-dingt mal nicht schaffen in den nächsten Stadtwald zu fahren, um Laufen oder Rad fahren zu gehen, haben wir Ihnen auf den nächsten zwei Seiten Übungen zusammen-gestellt, die sie auch einfach zuhause im Wohnzimmer machen können.

Björn Bürgler, Manuel KnittelPhysiotherapeutenReha in der ATOSATOS Klinik Heidelbergreha@atos.de

Fit in den Frühling Von Björn Bürgler und Manuel Knittel

Nach dem Winter locken jetzt die ersten Sonnenstrahlen nach draußen. Während man die kalte Jahreszeit vielleicht meist träge auf dem Sofa ver-bracht hat, bieten sich im Frühling Aktivitäten an der frischen Luft an, um die Fitness wieder anzukurbeln. Walking, Joggen, Radfahren oder einfach nur Spazieren gehen sind bewährte Rezepte gegen die Frühjahrsträgheit. Falls das Wetter aber mal nicht so gut sein sollte, kann man sich auch im Wohnzimmer fit halten. Dazu haben wir auf den nächsten Seiten ein paar Übungen zusammengestellt.

Foto

: © S

ubbo

tina

Anna

/Fot

olia

.com

:: Prävention

| 32

Fit in den Frühling

Die ÜbungenSonnengruß

1. Ausatmen, dabei die Handflächen vor der Brust zusammen nehmen.

9. Einatmen, dabei rechtes (nicht linkes) Bein nach vorne zwischen die Hände nehmen.

2. Einatmen, dabei die Arme nach oben und den Kopf sanft nach hinten nehmen.

10. Ausatmen, dabei Knie beugen, Oberkörper nach vorne und Hände neben die Füße.

3. Ausatmen, dabei Knie beugen, Oberkörper nach vorne und Hände neben die Füße.

11. Einatmen, dabei aufrichten.

4. Einatmen, das rechte Bein nach hinten strecken, die Zehen- spitzen und das Knie berühren den Boden

5. Linkes Bein zurück nehmen und in den Vierfüßlerstand.

6. Ausatmen, Knie, Brust und Stirn auf dem Boden ablegen.

7. Einatmen, dabei Kopf und Brustkorb heben.

8. Ausatmen, dabei das Becken heben.

12. Ausatmen, Arme senken

ATOSnews

33 |

1. Rudern mit Theraband (gestreckte Arme)

Diese Übung trainiert den Rücken, die hintere Schultermuskulatur sowie den Trizeps.

Ausgangsstellung Bild 1 – hüftbreiter Stand mit leicht nach außen zeigenden Füßen. Po und Bauch anspannen, Oberkörper leicht nach vorne neigen und nun das Theraband mit gestreckten Ellenbogen nach hinten ziehen. – Endstellung Bild 2

Vorsicht: - Rücken nicht krümmen - Schultern nicht hochziehen

3 x 10-12 Wiederholungen

2. Kniebeugen/Squats

Diese Übung trainiert die vordere und hintere Oberschenkel- muskulatur, die Pomuskulatur sowie Rücken- und hüftumgebende Muskulatur.

Ausgangsstellung Bild 1 – aufrechter Stand, Füße etwa schulterbreit auseinander und die Fußspitzen leicht nach außen zeigend. Der Oberkörper wird leicht nach vorne geneigt und das Gesäß langsam und kontrolliert nach hinten unten geschoben. Dabei ist der Blick immer nach vorne gerichtete. – Endstellung Bild 2

Vorsicht: - Rücken nicht krümmen - Knie nicht über die Fußspitze hinausschieben

3 x 10-12 Wiederholungen

3. Vierfüßlerstand mit diagonalem Arm und Bein strecken

Diese Übung stärkt die Rückenmuskulatur und verbessert die Stabilität/Koordination.

Vierfüßlerstand Hände unter den Schultern, Knie unter den Hüften. Nun bewegen sie den linken Ellenbogen und das rechte Knie unter dem Bauch zusammen – Bild 1 – und strecken dann Arm und Bein ganz aus – Bild 2.

Vorsicht: - Halswirbelsäule nicht überstrecken - Arme und Beine nicht zu hoch nehmen

3 x 10-12 Wiederholungen

:: Schwerpunkt Sehnen

| 34

Das endoskopisch assistierte chirurgische Vorgehen kombiniert MIC mit Kontrolle durch direkte Visualisation, erfordert jedoch höhere technische Fähigkeiten und Erfah-rungen des behandelnden Chirurgen. Durch die Bildvergrößerung bei der Arthroskopie kann die endoskopische Prozedur einen sehr guten Überblick über die gesamten Struk-turen geben. So ist sogar die Identifikation von subtilen pathologischen oder nicht pa-thologischen Sehnenstrukturen möglich.

Die offene Chirurgie ist, wie aus der Literatur bekannt, mit intrinsischen Risiken und Pro-blemen behaftet:

A.) Die Weichteilsituation nach übersehener Ruptur oder Revisionschirurgie ist dadurch charakterisiert, dass wir Retraktionen der Haut und der Narben haben, welche durch den operativen Eingriff wieder traumatisch mobilisiert werden müssen. Die Rekonstruk-tion der Sehne bedeutet in fast allen Fällen, dass eine Wiederherstellung der Spannung durchgeführt werden muss, welches bei der Hautdeckung mit erheblichen Problemen, wie vermehrte Hautspannung und Durchblu-tungsstörungen, verbunden ist. In seltenen Fällen besteht sogar das Problem, dass ein

Wundverschluss durch die Rekonstruktion der Achillessehne nicht möglich ist. Zusätz-lich können postoperativ Schwellungen, Blut-ergüsse oder Hämatome zu den Wundheilstö-rungen auftreten, welche die Vaskularität des gespannten Hautareals vermindert und somit zu einer schweren Durchblutungsstörung mit Wundnekrosen führen kann. Diese instabile Weichteilsituation ist gekennzeichnet durch die Gefahr einer Infektion (Abb. 1) sowie ei-ner verminderten Heiltendenz, die in man-chen Fällen zu einer plastischen chirurgischen Intervention mit freien Lappen führen kann.

B.) Die Reruptur hat drei Phänomene:

1. Schlechte Biologie mit Sehnennekrose (in-stabile direkte Nähte; zuviele traumatische Nähte mit primärer Nekrose oder Destruk-tion der Sehnenfragmente bei zu trauma-tischer Technik).

2. Eine überschießende anteriore Narbenbil-dung im Bereich der reparierten Achillesseh-ne durch Immobilisation oder Hämatombil-dung. Hier kann es beim Heilverlauf zu einer festen Narbe im Rupturbereich kommen. Je nach Lage der Achillessehne kann sie bei er-

Die Evolution der endoskopischen Achillessehnenchirurgie Von Hajo Thermann

Keywords: endoskopische Achillessehnenchirurgie, Tendinopathie, Achillessehnenruptur, komplexe AchillessehnenrekonstruktionDie minimal invasive Chirurgie ist in den letzten Jahren in der Behandlung der Achillessehnenrupturen fast zum Standard geworden. Die Ziele der Minimal Invasiven Chirurgie (MIC) beinhalten weniger perioperative Schmerzen, kleinere Narben, geringeren Blutverlust, schnelle Rehabilitation und eine Reduktion der postoperativen Komplikationen. Der Nachteil der MIC ist die relativ schlechte Ein-sehbarkeit der sensiblen Strukturen und auch die eingeschränkte Identifikation von Sehnenpathologien verglichen zur visuellen Kontrolle bei offenen Operationen.

Abb. 1: Infekt mit Nekrose nach offener Chirurgie

ATOSnews

35 |

heblicher Belastung proximal im Übergang zu dieser festen Narbe reißen.

3. Ruptur bei massiver Anspannung des Gastroc-Soleus-Achillessehnen-Komplexes. Hierbei kommt es zu einem Überschreiten der Widerstandskräfte der Sehne, aufgrund zwei verschiedener Elastizitätsmodule zwi-schen einer steifen Narbe und einer elas-tischen anliegenden Sehne. Des Weiteren müssen die chirurgischen Zugänge bei To-pathleten oder athletisch sehr aktiven Pati-enten mit Bedacht gewählt werden, da alle minimal invasiven Nahtgeräte einen trans-versen Zugang vorschreiben. Eine unge-wollte Narbenbildung zwischen Sehne und Weichteilgewebe kann im Nachgang die Lei-stung des Athleten mindern.

Unter Berücksichtigung all dieser Punkte wurde von uns die endoskopische Achilles-sehnenchirurgie international eingeführt, um die zitierten Nachteile verschiedener Pa-thologien zu minimalisieren.

Endoskopische Achilles sehnen -chirur gie: Beschreibung der Technik

Die Ausrüstung für endoskopisch minimal invasive Chirurgie an der Achillessehne ent-spricht dem Standard der Kniegelenksar-throskopie (Abb. 2).

Unter endoskopischer Sicht wird die Wie-derherstellung der Kontinuität und der Span-nung durch Rahmennähte kontrolliert. Im Falle nekrotischer Fragmente werden die-se moderat mit dem Shaver reseziert, um die Sehne dann harmonisch zur Adaptation

anzupassen. Unter visueller Kontrolle wird dann im Sehnenbereich Fibrinkleber und Pla-telet Rich Plasma (PRP) injiziert, um somit eine lose Verbindung für eine schnelle Hei-lantwort zu schaffen. Postoperativ wird der Fuß in einer Gipsschale in leichter Plantar-flexion zwischen 10-20° fixiert, um eine an-teriore Narbenbildung zu vermeiden und die Rekonstruktion der Sehne in der dreidimensi-onalen Achse zu unterstützen (Streamlining). Dieses ist unproblematisch, da ein Stressby-pass durch eine 1,3 PDS-Kordel durchgeführt wird, so dass keine Spannung auf den read-aptierten Sehnenbereich kommt.

Zum Schutz der operierten Achillessehne sieht die Weiterbehandlung für 6-8 Wochen das Tragen eines Vario Stabil® Schuh vor, aus dem heraus weiter leichte Plantarflexionsü-bungen gemacht werden können.

Chirurgische Technik bei MidportiontendinopathieBei der Midportiontendinopathie zeigt sich eine schmerzhafte Verdickung der Achil-lessehne im mittleren Bereich (Midporti-onbereich der Achillessehne). Häufig sind Ausdauersportler und Marathonläufer be-troffen, jedoch kann dies auch bei Pati-enten im mittleren Alter zwischen 40 und 50 Jahren als Zeichen degenerativer Verände-rungen auftreten. Pathophysiologisch wird eine Degeneration nach heutigem Standard mit einer praktischen Heilstörung definiert. Es kommt ventralseitig der Achillessehne zum Anwachsen von Neogefäßen und folg-lich von Neonerven, welche die Schmerz-haftigkeit der Veränderung manifestieren. Zusätzlich findet sich noch eine Schwellung des umkleidenden Peritendineum als Zeichen eines Reizzustandes bei akuten Belastungen, was aufgrund der Schwellung eine Art Kom-partmentsyndrom verursachen kann. Der operative Behandlungsansatz der Midpor-tiontendinopathie besteht in einem endo-skopischen Debridement sowohl der einge-wachsenen Gefäße und Nerven ventralseitig als auch des Peritendineums. Des Weiteren werden dem MRT entsprechende degenera-tive Veränderungen gezielt mit dem Shaver herausgeschnitten.

Die operative Technik

Es wird ein medialer Zugang am distalen und proximalen Achilllessehnenbereich angelegt und mit einer Moskitoklemme etwas Platz für das Arthroskop geschaffen. Unter Sicht werden dann die beschriebenen Strukturen, wie Neogefäße und Neonerven vorsichtig und kleinschrittig entfernt (Abb. 3). Es muss darauf geachtet werden, nicht zu stark nach ventral, vor allem nicht durch das Retin-akulum zu fräsen, da hier das mediale Ge-fäß-Nerven-Bündel des Nervus tibialis und die Vena tibialis anterior liegen. Danach er-folgt unter wechselnder Instrumentation ein komplettes Debridement des Peritendineums und das Herausschälen von degenerativen Veränderungen, entsprechend der Kernspin-tomographie.

Abb. 2: Endoskopische Technik

Abb. 3: Resektion der Neogefässe und -nerven, Achillessehne befindet sich oben

➔

:: Schwerpunkt Sehnen

| 36

Nachbehandlung

In einfachen Fällen werden nach einem Debri-dement ohne Schwächung der Sehne so-fort Bewegungsübungen gemacht, beson-ders auch der Beugemuskelkette, um somit die Beweglichkeit des Sprunggelenks und der Achillessehne wieder herzustellen. Aus diesem Grunde sollte für 14 Tage eine Teilbelastung erfolgen, damit durch die Belastung nicht zu starke Schwellungen und Schmerzen verurs-acht werden. Nach 14 Tagen kann voll belastet werden. Da die Sehne insgesamt verändert ist, muss eine erneute vollständige Durchbauung der Sehne erfolgen. Dieses ist in etwa vier bis sechs Monaten erfolgt. Falls nicht ein sehr po-sitiver Verlauf vorliegt, sollten Impactsport-arten mindestens vier bis sechs Monate ver-mieden werden. Die Rehabilitation umfasst Aquajogging, Kraulschwimmen, Fahrradfah-ren und Crosstrainer zum muskulären Aufbau.

Ergebnisse

Zwischen 2007 und 2012 wurden 138 Fälle mit dieser Technik behandelt und prospek-tiv nachuntersucht. Es zeigten sich geringe Komplikationen wie Oberflächenwundpro-bleme, kurzfristige Irritation des Nervus su-ralis in drei Fällen und ein schmerzhaftes Hä-matom. Bei allen Patienten zeigte sich nach der Operation eine Verbesserung. Im Visa-A-Score (Achillessehnenfragebogen) zeigte sich ein konstanter Anstieg der Ergebnisse, bis zu über 90 % fast durchgehend guter Er-gebnisse nach einem Jahr.

Chronische Ruptur

Die chronische Ruptur wird definiert durch eine massive Degeneration der Achillessehne, mit einer Insuffizienz der Kraftübertragung des Soleus- Gastrocnemius-Muskelkomplexes. Durch die degenerativ geschwächte und ver-längerte Sehne kommt es zu einem deutlichen Kraftverlust. Ein Einbeinzehenstand ist mei-stens nicht möglich. In der Untersuchung zeigt sich eine verlängerte Achillessehne durch eine vermehrte Dorsalextension von 20°. Klinisch zeigt sich eine massive Verdickung. Patho-logisch muss man sich vorstellen, dass – wie bei einem geflochtenen Seil – einzelne Struk-turen der Achillessehne nach und nach reißen und somit in der Kraftübertragung nicht mehr optimal agieren können. Die Patienten klagen weniger über Schmerzen als vielmehr über Be-hinderung und Kraftlosigkeit.

Operative Technik

Die operative Technik ist ähnlich wie bei der Midportiontendinopathie. Jedoch werden mit dem Shaver degenerative Strukturen ausgie-big ausgeräumt (Abb. 4a). Dieses führt zu einer erheblichen Schwächung, so dass die Sehne entsprechend einer akuten Ruptur mit einer 1,3’er PDS-Kordel gestärkt werden muss. Anschließend werden Wachstumsfaktoren in den Bereich der Degeneration/Resektion ein-gespritzt und eine Fibrinversiegelung vorge-nommen (Abb. 4b+c). Die Nachbehandlung entspricht in großen Teilen der Behandlung der Achillessehnenruptur. Auch hier wird der Fuß in Plantarflexion in einem Schuh zur Pro-tektion gegen Überbelastung der Sehne sta-bilisiert. Leichte Bewegungen aus dem Schuh heraus, wie auch schon bei der akuten Ruptur sollten zwingend durchgeführt werden, um

Take home messageDie endoskopische Achillessehnenchirurgie wird aufgrund der optimalen

Schonung der Weichteile, geringer Schmerzen und geringer Komplikations-

raten in der Zukunft zum Standard werden. Die kurzfristigen guten

Resultate bestätigen die Effizienz der Methode, die in den funktionellen

Ergebnissen in keinster Weise denen der offenen Chirurgie nachsteht.

Die Vorteile der endoskopischen Achillessehnenchirurgie sind erheblich

weniger Komplikationen und eine schnellere Rehabilitation als bei einer

offenen Operation. Die Technik ist sicherlich anspruchsvoll, kann aber

vom geübten Endoskopiker zügig gelernt werden

Abb. 4a-c: Schwere Degeneration der Achillessehne mit Gefässeinsprossung, endoskopisches Debridement (a), ACP-Einspritzung (b), Fibrinversiegelung (c)

a b c

ATOSnews

somit ein Verkleben der Narbe im anterioren oder dorsalen Bereich zu vermeiden. Der Be-lastungsaufbau beginnt über einen Zeitraum von vier bis sechs Monaten mit Fahrradfah-ren, Aquajogging und Kraulschwimmen so-wie zusätzlich Kraftübungen zur Stärkung des Gastrocnemius-Soleus-Komplexes.

Defekt- und Infektsituation nach Achilessehnenruptur

Defekt- und Infektsituationen nach Achil-lessehnenrupturen und Rerupturen entste-hen nach nicht erfolgreicher Achillesseh-nenchirurgie oder Infekten mit Resektion der Achillessehne. Hier stellt sich die Frage eines kompletten Sehnenersatzes. Bislang kamen Sehnen-Transfers wie VY-Plastiken, Flexor hallucis longus- und Peroneus brevis-Pla-stiken zur Anwendung. Diese erfordern eine aufwendige, traumatische, offene Operati-on. Das Hauptproblem der Revisionschirur-gie sind massivste Weichteilprobleme, die bei Infekten teilweise nicht beherrschbar sind, so dass die offene Chirurgie fast immer mit einer Lappendeckung einhergehen muss. Um dieses zu vermeiden, wurde durch uns erstmals der endoskopische freie Sehnentransfer mit der Semitendinosussehne eingeführt. Dabei wird die Achillessehne durch den Sehnentransfer wieder stabil in eine funktionale Situation ge-bracht. Des Weiteren wird durch die minimal

invasive Technik eine aufwendige Rekonstruk-tion der Weichteile durch plastische Chirurgie vermieden (Abb. 5).

Abb. 5: Endoskopisches “secondlook“ Debridement bei Infekt

Abb. 6: Technik des Sehnentransfers mit Semitendinosussehne

➔

Vario-Stabil Für einen optimalen Therapieerfolg

* Frühfunktionelle Therapie der Achillessehnenruptur nach operativer und/oder konservativer Behandlung

* Nachversorgung von Frakturen und Arthrodesen im Bereich zwischen Fußwurzel und distalem Unterschenkel

* Stabilitätshilfe bei Belastungsinsuffi zienzen und Bewegungsschmerzen im Bereich von Unterschenkel und Rückfuß im Sinne eines fl exiblen Arthrodesenstiefels

* Inklusive Fersenkeile für eine Versorgung von 130 bis 100 Grad Spitzfußstellung

* Thermoplastisch anpassbare Stützlasche

* EVA Keilsohle mit Pufferabsatz und Fersen-Absatzrolle

E-Mail: info@orthotech-gmbh.deInternet: www.orthotech-gmbh.de

OrthoTECH GmbHGrubmühl 20, 82131 Stockdorf

Telefon: +49 (0)89 - 89 35 87 - 0Telefax: +49 (0)89 - 89 35 87 - 20

:: Schwerpunkt Sehnen

| 38

Nach dem Studium in Halle/Saale und Hannover mit Studienaufenthalten in Boston, Basel und Kapstadt begann der heute 38-jährige seine chirurgische Laufbahn an der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie an der Medizinischen Hochschule Han-nover (MHH). Hier promovierte er über ein tierexperimentelles transplantations-chirurgisches Thema und erwarb nach seiner breiten Weiterbildung den Fach-arzt für Chirurgie sowie den Facharzt für Viszeralchirurgie.

Berufsbegleitend studierte Herr Dr. Hecker Betriebswirtschaft für Ärztinnen und Ärzte und erwarb 2012 den Abschluss Master of Business Administration (MBA).

Zuletzt war er als Oberarzt an der Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie am Städtischen Klinikum Karlsruhe tätig. Sein klinischer Schwerpunkt liegt analog der beiden Praxisgründer Dr. Friedl und

Dr. Rappold in der Behandlung von End-darm- und Venenerkrankungen. Dr. He-cker ist Mitglied mehrerer wissenschaft-licher Fachgesellschaften, u. a. dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie sowie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie.

Dr. Hecker freut sich auf eine menschlich und medizinisch qualitativ hochwertige Zusammenarbeit an der ATOS Klinik und auf die reizvolle Umgebung Heidelbergs.

Phlebologisch-Proktochirurgisches Centrum HeidelbergDr. Peter G. FriedlDr. Jens M. HeckerSolange JöhnkDr. Eberhard M. RappoldATOS Klinik Heidelberginfo@ppc-atos.dewww.ppc-atos.de

Herr Dr. Jens M. Hecker verstärkt seit dem 1. Januar 2014 das Team im Phlebo-logisch-Proktochirurgischen Centrum in der ATOS Klinik Heidelberg.

:: Neu in der ATOS Klinik Heidelberg: Dr. Jens M. Hecker, MBA

Dr. Jens M. Hecker

N O T E S & N E W S

Chirurgische Technik

Die Entnahme der Semitendinosussehne in Bauchlage ist aufgrund der Oberflächenlage sehr gut zugänglich. Sie wird nach proximal und distal gestrippt und anschließend wer-den die Sehnenenden mittels Krakow-Näh-ten stabilisiert. Beim Debridement der Nar-ben und Sehnenplatten wird vor allem auf die Mobilisation des proximalen und des di-stalen Anteils der Sehnenstümpfe beson-deren Wert gelegt (Abb. 5). Dies ist wichtig, damit die Sehne wieder approximieren kann und die Muskulatur in der Bewegung und im Gleiten die Kraft auf den Calcaneus übertra-gen kann. Die Semi-T-Sehne wird durch den Stumpf, wenn dieser noch vorhanden ist, di-stal über vier Inzisionen gezogen: proximal, medial-lateral und distal medial-lateral. Falls kein Stumpf mehr vorhanden sein sollte, wird

sie transcalcanear eingezogen, jedoch ent-sprechend der Insertion der normalen Achil-lessehne. Die Sehne wird dann nach proximal durchgezogen, gekreuzt und dann in Kra-kow-Technik in Spannung und Plantarflexi-on fixiert. Zur Sicherung der Sehne und zur Durchführung eines Stressbypass wird wie bei der akuten Versorgung eine PDS-Kordel in beschriebener Technik durchgezogen, so dass eine primäre Stabilität besteht (Abb. 6).

Im Falle einer Infektion wird anfänglich ein Debridement durchgeführt sowie eine ausführliche Spülung. Danach werden An-tibiotikaschwämme eingelegt. Eine zweite Operation zur Sehnenrekonstruktion wird dann entsprechend dem weiteren Verlauf und dem Abklingen der Entzündung nach zwei bis vier Wochen durchgeführt.

Nachbehandlung

Der Patient erhält einen Vario Stabil® Schuh und kann aus dem Schuh heraus leichte Plan-tarflexionsübungen durchführen. Der Schuh sollte für 6 Wochen getragen werden. Es werden hier primär intraoperativ, nach 14 Ta-gen und nach vier Wochen nochmals Wachs-tumsfaktoren zur Beschleunigung des Heilv-organges eingespritzt. Der Belastungsaufbau erfolgt mit Fahrradfahren und Aquajogging.

Prof. Dr. Hajo ThermannHKF – Zentrum für Hüft-, Knie-, FußchirurgieATOS Klinik Heidelberg

thermann@atos.de

ATOSnews

39 |

Im Rahmen von Sehnentransferoperationen existieren diverse Quellen für technische Fehler und potenzielle Komplikationen. In der internationalen Literatur finden sich un-zählige Publikationen zu primären Sehnen-transfers [2-9], jedoch gibt es keine Arbeiten, welche mögliche Komplikationen und deren Management darlegen.

Im Folgenden sollen diese Probleme de-tailliert dargestellt und Strategien zur Prä-vention bzw. zur Korrektur bereits eingetre-tener Probleme entwickelt werden.

Probleme und Komplikationen

Im Rahmen von Sehnentransferoperati-onen ist neben der eigentlichen Operation eine ausführliche Planung notwendig. Diese umfasst die ausführliche Untersuchung des Patienten, die Indikationsstellung zum Seh-nentransfer und die Wahl der richtigen Me-thode. Bereits bei der Planung sind etliche Fehler möglich. Darüberhinaus bergen Ope-rationstechnik und Nachbehandlung weitere mögliche Komplikationen und Probleme.

Im ersten Abschnitt der Arbeit werden poten-zielle Probleme und Komplikationen darge-stellt.

1. IndikationsstellungDer Indikationsstellung kommt bei der Be-handlung von kindlichen Fußdeformitäten eine große Bedeutung zu. Mit ihr steht und fällt das Ergebnis der operativen Therapie. Hierbei sind verschiedene Prinzipien zu beach-ten. Zunächst ist die Unterscheidung zwischen verschiedenen Ätiologien der bestehenden Fußfehlstellung von großer Wichtigkeit.

Neurogen vs. kongenital/idiopathisch

Entscheidend ist die Unterscheidung zwi-schen neurogener und nicht-neurogener Fußdeformität. Im Rahmen der Korrektur von nicht-neurogenen Fußdeformitäten (kongenital oder idiopathisch), z. B. konge-nitaler Klumpfuß oder juveniler Knickfuß, ist die Notwendigkeit zum Sehnentransfer deut-licher seltener als bei neurogenen Fußdefor-mitäten, da neurogene Deformitäten immer

auf dem Boden eines Muskelungleichge-wichtes entstehen und daher regelhaft eine Balancierung notwendig ist (Abb. 1). Im Ge-gensatz dazu steht bei den kongenitalen und idiopathischen Fußfehlstellungen die Kor-rektur ohne Balancierung im Vordergrund. Eine potenzielle Gefahren quelle liegt daher in der Behandlung von nicht-neurogenen Deformitäten nach den Prinzipien der Kor-rektur von neurogenen Fußfehlstellungen und umgekehrt.

Schwäche vs. Überaktivität

Neben der Unterscheidung zwischen neuro-genen und nicht-neurogenen Fußdeformitäten ist die Identifizierung der Pathogenese der Fehlstellung bei der Planung der Korrektur zu berücksichtigen. Im Rahmen der präoperativen Untersuchung sollte eruiert werden, ob primär eine Schwäche der Agonisten (Lähmung, ia-trogen nach vorhergegangener Verlängerung oder Tenotomie) oder eine Überaktivität der Antagonisten für die Entstehung und/oder Un-terhaltung der Fußfehlstellung verantwortlich

Sehnentransfers bei kindlichen Fußdeformitäten

Von Wolfram Wenz

Keywords: kindliche Fußdeformitäten, Sehnentransfers, Balancierung, Komplikationen, Strategien Sehnentransferoperationen spielen bei der Korrektur von kindlichen Fuß-fehlstellungen eine besondere Rolle.[1] Von Bedeutung sind sie sowohl bei der Balancierung neurogener [2-6], als auch bei der Korrektur von nicht-neurogenen kongenitalen oder idiopathischen Fußfehlstellungen [7-9]. Des Weiteren kommt den Sehnentransferoperationen eine gewisse Bedeutung bei der Revision von über- bzw. unterkorrigierten oder initial falsch behan-delten Fußdeformitäten zu.

➔

:: Schwerpunkt Sehnen

| 40

sind (Abb. 2). Die entsprechende Balancierung unterscheidet sich in den beiden Fällen. Im Fall von Schwäche sollte durch einen Sehnentrans-fer die Kraft des Muskels ersetzt werden. Da-hingegen liegt das Ziel bei einer Überaktivität in der Schwächung des überaktiven Muskels und einer Augmentation des schwachen Antago-nisten zur Balancierung.

Alter der Patienten (Plastizität des Gewebes)

Eine weitere mögliche Fehlerquelle ist die Sehnentransposition bei zu jungen Patienten. Aufgrund der noch vermehrten Plastizität des Sehnen- und Muskelgewebes, ist bei Pa-tienten unter 8 Jahren von Sehnentransfers abzuraten, da der Effekt des Transfers verlo-ren gehen könnte.

Aktiver Transfer vs. Tenodese

Versetzte Sehnen können prinzipiell auf zwei verschiedene Arten auf den Fuß einwirken: als aktiver Transfer oder im Sinne einer Tenode-

se. Beim aktiven Transfer wird eine Sehne mit dem Hintergrund des Funktionsersatzes eines geschwächten oder ausgefallenen Muskels versetzt. Bei der Tenodese wird nicht ein ak-tiver Funktionsersatz durch die versetzte Seh-ne angestrebt, sondern die Einschränkung bis Aufhebung einer Gelenkbeweglichkeit in Kor-rekturstellung (v.a. bei Lähmungen).

Bei Indikationsstellung ist es daher sehr wichtig fest zu legen, ob die Sehne als ak-tiver Transfer oder als Tenodese versetzt werden soll. Diese Entscheidung beeinflusst dann direkt die Wahl der Methode (s.u.). So-mit besteht bei diesem Schritt die Gefahr einer Fehlentscheidung.

Korrekturprinzipien, zusätzliche Prozeduren

Eine der wichtigsten möglichen Fehlerquellen bei der Indikationsstellung ist die Entschei-dung, ob zusätzliche knöcherne, stabilisieren-de (Arthrodesen) oder Umstellungen (Osteo-tomien) notwendig sind, um eine adäquate Korrektur des Fußes zu erreichen.[10,11] Hier-bei gilt ein wichtiges Therapieprinzip: Die Kor-rektur einer Fußdeformität mit strukturellen Anteilen kann nicht durch einen isolierten Seh-nentransfer korrigiert werden. Zusätzliche Re-lease-Operationen oder knöcherne Verfahren müssen zur Korrektur ergänzt werden (Abb. 3). Der Sehnentransfer kann nur die dynamische Komponente der Deformität beeinflussen. Da-her kann beim Korrekturversuch einer Fußde-formität mit strukturellen Anteilen allein durch Sehnentransposition eine Unterkorrektur mit verbleibender Fehlstellung resultieren.

Ziele des Sehnentransfers

Zusammenfassend sollten die gewünsch-ten Ziele und Effekte des geplanten Seh-

Abb. 1a, b: zehnjähriger Junge mit tethered-cord-Syndrom, der dreimal mit plantarem Release ohne Sehnentransfers operiert wurde. Eine gewisse Verbesserung der Fußform konnte erzielt werden, in der Dynamik besteht aber ein Fallfuß. (a) praeoperativ, (b) postoperativ.

a b

Abb. 2: 16jähriges Mädchen nach Komplett-Transfer der Sehne des M. tibialis posterior auf den Fuß-rücken und gleichzeitiger perkutaner Verlängerung der Achillessehne. Es zeigt sich die Schwäche der Wadenmuskulatur und damit relative Über-aktivität des Transfers. Als Kompensation zeigt sich die sog. Flexoren-Substitution durch die langen Zehenbeuger.

ATOSnews

41 |

nentransfers vor der Operation feststehen und im Falle von intra-operativen Kompli-kationen (s.u.) alternative Strategien über-legt sein. Wichtig ist zudem die ausführliche Aufklärung der Patienten und ihrer Eltern über diese gewünschten Effekte und mög-liche Komplikationen bzw. Gefahren.

2. Wahl der TechnikUnter Berücksichtigung der oben aufge-führten essenziellen Informationen werden die Transfersehne(n) und die entsprechende Operationstechnik ausgewählt. In diesem Schritt sind folgende potenzielle Fehlerquel-len zu beachten:

Wahl der Transfersehne

Sie sollte sich direkt aus den unter (1). aus-geführten Überlegungen ableiten. Entschei-

dend ist hierbei die Berücksichtigung der Pathogenese der jeweiligen Fußdeformi-tät (Abb. 4). Wichtiges Grundprinzip bei der Auswahl der zu transferierenden Sehne ist, dass ein Muskel, welcher zur Entstehung der Fußdeformität beiträgt, niemals zur Pro-blemlösung herangezogen werden sollte.

Des Weiteren sollte immer das Ziel des Transfers bei der Auswahl der Transferseh-ne berücksichtigt werden, nämlich ob ein aktiver Transfer oder eine Tenodese geplant ist. Beim aktiven Transfer sollte immer eine Sehne ausgewählt werden, welche poten-ziell die Funktion der zu augmentierenden Sehne ersetzen kann. Dahingegen wird bei der Tenodese kein Funktionsersatz, sondern die Aufrechterhaltung einer gewünschten Gelenkstellung durch die Naht der Sehne unter Spannung angestrebt. Daher stehen zur Tenodese in der Regel mehr Sehnen zur Auswahl.

Voroperationen

Im Rahmen von Rezidiveingriffen bei neuro-genen und nicht-neurogenen Fußdeformi-täten kommt der Sehnentransferoperation eine besondere Bedeutung zu. Oft sind die Rezidive Folge fehlender oder falscher mus-kulärer Balancierung, v.a. bei neurogenen Fußdeformitäten. In diesen Fällen ist es nun besonders anspruchsvoll, die richtige Seh-ne für den balancierenden oder ersetzenden Transfer zu wählen. Der Schlüssel hierzu liegt erneut in der Berücksichtigung der zugrunde liegenden Pathologie (s. o.), d. h. der Identifi-zierung des muskulären Ungleichgewichtes. Des Weiteren muss unbedingt berücksichti-gt werden, welche Sehne(n) bereits bei der Primäroperation zum Transfer verwendet wurden und in welcher Weise die Veranke-rung erfolgte. Ferner spielt die richtige Wahl der Zugangswege eine entscheidende Rolle.

Abb. 3: Nach kongenitalem Klumpfuss und komplettem Transfer der Sehne des M. tibialis anterior auf den Fußaussenrand zeigt sich eine schwere Unterkorrek-tur bei diesem Adoleszenten. Das Röntgenbild zeigt, dass hier eine knöcherne Korrek-tur der schweren Rückfuß-deformität unabdingbar ist. (a) klinisch, (b) radiologisch.

a b

Abb. 4: Adoleszent mit HMSN Typ CMT und medialen Ballenhohlfüssen nach Transfer der ohnehin im Rahmen der Grundkrankheit schwachen Sehne des M. tibialis anterior. Es zeigt sich eine Korrektur sine effectu.

a b

➔

:: Schwerpunkt Sehnen

| 42

Im Rahmen von Voroperationen sind häufig atypische Zugänge gewählt. Diese Informa-tionen sind für die geplante Operation von großer Bedeutung.

Zugangswege

Eine weitere Quelle für Komplikationen oder Probleme liegt in der Schwierigkeit der Zu-gangswahl. Zunächst muss grob zwischen Primär- und Revisionseingriffen unterschie-den werden. Bei Revisionseingriffen muss mit Vernarbung der Transferwege sowie aty-pischen Zugängen gerechnet werden. Unter Umständen müssen sowohl die ehemaligen Zugänge zur Revision eröffnet werden als auch zusätzliche neue Zugangswege ge-schaffen werden, abhängig vom gewählten Revisionstransfer (s.u.). Des Weiteren muss mit Vernarbungen des Gewebes gerechnet werden. Besondere Planung ist bei Patienten mit Verbrennungen oder bei Z.n. freien oder gestielten Lappen von Nöten. Hier empfiehlt sich die Hinzuziehung eines plastischen Chi-rurgen sowohl bei der Planung als auch beim definitiven Eingriff.

Bei Primäreingriffen stehen sowohl klas-sische (siehe Abb. 5) als auch minimal-inva-sive Zugänge (Abb. 6) zur Verfügung. Die Zu-gänge zum Sehnentransfer sollten immer so gewählt werden, dass durch die gleichen Zu-gänge oder durch Verlängerung der Zugänge

alle begleitenden knöchernen und anderen weichteiligen Eingriffe durchgeführt werden können.

3. Operationstechnik

Neben der Indikationsstellung und der Wahl der Transfersehne birgt selbstverständ-lich die Operationstechnik eine Vielzahl von möglichen Komplikationen und Problemen.

Sehnenlänge

Bei der Präparation und Vorbereitung der Sehne zum Transfer sollte auf eine adäquate Länge der Sehne geachtet werden. Aus die-sem Grund sollte die Sehne oder Sehnenhälfte möglichst weit distal am Sehnenansatz abge-löst werden. Bei zu kurzer Transfersehne oder –sehnenhälfte können später bei der Veran-kerung Probleme auftreten, da entweder eine Verankerung aufgrund der Länge nicht mög-lich ist oder aufgrund der fehlenden Länge der Transfer unter zu viel Spannung vernäht wird, was zur Überkorrektur oder Tenodese in unphysiologischer Stellung führen.

Transferverlauf (Subkutan vs. Gleit gewebe )

Weitere Probleme können im Rahmen der Verlagerung der Sehnen entstehen. Zunächst sollte der Weg des Transfers bereits präope-rativ festgelegt werden. Prinzipiell kann die Sehne subkutan oder unter Ausnutzung der physiologischen Gleitgewebe transferiert wer-

Abb. 5: invasiver Zugang Abb. 6: minimal invasiver Zugang

Abb. 7: Mit der langen schlanken Korn zange wird der Transfer unter dem Retinakulum extensorum und in der Sehnenscheide der langen Zehenstrecker zum Fußaussenrand geführt.

ATOSnews

43 |

den. Beim subkutanen Transferverlauf besteht eine deutlich höhere Gefahr für Vernarbungen oder Verklebungen mit dem umgebenden Ge-webe. Außerdem resultieren beim subkutanen Verlauf häufig ungewollte Verläufe und die Gefahr eines sekundären Spannungsverlustes ist deutlich höher als unter der Verwendung der physiologischen Gleiträume.

Die Autoren verwenden ausschließlich die Gleiträume zum Transfer. Hierbei wird die Technik mit einer langen schlanken Kornzan-ge und mit Transferfäden favorisiert (Abb. 7). Beim Transfer der Kornzange in den Gleit-räumen ist darauf zu achten, dass keine grö-ßeren Widerstände entstehen, welche auf eine via falsa hinweisen könnten.

Ein weiteres Problem besteht im Verlust ei-ner Sehne beim Transfer in situ. Aus diesem Grund empfehlen die Autoren, das Sehnenen-de in der Pulvertaft-Technik [12] anzuschlin-gen (Abb. 8) und Transferfäden zu benutzen.

Sehnenspannung bei Verankerung

Ein integraler Bestandteil der Sehnentransfer-operation ist die Einstellung der gewünschten Spannung der Transfersehnen während der Verankerung. Fehler bei diesem Schritt sind

Ursache für Überkorrektur und Unterkorrek-tur. Vor allem bei neurogenen Fußdeformi-täten ist die adäquate Balancierung unerläss-lich. Zu wenig Spannung führt in der Regel zum Rezidiv der Fußdeformität, wohingegen zu viel Spannung eine Entwicklung der ge-gensätzlichen Deformität bedingen kann.

Die Autoren empfehlen zur Verankerung des Transfers unter Redression des Fußes das obere Sprunggelenk in Neutralposition ein-zustellen und dann den Transfer unter mo-derater bis starker Spannung zu vernähen. Hierbei empfiehlt sich die Benutzung eines Einzinker-Hakens, welcher um die zu aug-mentierende Sehne gelegt wird, um anschie-ßend diese anspannen zu können (siehe Ver-ankerung) (Abb. 9).

Verankerung

Zur Verankerung von Transfersehnen kom-men verschiedene Techniken zum Einsatz:

a) Sehne-zu-Sehne-Technik:Diese Methode wird von den Autoren in na-hezu allen Fällen verwendet. Ein Vorteil dieser Technik ist Ausnutzung der anatomischen An-satzpunkte der Zielsehnen. Des Weiteren sind

keine zusätzlichen Implantate wie z. B. Anker zur Fixierung notwendig. In der Regel verheilen die transferierten Sehnen gut mit der Zielseh-ne. Durch die Sehne-zu-Sehne-Technik ist eine hervorragende Kontrolle der Sehnenspannung möglich (siehe auch Abb. 8). Die von Pulver-taft beschriebene Technik zur Sehnenanschlin-gung und Naht von zwei Sehnen unter Durch-flechtung ist hier zu optimal geeignet.

Probleme können auftreten, wenn eine falsche Sehne augmentiert wird. Ein Beispiel hierfür ist die fälschliche Augmentation der Peroneus-longus-Sehne anstatt der Perone-us-brevis-Sehne beim Fußheberersatz. Eine Augmentation der Peroneus-longus-Sehne würde zur Plantarflexionswirkung führen.

b) Sehne-zu-Knochen-Technik:Bei der Sehne-zu-Knochen-Technik wird die Transfersehne entweder durch einen geschaf-fenen knöchernen Kanal gezogen oder mit-tels Anker (biologisch oder nichtbiologisch) im Knochen fixiert. Beide Grundprinzipien können zu Problemen führen. Im Falle der Fi-xierung der Sehne im Bohrkanal ist ein Ausriss der Sehne möglich. Ebenso ist ein Ausriss der Anker möglich. Beide Techniken bergen das Risiko der falschen anatomischen Platzierung

Abb. 8: Naht der Sehne zu Sehne in Pulvertaft-Technik

Abb. 9: Mit dem Einzinkerhaken (gelber Pfeil) wird die Zielsehne, in diesem Fall die Sehne des M. tibialis anterior, nach proximal verzogen. Anschließend wird die Transfersehne durch die verspannte Sehne hin-durchgezogen. Der Fuß steht dabei in Korrekturstellung. Nun können die beiden Sehnen miteinander vernäht werden.

➔

:: Schwerpunkt Sehnen

| 44

des Transfers, was wiederum zu Über- oder Unterkorrekturen führen kann. Daher muss der Zielknochen des Transfers präoperativ geplant werden. Eine weitere Limitierung für beide Verfahren ist ein junges Patientenalter, wo die Fußknochen noch überwiegend knor-pelige Anteile besitzen. Hier ist von dieser Art der Verankerung abzuraten. Alternativ kann hier eine Verankerung im Periost erfolgen.

Bei der knöchernen Verankerung ist wei-ter die Einstellung der gewünschten Span-nung erschwert und insuffiziente Transfers nach Ankerfixierung sind keine Seltenheit.

Risiken bei Z.n. Voroperation

Bei Z.n. Voroperation gilt besondere Vorsicht bei der Präparation. Die Gefahr einer Gefäß-Nervenverletzung ist deutlich erhöht. Des Weiteren muss mit starker Vernarbung und daraus resultierender, verminderter Exkursion der Sehnen und folgender Muskelatrophie ge-rechnet werden. Es sollte daher eine Darstel-lung und Schonung der Gefäß-Nerven-Struk-turen erfolgen und kritisch geprüft werden, ob die geplante Transfersehne noch existiert und wenn ja, ob sie überhaupt zum Transfer in Fra-

ge kommt. Bei fehlender Exkursion der Sehne wäre ein Transfer mit der Absicht einen aktiven Ersatz zu schaffen, nicht indiziert. Vernarbte und degenerierte Muskeln eignen sich allen-falls zur Tenodese, jedoch mit erhöhtem Risiko der postoperativen Transferinsuffizienz.

Weiter muss bei starker Vernarbung be-sonders darauf geachtet werden, dass der Transferweg für die Sehne problemlos funk-tioniert. Wenn dies nicht der Fall ist, muss ein ausgiebiges Release des Transferweges erfolgen. Andernfalls droht die Gefahr der Transferinsuffizienz oder des fehlenden Ef-fektes.

Fazit für die Praxis

Bei der Behandlung von Fußfehlstellungen im Kindesalter ist es essenziell, mögliche Probleme und Komplikationen und deren Management zu kennen. Neben den Stan-dardrisiken bei jeder Operation sollten in die-sem Zusammenhang vordringlich im Rah-men der Indikationsstellung folgende Punkte bedacht werden, um mögliche Fehlerquellen auszuschließen:

- Ätiologie: neurogene vs. kongenitale/ idiopathische Deformitäten

- Pathogenese: Überaktivität vs. Schwäche - Patientenalter - gewünschtes Ziel des Transfers: aktiver Transfer vs. Tenodese

- Notwendigkeit von zusätzlichen knöchernen Prozeduren

Potenzielle Gefahren bestehen außerdem bei der Operationstechnik. Besonderer Beachtung bedürfen daher: - die Wahl der Zugangswege - die Länge der Transfersehne - der Transferverlauf - die Naht/Verankerung - die Gelenkstellung und die Spannung bei Fixierung

- das Vorliegen von Vernarbungen bei Z. n. Voroperation.

Dr. Wolfram WenzFusschirurgie und KinderorthopädieATOS Klinik HeidelbergATOS Gelenkzentrum

wenz@atos.de

1. Dreher T., Wenz W. Tendon transfers for the balancing of hind and mid-foot deformities in adults and children. Techniques in Foot & Ankle Surgery 2009;8:178-189.

2. Carayon A, Bourrel P, Bourges M, Tou-zé M. Dual transfer of the posterior tibial and flexor digitorum longus ten-dons for drop foot. Report of thirty-one cases. J Bone Joint Surg Am. 1967 Jan;49(1):144-8.

3. Qian JG, Yao WH, Qian CZ. A long-term follow-up result of posteri-or tibialis muscle transfer for foot-drop in leprosy patients. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2003;17:240-1.

4. Gritzka TL, Stahli LT, Duncan WR. Pos-terior tibial tendon transfer through interosseus membrane to correct equi-novarus deformity in cerebral palsy. Clin. Orthop. 1972;89:201-206.

5. O‘Byrne JM, Kennedy A, Jenkinson A, O‘Brien TM. Split tibialis posterior tendon transfer in the treatment of spastic equinovarus foot. J Pediatr Orthop. 1997;17:481-5.

6. Keenan MA, Lee GA, Tuckman AS, Esquenazi A. Improving calf mus-cle strength in patients with spastic equinovarus deformity by transfer of the long toe flexors to the Os calcis. J Head Trauma Rehabil. 1999;14:163-75.

7. Myerson MS, Corrigan J. Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Orthopedics. 1996;19:383-8.

8. Garceau GJ, Palmer RM. Tibial tendon for recurrent club foot. J Bone Joint Surg 49A:207-231,1967.

9. Kuo KN, Hennigan SP, Hastings ME. Anterior tibial tendon transfer in residual dynamic clubfoot deformity. J Pediatr Orthop. 2001;21:35-41.

10. Dreher T, Hagmann S, Wenz W. Reconstruction of Multiplanar Defor-mity of the Hind- and Midfoot with Internal Fixation Techniques. Foot Ankle Clin. 2009;14:489-531.

11. Wenz W, Dreher T. Charcot-Marie-Tooth Disease and the Cavovarus Foot. In: Pinzur, MS (ed.). Orthopaedic Knowledge Update – Foot and Ankle. AAOS. 2008:291-306.

12. Pulvertaft G. Suture materials and tendon junctures. J Bone Joint Surg Am. 1965;109:346 352.

Literatur

ATOSnews

45 |

Das Gesundheitswesen und die Kranken-hauslandschaft in Deutschland sind einer beständigen Veränderung unterworfen. Die ATOS Kliniken als privatwirtschaftliches Kli-nikkonzept haben sich immer wieder neu den Herausforderungen dieses Wandels zu stellen. Im Kontext von medizinischem und technischem Fort-

schritt, demographischer Entwicklung, Ge-sundheitspolitik und Gesundheitsfinanzie-rung, Kosten- und Qualitätsdiskussion steht die Frage „Quo vadis, Gesundheitswesen?“ zur gesamtgesellschaftlichen Diskussion. Die ATOS Kliniken stehen inmitten dieser Debatte und stellen sich der Anfrage: „Quo vadis, ATOS Klinik?“ – Wohin gehst du? Wo stehst du heute? Wie wird dein Weg für die Zukunft aussehen? Als kleine Reihe soll die Rubrik „ATOS Klinik – Quo vadis?“ – nach einer Standortbestimmung in der

vorliegenden Ausgabe – bis ins Jubiläums-jahr 2016 fortgeführt werden.

Ein Blick in die Vergangenheit

Bis die ATOS Klinik Heidelberg am 12.04.1991 ihre Pforten öffnen konnte, blickten die da-maligen Initiatoren bereits auf ereignisreiche Jahre der Planung und Realisierung des Pro-jektes „ATOS Klinik“ zurück. Ein geeigneter Bauplatz mitten im Zentrum von Heidelberg konnte gefunden werden, der Abriss des al-ten Gebäudebestandes begann 1987, und im Dezember 1989 wurde Richtfest gefei-ert. Ein kleines 25-jähriges „Baustellenjubilä-um“ feiern die ATOS Kliniken also bereits im Jahr 2014: 25 Jahre sind seit dem Richtfest der damaligen „Baustelle ATOS“ vergangen (Abb. 1). In diesen Jahren ist viel gewach-sen. Die Gründungsidee der ATOS Klinik – bei der Vorsorge, bei Erkrankungen oder Verlet-zungen die optimale Behandlung in einer an-genehmen Atmosphäre zu bieten – bestimmt bis heute die Ausrichtung der ATOS Kliniken: Die ATOS Klinik Heidelberg und – seit 2008

ATOS Klinik – Quo vadis?Ein Blick in die Zukunft

Von Wolfgang Schell

Im Jahr 2016 steht das „silberne Jubiläum“ der ATOS Klinik Heidelberg an: 25 Jahre ATOS Klinik wird es dann zu feiern geben. Für die ATOSnews ist dies Grund genug, um in Vorbereitung auf dieses Jubiläum in die Vergan-genheit und in die Zukunft der ATOS Kliniken zu schau-en und sich dabei auch der Gegenwart zu vergewissern.

Abb. 1: Richtfest der ATOS Klinik im Dezember 1989

Abb. 2: Das ATOS Carré ergänzt die Ursprungsgebäude

:: Gesundheitswesen

| 46

– die ATOS Klinik München sind etablierte Standorte der Spitzenmedizin in Deutsch-land.

Ein Blick auf die Gegenwart

An den Standorten der ATOS Kliniken in Hei-delberg und München gewährleisten heute 40 Facharztpraxen mit über 70 Fachärzten eine optimale ambulante und stationäre Ver-sorgung. Für das Wohlergehen der statio-nären Patienten sorgen in den Kliniken wei-tere 230 nichtärztliche Mitarbeiter aus den Bereichen OP, Anästhesie, Pflege, Service, Küche und Verwaltung. Für alle steht die Umsetzung der „ATOS-Idee“ an erster Stel-le: Die ATOS-Kliniken bieten ein innovatives ganzheitliches Gesundheitskonzept, das in mehrfacher Hinsicht brückenbildend arbei-tet, Sektorengrenzen überschreitet und so auf Ganzheitlichkeit setzt.

Das Behandlungsangebot der ATOS-Kli-niken vernetzt ambulante und stationäre Gesundheitsleistungen auf engstem Raum – mit optimaler Abstimmung, schnellen Reaktionszeiten und familiärer Atmosphä-re. Auch die Themen der Prävention, der Nachsorge und Rehabilitation können von den Ärzten und Therapeuten in enger Ab-stimmung angeboten werden. Zur umfas-senden Behandlung in den ATOS-Kliniken

gehört auch die interdisziplinäre Facharzt-palette, die den orthopädischen Kernbereich der Häuser breit angelegt ergänzt, so z. B. bei internistischen oder neurologischen Fra-gestellungen, aber auch in zahlreichen wei-teren medizinischen Fachbereichen. Diese gebündelte Facharztkompetenz in den ATOS Kliniken ermöglicht den intensiven interdis-ziplinären Austausch, minimiert Schnittstel-lenverluste und führt zu kurzen Wegen für die Patienten (Abb. 2).

Fachlichkeit auf Spitzenniveau steht je-doch nie alleine, sondern verbindet sich mit dem Anspruch auf menschliche Zuge-wandtheit zum Patienten. Krankheiten, Ver-letzungen und Operationen stellen für viele Patienten einen psychischen Ausnahmezu-stand dar, in dem es in besonderer Weise da-rauf ankommt, dass alle an der Behandlung Beteiligten neben ihrer fachlichen Sicht-weise auch die emotionalen Bedürfnisse des Patienten im Blick haben. Hier gehört es zum Selbstverständnis der ATOS Klinken, aus einer empathischen Zugewandtheit he-raus auf die Patienten einzugehen und ih-nen in ihrer jeweiligen Situation z. B. das Gefühl des Vertrauens, der Sicherheit und der Geborgenheit zu vermitteln. Für einen erfolgreichen Heilungsverlauf spielt dieser Aspekt der ganzheitlichen Zuwendung eine nicht zu unterschätzende Rolle. Die ATOS-

Kliniken sind froh da-rüber, dass den Klinik-mitarbeitern größere zeitliche Ressourcen für diesen wichtigen Aspekt der Patienten-versorgung zur Ver-fügung stehen als es dies in vielen anderen Krankenhäusern der Fall ist.

Zu einer ganzheit-lichen Versorgung der Klinikpatienten gehört schließlich auch der Servicegedanke, der es dem Patienten leicht machen soll, sich we-niger wie in einer Kli-nik, sondern eher wie in

einem sehr guten, persönlich geführten Ho-tel zu fühlen. Die Patienten werden in den ATOS-Kliniken als Gäste behandelt und nicht als Kranke verwaltet.

Das Konzept der ATOS-Kliniken spricht die Menschen weit über den deutschspra-chigen Bereich hinaus an. Zahlreiche inter-nationale Patienten lassen sich in den ATOS-Kliniken behandeln und belegen mit dieser Wahl das hohe internationale Renommee der Häuser. Im Jahr 2013 wurde das Inter-national Office in der ATOS Klinik Heidel-berg gegründet, um dieses Patientenklientel mit ihren Anforderungen vor, während und nach der Behandlung noch besser und ge-zielter zu betreuen. Das englischsprachige International Office (Abb. 3) ist zentraler An-sprechpartner von der ersten Anfrage bis zur Abrechnung und bietet internationalen Pati-enten sämtliche Serviceleistungen, wie z. B. Organisation der Anreise, Unterkunft für An-gehörige, Organisation von Dolmetschern, Beantragung eines Visums etc. Darüber hi-naus bietet die neu gestaltete internationa-le Website der ATOS Klinik Heidelberg unter www.atos-clinic.com alle Informationen und Kontaktmöglichkeiten für das internationale Patientenklientel.

Die ATOS-Kliniken tragen auf verschie-denen Wegen Ihr Arbeiten und ihr Selbstver-ständnis nach außen. Den Kontakt zur Wis-senschaft und den regelmäßigen fachlichen Austausch dokumentiert die ATOSnews in besonderer Weise. Daneben sind die ATOS Kliniken z. B. mit Vortragsreihen, Tagungen und Partnerschaften als wichtige Gesund-heitsdienstleister in den Regionen Rhein-Neckar und München präsent und verwur-zelt. Darüber hinaus behaupten sich die ATOS Kliniken auch auf dem nationalen und inter-nationalen Markt von Spitzenmedizin und Spitzenservice – eine Erfolgsgeschichte, die nun bald 25 Jahre andauert.

Dr. Wolfgang SchellVerwaltungsleiterATOS Klinik Heidelbergwolfgang.schell@atos.deAbb. 3: Das International Office, Anlaufstelle für die Patienten aus dem Ausland

ATOSnews

47 |

Dieses bedeutet für den heutigen Patienten eine schnelle Rückkehr in das berufliche Um-feld und zu sportlichen Aktivitäten. Beides stellt den Operateur vor die Aufgabe, sowohl das passende Implantat als auch eine mus-kelschonende Operationstechnik für jeden Patienten zu wählen, um neben den mög-lichen Aktivitäten des Patienten eine lange Prothesenstandzeit zu erreichen.

Obwohl der Gelenkersatz die Therapie der Wahl bei einer fortgeschrittenen Arthrose ist, ist die Entscheidung zu dieser Behandlung bei jüngeren Patienten mit osteochondralen Defekten häufig schwierig. Dieses ist durch die kürzeren Standzeiten der Implantate bei

aktiven Patienten begründet, die im Vergleich zu älteren Arthrosepatienten schlechtere kli-nische Ergebnisse aufweisen. Um diese Pro-bleme bei jüngeren Betroffenen zu adressie-ren und möglichst viel Knochensubstanz für eventuelle weitere zukünftige Operationen zu erhalten, wurden verschiedene neue Ver-fahren zur Behandlung der osteochondralen Hüfterkrankungen entwickelt.

Teilersatz am Hüftgelenk

Eine Möglichkeit des Gelenkerhaltes ist der Teilersatz (auch Hemi-Resurfacing) bei os-teochondralen Defekten des Hüftkopfs, die

ansonsten zu einem Gelenkersatz führen würden. Dieses Verfahren bietet die Mög-lichkeit, lokal begrenzte Defekte des Hüft-kopfes zu therapieren und die Sphärizität des Kopfes und die femoro-azetabuläre Kongru-enz zu erhalten. Ein Beispiel ist die HemiCAP (Fa. Arthrosurface, Franklin, MA, USA oder Fa. 2Med, Hamburg, Deutschland), die als Teilprothese über eine Fixierungsschraube in den Hüftkopf eingebracht werden kann.

Teilersatz am Hüftgelenk Von Fritz Thorey

Keywords: Teilersatz, Hüfte, Endoprothetik, minimal-invasivAktuell werden ca. 200.000 Hüft-Endoprothesen pro Jahr in Deutschland implan-tiert. Dabei nimmt der Anteil an jüngeren Patienten deutlich zu, die zudem einen hohen Anspruch an ihr neues Gelenk haben. Da sich in den letzten Jahren ein deut-licher Wandel im Aktivitätsniveau der Patienten zeigte, erwarten sportlich aktive und jung gebliebene Patienten von einem neuen Gelenk, dass sie ihre bisherigen Freizeitaktivitäten weiterhin durchführen können. Neben dem Anspruch der Pati-enten an die Prothese steigt das Interesse an muskelschonenden minimal-invasiven Techniken, die eine zügige Mobilisation des Patienten nach einem Gelenkersatz er-möglichen.

Abb. 1: Minimal-invasiver Zugang zum Hüftgelenk zur Implantation einer HemiCAP bei einem 24-jährigen Patienten.

Abb. 2: HemiCAP Versorgung bei einem 24-jährigen Patienten mit einem lokalisierten Knorpel defekt des Femurkopfes. Die weißen Pfeile markieren den Defekt.

➔

:: Fachbeiträge

| 48

Hierbei kann durch die Variabili-tät des Durchmessers und Ober-flächenkrümmung die individu-elle Anatomie des Hüftkopfes adressiert werden. Das Implan-tat wird über eine chirurgische Hüftluxation mittels Trochante-rosteotomie oder minimal-inva-siv ohne Osteotomie implantiert (Abb. 1 und 2).

Die Indikation zum Teiler-satz des Hüftkopfes besteht bei jüngeren Patienten mit einem dritt- bis viertgradigen, lokal be-grenzten osteochondralen De-fekt und einer umschriebenen Hüftkopfnekrose. Ansonsten sollte eine gute Knochenqualität vorliegen. Ebenso sollte die knö-cherne Struktur des Azetabu-lums normal sein. Aufgrund der Chrom-Kobalt-Legierung des Implantates besteht eine Kon-traindikation bei Patienten mit Allergien auf Chrom-Kobalt.

Im Vergleich zum Kniegelenk gibt es für den Teilersatz des Hüftgelenkes nur wenige Pu-blikationen. Siguier et al. publi-zierten die bisher größte Grup-pe an Patienten, die mit einem Teilersatz versorgt wurden. Sie implantierten die MS Prothese (Fa. Tornier, Saint-Ismier, France) bei Patienten mit Hüftkopfnekrose mit einem mittleren Nachuntersuchungs-zeitraum von 48 Monaten. Bei 24 der 28 zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch vorhandenen Implantate wurde eine gute Funktion und Hüft-Scores gefunden. Jäger et al und Strahlen et al. berichten über die Ergebnisse der HemiCAP Prothese bei oste-ochondralen Defekten. Nach dem längsten Nachuntersuchungszeitraum von 2 Jahren wiesen alle Patienten eine schmerzfreie Be-weglichkeit in der klinischen Untersuchung und eine regelrechte Implantatlage ohne ra-diologische Lockerungszeichen auf. Andere aktuelle Studien konnten ebenfalls eine hohe Zufriedenheit bei Patienten mit osteochon-dralen Defekten des Hüftkopfes nach einer HemiCAP Versorgung zeigen.

Der Teilersatz des Hüftkopfes ist somit eine neue und ideale Versorgung für Patienten, die einen lokal begrenzten osteochondralen Defekt des Hüftkopfes aufweisen. Dieses Verfahren ermöglicht es, den Defekt zu de-cken und die Sphärizität und Gelenkkongru-enz wieder herzustellen. Gerade jüngere Pa-tienten können durch eine minimal-invasive Implantation und eine zügige Rehabilitation zeitnah ihre volle Aktivität und Berufsfähig-keit wiedererlangen. Dennoch liegen bisher keine Langzeitergebnisse vor, welche die gu-ten Frühergebnisse des Teilersatzes belegen. Zusätzlich sollte die Indikation zu diesem Verfahren sehr gewissenhaft und exakt ge-stellt werden.

Bei Vorliegen von kleinen chondralen De-fekten sollten ebenfalls alternative Verfahren in Betracht gezogen werden, wenn auch der azetabuläre Anteil des Hüftgelenkes mitbe-

troffen ist. Hierzu zählen sicherlich auch die Mikrofrakturierung und die Knorpelzellver-fahren (Autologe Knorpelzelltransplatation, ACT, AMIC, MACI), die in den letzten Jahren deutlich an Bedeutung in der Hüftchirurgie gewonnen haben, da diese Verfahren mitt-lerweile arthroskopisch durchgeführt wer-den können (Abb. 3).

Aktuelle minimal-invasive Implantate

Als Alternative zum Oberflächenersatz wur-den in den letzten Jahren viele minimal-invasive Implantate entwickelt, welche die Metall-Metall-Problematik umgehen und al-ternative Gleitpaarungen nutzen. Hierbei ist gerade die Weiterentwicklung der Keramik für den Hüftbereich zu nennen, die mit der neuesten Generation, der sogenannten Del-ta Keramik (CeramTec, Plochingen, Deutsch-

Abb. 3: Lokal begrenzter Knorpeldefekt am Azetabulum (links). Knorpelzellen als Sphäroide (Mitte) (Quelle: Fa. co.don AG, Teltow, Deutschland). Arthroskopische ACT am Hüftgelenk (autologe Chondrozytentransplantation, Knorpelzelltransplantation) (rechts)

Abb. 4: Kurzschaftprothese bei einem 56-jährigen Patienten (Metha, Fa. BBraun Aesculap, Tuttlingen, Deutschland)

ATOSnews

49 |

land), eine hochwertige Gleitpaarung mit einem sehr geringen biomechanisch Abrieb (Tribologie) für den Hüftbereich stellt. Eben-so gab es Weiterentwicklungen der Polye-thylene zu ultra-hochvernetztem Polyethy-len (XPE) mit einer verbesserten Abriebrate.

Speziell für jüngere Patienten, für die vor einigen Jahren ein Oberflächenersatz in Frage gekommen wäre, bieten Kurzschaft-prothesen ebenfalls die Möglichkeit, eine knochensparende Versorgung mit einer Gleitpaarung zu nutzen, die die Problematik des Metallabriebes adressiert.

Die Mayo-Prothese als Vorbild vieler neu-er Kurzschaftprothesen wurde ab 1985 welt-weit eingesetzt. Die Idee hinter dieser Kon-struktion war eine Design-Änderung der herkömmlichen Schaftprothesen, die einen Knochenerhalt ermöglichen sollte. Gerade bei Patienten mit einem deformierten Hüft-kopf oder einer Hüftkopfnekrose bot dieses Implantat die Möglichkeit, weniger Knochen als bei einer herkömmlichen Schaftprothe-se zu resezieren und damit knochensparend in Hinblick auf zukünftige Wechselopera-tionen zu arbeiten. Die Einleitung der Kraft erfolgte im proximalen, gelenknahen Fe-murbereich und entsprach annähernd einer physiologischen Belastung des Knochens.

In den letzten Jahren wurde dieses Prinzip weiterentwickelt, so dass aktuell eine Viel-zahl neuer Kurzschaftprothesen zur Verfü-gung steht (Abb. 4). Neben der Möglichkeit einer knochensparenden Implantation und der verbesserten Oberflächeneigenschaften für eine bessere Implantat-Osteointegration ist diesen Prothesentypen gemeinsam, dass sie über minimal-invasive weichteilscho-nende Operationstechniken eingesetzt wer-den können. Ebenso kann der orthopädische Chirurg unterschiedliche Gleitpaarungen für die Gelenkanteile wählen, die einen mög-lichst geringen Abrieb garantieren (Keramik-Keramik, Keramik-Polyethylen).

Mit Kurzschaftprothesen erhalten Pati-enten somit moderne knochensparende Im-plantate, die weichteilschonend eingesetzt werden können und durch die aktuellen Gleitpaarungen eine lange Prothesenstand-zeit versprechen.

Zusammenfassung

Bei der Versorgung von jüngeren Patienten mit osteochondralen Defekten des Hüftge-lenkes gibt es aktuell unterschiedliche Ver-fahren, die jeden Patienten abhängig von

der Defektgröße und Lokalisierung individu-ell behandeln können. Die Verfahren reichen von der arthroskopischen Versorgung durch Knorpelverfahren (Autologe Knorpelzell-transplantation/ACT, AMIC, Mikrofrakturie-rung) über den Teilgelenkersatz (HemiCAP) bis zu aktuellen minimal-invasiven Implan-taten mit unterschiedlichen Gleitpaarungen (Keramik-Keramik, Keramik-Polyethylen). Die Ergebnisse dieser unterschiedlichen Verfah-ren sind bei korrekter Indikationsstellung gut bis sehr gut und können die Aktivität und Le-bensqualität wiederherstellen.

Literatur beim Verfasser

PD Dr. Fritz ThoreySpezialist für Hüft- und Knie-Endoprothetik, Hüft-ArthroskopieZentrum für Hüft, Knie und Fußchirurgie (HKF)ATOS Klinik Heidelberg

E-Mail: thorey@atos.dewww.hkf-ortho.de

PD Dr. Gollwitzer ins Herausgeberboard vom „Orthopäden“ berufen

PD Dr. Hans Gollwitzer, ATOS Klinik München,

wurde ins Herausgeberboard der Zeitschrift

„Der Orthopäde“ berufen. Er wird dort

u. a. für die Rubrik CME-Weiterbildung

mitverantwortlich sein.

PD Dr. Hans Gollwitzer

:: Fachbeiträge

| 50

Die Hüftarthrodese wird überwiegend mit einer Plattenosteosynthese durchgeführt, wobei der Trochanter major entweder in das Gelenk eingebracht oder wieder über der ein-gebrachten Platte refixiert wird. Wichtig hier-bei ist die Stabilität der Osteosynthese, da es ansonsten zu keiner adäquaten knöchernen Durchbauung und somit zu einer erhöhten Gefahr eines Implantatversagens kommen kann. Ebenfalls ist das Einstellen einer Funkti-onsstellung mit 6° Adduktion und 20° Flexion wichtig, da ansonsten frühzeitig funktionelle Beschwerden auftreten.

Das Lösen einer Hüftarthrodese und Kon-vertierung in eine Hüftendoprothese wird aufgrund von Schmerzen in der Lenden-wirbelsäule durchgeführt. Dieses Verfahren ist nicht unproblematisch, da dabei eine er-höhte Infektionsgefahr und anschließend ein erhöhtes Luxationsrisiko sowie funktio-nelle Einschränkungen durch die atrophierte Muskulatur bestehen, so dass der Rehabilita-tionsverlauf langwierig ist und in vielen Fäl-len ein Trendelenburg-Hinken zurück bleibt.

Anamnese und Befund

Bei einem 37-jährigen Patienten wurde auf-grund eines Gelenkinfektes mit 18 Jahren rechtsseitig eine Hüftarthrodese durchge-führt (Abb. 1). Im weiteren Verlauf kam er

sehr gut zurecht und war begrenzt sport-lich aktiv. Ab dem 30. Lebensjahr nahmen die lumbosakralen Übergangsschmerzen deut-lich zu, so dass er zunehmend mehr Anal-getika einnehmen musste. Die konservativen Behandlungen brachten ebenfalls keine Be-schwerdebesserung.

Bei der Vorstellung in meiner Spezi-alsprechstunde zeigten sich ausgeprägte Schmerzen in der unteren Lendenwirbelsäu-le und am lumbosakralen Übergang. Es be-stand eine Beinlängendifferenz von 2 cm. Die Beweglichkeit des rechten Kniegelenkes

war frei. Es bestand eine deutliche Muskel-atrophie am betroffenen Bein. Nach einer ausführlichen Diagnostik (Röntgen, CT mit 3-D-Rekonstruktion) und Beratung des Pati-enten führte ich die Konvertierung der Hüft-arthrodese in eine Hüftendoprothese durch.

Therapie und Verlauf

Zwei einliegende Osteosyntheseplatten wur-den entfernt. Der Trochanter major war nicht mehr aufzufinden, da er vermutlich beim Er-steingriff entfernt wurde. Unter BV-Rönt-

Kasuistik:

Umwandelung einer Hüftarthrodese in eine Hüftendoprothese Von Fritz Thorey

Keywords: Arthrodese, Hüfte, EndoprothetikDie Hüftarthrodese (Versteifung des Hüftgelenkes) wurde in der Vergangen-heit erfolgreich nach einem Gelenkinfekt (Empyem) oder bei einem Fehlen der muskulären Führung durchgeführt. Aufgrund der Mehrbelastung der Lenden-wirbelsäule und des Kniegelenkes sowie Beschwerden am lumbosakralen Über-gang ist dieses Verfahren langfristig problematisch. Durch die Fortschritte in der Endoprothetik ist die Hüftarthrodese nur noch von geringer Bedeutung.

Abb. 1: (a) Hüftarthrodese rechtsseitig mit einliegendem Osteosynthesematerial. (b) Implantierte Hüftendoprothese mit refixierter Glutealmuskulatur am Trochanter major

ATOSnews

51 |

genkontrolle erfolgte eine Osteotomie des Schenkelhalses und das Gelenk wurde vor-sichtig mit Osteotomen freigelegt. Ebenfalls unter BV-Röntgenkontrolle wurde das Pfan-nenlager gefräst und eine tripolare Hüft-pfanne eingebracht (Dual Mobility Pfanne), um eine bestmögliche Luxationssicherheit zu erreichen. Aufgrund der Form des proximalen Femurs konnte nach dem aufwendigen Er-öffnen des Markraumes und nach dem Ras-pelvorgang ein Kurzschaft über kurvierten Schenkelhals respektive proximalen Femur eingebracht werden, um eine Korrekturoste-otomie des proximalen Femurs zu vermeiden. Die noch vorhandenen Anteile der Gluteal-muskulatur wurden am proximalen Femur und der einliegenden Cerclage refixiert.

Anschließend erfolgte die Mobilisation des Patienten mit schmerzadaptierter Bela-stung. Ebenfalls wurde während der Rehabili-tationsphase ein spezielles Aufbauprogramm der hüftgelenkstabilisierenden Muskulatur

begonnen. Es trat kein Luxationsereignis auf. Der Patient nutzte für insgesamt 6 Monate Unterarmgehstützen aufgrund der vermin-derten Beckenstabilisierung. Anschließend war ein freies Gehen ohne Unterstützung bei weitgehender Schmerzfreiheit möglich. Es bestand jedoch weiterhin ein leichtes Tren-delenburg-Hinken.

Fazit

Bei Patienten mit einer Hüftarthrodese kann bei starken Schmerzen der Lendenwirbelsäu-le eine Konvertierung in eine Hüftendopro-these durchgeführt werden. Dabei besteht ein deutlich erhöhtes peri- und postope-ratives Komplikationsrisiko, das vorher mit dem Patienten ausführlich besprochen wer-den muss. Dennoch erreicht man bei einer guten operativen Versorgung bei den mei-sten Patienten gute klinische Ergebnisse.

PD Dr. Fritz ThoreySpezialist für Hüft- und Knie-Endoprothetik, Hüft-ArthroskopieZentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie (HKF)ATOS Klinik Heidelberg

thorey@atos.dewww.hkf-ortho.de

Aesculap AG | 78532 Tuttlingen | www.aesculap.de

Aesculap® Metha®

Der Kurzschaft.

■ Knochenerhaltende und weichteilschonende Operationstechnik■ Vielfältigkeit durch umfangreiches Prothesensortiment■ Förderung der knöchernen Integration durch spezielle Beschichtung

Weitere Informationen unter www.kurzschaft.de

A-OT

1300

3

a®

nde Operationstechnik

sensortiment

ch spezielle Beschichtung

de

A-OT13003 Metha.indd 1 13.03.13 08:47

:: Prävention

| 52

Da sie nicht von den Tumorregistern erfasst wird, ist die genaue Zahl der Betroffenen nur schätzbar und stark abhängig von der UV-Belastung am Wohnort des Patienten. Wäh-rend bei hellhäutigen Personen in Großbri-tannien AK bei 15 % der Männer bzw. 6 % der Frauen unter 70 Jahren beobachtet wur-den, leiden in Australien in derselben Al-tersgruppe 55 % der Männer und 37 % der Frauen unter dieser Frühform des hellen Hautkrebses. Die geschlechtsspezifischen Differenzen werden mit der unterschied-lichen Kopfbehaarung sowie der verschie-denen beruflichen und privaten Sonnenex-position begründet.

Schätzungen für Deutschland gehen davon aus, dass aufgrund des geänderten Freizeitverhaltens in Zukunft jeder zweite Deutsche an aktinischen Keratosen erkran-ken wird. Frühe Behandlung und Präventi-on durch adäquaten Sonnenschutz kann die maligne Transformation der Hautzellen ver-hindern.

Chronische UV-Exposition führt neben der Entstehung von Hautkrebs und seiner Vorstufen auch zu einer vorzeitigen Alterung der Haut.

Definition und Diagnose

Aktinische Keratosen (AK), auch aktinische Präkanzerosen oder solare Keratosen ge-nannt, werden als In-situ-Plattenepithelkar-zinome definiert. Sie gelten als Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms und zeigen sich als raue, schuppige, oft gerötete Maculae, Pa-peln oder Plaques, ähnlich dem Schmirgelpa-pier. Ihre Farbe variiert von hautfarben bis zu rötlich-braun. Sie sind zwischen wenigen Mil-limetern bis zu einigen Zentimetern groß und treten fast ausschließlich an lichtexponierten Arealen, den sogenannten Sonnenterrassen, auf. Stirn, Wange, Nase, Mund, Ohren, Hand-rücken, Arme und Dekolleté sollten daher mit besonderer Sorgfalt beobachtet werden.

Die AK wird in verschiedene Schwere-grade eingeteilt. Die Subtypen werden hi-stologisch erkennbar in hypertroph, atroph, bowenoid, akantholytisch und pigmentiert unterschieden. Als Krebsvorstufen ist bei ak-tinischen Keratosen eine Behandlungsindika-tion gegeben. Bei längerfristigem Bestehen sowie einem fortgeschrittenen Stadium be-steht das Risiko für einen Übergang zu einem invasivem Plattenepithelkarzinom (Abb. 1)

Weißer Hautkrebs und seine Vorstufe, die aktinische Keratose Diagnose und Therapie

Abb. 1: Entstehung des weißen Hautkrebses

Keywords: Weißer Hautkrebs, aktinische Keratose, Hautkrebsvor-sorge, fotodynamische TherapieIn Deutschland werden jährlich rund 200.000 Fälle von Hautkrebs diagnostiziert. Hauptursache ist eine kumulative UV-Schädigung der Haut – verursacht durch chronische UV-Exposition. Viele dieser Sonnenschäden sind bereits in Kindheit und Jugend ent-standen und zeigen sich zuerst in der aktinischen Keratose (AK), einer Hautkrebsvorstufe.

Von Claudia Jäger

ATOSnews

53 |

Verhärtung des Areals, Blutungen, Zunah-me des Durchmessers, Rötungen und Ulze-rationen (Abb. 2) sind Risikozeichen für ein fortgeschrittenes Stadium. Bei rund 10 % aller Patienten sowie rund 30 % der zusätz-lich immunsupprimierten Patienten führt eine AK zu einem Plattenepithelkarzinom – dem weißen Hautkrebs (Abb. 3). Die durch-schnittliche Progressionszeit wird mit zwei Jahren angegeben. Plattenepithelkarzinome, auch Spinaliome genannt, wachsen in der Regel langsam und metastasieren spät.

Davon zu unterscheiden ist das Basal-zellkarzinom, es kann vielgestaltig auftreten:

knotig solide, oberflächlich, pigmentiert, ex-ulzerierend und destruierend wachsend (Abb. 4, 5, 6). Letzteres kann auch in die Tiefe wach-sen und dort Knochen und Knorpel zerstö-ren. In der Regel metastasiert es nicht, kann jedoch Ausläufer in der Haut bilden, die von außen nicht sichtbar sind. Es wird geschätzt, dass von den heute 35-jährigen jeder Dritte ein Basalzellkarzinom entwickeln wird.

Therapie der Wahl für beide Formen ist die vollständige operative Entfernung des Karzi-noms mit Sicherheitsabstand. Die Abgrenzung erfolgt durch histopathologische Diagnostik. Eine Verruca seborrhoica, ein Basalzellkarzi-

nom oder melanozytäre Tumore können durch Dermatoskopie oft schon vor der histolo-gischen Sicherung diagnostiziert werden.

Ursachen, Risikofaktoren und Entstehung

Für die Entstehung aktinischer Keratosen ist zu rund 90 % eine chronische UV-Expositi-on verantwortlich. Dabei entstehen DNS-Schäden in der Zelle, die hauptsächlich durch UVB-Strahlung (280-320 nm), aber auch durch UVA-Strahlung (320–440 nm), ausge-löst werden. Die Folge sind Mutationen in Ge-nen wie dem p53-Gen. Dabei spielen sowohl

Abb. 2: Erosive aktinische Keratose

Abb. 3: Ulzeriertes Plattenepithelkarzinom

Abb. 4: Basalzell- karzinom

Abb. 5: Ulzeriertes Basalzellkarzinom

➔

© d

oris

obe

rfra

nk-li

st -

Foto

lia.c

om

:: Prävention

| 54

die Intensitäten der Sonneneinstrahlung als auch die Gesamtdauer der Sonnenexpositi-on eine Rolle. Auch der Hauttyp ist von Be-deutung. Hellhäutige und/oder rothaarige Typen zählen hier zu den Risikogruppen. Im-munsupprimierte Patienten tragen ebenfalls ein erhöhtes Risiko, das bei organtransplan-tierten Patienten 250-fach erhöht ist.

Therapie

Oberste Priorität hat die Prävention aktinischer Keratosen durch konsequenten UV-Schutz.

Ist eine AK entstanden, heilt sie in 20 % der Fälle von selbst ab. Die Vermeidung der Risi-kofaktoren durch sorgfältigen Sonnenschutz unterstützt den Heilungsprozess. Eine indivi-duelle Therapie ist dabei abhängig von Dauer und Verlauf der AK, von Ausdehnung und Lo-kalisation sowie weiteren Faktoren wie Immun-suppression oder Leidensdruck des Patienten. Die operative Entfernung ist aufgrund der Feldkanzerisierung (Abb. 7) meist nicht sinn-voll und wird nur dann gewählt, wenn histo-pathologische Untersuchungen zur Abklä-

rung der genauen Diagnose notwendig sind oder nur einzelne kleine Läsionen bestehen, die durch Shave-Exzision entfernt werden können. In der Regel sind topische Verfahren das Mittel der Wahl.

Eine wirkungsvolle Methode ist die to-pische photodynamische Therapie (PDT). Dabei werden epidermal und subepidermal gelegene Hauttumorzellen durch eine Kom-bination aus einer photosensibilisierenden Substanz (Aminolävulinsäure) und Licht se-lektiv zerstört. 5-ALA reichert sich in Tumor-zellen und tumorartigen Zellen stärker an als in gesunden Zellen und wird dort zu Proto-porphyrin IX umgesetzt. Die stärkere Anrei-cherung von Protoporphyrin IX in Tumorzel-len wird in der photodynamischen Therapie genutzt, um diese selektiv abzutöten. Durch Belichtung mit geeigneten Lichtquellen nimmt Protoporphyrin IX Lichtenergie auf und überträgt sie auf Sauerstoff, der zum sehr reaktiven, toxischen Singulett-Sauer-stoff wird. Dadurch wird das Tumorgewebe, in dem das Protoporphyrin IX bevorzugt ge-bildet wurde, spezifisch zerstört, wohinge-gen gesunde Zellen weitgehend verschont

bleiben. Nebenwirkungen der Bestrahlungen wie Erytheme und Schmerzen, Ödeme, ste-rile Pusteln, Erosionen und selten Hyperpig-mentierungen heilen in der Regel innerhalb kurzer Zeit ab.

Alternativ kommt das Pyrimidinanalogon 5-Fluorouracil (5-FU), das Stoffwechselvor-gänge in RNS und DNS hemmt, zum Einsatz. Der Wirkstoff, ein Chemotherapeutikum, wird 2x täglich als 5 %ige 5-FU-Salbe auf-getragen und verursacht Nebenwirkungen wie Schmerzen, Rötungen, Ödeme oder Bla-sen bis hin zu Hypo- und Hyperpigmentie-rung oder Narbenbildung. Diese Entzün-dungsreaktionen sind gewollt und für den Therapieerfolg notwendig. Die Abheilung erfolgt langsam und über mehrere Wochen.

Ein relativ neues Produkt kombiniert niedrig dosiertes 5-Fluorouracil (0,5 %) mit 10 % Salicylsäure. Es ist besser verträglich, muss sich in seiner Wirksamkeit in der Praxis jedoch noch bewähren. Weitere Wirkstoffe, die in der Praxis zur Anwendung kommen, sind Imiquimod und Diclofenac in Hyaluron-säuregel.

Wird eine aktinische Keratose rechtzeitig behandelt, muss es daher gar nicht erst zu einem Plattenepithelkarzinom kommen. Aus diesem Grund wird eine regelmäßige Selbst-untersuchung sowie eine Hautkrebs-Vorsor-geuntersuchung alle zwei Jahre ab dem 35. Lebensjahr dringend angeraten.

Quelle: Leitlinie zur Behandlung der aktinischen Keratosen C44.X der Deutschen Dermatolo-gischen Gesellschaft, veröffentlicht bei: AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.)

Dr. Claudia JägerFachärztin für Dermatologie und Venerolo-gie, Phlebologie, Allergologie, ProktologieTätigkeitsschwerpunkte Ästhetische Medizin und Dermatochirurgie ATOS Klinik Heidelberg

jaeger@atos.dewww.atos-dermatologie.de

Regeln im Umgang mit der Sonne:

- Denken Sie an textilen Sonnenschutz:

Hemd/Hose/Hut/Kappe/Halstuch

- Meiden Sie die stärkste Sonnen einstrahlung

um die Mittagszeit

- Verwenden Sie eine ausreichende Menge

an UV-Schutzmittel mit mindestens Schutz-

faktor 30: 2 mg pro Quadratzentimeter Haut

ist die Faustregel. Das sind 1 g für das Gesicht,

1 g pro Unterarm und 0,5 g pro Handrücken

- Tragen Sie das Produkt mindestens 30 Minuten

vor Beginn der Strahlenbelastung auf

- Verzichten Sie auf Solarienbesuche

Abb. 6: Rumpfhautbasaliom

Abb. 7: Feldkanzerose

ATOSnews

55 |

Dr. Verena Mandelbaum praktizierte die letzten dreizehn Jahre ein paar Schritte entfernt an der Bergheimer Straße – sie bietet damit schon lange eine in Hei-delberg einzigartige Spezialpraxis an. Nun weitet Dr. Mandelbaum ihr Pra-xisangebot hinsichtlich der diagnos-tischen Möglichkeiten aus und ist dafür in die großzügigen, frisch renovierten Räume in der ATOS Klinik Heidelberg gezogen.

Kindgerechte Lungenfunktionsuntersu-chungen, der Nachweis von erhöhtem Atemluftgas sowie eine gezielte Allergie-Diagnostik – auf der Haut, im Blut oder durch Provokations-Tests – gehören ebenso zur routinemäßigen Arbeit der Praxis Dr. Mandelbaum wie die Durch-führung von Allergie lindernden und Asthma vorbeugenden Therapien. Mit Hilfe einer individuellen Schulung des Kindes und der Eltern wird die optima-le Therapieform entsprechend dem Alter des Kindes angepasst, um die akuten Be-schwerden zu bessern.

Langfristig kommen außerdem neben der klassischen subkutanen oder sublin-gualen Hyposensibilisierungs-Therapie auch Therapien mit monoklonalen An-tikörpern zum Einsatz. Hierbei werden höchste Sicherheitsstandards berück-sichtigt. Bei unklarer Klinik kann zusätz-lich aufwendige Labor-Diagnostik ein-schließlich über hundert rekombinanter Allergene durchgeführt werden.

Dr. Verena Mandelbaum arbeitete zu-nächst viele Jahre in der Universitäts-Kinderklinik Heidelberg: Sie absolvierte

dort ihre Weiterbildung zum Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und zur Allergologin. Später wurde dann in Deutschland die Zusatzqualifikati-on „kindliche Lungenheilkunde“ einge-führt – zu einem Zeitpunkt, als Dr. Ve-rena Mandelbaum bereits lange Jahre ihre Spezialpraxis führte. Daher legte sie 2009 noch die Prüfung zum Kinder-Pneumologen ab.

Im Kindesalter haben Lungen- und Atemwegserkrankungen sowohl andere Ursachen als auch eine andere Progno-se als bei Erwachsenen: Nur dem Alter und dem Entwicklungsstand des Kindes angemessene Lungenfunktionsunter-suchungen können aussagekräftige Er-gebnisse bringen. Mit optimalen Geräten und in einer kinderfreundlichen Umge-bung ist schon ab einem Alter von zwei bis drei Jahren eine Untersuchung zuver-lässig möglich.

Die neuen Räumlichkeiten in der ATOS Klinik Heidelberg bieten nun ideale Be-dingungen, um kleine (und große) Pati-enten in stressfreier Umgebung auf ihre Atemwegserkrankungen und Allergien hin zu untersuchen.

Praxis für Atemwegserkrankungen und Allergien bei Kindern und Jugendlichen Dr. Verena MandelbaumFachärztin für Kinder- und JugendmedizinKinder-Pneumologin, AllergologinATOS Klinik Heidelberg

praxis.mandelbaum@atos.dewww.dr-v-mandelbaum.de

Zehn bis fünfzehn Prozent aller Kinder weisen kurz- oder langfristig asthma-tische Beschwerden auf; die Rate der mindestens einmalig allergische Sym-ptome zeigenden Kinder ist mit fast 50 Prozent sogar noch wesentlich höher. Auf Erkrankungen der Atemwege und der Lunge spezialisierte Ärzte für Erwachse-ne gibt es einige – für Kinder ist dieser Berufszweig in der Praxis rar gesät.

Deshalb schätzt sich die ATOS Klinik Heidelberg glücklich, seit dem 1. April 2014 im Gebäude B nun eine Praxis zu beherbergen, die explizit auf die Atem-wegserkrankungen und Allergien von kleinen und größeren jungen Pati-enten spezialisiert ist: Die Praxis für Atemwegs erkrankungen und Allergien bei Kindern und Jugendlichen von Frau Dr. Verena Mandelbaum.

:: Neu an der ATOS Klinik Heidelberg: Praxis für Atemwegserkrankungen und Allergien bei Kindern und Jugendlichen: Dr. Verena Mandelbaum

N O T E S & N E W S

Dr. Verena Mandelbaum

::

| 56

wurde dargestellt. Knie- und Sprungge-lenksverletzungen stehen ansonsten bei akuten Verletzungen im Vordergrund.

Frau Prof. Dr. Birgit Friedmann-Bette, kommissarische Leiterin der Abteilung Sportmedizin der Universität Heidelberg, berichtete über Kriterien, die bei und nach grippalen Infekten herangezogen werden, um wieder mit sportlicher Aktivität zu beginnen. Mit Fieber (> 37,8 Grad) sollte kein Sport getrieben werden. Bei leichten Erkältungskrankheiten kann mit dosier-ter Ausdauerbelastung unter Vermeidung einer Ausbelastung nach Abklingen der akuten Phase begonnen werden.

Als ausgewiesener Experte auf dem Ge-biet der Schulterchirurgie konnte Dr. Sven Lichtenberg, ATOS-Klinik Heidelberg, die bei Sportlern häufig auftretenden Schul-terverletzungen anschaulich darstellen. Operative Maßnahmen bei Schulterlu-xationen, Instabilitäten und Rupturen der Rotatorenmanschette wurden an Hand von Videodokumenten vorgestellt und die Nachbehandlung bis zur Auf-nahme sportlicher Aktivität diskutiert. Dr. Raymond Best, Sportklinik Stuttgart,

berichtete mit den Erfahrungen als me-dizinischer Betreuer des Fußballbundes-ligisten VfB Stuttgart über das diagnos-tische und therapeutische Management bei Sprunggelenkverletzungen. Der Ein-satz von Tapeverbänden und Bandagen bzw. Orthesen spielt bei diesen Verlet-zungen eine große Rolle, um einen mög-lichst gefahrlosen frühzeitigen Einstieg ins Training zu ermöglichen.

Die in vielen Sportarten auftretende vor-dere Kreuzbandruptur war Thema des Referates von Prof. Dr. Holger Schmitt. Die am häufigsten verwendete körperei-gene Sehne bei der Rekonstruktion einer vorderen Kreuzbandruptur ist heutzuta-ge auch beim Leistungssportler die Se-mitendinosussehne. Neben Krafttraining spielt insbesondere das Koordinations-training eine große Rolle in der Rehabi-litation nach operativer Versorgung. Die zu frühe Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten mit Richtungsänderungen und „stop and go“- Belastungen kann zu Rerupturen führen. Bei optimaler Rehabi-litation können 90 % der professionellen Athleten ca. 8 Monate nach Operation wieder am Spielbetrieb teilnehmen.

Im Dezember 2013 veranstaltete die ATOS Klinik Heidelberg gemeinsam mit dem Partner Otto Bock einen wissenschaftlichen Thementag am Olympiastützpunkt Rhein-Neckar in Heidelberg, um mit Ärzten, Physiothe-rapeuten und Übungsleitern über die Möglichkeiten der Rückführung zum Sport nach Verletzungen oder Erkran-kungen zu diskutieren.

Unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Holger Schmitt, ATOS Klinik Heidelberg, wurden die Voraussetzungen zur Rückkehr zum Sport interdisziplinär unter verschiedensten Aspekten disku-tiert. Im Einleitungsreferat berichtete Schmitt über Verletzungen und Über-lastungsschäden bei professionellen Fußballspielern. Als Problemzone wird in dieser Sportart auf Grund der sport-artspezifischen Anforderungen an den Bewegungsapparat die Leistenregion beschrieben. Pathologien in der Leiste sind häufig schwierig zu diagnostizieren und ziehen meist einen langwierigen Be-handlungsverlauf nach sich. Ein Behand-lungsalgorithmus inklusive diagnos-tischer/therapeutischer Infiltrationen

N O T E S & N E W S

:: Thementag 2013: Back to sports

ATOSnews

57 |

Frau Prof. Dr. Monika Lohkamp, SRH Hochschule Heidelberg, berichtete über Forschungsprojekte im Zusammen-hang mit Sport bei Rückenbeschwer-den. An Fallbeispielen erläuterte sie die Rehabilitationsinhalte im Umgang mit Leistungssportlern. Die Betreuung ei-ner Fußball-Bundesligamannschaft aus physiotherapeutischer Sicht wurde von Björn Reindl, dem ehemaligen Physi-otherapeuten der Profis von Eintracht Frankfurt, sehr anschaulich dargestellt. Neben der eigentlichen physiothera-peutischen Arbeit am Patienten werden dem Betreuer auch weit darüber hinaus gehende Anforderungen abverlangt. Vor allem auch die mentale Betreuung der Fußballprofis obliegt in großen Teilen dem physiotherapeutischen Behandler-team, daneben stellt der Umgang mit der Öffentlichkeit ein permanentes Pro-blem dar.

Abschließend konnte Rainer Dörrzapf, ehemaliger Nachwuchs-Bundestrainer des Bundesverbandes Deutscher Ge-wichtheber, Krafttrainingsmethoden mit der Langhantel auch für Athleten im Kin-des- und Jugendalter sehr anschaulich vermitteln. Bei korrekter Technik ist mit der Langhantel ein gefahrloses, ganz-körperbetontes, sehr effektives Training möglich. Silas Fritsche, deutscher Ju-gendmeister im Gewichtheben, präsen-tierte verschiedene Übungen, kommen-tiert von Rainer Dörrzapf.Alle Teilnehmer konnten in der leistungs-sportlichen Atmosphäre des Olympias-tützpunktes eine sehr interessante Ver-anstaltung erleben, bei der die Frage: „Wann kann wieder Sport getrieben wer-den?“ umfassend beantwortet wurde.

Prof. Dr. Holger Schmitt

N O T E S & N E W S

sich zieht, ist der Betriebswirt und promo-vierte Theologe gewohnt. Nach seinem abgeschlossenen Studium der Katho-lischen Theologie in Freiburg im Breisgau sowie in Yaoundé/Kamerun absolvierte Dr. Schell in Mannheim das Studium der Betriebswirtschaft mit dem Schwerpunkt Krankenhausmanagement. Im Anschluss daran promovierte er nebenberuflich an der Schnittstelle seiner Fachgebiete Theo logie und Betriebswirtschaft über das strategische Personalmanagement im Umfeld christlicher Krankenhäuser.

In seiner Arbeit ist Dr. Schell die enge Ko-operation aller Berufsgruppen im kli-nischen Alltag ein großes Anliegen. Um die Zufriedenheit der Patienten sicher zu stellen und einen Klinikbetrieb erfolgreich zu führen, sieht Dr. Schell die Verknüp-fung von fachlichen und menschlichen Aspekten als grundlegend an. In der ATOS Klinik Heidelberg trifft er hier auf beste Voraussetzungen: zu der Verbindung von medizinischer Qualität auf höchstem fachlichen Niveau einerseits und persön-licher Zugewandtheit zu den Patienten andererseits, wie sie die ATOS Klinik umzu-setzen versucht, möchte er von Seiten des Klinikmanagements seinen Beitrag leisten. Zukünftig wird er seine Perspektive regel-mäßig in der ATOSnews darstellen, begin-nend mit dem Beitrag „ATOS – quo vadis?“ in dieser Ausgabe (siehe Seite 45).

Dr. Schell ist verheiratet und hat eine Tochter. Seine Freizeit verbringt er gerne mit Familie und Freunden. Verbleibende Zeit füllt er gerne mit Musik – insbeson-dere mit Gesang und dem Posaunenspiel – sowie mit verschiedenen sportlichen Aktivitäten.

Zum 1. Januar 2014 hat Dr. Wolfgang Schell, Dr. theol./Diplom-Betriebswirt (BA), seine Tätigkeit als Verwaltungsleiter der ATOS Klinik Heidelberg aufgenommen. Der gebürtige Mittelbadener freut sich auf die Zusammenarbeit mit den Ärzten und Praxen im Haus sowie mit den exter-nen Partnern der ATOS Klinik Heidelberg.

Seine Erfahrungen im Krankenhaus mana-ge ment hat der heute 36-jährige in der Metropolregion Rhein-Neckar gesammelt: Dr. Schell war zuletzt langjährig in der Geschäftsführung der Krankenhaus-stiftung der Niederbronner Schwestern in Speyer tätig und betreute das Sankt Vincentius Krankenhaus in Speyer sowie das Krankenhaus Zum Guten Hirten in Ludwigshafen. Zuvor hatte Dr. Schell seine berufliche Laufbahn in der Theresien-krankenhaus und St. Hedwig-Klinik GmbH in Mannheim begonnen.

Dass sein universitärer Werdegang immer wieder auch zu erstaunten Reaktionen führt und interessante Gespräche nach

:: Neuer Verwaltungsleiter der ATOS Klinik Heidelberg: Dr. Wolfgang Schell

Dr. Wolfgang Schell

::

| 58

Nach einem Skiunfall raten die erstversorgenden Ärzte im Ski-gebiet häufig zu sofortiger Operation. Der verunsicherte Ver-letzte willigt ein, obwohl er eigentlich lieber erst einen zweiten Rat einholen möchte – doch bei wem? Die Christa Kinshofer Skiklinik bietet seit November 2013 an allen sieben Wochenta-gen eine bundesweite Hotline für eine kompetente Zweitmei-nung sowie eine Notfallambulanz.

Jedes Jahr müssen sich etwa 44.000 deutsche Wintersportler wegen einer Verletzung in ärztliche Behandlung begeben. So wichtig die Erstversorgung in den Skigebieten ist – nicht jede dort empfohlene Operation ist notwendig. Oft werde „von der Piste weg“ operiert, meinte Dr. Sven Lichtenberg von der ATOS Klinik Heidelberg.

Bereits seit Ende 2012 gibt es die Christa Kinshofer Skiklinik am ATOS-Standort München, seit November 2013 am Standort Hei-delberg. Skiverletzte können montags bis sonntags von 10–18 Uhr unter der bundesweiten Hotline 0176 2000 2000 noch aus dem Skigebiet anrufen. Sie bekommen einen Rat, welche Fragen sie in Bezug auf ihre Verletzung den Ärzten vor Ort stellen sollten, und werden auf Wunsch von einem ATOS-Arzt zurückgerufen. „Es ist einfach sehr wichtig, dass man als Patient oder Angehöriger in so einer Situation einen klaren Kopf behält und dass man sehr kri-tisch hinterfragt, ob eine Operation sofort notwendig ist. Dass man selbst steuert, was das Beste für einen ist“, betonte Prof. Dr. Hajo Thermann, Ärztlicher Direktor der ATOS Klinik Heidelberg.

Außerdem können die Patienten in den Notfallambulanzen der ATOS Kliniken Heidelberg und München an allen sieben Wochen-tagen eine fundierte Diagnostik mit MRT bekommen. Die Chri-sta Kinshofer Skiklinik ist damit Anlaufstelle für alle Skiverletzten, die eine Behandlung in Deutschland durch erfahrene Spezialisten suchen. Die ATOS-Kliniken sind dafür bekannt, dass sie auch Lei-stungssportler wie Matthias Steiner oder Wladimir Klitschko be-handeln. Ein individuelles Reha-Konzept unterstützt dabei, die Leistungsfähigkeit rasch wieder herzustellen. Informationen zur Prävention, die man unter www.skiklinik.com einsehen kann, hel-fen dabei, dass es gar nicht erst zu Verletzungen in den Skigebieten kommen muss.

N O T E S & N E W S

:: Neu an der ATOS Klinik Heidelberg: Christa Kinshofer Skiklinik

ATOSnews

59 |

Im letzten Jahr hat sich viel in der ATOS Klinik verändert im Hinblick auf internationale Pati-enten und deren Management.

Mit der Einrichtung eines International Of-fice hat die ATOS Klinik jetzt ein professio-nelles Fenster, welches unter klaren unterneh-merischen Bedingungen die Zusammenarbeit mit arabischen Institutionen und Patienten zu-vorkommend und respektvoll regelt. Auf diesem Wege kann schon vorab ein entsprechendes Pa-ket für die Patienten geschnürt werden, so dass nach unseren bisherigen Erfahrungen die Zufriedenheit der internationalen Patienten deutlich zugenommen hat.

Natürlich ist der „arabische Markt“ für jede Privatklinik wichtig, daher hat sich jetzt die ATOS Klinik gemeinsam mit einem ihrer Partner, Europ Health, auf der „Arab Health Exhibition and Congress 2013“, dem größten Medizinkon-gress im Mittleren Osten, im Dubai International Conven-tion & Exhibition Centre präsentiert. Die Klinik hatte ge-meinsam mit Europ Health einen Stand, der von unserem International Office (Frau Jasmin Bartsch) betreut wurde.

Ferner wurde sie begleitet von Prof. Hajo Thermann als Ärztlichen Direktor sowie von Prof. Holger Schmitt als in arabischen Ländern erfahrenem Arzt.

Die vier Tage zeigten eine sehr fruchtvolle Diskussion, und auch die Darstellung der ATOS Klinik in diesem Um-feld muss mehr als erfolgreich angesehen werden. Das Informationsmaterial, welches zu Strafgeldern bei dem Flug nach Dubai geführt hatte, war vollständig vergrif-fen. Zusätzlich wurden auf der Managementebene wei-tere Kontakte vereinbart.

Die „Arab Health Exhibition and Congress 2013“ in Dubai wird weiterhin für die strategische Ausrichtung der ATOS Klinik wichtig sein und besucht werden. Auch wir konn-ten viele Anregungen mitnehmen, die in unsere tägliche Arbeit einfließen werden.

Prof. Dr. Hajo Thermann

N O T E S & N E W S

:: Dubai – eine Drehscheibe des Arabischen Medizin Business

Fr. Bartsch und Prof. Schmitt am ATOS-Stand

Aussteller-Souvenirs

Beeindruckende Architektur in Dubai

:: Fachbeiträge

| 60

Hans Gollwitzer:

Rotator cuff of the hip: An underdiagnosed cause of chronic hip painKeywords: Hip pain – tendon tear – bursa – tendinopathy – painful hip arthroplasty

Summary: Gluteal tendinopathies represent a common cause of chronic hip pain. Since knowledge of these pathologies is sparse, pain is more commonly attributed to trochanteric bursitis or more generally greater trochanteric pain syndrome. However, current studies have repeatedly shown that gluteal tendinopathies occur much more common than bur-sitis, and typical lateral hip pain is often related to tendon tears or ten-don inflammation. Tendinopathies are observed without previous sur-gery as well as after hip arthroplasty. Due to a similar pathology like tendinopathies of the shoulder, the term „rotator cuff of the hip“ has been introduced. Based on a specific diagnosis, both non-surgical and whenever necessary surgical treatment shows excellent results.

Holger Schmitt:

Ruptures of the quadriceps or patella tendonKeywords: Tendon rupture – overuse injury – quadriceps – patella tendon

Summary: Complete ruptures of the quadriceps or patellar tendon are relatively rare and have to be treated operatively. The results with ear-ly rehabilitation (mobilization with orthosis – flexion limited) are good. Patients can come back to sports after three to four months. Overuse injuries are more common and can be treated conservatively in more than 90 percent with success. If conservative treatment fails an opera-tive procedure can solve the problem in 70-75 percent.

Wolfram Wenz:

Tendon transfers in paediatric foot deformitiesKeywords: Paediatric foot deformities, tendon transfers, balancing, pitfalls, management strategies

Summary: Tendon transfer surgery plays a central role in the treatment of paediatric foot deformities. They are essential for balancing in neuro-genic deformities but also important for the treatment of congenital or idiopathic deformities. Furthermore tendon transfers represent impor-tant management tools for the revision surgery of failed treatment in foot deformities. Complications and pit-falls which potentially can lead to failure may occur during indication and planning of the transfer as well as during the surgery. The identification and analysis of possible pitfalls and complications as well as their management is the central issue of this article. The knowledge about possible problems and their management are essential for a successful treatment of paediatric foot deformities.

Erhan Basad:

The tendons of biceps femoris and pes anserinusKeywords: Biceps femoris tendon – pes anserinus – tendon structures of the knee

Summary: The biceps femoris muscle and the tendons of the pes anse-rinus are essential nearby tendon structures of the knee. They represent heavy load-bearing structures in the articular movements of the hip and the knee. This article focuses on anatomic and functional principles and the identification and treatment of pathologies of the pes anserinus and the biceps femoris tendon at the knee.

Rainer Siebold:

Patellar tendinopathy or “jumper`s knee”Keywords: Patellar tendinopathy – Jumper’s knee – Osgood-Schlatter`s disease – patellar tendon pain.

Summary: Patellar tendinopathy (PT), or ‘jumper’s knee’, is an injury that has a high prevalence in sports, especially those involving jumping, e. g. Basketball or Volleyball. It is a painful chronic injury of the patellar ten-don that interferes with many athletes’ sports career and could even be the primary cause of ending it. The principle of treatment is conservative including physiotherapy and injections. This article gives an overview on the disease.

Hajo Thermann:

The Evolution of endoscopic Achilles tendon surgeryKeywords: Endoscopic Achilles tendon surgery – tendinopathy – Achilles tendon rupture – reconstruction of complex Achilles tendon defects.

Summary: Through the recent new advances and developments in minimal invasive surgery, it has become standard for treating Achilles tendon tears in the past few years. The goal of minimal invasive surgery is to lessen the perioperative pain, minimal scar as well as minimizing blood loss. It aims towards faster rehabilitation and reducing the postoperative complications.

The disadvantages of minimal invasive surgery is mainly the poor vi-sibility of the sensitive structure as well as difficult identification of ten-don pathology in comparison to the visual assessment by open surgery.

The endoscopic assisted surgical technique combines both the mini-mal invasive surgery together with direct visual control, however it re-quires high technical skills as well as experienced surgeons.

The endoscopic magnification provides a very good sight of all the structures. Accordingly, the identification of subtle pathological struc-tures as well as healthy tendon structures is possible.

English Summaries

ATOSnews

61 |

Liebe Kolleginnen und Kollegen - liebe Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten.

Nach der großartigen Resonanz der letzten Jahre freuen wir uns, Sie auch 2014 wieder herzlich zu einer Weiterbil-dungsveranstaltung auf das Heidelberger Schloss einladen zu dürfen.

Unser diesjähriger FOCUS ist die „SPORTS-MEDICINE“ mit vielen Themen rund um die Rückkehr zum Sport nach gelenk erhaltenden Operationen an Hüft-, Knie- und Fuß sowie nach Endoprothetik. Weitere Themen sind: Syndesmo-seschmerz, Rehabilitation bei TOP-Sportlern, Physiotherapie nach Knieverletzung beim Fußballprofi und vieles mehr!

Wir konnten wieder exzellente Referenten gewinnen, sodass Sie ein hervorragender Überblick erwartet. Durch – wie ver-sprochen - viele Live-OP-Videos werden die Themen bildlich und gut verständlich dargestellt. Wie immer erwartet Sie auch eine interessante Fachausstellung im Ottheinrichsbau. Hier werden in den Pausen Speisen und Getränke serviert.

Freuen Sie sich wie immer auf einen kurzweiligen und unter-haltsamen Tag auf dem Heidelberger Schloss unter Kollegen und Freunden.

Mit herzlichen Grüßen Ihr Team vom HKF der ATOS

Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold, Prof. Dr. H. Thermann,Priv.-Doz. Dr. Fritz Thorey

Heidelberg

ATOS SCHLOSS-KONGRESS 2014

FOCUS SPORTS-MEDICINEHeidelberg, Samstag 15. November 2014

Wissenschaftliche Leitung: Rainer Siebold, Hajo Thermann, Fritz Thorey

HKF – Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie und Sporttraumatologie

Programmübersicht | Samstag 15.11.2014

• UPDATE Kreuzband

• VideosessionVKB-Rekonstruktion

• RehabilitationFreizeit-&LeistungssportnachVKB-R

• UPDATEKnorpel&Meniskus

• SportnachKniegelenksersatz

• UPDATEHüfte

• VideosessionHüftarthroskopieundEndoprothetik

• SportnachHüftTEP

• UPDATESehnenverletzungenFußundSprunggelenk

• VideosessionFußundSprunggelenk

• SportnachProtheseam Sprunggelenk

ANMELDUNG

www.heidelberg-castle-meeting.de

Kontakt:

HKF - Zentrum für Knie- und FußchirurgieFrau Sabine HopfE-Mail: schlosskongress@hkf-ortho.dewww.hkf-ortho.de

::

| 62

Erkrankungen an der Wirbelsäule – wird zu viel operiert?Zu früh, unbedacht und vielmals so-gar unnötig soll in Deutschland ope-riert werden. Stimmen diese Thesen? Diese Frage wird zur Zeit in den Medien vielfach diskutiert. Hierzu findet am Donners tag, den 1. Mai 2014 um 10.30 Uhr, im Auditorium des Kongresshauses eine Podiumsdiskussion mit dem Titel „Wirbelsäule – operieren wir zuviel?“ statt, die sicherlich zu den Highlights dieses Kongresses gehört. Hochkarä-tige Referenten und namhafte Vertre-ter der konservativen und operativen Wirbelsäulen therapie sowie des AOK-Bundesverbandes haben sich als Dis-kutanten bereit erklärt. Moderiert wird diese Diskussionsrunde von Dr. med. Vera Zylka-Menhorn, Chefredakteurin des Deutschen Ärzteblatts.

Implantatsicherheit und Qualitäts-initiativen in der EndoprothetikDie immer wiederkehrenden Meldungen um versagende Implantate führen zur Verunsicherung der Patienten und zu einem getrübten Vertrauensverhält-nis zwischen Patient und Arzt. Welche Wege zur Qualitätssicherung in der Endo prothetik gibt es? Was hilft dem Kliniker bei Implantatversagen? Die-se und andere Fragen werden in einem Vortragsblock am Donnerstag, den 1. Mai 2014 von 8.00 Uhr bis 10.00 Uhr, im Kongresssaal I beantwortet. Im An-schluss, von 10.30 Uhr bis 12.30 Uhr, geht es mit einem Vortragsblock zum Thema „Qualitätsinitiativen in der Endo-prothetik“ weiter.

Schnell wieder auf den Beinen – Fast TrackAm Freitag, den 2. Mai 2014 finden von 15.30 Uhr bis 17.00 Uhr, im Kongresssaal II mehrere Vorträge zum Thema „Fast Track in der Orthopädie“ statt. Unter an-derem soll ein Überblick, persönliche Er-fahrungen in der Etablierung und ein ak-tueller Stand der Fast Track Versorgungen in der Orthopädie vermittelt, Konzepte zur Optimierung der Patientenversor-gung vorgestellt und ambulante vs. stati-onäre Rehabilitation nach Wirbelsäulen-eingriffen diskutiert werden.

Weitere Sitzungen zum Thema Sicherheit MOM: Am Donnerstag, den 1. Mai 2014 von 8.00 Uhr bis 10.00 Uhr, im Sitzungsraum I des Kongresshauses

Qualitätsinitiativen in der Unfallchirurgie: Am Samstag, den 3. Mai 2014 von 11.00 Uhr bis 13.00 Uhr, im Sitzungsraum I des Kongresshauses

Weitere Informationen unter www.vsou.de

Ort: Kongresshaus Baden-BadenAugustaplatz 1076530 Baden-Baden

Öffnungszeiten:Donnerstag, den 1. Mai, 8.00 bis 16.00 UhrFreitag, den 2. Mai 8.00 bis 18.00 UhrSamstag, den 3. Mai 8.30 bis 18.00 Uhr

Fortbildungszertifikat: insgesamt 18 Fortbildungspunkte

Eines der Hauptthemen auf der 62. Jahres tagung der Vereinigung Süddeut-scher Orthopäden und Unfallchirurgen in Baden-Baden vom 1. bis 3. Mai 2014 wird „Sicherheit in Orthopädie und Un-fallchirurgie“ sein. Unter der Kongress-leitung von Prof. Dr. med. Andrea Meurer aus Frankfurt soll es speziell zu diesem Brennpunktthema zahlreiche Vorträge und Symposia geben, mit der Analyse der bestehenden Qualitätsinitiativen, der mittel- und langfristigen Behandlungs-ergebnisse von Therapieverfahren, aber auch der Diskussion unserer bestehen-den Weiterbildungsordnung.

Im OP so sicher wie im CockpitIn der Luftfahrt, genauso wie in der Medizin, wird maximale Sicherheit groß-geschrieben. Schließlich haben mensch-liche Fehler hier besonders weitreichende Folgen. Wie sich diese Methoden und Konzepte aus der Luftfahrt auf die Medi-zin und vor allen Dingen auf den Opera-tionsbereich übertragen lassen, demons-trieren Mitarbeiter der Lufthansa unter dem Titel „Sicherheit in Cockpit und OP“ am Freitag, den 2. Mai 2014 um 15.30 Uhr, im Auditorium des Kongresshauses.

N O T E S & N E W S

62. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen in Baden-Baden

:: Kongress-Brennpunkt: Sicherheit in Orthopädie und Unfallchirurgie

Univ.-Prof. Dr. med. Andrea Meurer

63 |

ker werdenden Verzahnung zwischen ambu-

lantem und stationärem Bereich.

Auch die stationäre ärztliche Wahlleistung

soll via GOÄ-Novelle „konkretisiert“ werden.

So soll die aktuell immer wieder heiß disku-

tierte Möglichkeit der Vertretung auch hin-

sichtlich der Qualifikation des Vertreters neu

definiert und an die Gesamtverantwortung

des „Wahlarztes“ hinsichtlich persönlicher

Leistungserbringung, Vertretung und Hinzu-

ziehung bzw. Delegation gekoppelt werden.

Zur „Gesamtverantwortung“ des Wahlarztes

soll dann wohl auch die „Autorisierung einer

sachlich korrekten Rechnungslegung“

gehören, was bedeutet, dass der Wahlarzt –

noch mehr als heute – darauf achten muss,

dass „seine“ GOÄ-Rechnung nur persönlich

erbrachte bzw. gebührenrechtlich zulässig

delegierte Leistungen enthält.

Besonders spannend wird es aus unserer

Sicht, wenn es um die Zulässigkeit „wahl-

ärztlicher Leistungen“ durch nicht am

Krankenhaus angestellte Ärzte geht, die

häufig als „Honorarärzte“ bezeichnet werden.

Hier kämpft unsere Verrechnungsstelle ja be-

reits seit Jahren sehr erfolgreich an vorderster

Front vor Gericht für unsere niedergelassenen

Ärzte, die eben u. a. auch „wahlärztliche Leis-

tungen“ im Krankenhaus erbringen. Mehr

Rechtssicherheit täte diesem Bereich sicher-

lich gut.

Joachim Zieher

Die Rahmenvereinbarung der BÄK und

dem PKV-Verband zur Novellierung der GOÄ

ist nun öffentlich und gibt schon jetzt Anlass

für vielerlei Spekulationen. So werden sich un-

ter anderem vermutlich auch die Bedingungen

der Abrechnung stationär erbrachter Leis-

tungen ändern. Jedenfalls sieht die Rahmen-

vereinbarung vor, dass zwar das Prinzip der

pauschalen Minderung stationärer Leistun-

gen (aktuell § 6a GOÄ) übernommen werden

soll, jedoch möchte man die Höhe dieser Min-

derungssätze (aktuell 15 % für Belegärzte und

sonstige niedergelassene Ärzte bzw. 25 % für

liquidationsberechtigte, angestellte Kranken-

hausärzte) überprüfen und an die „Basis der

neuen GOÄ-Kalkulation“ anpassen. Wobei mit

anpassen vermutlich „erhöhen“ gemeint sein

dürfte. Da hier allerdings auch noch andere

Gesetze hineinwirken (u. a. Krankenhausent-

geltgesetz, Bundespflegesatzverordnung),

sucht man schon jetzt den Konsens bezüglich

der „Verknüpfung zwischen der Vergütung

für Krankenhausleistungen und der GOÄ“

mit dem Gesundheitsministerium, was grund-

sätzlich ja Sinn macht, bei einer immer stär-

Dr. Meindl und Partner Verrechnungsstelle GmbH

Neue GOÄ – Auch die stationären Leistungen im Fokus

PR-Beitrag

Joachim Zieher

halluxsan

Dynamische Hallux Valgus

KorrekturschieneDas dynamische Federgelenk der

halluxsan® erzeugt eine stufenlos

einstellbare Korrekturkraft in Richtung

der natürlichen Grundstellung der

Großzehe. Durch diesen elastischen

Dauerzug wird die Dehnung des

verkürzten Gewebes stimuliert.

Die Schmerzen werden gelindert.

albrecht GmbH • Simser Weg 2 • D-83071 StephanskirchenPhone +49 (0)8036 / 30329-0 • Fax +49 (0)8036 / 30329-20 • www.albrechtgmbh.com

HMV-Nr.: 23.01.01.1003 Patent: DE 10 2008 049 854

• ohne Operation • vor einer Operation • nach einer Operation